МІНІСТЕРСТВО охорони здоров’я УКРАїНи

Запорізький державний медичний університет

Бабченко Роман Анатолійович

УДК 616.127-005.8-008.331.1-08:616-008.3-073.96

Варіабельність РИТМУ СЕРЦЯ у ХВОРИХ, які перенесли

Q-ІНФАРКТ МІОКАРДА, З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук,

професор Дзяк Георгій Вікторович,

Дніпропетровська державна медична академія,

ректор, завідувач кафедри госпітальної терапії №2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Полівода Сергій Миколайович, Запорізький медичний університет, завідувач кафедри госпітальної терапії №2;

Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Волков Володимир Іванович, Інститут терапії АМН України (м. Харків), завідувач відділу атеросклерозу та його ускладнень.

Провідна установа: -------- Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України, відділ реанімації та інтенсивної терапії (м. Київ).

Захист дисертації відбудеться 14.05.2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 у Запорізькому державному медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий 13.04. 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор _______________ Волошин М. А.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є широко розповсюдженим захворюванням і в більшості економічно розвинутих країн світу займає провідне місце серед усіх причин захворюваності, смертності, а також тимчасової та постійної втрати працездатності (Оганов Р. Г., 1990; Чазов Е. И., 1994; Бобров В. А., Каминский А. К., 1994; Дзяк Г. В., Коваль О. А., 1999).

На Україні поширеність усіх форм ІХС дотепер залишається однією з найбільш високих у світі і становить в середньому у чоловіків: у віці 20-29 років – 0,8%, а у віці 60-69 років – виростає до 24,5%, летальність від ІХС протягом останніх років дорівнює 55-60% усієї серцево-судинної смертності (Амосова Е. Н., 1997).

Однією з клінічних форм ІХС є інфаркт міокарда (ІМ), який є головною причиною смертності від ІХС. Незважаючи на профілактику цього захворювання, поширеність ІМ на Україні з часом збільшується в середньому на 1-3% щороку і, наприклад, у 2000 р. становила 45,4 випадку, або 111,2 чоловік на 100 тис. населення. Летальність від ІМ на Україні залишається на високому рівні і становить 16-18% (Дзяк Г. В. та ін, 1994; Пархоменко О. М та ін., 2001).

Особливо несприятливим патогенетичним фактором останнім часом прийнято вважати наявність у хворих з ІХС, які перенесли Q-інфаркт міокарда, артеріальної гіпертензії (АТ 140/90 мм рт. ст.) (Метелица В. И., Мазур Н. А., 1976; Оганов Р. Г., 1990; Сумароков А. Б., 1999).

Одним з найбільш важливих патогенетичних механізмів виникнення ІХС та її прогресування, що значно погіршує подальший прогноз захворювання, є вегетативна дисфункція (ВД), яка виявляється у хворих з ІХС вираженою стресорною напругою систем нейрогуморальної регуляції серцевої діяльності і симпатикотонією. Вивченню механізмів виникнення вегетативної дисфункції у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, а також способів її діагностики, профілактики та впливу на неї різних медикаментозних препаратів останнім часом приділяється велике значення (Явелов И. С., Грацианский Н. А., 1997).

Так, в останні роки підвищену увагу вчених всього світу привертає методика вивчення варіабельності ритму серця (ВРС) (Heart Rate Variability, HRV) (Van Ravenswaaij-Arts C. M. A., 1993; Питык А. И. и др., 1998; Пархоменко О. М. та ін., 2001).

З огляду на той факт, що в розвитку інфаркту міокарда та ІХС у цілому велику роль відіграють порушення нервово-гуморальної регуляції серцевої діяльності та, у першу чергу, функції вегетативної нервової системи (ВНС) (La Rovere M. T. et al., 1992; Huang J. et al., 1994), можливо стверджувати, що використання методики вивчення ВРС, яка дозволяє вірогідно визначати ступінь впливу вегетативної нервової системи на діяльність серця (Bigger J. T. et al., 1992; Лютикова Л. Н. и др., 1995; Бобров В. О. та ін., 1999), з метою вивчення стану регуляції ритму серця та його функціонування є перспективним.

Застосування цієї методики на етапах ризик-стратифікації хворих з інфарктом міокарда та ІХС у цілому, як очікується, дасть можливість прогнозувати розвиток ускладнень захворювання та виділяти групи хворих з підвищеним ризиком смерті, а також контролювати ефективність проведеної медикаментозної терапії (Beaglehole R., 1990; Van Ravenswaaij-Arts C. M. A. Et al., 1993; Blanke L. M., Goldschlager N., 1995; Odemuyiwa O., 1995; Сумароков А. Б., 1999).

Однак, незважаючи на вже тривалий період застосування методики вивчення ВРС у клінічній практиці, дотепер маловивченим залишається питання про вплив артеріальної гіпертензії на динаміку показників ВРС у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, а також питання про динаміку показників ВРС на фоні застосування антагоністів кальцію пролонгованої дії та кардіоселективних -адреноблокаторів з вазодилатуючою активністю, які останнім часом усе активніше використовуються для лікування хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією на різних етапах їхньої реабілітації. Також дискутабельним залишається питання про перевагу чи недоліки вивчення ВРС на різних за тривалістю ділянках ЕКГ. На сьогодні найбільш розповсюдженою є методика вивчення ВРС на 5-хвилинних та 24-годинних ділянках ЕКГ. І хоча факт існування добових циркадних коливань показників ВРС, що залежать від часу доби та інших біоритмів організму, уже не викликає сумніву, і до сьогоднішнього часу в багатьох клінічних дослідженнях результати, отримані в різний період доби при аналізі різних за тривалістю ділянок ЕКГ, дотепер порівнюються один з одним і аналізуються разом, що знижує у цілому їхню вірогідність і зменшує практичну значущість зроблених висновків (Яблучанский Н. И. и др., 1997; Явелов И. С., Грацианский Н. А., 1997).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії “Клініко-функціональна та імунологічна оцінка ефективності нових методів медикаментозної терапії найбільш розповсюджених серцево-судинних захворювань (артеріальної гіпертензії, атеросклерозу та ішемічної хвороби серця)”. Державний реєстраційний номер №0199V001556. Шифр ІН.13.99. Автором проведено клініко-інструментальне обстеження та лікування хворих, обробка результатів дослідження та написання розділів звіту.

Мета дослідження. З'ясувати динаміку показників варіабельності ритму серця під впливом проведеної медикаментозної терапії у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією на різних етапах реабілітації і підвищення ефективності їхнього лікування.

Задачі дослідження. Реалізація вищевказаної мети обумовила необхідність вирішення таких задач:

1. Вивчити динаміку показників варіабельності ритму серця у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією на різних етапах реабілітації.

2. Вивчити залежність динаміки показників варіабельності ритму серця у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією від локалізації інфаркту міокарда, рівня артеріального тиску, фракції викиду та індексу маси міокарда лівого шлуночка на різних етапах реабілітації.

3. Порівняти динаміку показників варіабельності ритму серця, отриманих при аналізі 5-хвилинних та 24-годинних ділянок ЕКГ, у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом та артеріальною гіпертензією, які приймали небіволол.

4. Вивчити вплив терапії дилтіаземом та небівололом на клінічний стан, варіабельність ритму серця, динаміку ехокардіографічних та клініко-лабораторних показників у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією на різних етапах реабілітації.

Об'єкт дослідження: хворі, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією.

Предмет дослідження: динаміка показників варіабельності ритму серця у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією та ефективність і переносність лікування дилтіаземом (реталземом) та небівололом (небілетом), виробництва Berlin-Chemie (Германія).

Методи дослідження: для вивчення стану нейрогуморальної регуляції серцевого ритму проводився аналіз варіабельності ритму серця на 5-хвилинних та 24-годинних ділянках ЕКГ; центральну та внутрішньосерцеву гемодинаміку, а також структурно-функціональний стан лівого шлуночка вивчали за допомогою двомірної ехокардіографії. Ефективність та переносність проведеної медикаментозної терапії оцінювали на підставі суб'єктивних симптомів та відчуттів, про які хворі повідомляли лікарю самостійно, і з урахуванням об'єктивних даних; крім того, враховувалася динаміка змін клініко-лабораторних показників у процесі лікування.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією виникає вегетативна дисфункція, яка перебігає з вираженою стресорною напругою вегетативної регуляції з превалюванням тонусу симпатичного відділу ВНС і значним зниженням парасимпатичної активності.

Доведено, що ступінь вегетативної дисфункції вище в ранній період захворювання і тісно корелює з локалізацією Q-інфаркту міокарда та величиною фракції викиду лівого шлуночка.

Показано, що у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією в підгострому та ранньому післяінфарктному періодах захворювання, дилтіазем за даними аналізу варіабельності ритму серця, сприяє відновленню нейрогуморальної регуляції серцевої діяльності, а небіволол у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом та артеріальною гіпертензією позитивно впливає на показники варіабельності ритму серця, нормалізуючи вегетативну регуляцію серцевої діяльності за рахунок пригнічення надлишкового симпатичного тонусу, та симптоматику ішемічної хвороби серця: знижує потребу у нітратах, збільшує толерантність до фізичних навантажень, зменшує кількість стенокардитичних нападів та інтенсивність загрудинного болю.

Встановлено, що 5-хвилинні показники варіабельності ритму серця у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом та артеріальною гіпертензією вірогідно відрізняються від аналогічних середньодобових.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено, що вивчення динаміки показників варіабельності ритму серця у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією у клінічних і амбулаторних умовах дозволяє оцінити стан вегетативної нервової системи і інших нервово-гуморальних систем регуляції серцевого ритму та ефективність проведеної медикаментозної терапії, отримані при цьому результати можуть застосовуватися на практиці для внесення необхідних коректив до схеми лікування та реабілітаційних заходів.

Показано, що у підгострому періоді захворювання у хворих з артеріальною гіпертензією при вивченні варіабельності ритму серця треба враховувати залежність її показників від локалізації Q-інфаркта міокарда та фракції викиду лівого шлуночка.

Встановлено, що 5-хвилинні показники варіабельності ритму серця вірогідно відрізняються від аналогічних середньодобових, тому на практиці при порівнянні результатів аналізу варіабельності ритму серця, отриманих при обробці різних за тривалістю ділянок ЕКГ, варто враховувати залежність їх динаміки від часу доби, коли проводився цій аналіз.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати дослідження впроваджені в навчальний процес кафедр госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії та Запорізького державного медичного університету, а також у практичну роботу кардіологічного відділення та відділення функціональної діагностики залізничної клінічної лікарні на ст. Дніпропетровськ, кардіологічного відділення обласного діагностичного центру м. Дніпропетровська та кардіологічного відділення міської клінічної лікарні №11 м. Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована медична література з досліджуваної проблеми, проведене клініко-інструментальне обстеження та лікування хворих, аналіз варіабельності ритму серця, статистична обробка отриманих результатів, написані усі розділи роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення дисертації та отримані результати повідомлені на конференції “К 200-летию областной клинической больницы им. И. И. Мечникова” (Дніпропетровськ, 1998); конференції “Учитель-учню” (Дніпропетровськ, 2000); науково-практичній конференції для студентів та молодих вчених (Дніпропетровськ, 2000); Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ, 2001); а також на засіданнях науково-практичного товариства лікарів-інтерністів м. Дніпропетровська (1999-2001). Апробація дисертаційної роботи була проведена на засіданні кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 5 статей у наукових журналах, які ввійшли в перелік фахових видань, затверджених ВАК України, у тому числі одна без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації – 168 сторінок машинописного тексту, з них список використаних джерел займає 28 сторінок. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів з їх аналізом, висновків та практичних рекомендацій. Бібліографічна глава включає 238 вітчизняних та зарубіжних літературних джерел.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження

У дане дослідження було включено 120 чоловіків у віці 35-65 років (середній вік – 53,9 10,2 р.), які перенесли перший в анамнезі Q-інфаркт міокарда будь-якої локалізації, з м’якою та помірною артеріальною гіпертензією. Група порівняння нараховувала 30 здорових чоловіків, середній вік яких становив 47,6 7,4 р. Пацієнти, включені в дослідження, були рандомізовани в залежності від локалізації інфаркту міокарда, індексу маси міокарда лівого шлуночка, величини фракції викиду лівого шлуночка, а також рівня артеріального тиску.

Хворі, включені в дане дослідження, у залежності від терміну давності перенесеного Q-інфаркту міокарда, були розділені на дві клінічні групи.

У першу клінічну групу були включені 60 пацієнтів у підгострому періоді Q-інфаркту міокарда (починаючи з 20-25 днів з моменту виникнення ішемічного некрозу міокарда) з артеріальною гіпертензією, які методом випадкової вибірки були розділені на дві рівні підгрупи по 30 чоловік у кожній.

30 пацієнтам (середній вік 53,7 9,3 р.), включеним у першу клінічну групу, на весь 3-місячний період спостереження до проведеної раніше терапії (також допускалося призначення органічних нітратів, аспірину та інших антиагрегантів, коронаролітиків, антикоагулянтів і т.д.) додавали дилтіазем (реталзем, “Berlin-Chemie”, Германія) у дозі 180 мг (1 капсула) 1 раз у добу. Інші 30 пацієнтів першої клінічної групи (середній вік 55,311,1 р.) становили підгрупу контролю. Необхідною умовою протоколу для них була відмова від прийому антагоністів кальцію різних груп на весь період спостереження. Базисним антиангінальним і антигіпертензивним лікуванням для цих хворих в основному був прийом різних -адреноблокаторів (27 пацієнтів, 90%), як у виді монотерапії (19 пацієнтів, 63%), так і в сполученні з ІАПФ, діуретиками чи блокаторами 1-адренорецепторів (8 пацієнтів, 26,6%).

Період спостереження за 60 пацієнтами, включеними у першу клінічну групу, склав 3 місяці, з обов'язковим проміжним обстеженням хворих через 1 місяць з моменту їхнього включення в дане дослідження. На початку дослідження і через 3 місяці усім хворим, включеним у першу клінічну групу, проводився клінічний огляд; загальноприйняті клінічні та біохімічні аналізи (загальний аналіз крові, дослідження ліпідного спектра крові (загальний холестерин, тригліцериди), АСТ, АЛТ, загальний білірубін, сечовина, залишковий азот та креатинін); ЕКГ спокою у 12 стандартних відведеннях; визначення ВРС (на ділянці 24-годинного суцільного запису ЕКГ); двовимірна ЕхоКГ спокою в М- та В-режимах, крім того, у них оцінювався рівень АТ та ЧСС. Додатково оцінювалася динаміка добової потреби у нітрогліцерині, прийнятому сублінгвально, та його пролонгованих формах, а також визначалася кількість пацієнтів, що позитивно відповіли на проведену терапію.

У другу клінічну групу було включено 60 хворих з післяінфарктним кардіосклерозом та артеріальною гіпертензією, які 1-5 років тому перенесли Q-інфаркт міокарда. Хворі, включені у другу клінічну групу, методом випадкової вибірки були розділені на дві рівні підгрупи по 30 чоловік. 30 хворим, включеним у робочу підгрупу (середній вік 54 7,2 р.), протягом 4 тижнів однократно ранком, незалежно від прийому їжі, на фоні лікування нітратами пролонгованої дії та аспірином було запропоновано приймати небіволол (небілет, “Berlin-Chemie”, Германія) у дозі 5 мг (1 таблетка) 1 раз у добу. Інші 30 чоловік (середній вік 56 7,3 р.) становили групу контролю. За умовами протоколу вони не повинні були приймати будь-які -адреноблокатори. Їхня терапія полягала в прийомі органічних нітратів та їх аналогів (76,6%), антагоністів кальцію пролонгованої дії (40%) та/чи ІАПФ (60%), сечогінних препаратів (2%), а також аспірину (80%).

Загальний період спостереження за 60 хворими, включеними у другу клінічну групу, становив 1 місяць. На початку дослідження та у його кінці (через 1 місяць з початку спостереження) усім хворим, включеним у другу клінічну групу, проводилися: клінічний огляд; загальноприйняті клінічні і біохімічні аналізи (загальний аналіз крові, дослідження ліпідного спектра крові (загальний холестерин, тригліцериди), АСТ, АЛТ, загальний білірубін, сечовина, залишковий азот і креатинін); ЕКГ спокою в 12-ти стандартних відведеннях; визначення ВРС; двовимірна ЕхоКГ спокою в М- і В-режимах. У 15 хворих другої клінічної групи, які приймали небіволол, оцінка ВРС проводилася при аналізі 5-хвилинної ділянки суцільного запису ЕКГ, а у інших хворих, включених у другу клінічну групу – при аналізі результатів добового моніторингу ЕКГ. Крім того, у хворих, включених у другу клінічну групу, оцінювався рівень АТ та ЧСС, динаміка добової потреби у нітрогліцерині, прийнятому сублінгвально, та його пролонгованих формах, а також визначалася кількість пацієнтів, що позитивно відповіли на проведену терапію.

Переносність та ефективність проведеної медикаментозної терапії оцінювали на основі суб'єктивних симптомів і відчуттів, про які хворий повідомляв лікарю самостійно та з урахуванням об'єктивних даних, отриманих лікарем. Враховувалася також динаміка змін лабораторних та інших показників у процесі лікування.

Отримані результати були оброблені методами варіаційної статистики на ПЕОМ за допомогою табличного процесора Місrоsоft Excel 2000 та пакета статистичних програм “Біостатика”.

Результати дослідження та їх обговорення

При аналізі змін показників ВРС, що відбулися у хворих з Q-інфарктом міокарда та артеріальною гіпертензією у підгострому періоді захворювання, звертає на себе увагу виражена вегетативна дисфункція, яка виявляється зниженням усіх досліджуваних часових та спектральних показників ВРС (табл. 1).

Таблиця 1

Динаміка показників варіабельності ритму серця, отриманих у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарду, з артеріальною гіпертензію на різних етапах реабілітації

Показники

ВРС

(M SD) | Група

порівняння

n = 30 | Перша клінічна група (n = 60) | Друга клінічна група (n = 45*)

Початково

(підгострий період ІМ) | Через 3 міс.

(ранній післяінфарктний період ІМ) | Початково | Через 1 місяць

Післяінфарктний кардіосклероз

(1-5 років після ІМ)

SDNN, мс | 123,5 8,4 | 59,7 12,2 1 | 82,3 15,3 1 | 91,115,5 1 | 94,3 17,35 1

rMSSD, мс | 44,7 4,5 | 29,2 11,7 1 | 53,8 17,4 3 | 47,214,76 | 52,4 15,42

VLF, мс2 | 877,8 12,5 | 418,8 17,5 1 | 490,9 30,4 1 | 975,926,341 | 979,5 54,81 1

LF, мс2 | 417,3 6,5 | 162,4 15,0 1 | 204,4 17,0 1 | 509,827,03 1 | 485,9 27,03 1

HF, мс2 | 280,9 12,0 | 76,8 13,9 1 | 133,4 14,9 1 | 343,524,20 1 | 355,7 19,15 1

LF/HF | 1,48 0,08 | 2,12 0,16 1 | 1,57 0,17 | 1,44 0,14 | 1,39 0,11

Примітки: * - враховувалися тільки результати, отримані при обробці 24-годинного запису ЕКГ; 1 – р < 0,001 у порівнянні з групою порівняння

Починаючи з 20-25 доби захворювання (підгострий період Q-інфаркту міокарда) за даними аналізу ВРС у хворих першої клінічної групи виявляється порушення нервово-гуморальної регуляції серцевого ритму – зменшення впливу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (зниження HF до 76,813,9 мс2, а rMSSD – до 29,2 11,7 мс), що в свою чергу приводить до розвитку вегетативної дисфункції зі значною перевагою активності симпатичного відділу ВНС (відношення LF/HF у цих хворих зростає до 2,12 0,16). Таким чином, незважаючи на загальне зниження потужності спектра, тонус симпатичної нервової системи у хворих у підгострому періоді Q-інфаркту міокарда починає домінувати, що є несприятливим прогностичним фактором.

Через 3-4 місяця з початку захворювання (ранній післяінфарктний період), у хворих з Q-інфарктом міокарда та артеріальною гіпертензією показники ВРС у порівнянні з підгострим періодом захворювання починають вірогідно збільшуватися (SDNN – до 82,315,3 мс (на 27,5%); rMSSD – до 53,817,4 мс (на 45,8%); VLF – до 490,9 30,4 мс2 (на 14,7%); LF – до 204,4 17,0 мс2 (на 20,6%); HF – до 133,4 14,9 мс2 (на 42,5%)); при цьому, в основному за рахунок відновлення парасимпатичного тонусу (збільшення потужності спектра в ділянці HF), значення показника LF/HF наближається до норми і становить 1,570,17.

Через 1-5 років після інфаркту міокарда більшість показників ВРС у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом та артеріальною гіпертензією виявляються вірогідно вище, ніж у їх здорових однолітків у групі порівняння (середньоквадратичне відхилення різниці послідовних RR-інтервалів (rMSSD) – на 14,7% (p < 0,001); потужність спектра в ділянці дуже низьких частот (VLF) – на 10,4% (p < 0,001); потужність спектра в ділянці низьких частот (LF) – на 14,2% (p<0,001); потужність спектра в ділянці високих частот (HF) – на 21,1% (p<0,001)). Однак показник LF/HF, що відбиває співвідношення тонусу симпатичного та парасимпатичного відділів ВНС, у цей період уже не демонструє домінування симпатичної чи парасимпатичної складової вегетативної нервової системи, знаходячись у нормальних межах.

Наприкінці 3-місячного медикаментозного втручання у хворих першої клінічної групи, які приймали дилтіазем (реталзем, Berlin Chemie), у порівнянні зі пацієнтами контрольної підгрупи, показники ВРС вірогідно розрізнялися та були менш доброякісними в плані ризику розвитку повторного інфаркту міокарда чи його ускладнень (табл. 2).

Таблиця 2

Вплив проведеної медикаментозної терапії на динаміку показників варіабельності ритму серця у хворих I клінічної групи у підгострому та ранньому післяінфарктному періодах Q-інфаркту міокарда

Показники ВРС

(M SD) | Перша клінічна група (n = 60)

Підгрупа контролю

(n=30) | Пацієнти, які приймали дилтіазем

(n=30)

Початково | Через 3 місяці | Початково | Через 3 місяці

SDNN, мс | 60,4 2,04 | 86,8 3,21 1 | 58,9 2,18 | 77,7 2,24 1

rMSSD, мс | 29,7 1,67 | 60,6 2,50 1 | 28,7 1,56 | 46,9 3,08 1

VLF, мс2 | 419,2 7,59 | 462,0 6,31 1 | 418,3 7,49 | 520,2 7,10 1

LF, мс2 | 161,5 5,35 | 188,7 4,84 1 | 163,4 4,49 | 220,0 7,70 1

HF, мс2 | 83,0 3,43 | 144,6 12,14 1 | 78,2 3,96 | 122,3 6,71 1

LF/HF | 2,14 0,09 | 1,32 0,11 1 | 2,10 0,10 | 1,80 0,10 1

Примітки: 1 – р < 0,001 у порівнянні з групою порівняння

Так, у порівнянні зі пацієнтами контрольної підгрупи, які переважно приймали -адреноблокатори, у хворих першої клінічної групи, які приймали дилтіазем (реталзем, Berlin Chemie), тимчасові показники ВРС – rMSSD та SDNN були нижче відповідно на 22,7% (p < 0,001) та 10,5% (p < 0,001). Показники VLF та LF, що характеризують тонус симпатичної нервової системи, у хворих, які лікувалися дилтіаземом, були вище на 11,2% (p < 0,001) та 14,3% (p < 0,001) відповідно, а потужність спектра в ділянці високих частот (HF) – нижче на 15,5% (p < 0,001), за рахунок цього відношення потужності спектра в ділянці LF та HF у хворих, які приймали дилтіазем, виявилося вище на 26,7% (p < 0,001) (1,8 0,10 проти 1,32 0,11), ніж у хворих, включених у контрольну підгрупу.

Однак у цілому дилтіазем у підгострому та ранньому післяінфарктному періодах Q-інфаркту міокарда у хворих з артеріальною гіпертензією за даними аналізу варіабельності ритму серця, сприяв відновленню нейрогуморальної регуляції серцевої діяльності (збільшення значення SDNN на 24,2% до рівня 77,72,24 мс (p < 0,001), rMSSD – на 38,9% до рівня 46,9 3,08 мс (p < 0,001), VLF – на 19,6% до рівня 520,2 7,10 мс2 (p < 0,001), LF – на 25,8% до рівня 220,0 7,70 мс2 (p < 0,001), HF – на 36,1% до рівня 122,3 6,71 мс2 (p<0,001), та зменшення показника LF/HF на 14,7% до рівня 1,80 0,10) (p < 0,001).

Призначення небівололу 30 хворим другої клінічної групи з післяінфарктним кардіосклерозом та артеріальною гіпертензією позитивно впливало на показники ВРС, нормалізуючи вегетативну регуляцію серцевої діяльності за рахунок пригнічення надлишкового симпатичного тонусу (зниження VLF на 11,4%; LF – на 13,2%; а також зменшення відношення LF/HF на 6,3%), та симптоматику ІХС (зниження потреби у нітратах, збільшення толерантності до фізичних навантажень, зменшення кількість стенокардитичних нападів та інтенсивності загрудинного болю).

Крім того, результати 4-тижневого використання небівололу в дозі 5 мг у добу продемонстрували його високу антигіпертензивну ефективність у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом та артеріальною гіпертензією. Так, було відзначено зниження систолічного АТ на 11% (з 161,18,8 мм рт. ст. до 143,5 4,2 мм рт. ст.; p < 0,01) та діастолічного АТ на 7,4% (з 89,3 5,6 до 82,7 7,1 мм рт. ст.; p < 0,05). При призначенні небівололу у 26 (86,6%) пацієнтів вдалося досягти нормалізації АТ (його зниження нижче рівня 140/90 мм рт. ст.), а в решти 4 пацієнтів (13,4%), включених у робочу підгрупу, вихідний АТ знизився на 10%. Причому тільки 6 (20%) пацієнтам для досягнення бажаного ефекту потрібне було додаткове призначення ІАПФ чи діуретиків, а інші 24 пацієнти (80%) – обходилися монотерапією небівололом. Таким чином, за час спостереження 25 (83,3%) пацієнтів позитивно відповіли на проведене медикаментозне втручання.

Характерним для терапевтичної дії небівололу на відміну від дії інших -адреноблокаторів, є відсутність вираженого хронотропного ефекту, що проявилося незначним зменшенням ЧСС у хворих на фоні його прийому.

При вивченні залежності динаміки показників ВРС від локалізації інфаркту міокарда у хворих першої клінічної групи в підгострому періоді були визначені вірогідно більш великі значення показників при задній та боковій локалізації Q-інфаркту міокарда в порівнянні з передньою. Одночасно з цим у хворих із заднім та боковим інфарктом міокарда в підгострому періоді захворювання в середньому відзначалися більш низька ЧСС та більш доброякісний перебіг захворювання. Однак через 3 місяці у ранньому післяінфарктному періоді дана залежність вже не просліджувалася – показники ВРС у хворих з переднім та заднім/боковим інфарктом міокарда вірогідно не відрізнялися один від одного, причому дана тенденція спостерігалася у хворих незалежно від проведеної медикаментозної терапії.

Аналізуючи залежність показників ВРС від рівня АТ у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, слід зазначити, що відсутні достовірні розходження у величині показників ВРС у хворих з м'якою та помірною формами АГ. Тобто показники ВРС не залежать від рівня АТ. Причому дана тенденція зберігається як у хворих у підгострому та ранньому післяінфарктному періоді Q-інфаркту міокарда, так і у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом.

Встановлено, що у підгострому періоді Q-інфаркту міокарда у хворих з артеріальною гіпертензією величина фракції викиду ЛШ тісно корелює з величиною показників ВРС.

Для вивчення порівнянності показників ВРС, отриманих при обробці 5-хвилинних ділянок ЕКГ, проведеної в денний час доби, та середньодобових показників ВРС у 15 хворих з післяінфарктним кардіосклерозом та артеріальною гіпертензією для визначення ВРС проводився 5-хвилинний запис ЕКГ, а у 15 хворих – її добовий моніторинг. При аналізі отриманих результатів показники ВРС, отримані в денний час доби при обробці 5-хвилинного запису ЕКГ, у цілому були вище (за винятком потужності в діапазоні HF), ніж аналогічні середньодобові показники.

ВИСНОВКИ

1. Характер порушень нервово-гуморальної регуляції серцевої діяльності та, у першу чергу, функції вегетативної нервової системи є важливим критерієм оцінки ефективності проведеної терапії у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарду, з артеріальною гіпертензією на різних етапах їх реабілітації.

2. Починаючи з 20-25 доби захворювання у підгострому періоді Q-інфаркту міокарда за даними аналізу варіабельності ритму серця у хворих з артеріальною гіпертензією виникає порушення нервово-гуморальної регуляції серцевого ритму, яке виявляється зменшенням впливу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (зниження потужності спектра в ділянці високих частот (HF) до 76,8 13,9 мс2 і середньоквадратичного відхилення різниці послідовних RR-інтервалів (rMSSD) до 29,2 11,7 мс), що супроводжується розвитком вегетативної дисфункції зі значною перевагою активності симпатичного відділу ВНС (відношення потужності спектра в ділянці низьких частот до потужності спектра в ділянці високих частот LF/HF – 2,12 0,16).

3. Після 3-4 місяців з початку захворювання у ранньому післяінфарктному періоді Q-інфаркту міокарда у хворих з артеріальною гіпертензією у порівнянні з підгострим періодом відбувається підвищення ефективності автономного нервового контролю і зменшення ступеню вегетативного дисбалансу, яке відбивається в помірному збільшенні показників варіабельності ритму серця (стандартного відхилення RR-інтервалів (SDNN) – до 82,315,3 мс (на 27,5%); середньоквадратичного відхилення різниці послідовних RR-інтервалів (rMSSD) – до 53,8 17,4 мс (на 45,8%); потужності спектра в ділянці дуже низьких частот (VLF) – до 490,9 30,4 мс2 (на 14,7%); потужності спектра в ділянці низьких частот (LF) – до 204,4 17,0 мс2 (на 20,6%); потужності спектра в ділянці високих частот (HF) – до 133,4 14,9 мс2 (на 42,5%)); при цьому, в основному за рахунок відновлення парасимпатичного тонусу, значення показника LF/HF наближається до норми.

4. Через 1-5 років після перенесеного Q-інфаркту міокарда у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом та артеріальною гіпертензією більшість показників варіабельності ритму серця виявляються вірогідно вищими, ніж у їх здорових однолітків (середньоквадратичне відхилення різниці послідовних RR-інтервалів (rMSSD) – на 14,7%; потужність спектра в ділянці дуже низьких частот (VLF) – на 10,4%; потужність спектра в ділянці низьких частот (LF) – на 14,2%; потужність спектра в ділянці високих частот (HF) – на 21,1%).

5. На 20-25 добу з моменту виникнення Q-інфаркту міокарда у хворих з артеріальною гіпертензією, динаміка показників варіабельності ритму серця залежить від локалізації інфаркту міокарда і фракції викиду лівого шлуночка і не залежить від рівня артеріального тиску та індексу маси міокарда лівого шлуночка.

6. Дилтіазем у підгострому та ранньому післяінфарктному періодах Q-інфаркту міокарда у хворих з артеріальною гіпертензією за даними аналізу варіабельності ритму серця, сприяє відновленню нейрогуморальної регуляції серцевої діяльності (збільшення значення стандартного відхилення RR-інтервалів (SDNN) на 24,2% до рівня 77,7 2,24 мс, середньоквадратичного відхилення різниці послідовних RR-інтервалів (rMSSD) на 38,9% до рівня 46,9 3,08 мс, потужності спектра в ділянці дуже низьких частот (VLF) на 19,6% до рівня 520,2 7,10 мс2, потужності спектра в ділянці низьких частот LF на 25,8% до рівня 220,0 7,70 мс2, потужності спектра в ділянці високих частот HF на 36,1% до рівня 122,36,71 мс2, та зменшення показника LF/HF на 14,7% до рівня 1,80 0,10).

7. Небіволол у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом та артеріальною гіпертензією позитивно впливає на показники варіабельності ритму серця, нормалізуючи вегетативну регуляцію серцевої діяльності за рахунок пригнічення надлишкового симпатичного тонусу (зниження значення потужності спектра в ділянці дуже низьких частот (VLF) на 11,4%; потужності спектра в ділянці низьких частот (LF) – на 13,2%; зменшення показника LF/HF на 6,3%), нормалізує підвищений артеріальний тиск та покращує симптоматику ішемічної хвороби серця (зниження потреби у нітратах, збільшення толерантності до фізичних навантажень, зменшення кількості стенокардитичних нападів та інтенсивності загрудинного болю).

8. 5-хвилинні показники варіабельності ритму серця, отримані в денний час доби у хворих з післяінфарктним кардіосклерозом та артеріальною гіпертензією, вірогідно відрізняються від аналогічних середньодобових.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вегетативна дисфункція, що виникає у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією у клінічних і амбулаторних умовах може бути діагностована за допомогою методики вивчення варіабельності ритму серця, яка дозволяє оцінити ступінь і характер порушення регуляції серцевої діяльності.

2. У підгострому періоді захворювання у хворих з артеріальною гіпертензією при вивченні варіабельності ритму серця треба враховувати залежність її показників від локалізації Q-інфаркта міокарда та фракції викиду лівого шлуночка.

3. Незважаючи на те, що обробка 5-хвилинних ділянок ЕКГ з метою вивчення варіабельності ритму серця демонструє ті ж самі тенденції, що й аналіз 24-годинного запису, ці дані не можна поєднувати в рамках однієї групи, а при порівнянні результатів, отриманих при обробці різних за тривалістю ділянок ЕКГ, необхідно враховувати їх залежність від часу доби, коли вони були отримані.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Анотація

Бабченко Р. А. Варіабельність ритму серця у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Запорізький державний медичний університет, Запоріжжя, 2003.

Встановлено, що у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією виникає вегетативна дисфункція, яка характеризується вираженою стресорною напругою вегетативної регуляції з превалюванням тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи і значним зниженням парасимпатичної активності. Доведено, що ступінь вегетативної дисфункції вище у ранній період захворювання і тісно корелює з локалізацією Q-інфаркту міокарда і величиною фракції викиду лівого шлуночка. Встановлено, що незважаючи на те, що обробка 5-хвилинних ділянок ЕКГ з метою вивчення варіабельності ритму серця демонструє ті ж самі тенденції, що й аналіз 24-годинного запису, ці дані не можна поєднувати в рамках однієї групи, а при порівнянні результатів, отриманих при обробці різних за тривалістю ділянок ЕКГ, необхідно враховувати їх залежність від часу доби, коли вони були отримані. Обґрунтована доцільність використання аналізу ВРС у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, з артеріальною гіпертензією для оцінки ефективності проведеної медикаментозної терапії та її можливої корекції.

Ключові слова: Q- інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, варіабельність ритму серця, -адреноблокатори, антагоністи кальцію

Аннотация

Бабченко Р. А. Вариабельность ритма сердца у больных, которые перенесли Q-инфаркт миокарда, с артериальной гипертензией. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.11 – кардиология. – Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, 2003.

Установлено, что у больных, перенесших Q-инфаркт миокарда, с артериальной гипертензией возникает вегетативная дисфункция, протекающая с выраженным стрессорным напряжением вегетативной регуляции с превалированием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и значительным снижением парасимпатической активности. Доказано, что степень вегетативной дисфункции выше в ранние сроки заболевания и тесно коррелирует с локализацией Q-инфаркта миокарда и величиной фракции выброса левого желудочка.

Показано, что дилтиазем (реталзем, “Berlin-Chemie”, Германия) в дозе 180 мг/сут, у больных с артериальной гипертензией в подостром и раннем постинфарктном периодах Q-инфаркта миокарда, по данным анализа вариабельности ритма сердца, способствует восстановлению нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности. Небиволол (небилет, “Berlin-Chemie”, Германія) в дозе 5 мг/сут у больных с постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией оказывает положительное влияние на показатели вариабельности ритма сердца, нормализуя вегетативную регуляцию сердечной деятельности за счёт подавления избыточного симпатического тонуса, нормализует повышенное артериальное давление и улучшает симптоматику ишемической болезни сердца (уменьшает потребность в нитратах, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, уменьшает количество стенокардитических приступов и интенсивность загрудинной боли).

Выявлено, что 5-минутные показатели вариабельности ритма сердца в целом достоверно отличаются от аналогичных среднесуточных, и хотя обработка 5-минутных участков ЭКГ с целью изучения вариабельности ритма сердца демонстрирует те же самые тенденции, что и анализ 24-часовой записи ЭКГ, данные результаты нельзя объединять в рамках одной группы, а при сравнении результатов ВРС, полученных при обработке разных по продолжительности участков ЭКГ, следует учитывать зависимость величины показателей ВРС от времени суток. Обоснована целесообразность использования анализа ВРС у больных, перенесших Q-инфаркт миокарда, с артериальной гипертензией для оценки эффективности проводимой медикаментозной терапии и её возможной коррекции.

Ключевые слова: Q-инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, вариабельность ритма сердца, -адреноблокаторы, антагонисты кальция.

ANNOTATION

Babchenko R.