МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

БОГДАН Тетяна Вікторівна

УДК: 616.12-009.72-07616-008.9

ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ НЕСТАБІЛЬНОЇ

СТЕНОКАРДІЇ З ВИКОРИСТАННЯМ ВИЩИХ ЖИРНИХ

КИСЛОТ І АНІЗОТРОПІЇ ШКІРИ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м.Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, ЛИЗОГУБ Віктор Григорович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, завідувач кафедри факультеської терапії №2.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, ВОРОНКОВ Леонід Георгійович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідувач відділом серцевої недостатності.

- доктор медичних наук, професор, СТАДНЮК Леонід Антонович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, завідувач кафедри терапії і геріатрії.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України.

Захист відбудеться 03.04.2003 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця за адресою: 01003, м.Київ, вул.О.Толстого, 10.

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (01057, м.Київ, вул.. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 03.03.2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нестабільна стенокардія (НС) є однією із провідних проблем сучасної кардіології. Інтерес до широкого кола питань, що присв’ячені тактиці ведення хворих на НС давно і заслужено хвилюють клініцистів. Це обумовлено у першу чергу високою частотою несприятливих наслідків цього стану: розвитком інфаркту міокарда (ІМ) і летальністю, частота яких складає відповідно 15% і 2%, [Бобров В.А, Сиренко Ю.Н, Сычев Ю.Н., 1994; Пшеничников И., Шипилова Г., Лаане П. 1996]. За результатами досліджень, проведених в Україні, які грунтуються на даних судово-медичних розтинів, в 87,7% випадків причиною раптової смерті є гострі порушення коронарного кровообігу, у тому числі НС [Коваленко В.Н., Дорогой А.П, 1998; Davies M.J., Thomas A.C., 1995]. За відомостями Національного центру статистики США у цій економічно розвинутій країні з добре налагодженою системою превентивної кардіології щорічно з приводу НС госпіталізується 750 тисяч пацієнтів. Із них більше як у 70 тисяч розвивається ІМ [Костюк Ф.Ф., 1995; Fitzgerald G.A., 1991], немало пацієнтів умирає. Таким чином, питання діагностики, лікування та прогнозу у хворих на НС актуальні як для України, так і для інших країн [Cычов О.С., Гетьман Т.В, Миладзе Д.Т, 2000; Fox K.A., Antman E.M., 1998; Jacobs D.R., Kroence C., Crow R., 1999].

Якщо проблемі ішемічної хвороби серця (ІХС) в період її клінічних проявів присв’ячено числені роботи, то питання своєчасної діагностики та прогнозування ускладнень вивчені недостатньо. До теперішнього часу недостатньо розроблені питання прогнозування перебігу НС на госпітальному етапі і прогнозування перебігу коронарної хвороби у хворих, які перенесли НС, у післягоспітальному періоді. Труднощі рішення цієї проблеми полягають у тому, що поняття “нестабільна стенокардія” залишається невизначеним. Не існує загальноприйнятої думки по цьому питанню. Це видно із різноманітності класифікацій НС: Conti, 1973; Masini, 1977; Zilcher, 1982; Rahimtoola, 1983; Braunwald, 1989. Труднощі діагностики НС, як і ІХС, полягають у тому, що до теперішнього часу основним діагностичним критерієм захворювання вважається больовий синдром, який часто проявляється тільки при значному атеросклеротичному пошкодженні вінцевого русла [Бугаенко В.В, 2000; Лутай М.І., Соколов Ю.М., Борсук Ю.Ю., 1999]. У той же час у хворих з ІХС значно розповсюджена безбольова ішемія міокарда (ББІМ), зокрема при НС від 75 % до 100% [Бугаенко В.В., 1998; Кондратьев В.В., Кокурина Е.В, Бочкарева Е.В. 1997; Deedvania P.S., 2000].

Отже, тільки виходячи з точної діагностичної концепції можливе правильне ведення хворих на стабільну стенокардію (СС) та НС. Необхідною умовою успішного рішення цього завдання є вдосконалення існуючих і пошук принципово нових методів діагностики ІХС, методів прогнозування перебігу НС на основі детального вивчення функціонального стану міокарда, біоелектричної активності серця, біохімічних показників дестабілізації коронарного кровообігу.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри на тему: “Вивчити патогенетичні механізми розвитку безбольової і больової форми ішемії міокарда і обгрунтувати направлення їх лікування” (№ державної реєстрації 0197 И 006127).

Мета дослідження: прогнозування перебігу нестабільної стенокардії шляхом вивчення структури міокардіальної ішемії, визначення анізотропії шкіри, вивчення жирнокислотного спектру ліпопротеїдів сироватки крові та ліпідів секрету шкіри, а також оцінка впливу аспірину та гепарину на жирнокислотний спектр ліпопротеїдів сироватки крові та ліпідів секрету шкіри.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження. Обстежено 138 хворих на ІХС (у тому числі 39 з ІМ в анамнезі) у віці від 34 до 75 років.

Предмет дослідження. Анізотропія шкіри передкардіальної області, больова ішемія міокарда (БІМ) та ББІМ у взаємозв’язку з порушеннями ритму серця, жирнокислотний спектр (ЖКС) ліпопротеїдів високої густини (ЛПВГ) та ліпопротеїдів низької густини (ЛПНГ) сироватки крові та ЖКС ліпідів шкіри у хворих на СС та НС.

Методи дослідження. Для оцінки стану серцево-судинної системи використовували загально-клінічні методи дослідження з опитуванням хворого, фізикальним обстеженням, виміром артеріального тиску і реєстрацією електрокардіограми (ЕКГ) спокою. З метою виявлення і кількісного аналізу епізодів міокардіальної ішемії (МІ) та порушень серцевого ритму використано добове холтерівське моніторування (ХМ) ЕКГ. Вивчення ЖКС ЛПВГ, ЛПНГ та ліпідів секрету шкіри передкардіальної ділянки проводилося за допомогою методики газорідинної хроматографії. Визначення ділянок анізотропії шкіри передкардіальної ділянки проводилося за допомогою методики диференціально-діагностичної рефлектометрії електромагнітних хвиль (ЕМХ) міліметрового діапазону крайньо-високої частоти.

Наукова новизна одержаних результатів. В данному дослідженні вперше:

- виявлено залежність між зміною анізотропії шкіри та перебігом нестабільної стенокардії; виявлено патологічні зміни шкіри, які передують клінічним та ЕКГ змінам, характерним для дестабілізації коронарного кровообігу;

-

характером перебігу НС;

- встановлено зв‘язок між вмістом ліноленової кислоти в ліпідах секрету шкіри та прогнозом НС;

- вивчено вплив антиангінальної терапії на жирнокислотний спектр ліпопротеїдів високої щільності та ліпопротеїдів низької густини сироватки крові у хворих на СС та НС.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в роботу кардіологічного відділення МКЛ №12 м. Києва, науково-дослідного центру квантової медицини “Відгук” МОЗ України м. Києва та в навчальний процес кафедри факультетської терапії №2 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця, що підтверджено актами впроваджень.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею автора. Вклад автора у її виконання полягає у виборі напрямку, обсягу та методів досліджень, формулюванні мети та завдань роботи, виборі методичної основи її виконання, аналізі наукової літератури. Особисто здобувачем проведені всі клінічні спостереження, інструментальні та біохімічні дослідження, зроблений аналіз та зіставлення результатів функціональних, лабораторних досліджень, оцінені результати лікування, сформована комп’ютерна база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, написані всі розділи дисертації та сформульовані висновки, підготовлені наукові праці до друку.

Апробація результатів дисертації. Основі положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на :World congress on medical physics and biomedical engineering (Rio De Janeiro, Brazil, August 21-26, 1994); International Symposium “Electromagnetic Aspects of Selforganization in Biology” (Prague, Czech Republic, July 9-12, 2000); VІ конгресі кардіологів України (Київ, 18-21 вересня, 2000 р.); VІІІ Міжнароднїй науково-практичній конференції “Сучасні інформаційні та енергозберігаючі технології життєзабезпечення людини” (Черігів, 23-27 жовтня, 2000 р.); Українській науково-практичній конференції, присв’яченій 125-річчю від дня народження М.Д.Стражеска та 65-річчю Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України (Київ, 14-16 березня, 2001 р.); VІ з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 18-19 травня, 2001); ІІ Національному з’їзді фармакологів України “Фармакологія 2001 - крок у майбутнє” (Дніпропетровськ, 15-19 жовтня, 2001 р.); Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми профілактики та лікування серцево-судинної системи” (Андіжан, Узбекистан, 20-21 листопада, 2001 р.); Українській науково-практичній конференції “Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації національної програми (Київ, 15-17 квітня 2002 р.); ІХ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 19-22 серпня 2002 р.); ІУ Українській конференції молодих вчених присвяченій пам’яті академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса (Київ, 24 січня 2003 року); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширенність, диспансерізація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 6 лютого 2003 р.) засіданні вченої ради науково-дослідного центру квантової медицини “Відгук” (Київ, 21 квітня, 2000 р.); міжкафедральному засіданні терапевтичних кафедр Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця (2000, 2001, 2002 р.р.).

Апробація дисертації відбулась 28 травня 2002 на засіданні апробаційної ради Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця “Загальні питання терапії”.

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 21 наукова праця, із них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 14 тез в матеріалах наукових конгресів, пленумів, конференцій, в тому числі 3 у закордонних виданнях, отримано один патент України.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, описання матеріалу та методів досліджень, 4 глави власних досліджень, аналізу і узагальнення їх результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 228 сторінках машинопису, з яких 15 сторінок займають таблиці, 3 - рисунки. Список використаних джерел включає 292 джерела, з яких 156 – кирилицею.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі завдань обстежено 138 хворих на ІХС віком від 34 до 78 років (середній вік склав 637,6 років), які були поділені 4 групи: І гр. склали 52 хворих на СС напруження ІІ-ІІІ ФК; ІІ гр. – 23 хворих на НС (уперше виникла стенокардія (УВС)); ІІІ гр. – 44 хворих на НС ( прогресуюча стенокардія (ПрС)); ІУ гр. – 19 хворих на НС, у яких спостерігався несприятливий розвиток захворювання (розвинувся ІМ). Пацієнти поділені на групи ретроспективно. Всі вони знаходилися на стаціонарному обстеженні та лікуванні в кардіологічному відділенні міської клінічної лікарні №12 м.Києва.

Для характеристики тяжкості стану хворих стенокардією напруження використовували функціональну класифікацію Канадської асоціації кардіологів, в основі якої лежить толерантність хворого до фізичних навантажень. Діагноз НС та ІМ встановлювали на підставі загальноприйнятих критеріїв, що запропоновані Всесвітньою Організацією охорони здоров’я в1979 та 1994 р.р.

Супутніми захворюваннями були гіпертонічна хвороба І-ІІ-ІІІ ст. (83 особи), серцева недостатність ІІ-А стадіі (61 особа). В минулому хворі перенесли ІМ: не Q-інфаркт – 23 особи, Q-інфаркт передньої стінки лівого шлуночка - 16 осіб.

Контрольну групу склали 23 клінічно здорові особи (14 чоловіків і 9 жінок) відповідного віку.

ХМ ЕКГ проводили на апараті Лента-МТ та Holter analysis system фірми Hewlett Packard Vectra 386/25. Використовували модифіковані біполярні відведення V2 і V2. Для оцінки МІ використовували наступні критерії: депресія сегмента ST горизонтального чи косонисхідного характеру більше 0,1 мВ, тривалістю 0,08 с після точки j. Під час добового моніторування ЕКГ хворі вели щоденник, реєструючи наявність та час больових відчутів і їх тривалість. За даними ХМ визначали наступні найбільш значимі показники: порушення ритму та провідності; кількість епізодів ішемії протягом доби; середню амплітуду депресії сегменту ST; середню частоту серцевих скорочень ішемічного епізоду (скорочень/ хвилину); середню тривалісь одного епізоду ішемії (хв.); сумарну тривалість ішемії за добу (хв.).

Проводили порівняльний аналіз зазначених показників для денного та нічного періодів доби, а також для БІМ та ББІМ.

Для вимірювання фактору анізотропії (ФА) шкіри використовувався вимірюючий комплекс, який був зібраний на основі серійного панорамного вимірювача коефіцієнту стоячої хвилі напруги і ослаблення міліметрового діапазону хвиль з генератором частоти, яка коливається. Його тип R2-69 працює на лампі зворотньої хвилі в діапазоні частот 57,0–62,0 ГГц.

За даними методики визначалися такі показники: кількість ділянок шкіри зі значеннями ФА, які виходять за межі норми; ділянка з максимальним значенням ФА (ФАmax); кількість крапок на СГ; кількість піків на спектрограмі; частота електромагнітних хвиль для ФА max.

Визначення вищих жирних кислот в сироватці крові проводили методом газорідинної хроматографії (Т.С. Брюзгина и др., 1991; С.Г.Гичка и др., 1998) в хроматографі серії “Цвет-500” з полум’яно-іонізаційним детектором в ізометричному режимі. Для екстракції ліпідів хлороформно-етанольною сумішшю (2:1), гідролізу та метилювання жирних кислот (ЖК) ліпідів використовували методи К.М.Синяк, 1976; J. Folch, 1957. В жирнокислотному складі ліпідів ідентифікували піки найбільш інформативних ЖК за допомогою референс-стандартів ЖК фірми Merck. Кількісну оцінку спектру жирних кислот ліпідів проводили за методом нормування площин та визначали вміст кислот ліпідів в %. З них С16:0 – пальмітинова та С18:0 – стеаринова – насичені; С18:1-олеїнова – мононенасичена жирна кислота (МНЖК); С18:2 – лінолева, С18:3 – ліноленова, С20:4 – арахідонова, С22:6 – докозагексаєнова склали суму поліненасичених жирних кислот (ПНЖК). Для виділення ЛПНГ та ЛПВГ з сироватки крові, подальшого газохроматографічного аналізу спектру ЖК в них використовували метод Т.С.Брюзгиной, Е.Н.Амосовой и др., 1997.

Забір загальних ліпідів секрету шкіри здійснювали за методикою Т.С.Брюзгіної, В.Г.Коляденка, 2000. Газохроматографічний аналіз спектру ЖК ліпідів секрету шкіри проводили аналогічно газохроматографічному аналізу спектру ЖК ЛПВГ та ЛПНГ сироватки крові.

Математичний аналіз отриманих результатів проведений на комп’ютері “Рentium ІІ” за допомогою електронних таблиць “Excel 7,0” та програм Statistica for Windows (“Stat Soft”, США) з розрахунком середніх величин, середньоквадратичного відхилення, t-критерію Стьюдента.

Результати та їх обговорення. На першому етапі досліджень проведено аналіз показників ХМ у пацієнтів з різними формами ІХС. Аналіз результатів добового моніторування ЕКГ в залежності від типу МІ показав, що середня кількість та тривалість епізодів ББІМ були недостовірно більшими порівняно з БІМ у хворих на СС. У хворих зі сприятливим перебігом НС середня кількість і тривалість ББІМ більш ніж у двічі перевищували аналогічні показники для БІМ. При несприятливому перебігу НС кількість епізодів ББІМ у 5 разів, а її тривалість більше ніж у 8 разів переважала порівняно з БІМ. Середня загальна добова тривалість ББІМ також була недостовірно більшою порівняно з БІМ у хворих на СС. У хворих на НС середня загальна добова тривалість ББІМ достовірно більша порівняно з БІМ. Необхідно відміти, що тривалість ББІМ перевищувала тривалість БІМ у 3 рази у хворих зі сприятливим перебігом НС, а у хворих з несприятливим перебігом НС тривалість ББІМ перевищувала у 7,5 разів тривалість БІМ. Таким чином, у пацієнтів зі сприятливим та несприятливим перебігом НС, на відміну від СС, ББІМ є домінуючою у структурі МІ з суттєвим переважанням кількості та тривалості епізодів ББІМ над БІМ, що дозволяє розцінювати такий профіль ішемічної реакції, як об’єктивий критерій дестабілізації.

При проведенні ДДР КВЧ-діапазону у 129 хворих (93,5%) на ІХС виявлені анізотропні властивості шкіри передкардіальної області. ФА шкіри був у межах норми у 9 пацієнтів на СС (6,5%), які поступили в кардіологічне відділення з метою планового обстеження, з відсутнім больовим синдромом. У цих хворих на ЕКГ були також відсутні зміни, які характеризують гіпоксію, ішемію чи некроз серцевого м’язу, а відображені зміни такого плану, як гіпертрофія, рубець. Обстеження у чотирьох діагностичних ділянках (ІІ міжребер’я по лівій парастернальній лінії, ІІ міжребер’я по правій парастернальній лінії, V міжребер’я по лівій середньоключичній лінії, V міжребер’я по правій середньоключичній лінії) показали, що у 114 пацієнтів (82%) ФА шкіри, який виходив за межі норми зафіксовано в ділянці E18S, у 108 (78,5%) – в ділянці R24S, у 103 (74,6%) – в ділянці R24D і у 103 (74,6%) – в ділянці E18D. Тобто, найчастіше ФА виходить за межі “фізіологічного коридору” в ділянці E18S у цієї категорії хворих. Необхідно відмітити, що у 17,3% пацієнтів на СС в усіх діагностичних ділянках ФА знаходився у межах норми, у 20,8% був збільшеним у двух, у 26,4% – у трьох і у 22,6% – у чотирьох ділянках. Серед хворих зі сприятливим перебігом НС не було жодного, у кого б значення ФА не виходило за межі норми у всіх чи одній діагностичній ділянці. Тільки у 2,4% хворих ФА був підвищений у двух ділянках, у 44% – у трьох ділянках і 53,6% – у чотирьох діагностичних ділянках. У 94,7% пацієнтів, у яких НС трансформувалася в ІМ зафіксовано відхилення ФА від норми в чотирьох діагностичних ділянках і тільки у 5,3% – у трьох. Як і серед загальної кількості хворих, так і в кожній окремій групі пацієнтів, найбільшу кількість патологічних значень ФА виявлено в ділянці E18S (область верхівки серця): при СС – у 71,7%, при НС зі сприятливим перебігом – у 92,7%, при НС з несприятливим перебігом – у 100% обстежень.

Аналіз усіх спектрограм (СГ) проводився з урахуванням кількох ознак: кількість крапок і кількість піків на СГ зі значенням ФА, яке виходило за межі “фізіологічного коридору”, максимальне значення ФА (ФAmax) і частота коливань ЕМХ мм-діапазону для ФAmax. Порівняння СГ у досліджуваних груп хворих показало достовірно більші анізотропні властивості шкіри передкардіальної області хворих на НС порівняно з хворими на СС за всіма ознаками і в усіх діагностичних ділянках. Співставлення СГ у пацієнтів з різним перебігом НС свідчить про те, що тільки за величиною ФAmax анізотропія шкіри передкардіальної області у всіх діагностичних ділянках достовірно більша у хворих з несприятливим перебігом НС порівняно з хворими, у яких спостерігався сприятливий перебіг НС.

Важливо відмітити, що значення ФAmax у хворих з несприятливим перебігом НС в усіх діагностичних ділянках достовірно більше порівняно з хворими, у яких спостерігався сприятливий перебіг НС (R24S (р0,05), R24D (р0,001), E18S (р0,01), E18D(р0,01)). Отже, значення ФА у всіх діагностичних ділянках може служити прогностичним критерієм ІМ у хворих на НС, як це

видно на рис. 1.

Рис.1. Динаміка росту ФА max у хворих з різними формами ІХС

При цьому чутливість і специфічність вираховувалися для значень ФА max в усіх діагностичних ділянках (табл.1).

Таблиця 1.

Чутливість та специфічність ФА щодо розвитку ІМ у хворих на НС

Ділянка | Значення ФА max, дБ | Чутливість, % | Специфічність,%

R24S | 1,26 | 50 | 55

R24D | 1,19 | 38 | 85

E18S | 1,34 | 61 | 85

E18D | 1,42 | 44 | 85

На нашу думку, оптимальним є значення ФА max – 1,34 дБ в ділянці E18S щодо несприятливого прогнозу у хворих на НС. При цьому значені прогностичний критерій має найбільшу чутливість порівняно з іншими значеннями ФА max (61%). Специфічність прогностичного критерію складає 85% і не відрізняється від ділянки R24S і E18D. Це означає, що правильний прогноз буде складено стосовно 61% пацієнтів, які справді мають високий ризик розвитку ІМ, і додатково хибно-позитивну відповідь буде отримано лише у 15% пацієнтів без несприятливого перебігу НС. При цьому позитивна передбачувальна цінність прогностичного критерію становитиме 52%, а негативна – 89%.

Необхідно відмітити ділянку E18S (верхівка серця), у якій у хворих з несприятливим перебігом НС поряд з ФAmax виявлена ще достовірно більша кількість піків на СГ порівняно з хворими з несприятливим перебігом НС.

Аналіз СГ хворих на СС показав, що частіше ФAmax фіксується на частотах: 60,5 ГГц (11,8%), 58,1 ГГц (6,4%), 58,2 ГГц (6,4%), 60,8 ГГц (5,5%) і 61,1 ГГц (5,5%). Менший відсоток випадків припадає на решту частот. У хворих з несприятливим перебігом найбільша кількість ФAmax фіксується на частотах в діапазоні 60,1- 61,2 ГГц (%), частоті 58,6 ГГц (6,0%) і 59,4 ГГц (5,5%). У пацієнтів з несприятливим перебігом НС більше половини випадків з ФA max припадає на діапазон частот 60,1-61,2 ГГц (58,1%) і решта на інші частоти. Отже, у хворих на НС, а особливо при несприятливому її перебігу спостерігається звуження діапазону ЕМХ міліметрового діапазону, які міняють свою поляризацію при відображенні від шкіри.

Необхідно відмітити, що у хворих на ІХС анізотропія шкіри носить розповсюджений характер, але найбільше вона виражена в передкардіальній області. Про це свідчить співставлення анізотропних властивостей віддалених ділянок (внутрішня поверхня лівого і правого передпліч (МС7S і МС7D) з ділянками передкардіальної області. Анізотропія шкіри ділянок MC7S і MC7D достовірно менша порівняно з ділянками передкардіальної області. Крім того, у цих ділянках не виявлено достовірної різниці за всіма ознаками між хворими на СС і НС, а також між хворими з різним перебігом НС.

Біофізичні дослідження останніх двух десятиліть показали, що деякі речовини в організмі людини і тварин володіють одночасно реологічними властивостями рідини і анізотропією фізичних властивостей, включені в життєво важливі процеси. Метаморфізм притаманний багатьом водним препаратам протеїнів і поліпептидів, ДНК, рибонуклеїновій кислоті, а також ліпідам і складним системам, у склад яких входять ці сполуки [Поляков А.Е., 1997]. Враховуючи ліпопротеідну концепцію розвитку атеросклерозу, зростаючий інтерес дослідників до метаболізму вищих жирних кислот в розвитку ІХС, дані про те, що основну масу органічних летких сполук шкірних виділень складають вільні ЖК, а також з метою обгрунтування анізотропії шкіри у досліджуваих груп хворих, наступним етапом нашої роботи було вивчення ЖКС ліпідів секрету шкіри передкардіальної області.

При стабільному протіканні ІХС спостерігається загальна тенденція пониженого вмісту, а при нестабільному – підвищеного вмісту суми НЖК в ліпідах шкіри. У хворих на СС та НС зі сприятливим перебігом підвищується вміст суми МНЖК, а при несприятливому перебігу НС вміст суми МНЖК достовірно понижений порівняно зі здоровими людьми (р0,01). Виявлена загальна тенденція до підвищення вмісту суми ненасичених жирних кислот (ННЖК) за рахунок суми ПНЖК у хвоих на СС та НС зі сприятливим перебігом і пониження вмісту суми ПНЖК у пацієнтів з майбутніми кардіальними подіями.

Необхідно відмітити достовірно менший вміст ліноленової кислоти в усіх діагностичних ділянках у хворих з несприятливим перебігом НС порівняно з КГ, що може служити прогностичним критерієм кардіальних подій у хворих з НС, як це наведено в таблиці 2.

Таблиця 2

Вміст ліноленової кислоти в ліпідах секрету шкіри передкардіальної області у хворих на ІХС порівняно з КГ (Мm, %)

Ділянка на шкірі | Здорові особи | СС | НС | НСІМ | Р1-2 | Р1-3 | Р1-4

1 | 2 | 3 | 4

R24S | 1,10,4 | 0,40,02 | 0,50,09 | 0,20,08 | 0,001 | 0,10 | 0,05

R24D | 0,60,09 | 0,70,08 | 0,70,02 | 0,50,05 | 0,50 | 0,10 | 0,01

E18S | 0,90,2 | 0,80,2 | 0,60,06 | 0,30,06 | 0,50 | 0,10 | 0,001

E18D | 1,10,3 | 0,80,08 | 0,50,07 | 0,30,03 | 0,10 | 0,10 | 0,001

У хворих напередодні ІМ вміст ліноленової кислоти в ділянці R24S поріняно з КГ достовірно зменшується на 450% (р0,05), в ділянці R24D – на 60% (р0,01), в ділянці E18S – на 200% (р0,001), а в ділянці E18D – на 266% (р0,001).

Як при стабільному, так і при нестабільному перебігу ІХС характерним є зменшення вмісту докозагексаєнової кислоти (ДГК) в ліпідах секрету шкіри, як це наведено в таблиці 3.

Таблиця 3

Вміст ДГК кислоти в ліпідах секрету шкіри передкардіальної області у хворих на ІХС порівняно з КГ (Мm, %)

Ділянка на шкірі | КГ | СС | НС | НСІМ | Р1-2 | Р1-3 | Р1-4

1 | 2 | 3 | 4

R24S | 13,20,2 | 8,20,6 | 4,00,2 | 4,60,3 | 0,001 | 0,001 | 0,001

R24D | 21,00,6 | 3,80,1 | 4,40,4 | 7,40,5 | 0,001 | 0,001 | 0,001

E18S | 9,31,1 | 6,10,4 | 3,80,8 | 3,70,3 | 0,001 | 0,001 | 0,001

E18D | 13,01,5 | 2,80,2 | 8,01,4 | 1,80,1 | 0,05 | 0,05 | 0,001

У хворих на СС вміст ДГК в ліпідах секрету шкіри в ділянці R24S порівняно з КГ зменшується на 60,9% (р0,001), в ділянці R24D – на 452,6% (р0,001), в ділянці E18S – на 52,4% (р0,01), в ділянці E18D – на 364, 3% (р0,001). У хворих зі сприятливим перебігом вміст ДГК в ліпідах секрету шкіри в ділянці R24S порівняно з КГ достовірно зменшується на 230% р0,001), в ділянці R24D – на 377% (р0,001), в ділянці E18S – на 144,7% (р0,001), а в ділянці E18D – на 62,5% (р0,05). У хворих з несприятливим перебігом НС вміст ДГК в ліпідах секрету шкіри в ділянці R24S порівняно з КГ достовірно зменшується на 187% (р0,001), в ділянці R24D – на 183,8% (р0,001), в ділянці E18S – на 151,4% (р0,001), а в ділянці E18D – на 622,2% (р0,001).

У хворих на СС ЖКС ЛПВГ і ЖКС ЛПНГ статистично відрізняється між собою. В ЛПНГ підвищується вміст атерогенних пальмітинової і стеаринової ЖК, а також олеїнової кислоти, яка сприяє змінам фазового переходу холестерин-олеат із аморфного стану в рідиннокристалічний до температур внутрішнього середовища організму і тим самим утворенню фіброзної бляшки в інтимі судин [Поляков А.Е., 1997]. В обох фракціях ЛП з’являється ліноленова кислота, вміст якої в ЛПНГ на 128,1% більший порівняно з ЛПВГ. Звертає увагу понижений на 120% вміст арахідонової кислоти, а також понижений на 2700% вміст ДГК в ЛПНГ порівняно з ЛПВГ. Необхідно відмітити також, що порівняно з КГ у хворих на СС спостерігаються більш виражені зміни ЖКС ЛПНГ і майже незмінним залишається ЖКС ЛПВГ. Такі зміни ЖКС ЛП обох фракцій свідчать про активацію процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), якому у першу чергу підлягають ЛПНГ, що обумовлено більшим вмістом довголанцюжкових ЖК. При цьому утворюються модифіковані ЛПНГ, які, на відміну, від нормальних захоплюються макрофагами, катаболізують, що приводить до накопичення в тканинах холестерину (ХС) , у тому числі і у судинній стінці. Таким чином, при стабільному перебігу ІХС зміни ЛПНГ відображають процеси атерогенезу. При цьому ще зберігається антиатерогенна дія ЛПВГ, що є компенсаторною реакцією організму.

У пацієнтів зі сприятливим перебігом УВС і ПрС ЖКС ЛПВГ сироватки крові статистично не відрізняється від ЖКС ЛПНГ, за винятком ДГК, яка повністю відсутня в ЛПНГ, а в ЛПВГ виявлена в незначному відсотку (2,6% і 1,9%). Порівняно з КГ в обох фракціях ЛП сироватки крові хворих на НС спостерігається достовірне зменшення вмісту лінолевої кислоти. У пацієнтів на ПрС достовірно менший вміст стеаринової кислоти, що, як відомо, поряд з пониженим вмістом лінолевої кислоти, корелює з важкістю атеросклеротичного ураження [Поляков А.Е., 1997]. В ЖКС ЛПВГ і ЛПНГ хворих обох груп порівняно з хворими на СС, достовірно менший вміст лінолевої і достовірно більший вміст арахідонової кислот. Вміст ДГК в ЛПВГ у хворих на УВС понижений на 536%, а у хворих на ПрС понижений на 636% порівняно з хворими на СС. А в ЛПНГ обох груп хворих ДГК відсутня. Це вказує на спільні патогенетичні механізми дестабілізації коронарного кровообігу при цих формах НС.

ЖКС обох фракцій ЛП сироватки крові хворих, у яких спостерігався несприятливий перебіг НС, також статистичо подібний між собою. Причому схожіть ще більше виражена ніж при сприятливому перебігу НС. В обох фракціях ЛП спостерігається достовірне збільшення вмісту пальмітинової, стеаринової ЖК, зменшення вмісту лінолевої ЖК порівняно зі здоровими особами. Характерно те, що, на відміну, від хворих зі сприятливим перебігом НС, не спостерігається підвищення вмісту арахідонової кислоти, що може служити маркером несприятливого перебігу НС (рис.2).

Рис 2. Динаміка змін вмісту С20:4 в ЛПВГ та ЛПНГ у хворих на ІХС порівняно з КГ

Отже, при нестабільному протіканню ІХС зміни ЖКС більш виражені в ЛПВГ і вони, можливо, не є наслідком, а причиною дестабілізації коронарного кровообігу.

Після проведеного лікування спостерігається загальна тенденція до зменшення анізотропних властивостей шкіри у хворих на ІХС. Але у пацієтів на СС це зменшення достовірне тільки в ділянці E18D. У пацієнтів зі сприятливим перебігом НС, які на фоні антиангінальної терапії приймали аспірин, анізотропія достовірно зменшується в ділянках R24S і R24D, а у пацієнтів, які приймали аспірин і гепарин тільки в ділянці R24D. У хворих з несприятливим перебігом НС, які приймали аспірин і гепарин виявлена достовірно менша анізотропія в ділянці E18D.

У хворих на CC на фоні антиангінальної терапії під впливом аспірину в ЛПВГ нормалізується вміст пентодеканової, пальмітинової і лінолевої кислот. У хворих на НС зі сприятливим перебігом на фоні антиангінальної терапії під впливом аспірину і гепарину в ЛПВГ нормалізується вміст пентодекановоЇ і пальмітинової кислоти. Після проведеної антиангінальної терапі і прийому аспірину, або гепарину, або аспірину з гепарином в ЛПВГ нормалізується вміст ліноленової кислоти, а вміст докозагексаєнової кислоти достовірно підвищується порівняно з початковим вмістом (до лікування), але не нормалізується.

У хворих на СС на фоні антиангінальної терапії під впливом аспірину в ЛПНГ нормалізується вміст пальмітинової, стеаринової, лінолевоЇ, арахідонової, докозагексаєнової жирних кислот. У хворих зі сприятливим перебігом НС після антиангінальної терапії і аспірину, або гепарину в ЛПНГ нормалізується вміст стеаринової і лінолевої кислот, зникає ліноленова кислота. Після антиангінальної терапії і аспірину з гепарином, окрім названих кислот, в ЛПНГ нормалізується вміст пальмітиновоЇ і арахідонової кислоти. В усіх підгрупах хворих вміст докозагексаєнової кислоти в ЛПНГ достовірно збільшується порівняно з початковим вмістом (до лікування), але не нормалізується. Вміст суми ННЖК та суми ПНЖК в ЛПНГ нормалізується тільки у хворих, які отримували антиангінальну терапію і аспірин, або аспірин з гепарином.

У хворих з несприятливим перебігом нестабільної стенокардії, які на фоні антиангінальної терапії приймали аспірин, або гепарин, в ЛПВГ нормалізується вміст пальмітинової, лінолевої кислот, вміст суми ННЖК, зникає ліноленова кислота. У хворих, які на фоні антиангінальної терапії приймали аспірин, в ЛПНГ нормалізується вміст пальмітинової, олеїнової, арахідонової кислот, зникає ліноленова кислота, а у хворих, які отримували гепарин – нормалізується вміст пальмітинової, стеаринової, олеїнової, лінолевої та арахідонової кислот, зникає ліноленова кислота. В обох підгрупах хворих після проведеного лікування в ЛПНГ відсутня докозагексаєнова кислота.

У хворих зі сприятливим перебігом НС, які на фоні антиангінальної терапії приймали аспірин, состерігається достовірне підвищення вмісту ПНЖК в ліпідах секрету шкіри за рахунок арахідонової кислоти порівняно з початковими даними. У хворих цієї групи, які на фоні антиангінальної терапії приймали гепарин, виявлено достовірне підвищення вмісту суми ПНЖК, вмісту ліноленової та достовірне зменшення вмісту пентодеценової кислоти.

У хворих на НС, які на фоні антиангінальної терапії приймали аспірин і гепарин, після проведеного лікування в ліпідах секрету шкіри порівняно з КГ достовірно зменшується вміст стеаринової кислоти, достовірно підвищується вміст лінолевої кислоти, а порівняно з результатами до лікування достовірно підвищується вміст пальмітинової, стеаринової, ліноленової кислот, суми ПНЖК, і достовірно зменшується вміст пентодеканової, пентодеценової і олеїнової кислот. У хворих з несприятливим перебігом НС, які на фоні антиангінальної терапії приймали аспірин, виявлено достовірне підвищення вмісту суми ПНЖК, арахідонової, ліноленової, олеїнової кислот та достовірне зниження вмісту пентодеценової кислоти порівняно з початковими результатами. У хворих, які на фоні антиангінальної терапії приймали гепарин, також порівняно з початковими данними, спостерігається достовірне підвищення вмісту суми ПНЖК, вмісту арахідонової, ліноленової кислот та достовірне зменшення вмісту пентодеценової кислоти. На відміну від хворих, які приймали аспірин, у цієї підгрупи пацієнтів виявлено достовірне підвищення вмісту пальмітинової кислоти в ліпідах секрету шкіри порівняно з початковими даними.

ВИСНОВКИ

1.На основі вивчення взаємовідносин між обміном вищих жирних кислот ліпопротеїдів сироватки крові та обміном жирних кислот ліпідів секрету шкіри були проаналізовані особливості біоелектричної активності міокарда у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію та отримані дані, які дозволяють прогнозувати характер перебігу коронарної хвороби та визначити шляхи медикаментозної корекції.

2. У хворих на нестабільну стенокардію з несприятливим перебігом кількість епізодів безбольової ішемії міокарда більше ніж у п’ять разів, а її тривалість – більше ніж у вісім разів перевищують ці показники для больової ішемії міокарда, порівняно з хворими на нестабільну стенокардію зі сприятливим перебігом, у яких кількість та тривалість епізодів безбольової ішемії міокарда більше ніж у два рази перевищують ці показники для больової ішемії міокарда.

3.У хворих на ішемічну хворобу серця жирнокислотний склад ліпідів секрету шкіри набуває патологічних властивостей за рахунок підвищення вмісту мірістинової, пентодеканової та пентодеценової кислот і зниження вмісту пальмітинової, ліноленової та докозагексаєнової кислот, що проявляється анізотропією поляризованого променя. Анізотропія прогресивно збільшується при загостренні коронарної недостатності і достовірно більша у пацієнтів напередодні розвитку інфаркту міокарда (1,34 дБ) порівняно з хворими зі сприятливим перебігом нестабільної стенокардії (1,07 дБ), а також з’являється раніше ніж зміни на електрокардіограмі, що може служити прогностичним критерієм кардіальних подій.

4. У хворих напередодні розвитку інфаркту міокарда, на відміну від хворих зі сприятливим перебігом нестабільної стенокардії, вміст ліноленової кислоти в ліпідах секрету шкіри передкардіальної ділянки достовірно зменшується порівняно зі здоровими особами, що може бути критерієм ближнього прогнозу нестабільної стенокардії.

5. У хворих на стабільну стенокардію виявлено зміни жирнокислотного спектру ліпопротеїдів низької густини, а у хворих на нестабільну стенокардію – зміни жирнокислотного спектру ліпопротеїдів низької густини та ліпопротеїдів високої густини. Це свідчить про участь ліпопротеїдів низької густини в патогенезі атеросклерозу, а ліпопротеїдів високої густини – в дестабілізації коронарного кровообігу.

6. На початку розвитку нестабільної стенокардії з несприятливим перебігом (перші 1-3 доби) жирнокислотний спектр ліпопротеїдів високої та низької густинине відрізняється один від одного, що свідчить про “параліч” транспортної системи ліпопротеїдів. В обох фракціях ліпопротеїдів зникає докозагексаєнова кислота (сліди в ліпопротеїдах високої густини), зменшується вміст лінолевої кислоти (відповідно на 55,8% і 66,8%), а натомість з’являється ліноленова кислота, збільшується вміст пальмітинової кислоти (відповідно на 44,6% і 36,7%), збільшується вміст стеаринової кислоти (відповідно на 46% і 26,8%), в ліпопротеїдах низької густини на 19,6% збільшується вміст олеїнової кислоти.

7. Критерієм ближнього прогнозу нестабільної стенокардії може бути характер динаміки вмісту арахідонової кислоти в ліпопротеїдах високої густини та ліпопротеїдах низької густини: підвищення її вмісту в ліпопротеїдах обох фракцій свідчить про сприятливий перебіг, а відсутність підвищення передує розвитку інфаркту міокарда.

8. У хворих на нестабільну стенокардію зі сприятливим перебігом анізотропія шкіри передкардіальної ділянки достовірно зменшується після проведеної антиангінальної терапії, яка включала аспірин, а у хворих з несприятливим перебігом - після терапії, яка включала гепарин.

9.У хворих на нестабільну стенокардію в жирнокислотному спектрі ліпідів секрету шкіри на фоні антиангінальної терапії під впливом аспірину, або гепарину, або аспірину з гепарином нормалізується вміст ліноленової кислоти, а вміст докозагексаєнової кислоти достовірно підвищується порівняно з початковим вмістом (до лікування), але не нормалізується.

10. У хворих зі сприятлтивим перебігом нестабільної стенокардії на фоні антиангінальної терапії під впливом аспірину в ліпопротеїдах високої густини сироватки крові нормалізується вміст олеїнової, лінолевої кислот, а в ліпопротеїдах низької густини нормалізується вміст пальмітинової, арахідонової кислоти і достовірно підвищується вміст докозагексаєнової кислоти. На відміну від цієї групи хворих, у пацієнтів з несприятливим перебігом нестабільної стенокардії в ліпопротеїдах низької густини не з’являється докозагексаєнова кислота.

11. У хворих зі сприятливим перебігом нестабільної стенокардії на фоні антиангінальної терапії під впливом гепарину в ліпопротеїдах високої густини сироватки крові нормалізується вміст стеаринової, олеїнової і лінолевої кислот, а в