МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

ЩЕРБІНСЬКА ОЛЕНА СТАНІСЛАВІВНА

УДК 616.433-008.61-055.2-06

КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ ПРИ ГІПОТАЛАМІЧНОМУ СИНДРОМІ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРІОДУ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук Корнацька Алла Григорівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей та підлітків

доктор медичних наук Ромащенко Оксана Василівна,

Інститут нефрології АМН України, головний науковий співробітник відділення нефрогінекології

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 2.

Захист дисертації відбудеться 20.06.2003 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської ме-дичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 19.05.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

канд. мед. наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду (ГСПП) зустрічається у 13-15% дівчаток в період становлення репродуктивної функції, причому за останні 10 років ця патологія зросла у декілька разів (І.Б. Вовк та співавт., 2000; Ю.А. Гуркин, 2001). В основі патогенезу ГСПП лежить порушення утворення та виділення нейротрансмітерів у надгіпоталамічній ділянці передніх і медіобазальних структур гіпоталамуса, яке змінює ритм виділення люліберину і викид лютеїнізуючого гормону із клітин передньої частки гіпофізу (В.Ф. Коколина, 1999; Ю.Ю. Чеботарева, 2000). Наслідком цього є ановуляторна дисфункція яєчників з порушенням процесу фолікулогенезу. Функціональні порушення яєчників досить часто супроводжуються анатомічними змінами за типом їх полікістозного переродження. Як правило, у майбутньому це призводить до розвитку різноманітних порушень менструального циклу і репродуктивної функції (Л.А. Матицина та співавт., 1999; В.К. Чайка та співавт., 2000).

За нашого часу з’являється багато нових методів, удосконалюються раніше використовувані методики, поліпшується якість медичної апаратури, що відкриває нові можливості у дослідженні пацієнток з ГСПП. Для лікування даної патології застосовуються різні методи, які включають антибактеріальну, дегідратаційну, розсмоктуючу, вітамінотерапію, терапію, що поліпшує трофіку проміжного мозку, фізичні методи лікування тощо (Н.И. Вербовая, 1997; В.Л. Богданович, 1999). Разом з тим, ефективність використовуваних лікувально-профілактичних заходів є недостатньою і не обгрунтованою з патогенетичної точки зору.

Все зазначене було для нас підставою для проведення даного наукового дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування та реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” (№ державної реєстрації: 0101 U007154).

Метою роботи було зниження частоти і ступеня вираженості порушень менструального циклу у пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду на підставі вивчення клініко-ендокринологічних і функціональних особливостей, а також розробки і впровадження комплексу патогенетичної терапії.

Завдання дослідження:

1) вивчити порівняльні вікові аспекти клінічного перебігу гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду;

2) з’ясувати роль різних причин і факторів ризику в генезі порушень менструального циклу у пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду;

3) встановити взаємозв’язок між клінічними, ехографічними, ендокринологічними і нейрофізіологічними змінами у пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду;

4) розробити і впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня вираженості порушень менструального циклу у пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду.

Об’єкт дослідження – перебіг пубертатного періоду у пацієнток з гіпоталамічним синдромом.

Предмет дослідження – частота, структура і ступінь вираженості порушень менструального циклу.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, ендокринологічні, нейрофізіологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено взаємозв’язок між клінічними, ехографічними, ендокринологічними і нейрофізіологічними змінами у пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез порушень менструальної функції та формування репродуктивної системи при даній патології, а також науково обгрунтувати необхідність використання патогенетичного підходу до корекції виниклих порушень.

Вперше показано роль ускладнень гестаційного періоду і пологів у матерів пацієнток з наступним розвитком гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчено порівняльні вікові аспекти клінічного перебігу, ехографічних особливостей, ендокринологічних і нейрофізіологічних порушень у пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом пубертатного періоду та ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня вираженості порушень менструального циклу у пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду на підставі використання комплексного патогенетичного підходу.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджено в практику роботи кабінетів дитячої та підліткової гінекології м. Києва і Київської області. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в учбовому процесі кафедр акушерства та гінекології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 2000 по 2003 рр. Особисто автором вибрано тему, визначено мету, завдання та напрями проведення досліджень. Самостійно проведено клінічний аналіз перебігу пубертатного періоду у 30 дівчаток контрольної групи та у 60 – із гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Усі лабораторні та функціональні методи дослідження виконано безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовано усі положення та висновки. Науково обгрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Автором розроблено та впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти та ступеня вираженості порушень менструального циклу у пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду. Статистичну обробку отриманих результатів виконано безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи було викладено та обговорено на науково-практичній конференції лікарів акушерів-гінекологів Київської області “Актуальні аспекти патології репродуктивної системи” (Київ, квітень, 2002 р.); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (жовтень, 2003 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові роботи, 3 з яких, самостійні, – у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 127 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів та висновків. Перелік використаних джерел включає 100 вітчизняних та російськомовних, а також 83 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 18 таблицями та 37 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до мети і завдань даного наукового дослідження було проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 60 пацієнток із ГСПП, яких було розподілено на дві групи залежно від використовуваних лікувально-профілактичних заходів:

І група – 30 пацієнток із ГСПП, котрі отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи;

ІІ група – 30 пацієнток із ГСПП, які отримували лікувально-профілактичні заходи за запропонованою нами методикою.

Добір пацієнток із ГСПП визначався наступними критеріями: календарний вік 11-17 років; виражені клінічні ознаки ГСПП:

а) порушення менструального циклу: олігоменорея, аменорея первинна і вторинна, дисфункціональні маткові кровотечі;

б) ожиріння І-ІV ступеня, що прогресує з часом;

в) ознаки порушень функції вегетативної нервової системи: нейроциркуляторна астенія, систематичний головний біль різної локалізації, тривалості, вираженості й періодичності; слабкість, пітливість, втрата працездатності, послаблення пам’яті й уваги, млявість і схильність до гіподинамії;

г) дистрофічні шкірні прояви: “стриї” – рожеві, багряні, білі на різних ділянках тіла (молочні залози, стегна, сідниці, низ живота, поперек і плечі), ділянки гіперпігментації, юнацькі вугрі.

До контрольної групи увійшли 30 гінекологічно і соматично здорових дівчаток віком від 11 до 17 років, відібраних у школах і середніх навчальних закладах при диспансеризації.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводились відповідно до рекомендацій В.Л. Богданович (1999) і включали наступні моменти:

1.

-

-

-

2.

-

-

-

3.

4.

Перші три пункти лікувально-профілактичних заходів проводились в безупинному режимі протягом 6 місяців, а парлодел застосовували протягом 3 місяців.

Основними відмітними рисами запропонованої нами методики лікувально-профілактичних заходів є використання, крім парлоделу, наступних лікарських препаратів: “Три-мерсі“ у циклічному або безупинному режимі протягом 6 місяців залежно від наявності менструального циклу; “Інстенон” протягом 1 місяця з урахуванням вікових особливостей пацієнток: у 11-12 років застосовували наступну схему: 1-2-й день – по 1/2 т. ранком; 3-4-й день – по 1/2 т. ранком і вдень; 5-6-й день – по 1 т. ранком і 1/2 т. удень; 7-8-й день – по 1 т. ранком і вдень; 9-30-й день – по 1 1/2 т. ранком і 1 т. удень. У дівчаток від 12 до 17 років застосовували іншу схему: 1-2-й день – 1/2 т. ранком і вдень; 3-6-й день – по 1 т. ранком і вдень; 7-30-й день – по 1 т. ранком, вдень і ввечері.

Науковим обгрунтуванням для застосування препарату “Три-мерсі” були встановлені на попередньому етапі ендокринологічні порушення у пацієнток із ГСПП, що полягають, крім суттєвого збільшення вмісту пролактину, у зменшенні рівня естрадіолу і прогестерону. Препарат “Інстенон“ використовували замість симптоматичної терапії в загальноприйнятому комплексі для корекції порушень мозкового кровообігу у пацієнток із ГСПП, а також для нормалізації метаболічних процесів і як антигіпоксант.

Загальне обстеження починалося з зовнішнього огляду, встановлення особливостей фізичного розвитку, статури, рівномірності розподілу підшкірної жирової клітковини, наявності дистрофічних шкірних проявів. Ступінь вираженості гірсутизму визначався шляхом підрахунку гірсутного числа.

Ступінь розвитку внутрішніх статевих органів визначали за допомогою ультразвукового дослідження апаратом “Toshiba” із використанням трансабдомінального датчика 3,5 мГц. Вимірювали такі ехографічні параметри: довжину, ширину, передньо-задній розмір, товщину передньої та задньої стінок, довжину шийки матки, розмір М-ехо, довжину, ширину і товщину яєчників із підрахунком кількості рідинних включень у фолікуліновій та лютеїновій фазах менструального циклу. Об’єм яєчника обчислювали за формулою: (довжина х товщина х ширина) х 0,5233 (prolate ellipsoid formula) (М.А. Жуковский, 1995).

Функціональний стан репродуктивної системи визначали радіоімунологічним методом із визначенням таких показників у плазмі крові: естрадіол (Е); прогестерон (ПГ); фолікулостимулюючий гормон (ФСГ); лютеїнізуючий гормон (ЛГ) і пролактин (Прл) (О.Г. Резніков, 1999).

Нейрофізіологічні дослідження пацієнток із ГСПП включали електроенцефалографію (ЕЕГ); ехоенцефалографію (ЕхоЕГ); реоенцефалографію (РЕГ) і кардіоінтервалографію (КІГ), що проводилися по загальноприйнятими методиками (В.Ф. Коколина, 1998). У всіх обстежених вивчали стан очного дна і кольорових полів зору, проводили вимірювання артеріального тиску, рентгенологічне дослідження черепа у двох проекціях. При підозрі на органічне ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки проводили комп’ютерну і магнітно-резонансну томографію головного мозку.

Математичні методи дослідження було виконано згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (1999) з використанням комп’ютера “Pentium-III”. Достовірність різниць пар середніх обчислювали за допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Відповідно до отриманих нами результатів середній вік пацієнток з ГСПП був ідентичним в обох групах і складав 13,51,2 року. Серед різних факторів ризику розвитку даної патології одне з провідних місць займають перенесені інфекційні захворювання (В.Л. Богданович, 1999; Ю.А. Гуркин, 2000). Особливо наочно це простежується з боку таких захворювань, як вітряна віспа (контрольна група – 23,3%; І – 76,7% і ІІ – 73,3%); гепатит (контрольна – 3,3%; І – 23,3% і ІІ – 26,7%) і краснуха (контрольна – 3,3%; І – 30,0% і ІІ – 33,3%). При цьому, сумарний інфекційний індекс складав у контрольній групі 2,50,2, а в основних – відповідно, 3,40,3 і 3,50,3 на одну пацієнтку (p<0,05). Аналіз перенесених гострих і хронічних захворювань у пацієнток з ГСПП показав, що серед них найбільшу питому вагу мала респіраторна вірусна інфекція (контрольна група – 16,7%; І – 70,0% і ІІ – 66,7%). Трохи рідше відмічалися хронічний тонзиліт (контрольна – 6,7%; І – 20,0% і ІІ – 23,3%); пневмонії (контрольна – 3,3%; І – 16,7% і ІІ – 13,3%) і отит (контрольна – 3,3%; І – 13,3% і ІІ – 10,0%, відповідно). Немаловажне значення у пацієнток з ГСПП має частота травм головного мозку і захворювань центральної нервової системи. Відповідно до отриманих нами результатів, практично у кожному десятому випадку в анамнезі було відмічено струси головного мозку (І група – 10,0% і ІІ – 13,3%) і родову травму ЦНС (по 10,0% у кожній групі), а рідше – судоми (І група – 6,7% і ІІ – 3,3%) і шизофренію (по 3,3% у кожній групі).

При вивченні основних анамнестичних даних особливе значення мають спадкові фактори (О.М. Лук’янова та співавт., 2000). Отримані нами дані вказують, що серед дівчаток і дівчат контрольної групи частота необтяженої спадковості складала 83,3%, у той час як при ГСПП цей показник був, практично, у два рази нижчим (І група – 43,3% і ІІ – 40,0%). Серед різних варіантів обтяженого генетичного анамнезу у пацієнток з ГСПП варто виділити аліментарне ожиріння (І група – 26,7% і ІІ – 23,3%); гіпоменструальний синдром (І група – 16,7% і ІІ – 20,0%); нейроциркуляторну дистонію (І група – 16,7% і ІІ – 13,3%) і гіпертонічну хворобу (І група – 13,3% і ІІ – 10,0%, відповідно). У якості заключного моменту було проаналізовано основні причини розвитку ГСПП. При цьому, практично у кожному другому випадку це були різні інфекційні захворювання (І група – 50,0% і ІІ – 46,7%) і трохи рідше – травми головного мозку (по 30,0% у кожній групі) та обтяжена спадковість (І група – 20,0% і ІІ – 23,3%).

При оцінці клінічного перебігу ГСПП було проаналізовано скарги пацієнток, а також вивчено структуру основних клінічних проявів: порушень менструального циклу і супутнього ожиріння (Л.А. Матицина, 2001). Розглядаючи основні скарги пацієнток з ГСПП, необхідно вказати на явну перевагу різних порушень менструального циклу (по 96,7% у кожній групі) і супутнього ожиріння (І група – 86,7% і ІІ – 83,3%, відповідно). Ці два основних моменти і визначили основну спрямованість нашої наукової праці, присвяченої зниженню частоти дисменореї у пацієнток з ГСПП. Серед інших варіантів клінічної симптоматики слід відмітити високу частоту головного болю (І група – 63,3% і ІІ – 60,0%); стрий на шкірі (І група – 46,7% і ІІ – 50,0%) і acne vulgaris (І група – 36,7% і ІІ – 33,3%, відповідно). Як уже зазначалося вище, терміни діагностування ГСПП коливалися в межах 11-17 років, але в більшості випадків (понад 60%) це мало місце після початку менархе, тобто у віці 13-15 років. До початку менархе (11-12 років) ГСПП було діагностовано, практично, у кожному п’ятому випадку (І група – 20,0% і ІІ – 23,3%, відповідно).

У структурі порушень менструального циклу відмічено явну перевагу гіпоменструального синдрому у пацієнток з ГСПП порівняно з іншими варіантами (І група – 66,7% і ІІ – 73,3%). В інших випадках можна відмітити наявність ювенільних маткових кровотеч (І група – 13,3% і ІІ – 10,0%) та аменореї первинної і вторинної (І група – 16,7% і ІІ – 13,3%, відповідно). Крім того, альгоменорея спостерігалася, практично, у кожної третьої пацієнтки з ГСПП (І група – 33,3% і ІІ – 36,7%). Отримані нами результати дозволяють погодитися з думкою провідних спеціалістів з даного наукового напряму про перевагу гіпоменструального синдрому у пацієнток з ГСПП, в результаті чого вони частіше звертаються до фахівця гінеколога, а не до ендокринолога. Дуже показовим є і той факт, що при вивченні взаємозв’язку між видом порушень менструального циклу і ступенем вираженості ожиріння нами встановлено, що у пацієнток з аменореєю мало місце ожиріння ІІІ-ІV ступеня поєднано зі шкірними стриями і acne vulgaris.

Серед різних додаткових методів дослідження одним із найбільш інформативних є ультразвукове дослідження органів малого таза (І.Б. Вовк, 2000). Відповідно до отриманих нами результатів при аналізі ехографічного дослідження ендометрія (М-ехо) у пацієнток з ГСПП ультразвукова картина залежала від характеру порушень менструального циклу. Так, у дівчаток з аменореєю первинною та вторинною М-ехо визначалося у вигляді тонкої смужки зниженої ехогенності; при гіпоменструальному синдромі товщина М-ехо та об’єм ендометрія залежали від дня менструального циклу. При цьому, на 5-7-й день вони були мінімальними (0,11-0,15 см3), а М-ехо було у вигляді тонкої смужки; на 13-21-й день циклу об’єм ендометрія починав збільшуватися (0,9-1,3 см3), а М-ехо визначалося у вигляді тонкої однорідної смужки зниженої ехогенності. У пацієнток з ювенільними матковими кровотечами на 5-7-й день циклу об’єм ендометрія складав 0,2-0,3 см3, а М-ехо було більш вираженим, і товщина його відповідала 0,7-0,8 мм.

Основні ехографічні розміри матки у пацієнток з ГСПП змінюються з віком порівняно з такими в контрольній групі. Так, у 11 років зменшена ширина (р<0,05) і товщина матки (р<0,05); у 12 років – додатково до цього знижена і довжина матки (р<0,05); у 13 років зменшена лише довжина матки (р<0,05); у 14 років знижена ширина (р<0,05) і товщина матки (р<0,05); у 15 років достовірно зменшені всі розміри матки (р<0,05); у 16-17 років – лише ширина (р<0,05) і товщина матки (р<0,05). На нашу думку, отримані ехографічні результати розмірів матки відповідають основному варіанту порушень менструального циклу, а саме: наявності гіпоменструального синдрому.

Дуже показовим є і те, що ехографічні розміри яєчників були достовірно змінені порівняно з такими в контрольній групі, практично, у всіх вікових категоріях. При цьому, у 11 років усі досліджувані розміри яєчників (довжина, товщина, ширина й об’єм) були збільшеними (р<0,05) у пацієнток з ГСПП порівняно зі здоровими дівчатками. Надалі, у 12 років товщина яєчників не відрізнялася від даних контрольної групи, а всі інші параметри були також вищими, ніж у здорових дівчаток (р<0,05). На відміну від цього, після 13 років окремі показники розмірів яєчників істотно не відрізнялися від таких у контролі, однак їхній об’єм був достовірно більшим (р<0,05) аж до 17 років. Аналізуючи сумарні вікові аспекти зміни розмірів яєчників, необхідно зазначити, що в 11-12 років переважали збільшені розміри яєчників (66,7 і 56,7%), однак і рівень нормальних розмірів був досить істотним (33,3 і 43,3%, відповідно). Після 13 і до 16 років відмічено трохи іншу тенденцію, що полягала в збільшенні відносної частоти збільшених розмірів яєчників (до 70-80%) за рахунок зменшення питомої ваги нормальних розмірів (до 13,3-20%) і появи в поодиноких випадках зменшених розмірів яєчників. Зовсім іншу картину можна було констатувати безпосередньо в 17 років: частота збільшених розмірів яєчників складала 50,0%; нормальних – 26,7% і зменшених – відповідно 23,3%.

Зміни гормонального статусу у пацієнток з ГСПП є предметом численних досліджень як у нас в країні, так і за рубежем (О.Г. Резніков, 2001; D.C. Curry et al., 1999). При оцінці вмісту ЛГ і ФСГ у пацієнток з ГСПП у віковому аспекті можна констатувати достовірне збільшення обох показників, більш виражене в 11-13 років (р<0,001), причому рівень ЛГ був вищим в 3,3-5,6 раза; а ФСГ – відповідно в 2,4-4,7 раза. Починаючи з 14-літнього віку, ступінь змін вмісту ЛГ і ФСГ був менш вираженим (у середньому в 2-3 рази), однак у 17-літньому віці рівень ЛГ у пацієнток з ГСПП був у 3,8 раза більшим порівняно з таким в контрольній групі, а вміст ФСГ – відповідно в 1,8 раза.

Безумовно, одним із найбільш інформативних показників для пацієнток з ГСПП є вміст пролактину (В.Л. Богданович, 1999). При оцінці динаміки зміни цього параметра варто вказати на достовірне його збільшення у всіх вікових групах, однак ступінь вираженості такої тенденції був різним. Так, найбільш істотне збільшення рівня Прл відмічено у пацієнток в 13 і 17 років (р<0,001), а найменш виражене – відповідно, в 11-12 і 15 років (р<0,05). При аналізі вмісту естрадіолу і прогестерону у пацієнток з ГСПП відмічено неоднорідність ендокринологічних змін порівняно з контролем. Так, у дівчаток в 11 років виявлено істотне зниження рівня естрадіолу (р<0,05) і прогестерону (р<0,001); в 12 років – лише зменшення естрадіолу (р<0,05); в 13 років – відсутність достовірних різниць з контрольною групою; в 14 років – лише зниження вмісту прогестерону (р<0,05); в 15 років – більш виражене зменшення як естрадіолу (р<0,01), так і прогестерону (р<0,01); в 16 років – зниження обох показників (р<0,05) і в 17 років – зниження рівня естрадіолу (р<0,05) і прогестерону (р<0,001).

Серед різних додаткових методів дослідження високу інформативність мають рентгенологічні та функціональні дані (Ю.А. Гуркин, 1999). Так, при рентгенологічному обстеженні черепа в двох проекціях ознаки підвищення внутрічерепного тиску виявлено у 36,7% пацієнток (посилення рисунка пальцевих втиснень, судинних борозен, капілярів, диплоїчних вен, обвапнення швів, потоншення внутрішньої пластини); у 13,3% обстежених визначалися зміни в області турецького сідла (збільшення сагітального розміру, нечіткі контури спинки, зміна відростків, поглиблення, нерівні контури дна, додаткова тінь в області турецького сідла). У 13,3% пацієнток було проведено додаткову комп’ютерну томографію черепа в області турецького сідла; отримані дані підтвердили відсутність органічного ураження гіпофізу.

Дослідження за допомогою електроенцефалографії виявили у дівчаток контрольної групи відсутність локальних і загальномозкових змін біоелектричної активності в корі великих півкуль. Порівняно з цим, у пацієнток з ГСПП здебільшого (63,3%) мали місце загальномозкові зміни біоелектричної активності іритативного характеру з ознаками подразнення діенцефальних відділів мозку (1 тип змін), а загальномозкові зміни біоелектричної активності, виражені за органічним типом з ознаками дисфункції діенцефальних відділів мозку (2 тип змін), виявлено у 26,7% пацієнток з ГСПП. При аналізі даних, отриманих при реоенцефалографії, виявлено, що задовільне пульсове кровонаповнення в зоні васкуляризації arteria carotis interna відмічалося у 46,7% пацієнток з ГСПП; підвищене – у 33,3% і знижене – у 20,0%. Порівняно з цим, у зоні васкуляризації arteria vertebralis задовільне пульсове кровонаповнення спостерігалося у 60,0% дівчат; підвищене – у 33,3% і знижене – лише в поодиноких випадках (6,7%). Крім того, ознаки ангіодистонії було відмічено у більшості (93,3%) пацієнток з ГСПП, а утруднення венозного відтікання – лише в 53,3% спостережень. На відміну від цього, при ЕхоЕГ розширення бічних і ІІІ шлуночків визначалося лише в поодиноких випадках (3,3%); додаткових ехо-сигналів, зрушення М-ехо не виявлено у жодної пацієнтки. За даними ЕхоЕГ обстежених контрольної групи стан шлуночкової системи і зовнішніх лікворних просторів був без особливостей, а зрушення серединних структур не виявлено.

З метою адекватної оцінки клінічної ефективності проведеної корекції динаміка досліджень вивчалася через 3 і 6 місяців від початку лікувально-профілактичних заходів. Як свідчать отримані нами дані, через 3 місяці проведення терапії частота порушень менструального циклу в І групі знизилася на 13,3%, а в ІІ – на 26,7%; рівень супутнього ожиріння зменшився, відповідно, на 16,7 і 23,3%. Трохи іншу картину можна було спостерігати через 6 місяців від початку проведення лікувально-профілактичних заходів. При цьому, для оцінки ефективності пропонованої нами методики враховували різницю основних клінічних параметрів між групами. Так, комплексне використання парлоделу, “Три-мерсі” та “Інстенону” дозволило знизити частоту порушень менструального циклу порівняно з І групою на 30,0%; супутнього ожиріння – на 26,7%; головного болю – на 20,0%; стрий на шкірі – на 10,0% і acne vulgaris – відповідно на 10,0%. При вивченні порівняльних аспектів лікування ГСПП варто вказати на більш ефективні результати у дівчаток 11-13 років, що, ймовірно, свідчить про меншу глибину ураження гіпоталамічних структур у цьому віці (М.А. Жуковский, 1999).

Безумовно, одним із основних критеріїв ефективності пропонованої нами методики є зміна структури порушень менструального циклу у пацієнток з ГСПП. Через 3 місяці проведення лікувально-профілактичних заходів частота гіпоменструального синдрому, практично, не відрізнялася за групами (І група – 63,3% і ІІ – 66,7%), у той час як при використанні розробленої методики ювенільні маткові кровотечі зустрічалися на порядок рідше (І група – 10,0% і ІІ – 3,3%), а аменорея – була відсутня, при тому, що в І групі її рівень складав 10,0%. Ще більш виражені відмінності між групами мали місце через 6 місяців. Як уже зазначалося вище, частота порушень менструального циклу була на 30,0% або в 1,6 раза нижчою серед пацієнток ІІ групи. Характерною рисою отриманих результатів є наявність лише гіпоменструального синдрому при використанні пропонованої нами методики. Порівняно з цим, у І групі, крім гіпоменструального синдрому, в 10,0% спостережень відмічалися ювенільні маткові кровотечі й в 6,7% – аменорея. Відповідно до отриманих нами результатів зазначені відмінності, в основному, зустрічалися за рахунок пацієнток 11-13 років, у яких удалося усунути саме ювенільні маткові кровотечі й аменорею.

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень, застосування в комплексі у пацієнток з ГСПП парлоделу, “Три-мерсі” та “Інстенону” за запропонованими нами схемами дозволило, у першу чергу, істотно знизити частоту порушень менструального циклу за рахунок ювенільних маткових кровотеч і аменореї, а також значно зменшити рівень інших клінічних проявів: супутнє ожиріння, головний біль і шкірні прояви ГСПП.

Результати додаткових методів дослідження (ехографічні, ендокринологічні та функціональні) підтверджують ефективність запропонованої методики.

Таким чином, застосування в комплексі лікувально-профілактичних заходів у пацієнток з ГСПП, крім загальноприйнятого парлоделу, препаратів “Три-мерсі” та “Інстенону” з метою корекції порушень ендокринологічного статусу і поліпшення мозкового кровообігу, дозволило істотно знизити частоту порушень менструального циклу, що і було основним завданням даного наукового дослідження. Крім того, при використанні пропонованої методики підвищилася й ефективність проведеного лікування основної патології – ГСПП, що наочно підтверджується результатами додаткових лабораторних і функціональних методів дослідження.

ВИСНОВКИ

1. Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду частіше розвивається у дівчаток 13-15 років (60,0%) порівняно з іншими віковими групами (11-12 і 16-17 років). Основними причинами розвитку даної патології є різні інфекційні захворювання (50,0%); травми головного мозку (30,0%) і обтяжена спадковість (20,0%).

2. Серед основних акушерських ускладнень у матерів пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду частіше від інших мають місце фетоплацентарна недостатність (36,7%) і прееклампсія різного ступеня тяжкості (16,7%), а в пологах – передчасний розрив плодових оболонок (33,3%) та аномалії пологової діяльності (23,3%), що спричиняє високий рівень кесаревих розтинів (23,3%).

3. Частота порушень менструального циклу у пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду складає 96,7%, а в їхній структурі явно переважає гіпоменструальний синдром (70,0%) порівняно з ювенільними матковими кровотечами (13,3%) і аменореєю (13,3%); частота альгоменореї складає 33,3%.

4. У пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду ехографічно всі розміри матки зменшені, що відповідає наявності основного варіанту порушень менструального циклу – гіпоменструального синдрому. Ехографічні зміни розмірів яєчників мають виражену вікову залежність: у 11-16 років переважають збільшені розміри яєчників (60,0–70,0%), а в 17 років частота збільшених розмірів яєчників складає 50,0%; нормальних розмірів – 26,7% і зменшених – 23,3%.

5. Ендокринологічний статус пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду характеризується збільшенням концентрації лютеїнізуючого, фолікулостимулюючого гормонів і пролактину на тлі одночасного зниження рівня естрадіолу і прогестерону.

6. Дослідження за допомогою електроенцефалографії дозволяє виявити у пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду здебльшого (63,3%) загальномозкові зміни біоелектричної активності іритативного характеру з ознаками подразнення діенцефальних відділів мозку (1 тип змін), а загальномозкові зміни біоелектричної активності, виражені за органічним типом з ознаками дисфункції діенцефальних відділів мозку (2 тип змін), виявляються, відповідно, у 26,7% обстежених. За даними реоенцефалографії задовільне пульсове кровонаповнення в зоні васкуляризації arteria carotis interna має місце у 46,7% пацієнток, а в зоні васкуляризації arteria vertebralis – у 60,0% дівчат. Крім того, ознаки ангіодистонії відмічаються у більшості (93,3%) пацієнток, а утруднення венозного відтікання – у 53,3% обстежених.

7. Використання пропонованої нами лікувально-профілактичної методики дозволило знизити частоту порушень менструального циклу на 30,0% за рахунок ювенільних маткових кровотеч і аменореї; супутнього ожиріння – на 26,7%; головного болю – на 20,0%; стрий на шкірі – на 10,0% і acne vulgaris – відповідно, на 10,0% при одночасній нормалізації розмірів матки і яєчників, ендокринологічного статусу і функціональних показників мозкового кровообігу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою зниження частоти порушень менструального циклу у пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду необхідно використовувати:

- немедикаментозні методи лікування (гіпокалорійна дієта; лікувальна фізкультура; фізичні методи лікування: лікувальні ванни, гальванічний “комір” за Щербаком; ендоназальний електрофорез з вітаміном В1 і літієм);

- препарат “Три-мерсі” у циклічному чи безупинному режимі протягом 6 місяців залежно від наявності менструального циклу;

- препарат “Інстенон” протягом 1 місяця за загальноприйнятою віковою схемою;

- циклічна вітамінотерапія (фолієва та аскорбінова кислоти, вітаміни В1, В6 і Е);

- використання агоніста дофаміну – парлоделу протягом 3 місяців.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Щербінська О.С. Актуальні аспекти гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2001. – Вип. 10. – Кн. 3. – С. 849-853.

2. Щербинская Е.С. Особенности клинического течения гипоталамического синдрома пубертатного периода // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства та гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. – Київ-Луганськ, 2002. – Вип. 7. – С. 145-149.

3. Щербинская Е.С. Корреция нарушений менструального цикла у пациенток с гипоталамическим синдромом пубертатного периода // Репродуктивное здоровье женщины. – 2002. – № 2. – С. 80-89.

4. Щербинская Е.С. Гипоталамический синдром пубертатного периода: Тез. докл. науч.-практ. конф. “Актуальные аспекты репродуктивного здоровья” // Здоровье женщины. – 2002. – № 1. – С. 133.

АНОТАЦІЯ

Щербінська О.С.

Корекція порушень менструального циклу при гіпоталамічному синдромі пубертатного періоду.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 – акушерство та гінекологія

Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л. Шупика МОЗ України

Київ, 2003.

Наукова робота присвячена зниженню частоти і ступеня вираженості порушень менструального циклу у пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду. Показано роль ускладнень гестаційного періоду й пологів у матерів пацієнток з наступним розвитком гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду. Науково обгрунтовано і розроблено методику корекції порушень менструального циклу на тлі гіпоталамічного синдрому на підставі використання комплексного патогенетичного підходу. Впровадження розробленої методики дозволило суттєво знизити частоту і ступінь вираженості порушень менструального циклу та поліпшити клінічний перебіг гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду.

Ключові слова: гіпоталамічний синдром, порушення менструального циклу, пубертатний період, корекція.

ANNOTATION

Sherbinskaja E.S.

Correction infringements menstrual a cycle at hypotalamic syndrome pubertate the period.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology.

P.L. Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kiev, 2003.

Scientific work is devoted to decrease in frequency and a degree of expressiveness of infringements menstrual a cycle at patients with hypothalamic a syndrome pubertate the period. The role of complications gestation the period and sorts at mothers of patients with the subsequent development hypotalamic a syndrome pubertate the period is shown. The technique of correction of infringements menstrual a cycle on a background hypotalamic a syndrome is scientifically proved and developed on the basis of use of the complex pathogenetic approach. Introduction of the developed technique has allowed to lower essentially frequency and a degree of expressiveness of infringements menstrual a cycle and to improve clinical current hypotalamic a syndrome pubertate the period.

Key words: hypotalamic a syndrome, infringements menstrual a cycle, pubertate the period, correction.

АННОТАЦИЯ

Щербинская Е.С.

Коррекция нарушений менструального цикла при гипоталамическом синдроме пубертатного периода.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины

Киев, 2003.

Научная работа посвящена снижению частоты и степени выраженности нарушений менструального цикла у пациенток с гипоталамическим синдромом на основе изучения клинико-эндокринологических и функциональных особенностей, а также разработки и внедрения комплекса патогенетической терапии.

Научная новизна проведенных исследований заключается в том, что впервые установлена взаимосвязь между клиническими, эхографическими, эндокринологическими и нейрофизиологическими изменениями у пациенток с гипоталамическим синдромом пубертатного периода. Это позволило расширить имеющиеся данные о патогенезе нарушений менструальной функции и формировании репродуктивной системы при данной патологии, а также научно обосновать необходимость использования патогенетического подхода для коррекции возникающих нарушений. Впервые показана роль осложнений гестационного периода и родов у матерей пациенток с последующим развитием гипоталамического синдрома пубертатного периода.

В результате проведенных исследований установлено, что гипоталамический синдром пубертатного периода чаще развивается у девушек 13-15 лет (60,0%) по сравнению с другими возрастными группами (11-12 и 16-17 лет). Основными причинами развития данной патологии являются различные инфекционные заболевания (50,0%); травмы головного мозга (30,0%) и отягощенная наследственность (20,0%). Среди основных акушерских осложнений у матерей пациенток с гипоталамическим синдромом пубертатного периода чаще других имеют место фетоплацентарная недостаточность (36,7%) и преэклампсия различной степени тяжести (16,7%), а в родах – преждевременный разрыв плодных оболочек (33,3%) и аномалии родовой деятельности (23,3%), что приводит к высокому уровню кесаревых сечений (23,3%). Частота нарушений менструального цикла у пациенток с гипоталамическим синдромом пубертатного периода составляет 96,7%, а в их структуре явно преобладает гипоменструальный синдром (70,0%) по сравнению с ювенильными маточными кровотечениями (13,3%) и аменореей (13,3%); частота альгоменореи составляет 33,3%. У пациенток с гипоталамическим синдромом пубертатного периода эхографически все размеры матки уменьшены, что соответствует наличию основного варианта нарушений менструального цикла –гипоменструального синдрома. Эхографические изменения размеров яичников имеют выраженную возрастную зависимость: в 11-16 лет преобладают увеличенные размеры яичников (60,0–70,0%), а в 17 лет частота увеличенных рамеров яичников составляет 50,0%; нормальных размеров – 26,7% и уменьшенных – соответственно 23,3%. Эндокринологический статус пациенток с гипоталамическим синдромом пубертатного периода характеризуется увеличением концентрации лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормона и пролактина на фоне одновременного снижения уровня эстрадиола и прогестерона. Исследования с помощью электроэнцефалографии позволяют выявить у пациенток с гипоталамическим синдромом пубертатного периода в большинстве случаев (63,3%) общемозговые изменения биоэлектрической активности ирритативного характера с признаками раздражения диэнцефальных отделов мозга (1 тип изменений), а общемозговые изменения биоэлектрической активности, выраженные по органическому типу с признаками дисфункции диэнцефальных отделов мозга (2 тип изменений), обнаружены соответственно у 26,7% обследованных. По данным реоэнцефалографии удовлетворительное пульсовое кровенаполнение в зоне васкуляризации arteria carotis interna имеет место у 46,7% пациенток, а в зоне васкуляризации arteria vertebralis – у 60,0% девушек. Кроме того, признаки ангиодистонии были отмечены у большинства (93,3%) пациенток, а затруднения венозного оттока – у 53,3% обследованных. Использование предлагаемой нами лечебно-профилактической методики позволило снизить частоту нарушений менструального цикла на 30,0% (за счет ювенильных маточных кровотечений и аменореи); сопутствующего ожирения – на 26,7%; головных болей – на 20,0%; стрии на коже – на 10,0% и acne vulgaris – соответственно на 10,0% при одновременной нормализации размеров матки и яичников, эндокринологического статуса и функциональных показателей мозгового кровообращения.

Ключевые слова: гипоталамический синдром, нарушения менструального цикла, пубертатный период, коррекция.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АКТГ – адренокортикотропний гормон;

ГСПП – гіпоталамічний синдром пубертатного періоду;

Е – естрадіол;

КІГ – кардіоінтервалографія;

Кр – кортизол;

ЛГ – лютеїнізуючий гормон;

М – маса тіла;

МЗІ – масо-зростовий індекс;

ПГ – прогестерон;

ПКЯ – полікістоз яєчників;

Прл – пролактин;

З – зріст;

РЕГ – реоенцефалографія;

ФСГ – фолікулостимулюючий гормон;

ЦНС – центральна нервова система;

ЕхоЕГ – ехоенцефалографія;

ЕЕГ – електроенцефалографія.