МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ЧЕРНИШОВ ПАВЛО ВІКТОРОВИЧ
УДК 616.517-085:612.017.1: 615.831.4/.6
КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ КОМПЛЕКСОМ n-3 ПОЛІНЕНАСИЧЕНИХ ЖИРНИХ КИСЛОТ, ВІТАМІНАМИ D, А ТА УЛЬТРАФІОЛЕТОВИМ ОПРОМІНЕННЯМ
14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2003
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному медичному університеті
імені О.О. Богомольця Міністерства охорони здоровя України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Коляденко Володимир Григорович,
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач
кафедри шкірних та венеричних хвороб
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Глухенький Борис Тихонович,
Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб
кандидат медичних наук Баранова Олена Анатоліївна, Українська війсково-медична академія, старший викладач кафедри військової загальної практики – сімейної медицини
Провідна установа
Інститут дерматології та венерології АМН України, м. Харків
Захист дисертації відбудеться 19.02. 2004 р. о 13-30 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (адреса: 03057, Київ-57, вул. Зоологічна, 1).
Автореферат розісланий 12.11.2003 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, доктор медичних наук,
професор Свирид С.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Псоріаз є одним з найбільш розповсюджених дерматозів людини. Як етіологія, так і патогенез псоріазу до цього часу недостатньо вивчені (Коляденко В.Г., 1990; Honigsmann H., 2001). Є дані, щодо збільшення останнім часом захворюваності на псоріаз (Коржова Т.П., Степаненко В.І., 2002), зростання кількості тяжких форм псоріазу, таких, що нерідко призводять до інвалідізації, зокрема – псоріатичного поліартриту, псоріатичної ерітродермії, ексудативного та пустульозного псоріазу, розповсюдженого бляшкового псоріазу з резистентністю до терапії
(Богомолец О.В., Глухенький Б.Т. и соавт., 1992; Мошколова И.А. и соавт., 1999).
Дослідження останніх років свідчать, що розповсюдженість псоріазу у популяції серед європейців є близько 1-3 %. З них близько 25 % мають середній або важкий ступінь тяжкості захворювання (Chaudhari U. et al., 2001).
Одна з основних гіпотез патогенезу псоріазу - локальні та системні імунні порушення, які є причиною альтерації кератиноцитів (Davidson A., Diamond B., 2001). Згідно з сучасними уявами псоріаз є хронічне, Т-клітинноопосередковане імунне захворювання шкіри, яке характеризується гіперпроліферацією та аномальною диференціацією епідермісу (Deguchi М. et al., 2001). Безпосередню участь у патогенезі псоріазу приймають активовані Т-лімфоцити, особливо активовані CD4+ Т-лімфоцити- хелпери (Thomssen H. et al., 2000). Імунні механізми захворювання протікають по Th1 типу, тобто із звільненням переважно цитокінів Th1 типу імунної відповіді: інтерлейкіну-2 (IЛ-2), інтерферону-г (IФН-г), фактора некрозу пухлин (ФНП) (Mahmoud F. еt al., 1999). На користь значення імунологічних порушень у патогенезі псоріазу свідчить позитивний ефект від застосування імуносупресивних препаратів, зокрема глюкокортикоїдних гормонів та цитостатиків. Але ці препарати не проявляють вибіркової дії на окремі ланки імунної системи, а пригнічують її у цілому (Umezawa Y. et al., 2001).
До цього часу немає єдиного підходу до лікування псоріазу. Одним з відомих методів лікування псоріазу є фототерапія. Шведські вчені у дослідженні 182 хворих на псоріаз підтвердили, що комбіноване застосування ультрафіолетового (УФ) опромінення спектру Б та кальціпотриолу надає додаткового лікувального ефекту та прискорює початок ремісії. Одним з досягнень такої комбінованої терапії є зниження дози УФ опромінення. Зменшення кількості сеансів УФ опромінення та загальної дози УФ, що необхідна для досягнення терапевтичного ефекту, веде до обмеження канцерогенного потенціалу УФ та знижує ризик канцерогенезу після повторних курсів PUVA терапії (Molin L., 1999). В останні роки встановлено антипроліферативний та імуносупресивний ефект метаболітів вітаміну D, який проявляється супресією проліферації та продукції цитокінів Т- лімфоцитами та синтезу антитіл В-клітинами (Fukuoka M. et al., 1997).
Нещодавно з’явились повідомлення, що вітаміни D3 та А є синергістами щодо дії на імунітет, пригнічуючи Th1 тип імунної відповіді (Long K.Z., Santos J.I., 1999). Відмічають протизапальний ефект n-3 поліненасичених жирних кислот (Kremmer J. et al., 1995). Є повідомлення про системне застосування поліненасичених жирних кислот у комплексі з вітамінами D та А у вигляді риб’ячого жиру при псоріазі (Grimble R.F., Tappia P.S., 1998). Але ефективність цього методу не є однозначною. В одних дослідженнях показано швидкий клінічній ефект (Bittener S.B. et al., 1988; Grimminger F. et al., 1993), в інших – не відмічено значного ефекту (Bjorneboe A. et al.; Soyland E. et al., 1993). Найбільш ефективні методи лікування псоріазу спрямовані на супресію імунної системи. Вони не мають вибіркової дії та можуть призводити до виникнення суттєвих побічних ефектів у хворих. Хворі потребують лікування з кожним новим рецидивом псоріазу протягом всього життя після виникнення захворювання. Пошук та впровадження у практику патогенетично обгрунтованих, клінічно ефективних методів лікування, які вибірково впливають на імунопатологічні механізми псоріазу та мають мінімальну побічну дію, є одним з найбільш актуальних питань сучасної дерматології. Природний комплекс n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А, який має протизапальну та імуномодулюючу дію, може бути корисним при псоріазі. Треба підтвердити його клінічну ефективність та вплив на імунопатологічний процес при псоріазі.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана за тематикою науково-дослідної роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О.О. Богомольця і є фрагментом комплексної теми “Розробка нових методів діагностики і лікування хронічних дерматозів та інфекцій, що передаються статевим шляхом” (державний реєстраційний номер 0101 U 000265). Дисертант в комплексній темі виконував окремі фрагменти.
Мета роботи. Оптимізація лікування псоріазу за рахунок застосування патогенетично обгрунтованих методів лікування з нормалізуючим впливом на імунопатологічний процес без побічної імуносупресивної дії.
Завдання дослідження
1. Провести клініко-анамнестичне обстеження не менш ніж 120 хворих на
псоріаз.
2. Вивчити рівні активаційних молекул HLA-DR, IL-2R (CD25) у хворих на псоріаз та проаналізувати рівні субпопуляцій Т- та В-лімфоцитів, експресії молекул клітинної адгезії PECAM-1, CD62L, CD44+++ на поверхні субпопуляцій Т-лімфоцитів у хворих на псоріаз до та після лікування.
3. Дослідити рівень фактора некрозу пухлин та його розчинних рецепторів ФНП-Р1 та ФНП-Р2 у хворих на псоріаз до та після лікування.
4. Дати оцінку змін субпопуляцій лімфоцитів, фактора некрозу пухлин, його розчинних рецепторів ФНП-Р1 та ФНП-Р2 у групах хворих на псоріаз після застосованого лікування. Проаналізувати наявність зв’язку показника PASI з імунопатологічними змінами при псоріазі та доцільність його використання для оцінки клінічного статусу хворих та ефективності лікування.
5. Дати клініко-імунологічну оцінку застосуванню n-3 поліненасичених жирних кислот як в монотерапії, так і в комбінації з зональним ультрафіолетовим опроміненням при лікуванні псоріазу.
Об’єкт дослідження. Псоріаз.
Предмет дослідження. Особливості клінічного перебігу псоріазу, показник PASI для визначення клінічного стану хворих на псоріаз; субпопуляції Т-лімфоцитів, експресія активаційних молекул та молекул клітинної адгезії; фактор некрозу пухлин та його розчинні рецептори у крові. Обгрунтування лікування хворих на псоріаз комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А та УФО.
Методи дослідження. 1. Клінічні – встановлення діагнозу, визначення індексу площі та тяжкості псоріазу (PASI) з метою об’єктивізувати важкість захворювання та її динаміку за клінічними ознаками на протязі лікування.
2. Імунологічні - для визначення в цільній периферічній крові лімфоцитарних субпопуляцій, активованих Т-лімфоцитів, молекул клітинної адгезії був застосований метод дво- та трикольорової проточної цитометрії. Використовували моноклональні антитіла та проточний цитометр FACScan (Бектон Дікінсон, США). Визначення рівня фактора некрозу пухлин та його водорозчинних рецепторів ФНП-Р1 (р55) та ФНП-Р2 (р75) у сироватці крові проводилось із застосуванням імуноферментного аналізу.
3. Статистичні - для проведеня кореляційного аналізу використовували рангову кореляцію за Спірманом. Кореляційний зв’язок вважали вірогідним при p<0,05. Для оцінки вірогідності різниці показників хворих на псоріаз від норми застосовували непарний t тест з поправками Велча. Для оцінки вірогідності різниці показників до і після лікування використовували критерій Вілкоксона.
Наукова новизна. Вперше у хворих на псоріаз виявлені знижені рівні наївних Т-лімфоцитів хелперів, що несуть на своїй поверхні молекулу клітинної адгезії PECAM-1, що дозволило з нових позицій довести перевагу Th1 типу імунної відповіді при псоріазі.
Вперше встановлено зниження рівнів CD62L та підвищення рівнів CD44+++, що доводить порушення нормальної міграції Т-лімфоцитів-хелперів до лімфатичних вузлів та вказує на спроможність до активної міграції Т-лімфоцитів-хелперів у місця запалення при псоріазі. Вперше виявлені підвищені рівні водорозчинних рецепторів ФНП-Р1 та ФНП-Р2 у периферічній крові хворих на псоріаз, їх зв’язок з PASI, рівнями наївних Т-лімфоцитів- хелперів, що мають молекулу клітинної адгезії PECAM-1, та рівнями B-1a лімфоцитів, які в певній мірі відсвічують баланс Th1/Th2 імунної відповіді при псоріазі. Визначено негативну кореляцію між PASI та рівнями наївних Т-лімфоцитів, які несуть молекулу тромбоцитарної клітинної адгезії PECAM-1 (СD4+CD45RA+CD31+), та В-1а-лімфоцитами (CD19+CD5+), що доказує зв’язок клінічних проявів псоріазу з клітинами, які підтримують Тh1 тип імунної відповіді (підвищення IФН-г продукуючих клітин при високому рівні PASI), та пригніченням антитілоутворення (зниження рівнів В-1а- лімфоцитів при високих рівнях PASI).
Виявлено позитивну кореляційну залежність PASI від рівня активованих Т-лімфоцитів (CD3+HLA-DR+, CD3+CD25+), активованих Т-лімфоцитів-хелперів (CD3+CD4+HLA-DR+), ефекторних Т-лімфоцитів (CD3+CD4+CD57+).
Доведена клінічна ефективність застосування комплексу n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А у сполученні з УФО та окремо. Надано патогенетичне обгрунтування цих методів за рахунок впливу на показники імунопатологічного процесу при псоріазі. Встановлено, що індекс PASI є тісно пов’язаним з глибокими патогенетичними змінами і його доцільно використовувати для об’єктивізації клінічного стану хворих на псоріаз та оцінки ефективності лікування.
Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані надають можливість впровадити в практику дерматологічних установ патогенетично обумовлений метод лікування псоріазу комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А та УФО, який є широко доступним та економічно прийнятним.
Доведена доцільність застосування природного комплексу n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А, який вибірково впливає на імунопатологічний процес, пригнічуючи Th1 тип імунної відповіді. Показано, що цей комплекс не має побічної дії навіть при тривалому використанні препарату у великих дозах, може використовуватися при наявності протипоказань для застосування УФО. Встановлена можливість використання для оцінки ступеню імунопатологічного процесу у хворих на псоріаз рівнів наївних Т-лімфоцитів-хелперів, що несуть на своїй поверхні молекулу клітинної адгезії PECAM-1 (CD4+CD45RA+CD31+), В-1а-лімфоцитів (CD19+CD5+), фактору некрозу пухлин та його розчинних рецепторів ФНП-Р1 та ФНП-Р2, які відображають баланс Th1/Th2 імунної відповіді та вираженість запального процесу. Рекомендується застосування у дерматологічних установах показника PASI – індекса площі та тяжкості псоріазу, який є пов’язаним з глибокими імунопатологічними механізмами псоріазу, для оцінки клінічного стану хворих на псоріаз та для моніторінгу за ефективністю лікування.
Основні положення дисертації впроваджені в практику шкірно-венерологічного відділення Центральної міської клінічної лікарні міста Києва та Міського шкірно-венерологічного диспансеру міста Києва.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Разом з науковим керівником, проф. В.Г. Коляденком, визначені мета та завдання дослідження, обговорені та сформульовані основні висновки роботи та практичні рекомендації. Здобувачем самостійно проведено огляд та аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою, виконано клінічне обстеження хворих, визначені показники площі та тяжкості псоріазу (PASI) у пацієнтів, виконані імунологічні дослідження, надана їх інтерпретація, статистично оброблені результати дослідження, написані всі розділи роботи.
Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи доповідались на науково-практичній конференції молодих вчених і лікарів-дерматовенерологів, присвяченій впровадженню наукових розробок в практику охорони здоров’я (Київ, 1999), 14-му Європейському конгресі імунологів (Польща, м. Познань, 2000), науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю заснування Наукового товариства лікарів-дерматовенерологів м. Києва (Київ, 2001), сателітному симпозіумі по імунології шкіри (Швеція, м. Стокгольм, 2001), 11-му Міжнародному конгресі імунологів (Швеція, м. Стокгольм, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 160-річчю з дня народження М.І. Стуковенкова (Київ, 2002), конгресі Європейської академії дерматології та венерології (Чехія, м. Прага, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Гіперкератози в дерматології, венерології, косметології” (Київ, 2002).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, серед яких 7 статей у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 1 стаття у зарубіжному фаховому журналі, 1 стаття у збірнику наукових робіт та 5 робіт у матеріалах міжнародних конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, клінічної характеристики обстежених хворих, 2 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Загальний обсяг роботи складає 142 сторінки, включаючи 28 таблиць, 6 рисунків та список використаних джерел з 204 найменувань, зокрема 12 – кирилицею та 192 – латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Під нашим наглядом знаходилися 154 хворих на псоріаз. З них 123 чоловіки та 31 жінка. Вік хворих був від 15 до 77 років. Середній вік хворих був 43,5 +1,2 років. Тривалість захворювання зі слів хворих була від 1 до 60 років. Середня тривалість захворювання була 14,8+1,0 років. Крім того було обстежено 20 соматично здорових донорів (контрольна група). Вік донорів був від 22 до 43 років.
За нашими даними 68,8 % хворих вважали, що псоріаз у них виник вперше між 16 та 45 роками. На момент обстеження половина хворих (50,0 %) були старші за 45 років. З них 46,3 % - не могли вказати причину виникнення в них псоріазу, 32,5 % пацієнтів вказували причиною виникнення псоріазу нервовий стрес. Більшість хворих не пов’язували виникнення псоріазу з жодною причиною, а найчастішою з названих вказували нервовий стрес. Близько 17 % хворих мали обтяжений сімейний анамнез за псоріазом, переважно по чоловічій лінії. Майже у половини хворих псоріатичні висипання вперше виникли на волосистій частині голови. Більшість пацієнтів (51,2 %) на час обстеження хворіли на псоріаз більше ніж 10 років, 22,7 % мали псоріатичну артропатію. У 92,9 % пацієнтів була бляшечна та папульозно-бляшечна форма псоріазу. У більшості -
66,7 % - захворювання було у прогресуючій стадії з переважанням “осінньо-зимового” типу – 63,7 %. У наших дослідженнях рівень PASI у хворих на псоріаз був від 1,8 до 51,2. Середній рівень PASI був 19,58+1,49. Більше всього пацієнтів (69,9 %) мали значення PASI вище 10,9 балів, 35,7 % мали значення PASI більше 20,9, тобто більшість обстежених нами хворих мали доволі розповсюджені псоріатичні висипання.
Результати дослідження імунологічних показників у хворих на псоріаз та здорових донорів наведено у таблиці 1. При дослідженні імунологічного стану хворих на псоріаз у порівнянні з донорами нами не було виявлено вірогідних відмінностей у показниках головних субпопуляцій Т-лімфоцитів. Але нами було виявлено суттєве
Таблиця 1
Показники субпопуляцій лімфоцитів, активаційних молекул
та молекул адгезії на них у хворих на псоріаз та здорових донорів (M±m)
Показник | Контрольна група (%) n=20 Хворі на псоріаз (%) n=60 | Контрольна група
(109 клітин/л) n=20 Хворі на псоріаз (109 клітин/л ) n=60
Лейкоцити | - | - | 6,920,43 | 6,530,26
Лімфоцити | 36,45,88 | 32,55,09 | 2,400,16 | 2,050,08
Моноцити | 5,26,24 | 5,42,19 | 0,36,02 | 0,35,02
Гранулоцити | 58,302,96 | 61,251,18 4,150,434,050,20
CD3+ | 68,37,59 | 71,940,99 | 1,660,14 | 1,470,06
CD3+HLA-DR+ | 15,91,46 | 21,761,39** | 0,270,04 | 0,320,03
CD3+CD25+ | 11,371,00 | 10,42,37 | 0,18,02 | 0,15,01
CD3+CD57+ | 14,34,88 | 14,911,01 | 0,250,06 | 0,230,02
CD3+CD56+ | 7,921,14 | 7,33,77 | 0,140,03 | 0,120,02
CD3+CD4+ | 40,57±1,61 | 42,11±1,10 | 0,95±0,05 | 0,85±0,04
CD3+CD4+CD45RA+ | 49,37±2,29 | 38,57±1,62*** | 0,47±0,04 | 0,33±0,02**
CD4+CD45RA+CD31+ | 27,42±1,34 | 16,81±1,12**** | 0,26±0,02 | 0,14±0,01****
CD3+CD4+CD62L+ | 76,89±1,23 | 68,31±1,52**** | 0,73±0,04 | 0,56±0,02**
CD3+CD4+CD44+++ | 23,95±1,01 | 31,59±1,54**** | 0,23±0,02 | 0,27±0,02
CD3+CD4+HLA-DR+ | 11,18±1,25 | 14,41±0,85* | 0,10±0,01 | 0,12±0,01
CD3+CD4+CD25+ | 15,81±1,06 | 14,15±0,56 | 0,15±0,01 | 0,12±0,01
CD3+CD4+CD57+ | 7,15±1,30 | 7,12±0,83 | 0,07±0,01 | 0,06±0,01
CD3+CD8+ | 24,68±1,88 | 27,08±0,91 | 0,63±0,10 | 0,55±0,03
CD3+CD8+HLA-DR+ | 24,14±2,62 | 33,35±1,99** | 0,16±0,03 | 0,19±0,02
CD3+CD8+CD25+ | 5,14±1,06 | 4,84±0,37 | 0,03±0,01 | 0,03±0,01
CD3+CD8+CD57+ | 24,25±2,61 | 29,03±1,82 | 0,18±0,04 | 0,17±0,02
Th/Ts RATIO | 1,83±0,15 | 1,68±0,08 | - | -
CD19+ | 10,99±0,89 | 8,88±0,54 | 0,26±0,02 | 0,19±0,02*
CD19+CD5+ | 20,79±2,21 | 19,93±1,20 | 0,05±0,01 | 0,04±0,01
CD3-CD16+CD56+ | 17,562,09 | 15,490,95 | 0,420,07 | 0,320,02
Примітка.
*- p<0,05; ** -p<0,01; *** -p<0,001; **** -p<0,0001 (у порівнянні з контрольною групою)
підвищення рівнів активованих Т-лімфоцитів, активованих Т-лімфоцитів-хелперів та активованих цитотоксичних Т- лімфоцитів. Всі вони були активовані за рахунок підвищеної експресії HLA-DR. Нами вперше виявлено зниження при псоріазі рівнів наївних Т-лімфоцитів- хелперів, що мають на своїй поверхні молекулу тромбоцитарної клітинної адгезії PECAM-1 (CD31+). Це важливо у зв’язку з Th1 типом імунної відповіді при псоріазі. CD31 разом з L-селектином бере участь у хомінгу Т-клітин до периферічних лімфатичних вузлів (Baars P.A. et al., 1995). Доведено, що CD31 експресується переважно на субпопуляції CD45RA-позитивних Т-клітин (Ashman L.K., Aylett G.W., 1991).
Субпопуляції Т-лімфоцитів-хелперів CD4+CD45RA+CD31+ та CD4+CD45RA+CD31- мають властивість продукувати IЛ-2. Лише CD4+CD45RA+CD31- виявляє властивість антиген–досвідченої Th1 клітини, яка може продукувати ІФН- (Thiel A. et al., 1997). Зниження позитивних за молекулою тромбоцитарної клітинної адгезії наївних Т-лімфоцитів свідчить про збільшення таких наївних Т-лімфоцитів-хелперів, що не мають молекули тромбоцитарної клітинної адгезії. Отже, нами виявлено збільшення рівнів наївних Т-лімфоцитів-хелперів, які продукують ІФН- та IЛ-2. Збільшення рівнів клітин, які спроможні виробляти цитокіни, властиві для Th1 типу імунної відповіді, свідчить на користь переважної ролі Th1 типу імунної відповіді при псоріазі. Це збігається з сучасною думкою про псоріаз як про захворювання з переважанням Th1 типу імунної відповіді (Kaplan M.J. et al., 1999; Trepicchio W.L. et al., 1999).
Нами вивчена роль представника молекул клітинної адгезії групи селектинів - L-селектину (CD62L). Рівні цього показника були знижені у хворих на псоріаз у порівнянні з нормою. Це свідчить, що у хворих на псоріаз знижена спроможність Т-лімфоцитів-хелперів до нормального хомінгу у лімфатичні вузли. За рахунок цього, можливо, збільшується їх рух у місця запалення.
При вивченні експресії на Т-лімфоцитах-хелперах іншої молекули клітинної адгезії – CD44, нами встановлено підвищення рівня цієї субпопуляції у хворих на псоріаз. CD44 відіграє важливу роль у затримці Т-клітин у екстравазальних тканинах (Abbas A.K. et al., 1997). Тобто, збільшення рівнів цієї субпопуляції Т-хелперів у периферічній крові може, за рахунок затримки Т-клітин у екстравазальних тканинах, приймати безпосередню участь у підтримці запального процесу у місцях псоріатичних уражень.
Нами виявлено зниження абсолютних рівнів В-лімфоцитів у периферічній крові хворих на псоріаз. На нашу думку це зниження може відібражати превалювання Т-ланки імунітету при псоріазі. Це підтверджує, що псоріаз є Т-клітинноопосередкованим захворюванням (Bachelez H. et al., 1998). Застосування нами кореляційного аналізу, з використанням коефіцієнту Спірмана, дозволило виявити цілу низку зв’язків рівня індексу площі та тяжкості псоріазу (PASI), який об’єктивізує кліничні прояви псоріазу, з імунологічними показниками (Рис. 1).
Рисунок 1. Позитивні кореляційні зв’язки PASI з рівнями СD3+HLA-DR+, CD3+CD4+HLA-DR+, CD3+CD25+, CD3+CD4+CD57+, рівнями ФНП-Р1 та ФНП-Р2, негативні кореляційні зв’язки PASI з рівнями CD4+CD45RA+CD31+, CD19+CD5+ та ФНП-Р1 з CD4+CD45RA+CD31+, CD19+CD5+, ФНП-Р2 з CD19+CD5+ у хворих на псоріаз.
Рівні PASI у хворих на псоріаз мали позитивний кореляційний зв’язок з рівнями активованих за HLA-DR та IL-2R Т-лімфоцитами, активованими за HLA-DR Т-лімфоцитами-хелперами та позитивними за CD57 ефекторними Т-лімфоцитами-хелперами. Негативна кореляція рівнів PASI була виявлена з В-1а-лімфоцитами (CD19+CD5+), які є основними продуцентами природних антитіл (Wartis H.H., Berland R., 2001; Cukrowska B., Tlaskalova-Hogenova H., 2001). Негативним був кореляційний зв’язок між показниками PASI та наївними Т-клітинами-хелперами, які несуть на своїй поверхні молекулу клітинної адгезії PECAM-1 (СD4+СD45RA+CD31+). Отримані нами дані доводять патогенетичне значення наївних Т-лімфоцитів-хелперів та В-1а-лімфоцитів при псоріазі. Негативна кореляція вказаних імунологічних показників з PASI свідчить про переважання Th1 типу імунної відповіді при псоріазі та про пригнічення Th2 типу імунної відповіді. Крім того, наявність кореляції патогенетично важливих при псоріазі імунологічних показників з PASI підтверджує значення PASI як важливого клінічного показника. Тобто, клінічні прояви псоріазу на шкірі хворого, які відібражає показник PASI, глибоко пов’язані з патогенетичними механізмами захворювання, зокрема, з імунопатологічним процесом, балансом Th1 та Th2 типів імунної відповіді.
Вказані вище зміни у субпопуляціях лімфоцитів не можуть виникати окремо від впливу цитокінів. Одним з центральних цитокінів у розвитку імунопатологічного процесу та хронічного запалення при псоріазі є фактор нерозу пухлин (ФНП) та його рецептори (ФНП-Р1 та ФНП-Р2). Ці три фактори можливо об’єднати у єдину систему ФНП тому, що ФНП реалізує свою дію не тільки у вільному стані, але й коли він зв’язаний з одним з рецепторів. Але відмінностей у рівнях ФНП та його матричної РНК безпосередньо у місцях псоріатичних висипань знайдено не було (Kadunce D.P., Krueger G.K., 1995), що вказує на необхідність дослідження ФНП у циркулюючий крові. Нами були виявлені підвищені рівні вільного ФНП у периферічній крові хворих на псоріаз. Рівні розчинних рецепторів ФНП (ФНП-Р1 та ФНП-Р2) були також вірогідно підвищені по відношенню до норми. Це вказує, що при загостренні псоріазу відбувається викид великої кількості ФНП та його рецепторів. Підвищений рівень розчинних рецепторів ФНП може відображати хронічний характер запалення при псоріазі. Важливо зауважити, що частка рецепторів ФНП (ФНП-Р1 та ФНП-Р2) у порівнянні з рівнями ФНП у хворих на псоріаз зменшена. Це показує хронічний характер захворювання та постійне виділення ФНП у підвищених рівнях у хворих на псоріаз. Нами виявлені позитивні кореляційні зв'язки клінічного показника PASI з ФНП-Р1 та ФНП-Р2. Кореляційних зв’язків PASI з ФНП виявлено не було. ФНП є дуже лабільним цитокіном і має велику варіабільність в залежності від даного проміжку часу. Саме тому, можливо, є кореляція PASI з розчинними рецепторами ФНП-Р1 та ФНП-Р2, які охороняють ФНП від інактивації, збільшуючи період його полурозпаду у циркулюючий крові (Studnicka-Benke A. et al., 1996).
У нашому дослідженні ми виявили негативний кореляційний зв’язок між рівнями розчинного рецептору ФНП-Р1 з рівнями експресії молекули клітиної адгезії PECAM-1 на наївних Т-лімфоцитах-хелперах. Це підтверджує превалювання Th1 типу імунної відповіді та участь ФНП-Р1 у імунопатологічному процесі при псоріазі.
Після встановлення зв’язку системи ФНП з Th1 типом імунної відповіді цікаво було дослідити і зв’язок цієї системи з Th2 типом імунної відповіді. Нами виявлено, що рівні розчинних ФНП-Р1 та ФНП-Р2 негативно корелюють з рівнями В-1а-лімфоцитів, які відповідають за продукцію природних антитіл та є пов’язаними з Th2 типом імунної відповіді. Цей негативний характер кореляційного зв’язку підтверджує пригнічення Th2 типу імунної відповіді, а отже, знов-таки, превалювання Th1 типу імунної відповіді при псоріазі.
Взявши до уваги, що PASI має кореляційний зв’язок з основними виявленими нами імунологічними змінами субпопуляцій лімфоцитів та цитокінів, які відображають глибокі імунопатологічні зміни при псоріазі, можливо стверджувати, що цей клінічний показник є дуже важливим, а його застосування у клінічній практиці є обгрунтованим.
На сучасному етапі є актуальним пошук нових методів лікування, які б не мали суттєвої побічної дії та не порушували механізмів імунітету, що не пов’язані з імунопатологічним процесом при псоріазі.
При лікуванні 73 хворих на псоріаз нами було застосовано комплекс n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А у вигляді препарату “риб’ячий жир від Мьоллеру”. З них 37 пацієнтів додатково отримували зональне ультрафіолетове опромінення за методикою професора І.І. Потоцького.
Після завершення курсу запропонованого лікування у всіх хворих, крім одного, спостерігалось зниження індексу площі та тяжкості псоріазу (PASI). Виникало це, переважно, за рахунок зниження інфільтрації, лущення та зменшення ерітеми. Після лікування спостерігалось зниження рівнів ФНП у сироватці крові хворих на псоріаз. Зниження рівнів ФНП після лікування підтверджує протизапальну дію n-3 поліненасичених жирних кислот.
Після лікування залишалися кореляційні зв’язки рівнів ФНП-Р1 та ФНП-Р2 з PASI та тривалістю захворювання, які існували до лікування. Кореляційний зв’язок між віком хворих та рівнями ФНП-Р1 зникав після застосованого лікування. Це доводить, що виявлені зміни імунологічних показників пов’язані саме з клінічними проявами та патогенетичними механізмами псоріазу, а не з природним процесом старіння. Після завершення запропонованого лікування зникали кореляційні зв’язки клінічних проявів (PASI) з субпопуляціями наївних Т-лімфоцитів-хелперів, які експресують на своїй поверхні молекулу клітинної адгезії PECAM-1 та з субпопуляцією В-1а-лімфоцитів. На підставі вказаних змін можливо припустити зменшення після лікування продукції ІФН- наївними Т-лімфоцитами хелперами, та зростання спроможності до антитілоутворення за рахунок В-1а-лімфоцитів. Тобто, імунологічні зміни, які відбулися під впливом застосованого лікування підтверджують зниження впливу Th1 типу імунної відповіді, деяке підсилення Тh2 типу імунної відповіді та нормалізуючий вплив на Th1/Th2 співвідношення.
Аналіз результатів, отриманих після лікування, у першій групі хворих (36 хворих, які отримували комплекс n-3 поліненасичених жирних кислот) показав високу ефективність застосованого методу. Відбулося вірогідне зниження індексу площі та тяжкості псоріазу (PASI) у всіх хворих крім одного. Середній рівень показника PASI після лікування у першій групі знизився з 20,47+2,26 до 9,62+0,94 (р< 0,01). Більшість хворих першої групи після лікування комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А мали значення PASI менше ніж 10,9 (Табл. 2).
Таблиця 2
Розподіл хворих на псоріаз, що отримували комплекс n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А, за показником PASI у динаміці лікування (n=36)
Інтервали значення PASI в балах | Кількість хворих, значення PASI яких потрапляє до вказаного інтервалу
До лікування | Після лікування
0,3-10,9 | 10 | 23
11-20,9 | 12 | 12
21-30,9 | 8 | 1
31-40,9 | 2 | 0
41-50,9 | 3 | 0
Вище 51 | 1 | 0
Зміни, що спостерігалися у хворих першої групи стосувались не лише клінічних проявів захворювання, а й імунологічних показників. Так, після лікування підвищувалися рівні лімфоцитів, Т-лімфоцитів (CD3+), Т-лімфоцитів-хелперів (CD3+CD4+), CD4+CD57+, наївних Т-лімфоцитів-хелперів (CD3+CD4+CD45RA+), наївних Т-лімфоцитів-хелперів, позитивних за CD31, Т-лімфоцитів-хелперів, позитивних за CD62L, молекул клітинної адгезії CD44+++ на Т-лімфоцитах-хелперах, В-лімфоцитів (CD19+), В-1а-лімфоцитів (CD19+CD5+). Зростання рівнів наївних Т-лімфоцитів-хелперів (CD3+CD4+CD45RA+) та наївних Т-лімфоцитів-хелперів, позитивних за CD31, вказує на зменшення продукції ІФН- наївними Т-лімфоцитами хелперами та зменшення впливу Th1 типу імунної відповіді після лікування. Підвищення рівнів Т-лімфоцитів-хелперів, позитивних за L-селектином, вказує на підсилення регуляції міграції наївних Т-лімфоцитів до лімфатичних вузлів. Після проведеного лікування у хворих на псоріаз відбулася зміна активаційної відповіді, покращення дозрівання та диференціювання Т-клітин. Підвищення рівнів В-1а-лімфоцитів вказує на підвищення спроможності імунної системи пацієнтів до антитілоутворення та зростання впливу Th2 типу імунної відповіді після лікування псоріазу. При цьому знижувався рівень ФНП.
Обговоримо окремо результати, отримані після завершення лікування другої групи хворих (37 хворих, які одночасно отримували комплекс n-3 поліненасичених жирних кислот та зональне ультрафіолетове опромінення за методикою професора
І.І. Потоцького). Протягом лікування у хворих другої групи спостерігалась більш рання динаміка позитивних клінічних змін. Після закінчення курсу запропонованого лікування у всіх хворих другої групи відбулося вірогідне зниження рівнів індексу площі та тяжкості псоріазу. Середній рівень показника PASI після лікування у хворих другої групи знизився з 18,71+1,96 до 8,22+1,02 (р< 0,01). Більшість хворих другої групи після лікування комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А та УФО мали значення PASI менше ніж 10,9 (Табл. 3).
Таблиця 3
Розподіл хворих на псоріаз, що отримували комплекс n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А та УФО, за показником PASI у динаміці лікування (n=37)
Інтервали значення PASI в балах | Кількість хворих, значення PASI яких потрапляє до вказаного інтервалу
До лікування | Після лікування
1,7-10,9 | 12 | 25
11-20,9 | 13 | 10
21-30,9 | 5 | 2
31-40,9 | 5 | 0
41-50,9 | 2 | 0
Крім позитивної динаміки клінічної картини у всіх хворих другої групи (лікування n-3 поліненасиченими жирними кислотами та УФО) ми спостерігали зміни імунологічних показників. У наших хворих підвищувались рівні активованих за HLA-DR Т-лімфоцитів (CD3+HLA-DR+), що співпадає з впливом УФО у здорових волонтерів (Terui T. et al., 2001), В-1а-лімфоцитів (CD19+CD5+), що вказує на підвищення спроможності організму пацієнтів до антитілоутворення та зростання впливу Th2 типу імунної відповіді після лікування псоріазу (Wartis H.H., Berland R., 2001; Cukrowska B., Tlaskalova-Hogenova H., 2001). У хворих другої групи знижувались рівні позитивних за CD57 Т-лімфоцитів (CD3+CD57+), Т-лімфоцитів-хелперів (CD3+CD4+CD57+), цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD3+CD8+CD57+). Ефекторна функція CD57+, на жаль, на цей час остаточно не встановлена, але зниження всіх основних субпопуляцій Т-лімфоцитів позитивних за CD57 та відсутність цих змін у хворих першої групи вказують на їх активну участь у реалізації ефекту ультрафіолетового опромінення шкіри. Крім того знижувались рівні активованих за IL-2 рецептором цитотоксичних Т-лімфоцитів (СD3+CD8+CD25+), які є найбільш ранньою та чутливою ознокою активації Т-клітин.
Окремо треба підкреслити доцільність застосування у практичній діяльності лікаря-дерматолога індекса площі та тяжкості псоріазу (PASI). Даними наших досліджень ми довели, що цей індекс є важливим не лише для об’єктивізації клінічної картини псоріазу та оцінки ефективності його лікування, а за рахунок кореляції з патогенетично значущими імунологічними показниками він відображає активність псоріазу на різних стадіях захворювання, а клінічні прояви у хворих на псоріаз пов’язані з глибокими імунопатологічними змінами. Тобто, якщо відбувається зниження показника PASI у динаміці лікування, то, в значній мірі, спостерігається і нормалізація імунологічних механізмів, які є глибоко зміненими при псоріазі. При саногенезі відбувається пригнічення імунопатологічного процесу, який є характерним для активного перебігу псоріазу.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної медичної задачі по оптимізації лікування хворих на псоріаз комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А та УФО на підставі вивчення імунологічних порушень та корекції імунопатологічних механізмів.
1. Дебют псоріазу в основному припадає на працездатний вік (16-45 років). Близько 17 % пацієнтів мають обтяжений сімейний анамнез за псоріазом, переважно по чоловічій лінії.
2. Встановлено, що у хворих на псоріаз знижені рівні наївних Т-лімфоцитів-хелперів, котрі несуть молекулу клітинної адгезії PECAM-1, що відповідає перевазі Th1 типу імунної відповіді при псоріазі. У хворих на псоріаз встановлено зниження рівнів Т-лімфоцитів-хелперів, які мають на своїй поверхні L-селектин; це свідчить про порушення нормальної міграції Т-лімфоцитів-хелперів до лімфатичних вузлів. Підвищення відсоткового рівня CD3+CD4+CD44+++ вказує на спроможність до активної міграції Т-лімфоцитів-хелперів у місця запалення при псоріазі. Знайдено підвищені рівні ФНП та його розчинних рецепторів ФНП-Р1 та ФНП-Р2 у сироватці крові хворих на псоріаз.
3. Встановлено позитивну кореляційну залежність PASI від рівня активованих Т-лімфоцитів (CD3+CD25+), а також CD3+CD4+CD57+. Визначено негативну кореляцію між PASI та рівнями наївних Т-лімфоцитів, які несуть молекулу тромбоцитарної клітинної адгезії та В-1а-лімфоцитами, що підтверджуює Тh1 тип імунної відповіді та пригнічення антитілоутворення при псоріазі. Рівні PASI у хворих на псоріаз позитивно корелювали з рівнями прозапальних чинників - розчинними рецепторами ФНП-Р1 та ФНП-Р2. Індекс PASI корелює з патогенетично значущими імунологічними показниками, відображає активність псоріазу на різних стадіях захворювання, тому є не лише математичною моделлю клінічних проявів псоріазу, а й показником глибоких патогенетичних змін.
4. Знайдено кореляційні зв’язки, які зникали при покращенні клінічного стану, наївних Т-лімфоцитів, що несуть молекулу клітинної адгезії PECAM-1, В-1а-лімфоцитів з розчинними рецепторами ФНП-Р1 та ФНП-Р2. Це підтверджуює роль системи ФНП у регуляції балансу Th1/Th2 імунної відповіді та перевагу Th1 типу імунної відповіді при псоріазі.
5. Лікування комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А виявилося клінічно ефективним, що підтверджується зниженням PASI з 20,47+2,26 до 9,62+ 0,94 та приводило до позитивної корекції імунологічних порушень: підвищувались рівні наївних Т-лімфоцитів-хелперів, наївних Т-лімфоцитів-хелперів позитивних за CD31 та CD62L, молекули клітинної адгезії CD44+++ на Т-лімфоцитах-хелперах, В-лімфоцитів, В-1а-лімфоцитів, знижувались рівні ФНП.
6. Комбіноване лікування хворих на псоріаз УФО та комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А приводило до більш швидкої регресії псоріатичних висипань, та зниження показника PASI з 18,71+1,96 до 8,22+1,02, що супроводжувалось підвищенням рівнів В-1а-лімфоцитів, зменшенням кількості CD3+CD57+, CD3+CD4+CD57+, CD3+CD8+CD57+, активованих за IL-2 рецептором цитотоксичних Т-лімфоцитів.
7. Запропоновані та апробовані нами методи лікування хворих на псоріаз можуть призначатися хворим як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. При цьому, крім високої ефективності, перевагою запропонованих методів є також відсутність ускладнень та покращення показників імунного статусу.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Показник PASI – індекс площі та тяжкості псоріазу показує не тільки тяжкість клінічних проявів псоріазу, але й опосередковано відображає вираженість імунопатологічних змін, тому може бути рекомендованим для більш широкого використання у дерматологічній практиці для оцінки ефективності лікування хворих на псоріаз.
2. Інформативним показником тяжкості імунопатологічного процесу у хворих на псоріаз є знижені рівні В-1а-лімфоцитів (CD19+CD5+). Цей показник може бути рекомендований також як імунологічний критерій ефективності лікування хворих на псоріаз.
3. При лікуванні псоріазу в комплекс терапії доцільно включати “риб’ячий жир від Мьоллеру”, що містить n-3 поліненасичені жирні кислоти, вітаміни D та А, в поєднанні з зональним ультрафіолетовим опроміненням за методикою професора І.І. Потоцького. Призначення природного комплексу n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А в комплексі з УФО дозволяє забезпечити високу клінічну ефективність лікування хворих на псоріаз (100%), призводить до нормалізації патогенетично значущих імунологічних порушень, не має побічної дії, є широко доступним та економічно прийнятним.
4. При наявності у хворих на псоріаз протипоказань для використання УФО і при лікуванні в амбулаторних та домашніх умовах рекомендується застосування природного комплексу n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А (монотерапія), який вибірково впливає на імунопатологічний процес, пригнічуючи Th1 тип імунної відповіді, та не має побічної дії навіть при тривалому використанні препарату у великих дозах. Клінічна ефективність цього методу дорівнює 97,2%.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛИКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Коляденко В.Г., Чернышов П.В. Характеристика клеточного иммунитета у больных псориазом // Сучасні інфекції. - 2000. - N 2. - С.55-60.
2. Чернишов П.В. Імунологічні механізми псоріазу // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2001. - N 2-3. - С.61.
3. Чернишов П.В., Водяник М.А., Коляденко К.В. Поліпептидний цитокін-фактор некрозу пухлин- (TNF-) та його розчинні рецептори (TNF-R55, TNF-R75) при псоріазі // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2002.
- N 2. - С.19-21.
4. Чернишов П.В., Коляденко К.В., Водяник М.А. Визначення молекул адгезії, наївних та ефекторних Т-лімфоцитів, В1-а-лімфоцитів при оцінці ефективності лікування хворих на псоріаз з використанням n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А та ультрафіолетового опромінення // Український журнал дерматології, венерології, косметології. –2002. - N 3. - C.18-21.
5. Чернишов П.В., Водяник М.А., Коляденко К.В. Значення системи фактора некрозу пухлин при псоріазі та його лікуванні // Імунологія та алергологія. – 2002. - N 4. C.51-55.
6. Чернишов П.В. Субпопуляції лімфоцитів, молекули активації та адгезії на лімфоцитах периферичної крові у хворих на псоріаз // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2002. - N 4. - C.6-9.
7. Чернишов П.В. Особливості дебюту та клінічного перебігу псоріазу у чоловіків // Актуальные проблемы медицины и биологии. – 2002. – N 2. – С.172-181.
8. Чернишов П.В. Ефективність лікування псоріазу комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінами D3 та А // Збірник науково-практичних робіт “125 років Центральній міській клінічній лікарні”. – Київ, 2000. – С.162-164.
9. Kolyadenko V.G., Chernyshov P.V., Vodyanik M.A. Lymphocyte subsets, activation and adhesion molecules in peripheral blood of psoriatic patients // Central Eastern European Dermato-Venereological Assoсiation Bulletin. – 2002. - N 4. - P.13-17.
10. Kolyadenko V.G., Chernyshov P.V., Vodyanik M.A. Activated T-lymphocytes and cell adhesion molecules in psoriatic patients // Immunology Letters. – 2000. – Vol.73, N 2-3, - Р.276.
11. Chernyshov P.V., Kolyadenko V.G., Vodyanik M.A. Activated T lymphocytes, cell-adhesion molecules, TNF-R1 in psoriatic patients and modulation by n-3 polyunsaturated
