АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

ЧЕПІЛКО Катерина Іванівна

УДК 616.931- 092:616-056.3

РОЛЬ АЛЕРГІЧНОГО КОМПОНЕНТУ

В ПАТОГЕНЕЗІ ДИФТЕРІЇ

14.01.13 – інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Наукові керівники:

академік АМН України, Заслужений діяч науки і техніки, Заслужений лікар України, професор Возіанова Жанна Іванівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб;

кандидат медичних наук Сенюк Ольга Федорівна, Інститут молекулярної біології і генетики НАН України, керівник групи експериментальної імунології відділу структури і функції нуклеїнових кислот.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Заслужений лікар України Руденко Антоніна Олексіївна, старший науковий співробітник Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, завідувач відділення ускладнених форм грипу, ГРІ та нейроінфекцій, головний інфекціоніст МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Драннік Георгій Миколайович, завідувач кафедри клінічної імунології і алергології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач лабораторії імунології Інституту урології АМН України.

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет, кафедра інфекційних хвороб та епідеміології, МОЗ України, м. Харків.

Захист відбудеться 29.05.2003 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 01015, м. Київ-15, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського за адресою: 03038, м. Київ-38, узвіз Протасів яр, 4.

Автореферат розісланий 28.04. 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Клименко Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Епідемія дифтерії в Україні з початку 90-х років ХХ ст. продовжує нагадувати про себе і дотепер. Не дивлячись на значне зниження захворюваності на дифтерію на протязі останніх п’яти років, її випадки продовжують постійно реєструватися (Бобильова О.О. та співавт., 2000).

Важливими чинниками підвищення захворюваності на дифтерію є неправильне проведення профілактичних щеплень (введення вакцин з низьким вмістом антигену, використання АДС-м анатоксину, виготовленого в різних країнах, відсутність науково обгрунтованої схеми імунізації, розширення протипоказань), відсутність настороженості і обізнаності лікарів щодо ранньої діагностики. Велику роль має також зниження імунологічної реактивності населення України, як наслідок дисбалансу у роботі імунної системи під впливом негативних чинників забрудненого довкілля (Михайлова А.М. и соавт., 2002).

Патогенність збудника дифтерії, крім токсину, визначають численні додаткові фактори, такі як нейрамінідаза, гіалуронідаза, ліпідні фактори, гемолізин, плазміди тощо (Bjorkholm B.et al., 1996; Bergin I.L., 2000). Сукупність цих чинників разом зі змінами у гомеостазі, зокрема в імунному, формують феномен ендотоксикозу. Від наявності і вираженості останнього залежить тяжкість клінічного перебігу дифтерії (Бережнова И.А. и соавт. 1998).

Структуру імунопатогенезу при інфекційному процесі і в тому числі спричиненому дифтерійною паличкою, формують специфічні реак-ції антитоксичного та антибактеріального імунітету, а також природньої резистентності (насамперед фагоцитоз) та порушення нормального стану імунної системи, які призводять до розвитку алергічних та аутоімунних реакцій (Шанина Л.Н., 1995; Мельникова А.В., 1997; Дранник Г.Н., 1999). Значення алергічного фактору в патогенезі дифтерії почало вивчатися з 90-х років ХХ сторіччя. В основі алергії лежить імунологічний спосіб підвищеного реагування, яке супроводжується пошкодженням тканин та запаленням. У механізмах розвитку алергії приймають участь, з одного боку, медіатори імунної відповіді, а з другого – цитокіни, що викликають різноманітні ознаки запальної реакції (Н.В. Медуницын, 1999). Порушення пов’язані зі збільшенням кількості цитокінів і біологічно активних речовин можуть бути ранніми показниками факторів ризику ускладнень у зв’язку з тим, що вони набагато випереджають появу клінічних ознак.

При вивченні імунопатогенезу дифтерії, особливо причин розвитку ускладнень, найменш вивченими залишаються процеси аутосенсибілізації. Вивчалася імовірність ураження міокарда, нервової системи та нирок через активацію патологічних аутоімунних процесів поряд з прямою токсичною дією екзотоксину (Носикова Е.В., 1999; Малий В.П. та співавт., 2001).

Остаточно не визначена роль імунопатологічних реакцій – аутоалергічних і аутоімунних, що не пов’язані власне з токсином і направлені проти аутологічних органів і тканин. Й досі до кінця невизначеними є ті умови, що визначають трансформацію їх в аутоагресивні, які призводять до руйнації нормальних тканин організму (Ю.Г. Кудинов, 1997; О.Н. Панченко и соавт., 2000). Аутоімунні процеси ускладнюють перебіг захворювання та провокують розвиток ускладнень, від яких залежить кінець захворювання.

Інфекційні захворювання, і в тому числі дифтерія, перебігають на тлі підвищення сенсибілізації населення до алергенів інфекційного та техногенного походження (Возианова Ж.И., 1996; Лусс Л.В., 1996; Гоц Ю.Д. та співавт., 2000). Можливий вплив обтяженого алергологіч-ного анамнезу на тяжкість перебігу дифтерії раніше не вивчався.

Таким чином, вивчення імуно-алергічного стану у хворих на дифтерію, в тому числі наявності аутоімунних процесів і їх впливу на перебіг захворювання та розвиток ускладнень, обгрунтовує його сучасність і актуальність.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України на 1994-1998 рр. і є фрагментом наукової роботи кафедри інфекційних хвороб за темою: “Клініка, діагностика та лікування сучасної дифтерії”, державний реєстраційний №45-315/6.

Мета і задачі дослідження: розробити критерії прогнозування тяжкості перебігу захворювання та можливість розвитку ускладнень на основі вивчення взаємозв’язку між імуно-алергічними (алергічного компоненту) особливостями у хворих на дифтерію з перебігом патологічного процесу.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження: хворі на дифтерію з обтяженим та необтяженим алергологічним анамнезом.

Предмет дослідження: клініко-лабораторні показники у хворих на дифтерію, враховуючи алергологічний анамнез, ступінь тяжкості перебігу та термін захворювання (перший та другий тиждень).

Методи дослідження: загальноклінічні (загальний аналіз крові та сечі); мікробіологічні (бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження секрету з слизової оболонки ротоглотки та носа на наявність коринебак-терій дифтерії); серологічні (визначення рівня антитоксичного імунітету в реакції пасивної гемаглютинації – РПГА); біохімічні – креатинінфосфо-кіназа (КФК), аспартатамінотрансфераза (АсАТ), лактатдегідрогеназа (ЛДГ), аланінамінотрансфераза (АлАТ), сечовина, креатинін; визначення С-реактивного білка (СРБ); імунологічні (НСТ-тест, РУ, ІФА) та інструментальні (ЕКГ).

Кисневозалежний механізм бактерицидності нейтрофілів і моно-ци-тів по відновленню нітросинього тетразолію (НСТ) здійснювали за мето-дом Park і співавт. (1968) у модифікації Є.І. Шмельової і співавт. (1970) та Нагоєву Б.С. (1986). За середнім цитохімічним коефіцієнтом (СЦК) проводили оцінку активності пероксидазних систем (Нарциссов Р.П., 1970). Загальну оцінку кількості клітин імунної системи (Т-лімфоци-ти і їх субпопуляції, В-лімфоцити) та наявність сенсибілізації до чужорідних чи аутологічних антигенів визначали методом розеткоутворення лімфоцитів (РУ), (Иммунологические методы. - М., 1987). Вміст основних прозапальних цитокінів (фактора некрозу опухолі (ФНО), інтерлейкіну-1в (IЛ-1в), інтерферону-б (ІФН-б) визначали за допомогою ІФА (ELISA). Рівні органоспецифічних аутоантитіл у сироватках обстежених осіб визначали за допомогою ІФА (ELISA) та методом пасивної гемаглютинації по Бойдену (Вязов О.Е., 1976). В роботі використовували імунологічні планшети фірми “Costar”. Для визначення рівнів цитокінів використані моноклональні антитіла виробника фірми “Sigma”. ІФА проводили за загальноприйнятою методикою: визначення рівнів IФН-б та рівні IЛ-1b за методикою ТОО “Протеїновий контур” (Росія). Статистич-ну обробку клінічних результатів та лабораторних даних проводили за програмою “Statistica-3” за допомогою персонального комп’ютера.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено клінічну картину та імуно-алергічний стан у хворих на дифтерію і з’ясовано фактори, які можуть впливати на перебіг дифтерії через індукцію імунопатологічних реакцій:–

вивчено та проаналізовано алергологічний анамнез у дорослих хворих на дифтерію та особливості її перебігу у хворих з обтяженим та необтяженим алергологічним анамнезом і не виявлено достовірної різниці в клінічному перебігу захворювання у вказаних категорій хворих;

підтверджено залежність органних ускладнень від тяжкості перебігу захворювання;–

вперше доведено, що тяжкість перебігу дифтерії залежить від ступеня порушення параметрів метаболічної активності нейтрофілів і моноцитів в НСТ-тесті (спонтанному та індукованому) ;–

виявлено, що рівні прозапальних цитокінів (INF-a, TNF-a, IL-1b) в сироватці крові хворих на дифтерію достовірно збільшені: IFN-a при середньотяж-кому і тяжкому перебігу, IL-1b при легкому і середньотяж-кому та TNF-a при всіх ступенях тяжкості перебігу у порівнянні з контролем;–

виявлено, що патологічний процес при дифтерії супровод-жується змінами кількості показників Т- та В-лімфоцитів, які залежать від тяжкості перебігу та терміну захворювання;–

визначено, що рівні аутоантитіл різної органної специфічності змінюються в залежності від терміну захворювання і ступеня тяжкості його перебігу; виявлено достовірне збільшення рівнів аутоантитіл проти тканин серця та сірої речовини мозку.

Практичне значення отриманих результатів. Описана характе-ристика клінічного перебігу дифтерії в залежності від наявності або відсутності алергічних проявів в анамнезі та тяжкості перебігу дифтерії. Доведено, що у хворих з обтяженим алергологічним анамнезом клінічний перебіг дифтерії та її ускладнення суттєво не відрізнялися від такої у хворих без його наявності.

Показано, що одночасно з підвищенням показників, що свідчать про деструкцію тканини (AсАT, ЛДГ, КФК, АлАТ) має місце збільшення рівнів сироваткових органоспецифічних аутоантитіл (серцевих, проти сірої речовини мозку, нирки, печінки, легенів), що обумовлено не лише дією токсину, але й активацією аутоімунних/аутоалергічних реакцій. Це підтверджує необхідність перегляду установлених поглядів на виникнення ранніх та пізніх ускладнень дифтерії. Запропоновано найбільш інформативні показники та методи, які характеризують вираженість імунопатологічних реакцій:– 

НСТ-тест (спонтанний та індукований), який визначає кисневозалежну внутрішньоклітинну ферментативну активність нейтрофілів і моноцитів, вказує на завершеність фагоцитозу;– 

визначення кількості Т-лімфоцитів (особливо ТауГ-лф та ТауГ+гістамін) методом розеткоутворення; 

виявлення рівня цитокінів та сироваткових органоспецифічних аутоантитіл методом ІФА.

Використання цих методів дозволить своєчасно розпізнати додаткові фактори пошкодження, контролювати перебіг захворювання і прогнозувати можливість розвитку ускладнень та бути аргументом необхідності проведення корекції в лікуванні.

Основні результати дисертаційних досліджень впроваджені в роботу інфекційного відділення Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, а також в учбовий процес підготовки студентів п’ятого та шос-того курсу Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця і викладачів вищих закладів освіти III-IV та I-II рівнів акредитації.

Виданий та впроваджений в практику роботи інфекційного відділення інформаційний лист (№76-2002) – “Додаткові пошкоджуючі фактори у хворих на дифтерію та їх корекція”.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота, виконана здобувачем, є результатом самостійного вивчення та детального аналізу наукової літератури з даної проблеми, здійснення інформаційного пошуку і обгрунтування вибраного напрямку досліджень, виконання клінічних спостережень та лікування хворих.

Імунологічні дослідження периферичної крові виконані в Інституті молекулярної біології і генетики НАН України під керівництвом к.м.н. О.Ф. Сенюк (керівник групи експериментальної імунології, відділ струк-тури і функції нуклеїнових кислот) та у відділенні експериментальної і клінічної імунології Науково-дослідного лабораторного центру НМУ ім. О.О. Богомольця при допомозі д.б.н., головного наукового співробітника К.Г. Гаркавої (зав. лаб. д.м.н., проф., В.Г. Бордонос).

Ступінь обґрунтованості досліджень, висновків та рекомендацій, сформульованих у дисертації, базується на достатній кількості клінічних спостережень з поглибленим вивченням алергологічного анамнезу у 1586 хворих на дифтерію та дослідженням особливостей неспецифічної резистентності та імунологічної реактивності при дифтерії у 128 хворих; використанні сучасних методів дослідження (клінічних, лабораторних, імунологічних, інструментальних), адекватних поставленим завданням; проведенні статистичної обробки отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на ХІІІ з’їзді Українського наукового товариства мікробіологів, епідеміологів і паразитологів (Київ, 1996); 2-му білорусь-ко-російському симпозіумі (Гродно, 1997); Міжнародній науково-прак-тич-ній конференції інфекціоністів і епідеміологів ЗС України (Київ, 1998); конференції Київського міського та обласного товариства інфек-ці-о-ністів (Київ, 2002); науково-практичній конференції і пленумі Асоціа-ції інфекціоністів України “ Керовані інфекції”(м. Івано-Франківськ, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, з них 7 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України та 5 тез науково-практичних конференцій, інформаційний лист (№76-2000).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 162 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій, додатків та ілюстрована 32 таблицями і 20 рисунками. Бібліографія складається з 253 джерел, в тому числі 48 іноземною мовою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Результати роботи базуються на вивченні алергологічного анамнезу та клінічному аналізі 1586 історій хвороб хворих на дифтерію інфекційного відділення ЦМКЛ м. Києва (1993-2002 рр.). Обтяжений алергологічний анамнез був виявлений у 342 (21,6%) хворих; найчастіше алергічні прояви викликались антибіотиками – 127 (37,1%) та іншими лікарськими препаратами – 116 (33,9%) – аспірин, вітаміни групи В і гемодез.

Власні клініко-імунологічні дослідження проведено у 128 хворих, що були розподілені на дві клінічні групи. Перша (Д+А) – 32 (25,0%) хворих з обтяженим алергологічним анамнезом та друга (Д-А) – 96 (75,0%) хворих без обтяженого алергологічного анамнезу. Хворі відбиралися методом суцільного відбору. Контрольну групу склали 32 практично здорових особи, що були співставні за віком та статтю з групами дослідження. В усіх хворих дифтерія була підтверджена виділенням коринебактерії.

Хворі на дифтерію в обох групах дослідження були співставні за віком та статтю, достовірно переважали жінки (р<0,05), відповідно: 58 (60,4%) у групі Д-А та 22 (68,8%) у групі Д+А. За днем вступу до стаціонару, при порівнянні між групами (Д+А і Д-А) достовірної різниці не виявлено (р>0,05).

Тяжкість перебігу дифтерії визначена за критеріями, викладеними в методичних рекомендаціях, “Тактика ведения больных дифтерией, ангинами, носителей коринебактерий дифтерии в условиях эпидемичес-кого роста заболеваемости дифтерией” (Ж.И. Возианова и соавт., 1993).

Легкий перебіг переважав в 1,5 рази у хворих групи Д-А, а серед-ньотяжкий – був практично однаковим в обох групах. Тяжкий перебіг в 1,3 рази частіше спостерігався у хворих групи Д+А, але достовірної різниці між показниками тяжкості перебігу не виявлено (р>0,05).

При легкому перебігу дифтерії в обох групах дослідження спостерігалися лише локалізовані форми (рис. 1) захворювання; при середньотяжкому – переважали розповсюджені форми; при тяжкому – розповсюджені та комбіновані форми. Різниця між показниками клінічних форм дифтерії в групах порівняння не достовірна (р>0,05).

Рис. 1. Частота клінічних форм та тяжкість перебігу дифтерії у хворих з обтяженим (Д+А) та необтяженим (Д-А) алергологічним анамнезом

Розвиток захворювання у переважної більшості хворих груп Д+А і Д-А починався гостро, відповідно: 29 (90,6%) та 91 (94,8%). При цьому мали місце типові зміни в ротоглотці з характерними для цього захворювання плівками, вираженість загальнотоксичного синдрому та змін місцевого процесу зростала в прямій залежності від ступеня тяжкості перебігу. Суттєвої різниці в тривалості основних клінічних симптомів по жодному з них в обох групах не виявлено (р>0,05).

Для хворих групи Д+А характерні ті ж ускладнення, що і для хворих групи Д-А. В структурі ускладнень в обох групах переважав міокардит, друге і третє місце займали ураження нервової системи та нирок. Пневмонія зустрічалася з однаковою частотою. Частота ускладнень залежала від тяжкості перебігу захворювання, але між обома групами достовірної різниці не виявлено (р>0,05).

У хворих на дифтерію (Д+А та Д-А) проведені лабораторні дослідження по вивченню показників неспецифічної резистентності організму: лейкограма, фагоцитарна активність нейтрофілів та моноцитів в НСТ-тесті (спонтанному та індукованому), стану імунної резистент-ності (кількість Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій та В-лімфоцитів). Досто-вірної різниці при порів-нянні отриманих показників не виявлено (р>0,05).

Відсутність суттєвих відмінностей в перебігу дифтерії, локалізації і розповсюдженості місцевого запального процесу, наявності ускладнень у групах Д+А і Д-А, а також показників лабораторних досліджень дозволила їх об’єднати і подальші дослідження проводити в залежності від тяжкості перебігу захворювання. Легкий перебіг спостерігався у 22 (17,2%) хворих, середньотяжкий – у 65 (50,8%) та тяжкий – у 41 (32,0%). Вивчення перебігу дифтерії показало, що в більшості обстежених пацієнтів мали місце типові зміни в ротоглотці з характерними для цього захворювання плівками. Вираженість загальнотоксичного синдрому та місцевих змін при дифтерії зростала в прямій залежності від ступеня тяжкості перебігу захворювання.

Ускладнення, що визначають тяжкість перебігу дифтерії, мали місце у 76 (59,4%) випадках. У 12 (15,8%) з них мало місце поєднання декількох ускладнень.Найбільший відсоток становили міокардити, що виникли у 46 хворих (60,6%). Симптоми міокардиту з’являлися з другої по 16-ту добу захворювання. Ранні міокардити мали місце у 35 (76,1%) хворих, а пізні – у 11 (23,9%). Клінічна симптоматика їх характеризувалася збільшенням частоти серцевих скорочень у 25 (65,8%) хворих. В подальшому тахікардія у 11 (44,0%) хворих змінилась брадикардією та екстрасистолічною аритмією у 3 (20,0%) пацієнтів. У семи (18,4%) хворих спостерігалося розширення границь серця і приглушеність серцевих тонів над верхівкою була зареєстрована у дев’яти (23,7%) пацієнтів. У 18 (47,4%) хворих мали місце зниження артеріального тиску та зміни на ЕКГ – сплощення зубця Р і зубця Т, стає негативним комплекс “SТ-Т”. Міокардити, що мали тяжкий перебіг виникали в ранній період, а з легким ступенем перебігу – мали тенденцію формуватися в більш пізній період захворювання.

Симптоми ураження нервової системи мали місце у 21 (16,4%) хворих. Вони з’являлися в період від третьої та пізніше 20-ої доби від початку захворювання. Ступінь тяжкості перебігу дифтерійних полінейропатій залежала від їх виникнення – чим раніше виникають клінічні прояви ускладнення, тим тяжчий перебіг вони мають. Переважно спостерігався ізольований бульбарний синдром – у 15 (71,4%) хворих та поєднані неврологічні ускладнення у вигляді бульбарного синдрому і периферичних полінейропатій – у шести (28,6%) хворих. Найбільш типовим був бульбарний синдром, який характеризувався появою відчуття “комка” в горлі, гугнявістю голосу, незрозумілою вимовою, похлинанням, затіканням рідкої їжі в ніс та похлинанням при її вживанні.

Ураження стовбуру головного мозку і периферичні полінейропатії виникали в більш пізні строки – з 14-ї доби від початку захворювання. При виникненні пізніх поразок нервової системи закономірності між терміном виникнення та тяжкістю перебігу їх не відзначено.

Ушкодження нирок, що спостерігалося у семи хворих (5,5%) і характеризувалося незначною альбумінурією, лейкоцитурією і еритроцитурією, не супроводжувалися порушенням функції нирок та зберігалися впродовж п’яти–шести діб після нормалізації температури тіла. В біохімічному аналізі крові було виявлено підвищення ниркових проб – сечовини та креатиніну. Клінічна картина характеризувалася як моносимптоматикою, так і вираженими поразками паренхіми нирок. Ускладнення виникали в ранній період (третій–п’ятий день) захворю-вання і тяжкість перебігу та частота їх виникнення залежали від тяжкості перебігу дифтерії.

Ускладнення зі сторони легенів мало місце у двох (2,6%) хворих, що вступили до стаціонару пізніше шостого дня від початку захворювання.

Бактеріологічна верифікація збудника показала, що достовірно переважали токсигенні штами коринебактерій – 85 (66,4%) (р<0,05) і серед них тип gravis – 69 (53,9%) (р<0,05). Супутня мікрофлора виділялась у 122 з 128 пацієнтів (95,3%). В переважній більшості випадків виділялася стафіло-стрептококкова флора (91,2%), для якої є характерна наявність багатьох самостійних факторів руйнівної дії.

Лейкоцитоз з відчутним зростанням усіх видів клітин білої крові та зсувом лейкоцитарної формули вліво, “віддзеркалює” наявність значного токсикозу, зумовленого збудником дифтерії, його циркулюючим та фіксованим у тканинах екзотоксином. Різниця між показниками лейкограми обстежених хворих та контролю є достовірною (р< 0,05).

Зміни лейкоцитарної формули були співставними з показниками, що характеризують інтенсивність загально-запальної реакції – швидкістю осідання еритроцитів (ШОЕ) та якісною реакцією на С-реактивний білок (СРБ). Результати ШОЕ, СРБ змінювалися відповідно ступеням тяжкості перебігу дифтерії. Отримані дані підтверд-жують вираженість місцевого запального процесу і відповідно клінічної симптоматики, що обумовлено факторами агресії збудника дифтерії.

Досліджувані сироваткові рівні біохімічних показників у хворих на дифтерію, що є маркерами деструкції клітин (AсАT, ЛДГ, КФК, АлАТ) та порушення функції органу (сечовина, креатинін), свідчать про їх зростання відповідно ступеня тяжкості перебігу захворювання і в свою чергу є передумовою для запуску аутоімунних реакцій, пояснюючи виникнення ранніх та пізніх ускладнень.

Показники фаа*******************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************b3дносно тяжкості перебігу дифтерії, різниця з показниками контролю була достовірною (р<0,05).

Таблиця 1

Показники НСТ-тесту нейтрофілів і моноцитів (спонтанний і індукований) периферичної крові у хворих на дифтерію в перший та другий тиждень захворювання

Перший тиждень

Тяжкість

перебігу

дифтерії | НСТ-тест (кількість клітин х 109/л)

Нейтрофіли | Моноцити

Спонтанний | Індукований | Спонтанний | Індукований

Легкий (п=22) | 1,043±0,089* | 1,042±0,162* | 0,068±0,002* | 0,074±0,04*

Середньотяжкий

(п=65) | 1,396±0,002* | 1,436±0,042* | 0,103±0,012* | 0,122±0,008*

Тяжкий (п=41) | 2,726±0,038* | 2,115±0,012* | 0,209±0,005* | 0,127±0,065*

Контроль | 0,194±0,0 58 | 0,260±0,057 | 0,012±0,005 | 0,015±0,005

Другий тиждень

Тяжкість

перебігу

дифтерії | НСТ-тест (кількість клітин х 109/л)

Нейтрофіли | Моноцити

Спонтанний | Індукований | Спонтанний | Індукований

Легкий (п=22) | 1,483±0,04* | 1,091±0,088* | 0,110±0,014* | 0,056±0,003*

Середньотяжкий

(п=65) | 1,244±0,112* | 1,314±0,093* | 0,058±0,006* | 0,063±0,037*

Тяжкий (п=41) | 2,158±0,364* | 1,141±0,159* | 0,038±0,012* | 0,043±0,004*

Контроль | 0,194±0,0 58 | 0,260±0,057 | 0,012±0,005 | 0,015±0,005

Примітка: *р<0,05 – достовірність показників досліджуваних груп від контролю

На другому тижні захворювання показники нейтрофілів та моноцитів (в спонтанному тесті) при легкому перебігу продовжували зростати, а при середньотяжкому та тяжкому перебігу зменшуватися в 1,1 і 1,3 рази та в 1,8 і 5,5 рази відносно показників першого тижня. В індукованому тесті ці показники, у порівнянні з показниками контролю, є достовірно вищими (р<0,05). По відношенню до відповідних показників першого тижня вони знижуються при середньотяжкому перебігу дифтерії у 1,1 і 1,8, а при тяжкому – у 1,9 і 2,9 рази. При легкому перебігу захворювання ці показники продовжували зростати.

Активація фагоцитарної активності нейтрофілів та моноцитів на першому тижні хвороби змінюється пригніченням їх фізіологічної активності на другому тижні. Це, можливо, обумовлено дією різних агресивних факторів: патогенності збудника, запального процесу – гістаміну, серотоніну, в тому числі і цитокінів.

Додатково оцінювали активність пероксидазних систем нейтрофілів за середнім цитохімічним коефіцієнтом – СЦК. Показник СЦК активації пероксидазних систем при легкому та тяжкому перебігу дифтерії на першому тижні захворювання є практично однаковий, але на другому тижні він зменшувався в 1,7 та 1,3 рази відповідно. При середньотяжкому перебігу цей показник виявився найменшим на першому тижні. На другому тижні він навпаки (порівнюючи з легким та тяжким перебігом) продовжував зростати і практично був однаковим з відповідним показником при тяжкому перебігу. Але показник СЦК, як на першому, так і на другому тижні захворювання був зниженим, у порівнянні з кон_******************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************ериферичній крові хворих на дифтерію наведені в табл. 2.

Таблиця 2

Показники цитокінів периферичної крові у хворих на дифтерію

Тяжкістьперебігу

дифтерії | Показники цитокінів (пкг/мл)

IFN-a | TNF-a | IL–1b

Легкий (п=6) | 259,3± 18,2 | 432,5± 10,3 * | 232,0± 11,6*

Середньотяжкий (п=8) | 356,0± 30,0* | 469,4± 15,1* | 218,6± 17,9*

Тяжкий (п=7) | 363,5± 24,6 * | 456,0± 13,8* | 189,7± 10,8

Контроль (п=10) | 206,0±32,0 | 325,0± 41,0 | 161,0± 22,0

Примітка: *р<0,05 – достовірність показників рівнів цитокінів порівняно з контролем

Зростання рівнів прозапальних цитокінів в сироватці крові вказує на активацію патологічного процесу при дифтерії. Спектр інтерлейкінів має хвильову залежність від ступеня тяжкості перебігу захворювання. Такі зміни цитокінової сітки, можливо, є тим поштовхом, що обумовлює більш тяжкий перебіг захворювання та можливість виникнення ускладнень.

Аналіз отриманих середніх показників різних субпопуляцій Т-лім-фоцитів показав (табл. 3), що у хворих на дифтерію на першому тижні при середньотяжкому і тяжкому перебігу захворювання вони є достовір-но збільшеними (р<0,05) у порівнянні з відповідними показниками осіб контрольної групи. Привертає увагу збільшення серед загальної кількості Т-лімфоцитів вмісту фракції Т-клітин з підвищеною адгезійною здатніс-тю до власних еритроцитів (ТауГ-лф), кількість яких прогресивно зростає і достовірно відрізняється від контрольного рівня при тяжкому ступені перебігу на першому тижні захворювання (р<0,05). На другому тижні розвитку захворювання при легкому ступені перебігу дифтерії кількість Т-лф продовжувала зростати та була достовірно вищою від контролю (р<0,05). При середньотяжкому та тяжкому ступенях перебігу захворю-ван--ня відповідні показники значно зменшувалися. Кількість ТауГ-лф теж зменшувалася відповідно ступеням тяжкості перебігу дифтерії.

Таблиця 3

Кількість Т- та В-лімфоцитів периферичної крові хворих на дифтерію на перший і другий тиждень від початку захворювання в залежності від ступеню тяжкості її перебігу (кількість клітин х 109/мкл)

Показники

імунограми | Ступінь тяжкості перебігу дифтерії |

Контроль

Легкий перебіг

(n = 22) | Середньотяжкий

перебіг

(n = 65) | Тяжкий

перебіг

(n = 41)

Т-лф

1-ий тиждень

ІІ-й тиждень

ТауГ-лф

І-ий тиждень

ІІ-й тиждень

ТауГ-лф+

гістамін

І-ий тиждень

ІІ-й тиждень

В-лф

І-ий тиждень

ІІ-й тиждень |

1,281±0,504

2,052±0,312*

0,275±0,091

0,195±0,062

0,183±0,035

0,014± 0,002

1,342±0,115*

1,404±0,170* |

1,982±0,283*

1,291±0,275

0,282±0,133

0,202±0,044

0,471±0,026

0,021±0,002

1,700±0,129*

1,132±0,170* |

2,267±0,508*

0,739±0,048

0,527±0,156*

0,209±0,106

0,58±0,145*

0,72±0,201*

1,815±0,190*

1,039±0,014* |

1,200±0,168

0,155±0,024

0,078±0,012

0,849±0,125

Примітка: * – р<0,05 – достовірність відмінності показників хворих на дифтерію від контролю;

Для підтвердження задіяності медіаторів алергії, зокрема гістаміну, у реалізації підвищення активності ефекторних клітин імунної відповіді, спрямованої проти антигенів власних органів і тканин, оцінювали їх кількість в присутності гістаміну (табл. 3). На першому тижні захворювання зростала чутливість Т-лімфоцитів до аутологічних еритроцитарних антигенів, досягаючи достовірних відмінностей у порівнянні з аналогічним показником групи контролю при тяжкому ступені переа*******************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************fcотяжкому ступенях перебігу дифтерії, а при тяжкому –продовжувало достовірно їх стимулювати.

Одночасно спостерігаються і чіткі ознаки активації В-клітинної ланки імунної відповіді, що є достовірно вищими від контролю (р<0,05).

Виявлені кількісні зміни Т- та В-лф на другому тижні захворюван-ня, очевидно, є наслідком інтоксикації, викликаної циркуляцією дифте-рій-ного токсину, гострофазних білків, біологічно активних речовин і т.ін. Про це свідчить зменшення у циркуляції кількості всіх досліджуваних субпопуляцій лімфоцитів. Це також може бути інтегральним свідченням не тільки активної імунної відповіді на тиск цілого комплексу циркулю-ючих і фіксованих антигенів різного походження, але й потенційного ризику надмірної активації аутоалергічних та аутоімунних процесів.

Для визначення стану аутосенсибілізації проти різних тканин органів оцінювали рівні сироваткових органоспецифічних аутоантитіл (АуАТ) в залежності від тяжкості перебігу і динаміки (перший та другий тиждень) захворювання (табл. 4).

Таблиця 4

Рівні аутоантитіл до тканин різних органів у хворих на дифтерію
різного ступеня тяжкості перебігу (перший тиждень)

Антиген | Рівні аутоантитіл (ум. од.) при різних ступенях тяжкості

Легкий

перебіг
(п=12) | Середньотяжкий

перебіг
(п=14) | Тяжкий

перебіг

(п=11) | Контроль

(n=10)

Нирки

Серце

Сіра речовина

мозку

Печінка

Легені | 2,5 ± 0,34

3,5 ± 0,34*

1,5 ± 0,34

2,0 ± 0,69

2,0 ± 0,69 | 2,4 ± 0,61

2,8 ± 0,49 *

2,4 ± 0,35*

2,3 ± 0,49

1,9 ± 0,57 | 2,8 ± 0,8

2,3 ± 0,14*

2,1 ± 0,48

2,5 ± 0,37

3,2 ± 0,61 | 1,5 ± 0,49

1,4 ± 0,41

1,3 ± 0,28

1,8±0,371

1,7 ± 0,39

Другий тиждень

Антиген | Рівні аутоантитіл (ум. од.) при різних ступенях тяжкості

Легкий

перебіг

(п=12) | Середньотяжкий

перебіг

(п=14) | Тяжкий

перебіг

(п=11) | Контроль

(n=10)

Нирки

Серце

Сіра речовина мозку

Печінка

Легені | 2,3 ± 0,51

1,7 ± 0,65

2,2 ± 0,25*

1,7 ± 0,32

1,5 ± 0,34 | 2,8 ± 0,61

3,4 ± 0,65*

2,3 ± 0,34*

2,3 ± 0,22

1,8 ± 0,21 | 2,9 ± 0,92

2,8 ± 0,39*

2,6 ± 0,08*

2,7 ± 0,92

1,3 ± 0,34 | 1,5 ± 0,49

1,4 ± 0,41

1,3 ± 0,28

1,8 ± 0,37

1,7 ± 0,39

Примітка: * – р<0,05 – достовірність відмінності показників хворих на дифтерію від контролю

Рівень АуАТ збільшувався відповідно до терміну захворювання. На початку (перший тиждень) захворювання в сироватці крові підвищувалися концентрації всіх АуАТ, що вивчалися і достовірно відрізнялися (р<0,05) від контролю в присутності антигенних субстанцій тканин серця при всіх ступенях перебігу дифтерії та сірої речовини мозку (СРМ) при середньотяжкому перебігу.

На другому тижні вже виявлялася достовірна різниця (р<0,05) до тканини серця при середньотяжкому та тяжкому ступенях перебігу дифтерії і в усіх випадках – до СРМ.

Таким чином, при дифтерії спостерігаються певні особливості у функціонуванні імунної системи в залежності як від ступеня тяжкості перебігу захворювання, так і від терміну захворювання. Сукупність наведених даних дозволяє на тлі маніфестації загального запалення припустити високу імовірність надмірної активації аутоімунних та аутоалергічних процесів з потенційним ризиком розвитку різноманітних ускладнень, особливо у випадку тяжкого перебігу дифтерії. Виявлені зміни досліджуваних показників є додатковим свідченням деструктивної дії екзотоксину коринебактерії дифтерії та інших токсичних чинників, зокрема імунологічної природи, на органи і тканини ураженого організму і можуть бути причиною розвитку ускладнень як в ранні, так і в більш віддалені періоди. Особливо це важливо для прогнозування розвитку пізніх ускладнень, які є наслідком аутоімунних процесів при дифтерії.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

маркери клітинної деструкції (AсАT, ЛДГ, КФК) та С-реактивний білок;

НСТ-тест (спонтанний та індукований) для визначення внутрішньоклітинної ферментативної активності фагоцитів;–

рівні сироваткових аутоантитіл до різних тканин органів-мішеней методом ІФА, для виявлення потенційного ризику виникнення аутоімунних процесів при дифтерії.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чепілко К.І. Деякі аспекти сироваткової хвороби при дифтерії // Матеріали ХІІІ з’їзду Українського наукового товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К. Заболотного. - Київ-Вінниця. - 1996. - С. 113.

2. Сенюк О.Ф., Возианова Ж.И., Чепилко Е.И. Синдром аутоинтоксикации при дифтерии // Материалы 2-го белорусско-российского симпозиума “Биохимические механизмы эндогенной интоксикации”.- Гродно. - 1997. - С. 34.

3. Чепилко Е.И. Аллергические проявления при дифтерии // Материалы конференции “Современные аспекты научных трудов международной научно-практической конференции инфекционистов и эпидемиологов ВС Украины” 27-29.05.98 г. - С. 363.

4. Возіанова Ж.І., Чепілко К.І. Сироваткова хвороба при дифтерії // Врачебное дело. - 1999. - №3. - С. 126-128. (Здобувач узагальнив літературні дані і клінічний матеріал, що стосувався проблеми виникнення ускладнень при дифтерії).

5. Возианова Ж.И., Сенюк О.Ф., Чепилко Е.И. Особенности иммунопатогенеза сывороточной болезни // Лабораторная диагностика. - 1999. - №1. - С. 19-22. (Здобувач провів підбір тематичних хворих, клінічні спостереження та дослідження, безпосередньо брав участь в аналізі отриманих результатів, формулюванні висновків).

6. Возианова Ж.И., Чепилко Е.И. Аллергические проявления при дифтерии // Врачебное дело. - 1999. - №5. - С. 108-110. (Здобувач узагальнив літературні дані і клінічний матеріал, що стосувався проблеми виникнення ускладнень при дифтерії).

7. Голубовская О.А., Чепилко Е.И. Особенности клинического течения ранних и поздних дифтерийных полинейропатий // Сучаснi iнфекцii. - 2001. - №2. - С. 39-42. (Здобувач узагальнив літературні дані, ведення хворих з ураженнями нервової системи при дифтерії, узагальнення отриманих результатів обстеження).

8. Возіанова Ж.І., Сенюк О.Ф., Чепілко К.І., Гаркава К.Г. Стан фагоцитарної та цитокінової систем при дифтерії // Сучасні інфекції. - 2002. - №4. - С. 73-78. (Здобувач узагальнив дані сучасної світової літератури, ведення хворих, збір матеріалу та статистична обробка отриманих результатів обстеження).

9. Возіанова Ж.І., Сенюк О.Ф., Чепілко К.І. Інформаційний лист (№76-2002) – “Додаткові пошкоджуючі фактори у хворих на дифтерію та їх корекція”.

10. Чепілко К.І. Показники рівнів аутоантитіл при різних ступенях тяжкості дифтерії // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму асоціації інфекціоністів України “Керовані інфекції”, 6-7 травня 2003 року, м. Івано-Франківськ – подано до друку.

11. Чепілко К.І.Рівень автосенсибілізації при дифтерії – подано до друку.

12. Чепілко К.І. Сучасні погляди на лікування дифтерії – подано до друку.

АНОТАЦІЯ

Чепілко К.І. Роль алергічного компоненту в патогенезі дифтерії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 – інфекційні хвороби. – Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена вивченню взаємозв’язку між імуно-алергічними особливостями у хворих на дифтерію, враховуючи наявність чи відсутність обтяженого алергологічного анамнезу, з перебігом патологічного процесу. Це дозволить розробити критерії прогнозування тяжкості перебігу захворювання та можливості розвитку ускладнень.

Запальний процес при дифтерії супроводжується збільшенням показників неспецифічної резистентності та специфічної реактивності відповідно тяжкості перебігу та терміну захворювання. Вже на ранніх етапах ці показники можуть бути використані для більш точної оцінки тяжкості і прогнозу перебігу захворювання та виникнення ускладнень.

Зроблена оцінка функції імунокомпетентних клітин після антигенного навантаження при дифтерії, з’ясовано роль медіаторів запалення та аутоімунних реакцій, які є при дифтерії та можуть впливати на тяжкість перебігу та виникнення ускладнень. При цьому виявлено найбільш інформативні показники, що можуть свідчити про розвиток та вираженість цих реакцій.

Ключові слова: дифтерія, алергія, аутоантитіла.

АННОТАЦИЯ

Чепилко Е.И. Роль аллергического компонента в патогенезе дифтерии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 – инфекционные болезни. – Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины. – Киев, 2003.

Диссертация посвящена изучению выраженности воспалительных и иммунопатологических процессов, а также исследованию показателей неспецифической резистентности и специфической реактивности у больных на дифтерию разной степени тяжести, учитывая наличие или отсутствие аллергологического анамнеза.

Результаты работы базируются на изучении аллергологического анамнеза и клинического анализа 1586 историй болезни больных на дифтерию. Осложненный аллергологический анамнез выявлен у 342 (21,6%) больных.

Обследование проведено у 128 больных на дифтерию, которые составили две группы: 1-я – больные с отягощенным и 2-я – без отягощенного аллергологического анамнеза. При проведении сравнительного клинического (тяжесть течения, клиническая форма, длительность основных клинических симптомов, осложнения) анализа в этих группах не найдено существенных различий (р>0,05). При изучении показателей неспецифической резистентности и специфической реактивности также достоверных различий не