ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ

БАШТОВА НАТАЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 618.14-002-02:618.7]-092-039.71.823:615-036.8

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ
ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ЕНДОМЕТРИТУ
З ВИКОРИСТАННЯМ У КОМПЛЕКСНІЙ
ТЕРАПІЇ МЕТОДУ БІОРЕЗОНАНСНОЇ
СТИМУЛЯЦІЇ МАТКИ

14.01.01-акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків-2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Потапов Валентин Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри перинатології та гінекології.

доктор медичних наук, професор Писарєва Світлана Петрівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення наукових проблем невиношування вагітності.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м.Київ.

Захист дисертації відбудеться “10” квітня 2003 р. о 13 год. 30 хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “10” березня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Танько О.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гнійно-запальних захворювань після пологів є однією з найактуальніших у сучасному акушерстві, оскільки ця патологія займає провідне місце в структурі материнської захворюваності та смертності, є нерідко причиною інвалідності, тимчасової і постійної втрати працездатності, ускладнень наступних вагітностей та пологів (Г.К. Степанківська та співавт., 2000; G. Hamadeh , 1995; I.Loudon , 2000).

Протягом останніх років спостерігається помітне збільшення цієї патології, зокрема, ендометритів, які складають від 6,3 до 49% в загальній структурі післяпологових гнійно-запальних захворювань (В.С. Гордеев та ін., 2000; W. Chaim et al., 2000).

Існуючі методи лікування післяпологового ендометриту через недостатню ефективність не задовольняють практичне акушерство, і це стимулює постійний пошук нових підходів до вирішення проблеми профілактики і терапії цього гнійно-запального ускладнення пуерперія (М.І.Ковалев, Н.М.Победінський, 1999; О.И.Лінева, 1999; В.В. Абрамченко та співавт., 2000; W.J. Morales et al., 1989; P.Duff , 1993).

Одним з таких підходів є розгляд післяпологового ендометриту з позиції типової ранової інфекції, в лікуванні якої актуальним є застосування активної хірургічної санації порожнини матки в поєднанні з антибіотикотерапією і використанням дезінтоксикаційних та утеротонічних засобів (І.В.Бордюжевич і співавт., 1995; В.І. Балашов та співавт., 1995). Але питання щодо показань, строків, методів хірургічної елімінації порожнини та подальшої реабілітації матки як репродуктивного органу остаточно ще не вирішені.

Встановлено, що перебіг післяпологового ендометриту та ефективність його лікування тісно пов’язані з реалізацією в післяпологовому періоді механізмів саногенезу матки, її інволюції, елімінації лохій та активації місцевих факторів резистентності до мікробної колонізації (А.П.Ніконов та співавт., 1999; Е.А. Чернуха та співавт.,2000). Але ще достатньо не доведено, яку роль в патогенезі гнійно-запальних ускладнень пуерперія відіграють порушення кровообігу у післяпологовій матці. Літературні дані з цього питання обмежені (А.В. Логвіненко, А.П. Ніконов, 1991), але це є актуальним у зв’язку з тим, що, по-перше, інволюція матки пов’язана з післяпологовою перебудовою її кровообігу, а по-друге, усякий запальний процес – це перш за все є тканинна судинна реакція, яка також потребує корекції.

На цей час немає достатньо ефективних лікарських препаратів, які сприяють швидкому і повному відторгненню некрозу і ефективній стимуляції регенерації ендометрія в матці. Тому для активації саногенезу матки при післяпологовому ендометриті більшість авторів пропонує методи локального впливу на гнійний процес з використанням фізичних засобів (Г.К.Степанківська, Я.М.Вітовський, 1995).

Останнім часом запропонований та широко впроваджується у практику принципово новий метод фізіотерапевтичного впливу на організм – біорезонансна вібромеханічна стимуляція (БРС) тканин (О.Е.Кушнір, 1999; В.О.Козлов та співавт., 1999), різноманітні та багатопланові біологічні механізми (відновлення мікроциркуляції, лімфовідтоку та метаболізму тканин, синхронізація м’язових біотоків, стимуляція скорочення м’язів та вібромасаж органів на їх власній резонансній частоті, зниження перекисного окислення ліпідів та підвищення антиоксидантного захисту у тканинах, активація функціонування спинальних центрів та ін.), які якнайкраще повинні відповідати принципам активного саногенезу та елімінаційної терапії післяпологової матки.

Доведено, що вібромеханічні коливання, індуковані в матці на її власній резонансній частоті, викликають не тільки скорочення її м’язових волокон завдяки властивому їм самостійному міогенному збудженню і для яких механічні коливання є природним подразником (А.Е.Кушнір, 1999), але і супроводжуються збільшенням маткового кровообігу (В.А.Потапов, 1994), що може відігравати важливе значення у забезпеченні елімінаційно-дренажного і протизапального ефекту при використанні методу БРС у лікуванні післяпологового ендометриту. Даних за застосування цього методу в лікуванні післяпологового ендометриту в науковій літературі ми не зустріли. Тому великий інтерес представляє вивчення впливу БРС на механізми саногенезу матки в післяпологовому періоді, характер кровообігу в матці, процеси регенерації слизової матки, скорочувальної активності післяпологової матки та елімінацію мікроорганізмів. Не менш важливим є відпрацьовування робочих характеристик БРС матки і методики терапії післяпологового ендометриту та його профілактики, а також оцінка ефективності використання цього методу в комплексі з іншими лікувально-профілактичними заходами.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології Дніпропетровської державної медичної академії “Розробка нового напрямку профілактики і терапії гнійно-запальних захворювань в акушерстві та гінекології із застосуванням засобу біорезо-нансної стимуляції тканин”(№ держреєстрації 0199V002118). Автор є відповідальним виконавцем.

Мета дослідження. Зменшити частоту післяпологових метроендометритів та підвищити ефективність їх лікування шляхом розробки та впровадження в практику нового методу профілактики і терапії з використанням вібромеханічної біорезонансної стимуляції матки; оцінити ефективність запропонованого методу.

Задачі дослідження:

1. Виявити найбільш поширені причини і фактори, які сприяють виникненню післяпологових гнійно-запальних захворювань, а також обґрунтувати місце діагностичної гістероскопії серед засобів раннього встановлення причини післяпологового ендометриту.

2. Дати оцінку процесу регенерації ендометрія, стану мікробіоценозу статевих шляхів у породіль, загрозливих до розвитку післяпологового ендометриту та у хворих з гнійно-запальним процесом матки.

3. Вивчити в динаміці післяпологового періоду особливості скоротливої діяльності та кровообігу матки у породіль при фізіологічному перебігу пуерперія та при ускладненні його ендометритом.

4. Обґрунтувати і провести клінічну апробацію методики лікування післяпологового ендометриту з застосуванням хірургічної санації порожнини матки під час гістероскопії та біорезонансної вібромеханічної стимуляції.

5. Розробити методику профілактики післяпологового ендометриту з використанням біорезонансної стимуляції матки та провести її клінічну апробацію.

Об’єкт дослідження – ускладнений післяпологовий період, післяпологовий метроендометрит.

Предмет дослідження – стан пологових шляхів до пологів, склад мікробної флори, матка, оцінка репаративних інволюційних процесів в ній після пологів.

Методи дослідження – клініко-лабораторні, бактеріологічні, цитологічні, ультразвукові, ехографічні, гістерографічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показано, що інволюція матки та процеси її саногенезу у післяпологовому періоді тісно пов’язані з характером кровообігу матки, порушення якого є фактором ризику розвитку післяпологового ендометриту.

Вперше вивчено вплив біорезонансної вібромеханічної стимуляції матки на перебіг післяпологового періоду, характер кровообігу матки, її скоротливу здатність, процеси регенерації ендометрія та зменшення мікробного обсіменіння пологових шляхів у породіль, що дозволило обґрунтувати включення даної методики в комплекс профілактичних і лікувальних заходів, які спрямовані на боротьбу з післяпологовим ендометритом.

Вперше показано, що рання ендоскопічна хірургічна санація порожнини матки у поєднанні з біорезонансною вібромеханічною стимуляцією посилюють елімінацію мікробного фактору з пологових шляхів, прискорюють процеси саногенезу у породіль та значно покращують ефективність комплексної терапії післяпологового метроендометриту.

Практичне значення одержаних результатів. Для впровадження в практичну діяльність родопомічних закладів запропанований принципово новий метод профілактики та лікування післяпологового метроендометриту із застосуванням ранньої хірургічної санації порожнини матки та біорезонансної вібромеханічної стимуляції, що сприяє підвищенню репаративних процесів, нормалізації кровообігу та скоротливої здатності матки, здійснює позитивний вплив на перебіг та виходи захворювання.

Застосування запропонованого засобу профілактики і лікування післяпологового ендометриту в акушерських стаціонарах в групах ризику дозволяє знизити частоту даної патології, а раннє застосування при запальних процесах – скоротити тривалість перебування породіль в стаціонарі.

Розроблений комплекс лікувально-діагностичних і профілактичних заходів породіллям, загрозливим до розвитку гнійно-запальних захворювань, впроваджено в практику акушерських відділень пологових будинків м. Дніпропетровська та Дніпропетровської області, м. Донецька.

Основні положення роботи використовуються в педагогічному процесі на кафедрі акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано з 01.1998 по 12.2001 р. на базі відділення обласної акушерської реанімації та пологових відділень міської лікарні № 9 м. Дніпропетровська. Автором проведено клініко-лабораторне, функціона-льне та інструментальне обстеження 180 породіль, у тому числі 90 жінок з післяпологовим ендометритом, 60 жінок групи ризику його виникнення та 30 – здорових. Самостійно проведений забір біологічного матеріалу для цитологічного та бактеріологічного дослідження. Безпосередньо автором виконані інструментальні дослідження: ультразвукова гістерометрія, доплерометрія маткового кровообігу, гістероскопія та біопсія ендометрія.

Автор науково обґрунтував та запропонував новий засіб впливу на післяпологову матку із застосуванням біорезонансної біомеханічної стимуляції та розробив рекомендації по лікуванню та профілактиці післяпологового ендометриту із застосуванням цього методу у комплексі з ранньою хірургічною санацією матки та антибіотикотерапією.

Статистична обробка даних виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення роботи були повідомлені на ІІ-му (Донецьк, 1999) та ІІІ-му (Одеса, 2000) міжнародних конгресах з інфектології в акушерстві та гінекології, на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Дніпропетровської області (1999, 2000), на засіданні проблемної комісії Дніпропетровської державної медичної академії (1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, 4 з яких у фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 140 сторінках. Складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 16 таблицями, 7 рисунками. В бібліографічному вказівнику наведено 153 найменувань вітчизняних і 82 іноземних літературних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Комплексне обстеження проведено у 180 жінок віком від 18 до 40 років, з яких, 90 – породіллі, хворі на післяпологовий ендометрит, 60 жінок загрозливих до розвитку інфекції в післяпологовому періоді та 30 - з фізіологічним перебігом вагітності та пологів (контрольна група).

У 30 породіль, які склали І групу, застосовували сучасне загальноприйняте лікування в залежності від важкості інфекційного процесу у матці згідно до існуючих рекомендацій (В.В.Абрамченко і співавт.,1994; В.Н.Кулакова і співавт.,1998). У 30 породіль (ІІ група) при перших ознаках інфекції проведено хірургічну санацію порожнини матки (вишкрібання). У інших 30 породіль (ІІІ група) хірургічну санацію матки поєднували з біорезонансною стимуляцією за запропонованим нами методом.

Оцінка ефективності методу, який пропонується для профілактики післяпологового ендометриту, проведена у 60 породіль загрозливих до розвитку післяпологових гнійно-запальних ускладнень. У 30 породіль (ІV група) для запобігання післяпологового ендометриту в перші 5 діб після пологів проводили біорезонансну стимуляцію матки за розробленою методикою. Групу порівняння склали 30 породіль (V група), у яких профілактичні заходи щодо розвитку післяпологових гнійно-запальних ускладнень не проводились.

БРС здійснювали за допомогою апарату БРС-2М, розробленому на кафедрі акушерства та гінекології Дніпропетровської державної медичної академії сумісно з науково-дослідницьким конструкторським бюро нестандартних засобів вимірювання (м. Дніпропетровськ) та запропонованих МЗ України до застосування у акушерській практиці (протокол засідання комітету з нової медичної техніки № 7 від 30.05.1994 р.).

Джерелом зовнішнього впливу апарату є спеціально розроблений модуль з біорезонансною насадкою особливої геометричної форми, що генерує механічну енергію у вигляді вібпотоку повітря з нелінійним полем швидкості. При контакті насадки апарату у робочому стані з поверхнею тіла у зоні проекції післяпологової матки в поверховому шарі передньої черевної стінки та підлеглих структурах, зокрема в матці виникають механічні автоколивання на резонансній частоті, властивій самим тканинам (біля 100 Гц). При цьому, основний біологічний механізм впливу БРС при запальному процесі в матці розрахований на нормалізацію мікроциркуляції у тканинах матки (Кушнір А.Е., 1999) та підвищення її скоротливої та дренажної функції.

Лікувальну процедуру з застосуванням БРС здійснювали протягом 10 хвилин тричі на день. Курс лікування складав у більшості випадків 5-7 днів. Ефективність процедури оцінювали шляхом ультразвукової метрометрії та доплерометрії кровообігу матки, а також за даними цитологічного, бактеріологічного, гістероскопічного та морфологічного методів дослідження до початку лікування і після його закінчення.

Клінічне та лабораторне обстеження вагітних та породіль проводили згідно з “Тимчасовими галузевими уніфікованими стандартами медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України” (наказ МЗ України № 226 від 27 липня 1998 р.).

В комплексі діагностичних заходів в досліджуваних групах застосовували бактеріологічне та цитологічне дослідження вмісту порожнини матки, гістологічне дослідження метробіоптатів, одержаних при кюретажі стінок порожнини матки, динамічне ультразвукове дослідження, гістероскопію.

Для визначення якісного та кількісного складу мікробної флори, а також активності інфекційного процесу в матці проводили мікроскопічні та бактеріологічні дослідження аспіратів і біоптатів з порожнини матки на 3-5, 7-9 і 11-13 добу післяпологового періоду. Засів матеріалу проводили на елективні середовища: тиогліколевий і м’ясопептонний бульйон, на кров'яний агар та на тверді диференційно-діагностичні поживні середовища (0,3% агар ЕНДО, агар САБУРО, МРС-2, Блаурока, КАБ, КДС, Левіна, Плоскірева, жовтково-сольовий агар). Виділення анаеробів проводили на збагаченому кров'яному агарі + 0,5 твін-80, в умовах анаеробного культивування в анаеростаті (А.Г.Тишко, 1988). Виділення чистих культур, а також їх ідентифікацію проводили за рекомендаціями В.В.Меншикова (1983) та Ю.В.Цвелева (1995). Для визначення масивності обсіменіння підраховували кількість КУО (колоній утворюючих одиниць) згідно наказу №535 "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях" (1985).

Для оцінки стану репаративних процесів у післяпологовій матці проводили цитологічне дослідження з визначенням відносної кількості нейтрофільних гранулоцитів, макрофагів, полі- та профілобластів у матеріалі, що забирався безпосередньо з порожнини матки. Розрізняли 5 типів цитограм: некротичний, дегенеративно-запальний, запальний, запально-реге-неративний, регенеративний (З.К.Фурсова та співавт., 1991).

Характер скоротливої здатності та інволюції матки оцінювали за даними візуалізації та біометрії матки при трансабдомінальному та трансвагінальному ехографічному обстеженні (А.Н.Стрижакова, А.І. Давидова, 1999).

Для оцінки кровообігу у післяпологовій матці проведена реєстрація кривих його швидкостей у висхідних гілках маткових артерій на апараті складного сканування “Combizon-250” (Австрія), обладнаного дуплексним імпульсним допплерівським блоком “Doppler-300” з зазначенням таких показників, як систоло-діастолічне відношення, індексу резистентності та пульсаційного індексу (А.Н.Стрижаков і співавт.,1997).

Всім породіллям з ендометритом проводили гістероскопію з застосуванням ендоскопічного обладнання фірми “Karl Storz” (Німеччина). В залежності від одержаних при гістероскопії даних у відповідності до рекомендацій Б.Л.Гуртового та співавт. (1989) виділяли дві форми ендометриту: 1) ендометрит на фоні патологічних включень у порожнині матки (згустки крові, децидуальна тканина, плацентарна тканина); 2) “чистий ендометрит”.

Біоптати ендометрія, що здобували під час гістероскопії та хірургічного кюретажу матки, підлягали морфологічному дослідженню.

Всі одержані дані були оброблені за допомогою методів математичної статистики з застосуванням комп’ютерних статистичних програм “Меdstat” та “Biostat”.

Отримані результати та їх обговорення. Результати проведеної гістероскопії у жінок досліджених груп свідчать, що незалежно від методів лікування післяпологового ендометриту у 16,7-26,7% хворих в порожнині матки знайдені залишки плацентарної тканини, у 20-26,7% - шматки оболонок, у 40-56,7% - некротизована децидуальна тканина з вогнищем запальної інфільтрації і у 3,3-6,7% - лише згортки крові (табл. 1).

Таблиця 1.

Маткові фактори ризику післяпологового ендометриту у обстежених
хворих за даними ультразвукової гістерографії

Групи породіль | n | Кількість жінок (%)

Субінволюція матки | Залишки плацентарної тканини | Залишки оболонок | Лохіометра | Гематометра

І | 30 | 19

63,3% | 5

16,7% | 8

26,7% | 17

56,7% | 2

6,7%

ІІ | 30 | 21

70%

pI-II>0,05 | 8

26,7%

рI-II>0,05 | 6

20%

рI-II>0,05 | 15

50%

рI-II>0,05 | 2

6,7%

рI-II>0,05

ІІІ | 30 | 22

73,3%

рI-III>0,05

рII-III>0,05 | 6

20%

рI-III>0,05

рII-III>0,05 | 7

23,3%

рI-III>0,05

рII-III>0,05 | 12

40%

рI-III>0,05

рII-III>0,05 | 1

3,3%

рI-III>0,05

рII-III>0,05

Це свідчить про те, що фактором ризику інфікування матки частіше є патологічний субстрат порожнини матки, який потребує ефективних хірургічних методів елімінації шляхом вишкрібання порожнини матки, яке було застосовано нами у породіль ІI та ІІI групи при перших ознаках інфекційного ускладнення ( лихоманка, субінволюція матки, відкритий матковий зів, наявність кров’янисто-гнійних або гнійних виділень із матки, лейкоцитозу зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво).

Лікувальний ефект від вишкрібання порожнини матки знаходився в залежності від характеру видаленого субстрату: у 33,3% породіль із затримкою плацентарної тканини, згортків крові і децидуальної тканини нормалізація температури та зникнення явищ інтоксикації відмічались вже на 2 добу після операції. Через тиждень після вишкрібання порожнини матки відмічена тенденція до позитивної зміни характеру лохій у хворих ІІ групи супроти І групи, де проводилось лише консервативне лікування (табл.2), а очищення порожнини матки за даними контрольної гістероскопії наступило значно раніше і відмічено у 53,3% хворих ІІ групи супроти 10% в І групі (р<0,0001).

Таблиця 2.

Результати терапії післяпологового ендометриту в досліджених групах породіль (через тиждень після початку лікування)

Групи | Кількість жінок (%)

нормалізація температури | покращання загального стану | позитивна зміна характеру лохій | Очищення порожнини матки за даними гістероскопії | Відсутність позитивної Динаміки | Негативна дінамика

І

n=30 | 5

(16,7%) | 11

(36,7%) | 10

(33,3%) | 3

(10%) | 6

(20%) | 4

(13,3%)

ІІ

n=30 | 17

(56,7%)

рI-II<0,0001 | 21

(70%)

рI-II<0,005 | 16

(53,3%)

рI-II>0,05 | 16

(53,3%)

рI-II<0,0001 | 3

(10%)

рI-II<0,05 | 1

(3,3%)

рI-II<0,05

ІІІ

n=30 | 23

(76,7%)

рI-III<0,0001

рII-III>0,05 | 28

(93,3%)

рI-III<0,0001

рII-III<0,05 | 27

(90%)

рI-III<0,05

рII-III<0,05 | 25

(83,3%)

рI-III<0,0001

рII-III<0,05 | 1

(3,3%)

рI-III<0,001

рII-III<0,05 | -

Необхідно підкреслити вірогідність різниць, виявлену при порівнянні результатів консервативного і хірургічного лікування хворих на післяпологовий ендометрит (Р<0,05). При консервативному лікуванні загальний ефект був значно нижчим, у 20% хворих І групи після тижня лікування була відсутня позитивна динаміка, а у 13,3% хворих мала місце генералізація інфекції, що потребувало радикального хірургічного втручання – екстирпації матки.

За показниками оцінки ефективності терапія у пацієнток ІІІ групи, у яких хірургічна санація доповнювалась проведенням динамічної БРС матки за запропонованою нами методикою, була більш ефективною, ніж у породіль ІІ групи, яким був виконаний тільки кюретаж порожнини матки (табл. 2).

Як показали результати гістероскопії через тиждень від початку терапії, застосування активної ранньої хірургічної санації порожнини матки в комбінації з БРС при лікуванні хворих на післяпологовий ендометрит сприяло очищенню порожнини матки (значне зменшення або повне зникнення фібринового нальоту, зміна відтінку слизової від брудно-білого до блідо-рожевого або блідо-жовтого) у 83,3% хворих, а перші ознаки епітелізації ендометрія (63,3% випадків) зявлялися значно раніше, ніж у жінок порівняльних груп.

На підставі викладених даних, розроблена схема лікування післяпологового ендометриту, що включає ранню хірургічну санацію порожнини матки при перших симптомах її інфікування у комбінації з біорезонансною стимуляцією матки на протязі 5-7 діб на фоні стандартної консервативної терапії (антибактеріальної і дезінтоксикаційної). При сприятливій клінічній картині доцільно через тиждень після початку лікування проводити контрольну гістероскопію і оцінювати ефективність комплексної терапії: при позитивному ефекті лікування БРС продовжували, при відсутності будь яких позитивних зрушень – вирішували питання про необхідність радикального хірургічного втручання (гістеректомії). При негативній клінічній картині для обґрунтування гістеректомії контрольну гістероскопію проводили через 2 доби.

Аналіз одержаних даних ультразвукового дослідження показав відмінності в післяпологовій інволюції матки у здорових жінок і породіль з післяпологовим ендометритом на момент маніфестації хвороби. В першу чергу це виявлялось уповільненням темпів регресії її об’єму, помірної затримки лохій, розширенням порожнини при розвитку ендометриту, яку більшість авторів трактує як субінволюцію матки (Л.Д.Білоцерковцева, В.В.Мазуркевич, 1997; А.Н. Стрижаков, А.И.Давидов, 1999).

Проведені дослідження показали суттєві різниці у динаміці інволюції матки у породіль з післяпологовим ендометритом в залежності від тактики лікування. Так, при хірургічній санації порожнини матки (ІІ група), особливо в ІІІ групі жінок де вишкрібання поєднувалось з БРС матки, лінійні і об’ємні ультразвукові показники матки вірогідно зменшувались на 9 добу післяпологового періоду у порівнянні з показниками в І групі, де проводились консервативні методи лікування післяпологового ендометриту. Примітно, що навіть однократна процедура БРС призводила до значного зменшення розмірів матки, а також її об’єму з елімінацією рідинних структур при скупченні лохій та згустків крові.

Нами встановлено, що у здорових жінок в післяпологовому періоді спостерігається вірогідне збільшення якісних показників маткового кровотоку (табл.3), а саме, систоло-діастолічного відношення (С/Д) і індексу резистентності (ІР). Останнє свідчить про зростання периферичного опору в артеріолах тіла матки в процесі її нормальної інволюції та післяпологової перебудови архитектоніки судинної сітки.

Таблиця 3.

Доплеррометричні показники кровотоку в маткових артеріях в залежності від методу лікування післяпологового ендометриту

Групи породіль | С/Д | ІР

3-5 доба | 7-9 доба | 11-13 доба | 3-5 доба | 7-9 доба | 11-13 доба

К

n=30 | 3,6±0,02 | 3,8±0,01 | 3,9±0,04 | 0,7±0,01 | 0,7±0,02 | 0,9±0,01

І

n=30 | 3,1±0,03

рІ-К<0,05 | 3,1±0,01

рІ-К<0,01 | 3,3±0,02

рІ-К<0,01 | 0,5±0,01

рІ-К<0,05 | 0,6±0,01

рІ-К<0,05 | 0,7±0,01

рІ-К<0,05

ІІ

n=30 | 3,2±0,02

рІІ-К<0,05

рІІ-І>0,05 | 3,5±0,03

рІІ-К<0,01

рІІ-І<0,05 | 3,6±0,02

рІІ-К<0,01

рІІ-І<0,05 | 0,6±0,02

рІІ-К<0,05

рІІ-І>0,05 | 0,6±0,01

рІІ-К<0,05

рІІ-І>0,05 | 0,8±0,01

рІІ-К<0,05

рІІ-І<0,05

ІІІ

n=30 | 3,4±0,01

рІІІ-К<0,05

рІІІ-І<0,05

рІІІ-ІІ>0,01 | 3,7±0,02

рІІІ-К>0,05

рІІІ-І<0,01

рІІІ-ІІ<0,05 | 3,8±0,04

рІІІ-К>0,05

рІІІ-І<0,01

рІІІ-ІІ<0,05 | 0,6±0,01

рІІІ-К<0,05

рІІІ-І>0,05

рІІІ-ІІ>0,05 | 0,7±0,01

рІІІ-К>0,05

рІІІ-І<0,05

рІІІ-ІІ<0,05 | 0,9±0,02

рІІІ-К>0,05

рІІІ-І<0,05

рІІІ-ІІ<0,05

При розвитку післяпологового ендометриту у породіль, навпаки, виявлені зниження показників С/Д (р<0,05) і ІР (р<0,05). вже на 3-5 добу післяпологового періоду. При цьому на доплерограмі реєструвався високий діастолічний компонент, що характерно для судинної реакції у тканинах під час гострого запалення.

Результати дослідження швидкості маткового кровотоку в групах вагітних, як при консервативній, так і активній хірургічній тактиці лікування післяпологового ендометриту свідчать про суттєві порушення маткової гемодинаміки в інфікованому органі. Вишкрібання порожнини матки приводило лише до часткової корекції кровообігу у маткових судинах на 7-9 добу після пологів.

Більш значні позитивні зміни у кровообігу в матці відзначено при застосуванні в лікуванні післяпологового ендометриту БРС за запропонованою нами методикою. Як свідчить з таблиці 3, редукція кровообігу у цих хворих була більш активною, ніж у жінок І групи (р<0,01), так і у порівнянні з показниками у ІІ групі хворих (р<0,05).

У зв’язку з вище вказаним, нами припускається імовірним вплив на процес інволюції матки циркуляторних особливостей гемодинаміки матки, тому що підвищення маткового кровотоку в фазу діастоли у породіль з післяпологовим ендометритом асоціюється з депонуванням крові у кавернозних просторах міометрія, потовщенням стінок і субінволюцією матки

Елімінація частини вмісту порожнини матки, яку ми спостерігали, під впливом БРС дає підставу вважати участь в цьому процесі, крім контрактильного механізму, також гемодинамічного імпульсу за рахунок зниження діастолічної швидкості кровотоку та підвищення систоло-діастолічного співвідношення.

Таким чином, БРС післяпологової матки є адекватним методом корекції порушень як скоротливої її функції, так і порушення маткового кровообігу при післяпологовому ендометриті., а доплерометрія швидкості кровообігу в маточній артерії може служити об’єктивним засобом контролю за ефективністю лікування, яке проводиться.

Для з’ясування впливу БРС матки на процеси загоєння та деконтамінацію мікробної флори з порожнини матки проведені бактеріологічні дослідження.

В результаті бактеріологічного дослідження вмісту порожнини матки мікрофлора була виділена у всіх вагітних основної групи і у 36,7% жінок контрольної групи. В основній групі породіль було виділено 308 культур мікроорганізмів (в контрольній групі - 23), із них 198 в анаеробних умовах (в контрольній групі – 16), що свідчить про велике бактеріальне обсіменіння у породіль з ендометритом.

Термін деконтамінації мікробної флори у обстежених хворих залежав від засобу терапії післяпологового ендометриту. Найбільш активно самоочищення порожнини матки відмічалося при застосуванні у хворих комбінації активної хірургічної санації та БРС матки. У породіль з застосуванням БРС повна деконтамінація мікробної флори на 7-9 добу наставала у 73,3% породіль, на 11-13 добу – у 90% породіль.

Порівняння характерів висівання флори при використанні тільки хірургічної санації та при поєднанні її з БРС свідчать про перевагу останнього, що ми пов’язуємо з задовільним темпом інволюції матки і ліквідацією застійних явищ в судинах матки внаслідок БРС. У середньому, проведення запропонованого комплексу лікування забезпечує зниження бактеріального обсіменіння на 1-2 порядки у порівнянні з такими у групі хворих, де проводилась традиційна терапія і лише у 2 спостереженнях кількість мікробів залишалась на критичному рівні.

Одержані результати бактеріологічних досліджень наочно доводять зниження бактеріального обсіменіння матки в результаті хірургічної її санації і БРС, що її доповнює та покращує дренажну функцію матки.

Внутрішня поверхня матки після відшарування плаценти є рановою поверхнею. Враховуючи це, перебіг пуерперію ми оцінювали з точки зору вчення про рану, а цитологічне і морфологічне дослідження метроаспірату (біоптату) розглядали як важливий об’єктивний критерій перебігу ранового процесу та ступеня ефекту запропонованого методу лікування післяпологового ендометриту. Біоптати ендометрію отримували під час діагностичної (на 3-5 добу) та контрольної (на 7-9 та 11-13 добу пуерперія) гістероскопії при перших ознаках ендометриту, а у здорових породіль засобом цугової біопсії. За даними проведених гістологічних досліджень, ознаки епітелізації у здорових породіль відбувались на 7-9 добу, регенерації – на 11-13 добу. При цьому процеси некрозу і некробіозу децидуальної тканини йшли поряд з репарацією слизової оболонки матки, тому за інформативністю оцінки репаративних процесів цитологічне дослідження мікроаспірату із порожнини матки значно уступає гістологічному дослідженню біоптату ендомітрія.

При цитологічному досліджені метроаспиратів з порожнини матки у хворих на ендометрит був визначений значний поліморфізм щодо відхилення окремих представників клітин лейкоформули. Тому ефективність лікування оцінювали переважно за динамікою зміни у мазку кількості лімфоцитів, плазматичних клітин та поліморфно-ядерних лейкоцитів.

При застосуванні БРС після хірургічної санації порожнини матки на фоні безсумнівних позитивних змін у клітинній структурі запального ексудату нами відмічена більш значна активація проліферативної активності ендометрія. Вилучення у цих хворих ознак регенеративної реакції на 11-13 добу пуерперія було у 1,7 разів частіше, ніж у хворих з ізольованою хірургічною санацією порожнини матки, та майже у 3,3 рази частіше, ніж при консервативному лікуванні. У більшості хворих після курсу БРС (66,7+2,6%) у гістопрепараті слизова оболонка матки, що регенерує, також була без явищ запалення. Можна припустити, що стимуляція регенеративної активності ендометрія у хворих на ендометрит за запропонованою нами терапією може бути пов’язана з встановленим іншими авторами (В.О.Потапов, 1994) впливом БРС на ядерну активність клітин (ДНК, філаментні білки) та їх митоз.

Для оптимізації запропанованого методу профілактики інфекційних післяпологових ускладнень серед породіль відібрані 60 жінок групи ризику, які були сформовані на підставі клініко-математичного моделювання і об’єктивізації факторіального ризику за стратегією Бейса. У 30 породіль застосовано новий метод локальної біорезонансної стимуляції матки (апарат БРС-2М), який проводили з другого дня післяпологового періоду по 10 хвилин двічі на добу на протязі 4-5 днів. Друга половина (30 породіль) була задіяна у якості порівняння Об’єктивне спостереження за стимулюючим впливом БРС на процеси саногенезу та інволюції післяпологової матки у жінок групи ризику за даними УЗД і цитологічного дослідження метроаспірату свідчить про зниження кількості жінок з наявністю субінволюції, ендометритом. У 66,7% жінок, що пройшли профілактику засобом БРС матки, відбувалось зниження бактеріальної засміченості порожнини матки на 7-9 день пуерперія у 2,3 рази.

Застосування БРС у породіль групи ризику з профілактичною метою дало кращі і клінічні спостереження, а саме, мало місце суттєве зменшення кількості днів перебування в стаціонарі в порівнянні з контрольною групою.

Таким чином, застосування БРС матки та запропонованих підходів до активної терапії та профілактики післяпологового ендометриту є обґрунтованим і перспективним за своєю ефективністю.

ВИСНОВКИ

В дисертації на підставі вивчення особливостей скоротливої діяльності та кровообігу матки, процесу регенерації ендометрія, стану мікробіоценозу статевих шляхів у здорових та хворих на ендометрит породіль наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі сучасного акушерства - розроблені та впроваджені в практику нові заходи профілактики та лікування післяпологового ендометриту з використанням у комплексній терапії методу біорезонансної стимуляції матки.

1. Встановлено, що виникнення післяпологового ендометриту пов’язане у більшості випадків з патологічним субстратом у порожнині матки, а саме у 26,7% випадків залишків плацентарної тканини, у 23,3% - залишків оболонок, у 53,3% - некротизованої децидуальної тканини з вогнищем запальної інфільтрації, що створює умови для контамінації мікрофлори, порушення механізмів саногенезу матки та її дренажної функції.

2. Діагностику післяпологового ендометриту при перших ознаках захворювання доцільно проводити на підставі даних гістероскопії порожнини матки та цитологічного і гістологічного дослідження метробіоптату, а також ультразвукової гістероскопії та доплерометрії маткового кровообігу.

3. Хірургічне видалення з порожнини матки обмертвілих тканин під контролем гістероскопії при перших ознаках маткової інфекції створює найкращі умови для оптимального перебігу загоювання ранової поверхні матки, відтоку лохій, деконтамінації ранової мікрофлори, зниження загальної інтоксикації організму мікробними токсинами і продуктами розпаду тканин в осередку запалення.

4. Біорезонансна стимуляція матки у породіль, хворих на ендометрит, у поєднані з хірургічною санацією порожнини матки поліпшує скоротливу і дренажну функцію матки, нормалізує її кровообіг, скорочує строки лікування у 1,7 рази та зменшує частоту генералізації інфекційного процесу у 2,5 рази. Застосування біорезонансної стимуляції матки у жінок групи ризику по виникненню метроендометриту є ефективним фізіотерапевтичним засобом профілактики загрози розвитку післяпологового ендометриту.

5. Об’єктивним критерієм ефективності лікувальних заходів при гнійно-запальних ускладненнях пуерперія є дослідження маткового кровообігу.

6. Біорезонансна стимуляція матки сприяє більш швидкій регресії патологічного процесу і є ефективним методом, який не потребує додаткових коштів та персоналу і може бути використаний у будь-якому родопомічному закладі. Все це дозволяє рекомендувати його для широкого впровадження в акушерську практику.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Породіллям у перші три доби доцільно проводити ультразвукове дослідження матки та допплерометричне дослідження маткового кровоплину. Породіль з тенденцією до затримки інволюції матки та маткового кровоплину, треба вважати загрозливими до розвитку післяпологового ендометриту, що потребує проведення активних лікувально-профілактичних заходів.

2. Для запобігання гнійно-запальних ускладнень після розродження жінок з групи ризику доцільно використовувати метод локальної біорезонансної стимуляції матки з другого дня післяпологового періоду по 10 хвилин двічі на добу на протязі 4-5 днів.

3. В лікуванні післяпологового ендометриту найбільш ефективним є застосування хірургічної санації порожнини матки під час гістероскопії та біорезонансна вібромеханічна стимуляції її на протязі 5-7 діб на фоні стандартної консервативної терапії.

4. При застосуванні біорезонансної стимуляції у комплексній терапії післяродового ендометриту процедуру БРС проводять на передню черевну стінку породіллі в зоні проекції матки по 10 хвилин три рази на добу протягом 5-7 днів, при профілактики післяпологового ендометриту у жінок групи ризику – по 10 хвилин 2 рази на добу протягом 5 днів, починаючи з другого дня післяпологового періоду.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Потапов В.О., Баштова Н.В. Ефективність хірургічної санації порожнини матки та біорезонансної стимуляції у комплексній терапії післяпологового ендометриту // Медичні перспективи. - 2001. - Том 6, №4. - С.83-87.

2. Воронін К.В., Потапов В.О., Баштова Н.В., Пономаренко І.А. Вплив гестаційного пієлонефриту на виникнення післяпологового метро-ендометриту // Медико-социальные проблемы семьи. - 1999. - Том 4. № 1. - С.29-31.

3. Потапов В.О., Баштова Н.В., Колобова О.В., Грінченко Т.М. Використання антимикробного препарату бетадин у комплексній терапії післяпологового ендометрита // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - №3. - С.103-105.

4. Потапов В.О., Воронін К.В., Пономаренко І.А., Баштова Н.В., Сідельковська В.Я. Вплив медико-соціальних факторів на перебіг гестаційного пієлонефриту та його ускладнень // Медичні перспективи. - 1999. - №2. - С.56-58.

5. Баштовая Н.В., Кривой В.А., Сирокваша Е.А., Правосудович А.Н., Польщиков П.И. Корреляция лабораторных и клинических критериев в прогнозировании послеродового эндометрита // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К, 2000. -С.389-391.

6. Потапов В.О., Баштова Н.В., Воронін К.В. Пономаренко І.А. Прогнозування перебігу вагітності та пологів у хворих на пієлонефрит // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. - 1999. - № 1. - С. 51-55.

7. Пономаренко І.А., Потапов В.О., Воронін К.В., Баштова Н.В. Прогнозування інфекування плоду у жінок з пієлонефритом // Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии: Тезисы доклаов ІІ Международного конгресса. – Донецк. - 1999. - Т.2.

8. Пономаренко И.А., Воронин К.В., Потапов В.А., Пономаренко О.Р., Сидельковская В.Я., Баштовая H.В. Значение допплерометрии почечного кровотока при гестационном пиелонефрите // Актуальнi питання морфологiї i клiнiчної медицини. Наукові праці мiжрегiональної•науково-практичної конференцiї: Тез. докл. конф. – Днiпропетровськ. - 1998. -С.33-39.

АНОТАЦІЯ

Баштова Н.В. Профілактика та лікування післяпологового метроендометриту з використанням у комплексній терапії метода біорезонансної стимуляції матки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2003р.

Представлена робота присвячена зниженню частоти гнійно-запальних ускладнень та їх лікуванню у породіль в післяпологовому періоді. На підставі клініко-лабораторних і функціональних методів дослідження розроблені ранні діагностичні та прогностичні критерії розвитку ендометриту. Запропонований засіб профілактики і лікування його з застосуванням хірургічної санації порожнини матки під час гістероскопії та біорезонансної вібромеханічної стимуляції матки. Впровадження розробленого комплексу лікувально-діагностичних і профілактичних заходів післяпологового ендометриту в акушерських стаціонарах в групах ризику дозволило знизити частоту даної патології, скоротити тривалість перебування породіль в стаціонарі.

Ключові слова: ендометрит, діагностика, профілактика, лікування, біорезонансна терапія.

АННОТАЦИЯ

Баштовая Н.В. Профилактика и лечение послеродового метроендометрита с применением в комплексной терапии метода биорезонансной стимуляции матки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. - Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2003г.

Целью исследования было научно обосновать, разработать и внедрить в практику новый метод профилактики и лечения послеродового эндометрита с использованием вибромеханической биорезонансной стимуляции матки, оценить эффективность предлагаемого метода на основе комплексного клинического, цитологического, микробиологического и ультразвукового исследования.

Научная новизна заключается в том, что впервые показано, что инволюция матки и процессы её саногенеза в послеродовом периоде тесно связаны с характером кровообращения матки, нарушение которого является фактором развития послеродового эндометрита. Впервые изучено влияние биорезонансной вибромеханической стимуляции матки на течение послеродового периода, что позволило обосновать включение данной методики в комплекс профилактических и лечебных методов эндометрита. Показано, что ранняя эндоскопическая хирургическая санация полости матки в сочетании с биорезонансной вибромеханической стимуляцией матки, усиливает положительный лечебный эффект.

Результаты проведенных исследований свидетельствует, что фактором риска инфицирования матки чаще является патологический субстрат полости матки и только хирургическое удаление из неё некротических тканей может создать наилучшие условия для оптимального течения послеродового периода.

Риск осложнений, связанный с хирургической санацией полости матки значительно уменьшается при использовании её под контролем гистероскопии. При консервативном лечении эффективность достоверно меньше. У половины больных хирургическое лечение применяли совместно с биорезонансной вибромеханической стимуляцией матки. В этой группе больных значительно быстрее улучшалось общее состояние, исчезали признаки интоксикации, нормализовались показатели крови, не происходило генерализации процесса, в 2 раза снизилась продолжительность пребывания родильниц в стационаре.

Диагностические методики выявили значительное улучшение у них процессов инволюции матки, состояния кровообращения, деконтаминации микробной флоры, регенерации эндометрия.

Математическая обработка данных позволила выявить прогностические критерии для формирования группы риска послеродового эндометрита у беременных и рожениц. Проведенная профилактика его с применением аппаратной биорезонансной стимуляции матки дала лучшие результаты лечения и значительно уменьшило сроки пребывания больных на койке. Для контроля эффективности проводимых лечебно-профилактиче-ских методов у женщин с риском или проявлением эндометрита в послеродовом периоде необходимо использовать ультразвуковую диагностику и цитологическое исследование метроаспирата.

Ключевые слова: эндометрит, диагностика, профилактика, лечение, биорезонансная стимуляция.

ANNOTATION

Bashtovaya N.V. Prophylaxis and treatment of postpartum metroendometritis with application in complex therapy the method of bioresonant stimulation of the uterus. - Manuscript.

The thesis for submitting an academic degree of candidate of medical science, specialty 14.01.01-Obstetrics and Gynecology. Kharkov State Medical University, Ministry of Health Protection of Ukraine. Kharkov, 2003.

The represented work is devoted to decrease of frequency of purulent inflammatory complications and their treatment in puerperals in the postnatal period.

On the basis of clinical-laboratory and functional methods of examination the early diagnostic and prognostic criteria of development of endometritis were worked out.

Offered method of its prophylaxis and treatment with usage of surgical sanation of the uterus cavity during a hysteroscopy and bioresonant vibromechanic stimulation(BRS) of the uterus. The implementation of the developed complex of treatment-diagnostic and preventive measures of postnatal endometritis in obstetrics hospitals in groups of risk has allowed to reduce frequency of this pathology, to reduce duration of staying of the puerperals in a hospital.

Key words: endometritis, diagnostics, prophylaxis, treatment, bioresonant therapy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ