МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

БЕРЕЗНИЦЬКИЙ Віталій Якович

УДК 616-089.163.-089.166:1.615.38:612.11

СТАН ПЕРИФЕРИЧНОЇ ЛАНКИ ЕРИТРОНУ

У ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ В ПРОЦЕСІ ПІДГОТОВКИ

ТА ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ АУТОГЕМОТРАНСФУЗІЇ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бондаренко Микола Матвійович

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри хірургічних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Ніконенко Олександр Семенович

Запорізький медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри шпитальної хірургії

доктор медичних наук, професор

Десятерик Володимир Іванович

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії ФПО

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра факультетської хірургії № 1.

Захист відбудеться „ 13 ” червня 2003 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії ( 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.)

Автореферат розісланий „ 10 ” травня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент ______________ Ю.Ю.Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хірургічне лікування є складовою частиною медичної допомоги при багатьох хворобах органів травлення. І, не дивлячись на технологічний прогрес в хірургії, все ж таки значна частина операцій проводиться загальновизнаними хірургічними прийомами, які включають мобілізацію органів, розтин та зшивання тканин, що супроводжується різною за обсягом крововтратою (Л.В.Усенко, Г.В.Шифрин, 1995; В.С.Земськов із співавт. 2000; А.П.Зільбер, 2000; Ereth M.H et al. 1994).

Існуючі стандартизовані підходи до корекції крововтрати обмежують застосування компонентів крові, коли її обсяг становить понад 20% ОЦК (В.Д.Братусь, В.Д.Герман, 1989; А.П.Зільбер. 1999; А.І.Воробьов, 2000; В.І.Десятерик із співавт.,2000).

В той же час, при забезпеченні хірургічних операцій медичними ресурсами у відповідності до розробленої в останнє десятиріччя системи MBOS (Maximum Surgical Blood Ordering Scheduls) безпека хірургічного втручання потребує для кожної операції, в залежності від її складності, певного резерву донорської крові, без якого небажано починати операцію. В останні 5-10 років по новому розглядаються і питання доцільності використання донорської крові через її нестачу та можливість перенесення через кров вірусної інфекції (Ю.Л.Шевченко с соавт., 1995; П.Г.Брюсов, В.В.Данильченко, 1995;А.В.Стариков с соавт., 1998; Katz E. et al., 2001;). Крім того, переливання значних обсягів донорської крові, особливо від різних донорів, може призводити до імуносупресивних впливів, що також відображується на результатах лікування (Я.А.Рудаев, 1972; В.Б.Козинер, А.А.Богомолець, 1995; Brunson M.E., Aleksander J.M., 1990).

Ці дані стали основою до перегляду гемотрансфузійної терапії та пошуку альтернативних заходів для забезпечення операцій компонентами крові. Світова хірургічна громадськість, для вирішення цих питань, зосередила свій погляд на власній крові хворого, яка може вирішити ці проблеми. Існують два підходи до збору та накопичення аутокрові. Інтраопераційне збирання крові спеціальними апаратами Cell-Saver та передопераційне накопичення крові (О.С.Ніконенко, 1999; Н.Н.Горшкова, М.И.Крючков, 2000; Chan A.C. et al., 1998; Billote D.B. et al., 2002;).

На жаль інтраопераційне збирання крові хворого потребує складного обладнання. Крім того, при виконанні операції на органах черевної порожнини кров може інфікуватися вмістом порожнистих органів, що обмежує її використання та не дає повноцінного ефекту по забезпеченню операції аутоеритроцитами. Виходячи з цього, передопераційне накопичення аутокрові має деякі переваги у хірургічних хворих гастроентерологічного профілю.

При аналізі доступних нам джерел спеціальної літератури встановлено, що у проблемі аутогемотрансфузійної терапії не вирішено цілий ряд важливих питань стосовно її впливу на периферичну ланку еритрону та можливостей корекції змін, які при цьому виникають. Потребують оптимізації методики заготівлі аутокрові, а також визначення критеріїв, за допомогою яких планується об’єм крововтрати та накопиченої для його поповнення аутокрові.

Таким чином, проблема застосування аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих є актуальною і вимагає ретельного вивчення для її більш широкого використання.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургічних хвороб „Організаційні і клінічні аспекти покращення якості надання медичної допомоги хворим з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини” (реєстраційний шифр N0199U002122), що виконується у Дніпропетровській державній медичній академії.

Мета і завдання дослідження. Підвищити ефективність лікування хірургічних хворих шляхом оптимізації програми аутогемотрансфузійної терапії в процесі передопераційної підготовки хворого та проведення операції з виключенням або зменшенням використання компонентів донорської крові.

Відповідно до мети в дисертації поставлені та вирішені наступні

завдання:

1. Визначити можливості застосування у хірургічних хворих аутогемотрансфузійної терапії в комплексі підготовки та проведення хірургічного втручання.

2. Оптимізувати передопераційну заготівлю аутокрові та удосконалити програму ексфузійної та трансфузійної терапії.

3. Установити залежність змін морфо-функціонального стану периферичної ланки еритрону від впливу накопичення та трансфузії аутокрові.

4. Уточнити вплив стимуляторів еритропоезу на стан периферичної ланки еритрону при проведенні аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих.

5. Обґрунтувати застосування малих доз еритропоетину для стимуляції еритропоезу на фоні проведення аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих.

6. Оцінити ефективність аутогемотрансфузійної терапії в процесі підготовки та проведення хірургічного втручання, а також у ранньому післяопераційному періоді у хірургічних хворих.

Об’єкт дослідження: пацієнти з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, яким проводились оперативні втручання на шлунково-кишковому тракті, а медичні ресурси для забезпечення операцій передбачали необхідність використання гемотрансфузій.

Предмет дослідження: динаміка змін показників периферичної ланки еритрону в процесі підготовки хворих до хірургічного втручання та у найближчому післяопераційному періоді на фоні проведення аутогемо-трансфузійної терапії.

Методи дослідження: клінічні, статистичні методи та комплекс лабораторних досліджень, виконаних за допомогою загальноклінічних методів дослідження крові та апаратів ABL-620 фірми „Radiometеr” (Данія), лічильника клітин крові „Sismex 100 за методом Coulter W (Біомек, 2000), 2,3-ДФГ неферментним методом за І.І.Виноградовою із співавт. (1974), а також визначення еритропоетину в сироватці крові.

Наукова новизна одержаних результатів: Наукова новизна базується на проведених клініко-лабораторних дослідженнях, аналізі отриманих даних та їх узагальненнях, які дозволили встановити динаміку змін периферичної ланки еритрону під впливом включення у передопераційну підготовку хворих методики накопичення аутокрові. Вперше доведено, при проведенні аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих залежність змін морфофункціонального стану еритроцитів від виду гемостимулюючої терапії. Доопрацьовано та уніфіковано метод ексфузії та трансфузії аутокрові, що дозволило скоротити терміни її накопичення та досліджена можливість і ефективність застосування у хірургічних хворих малих доз еритропоетину, як стимулятора еритропоезу.

Вперше доведені та статистично обґрунтовані взаємозв’язки між ефективністю аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих, обсягом хірургічного втручання, об’ємом накопиченої та трансфузованої при операції аутокрові і видом застосованої гемостимулюючої терапії.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведеного дослідження встановлено, що при плануванні хірургічного втручання на органах черевної порожнини характер захворювання та обсяг операції, що планується, є основою визначення об’єму можливої операційної крововтрати, для корекції якої необхідна аутокров. В цілому, аутогемотрансфузійна терапія в комплексі підготовки хворого до хірургічного втручання забезпечує проведення 75-80% операцій без застосування компонентів донорської крові або сприяє зменшенню її потреби.

Отримані результати свідчать про те, що оптимальним методом заготівлі аутокрові є етапно-східчаста ексфузійна та трансфузійна терапія, яка дозволяє проводити накопичення 800 мл аутокрові протягом 6-7, а 1200 мл – 12-13 діб. Запропоновано алгоритм проведення аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих, який включає показання та протипоказання до аутогемотрансфузії, раціональні схеми її виконання в залежності від об’єму передбачуваної інтраопераційної крововтрати.

Впровадження результатів дослідження в практику. За матеріалами дисертаційної роботи видана відомча інструкція: „Організація заготівлі та трансфузіі аутокрові та її компонентів в хірургії”, яка затверджена МОЗ України та АМН України у 2001 році.

Основні положення дисертації впроваджено у роботу відділень хірургії Інституту гастроентерології АМН України (акт впровадження від 17.01.03.) та патології крові АМН України (акт впровадження від 18.03.03.), хірургічних та проктологічного відділень Дніпропетровської клінічної лікарні № 6 (акт впровадження від 29.01.03.), хірургічних відділень Запорізької обласної лікарні (акт впровадження від 20.02.03), лікарні №2 (акт впровадження від 08.02.03.), МСЧ ВАТ „Запоріжсталь” (акт впровадження від 20.02.03.) та Львівської лікарні № 5 (акт впровадження від 18.03.03.). Результати дослідження використовуються в педагогічному процесі на кафедрі факультетської хірургії та хірургії інтернів (акт впровадження від 04.02.03.).

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно проаналізував літературу з обраної теми, провів інформаційний та патентний пошук. Разом з науковим керівником-доктором медичних наук, професором М.М.Бондаренком, визначив мету та завдання дослідження, методичні підходи для їх вирішення. Дисертант спільно з лікарями-хірургами приймав участь у нагляді за хірургічними хворими, які були включені до програми аутогемотрансфузійної терапії, особисто проводив операції по накопиченню та поверненню аутокрові, аналізував клінічні прояви застосованого методу. Лабораторні дослідження проводилися за участю дисертанта на базі лабораторій 11-ї міської клінічної лікарні, обласної клінічної лікарні та лабораторій лікувальних закладів (Інститут гастроентерології АМН України, клінічна лікарня N 6), де хворі знаходились на обстеженні та оперувались.

Дисертантом самостійно проведено аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, відпрацьовані та удосконалені програми аутогемотрансфузійної терапії, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

В опублікованих працях дисертанту належать дані з обґрунтування методу аутогемотрансфузійної терапії, фактичний матеріал, проведені узагальнення та робота по їх оформленню. У затвердженій відомчій інструкції дисертанту належить фактичний матеріал, який включає узагальнення з аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих та оформлення цього документу.

Апробація роботи. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на IV з’їзді гематологів та трансфузіологів України (Київ, 2001 р.); міжнародній науково-практичній конференції „Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення (Полтава, 2001р.); науково-практичній конференції „Актуальные проблемы хирургического лечения гепато-панкреато-дуодено-билиарной зоны” (Одеса, 2001); засіданнях товариства хірургів Дніпропетровської області (2001, 2002 рр.); науково-практичних конференціях ДДМА (2001, 2002 рр.).

Публікації за темою дисертації. Основні матеріали дисертації опубліковані в 5 наукових працях, самостійно опубліковано 1 роботу. Усі роботи надруковані у фахових виданнях, затверджених ВАК України. За тематикою дисертації видано відомчу інструкцію „Організація заготівлі та трансфузії аутокрові та її компонентів в хірургії”, яка затверджена МОЗ та АМН України (2001 р.)

Структура та об’єм роботи. Робота оформлена на 163 сторінках друкованого тексту, містить 24 таблиці і 15 рисунків. Структура роботи загальновизнана і включає вступ, огляд літератури, чотири розділи основної частини та розділ узагальнень одержаних результатів, загальні висновки, практичні рекомендації та бібліографічний список, який включає 200 джерел. Додатки містять акти впроваджень та розроблені облікові документи, що уніфікують роботу лікаря при проведенні аутогемотрансфузійної терапії.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження та лікування 219 пацієнтів з хворобами органів травлення за період з 1998 по 2002 рр.

Із 219 хворих, що спостерігались, чоловіків було 141 (64,4%), жінок – 78 (35,6%). Вік пацієнтів був різним, але найчастіше спостерігалися пацієнти середнього та похилого віку, тобто в ті періоди життя, коли частіше за все проводяться планові операції.

Хворі, що спостерігалися, страждали на різні захворювання шлунку і дванадцятипалої кишки (86 осіб), тонкої і товстої кишок (95 осіб), хвороб гепато-біліо-панкреатичної системи (38 осіб). Пухлинні захворювання були у 58,3% хворих.

Всі пацієнти, що спостерігалися, були розподілені на три групи. До першої було віднесено 105 пацієнтів, у яких ексфузія і трансфузія ауто-крові не супроводжувалися призначенням гемостимулюючої терапії, у другій групі (74 хворих) - проводилась загальновизнана гемостимулююча терапія препаратами заліза, фолієвої кислоти і призначенням вітаміну В12, а третя група пацієнтів (40 хворих) отримувала в якості гемостимулюючої терапії рекомбінантний еритропоетин (ЕПО).

З 219 пацієнтів у 202 осіб проводилася етапно-східчаста заготівля крові, а у 17 – методом гострої ізоволемічної гемодилюції на операційному столі. При етапній заготівлі крові одну ексфузію було проведено у 38 пацієнтів, дві ексфузії – у 155 і три ексфузії – у 9 хворих. Обсяг накопиченої до операції крові склав у 76 пацієнтів 400-650 мл, у 125 – 650-800 мл і у 18 – понад 800 мл.

У ході проведення хірургічного втручання у 9 оперованих хворих використовувались компоненти донорської крові: у 7 пацієнтів переливалася еритроцитарна маса об’ємом від 150 до 370 мл, у 3 – донорська плазма об’ємом від 280 до 530 мл. У інших 210 хворих оперативні втручання забезпечувались тільки аутокров’ю.

Об’єм ексфузованої крові і кількість ексфузій для передопераційного накопичення аутокрові передбачався в залежності від обсягу операції, яка планувалась, та рівня можливої інтраопераційної крововтрати.

У день проведення ексфузії перед її початком проводились дослідження показників „червоної крові”. Реєструвалися загальноклінічні параметри кровообігу і проводилася ексфузія 400 мл крові. Обсяг циркулюючої крові відновлювався сольовими розчинами у співвідношенні 1:3. Після забору крові реєструвалися параметри кровообігу і хворий повертався до палати.

Після першої ексфузії наступні проводились відповідно через 4-5 днів. Перед проведенням кожної наступної ексфузії, напередодні або в той же день досліджувались концентрація гемоглобіну, кількість еритроцитів і гематокрит, показники яких були вирішальними факторами для виконання наступних процедур.

Під час другого етапу процедура починалася з ексфузії аутокрові об’ємом 650-800 мл, повернення пацієнту ексфузованої на першому етапі крові або, якщо проводився її розподіл на компоненти, еритроцитної маси з подальшим відновленням об’єму ОЦК, якого не вистачало, сольовими розчинами 1:3. Така послідовність була і при проведенні третьої ексфузії, об’єм якої був 900-1200 мл.

Для оцінки стану периферичного відділу еритрону нами застосовувались загальноклінічні методи дослідження крові, а також мікропроцесорні аналізатори крові з комп’ютерною обробкою даних.

Статистичний аналіз одержаних даних проведено на ПК „Pentium – III” у середовищі „Windows -98SE” пакетом „ MsAccess – 2000”.

Усі види статистичної обробки виконано за допомогою стандартного пакету „Statistica for Windows -6.0”.

Результати власних досліджень. В ході дослідження встановлено, що планування аутогемотрансфузійної програми включало визначення на передопераційному етапі об’єму крововтрати, яка може супроводжувати хірургічне втручання. Критеріями визначення необхідного об’єму заготовленої аутокрові був характер патологічного процесу, вид і обсяг операції, які корелювали з їх середньою тривалістю. Ці клінічні характеристики дозволили провести розподіл операцій за групами складності (табл.1).

Таблиця 1.

Взаємозв’язок між видом та складністю операції, об’ємом операційної крововтрати, яка планується, та тривалістю її виконання

Група

склад-ності |

Об’єм

крово-втрати | Трива-лість опера-ції |

Види операцій

1-4 |

до 10%

ОЦК | до 1,5

години | Холецистектомія, грижовисічення, органосберігаючи операції на шлунку

5 |

10-12%

ОЦК |

1,5-2,0

години |

Різні за обсягом дистальні резекції шлунка, повторні втручання у зв’язку з пептичною або рецидивною виразкою без реконструкції ана-стомозів, резекції товстої кишки в обсязі правобічної геміколектомії, поперечно-ободової або сигмоподібної кишок

6 |

12-18% ОЦК |

2,0-2,5 години |

Резекції шлунка в субтотальному обсязі, проксимальна резекція та гастректомія, реконструктивні втручання на шлунку та позапечінкових протоках при хворобах оперованого шлунка, рубцевих стриктурах проток та жовчних норицях, операції на підшлунковій залозі без видалення її частини, лівобічні резекції ободової кишки та ректосигмоїдального її відділу

7 |

18-24% ОЦК | 2,5-3,0 години | Розширена гастректомія, низька передня резекція та екстирпація прямої кишки

8 |

24-30% ОЦК | 3,0-4,0 години | Резекційні операції на паренхіматозних органах в обсязі підшлунково-дуоденальної резекції, резекції печінки

9 | Понад 30% ОЦК | Понад 4 години | Операції з трансплантації органів, які забезпечуються ресурсами за індивідуальним планом

Клінічними проявами для оцінки можливостей включення до програми були загальноклінічні показники кровообігу. Серед хворих, що спостерігалися, артеріальний тиск коливався від 100/70 до 170/100 мм.рт.ст, а частота пульсу - від 60 до 116 ударів на 1 хвилину. Важливим показником включення до програми аутогемотрансфузійної терапії були кількісні дані про периферичну ланку еритрону.

Отримані дані свідчили, що у 18,4% хворих кількість еритроцитів складала від 3,5 до 4,0 х 1012/л, у 38,1% - від 4,1 до 4,5 х 1012/л, у 36,8% - від 4,6 до 5,0 х 1012/л та у 6,7% - більше за 5,1 х 1012/л. Кількість гемоглобіну від 100 до 110 г/л була у 6,3%, від 111 до 130 г/л – у 30,4%, від 131 до 150 г/л – у 43,0% та у 20,3% кількість гемоглобіну була більша за 150 г/л.

Важливим показником стану периферичної ланки еритрону був гематокрит. У обстежених хворих цей показник складав від 30 до 35% у 9,2% пацієнтів, від 36 до 40% - у 24,8%, від 41 до 45% - у 47,7% та у 18,3% пацієнтів цей показник складав від 45 до 50%.

Тобто, серед хворих, які спостерігались, більш як у 90% були в наявності клініко-лабораторні ознаки, що дозволяли планувати аутогемо-трансфузійну терапію.

Виходячи з розподілу хірургічних втручань за групами складності,

проводилось передопераційне накопичення крові у 76 хворих в обсязі 400-650 мл, у 125 пацієнтів - в обсязі 650-800 мл, у 18 – в обсязі більше за 800 мл. Загальний обсяг ексфузованої аутологічної крові у хворих, що нами спостерігалися, склав 149 літрів 890 мл.

Аналізуючи вплив аутогемотрансфузійної терапії на периферичну ланку еритрону встановлено, що протягом усього періоду накопичення аутокрові відбувалося зниження показників гемоцитограми. Однак, якщо у групі хворих без стимуляції еритропоезу показники знижувались напротязі всього періоду дослідження на день операції на 13-14%, а до четвертого дня після операції - на 14-18%, то при використанні гемостимулюючої терапії ці зміни були менш виражені.

При використанні в якості гемостимулюючої терапії препаратів заліза, фолієвої кислоти та вітаміну В12 встановлено збільшення в сироватці крові вмісту заліза на другому етапі на 21,3%, на третьому – на 53,5% у співвідношенні з початковим станом. Ця група хворих характеризувалась кращими у 2-2,5 рази показниками периферичної ланки еритрону на протязі усього періоду нагляду, але цей вид терапії не давав стабільного покращення показників на фоні операційної крововтрати.

В останні роки обґрунтовано застосування з гемостимулюючою метою нового класу препаратів – рекомбінантного еритропоетину (ЕПО). Фактором, який утримує його розповсюдженість, є висока вартість препарату та наведені дані про необхідність призначення його у великих дозах.

Виходячи з цього, проведено дослідження з визначення ефективності ЕПО у хірургічних хворих при підготовки їх до операції методом аутогемотрансфузії. Для вирішення поставленої задачі у процесі передопераційного забору крові двічі на добу вводився ЕПО по 2000 ОД під шкіру і один раз така доза вводилась на другу добу після операції.

Встановлено, що кількість еритроцитів на етапах дослідження була найбільш стабільною, і якщо до дня операції на фоні забору аутокрові цей показник зменшувався тільки на 5,2%, то вже до четвертої доби після операції з’явилася явна позитивна тенденція до нормалізації цього показника, що проявилося зменшенням кількості еритроцитів у порівнянні з початковим фоном тільки на 1,6%. Аналогічні зміни були і при дослідженні концен-трації гемоглобіну, який залишався стабільним після першої ексфузії крові, після другої він зменшився на 3,8%, а після операції – на 2,3%. Такі зміни кількості еритроцитів, концентрації гемоглобіну були обумовлені зростанням (р<0,05) вмісту ретикулоцитів у крові та більш активним використанням сироваткового заліза, рівень якого мав тенденцію до зменшення. Ці дані доводять необхідність вводити препарати заліза в комплексі з еритропоетином. Про добру переносимість аутогемотрансфузій на фоні гемостимулюючої терапії ЕПО свідчила і динаміка змін гематокриту, який практично був незмінним після першої і другої ексфузії і вже на четверту добу після операції перевищував початковий фон на 1,9%. Виявлені зміни свідчили про більш активне відновлення червоних кров’яних тілець, які забезпечують функціонування системи еритрону. Суттєві зміни встановлено при вивченні динаміки змін еритропоетину в сироватці крові. Притаманне всьому періоду дослідження мало місце різке його підвищення - на 44,4%, 109,5% та 44,6%.

Одним з найважливіших призначень еритроцитів є забезпечення органів і тканин киснем, що можливо при певних кількісних та якісних їх показниках.

З метою визначення впливу аутогемотрансфузійної терапії на структуру еритроцитів нами досліджено середній об’єм еритроциту, середній вміст гемоглобіну в еритроциті та середню концентрацію гемоглобіну в еритроциті. Зміни цих показників можуть свідчити про зростання анемії, характер гіпо-, нормо- або гіперхромного вмісту гемоглобіну в еритроцитах та порушення гемоглобінутворюючої функції.

Проведене визначення динаміки змін індексів еритроцитів дозволило виявити їх стабільність протягом усього періоду дослідження. Це вказувало на те, що на фоні зміни кількісних показників еритрону та проведення аутогемотрансфузійної терапії не відзначалося підвищення функціонального навантаження на еритроцит. А такі дані можуть бути приводом для висновків про відсутність деградаційних процесів в еритроцитах та процесів порушення гемоглобінутворюючої функції.

Основною функцією еритроцитів є киснево-транспортна, яка забезпечується за рахунок гемоглобіну та ферменту 2,3-ДФГ, відповідального за спорідненість кисню до гемоглобіну. Протягом дослідження встановлено, що у хірургічних хворих на фоні включення до комплексу підготовки аутогемотрансфузійної програми киснева ємкість крові не страждала.

Кількісні та якісні показники гемоглобінів залишалися стабільними. Стабільність аномальних гемоглобінів свідчила і про відсутність функціонального навантаження на еритроцит, а рівень загального гемоглобіну та відсутність ознак дисгемоглобінії дозволили визначити незмінність протягом усього періоду дослідження функціональної насиченості крові киснем за даними сатурації його у крові (SatO2 була на рівні 93,0_+0,5).

Про відсутність функціонального навантаження на еритроцит свідчила і динаміка змін показника 2,3-ДФГ в еритроцитах, який протягом усього періоду дослідження був стабільним і становив відповідно до етапів дослідження від 4,02+0,19 до 4,26+0,18, але такі зміни були статистично недостоіменні.

Таким чином, отримані результати дали змогу підтвердити, що ексфузія, заготівля та трансфузія аутокрові у процесі підготовки хворих до операції та проведення хірургічного втручання під прикриттям аутокрові не призводить до змін киснево-транспортної функції еритроцитів. Однак, все ж таки кращі результати отримані серед пацієнтів, у комплекс лікування яких включався рекомбінантний еритропоетин, що сприяло швидкому відновленню периферичної ланки еритрону, особливо в умовах помірної анемії або при більшій за об’ємом заготівлі аутокрові.

Проведені нами дослідження та узагальнення дозволили сформувати алгоритм аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих (рис.1).

У наведеному алгоритмі представлені покази та протипокази до передопераційного накопичення аутокрові, оптимізовані методики її заготівлі, що дозволило зробити ряд висновків про доступність поповнення операційної крововтрати за рахунок аутокрові.

Результати застосування аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих мають медичне, соціальне та економічне значення. Практичне застосування методу виключає або знижує небезпеку ускладнень, пов’язаних з трансфузією компонентів алогенної крові.

Проведено клінічну оцінку ефективності аутогемотрансфузійної терапії у 210 хворих, які спостерігалися у процесі виконання роботи та клінічний перебіг післяопераційного періоду у 45 пацієнтів, у яких за ходом операції переливалася донорська кров.

Оцінювалися характер та частота виникнення ускладнень у післяопераційному періоді, тривалість періоду гіпертермії після операції, а також економічний ефект від застосування аутогемотрансфузії.

Встановлено, що клінічний перебіг післяопераційного періоду не дозволив виявити нам будь-якої залежності між видом гемотрансфузійної терапії, наявністю і характером ускладнень. У хворих, яким переливались компоненти донорської крові, після операції на 2,7 дня довше тривав період підвищення температури тіла у вечірній час.

Важливим фактором позитивного впливу є економічна ефективність застосування аутокрові. Економічний ефект склав у середньому на 1 оперованого хворого 52 грн. Крім того, до непрямого економічного ефекту можливо віднести запобігання або зменшення ризику виникнення вірусних гемотрансфузійних ускладнень.

Безумовно, клінічна ефективність застосування аутогемотрансфузійної програми у хірургічних хворих, яку важко оцінити, та економічний ефект від її застосування, який легше підраховується, є важливими складовими проблеми, що вивчалася. Однак, оцінюючи результати застосування методу аутогемотрансфузії у хірургічних хворих необхідно мати чіткі показники оцінки, які визначали б особливості відновлення показників периферичної ланки еритрону та ефективність застосування аутогемо-трансфузійної програми у хірургічних хворих.

З цією метою розроблено принципи і технологію оцінки ефективності відновлення обєму еритроцитів на фоні аутогемотрансфузійної терапії та адекватність поповнення інтраопераційної крововтрати аутокров’ю.

Розрахунки показників ефективності базувалися на необхідному об’ємі циркулюючої крові (ОЦК необхідн.) та показниках гематокриту до початку першої ексфузії (Нtпочатк.), на день операції (Нtоп) та на четверту добу після операції (Нtп/оп), тобто оцінювалася динаміка змін цих показників на фоні аутогемотрансфузійної терапії.

Нами проведено аналіз динаміки зміни об’єму циркулюючих еритроцитів на фоні аутогемотрансфузійної терапії в залежності від об’єму ексфузованої крові (рис.2), групи складності оперативного втручання (рис.3) та спостереження хворих у залежності від характеру гемостимулюючої терапії, яка застосовувалась (рис.4).

Рис. 2 Аналіз ефективності відновлення еритроцитів у залежності від об’єму ексфузованої крові

Рис. 3 Аналіз ефективності відновлення еритроцитів у залежності від складності оперативного втручання

Рис. 4 Аналіз ефективності відновлення еритроцитів під впливом

гемостимулюючої терапії

Наявність показника з від’ємним знаком свідчить про рівень змен-

шення об’єму циркулюючих еритроцитів, при цьому його можна співставити з об’ємом ексфузованої крові, що характеризує компенсаторні можливості організму. При додатньому числі об’єм циркулюючих еритроцитів збільшувався.

При проведенні дисперсійного багатофакторного аналізу, який включав об’єм накопиченої аутокрові, групу складності операції та характер гемостимулюючої терапії, встановлено, що у передопераційному періоді відбувалося однакове зниження циркулюючого об’єму еритроцитів у залежності від групи складності операції. При аналізі, у залежності від об’єму накопиченої аутокрові, встановлено прямо-пропорційну залежність між об’ємом накопиченої крові та рівнем зниження циркулюючих еритроцитів. І тільки при співставленні показників, що вивчалися, у залежності від характеру гемостимулюючої терапії, отримано дані, які свідчили про її позитивний вплив, особливо при застосуванні малих доз еритропоетину.

У післяопераційному періоді встановлено, що при усіх видах аналізу з урахуванням групи складності операції, об’єму накопиченої аутокрові та характеру гемостимулюючої терапії відбувалося повне покриття інтраопераційної крововтрати за рахунок аутокрові. При цьому оцінка ефективності усієї програми аутогемотрансфузійної терапії за показником оціненої втрати еритроцитів (ОВЕ) показала, що в усіх групах цей показник мав додатнє число, що свідчило про високу ефективність відновлення аутокров’ю операційної крововтрати. Більш позитивний ефект спостерігався у групах хворих, де були найбільш складні операції, а об’єм накопиченої аутокрові був на рівні 1200-1500 мл та в якості гемостимулюючої терапії використовувався еритропоетин.

З метою уніфікації оцінки ефективності проведеної терапії визначали індекси ефективності відновлення об’єму циркулюючих еритроцитів (ЕВЕ індекс) по відношенню циркулюючого об’єму еритроцитів у передопераційному періоді (ЦОЕ оп) до об’єму ексфузованої аутокрові (ОЕК) та ефективності використання аутокрові (ЕАКіндекс) по відношенню оціненої втрати еритроцитів (ОВЕ) до обсягу поверненої аутокрові (ОПАК).

Отримані в результаті розрахунку ЕВЕ індекс дані розташовувалися на трьох рівнях: перший – від -1 до 0, коли ЦОЕ було меншим за обсяг ексфузованої крові, тобто була позитивна динаміка в реакції організму на аутогемотрансфузійну програму, що визначено у 75,3% хворих, які нами спостерігалися; вище 0 – коли відновлення ЦОЕ перевищувало об’єм ексфузованої аутокрові, що було у 24,7% і тільки у 3,7% хворих, що спостерігалися, індекс відновлення об’єму циркулюючих еритроцитів був меншим за -1, що свідчило про недостатнє відновлення еритроцитів і у таких випадках програму передопераційного накопичення аутокрові припиняли.

Проведений кореляційний аналіз дозволив визначити статистично значущі показники ефективності проведеної терапії. Встановлено, що ефективність аутогемотрансфузійної терапії (ЕАК індекс) залежала від початкового стану показників периферичної ланки еритрону (еритроцити r = -0,4, р<0,05; гемоглобін r = - 0,3, р<0,05; гематокрит r = -0,5, р<0,05), а ефективність відновлення циркулюючого об’єму еритроцитів - від між- ексфузійного періоду та початкового стану „червоної крові” (еритроцити r = 0,5, р<0,05; гемоглобін r = 0,4, р<0,05; гематокрит r = -0,7, р<0,05). Тобто, еритроцити, гемоглобін та гематокрит - найбільш важливі лабораторні показники, які дозволяють здійснити планування аутогемотрансфузійної програми.

Отримані дані дисперсійного аналізу свідчили про взаємозв’язок первинно значущих параметрів та індексів ефективності аутогемотрансфузій. Доведено, що гемостимулююча терапія у хворих, які були включені до програми аутогемотрансфузії, мала достовірно значущі переваги, особливо серед групи пацієнтів з ЕПО. Незважаючи на те, що початкові показники у цієї групи хворих були нижчі, ніж в інших групах спостереження, розрахункові індекси, які характеризували ефективність відновлення еритроцитів та аутогемотрансфузій, були вищими.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить вирішення актуального клінічного завдання, що забезпечує проведення хірургічного втручання на органах черевної порожнини на фоні трансфузії запобіжно накопиченої аутокрові хворого. На підставі встановленої динаміки змін показників периферичної ланки еритрону та киснево-транспортної її функції, доведено безпечність включення програми аутогемотрансфузійної терапії до комплексу заходів, що сприяють підготовці хворого до операції та забезпечують її виконання. Проведені клінічні дослідження дозволили сформувати алгоритм дій лікаря-хірурга по включенню пацієнта до програми передопераційного накопичення та трансфузії аутокрові. Результати статистичної обробки клініко-лабораторних показників дозволили оптимізувати гемостимулюючу терапію із застосуванням більш ефективного рекомбінантного еритропоетину в малих дозах. Результатом втілення технологій використання аутогемотрансфузійної терапії є соціальні, медичні та економічні показники, тому що метод дозволяє запобігти інфекційних вірусних захворювань, поліпшити результати лікування хірургічних хворих за рахунок виключення алогенної крові або суттєво скоротити її використання, що є актуальним і при дефіциті донорських кадрів.

1. Встановлено можливість більш поширеного використання кровозберігаючих технологій при проведенні планових операцій включенням на передопераційному етапі 75–80% хворих у програму аутогемотрансфузійної терапії, що дозволяє провести корекцію інтраопераційної крововтрати за рухунок аутокрові, виключити із застосування або зменшити використання компонентів донорської крові.

2. Розроблено методику запобіжної передопераційної етапно-східчастої заготівлі аутокрові, яка дозволяє накопичувати необхідний її обсяг. Оптимальним варіантом передопераційної заготівлі крові є її ексфузія з проміжком 4-5 діб в обсязі 400, 800, 1200 мл з одночасним поверненням ексфузованої на попередньому етапі крові та поповненням ОЦК у співвідношенні 1:3. При необхідності забезпечення операції кров’ю обсягом 400-500 мл вона може бути заготована методом гострої ізоволемічної гемодилюції на операційному столі перед початком операції.

3. Під впливом проведення передопераційної заготівлі аутокрові у периферичній ланці еритрону відбувається зниження кількості еритроцитів, концентрації гемоглобіну та гематокриту на 8-15% із збереженням киснево-транспортної функції еритроцитів. Інтраопераційна трансфузія аутокрові або її препаратів повністю забезпечує потреби хірургічного втручання у цьому виді медичних ресурсів.

4. Встановлено, що гемостимулююча терапія, яка проводиться протягом усього періоду накопичення крові та перші 4-5 днів після операції, покращує показники периферичної ланки еритрону при проведенні забору та трансфузії аутокрові. До більш якісних змін еритрону призводить проведення аутогемотрансфузійної терапії на фоні призначення рекомбінантного еритропоетину.

5. Вперше доведено, що при проведенні програми аутогемотрансфузійної терапії ефективним є застосування малих доз (по 2000 ОД

3 рази) рекомбінантного еритропоетину, який дозволяє накопичува-

ти більший обсяг крові, причому статистично доведено більш вира-

жений ефект його застосування при помірній анемії (Нв–100-110

г/л, Ер – 3,0-3,5 х 1012/л, Нt – 30-35%).

6. Доведено, що використання аутокрові у хірургічних хворих має медичний, економічний та соціальний ефекти внаслідок виключення або різкого зменшення застосування алогенної крові. Проведений кореляційний аналіз довів ефективність аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих та її залежність від початкових показників гемоцитограми. Основними критеріями, що свідчать про ефективність аутогемотрансфузійної терапії, є розроблена система визначення індексів відновлення обсягу еритроцитів (ЕВЕ індекс) та аутогемотрансфузійної терапії (ЕАК індекс) у цілому.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Лікар-хірург плануючи хірургічне втручання з метою включення пацієнта до програми аутогемотрансфузійної терапії, повинен визначити обсяг операції, яку треба виконати та можливу інтраопераційну крововтрату. Основними критеріями, що визначають необхідний обсяг крові для забезпечення операції, є характер захворювання, вид та обсяг оперативного втручання. В абдомінальній хірургії, найчастіше, для забезпечення хірургічної операції потрібно 800-1000 мл крові.

2. Основними показниками для включення у програму аутогемо-трансузії є показники гемоцитограми у вигляді кількості еритроцитів 3,5 х 1012/л та більше, концентрації гемоглобіну - 110 г/л та більше, а також гематокриту - 35% та більше.

При помірній анемії (Нb = 100-110 г/л, Ер – 3-3,5 х 1012/л та

Нt = 30-35%) включення у програму відбувається після проведення протягом 4-5 діб гемостимулюючої терапії. Підвищення показників дозволяє проводити аутогемотрансфузію, при відсутності ефекту – операція забезпечується донорською кров’ю.

3. У залежності від стану периферичної ланки еритрону та необхідного

об’єму аутокрові, накопичення може проводитись за декількома ва-

ріантами. Найбільш оптимальним є запобіжне накопичення ауто-крові етапно-східчастим методом, коли на першому етапі ексфузується 400 мл крові, а потім з проміжками 4-5 діб проводяться повторні ексфузії. Кожна послідуюча ексфузія збільшує об’єм ексфузованої крові на 250-400 мл. Проведення ексфузійної терапії поєднуєтся з поверненням крові, забраної на попередньому етапі, та поповненням ОЦК в обсязі 1:3 на різницю між ексфузією та трансфузією аутокрові.

4. У хворих, які увійшли до програми аутогемотрансфузійної терапії, ексфузію і трансфузію аутокрові до операції та протягом 4-5 днів після неї необхідно поєднувати з проведенням гемостимулюючої терапії. Кращий ефект якої відзначений при застосуванні малих доз рекомбінантного еритропоетину по 2000 ОД 2 рази на тиждень загальною кількістю 3-4 рази.

5. При проведенні програми аутогемотрансфузії необхідно перед кожним етапом проводити дослідження гемоцитограми та визначати ОЦК, які є найбільш інформативними показниками ефективності методу аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Березницький В.Я. Оптимізація аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих та її ефективність / Харківська хірургічна школа. –Харків. – 2002. - №4-5. – С. 91-94.

2. Березницький В.Я., Алейник Д.В., Горобчук О.О. Організаційні питання аутогемотрансфузійної терапії в хірургічній клініці / Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. Шупика. Вип., 10.- Книга 4. – С. 674-678.

Дисертантом вивчена проблема застосування аутокрові в клінічній хірургії, удосконалені методики проведення передопераційного накопичення аутокрові та використання її в процесі операції.

3. Березницький В.Я., Алейник Д.В. Стимуляція еритропоезу низькими дозами рекомбінантного еритропоетину / Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”. – Дніпропетровськ. – 2001.- Вип. 32.- С. 317-322.

При виконанні роботи, дані про яку наведено у статті, дисертанту належать дослідження з використання різних варіантів гемостимулюючої терапії у процесі проведення аутогемотрансфузійної терапії, проведена статистична обробка отриманих даних та їх узагальнення.

4. Березницкий В.Я., Березницкий Я.С. Возможности использования аутокрови в абдоминальной хирургии / Міжвідомчий збірник „Гематологія і переливання крові”, 4-й з’їзд гематологів та трансфузіологів України.- Київ.- 2001.- С. 121.

Дисертанту належать дослідження із застосування методу аутогемотрансфузійної терапії в абдомінальній хірургії, опрацьована методика маніпуляції та проаналізовані отримані дані, які узагальнені у роботі.

5. Бондаренко М.М., Березницкий В.Я. Динамика изменения показателей красной крови у хирургических больных на фоне аутогемотрансфузии / Вісник морської медицини. Науково-практичний журнал.- Одеса, 2001.-№2 (14), квітень-червень, С. 48-50.

Дисертантом проведено дослідження показників “червоної крові” на фоні проведення аутогемотрансфузійної терапії, аналіз та узагальнення отриманих даних, оформлення статті.

6. Організація заготівлі та трансфузії аутокрові та її компонентів в хірургії / П.М. Перехрестенко, Я.С. Березницький, В.Л. Новак, Б.В. Качоровський, М.М. Бондаренко, І.В. Жиглінський, В.В. Петров, А.М. Чугрієв, В.Я. Березницький// Відомча інструкція. - Київ, 2001.- 22 с.

Усі розділи, в яких узагальнені положення із застосування аутогемотрансфузійної терапії у хірургічних хворих, показання та протипоказання до її застосування, методики із запобіжної заготівлі аутокрові, а також методичні особливості з її застосування у процесі хірургічного втручання та медична документація, яка при цьому використовується, сформульовані дисертантом. Співавторам належать викладені загальні питання роботи установ, в тому числі і спеціалізованих, по заготівлі аутокрові та її препаратів, вимоги до їх обладнання та персоналу, питання по переробці ауто-крові та проведення реінфузії крові, яка вилилася у серозні порожнини та рани.

АНОТАЦІЯ

Березницький В.Я. Стан периферичної ланки еритрону у хірургічних хворих в процесі підготовки та проведення операції із застосуванням аутогемотрансфузії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2003.

В основу дисертаційної роботи покладено наукове обґрунтування застосування аутогемотрансфузійної терапії у комплексі підготовки хворих до хірургічного втручання та використання аутокрові в процесі його виконання, з метою виключення або зменшення застосування донорської крові. Встановлено взаємозв’язок між об’ємом накопиченої крові, ступенем тяжкості оперативного втручання, видом застосованої гемостимулюючої терапії та змінами у показниках, притаманних периферичній ланці еритрону. Доведено, ефективність застосування невеликих доз еритропоетину.

У процесі виконання роботи удосконалені та оптимізовані методики забору аутокрові, доведено зв’язок між характером захворювання, видом операції, що планується, та об’ємом можливої крововтрати. Ці дані дають можливість планувати аутогемотрансфузійну програму. Узагальнені результати дослідження дозволили сформувати алгоритм дій лікаря при плануванні та проведенні аутогемотрансфузії. Розроблені принципи аутогемотрансфузійної терапії дозволили зробити висновки, що у 75-80% хірургічних хворих в процесі операції можуть не застосовуватися компо-ненти донорської крові.

Ключові слова: хірургічні втручання, крововтрата, аутогемотрансфузія, еритропоетин.

АННОТАЦИЯ

Березницкий В.Я. Состояние периферического звена эритрона у хирургических больных в процессе подготовки и проведения операции с