АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

Бугайцов Сергій Георгійович

УДК 616.006-616.8-008.64-08

РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ – РЕАБІЛІТАЦІЯ, КОРЕКЦІЯ ПСИХОСОМАТИЧНИХ РОЗЛАДІВ В ПРОЦЕСІ

КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ

14.01.07 – онкологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті онкології АМН України, м. Київ.

НАУКОВІ КОНСУЛЬТАНТИ: заслужений діяч науки і техніки України

доктор медичних наук, професор

Шалімов Сергій Олександрович,

Інститут онкології АМН України, м. Київ,

керівник науково - дослідного відділення загальної онкології та реконструктивної хірургії молочної залози

доктор медичних наук

Харченко Євген Миколайович,

Український науково-дослідний інститут

соціальної і судової психіатрії та наркології

МОЗ України, м. Київ, головний науковий співробітник відділу пограничних станів та соматоформних розладів

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: член-кореспондент НАН та АМН України,

доктор медичних наук, професор

Ганул Валентин Леонідович,

Інститут онкології АМН України, м. Київ,

керівник науково - дослідного відділення торакальної онкології

доктор медичних наук, професор

Шляховенко Володимир Олексійович,

Інститут експериментальної патології,

онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького

НАН України, м. Київ, завідувач

відділом ензимології

доктор медичних наук, професор

Напрєєнко Олександр Костянтинович,

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ,

завідуючий кафедри психіатрії

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, м. Донецьк, кафедра онкології, променевих методів діагностики та лікування.

Захист відбудеться 23.04.2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 при Інституті онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43; тел. 259-01-86).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці при Інституті онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43; тел. 259-01-86).

Автореферат розісланий 22.03.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Родзаєвський С.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак молочної залози (РМЗ) в Україні, так само, як і в більшості країн світу, з кожним роком розповсюджується і нині посідає перше місце в структурі захворюваності і смертності від злоякісних новоутворень серед жінок (25% від усіх випадків раку) (Грубник В.В. та ін., 2001). Так, по Україні кількість хворих в абсолютних цифрах зросла з 14171 жінки (1996 р.) до 14806 (2001 р.), а на 100000 жіночого населення відповідно з 54,1 до 56,4. Кожна жінка, що занедужала на рак молочної залози, у середньому втрачає 17 - 18 років життя, а це складає 53% від усіх втрат жіночої популяції у нашій країні (Грубник В.В. та ін., 2001). Соціальне значення цієї форми раку настільки велике, що наукові дослідження з проблем раку молочної залози посідають одне з основних місць у сучасній онкології (Напалков Н.П., 1980; Путырский Л.А. та ін., 1998; Грубник В.В. та ін., 2001). Успіхи сучасного комбінованого і комплексного лікування жінок, хворих на РМЗ, призвели до збільшення тривалості життя серед цих хворих (Чиссов В.І. та ін., 1989; Асєєв А.В., 1993), що призвело до необхідності оцінювати ефективність лікування не тільки з погляду тривалості життя, але і надавати значення його якості, тобто психологічній, фізичній, соціальній і трудовій реабілітації пацієнток (Мурашова З.М. та ін., 1992; Асєєв А.В., 1998; Скринник Є.Б., 1998; Bernard J. еt al., 1998; Завізіон В.Ф. та ін., 2002).

У зв'язку з цим зростає необхідність у поліпшенні якості життя (ЯЖ) хворих на РМЗ із психосоматичними розладами (ПСР), а також у їх психологічній, фізичній, соціальній і трудовій реабілітації (Герасименко В.Н. та ін., 1981; Герасименко В.Н. та ін., 1981; Герасименко В.Н. та ін., 1986; Дьомін Є.В., 1990; Дьомін Є.В. та ін., 1992; Іонова Т.І. та ін., 1998). Донедавна вважалося, що критерієм ЯЖ у хворих на РМЗ є ступінь цілісності фізичних функцій і здатність до трудової активності. Сьогодні ясно, що соціально-психологічні аспекти є не менш важливими, тому що РМЗ супроводжується “подвійним” психологічним стресом (Дьомін Є.В. та ін., 1990; Александровський Ю.А., 1992; Асєєв А.В. та ін., 1995; Іонова Т.І. та ін., 1998; Maunsell E. еt al., 2001).

Особливістю психологічного і фізичного станів жінок, хворих на РМЗ, є те, що поряд із проблемою, пов’язаною із наявністю смертельно небезпечного захворювання, існує ряд проблем, пов’язаних з косметичними наслідками і травматичністю радикальної операції (Петерсон Б.Е. та ін., 1987; Maunsell E. еt al., 1993; Асєєв А.В. та ін., 1995; Васютков В.Я. та ін., 1997; Пономарьов І.Н., 2001). Радикальна мастектомія (РМЕ) в обов'язковому порядку призводить до косметичних і фізичних дефектів: лімфостазу верхньої кінцівки (ЛВК) (46,2% - 68,7%), контрактури плечового суглоба (23%), деформації хребта в результаті вагової асиметрії (8% - 10%), спотворюючого рубцю на передній грудній стінці, западанню підключичної області (Тхостов А.Ш. та ін., 1987; Дьомін Є.В. та ін., 1988; Дрижак В.І. та ін., 1998; Білинський Б.Т. та ін., 1999). Всі названі вище дефекти належать до постмастектомічних ускладнень (ПМЕУ), що виникають після РМЕ в 87,5% (Грушина Т.І., 1991). ПМЕУ не можуть не впливати негативно на психіку жінок, особливо молодого віку, і сприяють розвиткові невротичних форм депресивного стану (Александровський Ю.А., 1976; Айрапетянц М.Г. та ін., 1982; Айрапетянц М.Г., 1984; Дзюба К.В. и др., 1988). Видалення молочної залози, яка є символом жіночої гордості за свою красу, сексуальності та материнства, призводить до порушення сприйняття жіночності, до можливих змін у стосунках з навколишніми, і в першу чергу, із сексуальним партнером (Блінов Н.Н. та ін., 1989; Асєєв А.В., 1993; Завізіон В.Ф. та ін., 1997; Дихно Ю.А. та ін., 2000). Наслідки комбінованого (РМЕ і телегаматерапія (ТГТ)) і комплексного (РМЕ, ТГТ і хіміотерапія (ХТ)) лікування хворих на РМЗ, що виявляються у вигляді психічних, фізичних, функціональних, сексуальних та інших розладів, позначаються на якості життя (ЯЖ) (Асєєв А.В. та ін., 1995; Блінов Н.Н. та ін., 1997; Новиков Г.А. та ін., 1997; Голдобенко Г.В. та ін., 1998; Wengstom Y. еt al., 2000). ЯЖ хворих на РМЗ – сукупність об’єктивних і суб’єктивних характеристик людини, що відбивають ступінь життєвого комфорту, містить у собі психологічні особистості хворої, ступінь фрустрированості, рівень побутової і трудової активності, фізичне і сексуальне благополуччя (Fetting I.H., 1982; Васютков В.Я. та ін., 1997; Mc Donald B.H., 2001). Психологічна, фізична, соціальна і трудова реабілітація жінок, хворих на РМЗ, переслідує загальну гуманістичну мету підвищення ЯЖ (Уриваєв Ю.В. та ін., 1981; Абдельхамід Х., 1991; Васютков В.Я. та ін., 1997; Смулевич А.Б., 1997).

Незадоволеність сучасними результатами реабілітації жінок, хворих на РМЗ, стимулює пошук нової програми відновлювального лікування, здатної в комплексі з існуючими спеціальними методами лікування поліпшити ЯЖ цих хворих.

У зв’язку з цим актуальним видається виконання реконструктивно-пластичних операцій (РПО), органозберігаючих операцій (ОЗО) на молочній залозі (Демидов В.П. та ін., 1995; Золотков А.Г. та ін., 1998; Олійніченко П.І. та ін., 1999; Воронов І.А. та ін., 1999; Fitzpatrick R. et al., 1999), застосування психологічної корекції (ПК) (психотерапія (ПТ), психофармакотерапія (ПФТ)), лікувальної фізкультури (ЛФК) у комплексному лікуванні жінок, хворих на РМЖ із ПСР.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема роботи безпосередньо пов’язана з науковою тематикою Інституту онкології АМН України „Розробити нові методи, які підвищують ефективність лікування місцево поширеного раку молочної залози з використанням селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії” (№ держреєстрації 0198U001763).

Мета і задачі дослідження. Поліпшити якість життя (психологічний, фізичний, соціальний та трудовий статус) хворих на РМЗ із психосоматичними розладами шляхом розробки і впровадження в клінічну практику нової програми відновлювального лікування на етапах комплексного лікування.

Для досягнення цієї мети були визначені такі основні задачі дослідження:

1. Вивчити характер постмастектомічних ускладнень (ЛВК, контрактура плечового суглоба, деформація хребта), які виникли у жінок, хворих на РМЗ, після проведеної радикальної операції в обсязі мастектомії.

2. Вивчити структуру психологічних розладів за допомогою клінічних та експериментально-психологічних методів дослідження у жінок, хворих на рак молочної залози, яким виконувались РМЕ.

3. Вивчити якість життя (психологічний, фізичний, соціальний та трудовий статус) жінок, хворих на РМЗ, яким виконувались радикальні мастектомії.

4. Вивчити характер післяопераційних ускладнень (ЛВК, контрактура плечового суглоба, деформація хребта), що виникли у жінок, хворих на рак молочної залози, котрі одержували відновлювальне лікування, до якого входила психологічна, фізична, соціальна та трудова реабілітації як складові комплексного.

5. Вивчити структуру і характер психологічних розладів за допомогою клінічних і експериментально-психологічних методів дослідження у хворих на рак молочної залози, які одержували відновлювальне лікування у складі комплексного.

6. Оцінити роль і значення реконструктивно-пластичних і органозберігаючих операцій на молочній залозі в профілактиці післяопераційних ускладнень і психологічних розладів.

7. Визначити можливості психологічної корекції (психотерапія, психофармакотерапія) в купуванні психологічних розладів у процесі комплексного лікування хворих на рак молочної залози.

8. Показати можливості розробленого спеціального комплексу лікувальних вправ для хворих на РМЗ, який враховує індивідуальний підхід для боротьби з післяопераційними ускладненнями.

9. Оцінити якість життя хворих на рак молочної залози, які одержували відновлювальне лікування (психотерапія, психофармакотерапія і ЛФК) у складі комплексного.

10. Вивчити зміни в рівні стрес-гормону (кортизолу, інсуліну і ?-ендорфіну) в залежності від виду операцій у процесі корекції психосоматичних розладів у хворих на РМЗ для виявлення дезадаптаційних порушень та їх корекції при стрес-переносності.

11. Оцінити вплив психосоматичної корекції на адаптаційні можливості хворих на РМЗ після різних видів операцій за кортизол-інсуліновим коефіцієнтом напруження (к/і).

12. Порівняти й зіставити якість життя жінок, хворих на рак молочної залози, які одержували відновлювальне лікування у складі комплексного, з якістю життя жінок, хворих на РМЗ, які перенесли радикальне лікування і не одержували відновлювального лікування у складі комплексного.

Об’єкт дослідження – хворі на РМЗ із ПСР.

Предмет дослідження – вивчення і впровадження програми відновлювального лікування (психотерапія, психофармакотерапія і лікувальна фізкультура) у хворих на РМЗ із ПСР.

Методи дослідження - Для розв’язання окреслених задач на етапах виконання роботи використовувалися наступні методи: клінічні, клініко-інструментальні, морфологічні, соціометричні, клініко-психопатологічні, психологічні, експериментально - психологічні, функціонально-діагностичні, лабораторні, радіоімунологічні. Статистичний аналіз даних проводили із використанням статистичного пакета SPSS for Windows (версія 7.5.2) на базі персонального комп’ютера Pentium-II.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено нові методики використання клінічного й експериментально-психологічного методів дослідження для діагностики різних варіантів психологічних розладів у жінок, хворих на РМЗ із ПСР. Розроблено нову програму інтегративної психотерапії (індивідуальної, групової і сімейної) для корекції психологічних розладів у жінок, хворих на РМЗ (Патент № 51349АUА, МПК А61М21/00). Розроблено нові схеми медикаментозного лікування антидепресантами останнього покоління з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (золофт, ципраміл) для корекції різних варіантів психологічних розладів у жінок, хворих на РМЗ (Патент № 34368АUA, МПК А61К 31/455). Розроблено нові спеціальні комплекси лікувальних вправ з індивідуальним підходом до корекції ПМЕУ в жінок, хворих на РМЗ (Патент № 34375АUА, МПК А61В 17/00, Патент № 34376АUА, МПК А61В 17/00). Розроблено диференційовану програму використання засобів ЛФК, яка спрямована на профілактику і боротьбу з ПМЕУ в жінок, хворих на РМЗ. Вперше в результаті проведеного комплексного дослідження адаптаційних можливостей виявлені невідомі раніше закономірності перебігу адаптаційних процесів після стресу (операції) і механізми нейрогуморальної їх регуляції у хворих на РМЗ. Вперше показано, що за співвідношенням кортизолу, -ендорфіну й інсуліну можна визначити характер дезадаптаційних розладів у хворих на РМЗ у різний термін після операцій. У результаті проведених досліджень отримано нові дані про модулюючий вплив ПСК на дезадаптаційні порушення в хворих на РМЗ у різний термін після операцій. Запропоновано новий спосіб підвищення адаптаційних можливостей і стрес-переносності для хворих на РМЗ з ознаками дезадаптаційних розладів із використанням ПСК. Розроблено нову програму відновлювального лікування, що включає в себе психологічну, фізичну, соціальну і трудову реабілітацію для жінок, хворих на РМЗ із ПСР.

Практичне значення роботи. Розроблені для практичної охорони здоров’я нові методики використання клінічного й експериментально-психологічного методів дослідження для діагностики різних форм психологічних розладів у жінок, хворих на РМЗ. Розроблена для лікувальних установ онкологічного профілю нова програма інтегративної психотерапії (індивідуальної, групової та сімейної) для корекції ПСР у жінок, хворих на РМЗ. Розроблені для лікувальних установ онкологічного профілю нові схеми медикаментозного лікування антидепресантами останнього покоління з групи СІЗЗС (золофт, ципраміл) для корекції різних варіантів психологічних розладів у жінок, які перенесли радикальне лікування з приводу РМЗ. Розроблений для клінічної практики спеціальний комплекс лікувальних вправ з індивідуальним підходом до корекції ПМЕУ в жінок, хворих на РМЗ. Розроблена для впровадження в клінічну практику диференційована програма використання засобів ЛФК, яка спрямована на профілактику і боротьбу з ПМЕУ в жінок, хворих на РМЗ. Отримано нові знання про стан деяких адаптивних систем регуляції в різний термін після операцій у хворих на РМЗ з оцінкою різних типів порушень. Запропоновано спосіб підвищення адаптаційних можливостей і стрес-переносності серед пацієнток даної категорії, що розширює існуючі методи лікування онкологічних хворих. Розроблена для лікувальних установ онкологічного профілю нова програма відновлювального лікування, що включає в себе психологічну, фізичну, соціальну і трудову реабілітацію для жінок, хворих на РМЗ із ПСР, що сприяє поліпшенню їх ЯЖ.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є власною роботою автора, який самостійно провів аналіз, узагальнив отримані результати, провів їх статистичну обробку і написав всі розділи дисертації. Основним є внесок автора у проведення клінічних досліджень, у розробку програми відновлювального лікування, що включає в себе психологічну (психотерапія, психофармакотерапія), фізичну (лікувальна фізкультура), соціальну і трудову реабілітацію жінок, хворих на РМЗ із ПСР, а також у написанні наукових публікацій.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідалися на міжнародній науково-практичній конференції „Діагностика та лікування раку молочної залози”, Одеса, 1999; X з’їзді онкологів України, Крим, 2001; науково-практичної конференції „Сучасні аспекти комплексного лікування раку молочної залози із застосуванням органозберігаючих та реконструктивних операцій”, Ужгород, 2002; науково-практичної конференції „Актуальные проблемы сексологии и медицинской психологии”, Харків, 2002; ІХ конгресі СФУЛТ, Луганськ, 2002; науково-практичної конференції „Лікування онкологічних хворих похилого віку”, Київ, 2002; науково-практичної конференції „Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології”, Чернівці, 2002; міжнародної науково-практичної конференції „Актуальные проблемы социальной, судебной психиатрии и наркологии”, Алушта, 2002; міжнародної науково-практичної конференції „Сучасні проблеми ядерної медицини”, Київ, 2002; науково-практичної конференції „Нові технології в хірургії”, Київ, 2002; науково-практичної конференції “Соціальні технології: актуальні проблеми теорії та практики”, Одеса, 2003.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 44 наукові праці, у тому числі 28 статей, з них 26 – в рекомендованих ВАК України виданнях (22 – самостійні), 12 доповідей і тез на конгресах, з’їздах і конференціях різних рівнів, отримано 4 патенти на винахід.

Обсяг і структура дисертації: Робота складається зі вступу, 6 розділів, що містять аналітичний огляд літератури і власні дослідження, аналізу й обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел і додатків. Дисертація викладена на 387 сторінках машинописного тексту, з яких на додатки припадає 35 сторінок; список використаних літературних джерел включає 305, у тому числі 213 вітчизняних і 92 - іншомовного походження.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали і методи дослідження. Об’єктом вивчення стали 198 хворих жінок, що знаходилися на лікуванні у відділенні пухлин молочної залози і відділенні загальної онкології і реконструктивної хірургії молочної залози Інституту онкології АМН України з діагнозом рак молочної залози. Всі досліджувані пацієнтки були розподілені на 4 групи, відповідно до виду оперативного втручання і характеру лікування: 1-а група – хворі на РМЗ, котрим була виконана радикальна мастектомія, проводились психотерапія, психофармакотерапія і лікувальна фізкультура (56 осіб); 2-а група – хворі на РМЗ, яким були виконані органозберігаючі операції (квадрантектомія) і проводились психотерапія, психофармакотерапія і лікувальна фізкультура (39 осіб); 3-я група – хворі на РМЗ, яким виконували мастектомію з одночасною реконструкцією молочної залози аутотканинами і проводились психотерапія, психофармакотерапія і лікувальна фізкультура (32 особи); 4-а група – хворі на РМЗ, яким виконувалась радикальна мастектомія і які одержували тільки стандартну терапію (променева терапія, хіміотерапія) (контрольна група - 71 особа). Всі пацієнтки, що знаходились на лікуванні, були також відповідно розподілені на 2 групи: контрольну, яка отримувала лікування за прийнятою у лікувальній установі методикою, і групу, яка одержувала запропоновану терапію (ГОЗТ) – до комплексного лікування якої була додана запропонована нами програма відновлювального лікування (психотерапія, психофармакотерапія і лікувальна фізкультура). В ГОЗТ були включені 127 жінок, хворих на РМЗ, а контрольну склала 71 пацієнтка.

Всі жінки, хворі на РМЗ, мали вік від 20 до 75 років. Розподіл хворих на РМЗ за віком з урахуванням групи хворих подано у табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих на рак молочної залози за віком

з урахуванням групи хворих.

Група | Вік пацієнток (роки)

20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70-79 | Усього

1 група | 1 | 2 | 17 | 20 | 14 | 2 | 56

% | 1,8 | 3,6 | 30,3 | 35,7 | 25,0 | 3,6 | 28,3

2 група | 3 | 9 | 10 | 12 | 5 | - | 39

% | 7,7 | 23,1 | 25,6 | 30,8 | 12,8 | - | 19,7

3 група | 4 | 7 | 16 | 4 | - | 1 | 32

% | 12,5 | 21,9 | 50,0 | 12,5 | - | 3,1 | 16,2

4 група | - | 4 | 14 | 19 | 27 | 7 | 71

% | - | 5,6 | 19,7 | 26,8 | 38,0 | 9,9 | 35,8

Усього | 8 | 22 | 57 | 55 | 46 | 10 | 198

% | 4,0 | 11,1 | 28,8 | 27,8 | 23,2 | 5,1 | 100

Діагнози верифіковані за допомогою гістологічних досліджень. Для дослідження бралися хворі на рак молочної залози в I, II і III стадіях; пацієнтки з IV стадією пухлинного процесу з ознаками генералізації процесу, не були включені нами в дослідження.

При формуванні груп для вивчення параметрів, що визначають ЯЖ (психологічний, фізичний, соціальний і трудовий статус) у жінок, хворих на РМЗ із ПСР, дотримувався принцип якісної репрезентативності, що стало необхідною умовою для подальшої оцінки якості життя в групах хворих, яким виконувалася розроблена нами програма відновлювального лікування, і контрольної групи хворих, які даний комплекс терапії не одержували.

Для оцінки психоемоційного стану жінок, хворих на РМЗ, ми використовували експериментально-психологічний метод дослідження, що складається з ряду методик: самооцінки особистості (САН), що характеризує параметри самопочуття, активності і настрою пацієнтки в досліджуваний період; методики Ч. Спілбергера – Ю. Ханіна, який дає змогу визначити рівень реактивної й особистісної тривожності індивіда; методики М. Гамільтона, яка характеризує ступінь виразності депресії і тривоги досліджуваної особи; методики загальної клінічної ефективності (CGI), яка дає можливість стандартизовано об’єктивувати клінічні результати проведеного лікування; методик, які оцінюють якість життя (самооцінки якості життя, шкали Д. Карновського, шкали ECOG).

Для оцінки фізичного статусу жінок, хворих на РМЗ, використовувався функціонально-діагностичний метод дослідження. Так, в якості критеріїв функції верхньої кінцівки використовувалися сила м’язів кисті й обсяг рухів у плечовому суглобі. З метою оцінки сили м’язів кисті застосовувалася кистьова динамометрія за допомогою динамометра ДРП-90. Обсяг рухів у плечовому суглобі вимірювався за допомогою гоніометру Гамбурцева. Визначення ступеня ЛВК виконувалось за допомогою вимірювання окружності верхньої кінцівки на рівні середньої третини плеча. Вивчення деформації хребта здійснювалося за допомогою контрольних рентгенограм шийного, грудного і поперекового відділів хребетного стовпа. Для оцінки функціонального стану дихальної системи, здатності дихальної мускулатури до скорочування — використовували вимірювання обхватів грудей, проби Генче і Штанге.

Радіоімунологічним методом у плазмі крові визначали рівень інсуліну і кортизолу за допомогою наборів „Стерон И125”, „Стерон К-125 IM” (Білорусь). Крім того, розраховували співвідношення відсоткових величин кількості кортизолу й інсуліну (к/і - коефіцієнт), приймаючи їх початковий рівень за 100%. Також у плазмі крові радіоімунологічним методом визначали рівень -ендорфіну за допомогою наборів фірми „Immuno Nuclear Corporation” (США). Вимірювання радіоактивності проводили на лічильнику „Гамма-3”, ефективність розрахунку склала 60%.

З метою психологічної, фізичної, соціальної і трудової реабілітації хворих на рак молочної залози виконувалася програма відновлювального лікування, що включає в себе психокорекційну терапію (психотерапія, психофармакотерапія) і лікувальну фізкультуру.

Так, інтегративна психотерапія являла собою спеціально розроблений комплекс, який складається з індивідуальної, групової і сімейної психотерапії. Психофармакотерапія хворих на РМЗ містила в собі застосування антидепресантів останнього покоління з групи СІЗЗС (золофт, ципраміл) з метою корекції психоемоційного стану пацієнток.

Лікувальна фізкультура містила у собі систему фізичних вправ, дія яких спрямована на відновлення порушених після операції фізичних функцій і на профілактику та боротьбу з виниклими постмастектомічними ускладненнями.

Статистичний аналіз результатів дослідження проводили із використанням статистичного пакету SPSS for Windows (версія 7.5.2) на базі персонального комп'ютера Pentium-II.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Клініко-психопатологічна характеристика жінок, хворих на рак молочної залози. Психотерапевтичні і психофармакологічні методи їх корекції. Клінічна психосимптоматика жінок, хворих на рак молочної залози, характеризувалася переважно як реакція на важкий стрес із розладом адаптації. При цьому найбільш часто спостерігалась тривожно-депресивна реакція (у межах — 60,6–63,3% у різних групах), рідше – інші: пролонгована депресивна реакція (15,8–17,7%), змішаний розлад емоцій і поведінки (6,2–7,6%), стан тривожно-фобічного розладу (5,2–6,3%) та інші. Наявність суїцидальних думок, частіше пасивного характеру, відзначалась у 14,3%, при цьому у 4,8% думки мали активний характер із проявом аутоагресивних тенденцій. Розподіл досліджуваних хворих за нозологічними формами психічних розладів подано у табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл хворих за нозологічними формами психічних розладів

Психічний

розлад | Кількість хворих у групах

1-я | 2-я | 3-я | Усього в 1,2,3 | 4-я | Загальна к-ть

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

1. Змішана тривожно-депресивна реакція | 36 | 64,2 | 24 | 61,3 | 20 | 62,5 | 80 | 62,9 | 45 | 63,3 | 125 | 60,6

2. Пролонгована депресивна реакція | 9 | 16,3 | 7 | 17,7 | 5 | 15,8 | 21 | 16,5 | 12 | 16,7 | 33 | 17,1

3. Змішаний розлад емоцій і поведінки | 4 | 7,1 | 3 | 7,6 | 2 | 6,2 | 9 | 7,3 | 5 | 7,4 | 14 | 7,6

4. Стан тривожно-фобічного розладу | 5 | 8,9 | 2 | 5,2 | 1 | 3,1 | 8 | 6,3 | 4 | 5,6 | 12 | 6,7

5. Обсесивно-компульсивний розлад —— | 1 | 2,5 | 1 | 3,1 | 2 | 1,5 | 2 | 2,8 | 4 | 2,6

6. Панічний розлад | 2 | 3,5 | 2 | 5,7 | 3 | 9,3 | 7 | 5,5 | 3 | 4,2 | 10 | 5,4

Усього | 56 | 100 | 39 | 100 | 32 | 100 | 127 | 100 | 71 | 100 | 198 | 100

Клінічно представлені форми характеризувалися так: тривожно-депресивний розлад — сполученням тривоги різних рівнів: фізіологічної, вітальної, ситуаційної з депресивними станами різного ступеня, обумовленими переважно усвідомленням важкої соматогенії і супутньої кризової ситуації. Пролонговану депресивну реакцію відрізняв затяжний депресивний стан з частою наявністю суїцидальних думок. Змішаний розлад емоцій і поведінки характеризувався, в основному, наявністю суїцидальних тенденцій, частіше на тлі тривожно-депресивної симптоматики. Стан тривожно-фобічного розладу відрізнявся сполученням психічного відчуття страху і вираженої тривоги за свій подальший стан у плані несприятливого результату.

За основним психопатологічним синдромом хворі на РМЗ розподілилися таким чином. За нозологічною формою основним синдромом був тривожно-депресивний, відповідно: у ГОЗТ і контрольній — 54,7 і 55,0%; рідше - тривожно-фобічний (14,1 і 15,4%) (табл. 3).

Таблиця 3

Розподіл хворих за ведучим психопатологічним синдромом

Психічний

розлад | Кількість хворих у групах

1-а | 2-а | 3-а | Усього в 1,2,3 | 4-а | Загальна к-ть

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Тривожно-депресивний синдром | 31 | 55,3 | 21 | 53,1 | 17 | 53,1 | 69 | 54,7 | 39 | 55,0 | 108 | 54,4

Астено-депресивний синдром | 14 | 25,0 | 9 | 24,0 | 7 | 22,0 | 30 | 23,4 | 16 | 22,6 | 46 | 23,2

Тривожно-фобічний синдром | 8 | 14,5 | 5 | 12,6 | 5 | 15,6 | 18 | 14,1 | 11 | 15,4 | 29 | 14,8

Депресивно-апатичний синдром | 2 | 3,5 | 2 | 5,1 | 1 | 3,1 | 5 | 3,9 | 4 | 5,6 | 9 | 4,5

Обсесивно-депресивний синдром | 1 | 1,7 | 2 | 5,2 | 1 | 3,1 | 4 | 3,1 | 1 | 1,4 | 5 | 2,6

Інші синдроми | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 3,1 | 1 | 0,8 | 0 | 0 | 1 | 0,5

Усього | 56 | 100 | 39 | 100 | 32 | 100 | 127 | 100 | 71 | 100 | 198 | 100

Клінічно характеристика основних психопатологічних синдромів виглядала таким чином: тривожно-депресивний — висока тривожність з явищами інсомнії на тлі вираженого зниження настрою, порушення контакту із навколишніми, зниженням психічних і фізичних функцій, варіюванням переваги тривоги або депресії, часом суїцидальні думки. Тривожно-фобічний синдром характеризувався станом вираженої тривоги, яка поєднувалася зі страхами, переважно в плані захворювання, думками про безвихідність свого стану, безсонням, занепокоєною поведінкою, бажанням одержати психологічну підтримку з боку навколишніх, афективними проявами, багатомовністю, нерідко суїцидальними діями. Аналіз преморбідних особливостей особистості хворих на РМЗ виявив у більшості хворих наявність різних рис акцентуації особистості (77,4%). Найбільш частими були риси дистимічності — 35,2%; тривожної боязкості — 16,3%; емотивні — 12,1%; демонстративні — 8,0% та ін. (табл. 4).

Таблиця 4

Розподіл хворих аналізованих груп залежно від характеристики акцентуації особистості

Риси акцентуації | Досліджувані групи

1-а | 2-а | 3-я | Усього в 1,2,3 | 4-а | Загальна к-ть

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Дистимічність | 19 | 32,7 | 15 | 35,0 | 11 | 34,3 | 45 | 35,1 | 26 | 36,8 | 71 | 35,2

Тривожна боязкість | 9 | 16,8 | 8 | 22,2 | 6 | 19,0 | 23 | 18,1 | 10 | 14,0 | 33 | 16,3

Емотивність | 7 | 12,7 | 4 | 12,4 | 5 | 15,5 | 16 | 12,3 | 8 | 11,3 | 24 | 12,1

Демонстративність | 5 | 9,1 | 2 | 5,0 | 3 | 9,3 | 10 | 7,7 | 6 | 8,4 | 16 | 8,0

Застрягання | 1 | 1,8 | 1 | 2,5 | 0 | 0 | 2 | 1,5 | 3 | 4,2 | 5 | 2,4

Інші | 2 | 3,6 | 1 | 2,5 | 0 | 0 | 3 | 2,3 | 1 | 1,4 | 7 | 3,4

Усього з акцентуацією | 43 | 76,7 | 31 | 79,5 | 25 | 78,6 | 99 | 77,9 | 54 | 76,1 | 153 | 77,4

Без акцентуації | 13 | 23,3 | 8 | 20,5 | 7 | 21,4 | 28 | 22,1 | 17 | 23,9 | 45 | 22,6

Загальна кількість | 56 | 100 | 39 | 100 | 32 | 100 | 127 | 100 | 71 | 100 | 198 | 100

Дистимічність характеризувалась переважно схильністю до зниженого, пригніченого настрою; тривожна боязкість — непевністю в собі, високим рівнем тривожності, немотивованими страхами, побоюваннями; емотивність — рисами сенситивності, емоційною лабільністю (за слабким типом), нестерпністю перевантажень будь-якого порядку, особливо емоційного; демонстративність — рисами істероїдності, зміною емоцій, високою напруженістю.

Експериментально-психологічне дослідження жінок, хворих на РМЗ, виявило таке (табл. 5).

Таблиця 5

Характеристика самооцінки особистості (метод САН)

№ групи | Кількість

хворих | Самопочуття

(бали) | Активність

(бали) | Настрій

(бали)

1-а | 56 | 1,86 0,13
р < 0,05 | 1,91 0,14
р < 0,05 | 1,45 0,12
р < 0,05

2-а | 39 | 1,93 0,11
р < 0,05 | 1,89 0,12
р < 0,05 | 1,39 0,11
р < 0,05

3-я | 32 | 1,84 0,09
р < 0,05 | 1,86 0,10
р < 0,05 | 1,43 0,13
р < 0,05

4-а | 71 | 1,90 0,14
р < 0,05 | 1,88 0,11
р < 0,05 | 1,40 0,12
р < 0,05

Усього | 198———

Показники норми | 5,42 0,11 | 5,04 0,8 | 5,13 0,10

Показники характеристики самооцінки особистості (САН) у всіх досліджуваних групах під час попереднього дослідження виявилися патологічно зміненими з вираженим зниженням, причому більше за параметром „настрій”. Психологічно зниження тла настрою мотивувалось хворими з позицій усвідомлення наявності в них онкологічного захворювання, страхом перед майбутньою операцією, крахом надій на майбутнє. Результати дослідження стану тривоги (за методом Ч. Спілбергера - Ю. Ханіна) характеризувались зміненими показниками - високим рівнем як особистісної, так і реактивної тривожності (табл. 6).

Таблиця 6

Результати дослідження рівня тривоги за методом Ч.Спілбергера-Ю.Ханіна

Група | Кількість
хворих | Показники тривоги (бали)

Особистісна | Р | Реактивна | Р

1-а | 56 | 37, 4 1,2 | <0,05 | 50,0 1,05 | <0,05

2-а | 39 | 37,0 1,04 | <0,05 | 51,1 1,2 | <0,05

3-я | 32 | 36,8 1,32 | <0,05 | 50,34 1,41 | <0,05

4-а | 71 | 37,2 1,12 | <0,05 | 50,24 1,23 | <0,05

Усього | 198——

Якщо високий рівень реактивної тривоги знаходив природне пояснення в наявності вираженої психічної реакції хворих на своє захворювання, страх за майбутнє, ситуацію онкологічного стаціонару, наступну операцію та інше, то високий рівень особистісної тривоги, характеризуючи преморбідні особливості індивіда, був об’єктивним підтвердженням визначеної своєрідності рис характеру досліджуваного контингенту осіб. У свою чергу особистісна тривога потенціювала реактивну, підвищуючи ще більш її „психологічно адекватний рівень”.

Результати дослідження рівня депресії і тривоги (за методом М. Гамільтона) показали виражене збільшення рівня депресії, а також тривоги, що обумовлювалося важкою стресовою ситуацією (табл. 7).

Таблиця 7

Результати дослідження рівня депресії і тривоги хворих

за методом М. Гамільтона

Група | Кількість
хворих | Досліджувані показники (бали)

Депресія | Тривога

М m | Р | М m | Р

1-а | 56 | 38,0 0,22 | <0,05 | 41,9 0,11 | <0,05

2-а | 39 | 37,8 0,11 | <0,05 | 41,7 0,12 | <0,05

3-я | 32 | 38,3 0,10 | <0,05 | 42,8 0,11 | <0,05

4-а | 71 | 38,4 0,12 | <0,05 | 42,3 0,13 | <0,05

Усього | 198——

Високий рівень тривоги — почуття страху за своє здоров’я, життя, збереження родини, соціального статусу — ще більш декомпенсуючи впливали на психічний стан пацієнток, що клінічно виражалося в тривожно-депресивних, фобічних, компульсивних, панічних та інших патологічних станах; основним синдромом був тривожно-депресивний.

Для боротьби з психопатологічними розладами в жінок, хворих на РМЗ, досліджуваних за допомогою клінічних та експериментально-психологічних методів, ми розробили спеціальний комплекс лікування, який являє собою поєднання психотерапії та психофармакотерапії.

У розробленій нами системі інтегративної психотерапії ми виходили з необхідності максимально широкого психологічного впливу як на особистісні (преморбідні) риси, так і на знову виниклі в зв’язку з онкологічним захворюванням специфічні психопатологічні прояви у хворих на рак молочної залози.

Загальна схема комплексного методу ПТ така: стабілізація психічного стану, незалежно від стадії онкологічного процесу, ґрунтується на інтеграції специфічної індивідуальної, групової та сімейної психотерапії. Індивідуальна ПТ включає наступні види: 1) раціональну, яка дає нову оцінку психотравмуючої ситуації, формує нові уявлення й адекватні види реагування; 2) гіпно-сугестивну, яка створює емоційну стабільність проявів (усуває тривогу, депресію тощо.); оптимізує сприйняття навколишнього середовища; 3) когнітивну, яка навчає хворих способам і техніці раціонального мислення; 4) гіпносугестивну 2-ї стадії, яка спрямована на оптимізацію бачення сьогодення і майбутнього.

Групова психотерапія включала раціональну психотерапію двох видів: когнітивного і біхевіорального. Когнітивний – роз’яснення основних концепцій етіології, патогенезу, клініки, лікування і прогнозу онкологічного захворювання; робиться акцент на активній участі хворої в лікувальному процесі. Біхевіоральний етап — вироблення і формування адекватного й активного поводження для подолання хвороби. Загалом психотерапевтична робота в групі була спрямована на подолання тривоги, депресії, суїцидального поводження, неврастенічних розладів. Групова психотерапія проводилась 2 рази щотижня по 90 хвилин протягом 1,5–2 місяців.

Паралельно індивідуальній і груповій проводилась сімейна психотерапія (робота з родичами), спрямована на взаєморозуміння, психологічну підтримку хворої; проводилась 1 раз щотижня по 50 хвилин протягом усього курсу.

Що стосується психофармакотерапії, то в зв'язку з тим, що основним психопатологічним синдромом був депресивний (у різних варіантах), препаратами основної дії в хворих на РМЗ стали антидепресанти. У роботі нами застосовувалися антидепресанти останнього покоління з групи СІЗЗС, зокрема, золофт (сертралін), який характеризується як антидепресивним (тімолептичним), так і протитривожним (анксіолітичним) впливом, добре поєднується з іншими препаратами і практично не обумовлює побічною дією; застосовувався по 50 мг ранком протягом 1,5-2 місяців курсового лікування. Даний препарат одержували більшість хворих у ГОЗТ; менша частина (18%) - із психопатологією суто депресивного плану - одержувала антидепресант ципраміл у дозі 20 мг щоденно протягом 1,5-2 місяців.

Загалом у хворих, які одержували спеціальний комплекс терапії (інтегративна психотерапія, психофармакотерапія), до 10-14 дня курсового лікування відзначалося істотне зниження тривоги і депресії, загальної пригніченості, дратівливості, страхів і побоювань за своє здоров’я, купувались розлади сну, зникали суїцидальні думки. До закінчення 3-4 тижня у більшої частини хворих практично нівелювалися тривожно-депресивні, фобічні, обсесивні або панічні розлади. Наступні 5-6 тижнів, як правило, стабілізували отриманий ефект. Купування психопатологічних розладів у хворих на РМЗ підтверджувалося як клінічно, так і експериментально-психологічно за допомогою об'єктивних та інформативних методів дослідження: методики клінічної ефективності (CGI), самооцінки особистості (САН), методики Ч. Спілбергера-Ю. Ханіна (яка характеризує ступінь особистісної і реактивної тривоги), методики М. Гамільтона (яка визначає рівень депресії і тривоги), використовуваних нами в динаміці лікувального курсу.

Незважаючи на загальну позитивну динаміку психопатологічних розладів, яка спостерігалась в основних досліджуваних групах у результаті нашого лікування, мали місце істотні розходження в ступені поліпшення психічного стану серед хворих різних груп. Вище зазначена позитивна динаміка була найбільш вираженою серед хворих 3-ї групи (після реконструктивно-пластичних операцій). Серед хворих 2-ї групи (після органозберігаючих операцій) позитивна динаміка була менш вираженою — частіше це стосувалося стану лабільності настрою, більш вираженої тривожності, астенії тощо. Серед хворих 1-ї групи клінічна симптоматика психопатологічних характеристик була істотно менш вираженою, ніж у 3-й і 2-й групах. Передусім стан пояснювався відчуттям психологічного дискомфорту, депримуванням у настрої у зв’язку з наявним косметичним дефектом, тривожними побоюваннями за свою зовнішню вразливість, що позначалося на загальному психосоматичному стані хворих. У той же час вони позитивно сприймали психотерапевтичну підтримку, медикаментозну антидепресивну терапію, комплекс ЛФК, що в цілому забезпечувало позитивну динаміку їх психологічного і фізіологічного стану по завершенню курсу. На відміну від хворих 1-ї, 2-ї і 3-ї груп, у хворих 4-ї групи в процесі лікування основний характер психопатологічних розладів поліпшень практично не зазнав, більш це стосувалося станів з перевагою тривожного (або депресивного) компоненту, обсесивно-компульсивних, панічних станів, нерідко збереженням суїцидальних думок, обумовлених станом психологічної декомпенсації. Слід зазначити, що в ряді випадків у хворих контрольної групи в динаміці спостерігалось загострення тривожно-депресивної симптоматики із пригніченістю настрою, стабільністю внутрішньої