ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П.Л.ШУПИКА
БІЛЬ ІРИНА АНДРІЇВНА
УДК 618.14-006.36-055.2-07-08.612.621.31
ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ
І ЛІКУВАННЯ ДОБРОЯКІСНИХ ПУХЛИН МАТКИ
У ЖІНОК ФЕРТИЛЬНОГО ВІКУ
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2003
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України
Науковий керівник:доктор медичних наук
Корнацька Алла Григорівна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології, головний науковий cпівробітник відділення планування сім’ї і статевого розвитrу дітей і підлітків
Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор
Коханевич Євгенія Вікторівна,
Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології
доктор медичних наук, професор
Венцківський Борис Михайлович,
Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1
Провідна установа:Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1, м.Одеса.
Захист дисертації відбудеться 27.02.2004 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий 26.01.2004 р.
Вчений секретар cпеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема доброякісних процесів матки, до яких відносяться лейоміома і ендометріоз матки, а також їх поєднання, набула особливої актуальності, що обумовлено зростанням частоти даної патології, порушенням генеративної функції та інших функцій організму жінки (Сметник В.П.і Тумилович Л.Г., 1997, Коханевич Е.В., Судома И.А., Туманян М.К., 1998; Корнацька А.Г., 1998, Сімрок В.В., 2000).
За даними різних авторів серед жінок репродуктивного віку частота ендометріозу коливається від 12,0 до 50,0%, частота міоми матки від 20,0 до 28,8%, частота виявлення гіперпластичних процесів ендометрія у хворих міомою матки коливається від 20,0 до 78,0%, у хворих з внутрішнім ендометріозом – від 4,7 до 48,0% (Коханевич Е.В., Волобуев В.В. и др., 1995; Іванюта Л.І. і Іванюта С.О., 1997; Мериакри А.В., 1998; Vollenhoven B., 1998; Савицкий Г.А. і Савицкий А.Г., 2000). Поєднання міоми і ендометріозу матки виявляється в 29,0 – 85,0% гінекологічних хворих, а поєднання гіперплазії ендометрія, міоми та аденоміозу відмічено в 30,0 – 36,0% спостережень (Венцковський Б.М. і Маркін Л.Б., 1994; Seigler A.M., Camilien L., 1994; Buckett W., Bentick B., 1997). Аденоміоз та лейоміома матки характеризуються різновидністю гіперпластичних перетворень ендометрія, який належить до гормонально залежних структур репродуктивної системи. Це зумовлено наявністю в них специфічних рецепторів, які реагують на зміну концентрації гормонів, у тому числі стероїдного ряду. Згідно з думкою більшості дослідників, суттєве значення в генезі гіперпластичних змін ендометрія і міометрія має вплив підвищених концентрацій естрогенів (Стрижаков А.Н. і Давыдов А.И., 1996; Савицкий Г.А. і Савицкий А.Г., 2000).
Впровадження в клінічну медицину досягнень науково-технічного прогресу дозволило корінним чином переглянути традиційні принципи діагностики та лікування, які з появою ендоскопії отримали новий стимул.
Відомості про частоту одночасного розвитку поєднання доброякісних процесів матки в сучасній літературі малочисельні і досить суперечливі, недостатньо висвітлені морфо–функціональні особливості рецепторного апарату ендометрія та міометрія при даній патології по відношенню до гормонального статусу у жінок фертильного віку.
Не завжди призначена гормональна терапія призводить до бажаного результату, що свідчить про недостатнє патогенетичне підгрунтя гормональної терапії, що, в свою чергу, підвищує процент оперативних втручань і нерідко позбавляє жінку дітородної і менструальної функцій. Не враховується взаємозв’язок гормонального гомеостазу та рецепторного апарату в гормонозалежних структурах у жінок з лейоміомою матки та аденоміозом.
Все вищевикладене стало підставою для проведення наукових досліджень з проблеми збереження і відновлення репродуктивної функції у жінок з доброякісними пухлинами матки.
Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи відділення планування сім’ї та статевого дозрівання дітей та підлітків Інституту педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України (№ держреєстрації 01.99 0000 313).
Мета роботи і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення ефективності консервативного та ендохірургічного лікування хворих з доброякісними пухлинами матки зі збереженням репродуктивної функції на основі вивчення морфо-функціональних особливостей органів-мішеней, центральних та периферійних ланок гормональної регуляції нейроендокринної системи.
Задачі дослідження:
1.
Вивчити частоту доброякісних новоутворень матки у жінок фертильного віку західноукраїнської геногеографічної зони шляхом аналізу результатів ендоскопічних методів дослідження, проведених в Львівському державному обласному перинатальному центрі.
2.
Визначити особливості клінічного перебігу лейоміоми матки та її поєднання з аденоміозом і гіперплазією ендометрія у жінок фертильного віку.
3.
Визначити функціональний стан внутрішніх статевих органів за даними ультразвукового дослідження у обстежених хворих в динаміці менструального циклу.
4.
Встановити діагностичну значимість ендоскопічних методів (гістеро- та лапароскопії) в диференціальній діагностиці хворих на лейоміому в поєднанні з аденоміозом та гіперплазією ендометрія.
5.
Вивчити стан гіпофізарно-яєчникової системи в динаміці менструального циклу у обстежених жінок.
6.
Визначити клініко-морфологічні і імуногістохімічні особливості вираження експресії рецепторів естрогенів і прогестерону в органах-мішенях у обстежених хворих.
7.
Розробити, впровадити та оцінити ефективність комплексу реабілітаційних заходів, спрямованих на зниження частоти рецидивів та супутньої генітальної патології при консервативній терапії та після органозберігаючих операцій на матці у жінок фертильного віку.
Об’єкт дослідження. Перебіг захворювання у пацієнток в процесі консервативного і ендохірургічного методів лікування доброякісних пухлин матки.
Предмет дослідження. Клінічний стан хворих, функціональний стан репродуктивної системи, ендокринологічний статус в процесі комплексного лікування доброякісних пухлин матки у жінок фертильного віку.
Методи дослідження: клінічні, ендокринологічні, ультразвукові, ендоскопічні (гістероскопія, лапароскопія), морфологічні і імуногістохімічні дослідження біоптату ендометрія і міометрія та статистичні методи дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі співставлення клініко-морфологічних і імуногістохімічних особливостей експресій рецепторів естрогенів і прогестерону органів - мішеней та вивчення функціонального стану гіпофізарно-яєчникової системи встановлені особливості генезу гормональних порушень в організмі жінки фертильного віку з лейоміомою матки та в поєднанні з гіперплазією ендометрія і аденоміозом.
Вперше на основі комплексної оцінки клінічних особливостей перебігу та ендоскопічної картини захворювання і морфологічної структури органів - мішеней розроблені інформативні критерії діагностики та вибору оптимальної тактики лікування даного контингенту жінок зі збереженням репродуктивної функції.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблена і науково обгрунтована комбінована терапія лейоміоми матки та її поєднання з аденоміозом та запропоновані методи збереження і відновлення репродуктивної функції у жінок фертильного віку.
Показано, що при лікуванні лейоміоми матки та її поєднанні з аденоміозом у жінок фертильного віку з порушенням репродуктивної функції патогенетично виправдана комбінація органозберігаючих операцій з гормональною терапією.
Удосконалено комплекс реабілітаційних заходів, спрямованих на зменшення частоти рецидивів та супутньої генітальної патології при консервативній терапії та після реконструктивно-пластичних операцій на матці у жінок фертильного віку з доброякісними пухлинами матки.
Особистий внесок здобувача. Самостійно проведено аналіз архівних матеріалів відділення профілактики, корекції та відновлення репродуктивної функції жінки Львівського державного обласного перинатального центру з 1992 по 2000 рр., на основі якого були обгрунтовані мета і задачі дослідження. Проаналізована наукова література та патентна інформація з проблем реабілітації репродуктивного здоров’я жінок з доброякісними пухлинами матки. Проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 100 жінок з лейоміомою матки та її поєднанням з аденоміозом, з них самостійно проведено гістероскопічне дослідження у 42, лапароскопічне у - 70 хворих.
Самостійно проведено забір та підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Автором особисто проведено аналіз одержаних даних, сформульовано висновки, розроблено практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові роботи та виступи. Статистична обробка виконана безпосередньо автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були представлені і обговорювалися на з’їзді Асоціації акушер-гінекологів України (Київ, 2001), V Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання дитячої та підліткової гінекології" (Київ, 2002), IV Всеукраїнській конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2003).
Апробація дисертації відбулася 3.02.2003р. на засіданні апробаційної ради Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, з яких 3 - в журналах та часописах, затверджених ВАК України, та 3 - у матеріалах конференцій та з’їздів.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках машинопису, що складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 323 джерела. Робота ілюстрована 29 таблицями та 21 рисунком.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань нами проведено клініко-статистичний аналіз результатів 1000 лапароскопій і 600 гістероскопій, проведених у жінок фертильного віку, які оперувались у Львівському державному обласному перинатальному центрі протягом 1992-2000 років та всебічно обстежено 100 жінок фертильного віку з доброякісними пухлинами матки. Всі пацієнтки розподілені на дві клінічні групи. І групу склали 50 жінок з лейоміомою матки, II групу – 50 жінок з поєднанням лейоміоми матки і аденоміозу. Групу порівняння склали 100 жінок з цією патологією, які одержували традиційне лікування. Контрольну групу по інструментально– лабораторних показниках склали 30 здорових жінок зі збереженою репродуктивною функцією.
Результати обстеження і лікування жінок реєструвались в спеціально розробленій карті. Вивчали анамнез захворювання і життя, дані загального і гінекологічного огляду, аналізували результати тестів функціональної діагностики та метросальпінгографії, яка проводилась на догоспітальному етапі обстеження. Для визначення локалізації і розмірів міоми матки та ендометріоїдних гетеротопій в міометрії, оцінки стану ендометрія використовували трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове сканування, яке проводили в динаміці менструального циклу на апараті "Hitachi EUB-405". Поряд з цим ми застосовували ендоскопічні методи дослідження та лікування (лапароскопія, гістероскопія) з допомогою хірургічного лапароскопа та гістероскопа фірми "Karl Storz" (Німеччина). В динаміці менструального циклу (7, 14 та 21 дні менструального циклу) і в процесі лікування проводилось визначення статевих (естрадіолу, прогестерону, тестостерону) та гонадотропних гормонів (лютропіну, фолітропіну та пролактину) в сироватці крові радіоімунологічним методом з використанням RIA фірм "CIA-iRE-SORIN" (Франція).
При наявності поліпозу і гіперплазії ендометрія, а також підозрі на аденоміоз проводили прицільну біопсію ендометрія з наступним патогістологічним дослідженням матеріалу. У 42 обстежених жінок для гістологічного дослідження ендометрія та міометрія матеріал брали безпосередньо під час операції з врахуванням мікроскопічної будови матки на границі патологічно зміненої і нормальної тканин. Рівень рецепторів естрогенів та прогестерону, особливості їх локалізації та експресії в ендометрії і міометрії вивчали за допомогою непрямого імуногістохімічного (стрептавідин – пероксидазного) методу з використанням Kit моноклональних антитіл Pro Тags ABC-POD with DAB and Estrogen or Progesterone Receptor (Quartett Іmmunodiagnostika und Biotechnologie GmbH (Берлін, Німеччина)).
В групі порівняння пацієнтки з лейоміомою матки отримували 17-оксипрогестерону капронат на 16, 19 і 22 дні менструального циклу, а жінки з поєднанням лейоміоми матки і аденоміозу – по 400-800 мг даназолу в безперевному режимі на протязі 3-6 місяців.
Всебічне, цілеспрямоване обстеження жінок фертильного віку з доброякісними пухлинами матки дозволило нам оптимізувати патогенетично диференційовану терапію, направлену на ліквідацію патологічного процесу і відновлення репродуктивної функції.
На І етапі лікування при наявності запального процесу внутрішніх геніталій перед лапароскопічним втручанням проводилась комплексна протизапальна терапія з врахуванням висіяної мікрофлори. Хірургічна ендоскопія проводилась через 3 місяці після проведеного лікування і відсутності протипоказань. Хворі І клінічної групи після лапароскопічної верифікації діагнозу одержували триптореліну по 3,75 мг один місяць до операції і дві ін’єкції після операції. Хворим ІІ групи, де лейоміома матки поєднувалась з аденоміозом І ступеня, призначали на 6 місяців дюфастон по 10 мг 2 рази з 5 по 25 день менструального циклу. Через 3 місяці лікування проводилась ендоскопічна реабілітація. У хворих з лейоміомою матки і аденоміозом ІІ ступеня, призначали трипторелін – 6 ін’єкцій по 3,75 мг і ендоскопічне втручання проводили через 3 місяці після початку лікування.
Віддалені результати оцінювались по нормалізації менструальної функції, тестах функціональної діагностики, наступленню вагітності і її завершенню.
Результати досліджень оброблені згідно правил медичної статистики, за рекомендаціями О.П. Мінцера (1999).
Результати досліджень та їх обговорення. Клініко-статистичний аналіз результатів ендоскопічних методів дослідження у жінок які перебували в Львівському державному обласному перинатальному центрі протягом
1992–2000 р.р. свідчить, що значна частина хворих (57,0%) була в активному репродуктивному віці від 26 до 35років, в середньому склала 31,40,57. Переважна більшість хворих (78,0 %) страждала неплідністю, в т.ч. первинна – в 53,0 % і вторинна - в 25,0 % випадків. Серед обстежених жінок в 54,0 % виявлявся генітальний ендометріоз. Найчастіше він поєднувався з хронічним запальним процесом внутрішніх статевих органів (20,0%), спайковим процесом (13,0%), первинним полікістозом яєчників (11,0%), міомою матки (6,0%), вадами внутрішніх статевих органів (4,0%). Самостійно міома матки виявлялася в 5,0% випадків. Звертає на себе увагу той факт, що генітальний ендометріоз однаково зустрічався у всіх вікових групах. Полікістоз яєчників виявлявся частіше у віці 16-25 років (22,0%), в той час як виражений спайковий процес частіше зустрічався у жінок більш зрілого репродуктивного віку (37,5%).
У 88,0% випадків проводилась оперативна лапароскопія (вапоризація вогнищ ендометріозу, роз’єднання спайок, сальпінгооваріолізис, неосальпінгостомія, міомектомія, цистектомія, діатермодеструкція капсули яєчників або точкова каутеризація, тубектомія).
Аналіз гістероскопічних досліджень, проведений у 600 хворих показав, що лише в 24,0% внутрішньоматкової патології не виявлено; в 28,0 % виявлено лейоміому матки, в 21,0 % - поліпоз ендометрія, в 19,7% - гіперплазія ендометрія, в 6,7% - аденоміоз, в 6,3% - синдром Ашермана, у 3% - вади розвитку матки, в 2,7% - субмукозну міому матки.
Результати гістероскопічного дослідження 169 (28,0 %) жінок з лейоміомою матки показали, що найчастіше вона поєднувалась з поліпами та гіперплазією ендометрія – 30,2 і 29,0%, відповідно, синехіями – 10,6%, аденоміозом – 10,6%. В 3,5 % були субмукозні вузли, які були видалені під час гістероскопії. При співставленні даних гістероскопічного та гістологічного досліджень в 94,4% діагнози співпадали.
Резюмуючи дані одержані на І етапі дослідження, ми можемо стверджувати, що серед основних причин порушення репродуктивної функції були трубно-перитонеальний фактор в поєднанні з аденоміозом та лейоміомою матки. Це свідчить про необхідність удосконалення та розробки нових підходів до вирішення проблеми, що вивчається.
Тому, другим етапом нашої роботи було всебічне комплексне обстеження і лікування 100 жінок фертильного віку з доброякісними пухлинами матки.
Аналіз отриманих даних показав, що всі жінки знаходилися в репродуктивному віці. Переважна більшість жінок була віком від 26 до 40 років (96,0 % - в І і 76,0 % - в ІІ групах), середній вік склав 32,80,58 і 35,10,78 років, відповідно. Слід зазначити, що в ІІ клінічній групі в 38,0 % випадків вік хворих був від 36 до 45 років.
Основною причиною звертання хворих до клініки були неплідність у 50,0 % жінок І і 32,0 % - ІІ груп, порушення менструального циклу – у 26,0 % жіно І і 38,0% - ІІ груп, больовий синдром – у 24,0 і 30,0 %, відповідно.
Більшість жінок (68,0 % - в І і 88,0 % - в ІІ групах) хворіли від 4 до 10 років, в середньому 6,70,24. З анамнезу встановлено, що 60,0 % пацієнток І і 92,0 % - ІІ груп отримували гормональну, 88,0 % - І і 100,0 % - ІІ груп - протизапальну та 74,0 і 98,0%, відповідно, - розсмоктуючу терапію. Звертає на себе увагу несприятливий преморбідний фон. Майже у кожної другої жінки мала місце екстрагенітальна патологія, а саме захворювання щитовидної залози (55,3 % - І і 59,6 % - ІІ груп), високий інфекційний індекс (54,6; 56,7 %, відповідно), захворювання шлунково-кишкового тракту (17,3; 18,6 %, відповідно), часті простудні захворювання (28,2; 23,4 %, відповідно).
Для хворих з лейоміомою матки (І клінічна група) характерні ранні менструації (64,0 %), штучні (26,0 %) та мимовільні аборти (26,0 %) в анамнезі, порушення менструального циклу по типу менорагій (14,0 %), збільшення розмірів матки при бімануальному обстеженні (70,0 %). Пологи були лише у 20,0 % обстежених жінок. У 46 (92,0%) жінок І та 46 (92,0%) - ІІ груп молочні залози були добре розвинуті (ІІ-ІІІ ст.), галакторея зустрічалась у 19 (38,0%) жінок І і 21 (42,0%) - ІІ груп. У 19 (38,0%) жінок І і 26 (52,0%) - ІІ груп мала місце однобічна або двобічна мастопатія, в основному дифузного характеру. У хворих з лейоміомою матки в поєднанні з аденоміозом (ІІ клінічна група) гіперполіменорея відмічалась в 2 рази частіше (56,0 %) з тривалістю менструальної кровотечі більше 7 днів (28,0 %), альгодисменорея (68,0 %), міжменструальні кровотечі (52,0 %), штучні аборти (42,0 %), мимовільні викидні (54,0 %), пологи (36,0 %). Первинна неплідність була у 48,0 % жінок І і 32,0 % - ІІ груп, вторинна - 40,0 і 34,0 %, відповідно.
40,0 % жінок І і 76,0 % - ІІ груп перенесли хронічні запальні захворювання геніталій; у 6,0 і 24,0 %, відповідно, основне захворювання поєднувалось з синдромом полікістозних яєчників, у 8,0 і 16,0 %, відповідно, з фоновими захворюваннями шийки матки. Оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого тазу перенесли 28,0 % жінок І і 74,0 % ІІ груп (апендектомію – 8,0 і 22,0 %, відповідно; кістектомію – 2,0 і 8,0 %, відповідно; операції на додатках – 16,0 і 30,0 %, відповідно; консервативну міомектомію – 4,0 % хворих ІІ групи; кесарів розтин – 10,0 % жінок ІІ групи). Діагностична лапароскопія мала місце у 4,0% - І і 8,0 % жінок ІІ груп. Діатермокоагуляція або кріодеструкція шийки матки була у 12,0 % жінок ІІ групи.
За даними ультразвукового дослідження, у хворих з лейоміомою матки (І клінічна група) розміри її були значно збільшені, в залежності від розмірів вузла. В 92,0% випадків при ультразвуковому дослідженні визначалася точна локалізація вузлів відносно шарів матки. В 8,0% випадків ендометріоїдні кісти яєчників були прийняті за субсерозні лейоматозні вузли на ніжці (верифікація під час лапаротомії та лапароскопії), в динаміці менструального циклу розміри матки майже не змінювались. В 36 (72,0 %) жінок ІІ групи виявлена гіперплазія ендометрія. Більш складним для ультразвукової інтерпритації була група хворих з поєднанням лейоміоми і аденоміозу (ІІ клінічна група). Це в першу чергу, на нашу думку, пов'язано з відсутністю характерних ехоознак аденоміозу. Про аденоміоз ми судили по збільшенню матки перед менструацією (96,0%), кістозних або порожнинних включеннях (32,0%), нерівномірності зазубреності базального шару ендометрія (98,0%). Лейоматозні вузли поєднувались з вогнищами аденоміозу. Інформативність методу склала 63,2 %.
Аналіз отриманих даних при ультразвуковому скануванні, свідчить про високу інформативність неінвазивного методу дослідження, при якому ми маємо чітку уяву про форму та наявність патології матки, про просторові співвідношення органів малого тазу.
При інтерпритації даних гістероскопічного дослідження в групі хворих з лейоміомою матки (І клінічна група) у 50,0 % виявлене збільшення порожнини матки, в 40,0 % – деформація за рахунок інтрамуральних вузлів та в 10,0 % виявлені субмукозні вузли. Гіперплазія слизової з поліпозними розростаннями мала місце в 16,7 % випадках, у 6,7 % - поліпи ендометрія. В 88,0% випадків характерною ознакою поєднання аденоміозу і лейоміоми матки були розширення і деформація порожнини матки, вогнищева гіперплазія ендометрія з поліпозними розростаннями в І фазу циклу, наявність заповнених кров’ю ендометріоїдних ходів, які "менструюють".
З метою оцінки діагностичної значимості результати дослідження співставляли з результатами гістологічного дослідження. При цьому гістологічно діагноз гіперплазії ендометрія був встановлений у 23,4% випадків І та 50,0 % - ІІ груп. В 53,3% випадів мало місце поєднання аденоміозу, лейоміоми та гіперплазії ендометрія з поліпозним розростанням, у 23,3% - з внутрішньоматковими синехіями, у 6,7 % - з аномаліями внутрішніх статевих органів.
Таким чином, нами підтверджується висока інформативність гістероскопії, особливо для діагностики лейоміоми матки в поєднанні з аденоміозом, в тих випадках, коли вирішується питання про подальшу тактику лікування жінок фертильного віку і дає можливість, в більшості випадків, спрогнозувати збереження репродуктивної функції за рахунок ендохірургічних технологій.
У 34 (68,0%) жінок І і 36 (72,0%) - ІІ клінічних груп було проведене ендохірургічне лікування, серед них поєднана лапароскопія і гістероскопія мала місце у 30 (30,0%) жінок. В 44,1 % жінок І групи виявлялись субзерозні лейоміоматозні вузли, в 41,2 % - інтрамуральні, а в 14,7 % - субсерозні вузли поєднувались з інтрамуральними. У жінок ІІ групи вузлова форма аденоміозу виявлена в 68,0 %, дифузна – в 32,0 %, субсерозні вузли – 51,3 %, інтрамуральні – в 25,8 %, а поєднання субсерозних та інтрамуральних вузлів – в 26,5 % випадків. Під час проведення лапароскопії малі форми ендометріозу виявлені в 35,3 % жінок І і 41,7 % - ІІ груп; хронічні запальні захворювання в 76,5 % жінок І та 80,6 % ІІ груп; полікістоз яєчників в 11,8 і 33,3 %, відповідно; кісти яєчників виявлялись у 2,9 % пацієнток І і 19,4 % ІІ груп, гідатіди Моргані - в 20,6 і 25,0 %, відповідно.. Синдром лютеінізуючого неовулючого фолікула виявлявся в 4,0 % жінок І та 8,8 % - ІІ груп. Прогресуюча трубна вагітність діагностована в 5,9 % пацієнток І і 2,8 % - ІІ груп, спайковий процес - в 29,4 % і 80,6 %, відповідно.
Таким чином, ендоскопічні методи обстеження і лікування дозволили точно діагностувати розміщення лейоміоматозних вузлів і оптимізувати методи подальшого лікування жінок з даною патологією. В 23,5 % жінок І і 44,0 % - ІІ груп лапароскопія поєднувалась з гістероскопією, що дало можливість визначити основну і супутню патологію, а також спрогнозувати і розробити диференційований підхід до лікування, який, в першу чергу, направлений на ліквідацію патологічного процесу та відновлення репродуктивної функції.
Для з’ясування патогенетичних механізмів пошкодження репродуктивних органів і для визначення можливих шляхів корекції порушень нами проводились гормональні дослідження, які показали, що функціональний стан гіпофізарно-яєчникової системи у жінок з доброякісними пухлинами матки порушений. Базовий рівень естрадіолу був високим (498,650,9 пмоль/л у жінок І і 589,368,4 – ІІ груп) і в динаміці менструального циклу збільшувався в периовуляторний період (1039,0101,7 і 1179,0111,6 пмоль/л, відповідно) і залишався високим на 20-22 дні циклу (1079,269,9; 1107,482,3, відповідно). Вміст прогестерону в лютеїнову фазу був значно нижчий і характеризувався лише трьохкратним прирістом проти десятикратного в контролі (12,61,3 нмоль/л - в І, 12,81,4 – в ІІ і 27,75,9 – в контрольній групах). Відмічено підвищення рівня фолікулостимулюючого гормону в ранню фолікулінову фазу майже в 4-6 разів, лютеїнізуючого – в 2-3 рази, ніж у здорових жінок, відсутність характерних “піків” їх концентрації в періовуляторний період.
Нами встановлено, що базальний рівень пролактину у обстежених хворих був значно вищий, ніж у здорових жінок, особливо це стосується ранньої фолікулінової фази, але не перевищував допустимої норми. Найбільш характерними ці зміни були у жінок з поєднанням лейоміоми матки і аденоміозу (16,7±0,4 мМО/мл проти 9,0±1,8 мМО/мл в контролі). Якщо у здорових жінок рівень пролактину в динаміці менструального циклу не змінювався, то у жінок, особливо, ІІ групи нами відмічено падіння рівня пролактину в периферійній крові в лютеїнову фазу циклу. На нашу думку, це може бути пов’язане з проростанням клітин ендометрія в м’язевий шар і може слугувати діагностичним критерієм при топічній діагностиці ендометріоїдних вогнищ.
Слід зазначити, що порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи у жінок з доброякісними пухлинами матки, особливо при їх поєднанні, негативно впливають на процеси репродукції і набувають характеру самостійного захворювання. Про це також свідчить відсутність гальмуючої дії статевих гормонів на гонадотропіни, що приводить до стійкої ановуляції.
При гістологічній оцінці діагнозу застосовували класифікацію ACOSta.
В І групі жінок у 25,0% випадків спостережень гістологічно міоматозні вузли чітко відмежовані від інших тканин і являли собою неправильні концентрично розміщені шари м’язевих клітин, між тяжами яких залягали сполучнотканинні прошарки, в 75,0% відмічалась наявність веретеноподібних гладких м’язевих клітин і товстих прошарків щільної сполучної тканини. У всіх хворих ІІ групи, де мало місце поєднання аденоміозу і лейоміоми матки, гістологічно відмічались виражені зміни і в 62,5% спостережнь досліджуваного матеріалу мала місце І ступінь аденоміозу, яка характеризувалась проростанням клітин ендометрія на глибину одного поля зору при малому збільшенні. При цьому відмічалась кістозна гіперплазія з вогнищами мікроаденоматозної в поєднанні з базальною гіперплазією ендометрія. В 25,0% спостережень була лімфоїдна інфільтрація дифузного характеру з наявністю лімфоїдних фолікулів. В 37,5% випадків спостерігалась ІІ ступінь аденоміозу з поширенням вогнищ до середини в товщі міометрія. Базальна гіперплазія вогнищевого характеру часто поєднувалась з аденоміозом ІІ ступеня. Крім того, при аденоміозі ІІ ступеня відмічалась невідповідність терміну менструального циклу вогнищ слизової оболонки ендометрія з ділянками характерними для лютеїнової, рідше проліферативної фаз. Гістологічно в товщі стінки матки виявлені розгалужені залозисті структури у вигляді окремих вузлів, тяжів або дифузно-проростаючі міометрій, або проростали масивними тяжами, в яких відмічались кістозні порожнини. В частині спостережень переважали стромальні структури, а крипти розміщувались у вигляді залозистих трубочок. В області вогнищ сполучної тканини, які перепліталися з гладком’язевими поширеними клітинами, в яких були розсіяні множинні вогнища залозистої гіперплазії ендометрія з переважанням великих розгалужених залоз > 200-220м в діаметрі з хаотичним розміщенням їх. Місцями вони утворювали кістозні порожнини з безструктурним вмістом або наявністю еритроцитів в них. Більшість залоз не відповідали фазі менструального циклу.
Імуногістохімічне дослідження рецепторів естрогенів і прогестерону проводилось в різні фази менструального циклу. Відмічено, що імуногістохімічна реакція на рецепторах естрогенів виявлена в епітелії залоз ендометрія, частіше в апікальних відділах його цитоплазми (1-1,5 бали). В клітинах строми експресія естрогенових рецепторів відмічалася як в цитоплазмі, так і в ядрах (1, рідше 2 бали). Але в більшості спостережень експресія рецепторів естрогенів в стромі була більш виражена (2-2,5 бали) в спостереженнях в фолікулінову фазу циклу і зникала в лютеїнову. В структурах з вираженою гіперплазією ендометрія, кістознозміненими залозистими структурами, а також їх аденоматозом відмічалося зниження або відсутність експресії як рецепторів естрогенів, так і рецепторів прогестерону. При імуногістохімічному дослідженні в вогнищах лейоміоми встановлено, що експресія рецепторів естрогенів відмічена в основному в цитоплазмі гладких м’язевих волокон (1, рідше 1,5 бали), в ядрах не визначалась. При цьому імуногістохімічна реакція на рецепторах естрогенів і прогестерону виявлена в основному в цитоплазмі залозистих структур (0,5-1 бали), або не визначалася, а більш висока експресія рецепторів відмічена в стромі.
Отримані в процесі дослідження результати дозволяють стверджувати, що при доброякісних пухлинах матки, зокрема лейоміомі матки та аденоміозі має місце комбінований характер пошкодження репродуктивної системи, а саме: наявність анатомічних змін внутрішніх статевих органів, дисбаланс гормонального гомеостазу гіпофізарно-яєчникової системи, а також зниження або відсутність експресії рецепторів естрогенів і прогестерону у вогнищах лейоміоми матки і аденоміозу.
Оптимізація комбінованих методів лікування передбачала на першому етапі на фоні проведення комплексної протизапальної терапії призначення переривчатими курсами гормональної терапії з подальшою ендохірургічною корекцією анатомічних змін з метою збереження і відновлення репродуктивної функції у даного контингенту жінок. У 16 (32,0 %) хворих І групи з непорушеною репродуктивною функцією після лікування дифереліном через 3 місяці покращився клінічний перебіг захворювання, зменшилися лейоматозні вузли і не потребували хірургічної корекції. У 34 (68,0 %) жінок І групи була проведена ендоскопічна корекція (консервативна міомектомія – 41,2 %, вапоризація ендометріоїдних вогнищ – 35,3 %, сальпінгооваоріолізис – 29,4 %, сальпінгостомія – 26,3 %, фімбріопластика – 20,6 %, видалення гідатід – 20,6 %, діатермодеструкція капсули яєчника – 11,8 %, кістектомія – 2,9 %). У 2 (5,4 %) хворих консервативна міомектомія поєднувалась з сальпінгоектомією і сальпінготомією з приводу трубної вагітності. У 8 (23,5 %) хворих хірургічна лапароскопія поєднувалася з гістероскопією, при якій була проведена консервативна міомектомія, яка поєднувалась з руйнуванням синехій (5,9 %), видаленням підслизового вузла (5,9 %), поліпектомією (11,7 %).
32 (64,0 %) хворих ІІ групи, де лейоміома матки поєднувалась з аденоміозом І ступеня одержували синтетичні прогестини (дюфастон – 20 мг з 5 по 25 день
Pис. 1 Вміст статевих і гонадотропних гормонів в обстежених жінок в динаміці лікування.
менструального циклу). 18 жінок з лейоміомою матки і аденоміозом ІІ ст. отримували ін’єкції аналогів гонадотропного рилізінг-гормону (диферелін) на протязі 6 місяців.
У 18 жінок, які одержували синтетичні прогестини через, 3 місяці проведена хірургічна лапароскопія, в тому числі у 7 - хірургічна лапароскопія поєднувалась з гістероскопією, у 3 жінок лише хірургічна гістероскопія. У 5 хворих з лейоміомою матки і аденоміозом І ступеня проводилась консервативна міомектомія лапаротомним доступом в зв’язку з великими розмірами лейоміоматозних вузлів.
Дані гормонального дослідження, які були проведені через 6 місяців свідчать про позитивну динаміку змін гормонального гомеостазу гіпофізарно-яєчникової системи (рисунок 1).
Клінічний ефект від проведеної терапії на відновлення репродуктивної функції спостерігали протягом 3 років. Віддалені результати оцінювались по нормалізації менструальної функції, тестах функціональної діагностики, наступленню вагітності і її завершенню.
Диференційований підхід до різних методів лікування сприятливо вплинув на перебіг захворювання і дозволив відновити репродуктивну функцію в 50,0% жінок I та 60,0 % - ІІ груп (в групі порівняння ці показники склали 33,3 і 26,7%, відповідно, р0,05). Нормалізація менструальної функції і зменшення больового синдрому відмічені в 96,0 % жінок з лейоміомою матки і 88,0 % - з поєднанням лейоміоми матки і аденоміозу (в групі порівняння 82,0 і 70,0%, відповідно).
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення наукової задачі по підвищенню ефективності комбінованого лікування доброякісних пухлин матки у жінок фертильного віку. Для вирішення цієї задачі запропонована диференційована лікувальна тактика при різних патогенетичних варіантах захворювання.
1.
Ретроспективний аналіз даних ендоскопічного обстеження і лікування жінок фертильного віку свідчить, що в 54,0 % випадків причиною порушення репродуктивної функції був генітальний ендометріоз, в 34,0 % - трубно-перитонеальний фактор, в 12,0 % - лейоміома матки. Генітальний ендометріоз у 20,0 % поєднувався з хронічним сальпінгоофоритом, в 6,0 % - з міомою матки, в 11,0 % - з полікістозом яєчників.
2.
Клінічний перебіг лейоміоми матки та її поєднання з аденоміозом залежить від ступеню патологічних змін в органах і системах, які викликають цю патологію. Так для жінок з лейоміомою матки характерні порушення менструальної функції по типу альгодисменореї (34,0 %), гіперполіменореї (28,0 %) і меноррагій (14,0 %); штучні (26,0 %) і самовільні аборти (26,0 %) в анамнезі, первинна (48,0 %) і вторинна (40,0 %) неплідність. При поєднанні цих патологій альгодисменорея (68,0 %) і гіперполіменорея (56,0 %) зустрічались вдвічі частіше, а штучні і самовільні аборти - втричі (96,0 %). Порушення репродуктивної функції встановлено в 66,0 % випадків.
3.
Ультразвукове сканування органів малого тазу є високоінформативним методом неінвазивного дослідження жінок з лейоміомою матки (92,0 %), аденоміозом (96,5 %), а інформативність при поєднаній патології становить 63,2 %. Ультразвуковий моніторінг доброякісних пухлин матки дозволяє встановити не тільки анатомічні і функціональні зміни внутрішніх статевих органів, але дає можливість визначити основну причину захворювання, локалізацію і глибину ушкодження матки, спрогнозувати подальшу тактику обстеження і лікування направленого на збереження і відновлення репродуктивної функції.
4.
Ендоскопічні методи дослідження і лікування (лапароскопія, гістероскопія та їх поєднання) у жінок фертильного віку з доброякісними пухлинами матки являються “золотим стандартом” діагностики і дають можливість вирішити питання подальшої тактики лікування, а у 80,0 % випадків дозволили провести органозберігаючі операції, у 65,0 % - відновити репродуктивну функцію.
5.
У жінок фертильного віку з доброякісними пухлинами матки має місце дисбаланс гормонального гомеостазу гіпофізарно-яєчникової системи, який проявляється гіперестрогенією на всьому протязі менструального циклу, відносним або абсолютним зменшенням прогестерону в лютеїнову фазу (трьохкратний приріст проти десятикратного в нормі), підвищенням фолікулостимулюючого (в 4-6 разів) і лютеїнізуючого (в 2-3 рази) гормонів, монотонністю їх виділення. При поєднанні аденоміозу і лейоміоми матки зміни в гормональному гомеостазі були більш виразними, що свідчить про більш глибокі порушення стероїдогенезу і функції гіпофізарно-яєчникової системи.
6.
Патоморфологічне дослідження міоматозних вузлів в 25,0 % виявило гістологічно міоматозні вузли чітко відмежовані з концентрично розміщеними шарами м’язевих клітин з сполучнотканними прошарками, в 75 % - відмічалась наявність веретеноподібних гладких м’язевих клітин з товстими прошарками щільної сполучної тканини. В 62,5 % випадків у хворих з поєднаною патологією мала місце І ступінь аденоміозу з кістозною гіпереплазією і вогнищами мікроаденоматозної в поєднанні з базальною гіперплазією ендометрія. ІІ ступінь аденоміозу (37,5 %) характеризувалась поширенням вогнищ до середини міометрія, відмічалась невідповідність терміну менструального циклу з відставанням в 3-5 днів.
7.
Імуногістохімічні дослідження ендо- і міометрія встановили, що експресія рецепторів естрогенів в вогнищах лейоміоми відмічена в основному в цитоплазмі гладких м’язевих волокон, а в ядрах не визначалась, при цьому реакція на рецепторах прогестерону виявлена в основному в цитоплазмі залозистих структур. При гіперплазії ендометрія у жінок з лейоміомою матки і аденоміозом відмічалось різке зниження або відсутність експресії як рецепторів естрогенів, так і рецепторів прогестерону.
8.
Комбінований органозберігаючий і корегуючий фертильну функцію метод лікування хворих з доброякісними пухлинами матки проведений з урахуванням морфо-функціональних особливостей патологічних утворів та характеру порушень гормональної регуляції нейроендокринної системи дозволив підвищити ефективність лікування і відновити репродуктивну функцію в 50,0 % пацієнток з лейоміомою матки і в 60,0 % - з лейоміомою матки в поєднанні з аденоміозом (в групі порівняння ці показники були відповідно, - 33,3 і 26,7 %, р<0,05).
Практичні рекомендації
1.
Для діагностики аденоміозу, субмукозної лейоміоми матки і гіперпластичних процесів ендометрія рекомендується проводити комплекс обстеження: анамнез, бімануальне обстеження, ультразвукове дослідження, гістероскопію з прицільною біопсією ендометрія і наступним патогістологічним дослідженням матеріалу.
2.
Жінкам з доброякісними пухлинами матки рекомендовано проводити гормональні дослідження для виявлення патогенетичних варіантів захворювань і призначення відповідних схем лікування. При цьому рекомендується проводити визначення рецепторів естрогенів і прогестерону в ендо- і міометрії для вибору оптимальної тактики лікування.
3.
У жінок репродуктивного віку з доброякісними пухлинами матки пріорітетними є органозберігаючі операції. Проведення органозберігаючих ендохірургічних операцій на матці і додатках рекомендується після комплексної протизапальної терапії на фоні призначення відповідної гормональної терапії з урахуванням результатів гістохімічного дослідження ендометрія.
4.
При порушенні репродуктивної функції у жінок з доброякісними пухлинами матки для відновлення гормонального профілю рекомендується до та після реконструктивно-пластичних операцій на матці і додатках проводити коригуючу гормональну терапію.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Корнацька А.Г., Борисюк О.Ю., Біль І.А. Гістероскопія у діагностиці та лікуванні доброякісних пухлин матки у жінок репродуктивного віку // Львівський медичний часопис. Acta medica leopoliensia. – 2002. – Vol. 8, № 1. – с. 61-65. (особистий внесок здобувача: проведено аналіз результатів гістероскопій, проведених у 169 жінок з доброякісними пухлинами матки до та після лікування, проведено забір матеріалу).
2.
Задорожная Т.Д., Корнацкая А.Г., Биль И.А. Клинико-морфологические особенности доброкачественных опухолей матки и их сочетание у женщин фертильного возраста // Здоровье женщины. – 2002. - № 4. – с.20-22. (особистий внесок здобувача: проведено забір матеріалу, вивчено морфо-функціональні особливості органів-мішеней у 42 жінок фертильного віку з лейоміомою матки та її поєднанням з аденоміозом, підготовка до друку).
3.
Біль І.А. Клініко-морфологічні та імуногістохімічні особливості експресії рецепторів естрогенів і прогестерону при лейоміомі, ендометріозі матки та їх поєднанні // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. - № 1. – с. 105-108.
4.
Корчинська О.А., Біль І.А., Мороз М.М. Ефективність лапароскопії в діагностиці і лікуванні неплідності, спричиненої генітальним ендометріозом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2001. – с. 333-334 (особистий внесок здобувача: вивчено ефективність лапароскопії в діагностиці та лікуванні генітального ендометріозу, який спричинив неплідність у 20 жінок).
5.
Мороз М.М., Корчинская О.А., Биль И.А. Лапароскопия при бесплодии, вызванном эндометриозом // Эндоскопия в гинекологии. Материалы международного конгресса. – Москва, 1999. – с.
