Харківський державний медичний університет

Богдан Володимир Миколайович

УДК 616.136-089.168.1-06:616-005.6 -089.197.6

ПОКРАЩЕННЯ РЕГIОНАРНОГО КРОВОТОКУ ПРИ ПОВТОРНИХ ОПЕРАЦIЯХ З ПРИВОДУ РЕЦИДИВУ IШЕМIЇ ПIСЛЯ АОРТОСТЕГНОВИХ РЕКОНСТРУКЦIЙ

14.01.03 – хiрургiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харкiв

2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Iнститутi загальної та невiдкладної хiрургії АМН України

м. Харків.

Науковий керiвник доктор медичних наук, професор

Криворучко Iгор Андрiйович,

Інститут загальної та невідкладної

хірургії АМН України заступник директора

з наукової роботи, Харківський державний

медичний університет МОЗ України

професор кафедри госпiтальної хірургiї

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор

Русин Василь Iванович,

Ужгородський нацiональний медичний унiверситет

МОЗ України, завiдувач кафедрою хiрургiї

доктор медичних наук, професор

Даценко Борис Макарович,

Харкiвська медична академiя

пiслядипломноi освiти МОЗ України

завiдувач кафедрою хiрургiї та проктологiї

Провiдна установа: Львiвський державний медичний унiверситет

iм. Данила Галицького МОЗ України,

кафедра шпитальної хiрургiї

Захист вiдбудеться “10“ квітня 2003 року о 1330 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 64.600.02 при Харкiвському державному медичному унiверситетi МОЗ України за адресою: м. Харкiв, проспект Ленiна , 4 (т. 40-26-27).

З дисертацiєю можна ознайомитися в бiблiотецi Харкiвського державного медичного унiверситету МОЗ України за адресою: м. Харкiв, проспект Ленiна, 4.

Автореферат розiсланий “10“ березня 2003 р.

Вчений секретар

спецiалiзованoї вченої ради

кандидат медичних наук А.І. Ягнюк

Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть теми. Реконструктивна хірургія аортостегнових оклюзій набула широкого розповсюдження за останні роки. Розробка нових видів синтетичних протезів і технологій реконструктивних операцій на аортостегновому сегменті привели до повсюдного застосування цих хірургічних втручань, які стали повсякденними в спеціалізованих клініках судинної хирургії (А.В.Покровский и соавт., 1997; И.И.Сухарев и соавт., 2000; Н.Л.Володось и соавт., 2001; І.І.Кобза і співавт., 2001; M.P.Wright et al., 1995; P.Desgranges et al., 2002). Застосування цих оперативних втручань дозволяє отримати позитивні результати у 85-92% хворих (И.И.Сухарев и соавт., 2002). Водночас з розповсюдженням реконструктивних операцій на аортостегновому сегменті та збільшенням їх кількості закономірно зросло число післяопераційних ускладнень, зокрема тромбозів протезів та стенозів анастомозів. Частота цих ускладнень сягає більше 30% (А.Б.Доминяк и соавт., 1999). Тромботичні ускладнення приводять до рецидиву ішемії і ставлять під загрозу не тільки життєздатність оперованої кінцівки, але й життя хворого. Цим обумовлена необхідність частого виконання повторних реконструктивних операцій (ПРО), кількість яких за останні роки збільшилась на 10% і становить одну третину від усіх первинних операцій на аортостегновому сегменті (И.И.Затевахин и соавт., 1993). Проте досить високою є частота післяопераційних ускладнень (50-55%) і летальних наслідків (20%) (А.В.Покровский и соавт., 1996; A.Nevelsteen et al., 1995). ПРО з приводу тромбозів аортостегнових протезів залишаються одними з найбільш складних і трудомістких. З цих позицій важливого значення набувають такі аспекти проблеми, як вибір оптимального варіанту ПРО, заходи щодо зниження трудомісткості й травматичности таких оперативних втручань, підвищення їх надійності, профілактики ускладнень в ранньому і пізньому післяопераційному періодах. Отже, проблема хірургічного лікування тромбозів аортостегнових протезів не втратила своєї актуальності (Л.Я.Ковальчук і співавт., 2000; В.К.Гусак и соавт., 2001; Р.А.Жук і співавт., 2002). До теперішнього часу залишаються невирішеними питання, що стосуються причин виникнення тромбозів аортостегнових протезів, хірургічної тактики лікування хворих з цими ускладненнями, техніки виконання ПРО. Недостатньо вивчено патогенез тромбозів аортостегнових протезів, патологічні процеси, що відбуваються в судинних анастомозах i протезах в різні терміни виникнення тромботичних ускладнень. Остаточно не визначені показання та протипоказання до виконання різних варіантів ПРО при цих ускладненнях. Сучасні методи ПРО з приводу тромбозів аортостегнових протезів не завжди дозволяють добитися регресу ішемії й відновлення функції кінцівки. Ефективність ПРО в значній мірі залежить від можливості виконання реконструкції глибокої артерії стегна (ГАС), яка у 66% хворих залишається прохідною при тромбозі аортостегнового протезу (С.А.Дадвани и соавт., 2000). В цьому аспекті особливого значення набуває визначення функціональної достатності глибокої артерії стегна. Нерідко ця артерія при включенні її в кровообіг без належної реконструкції не забезпечує достатнього постачання крові до ішемізованих тканин гомілки і стопи через свою функціональну неповноцінність. Для розв’язання цієї проблеми запропоновано різні способи профундопластики, які застосовуються в комбінації з аортостегновими реконструкціями. Проте питання про перевагу того чи іншого способу профундопластики залишається предметом суперечок дослідників, які займаються цією проблемою. Більшість дослідників при виборі способу реконструкції ГАС віддають перевагу способу розширеної аутовенозної профундопластики (К.Б.Фролов и соавт., 2000; M.P.Merlini et al., 1994). Але традиційно виконувана розширена профундопластика не позбавлена недоліків. Це спонукає до подальшого пошуку шляхів її удосконалення.

Вищезазначене свідчить про те, що проблема хірургічного лікування хворих з тромбозами аортостегнових протезів має багато невирішених питань. Це визначає актуальність і практичну значущість подальших досліджень, спрямованих на їх розв’язання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана дослідницька робота є фрагментом комплексної НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України “Вивчити морфо-функціональні зміни серцево-судинної системи, стан гомеостазу й удосконалити лікувальну тактику тромбоемболічної хвороби та її ускладнень“ (№ держ. реєстр. 0100U003240).

Здобувач зробив внесок у виконання НДР: розроблено новий хірургічний доступ до глибокої артерії стегна для виконання повторної реконструктивної операції у хворих зі стенозами і тромбозами аортостегнових протезів, новий спосіб адаптуючої розширеної профундопластики, розроблено практичні рекомендації для покращення результатів хірургічного лікування хворих з ускладненнями аортостегнових реконструкцій.

Мета та задачi дослiдження. Метою дослідження є покращення результатів лікування хворих на тромбоз аортостегнових протезів шляхом оптимізаціі хірургічної тактики та розробки нових способів повторних оперативних втручань з урахуванням корекції порушень регіонарної гемодинаміки.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі:

1. Вивчити причини тромбозу аортостегнового протезу і розробити шляхи профілактики цього ускладнення.

2. Вивчити характер кровотоку в залежності від розташування протезу і характеру його тромбозу.

3. Визначити показання і розробити критерії для вибору методу повторної реконструктивної операції при тромбозі аортостегнового протезу.

4. Розробити новий хірургічний доступ до глибокої артерії стегна для виконання повторних відновлювальних операцій у зв’язку з тромбозом аортостегнового протезу.

5. Удосконалити існуючі та розробити нові способи повторних реконструктивних операцій на аортостегновому сегменті.

6. На підставі вивчення безпосередніх, найближчих і віддалених результатів повторних операцій у хворих з тромбозом аортостегнового протезу визначити переваги і недоліки запропонованих оперативних втручань.

Об’єкт дослiдження – облітеруючі захворювання черевної частини аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок.

Предмет дослідження – хірургічне лікування тромботичних ускладнень операцій на черевній аорті і магістральних артеріях нижніх кінцівок з використанням синтетичних протезів.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, коагулологічні, ангіографічні, ультразвукові, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі вивчення причин виникнення тромбозів аортостегнових протезів, аналізу несприятливих результатів первинних і повторних реконструктивних втручань визначено напрямки профілактики цих ускладнень.

На підставі вивчення характеру порушень регіонарного кровотоку визначені показання до різних методів реконструктивних втручань у хворих з тромбозами аортостегнових протезів та індивідуалізована лікувальна тактика.

Розроблено новий хірургічний доступ до глибокої артерії стегна для виконання повторних відновлювальних операцій у хворих з тромбозами аортостегнових протезів (Позитивне рішення про видачу патенту на винахід “ Спосіб хірургічного доступу до глибокої артерії стегна при оклюзії поверхневої стегнової артерії“ з. № 95052428 від 19.05.1995).

Визначені показання до різних видів профундопластики при повторних реконструктивних операціях в залежності від локалізації та протяжності тромбозу аортостегнового протезу.

Розроблено новий спосіб розширеної профундопластики з використанням двох сегментів аутовени, що дозволило сформувати судинний анастомоз, в якому діаметр протезу повністю відповідає діаметру новоствореного устя глибокої артерії стегна (Позитивне рішення про видачу патенту на винахід “Спосіб формування судинного анастомозу штучної кровоносної судини з артерією малого діаметру“ з. № 94086790 від 30.08.1994).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена і застосована в клініці індивідуалізована хірургічна тактика у хворих зі стенозами і тромбозами аортостегнових протезів.

Розроблено і впроваджено в роботу клініки Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України хірургічний доступ до глибокої артерії стегна, спосіб розширенної адаптуючої профундопластики для виконання повторних реконструктивних операцій у хворих з тромбозами аортостегнових протезів.

Розроблений новий спосіб повторних реконструктивних втручань впроваджено в клінічну практику хірургічних відділень ХКЛШМД, 26-ї та 31-ї клінічних лікарень м. Харкова.

Розроблені практичні рекомендації для покращення результатів хірургічного лікування хворих зі стенозами і тромбозами аортостегнових протезів.

Застосування розробленого нового способу розширеної профундопластики в комбінації з непрямою тромбектомією з протезу і реконструкцією дистального анастомозу дозволило збільшити число позитивних результатів повторних операцій на аортостегновому сегменті на 17%.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто виконані повторні реконструктивні операції на аортостегновому сегменті з використанням нового хірургічного доступу до глибокої артерії стегна і нового способу розширеної профундопластики. Здобувач спільно зі спеціалістами ультразвукової та ангіографічної діагностики виконував інструментальні обстеження хворих. Разом зі спеціалістами медичної статистики провів статистичну обробку результатів досліджень.

Апробація роботи. Основні положення роботи повідомлені і обговорені на: ювілейній конференції Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (2001), засіданні Харківського обласного наукового товариства хірургів (2001), засіданні вченої ради Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 3 - у виданнях, затверджених ВАК, отримано 2 позитивних рішення на видачу патента України.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація надрукована на 188 сторінках і складається з вступу, огляду літератури, власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, а також списку використаних джерел. Текст ілюстрований 34 таблицями і 25 рисунками, що складає 18 сторінок. Список використаних джерел містить 248 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота виконана на основі проведеного комплексного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження 112 хворих з рецидивом ішемії нижньої кінцівки, що виникла в терміни від кількох годин до 12 років після реконструктивних операцій на аортостегновому сегменті з застосуванням синтетичних судинних протезів. Хворі знаходилися на лікуванні у відділенні гострих захворювань судин Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України за період з 1994 по 2001 роки. Для порівняння здійснено клінічне та інструментальне обстеження 21 практично здорових осіб.

У відповідності до задач дослідження всі хворі були поділені на дві групи. В першу групу увійшли 55 (49,1%) хворих, у яких ПРО були виконані з застосуванням загальноприйнятих методів хірургічних втручань. Друга група складалася з 57 (50,9%) хворих, яким при виконанні ПРО була здійснена розроблена оригінальна методика адаптуючої розширеної аутовенозної профундопластики, а також застосовано розроблений новий доступ до глибокої артерії стегна.

Оперовані хворі були чоловіки у віці від 32 до 74 років (середній вік 54,90,3 роки), котрі знаходилися в клініці на лікуванні з приводу різних захворювань магістральних артерій, серед яких облітеруючий атеросклероз діагностований у 104 (92,8%), облітеруючий тромбангіїт – у 5 (4,5%), неспецифичний аортоартеріїт – у 3 (2,7%) хворих. Із супутніх захворювань були виявлені: ішемічна хвороба серця (69,6%), гіпертонічна хвороба (33%), цукровий діабет (10,7%), мультифокальний атеросклероз (25%), туберкульоз легенів (6,2%), виразкова хвороба шлунку і 12-типалої кишки (6,2%).

Відповідно до прийнятих у клініці класифікацій гострої та хронічної ішемії нижніх кінцівок (Н.Л.Володось и соавт., 1973,1980) у 23(44,2%) хворих була встановлена II ступінь і у 29(55,8%) хворих - III ступінь гострої ішемії, а серед хворих з хронічними порушеннями кровообігу в нижній кінцівці у 7(11,6%) - II ступінь, у 34(56,7%) - III ступінь і у 19(31,7%) - IV ступінь хронічної ішемії.

На основі комплексного обстеження 112 хворих з тромботичними (97,3%) і стенотичними (2,7%) ускладненнями після аортостегнових реконструкцій встановлено, що основними причинами виникнення ускладнень безпосередньо після операції і в ранньому післяопераційному періоді були в однаковій мірі тактичні й технічні помилки. Причинами тромботичних ускладнень в пізньому післяопераційному періоді у 85,5% випадків було прогресування облітеруючого захворювання.

Вивчення термінів виникнення тромбозів аортостегнових протезів показало, що тривалість функціонування протезів у хворих обох групп, де були допущені технічні помилки, не перевищувала 1,190,05 – 1,210,07 років. У хворих з тромботичними ускладненнями, обумовленими прогресуванням атеросклерозу, період функціонування аортостегнових протезів становив 4,70,44 – 4,90,47 років.

Проведеними дослідженнями була встановлена залежність терміну функціонування аортостегнових протезів від варіантів судинних анастомозів. Так, більш надійними виявилися дистальні анастомози “кінець в кінець”. Термін функціонування протезів з анастомозами такого типу становив 5,650,4 роки, що на 45,5% (р0,005) був більше в порівнянні з тривалістю функціонування анастомозів “кінець в бік”. У хворих з ранніми тромбозами терміни функціонування аортостегнових протезів з анастомозами “кінець в бік” були значно скороченими і не перевищували 1,420,2 роки. Ці терміни виявилися в 1,7 рази (р0,05) меншими за такі, що були встановлені при спостереженні за хворими, у яких анастомози протезів зі стегновими артеріями здійснено “кінець в кінець”. У хворих з пізніми тромбозами термін функціонування аортостегнових протезів, анастомозованих “кінець в кінець” зі стегновими артеріями, дорівнював 4,40,3 роки. Отже, він виявився у 3,1 рази (р0,05) тривалішим за термін функціонування протезів, які були вшиті в стегнові артерії “кінець в бік”. При вивченні тривалості функціонування аортостегнових протезів, в залежності від дії двох чинників - ступеня хронічної ішемії та типу дистального анастомозу, було встановлено, що у хворих з II ступенем хронічної ішемії, яким виконанані аортостегнові реконструкції з застосуванням анастомозів “кінець в кінець”, відзначалося статистично вірогідне збільшення цього показника на 60,4% (4,50,5 років, р0,05) в порівнянні з хворими з тим же ступенем ішемії, але з аортостегновими протезами, які були анастомозовані з артеріями “кінець в бік” (2,40,4 роки, р0,05). У хворих з декомпенсацією колатерального кровообігу (III і IV ступінь хронічної ішемії) відзначена аналогічна залежність, а саме - вірогідне збільшення тривалості функціонування аортостегнових протезів на 40,8%(4,20,3 роки), якщо вони були анастомозовані з артеріями стегна методом “кінець в кінець”. Також було встановлено, що тромбози аортостегнових протезів виникали безпосередньо після операції у 10,7%, в ранні терміни – у 17,6% і в пізні терміни – у 71,4% хворих.

Проведені ультразвукові дослідження дозволили встановити зв’зок між величинами показників регіонарної гемодинаміки і термінами виникнення тромбозів аортостегнових протезів. Вивчалися такі показники, як кісточковий індекс тиску (КІТ), стегновий індекс тиску (СІТ). Дослідження показали, що у хворих з критично низькими показниками КІТ (0,15-0,3), СІТ (0,3-0,4) тромботичні ускладнення розвивалися у найближчі півроку після первинної реконструктивної операції на аортостегновому сегменті. У групі хворих з низькими показниками КІТ (0,35-0,45), СІТ (0,4-0,5) тромбози протезів виникали через 7-22 місяців. В іншій групі хворих, у яких значення показників розцінені як середні, тобто КІТ більше 0,5; СІТ більше 0,6, тромбози аортостегнових протезів розвивалися значно пізніше (через 2-5 років). Отримані дані дозволили дійти висновку, що у хворих з низькими показниками регіонарної гемодинаміки доцільно під час первинної реконструктивної операції на аортостегновому сегменті здійснювати додаткове включення в кровообіг стегнево-підколінного сегменту для запобігання можливого розвитку тромботичних ускладнень.

При дослідженні системи гемостазу у хворих з тромбозами аортостегнових протезів виявлено вірогідне скорочення часу згортання крові, підвищення активності протромбінового комплексу, вмісту фібріногену А, зниження активності антитромбіну III, толерантності плазми до гепарину, а також пригнічення фібрінолітичної системи і підвищення активності фібрінази. Отримані дані переконливо свідчили про наявність гіперкоагуляції у хворих з тромботичними ускладненнями після аортостегнової реконструкції.

При вивченні стану ліпідного обміну в обох групах хворих було встановлено, що у осіб з менш тривалим функціонуванням протезу мала місце виражена дисліпідемія. В обох групах хворих з ранніми тромбозами аортостегнових протезів було виявлено вірогідне збільшення загального холестерину сироватки крові в середньому на 25,50,2% (р0,05), тригліцеридів на 17,60,1% (р0,05) в порівнянні з цими показниками у практично здорових осіб. У хворих з аортостегновими протезами, які функціонували протягом 2-5 років, показники ліпідного обміну істотно не відрізнялися від таких у здорових людей.

Вірогідність результатів дослідження була підтверджена обробкою отриманих даних за допомогою статистичних програм Microsoft Access 2000, Microsoft Excel 2000 на персональному комп’ютері Pentium II.

Визначення кількісного вмісту ліпідів сироватки крові у хворих з оклюзуючими і стенозуючими ураженнями аортостегнового сегменту показало, що одна третина цих хворих перший раз була оперована при наявності вираженої дисліпідемії, яка зумовила швидко прогресуючий перебіг атеросклеротичного процесу і привела до значного скорочення терміну функціонування аортостегнового протезу.

При порівняльному вивченні термінів функціонування протезів в залежності від ступеня хронічної ішемії у хворих з пізніми тромбозами виявлено вірогідне їх зменшення на 1,60,4 роки (р0,05) в порівнянні з хворими з критичною ішемією кінцівки. При ранніх тромбозах чіткої залежності термінів функціонування протезів від ступеня хронічної ішемії не встановлено.

Порівняння результатів реконструктивних операцій на аортостегновому сегменті з характером перебігу хвороб артерій дозволив встановити, що ці результати знаходилися в прямій залежності від активності основного захворювання на момент виконання первинного хірургічного втручання. Тривалість функціонування аортостегнового протезу у хворих зі швидко прогресуючим перебігом захворювання була скорочена в 3,5 рази і становила 1,80,2 роки. У хворих з повільно прогресуючим перебігом хвороби термін функціонування протезу був 4,80,2 роки.

Показаннями для виконання ПРО на аортостегновому сегменті вважали наявність у хворих гострої ішемії нижньої кінцівки II i III ступеня або хронічної ішемії II, III i IV ступеня. До показань для повторного оперативного втручання також відносили доведений клінічним, ультразвуковим і ангіографічним дослідженнями тромбоз аортостегнового протезу при збереженні прохідності однієї із стегнових артерій, найчастіше глибокої артерії стегна, яка через систему колатеральних судин сполучалась з підколінною і гомілковими артеріями. Не відмовляли у повторній операції хворим зі стенозом або сегментарною оклюзією стовбура глибокої артерії стегна при збереженні прохідності дистального її відділу. Зниження КІТ до 0,3-0,4 і стегнового індексу тиску (СІТ) до 0,6 також вважали показанням для повторного хірургічного втручання. Реконструктивну операцію пропонували хворим з функціонуючим аортостегновим протезом при наявності гемодинамічно значущого стенозу дистального анастомозу. Таку операцію вважали доцільною при зменшенні просвіту дистального анастомозу більше 60%, градієнті систолічного тиску у верхній третині стегна 30-40 мм рт. ст., зниженні СІТ до 0,8 і об’ємної швидкості кровотоку (ОШК) в стегновій артерії менше 200 мл на хвилину.

В першій групі у 3 хворих (5,4%) з гемодинамічно значущим стенозом дистального анастомозу була виконана його резекція та реконструкція з використанням різних варіантів профундопластики. У хворих з тромбозом аортостегнового протезу операцією вибору вважали непряму тромбектомію з протеза, профундопластику і реконструкцію дистального анастомозу. Такий обсяг повторного оперативного втручання був здійснений у 32(63,6%) хворих з тромбозами аортостегнового протезу. В разі тяжкої ішемії операцію доповнювали стегново-підколінним шунтуванням, яке було виконано у 3(5,4%) хворих. Заміна аортостегнового протезу була здійснена у 15(27,3%) хворих, у 2-х з яких операція була доповнена стегново-підколінним шунтуванням (таблиця 1).

Таблиця 1

Види повторних операцій з застосуванням стандартної розширеної профундопластики (СРП) і реконструкції дистального анастомозу (РДА) та їх безпосередні результати у хворих першої групи

Назва операції | Кількість хворих | Результат

Покращення | Ампутація | Смерть

Резекція дистального анастомозу + СРП+РДА | 3 | 3 | - | -

Непряма тромбектомія з протезу+ СРП+РДА | 32 | 20 | 11 | 1

Непряма тромбектомія з протезу+СРП+РДА+ стегново-підколінне шунтування | 3 | 1 | 1 | 1

Заміна протезу + СРП+РДА | 15 | 13 | 1 | 1

Заміна протезу +СРП+РДА+ стегново-підколінне шунтування | 2 | 1 | - | 1

Усього | 55 | 38

69,1 % | 13

23,6 % | 4

7,3 %

Для виконання ПРО в другій групі хворих був розроблений новий доступ до глибокої артерії стегна (Позитивне рішення про видачу патенту на винахід, заява № 95052428 від 19.05.1995), схема якого подана на рис.1. Розроблений доступ був застосований у всіх хворих другої групи, при цьому не було жодного випадка пошкодження стегнових вен та глибокої артерії стегна. Впровадження нового доступу до глибокої артерії стегна дозволило у 2 рази знизити кількість місцевих ускладнень після ПРО з приводу стенозів і тромбозів аортостегнових протезів.

З метою збільшення функціональних можливостей глибокої артерії стегна і створення оптимальної з позицій гідродинаміки конструкції дистального анастомозу аортостегнового протезу був розроблений новий спосіб профундопластики (Позитивне рішення про видачу патенту на винахід, заява № 94086790 від 30.08.1994). Схема цього способу, який отримав назву “адаптуюча розширена профундопластика”, поданий на рис. 2. На відміну від традиційних, в новому способі профундопластики використовуються два сегменти аутовени замість одного і вони послідовно з’єднуються швом по краю відкритої глибокої артерії стегна, а потім між собою. В результаті створюється нове воронкоподібне устя глибокої артерії стегна. Діаметр устя співпадає з діаметром протезу, що створює оптимальні умови для потоку крові через цю ділянку судинного русла. В такому анастомозі відсутній прямий контакт протезу зі стінкою глибокої артерії стегна, що сприяє затриманню процесу розвитку гіперплазії неоінтіми в цій ділянці. Запропонована конструкція анастомозу створює передумови до збільшення терміну функціонування аортостегнового протезу. Розроблена методика адаптуючої розширеної профундопластики була застосована при повторних операціях у всіх хворих другої групи. Найчастіше (у 38 хворих – 66,7%) ця методика була використана в комбінації з непрямою тромбектомією з протезу і реконструкцією дистального анастомозу. У 2(3,5%) така операція була доповнена стегново-підколінним аутовенозним шунтуванням. Необхідність в заміні аортостегнового протезу виникла у 13(22,8%) хворих, а в комбінації такої операції зі стегново-підколінним шунтуванням – у 2(3,5%) хворих. При стенозі дистального анастомозу адаптуюча розширена профундопластика була виконана 4(7%) хворим (таблиця 2).

При ультразвуковому дослідженні хворих, яким були здійснені ПРО на аортостегновому сегменті, було встановлено, що після застосування стандартної розширеної профундопластики площа перетину глибокої артерії стегна дорівнювала 0,460,02 см2, а у хворих, яким виконана адаптуюча розширена профундопластика – 0,730,01 см2 (р0,05). У цих хворих величина площі перетину глибокої артерії стегна виявилася на 58,7%, більшою в порівнянні з величиною цього показника у хворих після стандартної розширеної профундопластики. Визначення лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) в глибокій артерії стегна показало, що у хворих першої групи, де була виконана стандартна розширена профундопластика, ця швидкість дорівнювала 49,54,3 см/сек (в нормі вона становила 50,23,3 см/сек). У хворих другої групи, яким була здійснена адаптуюча розширена профундопластика, лінійна швидкість кровотоку в глибокій артерії стегна становила 38,52,9 см/сек (р0,05). З огляду на те, що при стенозі будь-якої артерії спостерігається збільшення лінійної швидкості кровотоку, зниження величини цього показника свідчило про покращення регіонарної гемодинаміки. Це знайшло підтвердження у хворих, яким були виконані ПРО на аортостегновому сегменті з застосуванням адаптуючої розширеної профундопластики. Подальші ультразвукові дослідження оперованих хворих показали, що об’ємна швидкість кровотоку (ОШК) в глибокій артерії стегна після здійснення стандартної розширеної профундопластики становила 520,040,6 мл/хв (р0,05), що вдвічі перевищувало цей показник у практично здорових осіб (260,026,2 мл/хв). У хворих, яким при ПРО була виконана адаптуюча розширена профундопластика, величина об’ємної швидкості кровотоку в глибокій артерії стегна становила 631,130,1 мл/хв ( р0,05), що виявилося в 2,5 рази вище від норми.

Таблиця 2

Види повторних операцій з застосуванням адаптуючої розширеної профундопластики (АРП) і реконструкціЇ дистального анастомозу (РДА) та їх безпосередні результати у хворих другої групи

Назва операції | Кількість хворих | Результат

Покращення | Ампутація | Смерть

Резекція дистального анастомозу + АРП+РДА | 4 | 4 | - | -

Непряма тромбектомія з протезу+ АРП+РДА | 38 | 32 | 6 | -

Непряма тромбектомія з протезу+АРП+РДА+ стегново-підколінне шунтування | 2 | 1 | 1 | -

Заміна протезу + АРП+РДА | 11 | 10 | - | 1

Заміна протезу +АРП+РДА+ стегново-підколінне шунтування | 2 | 1 | - | 1

Усього | 57 | 48

84,2 % | 7

12,3 % | 2

3,5 %

В результаті проведених ультразвукових досліджень була встановлена залежність показників кровотоку в підколінній артерії від застосованого способу розширеної профундопластики. Так, об’ємна швидкість кровотоку в цій артерії у хворих першої групи становила 346,633,8 мл/хв, а у хворих другої групи – 425,220,1 мл/хв (р0,05). Таким чином, цей показник виявився збільшеним на 12,3% у хворих, яким була виконана адаптуюча розширена профундопластика під час ПРО на аортостегновому сегменті.

З метою оцінки ефективності повторних оперативних втручань на аортостегновому сегменті з приводу рецидиву ішемії у хворих обох груп були вивчені безпосередні, ранні та віддалені результати операцій. Для цього був використаний метод кумулятивного аналізу. До безпосередніх відносили такі результати, які визначали в терміни від перших годин до 30 днів після оперативного втручання, ранніх – протягом першого року спостереження і віддалених – від 1 до 5 років. Результати оцінювали як добрі, задовільні та погані, враховуючи дані клінічного обстеження з визначенням ступеня ішемії нижньої кінцівки, функції аортостегнового протезу, а також дані ультразвукового обстеження з визначенням показників регіонарної гемодинаміки.

Аналіз результатів повторних реконструктивних операцій показав, що в першій групі позитивні безпосередні результати зі збереженням функції аортостегнового протезу і регресією ішемії відзначені у 38(69,1%), ампутація кінцівки – у 13(23,6%) хворих, летальні – у 4 (7,3%) хворих (таблиця 1). Результат оцінено як хороший у 33(60,0%), задовільний – у 5(9,1%), поганий – у 13(23,6%), летальний – у 4(7,3%) хворих. В цій групі хворих показник кумулятивної прохідності аортостегнового протезу протягом 30 днів після оперативного втручання становив 75,8%, до кінця 1-го року – 69,6%. Перед завершенням 5-го року спостереження за оперованими хворими цей показник виявився зниженим до 62,6%. За весь післяопераціний період у хворих першої групи було виконано 19 (34,5 % ампутацій нижніх кінцівок).

В другій групі позитивні безпосередні результати ПРО відзначені у 48(84,2%), ампутація кінцівки - у 7(12,3%) хворих, летальність – 2 (3,5%) (таблиця 2). З хорошими результатами ПРО виявилося 40(70,2%), задовільними 8(14,0%), поганими – 7(12,3%) і летальними – 2(3,5%). Протягом 30 днів після повторної аортостегнової реконструкції показник кумулятивної прохідністі протезу знаходився на рівні 87,7%, в терміни до 1 року –83,7%. Наприкінці 5-го року спостереження за хворими цей показник становив 79,6%. За весь період спостереження за хворими другої групи кількість ампутацій нижніх кінцівок становила 11 (19,3 %).

Результати дослідження показали, що добрі результати протягом 5 років були отримані у всіх хворих, які були оперовані повторно з приводу стенозів дистальних анастомозів аортостегнових протезів. Ці спостереження підтверджують доцільність активної тактики хірургічного лікування хворих з гемодинамічно значущими стенозами дистальних анастомозів. Для виявлення порушень в зоні цих анастомозів нами встановлені терміни і розроблена схема ультразвукового обстеження оперованих хворих. Впровадження цієї схеми в роботу нашої клініки дозволило вже в ранньому післяопераційному періоді виявляти гемодинамічно значущі стенози анастомозів протезів зі стегновими артеріями і своєчасно усувати такі ускладнення до виникнення тромбозів. Аналіз повторних реконструктивних операцій на аортостегновому сегменті показав, що в другій групі кумулятивний показник прохідності протезу виявився на 17% вище в порівнянні з першою групою. Це свідчило про надійність конструкції дистального анастомозу, виконаного із застосуванням розробленого способу адаптуючої розширеної профундопластики. Впровадження в роботу клініки повторних реконструктивних операцій з використанням розробленого способу адаптуючої розширеної профундопластики дозволило добитися регресу гострої і хронічної ішемії нижньої кінцівки у 79,6% хворих другої групи. В кінцевому підсумку завдяки застосуванню розробленої техніки повторних оперативних втручань на аортостегновому сегменті вдалося істотно покращити якість життя цих хворих.

Результати проведеного дослідження в порівняльному аспекті вірогідно свідчать про те, що повторні операції з приводу тромбозів і стенозів аортостегнових протезів з використанням розробленого способу адаптуючої розширеної профундопластики є більш ефективними в порівнянні з тими втручаннями, при яких застосовувалась стандартна розширена профундопластика.

Порівняльний аналіз результатів повторних реконструктивних операцій на аортостегновому сегменті у хворих першої та другої групи продемонстрував вірогідне збільшення на 17% кількості сприятливих результатів хірургічного лікування з використанням адаптуючої розширеної профундопластики в порівнянні із стандартними оперативними втручаннями (відповідно 79,6% і 62,6%).

Для запобігання рецидиву ішемії нижньої кінцівки після операцій імплантації аортостегнового протезу і збільшення терміну його функціонування розроблені засоби, які включають хірургічні і медикаментозні методи профілактики. Схема медикаментозної терапії спрямована на запобігання прогресування атеросклерозу, покращення реологічних властивостей крові, нормалізацію основних показників гомеостазу, покращення мікроциркуляції.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуального завдання, пов’язаного з поліпшенням результатів хірургічного лікування хворих на тромбоз аортостегнових протезів з урахуванням розроблених методик корекції регіонарної гемодинаміки.

1. Основними причинами виникнення рецидиву ішемії, обумовленої тромбозом аортостегнового протезу, безпосередньо після операції та у ранньому післяопераційному періоді є технічні і тактичні помилки. Найчастішою причиною пізніх тромбозів аортостегнових протезів є прогресування облітеруючого захворювання яке відзначено у 85,5% випадків.

2. Показаннями до повторної реконструктивної операції на аортостегновому сегменті є наявність гострої ішемії нижньої кінцівки II i III ступеня або хронічної ішемії II, III i IV ступеня та зниженні КІТ до 0,3-0,4, СІТ до 0,6. В першу чергу повторне втручання показано хворим з тромбозом аортостегнового протезу із збереженням прохідності глибокої артерії стегна, яка сполучається з підколінною і гомілковими артеріями. Повторні реконструктивні операції також показані при стенозі більше 60% дистального анастомозу аортостегнового протезу, зниженні СІТ до 0,8 і об’ємної швидкості кровотоку - до 200 мл/хв.

3. У хворих з рецидивом ішемії нижніх кінцівок після реконструктивних операцій на аортостегновому сегменті встановлені вірогідні порушення гомеостазу в бік гіперкоагуляції, гемоконцентрації та гіперліпідемії.

4. Хворим зі стенозом більше 60% дистального анастомозу аортостегнового протезу показана резекція ураженого сегменту протезу у поєднанні з розробленою адаптуючою розширеною профундопластикою і реконструкцією дистального анастомозу. При тромбозі аортостегнового протезу операцією вибору є непряма тромбектомія з бранші бифуркаційного протезу, адаптуюча розширена профундопластика і реконструкція дистального анастомозу.

5. Застосування при повторному оперативному втручанні розробленого доступу до глибокої артерії стегна показало, що він є менш травматичним, в порівнянні з проекційним доступом. Він створює оптимальні умови для реконструктивних операцій на глибокій артерії стегна і дозволяє в 2 рази знизити кількість післяопераційних ускладнень.

6. Використання розробленого способу адаптуючої розширеної профундопластики як важливого елементу повторної реконструктивної операції на аортостегновому сегменті дозволяє збільшити на 58,7% площу перетину глибокої артерії стегна (0,730.01 см2) в порівнянні зі стандартною розширеною профундопластикою. За рахунок цього досягається збільшення об’ємної швидкості кровотоку в глибокій артерії стегна до 631,130,1 мл/хв.

7. В результаті застосування при повторних реконструктивних операціях адаптуючої розширеної профундопластики вдалося збільшити показник кумулятивної прохідності аортостегнового протезу до кінця 5-го року спостереження до 79,6%, що на 17% перевищує величину цього показника при використанні стандартної розширеної профундопластики (62,6%), а також зменшити кількість ампутацій кінцівок на 15,2 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих з оклюзуючими ураженнями аортостегнового сегменту при визначенні показань до первинної реконструктивної операції, що передбачає імплантацію судинного протезу, необхідно на підставі даних ультразкувого і ангіографічного досліджень здійснювати оцінку анатомічної і функціональної спроможностей артерій відтоку, їх ємкісних можливостей у забезпеченні нормального кровотоку в кінцівці.

2. При виконанні первинних аортостегнових реконструкцій у хворих зі стенозуючими ураженнями глибокої артерії стегна при формуванні анастомозу протеза з цією артерією доцільно здійснювати адаптуючу розширену аутовенозну профундопластику.

3. Усі хворі після первинних реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті потребують подальшого активного спостереження. Для цього доцільно використати розроблену програму, яка передбачає проведення в установлені терміни комплексного клінічного і ультразвукового дослідження. Виконання програми активного спостереження дозволяє здійснювати раннє виявлення гемодинамічно значущіх стенозів дистальних анастомозів.

4. При появі у оперованих хворих рецидиву ішемії кінцівки внаслідок розвитку гемодинамічно значущого стенозу дистального анастомозу аортостегнового протезу з артерією необхідно виконувати повторну реконструктивну операцію: резекцію анастомозу, адаптуючу розширену профундопластику і реконструкцію анастомозу.

5. При виникненні тромбозу аортостегнового протезу з вираженими порушеннями регіонарної гемодинаміки необхідно ставити показання до повторної реконструктивної операції.

6. При повторному оперативному втручанні для виділення глибокої артерії стегна в зоні дистального анастомозу аортостегнового протезу доцільно використовувати розроблений менш травматичний доступ до цієї артерії.

7. Методом вибору при повторній реконструктивній операції у хворих з тромбозом аортостегнового протезу повинна бути непряма тромбектомія з протезу, адаптуюча розширена профундопластика і реконструкція дистального анастомозу. У разі неефективності непрямої тромбектомії необхідно виконувати заміну протезу в поєднанні з адаптуючою розширеною профундопластикою і реконструкцією дистального анастомозу.

8. З метою провілактики прогресування облітеруючого захворювання доцільною є медикаментоза корекція порушень у системі гомеостазу у оперованих хворих.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Богдан В.Н., Бойко В.В., Криворучко И.А. Повторные реконструктивные операции на брюшной части аорты и магистральных артериях конечностей при тромбозе синтетического протеза// Клінічна хірургія, 2000.-№ 12.-С.35-37.

2. Богдан В.Н., Бойко В.В., Криворучко И.А. Результати повторных оперативных вмешательств с применением профундопластики при тромбозах аорто-бедренного аллотрансплантата//Зб. наук. праць співр. КМАПО ім.П.Л.Шупіка. – Київ, 2001.- Вип. 10, кн.4. – С.816-820.

3. Криворучко И.А., Бойко В.В., Богдан В.Н., Вишняков А.Е. Применение ультразвукового дуплексного сканирования для оценки способа профундопластики при повторных реконструктивных операциях на брюшной части аорты и магистральных артериях//Вісник морської медицини.- 2002. -№ 2(14).-С. 214-216.

4. Богдан В.М. Спосіб формування судинного анастомозу штучної кровоносної судини з артерією малого діаметру. Позитивне рішення на видачу патенту України, заява № 94086790 від 30.08.1994р.//Бюл. “Пром. власн.”.- 1997.- №4.- С.28.

5. Богдан В.М. Спосіб хірургічного доступу до глибокої артерії стегна при оклюзії поверхневої стегнової артерії. Позитивне рішення на видачу патенту України, заява № 95052428 від 19.05.1995р.//Бюл. “Пром. власн.. 1998. -№ 3.- С.27.

6. Богдан В.Н., Прасол В.А. Хирургическое лечение больных синдромом Лериша в пожилом и старческом возрасте// II Национальный конгресс геронтологов и гериатров Украины. 4-6 октября 1994 г.:Тез. докл. - Киев, 1994.- Часть I - С.80.

7. Зайцев В.Т., Богдан В.Н., Бойко В.В., Тарабан И.А., Прасол В.А. Влияние различных видов профундопластики на сроки заживления трофических язв у больных атеросклерозом// Международная конференция “Пластическая хирургия при ожогах и ранах: Тез. докл. – Москва, 1994.- Часть III - С. 23-24.

8. Богдан В.Н. Влияние различных способов реконструкций глубокой артерии бедра на сроки реабилитации больных с синдромом Лериша// Вестник проблем современной медицины - 1995.- № 5.- С.129.

9. Богдан В.Н. Новый способ формирования анастомоза при реконструктивных операциях на артериях малого диаметра// III Научная конференция ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины: Тез. докл. - Киев, 1995.- С.26.

10. Богдан В.Н. Новый способ формирования сосудистого анастомоза синтетического протеза с артерией малого диаметра//Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.- № 2. – С. 45-46.

11. Богдан В.Н. Применение двух аутовенозных лоскутов в анастомозе между искусственным кровеносным сосудом и артерией малого диаметра// Международный симпозиум по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии: Мат. симп.- Москва: Центр эндохирургии и литотрипсии, 1995 - С. 148-149.

12. Бойко В.В., Богдан В.Н., Криворучко И.А. Отдаленные результаты повторных вмешательств с применением профундопластики при тромбозе аллотрансплантата у больных, ранее оперированных на аорто-бедренном сегменте// 12-ая (XVI) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов “Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей”: Мат. конф. - Казань, 2001. - С. 17-18.

АНОТАЦІЯ

Богдан В.М. Покращення регіонарного кровотоку при повторних операціях з приводу ішемії після аортостегнових реконструкцій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків, 2003.

Дисертаційна робота присвячена проблемі хірургічного лікування хворих з рецидивом ішемії нижніх кінцівок, зумовленою тромбозом аортостегнового протезу. В дисертації розроблена хірургічна тактика лікування цих ускладнень на основі результатів дослідження порушень периферичного кровообігу.

Отримані результати дослідження порушень регіонарної гемодинаміки, спричинених тромбозом аортостегнового протезу, стали основою для визначення показань до різних методів повторних реконструктивних операцій та розробки індивідуалізованої хірургічної тактики. З метою покращення результатів хірургічної корекції регіонарної гемодинаміки розроблено новий спосіб розширеної профундопластики для застосування при повторних оперативних втручаннях у хворих з тромбозами аортостегнових протезів.

Запропонована і обгрунтована результатами гемодинамічних досліджень диференційована хірургічна тактика в залежності від ступеня ішемії нижньої кінцівки. Застосування комплексного підходу