Інститут гігієни та медичної екології

ім. О.М. Марзеєва АМН України

Бердник Ольга Володимирівна

УДК 614.7:613:312.6(477)

Основні закономірності формування здоров’я

дитячого населення, що проживає в регіонах з різною

екологічною ситуацією

14.02.01 – Гігієна

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Інституті гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, чл.-кор. АМН України, професор

Сердюк Андрій Михайлович,

Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва

АМН України, директор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, чл.-кор. АМН України, професор

Бардов Василь Гаврилович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

завідуючий кафедрою

доктор медичних наук, професор

Нагорна Антоніна Максимівна,

Інститут медицини праці АМН України,

завідуюча відділом

доктор медичних наук, професор

Голубчиков Михайло Васильович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,

завідуючий кафедрою

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра загальної гігієни з екологією, м. Львів

Захист відбудеться " 27 " червня 2003 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.604.01 Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України за адресою: 02660, м. Київ-94, вул. Попудренка, 50.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України (м. Київ, вул. Попудренка, 50).

Автореферат розісланий " 26 " травня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Селезньов Б.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В сучасних умовах політичних, соціальних та економічних реформувань в Україні проблема збереження та поліпшення здоров’я населення стає все більш актуальною.

В останні роки спостерігається погіршення стану здоров’я дитячого населення України (Берзінь В.І., 1998; Нагорна А.М., 1999; Коренєв М.М., Беседіна О.А, 2000). Зокрема, тільки за 2001 рік рівень первинної захворюваності дітей зріс на 4,4%, а поширеність захворювань - на 4,1%. Зростання спостерігається практично по всіх класах хвороб. Особливе занепокоєння викликають високі рівні та постійне підвищення захворюваності хворобами тих класів, які етиопатогенетично можуть бути пов’язані з чинниками довкілля.

У відповідності з декларацією ВООЗ, створення навколишнього середовища, яке сприяє збереженню та зміцненню здоров'я, є однією з найголовніших сфер діяльності в галузі охорони здоров'я. Особливо гостро питання впливу навколишнього середовища на здоров’я постають для дітей та підлітків як найбільш соціально значущої групи населення, здатної чутливо реагувати на зміни навколишнього середовища.

Навколишнє середовище являє собою багатокомпонентну систему, яка об'єднує фізичні, хімічні, соціальні та інші фактори. Дослідження багатьох вчених показують, що кожний з цих факторів має суттєвий вплив на організм, який може значно посилюватися та модифікуватися при їх сполучній дії (Шандала М.Г., Звиняцковский Я.И., 1988; Звиняцковский Я.И., 1994; Сидоренко Г.И., 1995,1998; Lebowitz M.D. 1996; Сердюк А.М., Черниченко І.А., 2001; Гичев Ю.П., 2002).

Погіршення стану здоров’я дитячого населення вимагає розв’язання багатьох питань, пов’язаних із запобіганням розвитку різних видів патології. Пошук шляхів управління здоров’ям населення обумовлює необхідність переходу від аналізу наявного рівня здоров’я до вивчення процесів його формування в динаміці, починаючи з самих ранніх етапів розвитку організму з урахуванням вікових і статевих особливостей. До теперішнього часу при аналізі впливу навколишнього середовища використовувався підхід, згідно з яким констатувався існуючий рівень здоров'я певних контингентів дитячого населення і визначалися фактори, що його обумовлюють. Поза увагою дослідників залишалися власно процеси формування досягнутого рівня здоров'я, тобто вивчення проводилося без урахування часової компоненти. Перехід від аналізу рівня здоров'я до вивчення процесів його формування дозволяє отримувати просторово-часову характеристику здоров'я дітей, що проживають у різних екологічних умовах, і виявляти найбільш ефективні важелі його управління.

Реакції-відповіді організму дитини на вплив оточуючого середовища залежать від багатьох факторів і, зокрема, чутливості організму, яка є одним з головних факторів ризику формування патології. Чутливість може варіювати в широких межах і залежить, в свою чергу, від віку, статі, наявності хронічних захворювань тощо. В практиці популяційних досліджень цей аспект практично не враховується. Не встановлені найбільш чутливі вікові та статеві групи дітей, що, в свою чергу, обумовлює розбіжності даних про вплив факторів оточуючого середовища (Grazuleviciene R. 1995; Кутепов Е.Н.,1998; Jedrychovsky W. et al.,2000).

У практиці багатьох країн прийняття рішень, пов'язаних з впливом факторів навколишнього середовища, ґрунтується на показниках їх ризику для здоров'я населення (Smith A.H., Wright C.,1995; Burger J.,1997; Сидоренко Г.И., Кутепов Е.Н.,1998; Jedrychowsky W.,1998; Кучма В.Р.,2002). Визнаючи надзвичайну актуальність цього питання, слід зазначити недостатню його розробку стосовно оцінки неканцерогенного ризику впливу чинників довкілля на дитяче населення і порівняння ступеню ризику дії цих чинників і інших здоров'яформуючих факторів.

В клінічній медицині при визначенні імовірності виникнення патології широко використовується поняття "фактор ризику". В гігієнічній науці це питання розроблено недостатньо. Разом з тим, накопичені матеріали дозволяють розглядати екологічні чинники (при реально існуючих рівнях) як умови розвитку патологічного процесу, які повністю укладаються в концепцію щодо факторів ризику. Предметом наукових досліджень при цьому мають бути фактори ризику, що діють як на популяційному, так і на індивідуальному рівнях, зокрема такі, як соціальні умови життя, умови навчання і виховання, рівень медичного обслуговування, медико-біологічний фон (анамнез) і фактори довкілля.

Вирішення цих проблем стає більш актуальним на сучасному етапі у зв’язку з розробкою локальних, регіональних і національної систем спостереження за зміною стану здоров’я населення при зміні екологічної ситуації.

Відсутність на сьогоднішній день науково обґрунтованих засад системи динамічного спостереження та управління процесом формування здоров’я дитячого населення, що проживає в несприятливих умовах навколишнього середовища, обумовила актуальність даного дослідження, визначила його мету та завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційні дослідження виконувалися відповідно плану науково-дослідних робіт Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України і є фрагментом НДР UAO1002621P, UАО1002651Р, ГР0193UO39176, 0193UO39161, 0196U024333, 0199U024333, 0193U039161, 0199U002863.

Мета і задачі дослідження. Розробка наукових засад системи динамічного спостереження та управління процесом формування здоров’я дитячого населення, що проживає в умовах впливу комплексу несприятливих факторів навколишнього середовища.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися наступні задачі:

1. Розробити методологію системного дослідження здоров’я населення на популяційному рівні з використанням генералізуючого та індивіалізуючого підходів.

2. Дати просторово-часову характеристику стану здоров’я дитячого населення, яке проживає на територіях з різним характером і ступенем забруднення навколишнього середовища.

3. Провести аналіз антропогенних чинників навколишнього середовища, соціальних та медико-біологічних факторів ризику, які впливають на процес формування здоров’я дитячого населення.

4. Встановити причинно-наслідкові зв’язки між станом здоров’я дитячого населення різних віко-статевих груп та здоров’яформуючими факторами і на цій основі провести їх ранжування за ступенем несприятливого впливу на здоров’я дітей.

5. Визначити особливості впливу антропогенних чинників довкілля на різних етапах онтогенезу дитини, включаючи перинатальний період та різні вікові періоди дитинства.

6. Розрахувати ризик для здоров’я дитячого населення, пов’язаний з дією чинників навколишнього середовища та інших здоров’яформуючих факторів на популяційному та індивідуальному рівнях.

7. Визначити основні закономірності формування здоров’я дітей , що зазнають впливу несприятливих чинників довкілля.

8. Встановити інформативність різних показників здоров’я з точки зору виявлення впливу екологічних чинників для включення їх у систему спостереження.

9. Розробити концептуальну модель управління здоров’ям дитячого населення, що проживає у несприятливих екологічних умовах і на цій основі визначити концептуальні принципи організації медико-екологічного моніторингу "Навколишнє середовище - здоров'я дитячого населення".

Об’єктом дослідження було формування стану здоров’я дитячого населення, що проживає у несприятливих умовах навколишнього середовища.

Предметом дослідження були показники здоров’я дитячого населення, несприятливі чинники навколишнього середовища, соціальні та медико-біологічні фактори ризику.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше:

– на основі системних досліджень розроблена концептуальна модель управління здоров’ям дітей, що проживають у несприятливих екологічних умовах, яка передбачає перебудову керуючої системи на основі виявлення та урахування пріоритетних здоров’яформуючих факторів, закономірностей формування і механізмів зміни здоров’я дітей на популяційному та індивідуальних рівнях;

– на основі просторово-часових характеристик стану здоров’я дитячого населення визначені закономірності формування здоров’я дитячого населення, яке проживає в регіонах з різною екологічною ситуацією;

– дістала подальшого розвитку методологія визначення неканцерогенного ризику, зокрема, при оцінці небезпеки для здоров’я дітей в умовах впливу антропогенних чинників навколишнього середовища; визначені методичні підходи до складання популяційних та індивідуальних прогнозів змін стану здоров’я дітей на основі показників ризику з урахуванням умов проживання, соціального фону та медико-біологічного анамнезу;

– розроблені шкали для оцінки імовірності формування гострої та хронічної патології у дітей в залежності від екологічних умов в місцях проживання, віку, статі, наявності соціальних та медико-біологічних факторів ризику;

– удосконалено методологію проведення популяційних досліджень впливу навколишнього середовища на здоров’я за рахунок оцінки популяційної чутливості різних віко-статевих груп дитячого населення, використання комплексних показників здоров’я, оцінки як безпосереднього, так і опосередкованого (через здоров’я матері) впливу несприятливих екологічних умов.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена концептуальна модель управління здоров’ям дитячого населення, що проживає у несприятливих екологічних умовах, є методологічною основою для створення моніторингу “Навколишнє середовище – здоров’я дитячого населення” в Україні. На основі проведених комплексних досліджень подане наукове обґрунтування організаційної структури, методичного забезпечення та алгоритму функціонування системи спостереження за станом здоров’я дитячого населення України, що проживає у несприятливих екологічних умовах.

Концептуальна модель управління здоров’ям дитячого населення може слугувати науковою основою для прийняття управлінських рішень по профілактиці захворювань у дітей з урахуванням екологічних умов в місцях проживання; розробки заходів по зниженню економічних збитків, пов’язаних із витратами на медичне обслуговування цих дітей, що особливо важливо при переході до страхової медицини.

Розроблені шкали для оцінки імовірності формування гострої та хронічної патології у дітей можуть бути використані лікарями медико-профілактичного профілю санітарно-епідеміологічних станцій (на популяційному рівні) та лікарями-педіатрами дитячих навчально-виховних закладів (на індивідуальному рівні) для планування, організації і визначення черговості проведення оздоровчих заходів.

Матеріали роботи використані при підготовці та виконанні міжнародних та національних програм: -“Ecological Studies and Strategies of Future Researches on Environmental Hygiene at the European Part of the Former USSR” (1998); "Охорона материнства і дитинства в Україні. Проблеми і перспективи." (ЮНІСЕФ, 1998); “Екологія та здоров’я жінок і молоді” (Всеукраїнський жіночий центр інформації та соціально-економічної адаптації, 1998); “Здоров’я та навколишнє середовище: жінки об’єднують зусилля” (НЖЕО “МАМА-86”, 1998); “Гендерна освіта в Україні" в рамках проекту “Сприяння гендерній рівності”(ПРООН, 2000-2001); "Гендерні проблеми сталого розвитку України" (ПРООН, 2000) та “Проект рівних можливостей” (ПРООН, 2002-2003).

Основні положення дисертаційних досліджень використані при підготовці “Національної доповіді про стан навколишнього природного середовища в Україні” (1995-2002 роки).

Матеріали дисертаційної роботи використані при розробці концепції генерального плану розвитку м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто аналізувала вітчизняну та зарубіжну літературу з даної проблеми, самостійно сформувала мету, завдання та методологію проведення досліджень. Матеріали дисертації отримані з безпосередньою участю або під науковим керівництвом автора в рамках науково-дослідних робіт. Крім організаційних робіт, приймала безпосередню участь в експедиційних виїздах до міст Дніпропетровськ, Дніпродзержинськ, Нікополь, Обухів, Українка, Лисичанськ, Феодосія, Рівне, в дослідженнях в м. Києві. Автором самостійно проведена статистична обробка матеріалів, аналіз отриманих результатів, на основі чого були сформульовані узагальнення та висновки, визначені основні закономірності формування здоров’я дітей, що проживають у несприятливих екологічних умовах, розроблена концепція управління здоров’ям та концептуальні принципи організації моніторингу “навколишнє середовище – здоров’я дитячого населення”.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертаційних досліджень були представлені на 43 наукових з’їздах, конференціях та симпозіумах різного рівня, у тому числі:

– міжнародних симпозіумах Європейського регіонального бюро ВООЗ з питань оцінки впливу довкілля на здоров’я населення (Польща, Cосновець, 1994, 1995, 1996; Краків, 1995; Варшава,1996; Угорщина, Будапешт, 1996);

– ХIII з’їзді гігієністів України (Харків, 1995);

– науково-практичній конференції "Актуальні питання гігієни та екологічної безпеки України", (Київ, 1999, 2000, 2002, 2003);

– науково-практичних конференціях, присвячених проблемам гігієни дітей та підлітків (Харків, 1995, 1998; Київ, 1993, 1999);

– міжнародних конференціях, присвячених питанням інформатизації системи охорони здоров’я (Угорщина, Будапешт, 1995; Росія, Тула, 1997; Київ, 2002);

– науковій конференції "Методологические и методические проблемы оценки здоровья населения" (Росія, Санкт-Петербург, 1992);

– республіканській науковій конференції "Демографічна ситуація в Україні" (Київ, 1993);

– науковій конференції "Урбанізоване навколишнє середовище: охорона природи та здоров’я людини" (Київ, 1996);

– всеукраїнській науково-практичній конференції "Охорона материнства і дитинства в Україні. Проблеми і перспективи." (Київ, 1998);

– методологічному семінарі програми ПРООН "Гендерні особливості основних напрямків забезпечення сталого розвитку в Україні" (Київ, 2000);

– пленумі Міжвідомчої наукової ради з екології людини і гігієни навколишнього середовища (Росія, Москва, 2000);

– ІІ Міжнародній конференції з Екологічної хімії (Молдова, Кишинев, 2002);

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи знайшли відображення у 44 наукових публікаціях (15 самостійних та 29 у співавторстві, у тому числі 22 в виданнях, рекомендованих ВАК). З них монографія – 1, статей – 33, методичні рекомендації – 1, інформаційні листи – 5, тези доповідей – 4.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація складається з вступу, 9 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку літератури та 6 додатків. Робота викладена на 270 сторінках машинописного тексту; ілюстрована 21 рисунками, містить 59 таблиць, 6 додатків. Бібліографія включає 300 літературних джерел (219 робіт з країн СНГ та 81 зарубіжних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єм, об’єкти та методи дослідження. Стан здоров’я дитячого населення – складне системне явище. Тому методологічною основою при аналізі процесів і визначенні закономірностей формування здоров’я населення має бути системний підхід.

Виходячи з положень системного підходу, "Здоров’я дитячого населення" розглядається як складна відкрита імовірнісна динамічна система, “поведінка” якої аналізується в умовах різних зовнішніх впливів. При цьому, під “зовнішніми впливами” ми розуміли умови, що створюються при функціонуванні цілого ряду систем (т.з. факторіальних), з якими система “Здоров’я дитячого населення” пов’язана причинно-наслідковими залежностями. При такому підході, як факторіальні виступають системи "Антропогенні фактори навколишнього середовища", "Соціальні умови життя", "Медичне обслуговування", "Умови навчання і виховання", а також медико-біологічні фактори ризику розвитку патології у дітей.

Імовірнісний характер системи "Здоров’я дитячого населення" обумовлений тим, що під впливом зовнішніх чинників зміни вихідних параметрів системи (показників здоров’я) можуть бути неоднозначними, тобто не жорстко детермінованими і багато в чому залежати як від особливостей складових того комплексу факторів, який впливає в даний момент, так і від стану самої системи на час впливу. Постійна зміна системи "Здоров’я дитячого населення" в часі дозволяє говорити про цю систему як про динамічну.

Підбір методів дослідження проводився з урахуванням необхідності характеризувати функціонування всіх цих систем, а також визначити взаємозв’язки між ними.

При виконанні даної роботи застосовувалися наступні методи дослідження: теоретичні (аналіз та узагальнення даних наукової літератури з питань формування здоров’я дитячого населення, оцінки впливу екологічних та інших здоров’яформуючих чинників на цей процес, створення інформаційних систем в галузі спостереження за станом здоров’я населення та станом довкілля); медико-статистичні (аналіз захворюваності дитячого населення); медико-біологічні (аналіз функціонального стану організму та його фізичного розвитку); соціологічні (анкетування та опитування батьків); гігієнічні (аналіз даних про стан довкілля); математичні (методи варіаційної статистики, математичного моделювання). Аналіз методичного забезпечення наукових досліджень, що проводилися та проводяться в галузі епідеміології неінфекційних хвороб, показав, що використані методичні підходи різною мірою відповідають на поставлені питання, а разом – дозволяють досягти поставленої мети.

Широким спектром завдань, які вирішувалися в даній роботі, пояснюється необхідність проведення досліджень у декілька етапів, що і обумовило деякі особливості в їх організації та передбачало використання різних методів дослідження (табл. 1).

Таблиця 1

Об‘єм проведених досліджень

Завдання | Показники здоров’я | Вікові групи | Чисельність груп | Території спостереження

Визначення вікових та статевих особливостей формування здоров’я | Захворюваність – 28 показників | 2-13 | 8671 | м. Київ – 10 мікрорайонів

Відхилення функціонального стану організму – 11 показників | 2-13 | 4395 | м. Київ – 7 мікрорайонів

Рівень та гармоній-ність фізичного розвитку –

4 показника | 2-13 | 4395 | м. Київ – 7 мікрорайонів

Аналіз динаміки захворюваності за 25 років | Корегована захворюваність (звернення, медичні огляди, госпіталізація) | 6-7 | 1972-73 – 747 дітей

1977-78 – 945 дітей

1983-84 – 1156 дітей

1989-90 – 1428 дітей

1995-96 – 1149 дітей | м. Київ – 10 мікрорайонів

Аналіз комплексних показників здоров’я | Розподіл на групи здоров’я;

Фонд та втрати здоров’я | 2-13 | 8671 | м. Київ – 10 мікрорайонів

6-7 | 4027 | 6 міст

Інтегральний індекс захворюваності | 6-7 | 2577 | м. Київ – 10 мікрорайонів

Нормований показник здоров’я | 6-7 | 2319 | м. Київ – 9 мікрорайонів

Аналіз стану здоров’я вагітних | 23 показника | 20-30 | 1739 | 5 міст – 11 зон спостереження

Аналіз стану здоров’я новона-роджених | 7 показників | 0-7 днів | 1748 | 5 міст – 11 зон спостереження

Визначення чинників ризику (соціологічне анкетування) | 29 чинників | 6-7 | 4027 | 6 міст

На першому етапі роботи спостереженням були охоплені діти 2-13-річного віку, що проживають у 10 мікрорайонах м. Києва з різним характером та ступенем забруднення навколишнього середовища. Частина житлових мікрорайонів була розташована на територіях, прилеглих до великих промислових підприємств, тобто знаходилася на територіях розповсюдження викидів цих підприємств (але поза їх санітарно-захисними зонами); частина – охоплювала території, прилеглі до великих магістралей міста. Одна зона спостереження включала території, прилеглі до місця розміщення метеорологічних локаторів.

Для характеристики навколишнього середовища в цих мікрорайонах були використані результати спеціально проведених (спільно із фаховими лабораторіями Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва) досліджень, дані гідрометеорологічної служби та санітарно-епідеміологічних станцій відповідних районів міста. Аналіз передбачав характеристику забруднення атмосферного повітря на підставі середньорічних концентрацій наступних речовин: диоксиду сірки, оксиду вуглецю, диоксиду азоту, аміаку, пилу, сірковуглецю, формальдегіду. Ці речовини є неспецифічними забруднювачами, широко розповсюдженими у сучасних містах. Отримані кількісні показники концентрацій були приведені до гранично допустимих. Шумовий режим оцінювався в дБА та за величиною зон акустичного дискомфорту. Результати вимірів та розрахунків рівнів напруженості електромагнітних полів оцінювалися по бальній системі, яка дала можливість провести порівняння електромагнітної ситуації в різних мікрорайонах міста.

Характеристика соціальних факторів включала оцінку житлово-побутових умов за методикою НДІ соціальної гігієни та організації охорони здоров’я ім. М.О. Сємашко (Москва, 1979); ранній вступ дитини до дитячої дошкільної установи (до 2-х років) та багатодітність родини.

Відомості про медико-біологічні фактори ризику, а саме, наявність перинатальної патології та наявність порушень в стані здоров’я дитини на першому році життя, були отримані шляхом викопіювання з медичної документації:

При вивченні впливу комплексу факторів на стан здоров’я дитячого населення як основний показник здоров’я на даному етапі використовувалася захворюваність, яка слугує об’єктивним критерієм оцінки рівня і змін в стані здоров’я і головним критерієм оцінки реакції організму дитини на шкідливий зовнішній вплив, зокрема, вплив забруднювачів навколишнього середовища. Збір даних про захворюваність проводився шляхом викопіювання даних за 2 роки з первинних медичних документів: медичної картки амбулаторного хворого, історії розвитку дитини, картки вибувшого із стаціонару. Беручи до уваги поетапність медичного обслуговування населення і з метою запобігання дублювання, усі дані з первинної медичної документації були зведені на одну особу. Для повноти урахування всіх даних про захворюваність дітей до переліку показників, що вивчались, були включені рівні розповсюдженості всіх класів захворювань. Крім того, окремо були виділені ті групи захворювань та нозологічні форми, виникнення і розвиток яких етиопатогенетично може бути пов’язаний з чинниками довкілля. Зокрема, окремо розглядалася група "хвороби алергічної природи" до яких були віднесені бронхіальна астма, алергічний риніт, алергічний кон’юнктивіт, алергодерматити тощо.

На другому етапі роботи була проведена більш детальна характеристика формування здоров’я дітей, для чого були відібрані контингенти дітей 6-7-річного віку. Вибір цієї вікової групи був обумовлений двома посилками. По-перше, анатомо-фізіологічні особливості дітей цього віку (незрілість захисних сил та морфофункціональна нестабільність організму) та підвищені соціальні вимоги до організму (вступ та адаптація до систематичного навчання в школі) обумовлюють підвищену чутливість до дії будь-яких зовнішніх чинників. По-друге, особливості медичного обслуговування дітей при підготовці їх до вступу до школи (поглиблене медичне обстеження із залученням лікарів різного профілю) дозволяють отримати досить вичерпну інформацію про стан здоров’я дитини.

Об’єктом спостереження були контингенти дітей, що проживають та відвідують дитячі дошкільні установи у 7 мікрорайонах м. Києва, містах Київської області (Обухів, Українка), Дніпропетровської області (Дніпропетровськ, Нікополь, Кривий Ріг, Дніпродзержинськ), Хмельницької області (Полонне та Славута).

Стан здоров’я дитячого населення на даному етапі характеризувався даними про захворюваність, показниками частоти відхилень функціонального стану організму, показниками фізичного розвитку, а також комплексними показниками здоров’я.

Викопировка даних про захворюваність проводилася з індивідуальних карт дитини в дитячих установах, довідок поліклінічних установ та виписок про госпіталізацію лікувально-профілактичних закладів. Ці матеріали доповнювалися результатами диспансерних оглядів.

Вивчення функціонального стану системи кровообігу дітей проводилося із застосуванням проби з фізичним навантаженням (20 присідань). В ході проведення проби вимірювалися частота серцевих скорочень та артеріальний тиск до і після навантаження, фіксувався час відновлення цих показників до початкових величин. На основі отриманих вихідних величин були розраховані наступні показники: пульсовий та середній тиск, систолічний та хвилинний об’єми кровообігу, показник якості реакції системи кровообігу на навантаження.

Вивчення функції зовнішнього дихання проводилося методами спірометрії та пневмотахометрії і характеризувалося за наступними показниками: життєва ємкість легенів (ЖЄЛ), частота дихання, швидкість форсованого вдиху (ПТМ вд.) та видиху (ПТМ вид.). При оцінці функції зовнішнього дихання були використані відсоткові значення до індивідуальних належних величин.

Оцінка фізичного розвитку дітей проводилася за показниками довжини тіла, його маси, обводу та екскурсії грудної клітки, які порівнювалися з віко-статевими регіональними стандартами.

Комплексними показниками, що характеризували стан здоров’я дітей були наступні: розподіл на групи здоров’я та його похідні - фонд та втрати здоров’я дитячого населення; нормовані показники здоров’я та інтегрований показник захворюваності.

За допомогою спеціально розроблених анкет було проведене соціологічне опитування батьків з метою визначення соціальних та деяких медико-біологічних факторів ризику розвитку патології у дітей. Отримані дані вибірково перевірялися і доповнювалися при інтерв’юванні медичних сестер та лікарів в школах та дитячих дошкільних установах.

На третьому етапі дослідження для отримання часової характеристики захворюваності дитячого населення був проведений ретроспективний аналіз динаміки зміни захворюваності дітей 6-7-річного віку, що проживають у різних екологічних умовах, за період 1972-1996 років з прогнозуванням на перспективу. Аналізу підлягали інтервальні динамічні ряди рівнів розповсюдженості окремих класів хвороб та загальної захворюваності, в яких дані були згруповані в наступні періоди: I - 1972-73 роки; II - 1977-78 роки; III - 1983-84 роки; ІV - 1989-90 роки; V - 1995-96 роки.

Джерелом інформації про захворюваність дітей слугувала первинна облікова медична документація лікувальних закладів в районах, де проводилися дослідження. Викопіювання здійснювалося з “Історії розвитку дитини”

На четвертому етапі дослідження, завданням якого було визначення особливостей стану здоров’я новонароджених дітей та вагітних жінок, що проживають в різних умовах довкілля, було проведене викопіювання з первинної медичної облікової документації в жіночих консультаціях, пологових та гінекологічних відділеннях стаціонарів лікувально-профілактичних закладів даних про характер перебігу вагітності, наявність екстрагенітальної та гінекологічної патології, характер перебігу пологів та післяпологового періоду, наявність ускладнень, дані про попередні вагітності і пологи тощо. Для аналізу здоров’я та розвитку новонародженого викопійовувалися дані про стан новонародженої дитини, наявність у неї патології, дані антропометрії тощо.

В розробку були включені карти на всі випадки звертань (на протязі року) та госпіталізації жінок в акушерсько-гінекологічні заклади з приводу пологів, патологічного перебігу вагітності та дані диспансерного спостереження за вагітними в 12 обстежених мікрорайонах 6 міст України: Києва (6 мікрорайонів); Лисичанська (мікрорайон, прилеглий до нафтопереробного заводу); Обухів (житлова забудова, прилегла до Київського картонно-паперового комбінату та біохімзаводу; Українка (мікрорайон, прилеглий до Трипільської ГРЕС); Рівне (житлова забудова, прилегла до Рівненського ВО “Азот”); Феодосія.

З метою характеристики стану атмосферного повітря цих територій був проведений аналіз середньомісячних та середньорічних концентрацій цілого ряду речовин, а також обчислений комплексний показник забруднення атмосферного повітря Р.

Імовірнісний характер взаємовідносин результуючої системи "Здоров’я дитячого населення" та проаналізованих факторіальних систем ("Антропогенні фактори навколишнього середовища", "Соціальні умови життя", "Медико-біологічні фактори" тощо) обумовлює використання комплексу математичних прийомів. Методи варіаційної статистики використовувалися для розрахунку показників, визначення їх достовірності та виявлення статистично вірогідних відмінностей, а також для аналізу динамічних рядів.

Для визначення статистичних зв’язків показників здоров’я і факторів, що його формують, було проведене математичне моделювання за допомогою пакетів прикладних програм (ППП) "МАГ", "ЕКОСТАТ" та “STATISTIKA”, які включають дескриптивну статистику, кореляційний, регресійний, дисперсійний та факторний аналізи. Це дало можливість в автоматизованому режимі встановлювати взаємозв’язки між факторіальними та результуючими ознаками, будувати математичні моделі різного виду і рівня складності, визначати зміни параметрів в часі.

В результаті аналізу моделей в нашому дослідженні були: встановлені фактори, що мають найбільш суттєвий вплив на ті чи інші показники здоров’я дитячого населення; визначені характер і ступінь зв’язку між різними факторіальними ознаками, а також між факторами і показниками здоров’я; визначений характер спільної дії факторів на здоров’я дітей; розрахована кількість додаткових випадків захворювань, які можуть виникнути у дітей при збільшенні забруднення довкілля на 1 ГДК; обчислені мінімальні рівні вираженості факторів довкілля, при яких спостерігаються статистично вірогідні зміни показників здоров’я дітей; визначена інформативність та проведено ранжування вивчених антропогенних забруднювачів і інших здоров’яформуючих чинників за ступенем небезпеки для здоров’я населення тощо.

Встановлення причинної обумовленості порушень в здоров’ї дитячого населення проводилося з урахуванням ознак (критеріїв) причинності (Hill A.B., 1985, Jedrychowsky W., 1995). До таких, поряд із силою зв’язку, належать: біологічна правдоподібність (узгодженість ефектів з сучасними науковими уявленнями про етіологію та патогенез хвороб, а також про механізми пошкоджуючої дії факторів), послідовність в часі, залежність ефекту від дози, стійкість ефекту, специфічність, зворотність та аналогія. Всі отримані результати математичного моделювання аналізувалися під кутом зору наявності вищезазначених ознак причинності і тільки в разі повного їх співпадіння моделі вважалися придатними для подальшого наукового аналізу.

Визначення і порівняльний аналіз впливу потенційно небезпечних чинників (факторів ризику) на стан здоров’я дитячого населення проводився на основі показників ризику. В популяційних дослідженнях основними мірками ефекту були: відносний ризик (ВР), який являє собою співвідношення значень ризику при наявності та відсутності впливу відповідного фактору і характеризує силу зв’язку між впливом і погіршенням здоров’я, тобто біологічний аспект; та етіологічний ризик (ЕР), який характеризує частку випадків захворювань в популяції (або частку інших порушень в здоров’ї), обумовлену впливом даного чинника, або, іншими словами, показує, на яку частку зменшилася б захворюваність, якби вплив даного фактору був відсутній.

Розрахунки проводилися за схемою ретроспективних досліджень. Достовірність визначених показників ВР та ЕР оцінювалася за допомогою критерію відповідності - 2 і за допомогою побудови довірчих інтервалів для показників відносного ризику. Критерієм наявності ризику були імовірність обчислених показників, тобто враховувалися тільки випадки, коли рівень похибки був нижчий 5%.

Для вирішення питання визначення ризику формування патології у кожної дитини та прогнозування рівня індивідуального її здоров’я в залежності від наявності різних чинників ризику (насамперед екологічних), і виділення на цій основі груп дітей з підвищеним ризиком формування порушень в здоров’ї, був застосований метод найбільшої правдоподібності, що є "немашинним" методом розпізнавання образів (Васильєв К.Г., Голяченко А.М., 1983; Ізмеров Н.Ф. з співавт., 1985). Отримані матеріали дозволили розробити шкали для індивідуальної оцінки та прогнозування імовірності формування гострої та хронічної патології у дітей, що проживають у несприятливих екологічних умовах.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведених досліджень були виявлені закономірності формування здоров'я дітей, що проживають у різних екологічних умовах.

Загальновідомо, що особливо чутливим до несприятливого впливу зовнішніх факторів є дитячий організм, що знаходиться в процесі росту, розвитку, функціональної нестійкості і гормональної перебудови. Проведені дослідження показали, що відмінності в чутливості до факторів навколишнього середовища мають місце і у дітей різних вікових груп: із збільшенням віку дітей негативні ефекти впливу чинників навколишнього середовища проявляються сильніше.

Основою для встановлення вищезазначеної закономірності були наступні результати проведених досліджень.–

Рівні захворюваності дітей в мікрорайонах, прилеглих до великих промислових підприємств та біля автомагістралей, значно відрізняються у всіх вікових групах. При цьому, різниця поступово зростає із збільшенням віку дітей. Так, розбіжності в рівнях загальної захворюваності дітей в мікрорайонах біля промислових підприємств та автомагістралей із збільшенням віку поступово зростають (рис. 1): у дітей 2-5 років різниця становить 0,7%, в 6-7 років - 1,3%, в 8-10 років - 24,8%, а 11-13 років – 30,5%. Це пов'язано з накопиченням захворюваності, з одного боку, і поступовим зниженням резистентності організму дітей в більш забруднених районах, з іншого. Така картина спостерігається і при порівняльному аналізі розповсюдженості хвороб органів дихання, органів травлення, нервової системи та органів чуття, крові та кровотворних органів та ін. Зокрема, аналіз зміни показників захворюваності дітей хворобами органів дихання, як найбільш поширеної патології дитячого віку, показав, що розбіжності в рівнях захворюваності реєструються практично на одному рівні у дітей 2-5 років (+9,4%), 6-7 років (+8,6%) і 8-10 років (+7,2%), але значно зростають у дітей передпубертатного віку (+17,4%). –

Кількість додаткових випадків захворювань, що формуються при збільшенні забруднення довкілля, залежить від віку дітей. Наприклад, середня додаткова кількість випадків захворювань органів травлення при збільшенні забруднення атмосферного повітря пилом на величину, що дорівнює 1 ГДК, становить 2,7 випадки на 1000 дітей 6-7-річного віку і 7,03 випадки на 1000 дітей 11-13-річного віку. І хоча в ряді випадків абсолютна кількість додаткових захворювань, що припадає на умовну одиницю забруднення, в абсолютному виразі зменшується, у процентному відношенні із збільшення віку дітей зміни стають більш вагомими. Так, захворюваність дітей хворобами органів дихання при підвищенні вмісту диоксиду азоту в атмосферному повітрі зростає на 96,5 випадків у 6-7-річних дітей, на 81,3 випадків у 8-10-річних та на 60,2 - у 11-13-річних, що у відсотковому відношенні становить відповідно 16,5%, 21.0% та 32,3% від вихідного рівня розповсюдженості даного виду патології.

Достовірні зміни показників розповсюдженості хвороб у дітей різних вікових груп спостерігаються при різних рівнях забруднення довкілля. Зокрема, статистично вірогідне зростання рівнів розповсюдженості хвороб органів травлення може спостерігатися при концентрації оксиду вуглецю в атмосферному повітрі у дітей 6-7-річного віку на рівні 3 ГДК, у дітей 8-10-річного віку - на рівні 2 ГДК та на рівні 1,5 ГДК для 11-13-річних дітей.

Рис. 1 Рівні загальної захворюваності дітей різних вікових груп, що проживають біля промислових підприємств та біля автомагістралей (на 1000 дітей)

Другим важливим моментом при визначенні популяційної чутливості організму до дії зовнішніх чинників є стать. В ході проведеного дослідження виявлено, що вплив навколишнього середовища має більш виражені негативні наслідки для здоров'я дівчат, ніж хлопців.

Підставою для виведення цієї закономірності, були наступні дані.–

Різниця в захворюваності, обумовлена місцем проживання, у дівчат значно сильніше виражена, ніж у хлопців. Наприклад, рівень загальної захворюваності дівчат в мікрорайонах біля промпідприємств перевищує аналогічний показник у дівчат біля автомагістралей на 16,0%, в той час як перевищення у хлопців становить лише 4,0% (Р0,01). Подібна картина спостерігається і при аналізі окремих класів захворювань: для хвороб органів дихання, наприклад, відповідні показники дорівнюють+24,9% і +6,0% (Р0,001); для хвороб ендокринної системи: +29,8% та +18,8% (Р0,05); для хвороб крові та кровотворних органів - +79,0% та 109,3% (Р0,05). Зворотня картина спостерігається лише по класу хвороб шкіри та підшкірної клітковини.–

Підвищення ступеню забруднення довкілля сприяє формуванню більшої кількості додаткових випадків захворювань у дівчат, ніж у хлопців. Зокрема, підвищення вмісту в атмосферному повітрі оксиду вуглецю на величину, що дорівнює 1 ГДК, обумовлює формування додатково 1074,1 випадків захворювань у 1000 хлопців та 1091,8 випадків у дівчат. Аналогічні дані отримані і для окремих класів хвороб та інших забруднювачів (табл. 2).

Таблиця 2

Вплив чинників навколишнього середовища на дітей різної статі

Клас хвороб | Забруднювач | Рівні забруднення атмосферного повітря (ГДК), при яких починається вірогідне зростання захворюваності | Кількість додаткових випадків (на 1000 дітей) при збільшенні забруднення повітря

на 1 ГДК

хлопці | дівчата | хлопці | дівчата

Хвороби органів травлення | пил | =7 | =6 | 8,2 | 10,4

Хвороби нервової системи та органів чуття | диоксид сірки | =6 | =4 | 15,3 | 21,9

Хвороби крові та кровотворних органів | диоксид сірки | =8 | =5 | 2,3 | 3,0

оксид вуглецю | =3 | =2 | 11,7 | 17,8–

Достовірне зростання рівня захворюваності у хлопців відмічається при більш високих показниках забруднення, ніж у дівчат. Зокрема, статистично значуще підвищення рівня захворюваності органів дихання у дівчат реєструється при вмісті оксиду вуглецю в атмосферному повітрі на рівні 1,5 ГДК, а у хлопців 2,0 ГДК. Відповідні показники для інших класів хвороб наведені в таблиці 2.

Таким чином, вірогідне зростання рівня захворюваності при підвищенні ступеню забруднення довкілля у дівчат відмічається при більш низьких рівнях забруднювачів, а кількість додаткових випадків, що припадають на умовну одиницю забруднення, - більше.

– Наступним доказом встановленої закономірності був аналіз тяжкості перебігу захворювань у дітей різної статі. Такий аналіз показав, що у дівчат захворювання перебігають важче, ніж у хлопців, і строки лікування кожного випадку більші.

– Порушення функціонального стану організму у дівчат також мають більш виражений характер. Зокрема, частота відхилень показників функціонального стану серцево-судинної системи від вікових норм значно більша у дівчат, ніж у хлопців, що може бути свідченням більш значної лабільності функціонального стану дітей жіночої статі.

– Аналіз величини фонду та втрат здоров’я дітей різної статі виявив, що проживання у несприятливих з екологічної точки зору умовах обумовлює зменшення фонду та збільшення втрат здоров’я як у хлопців, так і у дівчат (табл.3). Однак у дітей жіночої статі ці зміни більш значущі. Розрахунки показують, що вплив несприятливих чинників довкілля сприяє погіршенню стану здоров’я 32 хлопців та 44 дівчат з умовної тисячі дітей відповідної статі.

Визначена закономірність надзвичайно важлива, адже порушення в здоров'ї дівчат не можуть в подальшому не відбитися на формуванні рівня здоров'я прийдешніх поколінь, оскільки стан здоров'я майбутніх матерів має велике значення для здоров'я їх дітей і саме таким шляхом здійснюється опосередкований вплив забрудненого довкілля на формування здоров'я дітей.

Таблиця 3

Фонд здоров'я дітей різної статі, що проживають у м. Києві в різних екологічних умовах

Зони спостереження | Хлопці | Дівчата | t

N | ФЗ | N | ФЗ

Мікрорайони, прилеглі до промислових підприємств | 1645 | 0,82470,0094 | 1534 | 0,79020,0104 | 2,46

Мікрорайони, прилеглі до автомагістралей | 2245 | 0,85630,0074 | 2072 | 0,83390,0082 | 2,03

Мікрорайон, прилеглий до місця розташування метеолокаторів | 581 | 0,84950,0148 | 594 | 0,83430,0153 | 0,71

В цілому | 4471 | 0,84520,0054 | 4200 | 0,82710,0058 | 2,28

Примітки:

N – чисельність обстежених дітей

ФЗ – фонд здоров’я дитячого населення

Підтвердження цього положення було отримано при вивченні особливостей перебігу вагітності та пологів у жінок, що проживають у різних екологічних умовах, а також стану їх новонароджених.

Розрахунок відносного ризику формування патології вагітності і пологів під впливом факторів навколишнього середовища показав, що у жінок із забруднених районів ризик патологічного перебігу вагітності вищий, ніж у відносно чистих, в середньому, у 3 рази; токсикозів вагітності - у 2, а патології пологів - у 1,5 рази. У 2-3 рази частіше у новонароджених в цих районах формується патологія перинатального періоду, а ризик виникнення асфіксій, зокрема, вищий у цих районах у 3-4 рази.

Отримані дані дозволили простежити т.з. епідеміологічні ланцюжки і визначити роль антропогенних чинників довкілля у процесі формування патології анте-, інтра- та раннього постнатального періодів розвитку дитячого організму. Зокрема, встановлений кореляційний зв’язок між показником забруднення атмосферного повітря диоксидом азоту та частотою наступних патологічних станів: анемія вагітних, гіпоксія плоду та асфіксія новонароджених, патологія пологів (рис. 2). Роль цього