АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П.Ромоданова

БАДРАН НАБИЛЬ ЮССЕФ

УДК 616.711.5/6–001–089.2

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНИХ УШКОДЖЕНЬ НИЖНЬОГРУДНОГО ТА ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛІВ ХРЕБТА

У РАННЬОМУ ПЕРІОДІ ТРАВМИ

14.01.05 — нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії

Офіційні опоненти доктор медичних наук, професор Фіщенко Віталій Якович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідувач відділу хірургії хребта з республіканським нейрохірургічним (спінальним) центром

доктор медичних наук Слинько Євген Ігорович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, завідувач клініки патології хребта та спинного мозку

Провідна установа Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра неврології і нейрохірургії факультету післядипломної освіти, м.Дніпропетровськ

Захист відбудеться “4 листопада 2003 р. о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльского, 32)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.Мануїльського, 32)

Автореферат розісланий “3 жовтня 2003 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Л.Л.Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. За останні десятиріччя простежується чітка тенденція до збільшення питомої ваги ушкоджень хребта в загальній структурі травми скелета. (Цивян Я,Л., 1996; Гудуашури О.Н. 1981) Відмічається також зростання ступеня важкості травми хребта та спинного мозку. Основними причинами цього є зростання автодорожнього травматизму, падіння з висоти, порушення правил техніки безпеки на виробництві. Серед потерпілих значна доля належить особам молодого, працездатного віку (Полищук Н.Е, Корж М.О., Фищенко В. Я., 2001; Козирев О.М., Бабалян В.О., 2003; Лобанов Г.В., Стегний С.А., Гончарова Л.Д., 2003).

Ушкодження хребта в нижньогрудному і поперековому відділах складає від
17 до 87% всіх ушкоджень хребта (Журавлев С.В.1996; Басков А.В., Шевелев И.Н., Яриков Д.Е., 1999; Greenberg M.S., 2001). У більшості випадків (35–87%) переломи хребців на зазначеному рівні супроводжується неврологічними розладами (Chapman J.R., Anderson P.A., 1994; Dons K., 1996). До 26% хворих з ушкодженнями нижньогрудного і поперекового відділів хребта довічно залишаються інвалідами I групи. Високий ступінь інвалідизації, значні економічні витрати на лікування і догляд за пацієнтами ставлять цю проблему в ряд не тільки медичних, але і соціальних. Розробка і застосування останнім часом нових систем стабілізації хребта, впровадження нових оперативних підходів до згаданих відділів хребта дозволили досягти достатньо сприятливих результатів лікування цієї важкої і складної категорії хворих. Незважаючи на досягнуті результати багато питань лікувальної тактики в гострому і ранньому періодах травми, критерії вибору стабілізуючої системи, шляхи профілактики нестабільності хребта в пізньому післяопераційному періоді, профілактики та лікування післяопераційного хронічного больового синдрому, застосування в ранньому періоді травми реабілітаційних заходів залишаються дискутабельними. Відзначені вище особливості вказують на необхідність більш детального вивчення факторів, що впливають на ранні і віддалені результати лікування хворих з ушкодженнями нижньогрудного і поперекового відділів хребта, уточнення питань лікувальної тактики, визначення показань і протипоказань до проведення оперативних втручань.

Необхідність розробки та впровадження ефективних методів лікування хворих з травмою хребта та спинного мозку, направлених на медичну реабілітацію цих хворих, їх соціальну адаптацію визначають актуальність детального вивчення цієї складної проблеми.

Таким чином, значна поширеність травми хребта та спинного мозку, виражена інвалідизація хворих, низька ефективність консервативних методів лікування та відсутність чіткої тактики хірургічного лікування спонукали до вибору мети даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Напрямок дисертаційного дослідження пов’язаний із науковою тематикою кафедри нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика та відділу патології хребта та спинного мозку Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України протягом 1999–2002 років, зокрема: “Розробити хірургічні методи стабілізації хребта із збереженням його функціональних можливостей” В/І.К.26.02.10.99, № держреєстрації 0199У004587.

Метою роботи є поліпшення результатів лікування хворих з ускладненими ушкодженнями нижньогрудного і поперекового відділів хребта шляхом розробки і впровадження різного виду декомпресивно-стабілізуючих операцій у гострому і ранньому періодах травми, розробки алгоритмів і уточнення лікувальної тактики при різних видах переломів та ушкодженнях спинного мозку.

Для досягнення мети роботи поставлено наступні завдання:

1. Визначити оптимальні терміни проведення декомпресивно-стабілізуючих операцій, при ускладнених ушкодженнях нижньогрудного і поперекового відділів хребта в гострому і ранньому періодах травми.

2. Визначити покази та протипокази до застосування декомпресивно-стабілізуючих операцій, при ускладнених ушкодженнях хребта в нижньогрудному і поперековому відділах.

3. Розробити адекватні методи декомпресії спинного мозку і корінців, визначити обсяг хірургічного втручання в залежності від характеру ушкоджень хребців.

4. Розробити алгоритм проведення декомпресивно-стабілізуючих операцій при ускладнених ушкодженнях нижньогрудного і поперекового відділів хребта в гострому і ранньому періодах травми.

5. Розробити методи профілактики ускладнень з боку хребта, спинного мозку і його корінців у післяопераційний період при ускладнених ушкодженнях нижньогрудного і поперекового відділів хребта.

Об’єкт дослідження — травма нижньогрудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку.

Предмет дослідження — вплив методів декомпресії та стабілізації ушкоджених сегментів хребта та спинного мозку, а також часу їх проведення на клінічний перебіг та кінцеві результати травми нижньогрудного та поперекового відділів хребта.

Методи дослідження — клініко-неврологічні, статистичні, рентгенологічні, електрофізіологічні та сучасні інтраскопічні: комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) (за показами).

Наукова новизна. Проведено аналіз найближчих і віддалених результатів лікування ускладнених ушкоджень тораколюмбарного відділу хребта різними методами стабілізації проведеними в гострому і ранньому періоді травми.

Уточнено терміни і показання до хірургічного лікування ускладнених ушкоджень нижньогрудного і поперекового відділів хребта в залежності від характеру ушкоджень.

Розроблено алгоритм лікування хворих із травматичними ушкодженнями тораколюмбарного відділів хребта в гострому періоді травми, ускладнених ушкодженням спинного мозку та внутрішніх органів.

Запропоновано диференційований підхід до проблеми лікування ушкоджень тораколюмбарного відділу хребта в гострому періоді травми в залежності від віку хворого, тяжкості стану, типу перелому і ступеня неврологічних розладів.

Практичне значення одержаних результатів. В ході виконання роботи та аналізу результатів хірургічного лікування хворих з травматичними ушкодженнями нижньогрудного та поперекового відділів хребта уточнено покази та протипокази до проведення різних видів хірургічних втручань в залежності від характеру ушкоджень.

Впровадження в клінічну практику результатів дослідження дозволило розробити оптимальну хірургічну тактику при ушкодженнях тораколюмбарного відділу хребта в гострому і ранньому періодах травми з врахуванням нових хірургічних доступів і впровадження систем стабілізації ушкоджених відділів хребта, що значно поліпшило ефективність лікування даної категорії хворих.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Тема й основні напрямки наукової праці запропоновані науковим керівником дисертаційної роботи, д.мед.н., член-кореспондентом АМН України, професором, завідувачем кафедри нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Поліщуком Миколою Єфремовичем. Здобувачем особисто проведені літературно-патентний пошук і аналіз матеріалів наукової літератури, сформульовані мета й основні задачі дослідження.

Підбір клінічного матеріалу, вибір методів лікування ведення хворих проводився дисертантом самостійно. Здобувач особисто приймав участь у проведенні хірургічних втручань у 85 (69,1%) хворих і брав участь у проведенні хірургічного лікування у якості асистента у інших 38 хворих.

Здобувач особисто підібрав і оформив ілюстративний матеріал, провів аналіз і статистичну обробку результатів дослідження. Дисертантом самостійно написані всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, доповідались на ІІІ з’їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), науково-практичній конференції невропатологів і нейрохірургів Західного регіону України (Львів, 2003). Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні Вченої Ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України і кафедр нейрохірургії Національного медичного Університету імені О.О.Богомольця та Київської медичної академії імені П.Л.Шупика МОЗ України, членами Української Асоціації Нейрохірургів (13.06.2003 р., протокол №14).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 6 друкованих праць, у тому числі 4 статті в наукових фахових журналах (одна — без співавторів) та 2 тези доповідей на науково-практичній конференції та з’їзді нейрохірургів України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку літератури та додатку, ілюстрована 22 малюнками та 15 таблицями. Дисертація виконана на 150 сторінках машинопису. Ілюстрації займають 11 сторінок. Список літератури містить 213 джерел, з них 82 кирилицею та 131 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Дисертаційна робота "Хірургічне лікування ускладнених ушкоджень нижньогрудного та поперекового відділів хребта у ранньому періоді травми" грунтується на вивченні клінічної картини та закономірностей перебігу захворювання, аналізі діагностичних можливостей сучасних допоміжних методів обстеження та результатів хірургічного лікування 123 хворих з ускладненими травматичними ушкодженнями нижньогрудного та що проходили лікування у відділенні спіральної патології лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги м. Києва з 2000 по 2003 роки. Вік хворих коливався в межах 13–67 років. Середній вік обстежених хворих з ушкодженнями тораколюмбарного відділу склав 38 років. Представники соціально-активної частини населення в віці від 21-го до 60-и років склали 85,4% від загальної кількості хворих з травмою нижньогрудного та поперекового відділів хребта. Переважно, ушкодження хребта мало місце у осіб чоловічої статі — 85 спостережень (69,1%).

Основними причинами ушкоджень поперекового та нижньогрудного відділів хребта було падіння з висоти — 53,7%, автодорожна травма — 26% та виробничий травматизм — 9,8%.

Хворі з ускладненими ушкодженнями хребта у відділення патології хребта та спинного мозку лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги поступали переважно у ранній термін після травми. В перші три доби після ушкодження на стаціонарне лікування поступило 75 хворих (61%) і лише 19 (15,%) травмованих доставлено у термін, що перевищував три тижні з моменту травми.

Більшість хворих — 103 (83,7%) мали ускладнені переломи хребта. Оцінка неврологічного стану проводилась за шкалою Frankel. Значна кількість хворих поступали в стаціонар з клінікою повного порушення функції спинного мозку (ступінь А за Франкелем) — 40 потерпілих (32,4%).

Для визначення типу болю використовувалась класифікація, що запропонована Міжнародною асоціацією по вивченню болю — International Association for the Study of Pain (IASP) [K. J. Burchiel 2001; J. D. Putzke 2002]. Інтенсивність болю оцінювалася за 6- ти бальною шкалою, згідно з якою : 6 балів - невгамовний біль, 5 балів — дуже сильний, 4 бали — сильний, 3 бали — середній, 2 бали — слабкий, 1 бал — відсутність болю.

На момент поступлення больовий синдром був відмічений у 118 хворих (95,5%). Частіше він був у хворих з неповним ушкодженням спинного мозку .

Під час клініко — рентгенологічної оцінки враховувались вид ушкодження хребта, стабільність перелому визначалась згідно класифікації Denis 1983, кут величини клиноподібної компресії тіла хребця визначається за Е.А.Раміх, 1972.

Ступінь компресії хребців при компресійних переломах визначався зменшенням висоти тіла хребця до його початкового розміру, а також визначенням кута клиноподібної компресії.

Серед 123 хворих з ушкодженнями тораколюмбарного відділу хребта найбільш часто - у 82 (78%) хворих були переломи дванадцятого грудного і першого поперечного хребців.

Згідно з класифікацією переломів хребців, переважно — у 110 травмованих (89,5%) були компресійні і багатоуламкові переломи хребців нижньогрудного і поперекового відділів хребта. Серед досліджуваних тільки у 12 (9,8%) хворих переломи хребця носили стабільний характер, у 111 (90,2%) хворих були нестабільні переломи хребців.

Серед додаткових методів дослідження хворих з ушкодженнями тораколюмбарного відділу хребта використані: рентгенографія, магніто — резонансна і аксіальна комп’ютерна топографія, за необхідністю — люмбальна пункція і мієлографія, УЗД органів черевної порожнини, лапароцентез і лапароскопія, електронейроміографія.

Основним методом інструментальної діагностики характеру і ступеня ушкодження хребців в гострому періоді спінальної травми є рентгенографія, котра дає картину ушкоджень як передніх, так і задніх структур хребта, деформацію хребтового стовпа.

Комп’ютерна топографія дозволяє ідентифікувати ушкодження структур передньої, середньої і задньої колон, стінок хребтового каналу, переломи задніх елементів, які не візуалізуються в бокових проекціях. Також КТ є ефективною в ідентифікації деталей перелому, дозволяє визначити чи перелом зі зміщенням, чи без нього, наявність відривів кортикальних фрагментів. Комп’ютерна топографія показана за наявності дислокації хребців, переломо-вивихів і багатоуламкових переломів. За наявності значного ступеню компресійних переломів і переломів дужок хребців, з імпресією хребтового каналу показане дообстеження за допомогою КТ навіть якщо ушкодження не супроводжується наявністю неврологічної симптоматики.

Магніто резонансне дослідження хворих в гострому періоді травми проведено у 19 хворих з ушкодженням тораколюмбарного відділу хребта. В інших випадках (85 із 104) МРТ обстеження проведене у ранньому періоді травми (до 3 тижнів з моменту ушкодження).

Результати МРТ дослідження, що були проведені у хворих в гострому періоді травми дають підставу твердити, що зображення виважені по Т1 дають можливість отримати непогану анатомічну візуалізацію хребта і вмісту хребтового каналу. Для оцінки ступеню звуження хребтового каналу інформативнішими є Т2 виважені зображення. В цьому ж режимі краще оцінюється величина набряку спинного мозку, визначаються вогнища міомаляції і некрозу ділянок спинного мозку. На Т1 виважених зображеннях виявляються зміни форми тіл хребців, зсув кісткових фрагментів, травматичні грижі дисків, зсув хребців. Характеристика сигналів від спинного мозку в гострому періоді травми (виділено чотири типи сигналу) дає можливість оцінити характер його ушкодження і прогнозувати подальший перебіг травматичної хвороби спинного мозку. Слід зазначити, що в порівнянні з КТ магнітно-резонансна топографія є менш інформативним в плані діагностики гострих гематом і кісткових пошкоджень.

Значення МРТ дослідження значно підвищується при використанні у хворих з ушкодженнями тораколюмбарного відділу хребта в ранньому, проміжному і віддаленому періодах травми. Перевагами МРТ у таких випадках є можливість дослідження хребта і спинного мозку на всьому його протязі, відсутність необхідності використання контрастних речовин.

За допомогою МРТ з’являється можливість без застосування ендолюмбального контрастування візуалізувати стан спинного мозку, зміни його розмірів і форми, атрофічні зміни дифузійного або локального характеру, виявляти гідромієлітичні порожнини та лікворні кісти. Підгострі епідуральні або внутрішньомозкові крововиливи на МР зображеннях виявляються зонами підвищеного сигналу на Т1 і Т2 зважених томограмах.

Всі хворі аналізованої групи оперовані з застосуванням декомпресивно- стабілізуючих методів, переважно в гострому і ранньому періодах травми. Комплекс лікування хворих складався з хірургічного лікування: декомпресивної лямінектомія або гемілямінектомія; реконструкції спинномозкового каналу з резекцією клину Урбана, суглобових паростків і ушкодженого міжхребцевого диска; мієлорадикулолізу; при наявності показів — передня декомпресія і міжтіловий спондилодез. Серед обстежених у всіх випадках з метою стабілізації була застосована транспедикулярна фіксація хребців.

Застосування транспедикулярних систем стабілізації хребта пов’язано з додатковим хірургічним ризиком і можливістю виникнення інтраопераційних, ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень.

Ускладнення застосування транспедикулярных систем фіксації були в 15 хворих (12,2%) оперованих як у ранньому, так і у віддаленому періодах травми. Під час операції відзначена наявність ускладнень у десяти хворих, у ранньому післяопераційному періоді ускладнення виявлені в п'яти хворих з них у чотирьох ускладнення були загального характеру.

Для зменшення кількості інтраопераційних ускладнень основне значення має застосування рентгенографії до і під час операції а також використання апаратів електронно-оптичного перетворення при установці систем транспедикулярної фіксації.

Більшість ускладнень пов'язана з неадекватним вибором точок введення шурупів, відхиленням кута проведення шурупа, відсутністю інтраопераційного контролю положення шурупа, неточним підбором розмірів шурупів. Значної кількості цих ускладнень можна уникнути шляхом точного підбору розмірів шурупів і дотримання правил техніки установки стабілізуючої системи.

З метою об'єктивної оцінки результатів проведеного хірургічного лікування використаний рентгенологічні (кут кіфотичної деформації, ступінь зсуву хребця і формування кісткового блоку після спондилодезуючих операцій) і клінічні показники (ступінь неврологічних порушень по Frankel, а також наявність та інтенсивність больового синдрому згідно 6 бальної шкали).

Терміни спостереження за хворими склали більш одного року в 91% випадків (112 хворих), що є цілком достатнім для об'єктивних висновків про досягнуті результати.

До операції травматичний кіфоз складав, пересічно, 20° ± 0,8°, травматичний зсув хребців 39,2 ± 1,1% . У ранньому післяопераційному періоді ці показники склали, відповідно, 5,5° і 4,2% , а у віддаленому періоді — відповідно — 6,8° і 5,1%. В результаті інтраопераційної репозиції і фіксації досягнено корекції кіфозу на 72,5% (з її втратою на 6,5% у віддаленому періоді) і травматичного зсуву на 89,3% (із втратою корекції на 2,3% ). Повноцінне зрощення наступило у всіх хворих з формуванням кісткового або кістково-фіброзного блоку. У результаті формування кісткового або кістково-фіброзного блоку, відновлення цілості міжсуглобової частини дуги уражених сегментів, усунення вертебро-медулярного конфлікту в 56 хворих (50%) вдалося досягти усунення больового синдрому, а в 38 (32,2%) — його значного зменшення, поліпшення неврологічного статусу хворих пересічно на одну позицію за шкалою Frankel.

З метою вивчення впливу термінів проведення хірургічного втручання на результати лікування хворі розподілені на три клінічні групи.

У гострому періоді травми (перші 72 години) оперовано 75 хворих (група І), у ранньому періоді (до трьох тижнів) хірургічне лікування застосоване в 29 випадках (група ІІ), 19 хворих оперовано в терміни, що перевищують три тижні з моменту травми (група ІІІ).

Аналізуючи віддалені результати хірургічного лікування хворих з ушкодженнями тораколюмбарного відділу хребта було відзначено істотний вплив фактору терміновості проведення декомпресивно-стабілізуючого лікування. Серед хворих, оперованих у гострому періоді травми (І група хворих) відзначено більш істотне поліпшення неврологічного статусу в порівнянні з іншими групами, позитивна динаміка неврологічного статусу відзначена в 40 чоловік (53,4% ) серед пацієнтів першої групи, у 5 (17,2%) другої та в 3 (15,8% ) третьої.

Серед пацієнтів першої групи було 55 хворих, оперованих протягом першої доби з моменту травми (група 1А) і 20 хворих, оперованих протягом другої-третьої доби (група 1Б). Порівняння результатів лікування цих двох груп становить значний інтерес у плані вивчення впливу термінів проведення хірургічного втручання на результати лікування хворих з ушкодженнями тораколюмбарного відділу хребта.

Загальна кількість хворих, у яких відзначене поліпшення неврологічного статусу по 1-А групі було — 34 чоловік (61,8% ) і по групі 1-Б — 6 чоловік (30% ). Різниця в результатах відновлення функцій в цих групах порівняння вірогідна, що вказує на істотний вплив фактору терміновості проведення декомпресивно-стабілізуючого лікування на результати лікування хворих з ушкодженнями тораколюмбарного відділу хребта. Оцінюючи динаміку показників кута кіфотичної деформації в хворих, оперованих у різний термін після травми в ранньому і пізньому післяопераційному періодах, можна зробити висновки, що своєчасне проведення стабілізації ушкодженого сегмента хребта, проведеного за допомогою транспедикулярних систем фіксації істотно впливає на ступінь консолідації ушкодженого сегмента. При поступленні в хворих перших і третьої клінічних груп кут кіфотичної деформації пересічно склав, відповідно, 19,49° і 20,09°. У ранньому післяопераційному періоді цей показник склав відповідно 5,49° і 6,91°. Таким чином, в результаті хірургічного лікування досягнута корекція кіфозу на 71,8% (з її втратою на 3,2% у віддаленому періоді) у першій групі і 65,6% (з її втратою на 12,6% ) у третій.

Показники наростання кута кіфотичної деформації у віддаленому періоді травми (більше року після ушкодження) істотно відрізняються в хворих, оперованих у гострому періоді травми від показників тих хворих, декомпресивно-стабілізуюче лікування в яких проведено пізніше трьох тижнів після травми.

Згідно даних проведеного дослідження на момент госпіталізації больовий синдром відзначений у 118 хворих (95,9%).

Середня бальна оцінка вираженості больового синдрому в хворих з ушкодженнями хребта до проведення хірургічного втручання була трохи вище в групі хворих, оперованих у проміжному періоді травми, хоча в цілому суттєво не відрізнялась і складала відповідно 4,2; 4,4 і 4,5 бали. На момент виписки зі стаціонару наявність больового синдрому відзначено в 56 хворих (45,5% ). У структурі больового синдрому переважав нейропатичний тип болю. Звертає увагу той факт, що проведення декомпресивно-стабілізуючих операції, у проміжному періоді травми мало позначалося на характері болю (з 19 хворих у 13 після проведеного лікування продовжувала турбувати біль). Найбільш результативним видом лікування в плані протибольового ефекту була рання декомпресія і рання стабілізація хребта (з 75 хворих наявність больового синдрому на момент виписки відзначалося в 22 хворих). Сумарна оцінка вираженості больового синдрому в хворих, оперованих у гострому періоді склала 3,3 бали (Р<0,05); у ранньому — 3,5 (Р<0,05); і в період, що перевищує три тижні — 4,2 бали (Р>0.1), що підтверджує незначний вплив проведення декомпресивно-стабілізуючого лікування на інтенсивність больового синдрому у пізній термін.

У віддаленому періоді наявність больового синдрому серед обстежених хворих відзначено в 59 (48,0% ) випадків. Переважно, у віддаленому періоді травми відзначали наявність дифузного болю в денервованих ділянках тіла (нейропатичний біль нижче рівня травми — 22 хворих (37,3%). Серед хворих, оперованих у гострому періоді травми наявність хронічного болю відзначено в 25 осіб (33,3%), тоді як серед хворих, що пройшли декомпресивно-стабілізуюче хірургічне лікування у проміжному періоді травми кількість ускладнень у виді хронічного больового синдрому спостерігалося в 79,0% випадків (15 хворих). Чіткої залежності між частотою виникнення, інтенсивністю больового синдрому і віком потерпілих не було виявлено.

Таким чином, найбільш істотна динаміка зниження вираженості больового синдрому відзначена в першій групі хворих, оперованих у гострому періоді травми. Відзначене не тільки зниження кількості хворих з наявністю больового синдрому (при госпіталізації наявність болю відзначена в 73 з 75, а у віддаленому періоді біль зберігався в 25 хворих), але і зміна характеру болю.

З огляду на результати хірургічного лікування хворих з ушкодженнями тораколюмбального відділу хребта в ранньому періоді травми доцільно запропонувати алгоритм лікувальної тактики і вибору методів лікування цієї категорії хворих.

В плані діагностики надзвичайно важливим є проведення КТ після рентгенографії, зі скануванням травмованого хребця, і сусідніх хребців з товщиною кроку 4–5 мм.

Що стосується лікувальної тактики, то остання багато в чому залежить від виду ушкодження хребта.

Компресійні переломи. Хірургічне втручання при компресійних переломах проводиться у випадках значної імовірності прогресування деформації хребта і подальшого наростання неврологічного дефіциту. Ознакою нестабільності є зниження більше чим на 50% висоти переднього відділу хребця або наявність локального кіфозу величиною більш 30 градусів.

У таких випадках система стабілізації повинна створювати дистракцію заднього стовпа, розвантажувати передні відділи ушкоджених хребців, зменшити аксіальне навантаження і надійно стабілізувати ушкоджений сегмент у положенні гіперекстензії. Цьому найбільше відповідає транспедикулярна система інструментації. Після операції пацієнти додатково використовують тораколюмбосакральный ортез, пересічно, впродовж трьох місяців. Відразу ж після проведення хірургічної корекції і стабілізації проводиться рентгеноконтроль. Надалі рентгенографія ушкодженого відділу хребта виконується через шість тижнів, три і шість місяців. Після зняття тораколюмбосакрального ортезу проводиться рентгенконтроль у положенні згинання і розгинання. Наявність рентгенологічних ознак артродезу і внутрішньої стабілізації компресійного перелому хребця є показником успішного лікування і умовою припинення зовнішньої стабілізації ортезом і направлення хворого на реабілітаційне лікування.

Показами до хірургічного лікування багатоуламкових переломів є:

· деформація хребтово-спинномозкового каналу, виявлена рентгенологічно або за даними КТ чи МРТ;

· нестабільні багатоуламкові ушкодження;

· наростання неврологічного дефіциту;

· безуспішність консервативного лікування;

· наявність супутніх ушкоджень, що вимагають більш активного (хірургічного) лікування.

Типова хірургічна тактика при багатоуламкових переломах, включає проведення декомпресії спинного мозку, корекцію осі хребта і стабілізацію ушкодженого сегмента хребта. Проведенню повноцінної декомпресії з видаленням уламків, що розповсюджуються в хребтовий канал, усуненню кіфозу і стабілізації тораколюмбарного відділу хребта найбільш відповідає задньобоковий доступ. Стабілізація хребта здійснювалася транспедикулярною системою фіксації. Останнім часом для стабілізації ушкодженого сегмента хребта в хворих з вибуховими переломами без неврологічного дефіциту використовується которкосегментна транспединкулярна система задньої фіксації.

За наявності неврологічного дефіциту, що переважно, буває у випадках вираженого зниження висоти ушкодженого хребця задньобоковой доступ створює досить добрі умови для видалення уламків хребця, декомпресії спинного мозку, відновлення дистанції між тілами хребців, усунення кіфозу і стабілізації ушкодженого сегмента за допомогою задньої транспедикулярної інструментації, використовуючи, переважно кілька хребців для проведення черезножкових шурупів.

У пацієнтів з багатоуламковими переломами тораколюмбарного відділу хребта, ускладнених порушенням функції спинного мозку в області попереково-грудного переходу при збереженому задньому стовпі найбільш доцільні пряма передня декомпресія і застосування системи передньої фіксації хребців. При вибухових переломах хребців на рівні кінського хвоста цілком достатнім є задній доступ для видалення уламків дужок хребця, усунення можливого ушкодження твердої мозкової оболонки та попередження ліквореї, а видалення уламків тіла хребця здійснюється із задньобокового підходу. Надійна стабілізація в таких випадках досягається шляхом застосування короткосегментних транспедикулярних стабілізуючих систем.

При переломах поперекових хребців за типом ременя безпеки з метою стабілізації показане застосування короткосегментної системи транспедикулярної фіксації в ранні строки.

При переломо-вивихах хірургічне лікування є основним методом лікування, оскільки в пацієнтів з таким типом ушкоджень дуже високий ризик наростання неврологічних проявів, прогресування деформації хребта і високий відсоток появи хронічного больового синдрому у віддаленому періоді травми.

У хворих із симптоматикою часткового ушкодження спинного мозку або інтактних хворих при переломо-вивихах тораколюмбарного відділу хребта показано раннє хірургічне втручання, спрямоване на відновлення нормальних анатомічних співвідношень хребців і стабілізації ушкодженої ділянки хребта. Метою оперативного лікування є попередження наростання неврологічної симптоматики, створення оптимальних умов для відновлення функції спинного мозку, забезпечення умов для ранньої мобілізації хворого, попередження подальшого розвитку деформації хребта і появи небажаних наслідків. Хірургічне лікування хворих із симптоматикою повного порушення функції спинного мозку аналогічне попередній, але переслідує трохи іншу мету, оскільки домогтися відновлення функції за такого типу ушкоджень, практично, неможливо. Основним завданням хірургічного лікування в таких випадках є надійна стабілізація і рання мобілізація хворих за допомогою різних ортезів і механічних пристосувань для пересування.

Найбільш адекватним доступом при переломо-вивихах тораколюмбарного відділу хребта є задній доступ з якого успішно усуваються фактори компресії, відновлюються анатомічне співвідношення хребців і проводиться стабілізація за допомогою транспедикулярних систем фіксації. З урахуванням високої нестабільності ушкоджень при переломо-вивихах до стабілізації доцільно залучати три вище лежачі хребці і два, що знаходяться нижче. За умови збереження цілості коренів дуг ушкодженого сегмента при ускладнених однорівневих згинально-ротаційних і згинально-дистракційних переломо-вивихах можливе застосування моносегментної транспедикулярної фіксацій.

Передня інструментація при таких значних ушкодженнях не забезпечує надійної стабілізації хребта. Проте, коли є покази до проведення передньої декомпресії, що буває вкрай рідко, її необхідно проводити використовуючи передні доступи, поєднуючи із задньою інструментацією, для досягнення адекватної стабілізації. Проведені дослідження свідчать, що більшість переломо-вивихів не можливо ефективно ліквідувати застосовуючи винятково передній доступ до хребта. В таких випадках доцільно спочатку усунути вивих і зробити внутрішню фіксацію з заднього доступу, а при необхідності, в подальшому — адекватну декомпресію з переднього доступу.

Таким чином, показами до проведення декомпресивно-стабілізуючих операцій, з переднього доступу є наявність рентгенологічно та інтраскопічно підтверджених ознак передньої компресії спинного мозку кістковими елементами або фрагментами диска в хворих з частковими ушкодженнями спинного мозку. Наявність кіфозу є додатковим чинником, що збільшує компремуючий вплив ушкодженого хребця на спинний мозок.

Протипоказами до проведення екстреної декомпресивно-стабілізуючої операції, є шок, наявність поєднаних ушкоджень, що вимагають негайного хірургічного втручання. Після усунення відзначених порушень, і наявності показів до проведення операцій на хребті повторно ставиться питання про проведення декомпресивно-стабілізуючого втручання в залежності від загального стану хворого.

ВИСНОВКИ

1. Результати лікування хворих з ушкодженнями тораколюмбарного відділу хребта вказують на доцільність проведення декомпресивно-стабілізуючих операцій при нестабільних переломах тораколюмбарного відділу хребта у гострому періоді, а при відсутності такої нагоди у ранньому періоді травми — до появи чи розвитку синдрому поліорганної недостатності.

2. Абсолютними показами до невідкладного хірургічного втручання при ушкодженні тораколюмбарного відділу хребта є наростання неврологічного дефіциту, а також нестабільність хребетно-рухового сегмента.

3. При поєднаних ушкодженнях нижньогрудного і поперекового відділів хребта у гострому періоді травми основним завданням лікування є стабілізація загального стану потерпілого, виведення з травматичного шоку, обмеження патологічної рухомості, з подальшим декомпресивно-стабілізуючим хірургічним лікуванням.

4. Задньобоковий доступ забезпечує добрі умови для видалення уламків хребця, декомпресії спинного мозку, відновлення дистанції між тілами хребців, усунення кіфозу і подальшої стабілізації ушкодженого сегмента за допомогою задньої транспедикулярної інструментації.

5. Показами до проведення декомпресивно-стабілізуючих операцій, з переднього доступу є наявність рентгенологічно та інтраскопічно підтверджених ознак передньої компресії спинного мозку кістковими елементами або фрагментами диска у хворих з частковими ушкодженнями спинного мозку. Рання декомпресія спинного мозку із застосуванням транспедикулярних систем фіксації переломів тораколюмбарного відділу хребта у хворих з нестабільними переломами нижньогрудного і поперекового відділів хребта сприяє більш повному відновленню функції спинного мозку, знижує кількість ускладнень і попереджує розвиток стійкого больового синдрому в більш віддалений термін після травми.

6. Ефективність застосування систем транспедикулярної фіксації істотно знижується після трьох тижнів з моменту ушкодження хребта.

7. Рання мобілізація знижує кількість ускладнень, зв'язаних із тривалим перебуванням у ліжку.

Cписок опублікованих праць за темою Дисертації

1. Бадран Н.Ю. Особливості хребтової травми у гострому періоді // Вісник наукових досліджень. — 2003. — №2. — С. 13–15.

2. Полищук Н.Е, Бадран Н.Ю., Исаенко А.Л. Повреждения тораколюмбарного отдела позвоночника, протекающие с болевым синдромом // Хірургія України. — 2003. — Вип. 5. — №1. — С. 86–91.

3. Бадран Н.Ю., Исаенко А.Л., Резниченко В.И. Осложнения при использовании транспедикулярных систем фиксации у больных с повреждениями тораколюмбального отдела позвоночника // Укр.нейрохірургічний журнал. — 2003. — № 1. — С. 68—71.

4. Полищук Н.Е., Бадран Н. Ю., Исаенко А.Л., Резниченко В.И. Применение метилпреднизолона у больных с повреждениями спинного мезга // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2003. — №2. — С. 103–104.

5. Бадран Н. Ю. Принципы использования высоких доз метилпреднизолона в раннем периоде спинальных травм // Актуальні питання неврології і нейрохірургії: Тез.доп. наук.-практ. конференції невропатологів і нейрохірургів Західного регіону України з міжнародною участю. — Львів. — 2003. — С. 5–6.

6. Полищук Н.Е., Бадран Н. Ю., Исаенко А.Л., Резниченко В.И. Сроки проведения стабилизации у больных с повреждениями позвоночника // ІІІ з’їзд нейрохірургів України (23–25 вересня 2003 р., Алушта): Матеріали з’їзду. — К., 2003. — С. 252.

АНОТАЦІЯ

Бадран Н.Ю. Хірургічне лікування ускладнених ушкоджень нижньогрудного та поперекового відділів хребта у ранньому періоді травми. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 — нейрохірургія. — Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, м. Київ, 2003.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності лікування хворих травматичними ускладненими ушкодженнями тораколюмбарного відділу хребта шляхом вдосконалення та застосування ряду диференційованих та комбінованих нейрохірургічних операцій. Матеріал роботи базується на вивченні клінічної картини та закономірностей перебігу захворювання, аналізі діагностичних можливостей сучасних допоміжних методів обстеження та результатів хірургічного лікування 123 хворих з ушкодженнями нижньогрудного та поперекового відділів хребта.

В ході виконання наукової роботи розроблено та впроваджено методики диференційованого комбінованого нейрохірургічного лікування хворих з травматичними ушкодженнями тораколюмбарного відділу хребта в гострому і ранньому періодах травми з урахуванням нових хірургічних доступів і впровадження систем стабілізації ушкоджених відділів хребта, що значно поліпшило ефективність лікування даної категорії хворих. Поліпшення неврологічного статусу досягнуто у 65 (52,8% ) хворих. Стійкого зменшення больових проявів вдалося досягти у 91 (77,1%) з 118 потерпілих, у котрих відмічено наявність больового синдрому. Основні результати роботи знайшли впровадження в нейрохірургічній практиці.

Ключові слова: ушкодження хребта, травма спинного мозку, декомпресія, стабілізація, транспедикулярна фіксація.

АННОТАЦИЯ

Бадран Н. Ю. Хирургическое лечение осложненных повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в раннем периоде травмы. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 — нейрохирургия. Институт нейрохирургии имени академика А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев, 2003.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности лечения больных с травматическими осложненными повреждениями тораколюмбарного отдела позвоночника путем усовершенствования и использования ряда дифференцированных и комбинированных нейрохирургических операций. Материал работы базируется на изучении клинической картины и закономерностей течения заболевания, анализа диагностических возможностей современных дополнительных методов обследования и результатах хирургического лечения 123 больных с повреждениями нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Средний возраст исследуемых больных с травматическими повреждениями тораколюмбарного отдела позвоночника составил 38 лет. Преимущественно повреждения позвоночника имело место у лиц мужского пола — 85 наблюдений (69,1%).

Большинство больных — 103 (83,7%) имели осложненные переломы позвоночника. Оценка неврологического состояния проводилась по шкале Frankel. Преимущественно, в стационар поступали больные с клиникой полного нарушения функции спинного мозга (степень А по Франкелю) — 40 потерпевших (32,4% ). Для определения типа боли использована классификация, предложенная Международной ассоциацией по изучению боли — International Association for the Study of Pain (IASP). Интенсивность боли оценивалась по 6-бальной шкале. Характер повреждений позвонков определялся согласно классификации, предложенной Margel.

Согласно классификации переломов позвонков, преимущественно — в 110 травмированных (89,5% ) имели место компрессионные и взрывные переломы позвонков нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Среди обследованных только у 12 (9,8%) больных переломы позвоночника носили стабильный характер, у 111 (90,2% ) больных имели место нестабильные переломы позвонков.

В ходе выполнения научной работы разработаны и внедрены методики дифференцированного нейрохирургического лечения, разработаны показания и противопоказания для проведения разных видов хирургических вмешательств в зависимости от характера повреждений позвоночника.

Все больные оперированы с применением декомпрессивно-стабилизирующих методов, преимущественно в остром и раннем периодах травмы. Комплекс лечения больных состоял из хирургического лечения: декомпрессивной ляминектомии или гемиляминэктомии; реконструкции спинномозгового канала с резекцией клина Урбана, суставных отростков и поврежденного межпозвоночного диска; миелорадикулолиза; при наличии показаний — передней декомпрессии и межтеловой спондилодез. Среди обследованных во всех случаях с целью стабилизации была применена транспедикулярная фиксация позвонков.

Внедрение в практику дифференцированного комбинированного нейрохирургического лечения больных с травматическими повреждениями тораколюмбарного отдела позвоночника позволило разработать оптимальную хирургическую тактику при повреждениями тораколюмбарного отдела позвоночника в остром и раннем периодах травмы с учетом новых хирургических доступов и внедрения систем стабилизации поврежденных отделов позвоночника, что значительно улучшило эффективность лечения данной категории больных. Улучшения неврологического статуса достигнуто в 65 (52,8%) больных. Стойкого уменьшения болевых проявлений удалось добиться у 91 (77,1%) больных из 118 потерпевших, у которых отмечено наличие болевого синдрома. Основные результаты работы внедрены в нейрохирургическую практику.

Ключевые слова: повреждения позвоночника, травма спинного мозга, декомпрессия, стабилизация, транспедикулярная фиксация.

ABSTRACT

Badran N.J. Surgical treatment of the complicated thoracolumbar spine injuries in early period of trauma. — Manuscript.

Thesis for the degree of a candidate of medical sciences in specialty — 14.01.05 — neurosurgery. — Institute of neurosurgery named after academician A.P.Romodanov of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2003.

The thesis is dedicated to the problem of improvement results of treatment of patients with complicated traumatic thoracolumbar spinal injuries by means of differentiated and combined neurosurgical operations.

The material of the work is based on clinical picture study and regularities of the disease course, analysis of diagnostic possibilities of modern auxiliary techniques and surgical results in 123 patients with thoracolumbar spinal cord injuries.

In course of the scientific work realization there were elaborated and implemented principles of differentiated and combined neurosurgical treatment of patients with traumatic thoracolumbar spinal injuries in acute and early periods of trauma considering new surgical approaches and implementation of stabilization systems to damaged spinal cord portions that considerably improved treatment efficacy of the given group of patients. Improvement of the neurological state was achieved in 65 (52,8%) of patients. Persistent reduction of pain manifestations was reached in 91 (77,1%) patients of 118 patients who suffered pain syndrome. The main results of the work are implemented into practice.

Key words: spinal injury, spinal cord trauma, decompression, stabilization, transpedicular fixation.