МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. Богомольця

БРАТУСЬ-СУХОРУКОВА ОЛЕНА ЮРІЇВНА

УДК: 616.517 – 053.88\.89 – 036.12 - 08 – 031.81 – 085

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ,

ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ У ОСІБ ПОХИЛОГО ВІКУ.

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2003

Дисертація є рукописом

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Федотов Валерій Павлович

Дніпропетровська державна медична академія

Зав. кафедрою шкірних та венеричних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Глухенький Борис Тихонович

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика МОЗ України

Кафедра шкірних та венеричних хвороб

доктор медичних наук, професор

Дащук Андрій Михайлович

Харківський державний медичний університет

Зав. кафедрою шкіряних та венеричних хвороб

Провідна установа: Інститут дерматології та венерології,

АМН України, м. Харків

Захист відбудеться “31” жовтня 2003 року о 13:30 на засіданні Спеціалізованої вченої ради при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: м. Київ, вул. Шовковична 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (адреса: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна 1).

Автореферат розісланий “04” вересня 2003 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

д.м.н. Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнє десятиріччя 20-го століття відзначилося суттєвими змінами демографічної ситуації. ЇЇ особливістю є значне зростання кількості людей похилого віку. Ця тенденція простежується в цілому ряді зарубіжніх держав, вона реальна і для України. Зростання питомої ваги осіб похилого віку супроводжується перетворенням і структури патологічних процесів. Змінюється як нозологічна характеристика захворювань, так і якісні особливості їх проявлень. В повній мірі це стосується дерматологічної патології. Широко розповсюдженим шкірним захворюванням є псоріаз [Я.Ф.Кутасевич 1996, А.М.Дащук, Н.Н.Тищенко, 1999]. Так, на псоріаз хворіє від 2% до 4% населення земної кулі. Сучасними дослідниками відмічається прогресуюче зростання захворюванності цим дерматозом, збільшення кількості тяжких та інвалідизуючих форм [Б.Т. Глухенький 1996, Т.І. Труніна 1998].

Більш важким та торпідним відзначається перебіг псоріазу у літніх хворих, що потребує розробки адекватного терапевтичного підходу та ефективних засобів профілактики і лікування. Але ця проблема стосовно осіб похилого віку, не знайшла достатнього висвітлення у літературі. Існує тільки обмежена кількість даних про більш важкий перебіг псоріазу в геронтогенезі [Шероб Сингмад, 1995, Єль-Хасан, 1997]. У похилому віці набагато частіше, ніж у молодому, реєструється прогресуюча стадія, розповсюджені форми псоріазу, бляшковий характир сипу [Єль-Хасан, 1997], ураження шкіри долонів, підошв та нігтів, яке складає 50,4% [Г.С. Рожков, 2001, Ш.И. Ибрагимов с соавт., 1989]. Ці малочисленні роботи носили фрагментарний характер, не охоплюючи питань клініки, терапії та реабілітації.

Різними роботами виявлена роль вільнорадикального окислення (ВРО) та стану імунітету у патогенезі псоріазу, як мультифакторного дерматозу [Б.Т. Глухенький, 1984, Е.А. Броше , 1998, К.В Семенуха, 2001]. Посилення процесів пероксидації та накопичення вільних радикалів є характерною ознакою марніючого організму та причиною виникнення багатьох видів патології у осіб похилого віку. Порушення окислювально-антиоксидантного балансу спостерігаєтся і при шкірних захворюваннях. Є небагаточисленні дослідження, які довели, що вільнорадикальне окислення активується у хворих на псоріаз молодого віку [Ю.М. Бочкарёв, 1989, Г.Н. Недоикова, 1991, Б.Т. Виленчик , 1992, Т.І. Труніна, 1998]. Особливу зацікавленість становлять спроби онтогенетичного аналізу стану процесів ВРО при псоріазі, котрі обмежилися, на жаль, вивченням цього явища у дитячому віці [Л.А. Анисимова, 1990].

Активація процесів пероксидації тягне за собою порушення різних ланок імунітету. Дійсно, сучасними дослідженнями було показано, що прогресуюча стадія псоріазу у осіб молодого та зрілого віку супроводжується суттєвим зниженням у периферичній крові рівня Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, зменшенням індексу співвідношення Тh\Тs [С.В. Пушкаренко, 1996]. Отримані результати залежали від важкості, розповсюдженісті, форми та давності захворювання [Ю.С. Бутов с соавт., 1999, В.И. Колобаев с соавт, 2001, Н.Г. Короткий с соавт, 2001]. Виявлено зростання вмісту IgА та IgG у хворих на псоріаз та зв‘язок цих змін з важкістю захворювання [М.М. Левин с соавт.,1995, С.А..Исаков с соавт. 2001]. Ряд авторів знайшли підвищення циркулюючих імуних комплексів у сироватці крові хворих псоріазом [Е.Г. Милевская с соавт, 1998, Г.Я. Шарапова c соавт, 1998, ].

Що стосується осіб похилого віку, то такі домінуючі напрямки патогенезу, як особливості стану прооксидантно-антиоксидантний балансу та імунітету залишилися не висвітленими. В той же час чітко встановлено, що похилий вік значно відбивається на стані, як імуних процесів, так і ВРО. Тому саме такий напрямок вивчення особливостей клініки дерматозу у сполученні з визначенням зсувів процесів прооксидантно-антиоксидантного балансу та імуного стану можна вважати доцільним і перспективним для покращення терапевтичних заходів у контингенті людей похилого віку.

Якщо активація вільнорадикального окислення ліпідів, що чітко встановлена у геронтогенезі, супроводжує псоріаз, то логічно було б включити до комплексу терапевтичних препаратів мелатонін. Цей гормональний препарат шишковидної залози володіє подвійним эфектом. З одного боку він є пасткою вільних радикалів, а з другого - посилює активність антиоксидантних ферментів. За ступенем антиоксидантної дії він перевершує еталоний препарат токоферол [W.Humbert, P.Pevet, 1994].

Із засобів, що нормалізують імунітет, нашу увагу привернув циклоферон. Циклоферон водночас стимулює як специфічну, так і неспецифічну резистентність [М.Г. Романцов с соавт., 1998, Ф.И. Ершов с соавт., 1997,1998]. Він призначався при різних шкірних захворюваннях і в тому числі при псоріазі [С.С. Григорян с соавт., 2000]. Однак, для лікування псоріазу у осіб похилого віку ці засоби фармакотерапії не застосовувались.

Таким чином, можна вважати логічним та доцільним вивчення ВРО та імунних реакцій у зв‘язку з клінічними проявами та корекцію цих процесів як метод лікування псоріатичної хвороби в похилому віці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була виконана у відповідності з напрямком кафедри шкірних та венеричних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії і є фрагментом науково-дослідницької роботи ІН 06.00 0100V000395 “Порушення адаптаційних механізмів при дерматозах і інфекціях, що передаються статевим шляхом і методи їх корекції”, самостійним виконавцем її є дисертант

Мета дослідження: розробка диференційованих показань та методики комплексної терапії хворих на псоріаз похилого віку з урахуванням особливостей клінічних проявів, перебігу дерматозу, імунного статусу, показників вільнорадикального окислення ліпідів, та надання клініко-лабораторної оцінки її ефективності.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічних проявів, перебігу, супутньої патології у хворих на псоріаз похилого віку ;

2. Оцінити стан прооксидантно - антиоксидантного балансу в залежності від тривалості, розповсюдженості та тяжкості перебігу псоріазу у осіб похилого віку.

3. Дослідити зміни показників імунного статусу та виявити залежность від особливостей клінічних проявів у досліджених похилих хворих на псоріаз.

4. На основі зіставного аналізу особливостей клінічних проявів, перебігу псоріазу в геронтогенезі, а також лабораторних показників, визначити науково обгрунтовані різні рівні виявлених порушень, з подальшим виділенням клініко-терапевтичних груп.

5. Розробити диференційовані показання та методику комплексної терапії хворих на псоріатичну хворобу осіб похилого віку і дати клініко - лабораторну оцінку ефективності лікувальних заходів, визначити шляхи диспансеризації та реабілітації.

Об’єкт дослідження:хворі на псоріаз похилого віку (від 60 до 74 років).

Предмет дослідження: процеси перекисного окислення ліпідів та імунний стан хворих похилого віку у взаємозв’язку з розповсюдженістю, давністю та тяжкістю перебігу псоріазу; зміни показників прооксидантно - антиоксидантного балансу та імунітету в залежності від методу лікування.

Методи дослідження: клінічні – постановка діагнозу, визначення форми, розповсюдженості, давності та ступеня тяжкості, контроль за ефективністю терапії; біохімічні – визначення вмісту продуктів вільнорадикального окислення ліпідів та антиоксидантного захисту; імунологічні – визначення показників клітинного та гуморального імунітету; статистичні – оцінка вірогідності між отриманими даними.

Наукова новизна роботи. Вперше встановлений зв‘язок клінічного перебігу псоріатичної хвороби у хворих похилого віку з показниками клітиної і гуморальної ланок імунітету та стану окисно - антиоксидантного балансу у осіб похилого віку.

Обгрунтовано виділення клініко-терапевтичних груп, розроблені чітки показання до призначення різних комплексних терапевтичних заходів в залежності від клінічних проявлень, стану імунітету та вільнорадикального окислення ліпідів у літніх хворих.

Доведено, що застосування антиоксиданту мелатоніну, імуномодулятора циклоферону та їх комбінації супроводжується оптимізацією стану літніх хворих, що страждають на псоріаз. Поряд з нормалізацією імунного стану та ВРО, зменшується час стаціонарного лікування, відзначається подовження ремісії, редукція кількості рецидивів.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані в результаті дослідження дані дозволяють скоротити час стаціонарного лікування хворих на 4-6 діб, зменшити частоту рецидивів на 21,5 %. На підставі власних досліджень розроблений інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров`я та методичні рекомендації, що використовуються практичними лікарями при обстежені ті лікуванні хворих на псоріаз похилого віку.

Особистий внесок здобувача. Автором обгрунтовані мета та задачі дослідження, особисто здійснено розробку теоретичних та практичних аспектів роботи, проведений аналіз літературних даних, зібрано та опрацьовано необхідну інформацію з теми дослідження. Самостійно обстежено 150 хворих на псоріаз похилого та 100 - молодого віку. Проведені дослідження показників прооксидантно - антиоксидантного балансу і імунологічного стану у 132 літніх хворих при безпосередній участі дисертанта. Дисертантом здійснена інтерпретація всіх зібраних даних, статистична обробка результатів дослідження, написані всі розділи дисертації і зроблені наукові висновки.

Апробація роботи. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на сьомому Українському з’їзді дермато-венерологів у Києві (1999р.); “Торсуєвських читаннях” у м. Донецьку (1999р.); восьмому Всеросійському з`їзді дерматовенерологів у м. Москва (2001р.), міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених в м. Дніпропетровську (2001р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 13 наукових праць, з них 4 статті у виданнях, визнаних ВАК України як наукові фахові, 4 статті в науково - практичних збірниках, 3 тези. Результати дисертації викладені у інформаційному листі та методичних рекомендаціях .

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 134 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів роботи, висновків, списку використаної літератури, що включає 244 джерела, із них 157 вітчизняних, 87 іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 35 таблицями та 13 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клінічному обстеженню підлягали 150 хворих на псоріаз (чоловіків – 92, жінок – 58) в віці від 60 до 74 років та 100 хворих молодого та зрілого віку. Дані пацієнти лікувалися стаціонарно в шкірному відділенні й амбулаторно в Дніпропетровському міському шкірно-венерологічному диспансері в період з 1996 –2001 р.р. Контрольну групу склали 30 осіб без шкірної патології, похилого віку. Всі пацієнти до початку лікування підлягали комплексному клініко-лабораторному обстеженню, анамнестичному аналізу. У 132 похилих хворих на псоріаз досліджували стан імунної системи і прооксидантно-антиоксидантного балансу.

Для визначення загальної кількості Т- та В-лімфоцитів та ідентифікації різних субпопуляцій Т-лімфоцитів ми використали лімфоцитотоксичний тест [А.М. Сочиев, А.М. Бельченко, 1989]. Лімфоцити виділяли за методом A. Бейум, 1980, з периферичної крові. Дослідження НСТ-тесту (спонтаного) проводилося нами за методикою Г.Н. Дранник (1985). Для визначення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові ми використали метод Haskova V. et al (1978). Для кількісного визначення імуноглобулінів сироватки крові використовували метод простої радіальної імунодифузії (Манчіні,1965).

Продукти перекисного окислення ліпідів: дієнові кон‘югати (ДК), малоновий діальдегід (МДА) - досліджувалися відповідно до загальноприйнятих методів [І.Д. Стальной, М.С. Гаришвили, 1977]. Активність ферменту антиоксидантного захисту (АОЗ) супероксиддисмутази (СОД) визначалася неферментативним методом за N. Nishikimi et all. (1972), глютатіонпероксидази (ГПО) - за методом R. Olinescu (1973).

Статистичне опрацювання результатів проводили за допомогою стандартних комп‘ютерних пакетів програми Unistat, версія 5.0 і пакета “Аналіз даних” Microsoft Exel для Windows 1995, версія 7а, 1996.

Результати роботи та їх обговорення. Серед обстежених 150 літніх хворих на псоріаз дані клінічного спостереження та аналізу дозволили встановити найбільшу частоту псоріазу у осіб в віці 60 – 64 роки (52%). Відмічалася велика тривалість захворювання (58,6% хворих страждали більше 20 років)

На відміну від пацієнтів молодого та зрілого віку, у літніх хворих більш часто відмічалися розповсюджені форми псоріазу (80,6% - у порівнянні з 71% у пацієнтів молодого та зрілого віку), рідко - обмежені (19,4% - у співставленні з 29%), переважали ускладнені форми дерматозу (в 1,5 рази частіше артропатична), резистентні до традиційних методів лікування. У 20% пацієнтів констатовані зміни нігтьових пластинок, що в 1,5 рази частіше, ніж у молодих.

У 97% хворих похилого віку відмічалося поєднання дерматологічної патології з різноманітними супутніми соматичними захворюванями.

Визначена зворотна залежність між важкістю перебігу псоріатичного процесу та віком, в якому почалося захворювання. У хворих з раннім початком псоріазу (до 40 років), патологічний процес характеризувався більшою частотою ускладнених форм (в 5 разів частіше артропатична та в 3 рази - еритродермічна форми), великих уражень шкірного покриву (в 7 разів частіше – універсальні ураження)

При аналізі отриманих даних прооксидантно-антиоксидантного балансу виявилося, що , в цілому, в обстеженій групі у хворих на псоріаз рівень МДА і ДК був збільшений на 30,1% і 28% (Р<0,001). Антиоксидантна активність СОД і ГПО була вірогідно знижена в 1,5 і 2,2 рази у порівнянні з групою похилого віку без шкірної патології.

Визначено, що ступень поширення дерматозу відповідає інтенсивності процесів ВРО. У хворих з обмеженим ураженням шкіри в порівнянні з групою пацієнтів із розповсюдженим ураженням показники антиоксидантного захисту виявили тенденцію до превалювання СОД у 1,4 рази (Р<0,001), ГПО у 1,2 рази (Р<0,05), а концентрація МДА і ДК виявилася нижче на 16,5% (Р<0,01) і 19% (Р<0,001). Таким чином, наші дослідження свідчать про чітку залежність динаміки процесів ВРО у літніх хворих похилого віку від розповсюдженості шкірного ураження. Найбільш виразні зміни при цьому відзначені за показниками ГПО та СОД.

Знайдений також тісний зв‘язок між тривалістю захворювання та станом процесів ВРО.У осіб, що хворіють до трьох років були статистично вірогідні зменшення показників МДА на 10,9% і ДК - на 21,6% при співставленні з пацієнтами з терміном захворювання більше 20 років. Виявлено збільшення активності ГПО в першій групі на 13,8% (Р<0,05) при порівнянні з показниками пацієнтів групи, що хворіють більше 20 років. Представлені дані дають можливість зробити висновок про роль впливу тривалості захворювання на інтенсивність ВРО.

Аналіз залежності проксидантно-антиоксидантного балансу від тяжкості захворювання показав, що рівень показників прооксидантної системи, у групі з легким перебігом захворювання у порівнянні з пацієнтами з тяжким перебігом, був вірогідно зменшений : МДА на 17,9%, ДК – на 21,9% (Р<0,001). Активність ферменту АОЗ - СОД проявляла вірогідне збільшення на 14,7% (Р<005). Отже, найвищий рівень МДА та найбільш виражене пригнічення АОЗ були відзначені у хворих із найбільш важким перебігом дерматозу, що свідчить про значну деформацію окисно-антиоксидного балансу при ускладненні перебігу псоріазу в осіб похилого віку.

Таким чином, дослідження перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у хворих похилого віку дозволило встановити суттєві порушення ліпідного метаболізму. Виявлена залежність активації ВРО та пригнічення АОЗ від поширеності, тривалості та тяжкості перебігу патологічного процесу. Це обумовлює логічність введення, поряд з традиційними методами лікування, антиоксидантних препаратів для ефективної терапії псоріатичної хвороби у літніх пацієнтів.

Встановлене в наших спостереженнях стійке пригнічення антиоксидантної системи, яка регулює в фізіологічних умовах процес ПОЛ і сприяє нормалізації окисно-антиоксидантного балансу [В.А. Барабой , Д.А. Сутковой, 1997], очевидно, зв‘язано зі зниженням, а можливо, і з виснаженням забеспеченості мембран кліток антиокислювачами та порушенням функції клітин, що відбивається на стані імунітету.

Наші дані показали, що при псоріазі у літніх хворих було виявлено порушення клітинної та гуморальної ланок імунітету, що проявляється в вірогідному зниженні показників CD3+ на 35,7%, CD4+ - на 35,9% , CD8+ на 8%, CD22+ на 29,5 %, імунорегуляторного індексу на 27%. Вміст ЦІК виявив збільшення показника в 2,5 разів (Р<0,001). Кількість сироваткових імуноглобулінів класів А виявилася вірогідно підвищеною у 1,4 рази, а Ig М і Ig G - у 1,2 та 1,3 рази відповідно. Питанню про стан імунної системи при псоріазі у літніх хворих спеціальних робот не присвячувалось, але співставлення з даними, одержаними іншими авторами у молодих хворих, свідчать про односпрямованість, але більшу вираженість зсувів в процесі геронтогенезу [С.В. Пушкаренко, 1996, В.И.Колобаев с соавт.,2001]. Збільшення в сироватці крові концентрації ЦІК з одночасною супресорною недостатністю Т-лімфоцитів може свідчить про участь аутоімунних механізмів в патологічному процесі розвитку та прогресування хвороби.

Отримані дані залежали від ступеню розповсюдженості дерматозу. Нами встановлено зменшення в 1,2 рази кількості Т-лімфоцитів (Р<0,01) та показника CD4+ на 9,8% (Р<0,05) у групі з обмеженим псоріазом у порівнянні з пацієнтами з поширеним перебігом дерматозу. Вміст показника CD8+ у пацієнтів виділених груп виявив розходження на 10% (Р<0,05). Превалював в 1,3 рази (Р<0,001) вміст В-лімфоцитів при розповсюдженому ураженні над обмеженним псоріазом. Порівняльний аналіз залежності показників від поширеності дерматозу виявив, що концентрація ЦІК при поширеному псоріазі перевищувала аналогічну при обмеженому ураженні шкірного покрову в 1,5 рази (Р<0,001), а рівень IgG вірогідно відрізнявся на 10%. Отже, проведені дослідження показали, що у літніх пацієнтів спостерігаються більш значні порушення імунологічного стану в групі хворих із поширеним псоріазом, що свідчить про вираженість патологічної імунної відповіді.

При дослідженні імунного стану в залежності від різної тяжкості дерматозу нами відзначалося значне превалювання в 23% кількості Т - лімфоцитів у пацієнтів з легким перебігом псоріазу в порівнянні з хворими з важким перебігом (Р<0,001). При порівнянні показника CD4+ різниця між показниками літніх хворих із легким і важким перебігом псоріазу складала 14,5% (Р<0,05). Розходження вмісту Тh на 10% в залежності від тяжкості дерматозу були встановлені між групами з легким та тяжким перебігом псоріазу (Р<0,05). Аналіз показника CD22+ виявив вірогідне зменшення на 24% у пацієнтів із легким у порівнянні з пацієнтами з тяжким перебігом дерматозу. При порівнянні аналізованих груп виявлене достовірне превалювання показників ЦІК хворих з тяжким перебігом над групою пацієнтів з легким на 31,2% (Р<0,001). Знайдено, що рівень IgА у хворих з легким псоріазом вірогідно відрізнявся від пацієнтів з тяжким перебігом на 6%.

Отримані дані свідчать про чітку залежність порушень взаємодії імунокомпетентних клітин від тяжкості перебігу псоріазу у літніх пацієнтів.

Порівняльний аналіз вмісту Т-хелперів і Т-супресорів в залежності від тривалості псоріазу виявив високе розходження на 17% та 11,5% відповідно показників групи хворих більше 15 років з пацієнтами, що хворіють до 3 років (Р<0,01). Показник CD22+ вірогідно відрізнявся в першій та другій групах – на 8% (Р<0,01 ). Концентрація IgG в периферичній крові у пацієнтів, що хворіли на протязі 3-15 років виявила вірогіднє зменьшення на 13% у порівнянні з показником пацієнтів з тривалістю захворювання до 3 років.

Отже, виразність імунологічних порушень пов’язана з давністю, розповсюдженістю та тяжкістю шкірно-патологічного процесу.

Вивчення клінічного перебігу в співставленні з ступенем імунологічних та біохімічних порушень надали змогу обгрунтувати новий підхід до впровадження індивідуалізації лікування. Ми визначили декілька груп хворих, що відрізнялися за станом клінічної картини і характером імунологічних та біохімічних показників (табл.).

До першої групи відносились пацієнти з легким перебігом псоріазу, давністю захворювання біля 10 років, переважно обмеженими формами, незначними (до 25%) порушеннями імунного статусу та стану ВРО.

В другій групі знаходилися пацієнти з помірним за тяжкістю перебігом псоріазу, що хворіють біля 15 років, переважно з розповсюдженими формами, рецидивуючим раз на рік і частіше. У них виявлена певна дискоординація показників ВРО та імунного статусу (до 35%) .

Третя група – тяжкий перебіг захворювання - складали пацієнти, які хворіють більш 20 років, безперервно рецидивуючим, торпідним псоріазом, який не піддається лікуванню загальновідомими методами терапії. У них знайдено більше 35% розбалансування окисно-антиоксидантного балансу, чітка дискоординація показників імунного стану.

Розроблена нами диференціація з`явилася основою для застосування нових методів лікування псоріазу у літніх хворих із впровадженням антиоксидантів та імуномодуляторів.

Ми вирішили впровадити доступний вітчизняний препарат віта - мелатонін в терапії легкого перебігу псоріазу. Поряд с препаратами базової терапії, препарат призначався per os по 6 мг на добу за 30 хвилин до сну на протязі одного місяця. Для місцевої терапії використовували мазь локоїд.

Порівняння ефективності розробленої терапії проводили з 30 хворими похилого віку, що отримували базову терапію, а саме вітаміни групи В, гліцирам, алое, кокарбоксилазу, АТФ,гепатопротектори, седативні засоби.

Обстеження пацієнтів після лікування показало, що позитивний ефект терапії був здобутий у всіх хворих, ремісія досягнута у 40% осіб, значне поліпшення – у 20% та помірне поліпшення у 40% хворих похилого віку. Виявлялася більш рання стабілізація (на 8 добу) шкірного процесу у порівнянні з групою базової терапії. Спостереження за пацієнтами на протязі року показало відсутність загострень у 60% осіб. Стан 20% хворих значно покращався. Скорочення частоти і тривалості рецидивів зареєстровано у 13,3% літніх хворих.

Таблиця 1.

Імунологічні та біохімічні показники літніх хворих на псоріаз до лікування.

Імунологічні показники | Легкий перебіг

(n=20) | Середньої

тяжкості

(n=33) | Тяжкий перебіг

(n=49) | Група

Порівняння

(n=30)

CD3+, % | 42,0 + 1,54* | 35,03 + 1,56* | 34,2 + 1,16* | 55,1 + 0,43

CD4+, % | 24,3 + 1,35* | 24,7 + 1,0* | 20,6 + 0,76* | 36,2 + 0,51

CD8+, % | 14,2 + 0,55* | 14,0 + 0,43* | 14,3 + 0,31* | 16,8 + 0,48

CD22+, % | 14,0 + 0,31* | 10,6 + 0,4* | 10,1 + 0,26* | 15,1 + 0,39

CD4+/CD8+ | 1,47 + 0,09* | 1,6 + 0,09* | 1,5 + 0,07* | 2,2 + 0,07

НСТ, % | 10,5 + 0,8 | 9,82 + 0,5 | 9,5 + 0, 42* | 10,7 + 0,29

ЦІК, о.о.щ. | 8,5 + 0,8* | 10,04 + 0,66 * | 13,5 + 0,4* | 4,4 + 0,38

IgА, г/л | 3,1 + 0,12* | 3,2 + 0,1* | 3,3 + 0,06* | 2,2 + 0,08

IgМ, г/л | 1,4 + 0,13 | 1,4 + 0,09 | 1,5 + 0,07* | 1,2 + 0,05

IgG, г/л | 17,9 + 0,55* | 20,04 + 0,98* | 19,4 + 1,0* | 14,3 + 0,67

МДА,нмоль/мл | 3,4 + 0,18* | 3,8 + 0,14* | 4,2 + 0,12* | 2,67 + 0,09

ДК,нмоль/мл | 1,53 + 0,07* | 2,03 + 0,06* | 2,0 + 0,07* | 1,37 + 0,05

СОД, о. а | 538,8 + 33,04* | 456,7 + 30,45* | 437,2 + 24,01* | 686,32 + 18,23

ГПО, мМ/л хв. | 0,95 + 0,07* | 0,94 + 0,04* | 0,9 + 0,03* | 2,0 + 0,04

Примітка: * - вірогідність по відношенню до групи порівняння (Р0,001)

Лікування віта - мелатоніном хворих похилого віку супроводжувалося позитивною динамікою процесів ВРО, що вказує на високу ефективність даного препарату (рис. 1). Виявлено зниження на 12% (Р<0,05) показника МДА. Значно підвищилася активність СОД та ГПО на 14,9% (Р<0,05) і 36,6% (Р<0,001). При порівнянні з даними хворих групи базової терапії вірогідно були зменшені МДА та ДК на 9% та 18% відповідно, а активність ферментів СОД та ГПО превалювала на 19% та 20% (Р2<0,001).

Як відомо,мелатонін впливає на імунну систему, підсилюючи продукцію антитіл, тобто робить імуностимулюючий ефект [J.M. Guerrero, 1987, Y.J. Maestroni, 1992, H.-S. Yu, 1993, О.Л. Захарчук , 1995,]. Підтвердженням цьому є вірогідне зростання після проведеної терапії кількості Т- лімфоцитів на 7,2% , В- лімфоцитів – 5% та Тh на 24,5%, індексу співвідношення 29,6%. На 28,2% знизився вміст ЦІК, а IgА та IgG на 12,9 і 10,6% відповідно. Інші показники проявили тенденцію до стабілізації (рис 2). Показовим також є вірогідне збільшення CD3+ на 13,9%, CD4+ на 9,3%, CD22+ на 17,7% , а також зменшення ЦІК на 24,8 %, IgА на 7,8% в співставленні з показниками пацієнтів, яким рекомендувалася традиційна терапія.

Нормалізація імунітету є безумовно ефективним шляхом лікування псоріазу. Стабілізація імунного стану, що застосовується в медичній практиці супроводжується покращанням динаміки дерматозу. Тому хворим другої групи, в якій спостерігалося значне порушення реакцій імунітету, ми вирішили провести лікування ефективним імуномодулятором прямої дії - циклофероном. Цей препарат призначався додатково до загальної неспецифічної терапії у перебізі усього курсу лікування за схемою: 2,0 мл внутрішньом‘язово у 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14,16,18 доби. Застосовувались крем, мазь, та лосьйон “Елоком”.

В результаті лікування клінічне одужання наступило у 12 (36,4%) хворих похилого віку, значне покращення - у 14 (42,4%), покращення - у 3 (9,1%), сприятливих змін відмічено не було у 4 (12,1%) пацієнтів. Після закінчення лікування показники пероксидації (МДА, ДК) вірогідно знизилися на 18% і 16,2%, активність ферментів АОЗ: СОД та ГПО підвищилася на 17,7% і 32,8% (Р<0,001) (рис. 1).

Набули стабілізації і показники імуного стану (рис.2)- вірогідно збільшилася кількість Т-лімфоцитів на 16,5% ,Т-h - на 21%, Т-s на - 7,9%, В- лімфоцитів - на 16,5% та індексу Тh\Тs - на 23,8% на відміну від показників до лікування. Зменьшився вміст ЦІК на 31,2% (Р<0,001) та імуноглобулінів А - на 15,6% та IgG на 12,2% (Р<0,01).

При порівнянні з групою базової терапії більш вагомо стабілізувалися показники ЦІК на 15%, IgА - на 7,8% та збільшився CD4+ на - 6,7% ( Р<0,01). Підвищилась активність ферменту ГПО на 14,2% (Р<0,01).

Пацієнтам з тяжким перебігом псоріазу , значними порушеннями ВРО та імунного стану ми вирішили запровадити, поряд з базовою терапією, як віта - мелатонін, так і - циклоферон (за вказаними вище дозами та термінами прийому). Ми розраховували, як на нормалізацію вільнорадикального балансу, так і на комплексний вплив на імунну систему, прямий – за рахунок циклоферону, опосередкований – за рахунок віта-мелатоніну.

У хворих псоріазом похилого віку, що лікувалися за розробленою методикою, спостерігалося значне поліпшення стану, як клінічного перебігу, так і характеристики ВРО та імунітету, що значно перевершували ефект базової терапії. При завершенні лікування в стаціонарі клінічне одужання констатувалося у 36,7%літніх пацієнтів, значне покращення -у 24,5%, покращення - у 34,7%, відсутність ефекту – тільки у 4,1%.

Після застосування, поряд з препаратами базової терапії, віта-мелатоніну та циклоферону констатована значна стабілізація прооксидантної та антиокислювальної системи (рис.1), що виявилося в зниженні показників МДА та ДК на 16,6% та 20% (Р<0,001), та збільшенні ферментативної активності СОД – на 17,7% (Р<0,01) та ГПО - на 40% (Р<0,001).

Після лікування вірогідно підвищилася кількість Т-лімфоцитів на 19%, Тh - на 31%, Тs- на 5%, В- лімфоцитів – на 18%, індекс CD4+\ CD8+ - в 1,3 рази. Концентрація ЦІК зменшилася в 1,7 рази (Р<0,001). Імуноглобуліни А та G вірогідно були знижені в 1,3 та 1,2 рази.

У пацієнтів групи з тяжким перебігом псоріазу, на відміну від показників, що були отримані у хворих групи базової терапії, констатовано вірогідне стабілізування СD3+ на 8% та IgА на 14,6%. Активність ГПО була збільшена в 1,3 рази (Р<0,001).

Але не зважаючи на чіткий позитивний ефект застосованого нами лікування, треба відзначити збереження у вилікуваних хворих певних ознак характеризуючих патологічний стан функцій організму, а саме: підвищення активності ВРО та пригнічення антиоксидантного захисту, незначний дисбаланс показників імунної системи, що може реалізуватися в загострення процесу, викликати рецидив. Наявність цих залишкових зсувів біохімічних та імунологічних показників вказує на необхідність проведення протирецидивного лікування. Для досягнення цієї мети ми вважали логічним застосування факторів, корегуючих порушення, що залишилися після одужання.

Результати проведеного нами зіставного аналізу даних анамнезу, клініко-лабораторних порушень, які були відмічені у хворих перед початком лікування, та їх динаміки в процесі впровадженої терапії дозволили поділити літніх пацієнтів на дві диспансерні групи.

У пацієнтів першої диспансерної групи (48 хворих похилого віку) після проведення лікування (віта - мелатонін або циклоферон та базова терапія) відмічався позитивний результат, який характеризувався майже повною нормалізацією досліджуємих показників ВРО та імунного стану. Тривалість захворювання не перевищувала 15 років. Дерматоз характеризувався доброякісним перебігом.

До другої групи увійшли 24 пацієнти, у яких результати проведеної терапії були відносно задовільними (незначне поліпшення – у 18 хворих та без ефекту – у 6 пацієнтів). Показники ВРО та імунного стану цих хворих мали тільки тенденцію до стабілізації, а у деяких осіб зовсім не змінювалися. Тривалість захворювання перевищувала 15 років. Перебіг псоріазу був лабільним, з рецидивами більш, ніж два рази на рік. Загострення у більшості пацієнтів характеризувалися розповсюдженістю ураження шкіри.

Для підтримуючої терапії хворих першої групи застосувати віта - мелатонін по 1 таблетці за 30 хвилин до сну на протязі 2 місяців з тижневою перервою.

Підтримуюча терапія для хворих другої диспансерної групи, з більш важким за тяжкістю перебігом псоріазу, включала в себе призначення віта - мелатоніну по 6 мг на добу протягом місяця та циклоферону скороченим курсом: 5 ін`єкцій по 2,0 мл внутрішньом`язово на 1, 2, 4, 6, 8 доби .

Ефективність запропонованої методики диспансерізації та реабілітації літніх хворих на псоріаз оцінювалась шляхом співставлення з 17 пацієнтами групи традиційної терапії (без диспансерних заходів) на протязі 12 місяців після виписування із стаціонару. У пацієнтів цієї групи на протязі 4 місяців спостерігалось загострення дерматозу у 6 хворих, а через 6-12 місяців - ще у 10 осіб.

Перебіг дерматозу у пацієнтів, що одержували додаткове диспансерне лікування за розробленою методикою, на відміну від хворих групи без диспансерних заходів, характеризувався більш високим відсотком тривалих ремісій та малим - коротких .

У хворих на псоріаз похилого віку, що отримали адекватні профілактичні заходи, спостерігалася нормалізація стану прооксидантно - антиоксидантної системи. Порівняльний аналіз показників диспансерних груп та групи традиційної терапії (без диспансеризації) показав вірогідне збільшення активності ферментів АОЗ: СОД та ГПО - на 15,9% і 26,3% в першій групі та на 11,5% і 22,2% - в другій відповідно. Зменшення ДК відбулося на 17,6% в обох диспансерних групах (Р<0,001). Вірогідне зменшення МДА констатовано тільки в першій групі, при порівнянні з групою традиційної терапії воно склало 12,9% (Р<0,001).

Одночасно відмічалося поліпшення стану імунної системи. На відміну від пацієнтів групи традиційної терапії, у хворих похилого віку, які отримали розроблене лікування, вірогідно збільшились показники CD3+ на 6% , CD4+ на 11,3% у хворих першої групи , а CD22+на 13,6% та 9,3% в обох диспансерних групах. Рівень ЦІК (Р<0,001) знизився в 1,4 та в 1,2 разив першій та другій групі. Вміст ІgА також був вірогідно знижений в першій групі на 14,2% та в другій - 10,7%. Концентрація IgМ суттєво знизилася на 12,5% у пацієнтів обох диспансерних груп, а IgG тільки у хворих другої диспансерної групи на -9% (Р<0,05).

Таким чином, у значній частині хворих диспансерних груп нормалізувалися, як імунологічна і біохімічна картина, так і клінічний стан, а саме відмічалася ремісія дерматозу. У хворих групи базової терапії корекція клінічного перебігу та динаміки показників ВРО та імунного стану на протязі року відставала при співставленні з даними диспансерних груп.

Віддалені результати впровадженої методики були констатовані через 1-3 роки після лікування та диспансеризації.Аналізувалися дані клінічного перебігу псоріазу і стану ВРО та імунної системи у 47 хворих (17 осіб першої та 15 другої диспансерних груп), що були проліковані запропонованими методами у співставленні з 15 пацієнтами після традиційної терапії.

При тривалому (на протязі трьох років) спостереженні у хворих похилого віку 1 та 2 диспансерних груп на відміну від пацієнтів групи традиційної терапії відмічалося статистично вірогідне зменшення частоти рецидивів, що, на нашу думку, є основним показником ефективності розробленої терапії та методики диспансеризації.

В цей період зберігався оптимальний стан прооксидантно- антиоксидантного балансу у хворих, які застосовували терапію за розробленою методикою. На відміну від результатів пацієнтів групи базової терапії у хворих диспансерних груп вміст МДА, ДК, СОД та ГПО вірогідно не відрізнявся від групи порівняння (без шкірної паталогії).

У хворих першої диспансерної групи значно поліпшився імунний стан при співставленні з результатами пацієнтів групи базової терапії . Так, вірогідно збільшилися такі показники клітинного імунітету, як CD3+ на 9%, CD4+ - на 12,4%, CD22+ - на 8%. Концентрація ЦІК зменшилася в 1,3 рази (Р<0,001). Показники гуморальної ланки імунітету виявили зменшення IgА на 11,5% (Р<0,01), а Ig М – на 13,3% (Р<0,05). Результати другої диспансерної групи показали вірогідне збільшення показників CD3+ на 7%, CD4+ - на 10,6%; редукцію ЦІК - на 19,3% та IgА – на 11,5% (Р<0,001).

Таким чином, застосування методу диспансеризації із призначенням

віта-мелатоніну та циклоферону приводить до вірогідної стабілізації показників ВРО та імуного стану на відміну від пацієнтів, пролікованих за традиційними методами.

Отже, можна зробити висновок про значний вплив стану імунного статусу та прооксидантно-антиоксидантного балансу на перебіг псоріазу у осіб похилого віку. Це підтверджено отриманими значно кращими даними корекції гомеостазу у хворих диспансерних груп в співставленні з групою базової терапії, що не підпадала диспансерному лікуванню.

Необхідність та позитивний ефект запропонованої методики раціональної диспансеризації і реабілітації хворих після лікування були підтверджені віддаленими результатами. Так, у 28,1% пацієнтів рецидивів не було на протязі трьох років, а у хворих групи базової терапії вони спостерігалися в 93,3%.

При співставленні результатів лікування запропонованою методикою з групою базової терапії отримані дані, що свідчать про значне зниження частоти рецидивів, збільшення відсотку повноцінних ремісій, при відсутності ускладнень, випадків подальшого прогресування псоріатичної хвороби. Все це, на нашу думку, є доказом обґрунтованості більш високої ефективності запропонованого методу лікування літніх хворих.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведене теоретичне і практичне узагальнення та нове рішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на псоріаз похилого віку, із застосуванням, поряд з базовою терапією, препаратів, які мають антиоксидантну і імуномодулюючу дію, на основі виявленої нами дискоординації імунного статусу та прооксидантно - антиоксидантного балансу.

1. В результаті клінічного дослідження 150 хворих на псоріаз похилого віку у співставленні з 100 хворими молодого віку встановлено поширене ураження шкіри у 80,6% пацієнтів; перевага вульгарного псоріазу (80,6%), з більш частішою реєстрацією (в 1,5 рази частіше, ніж у молодих хворих) ускладнених форм, особливо артропатичних; прогресуюча стадія дерматозу встановлена в 94% пацієнтів, із затяжними рецидивами, резистентними до традиційних методів лікування, а у 97% хворих відмічалося поєднання дерматологічної патології з великою кількістю супутніх соматичних захворювань

2. У літніх хворих на псоріаз виявлені вірогідні зміни прооксидантно - антиоксидантного балансу у порівнянні з групою осіб похилого віку без шкірної патології, які проявляються не тільки в збільшенні рівня показників реакцій пероксидації (МДА на 30,1% та ДК на 28%), а і в пригніченні антиоксидантної активності ферментів (СОД в 1,5 і ГПО 2,2 рази), які мали пряму залежність від поширеності, давності та тяжкості перебігу дерматозу.

3. Перебіг псоріатичної хвороби у пацієнтів похилого віку характеризується суттєвими змінами клітинного та гуморального ланцюгів імунітету, що проявляється в зниженні показників CD3+ на 35,7% (Р<0,001), CD4+ на 35,9% (Р<0,001), CD8+ на 8% (Р<0,05), CD22+ на 29,5 % (Р<0,001), імунорегуляторного індексу – 27% (Р<0,001), збільшенням вмісту ЦІК в 2,5 разів (Р<0,001), та кількості сироваткових імуноглобулінів класу А в 1,4 рази (Р<0,001), та М і G у 1,2 та 1,3 рази (Р<0,01; Р<0,001) відповідно, що мали пряму залежність від клінічних особливостей захворювання.

4. Зіставний аналіз клінічних особливостей та перебігу, прооксидантно - антиоксидантного балансу та імунного стану досліджених хворих дав змогу окреслити три групи: перша група (легкий перебіг) включала літніх пацієнтів, які хворіли не більше 15 років, переважно обмеженими формами, доброякісним перебігом псоріазу, з незначними порушеннями імунного статусу та стану вільнорадикального окислення ліпідів (до 25%); у другій групі (помірної важкості) знаходилися пацієнти,