НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І РАДІОБІОЛОГІЇ ім. Р. Є. КАВЕЦЬКОГО

ЧЕШУК ВАЛЕРІЙ ЄВГЕНОВИЧ

УДК: 618.19 – 006.6 – 092 – 037 – 089: [615.28 + 615.357

ІНДИВІДУАЛІЗАЦІЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ I-II СТАДІЙ

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Наукові консультанти: - доктор медичних наук, професор

Яремчук Олександр Якович, пенсіонер;

- доктор медичних наук, професор

Бережна Нінель Михайлівна, Інститут

експериментальної патології,

онкології і радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН

України, завідувач лабораторії імунології та

алергології відділу біології пухлинної клітини.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор

Мясоєдов Дмитро Володимирович, Київська

медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.

Шупика МОЗ України, завідувач кафедри онкології;

- доктор медичних наук, професор

Білинський Борис Тарасович, Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, завідувач кафедри онкології та радіології;

- доктор медичних наук

Болгова Людмила Севастянівна, Інститут онкології

АМН України, завідувач науково-дослідної лабораторії

цитології.

Провідна установа -Донецький державний медичний університет ім.

М.Горького МОЗ України, кафедра онкології,

м. Донецьк.

Захист дисертації відбудеться “ 24“ грудня 2003 року о 13 годині 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України за адресою: 03022, Київ, вул. Васильківська, 45

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН України.

Автореферат розісланий “ 24 листопада 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Н.В.Бородай

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування хворих на рак молочної залози (РМЗ) є однією з найбільш важливих в клінічній онкології, що обумовлено високими показниками захворюваності та смертності (Білинський Б.Т. та ін., 2001; Трапезников Н.Н. и др., 2001; Семіглазов В.Ф., 2002; Parkin D.W., 2001; Hortobagyi G. N., 2001; Mincey B. A. et al., 2002). В країнах Західної Європи та Америки смертність від РМЗ досягає 20% в структурі загальної смертності від онкологічних захворювань жінок (Jemal A. et al., 2002). Такий стан повязаний в основному з усе ще не високим загальним рівнем діагностики цієї патології (Шпарик Я.В., 2001; Хайленко В.А., 2002; Shapiro S., 1997).

В Україні з середини 90-х років РМЗ постійно займає перше місце в структурі онкологічної захворюваності жіночого населення (Яремчук О.Я. та ін., 1999; Гусліцер Л.Н. та ін., 2002). Зокрема у Києві захворюваність на РМЗ становить – 75,2 на 100 тис. жіночого населення і тенденція до її росту продовжується (Федоренко З.П. та ін., 2003). Серед жінок віком 40-60 років смертність від РМЗ займає перше місце, а у віці понад 65 років - друге після серцево-судинних захворювань (Тарутінов В.І., 1999). В зв’язку з викладеним важливими напрямками для вирішення проблеми РМЗ залишаються: по-перше, підвищення рівня ранньої діагностики та зменшення питомої ваги пацієнток з III-IV стадією захворювання і, по-друге, підвищення ефективності лікування хворих.

Сучасний стан проблеми лікування хворих на РМЗ свідчить про можливість покращання результатів за рахунок призначення системної хіміо-гормонотерапії для профілактики виникнення рецидивів та метастазів (Бондарь Г.В. и др., 2002; Стенина М.Б., 2002; Fisher B. еt al., 1996) Критеріями для застосування адювантної терапії після хірургічного лікування на сьогодні служать розміри пухлини, стан пахвових лімфатичних вузлів та рівень експресії рецепторів естрогенів (РЕ) і прогестерону (РП) в клітинах РМЗ. Далеко не завжди при призначенні схем лікування враховуються результати визначення прогностичних пухлинних маркерів (HER-2/neu, р53 та ін.). Призначення ад’ювантної хіміотерапії в ряді випадків є неефективним через резистентність пухлин та метастазів до дії протипухлинних препаратів, внаслідок чого спостерігається прогресування захворювання. Тому особливої уваги заслуговує індивідуалізація лікування, як метод підвищення його ефективності. Підходи до призначення умовно індивідуальних програм все ще здебільшого базуються на даних доклінічних і клінічних випробувань і особистому досвіді лікаря. З розвитком хіміотерапії, як науково-практичної дисципліни, методологічні підходи до індивідуалізації лікування дещо змінювалися і доповнювалися, однак основним принципом лишається передтерапевтичне прогнозування ефективності майбутнього лікування (Гнатишак А.І. та ін., 1985; Ravdin P. M. et al., 2001; Pater J. L. et al., 2003; Sonpavde G., 2003; Whelan T. et al., 2003).

Про необхідність пошуку нових підходів свідчить те, що сьогодні від системного лікування отримують користь лише 10% хворих при тривалих термінах спостереження. Хоч в абсолютних числах цей відсоток становить десятки тисяч хворих, але така ситуація не може задовольнити сучасну медицину (Семиглазов В.Ф., 2002).

Практично відсутні методи індивідуалізованого вибору схем терапії хворих на РМЗ на основі багатофакторного аналізу патології (Fisher B. et al., 2001). Оскільки злоякісна пухлина характеризується індивідуальними молекулярно-біологічними та мікрофізіологічними особливостями, для успішного лікування хворих на РМЗ доцільно оцінювати як клініко-морфологічні характеристики пухлини, так і індивідуальну чутливість пухлини до хіміопрепаратів, зокрема, в умовах культивування первинних культур.

Не менш суттєвим питанням залишається удосконалення показань та методів проведення органозберігаючих і реконструктивно-відновлюючих операцій на етапі хірургічного лікування хворих на РМЗ (Мясоєдов Д.В., 2002).

Зв'язок досліджень з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках планових НДР кафедри онкології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за такими темами та номерами державної реєстрації: “Розробити засоби профілактики гострих ерозивно-виразкових кровотеч, сером та лімфостазів після комплексного лікування колоректального раку та раку молочної залози,” № 0198U001486; “Етіо-патогенетичне обгрунтування органозберігаючого лікування раку шийки матки (РШМ) та раку молочної залози (РМЗ)”, № держреєстрації 0101U000677; “Застосування імунотерапії в комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози,” № 0103U006081.

Мета дослідження. Обгрунтувати диференційований підхід до проведення органозберігаючих операцій (ОЗО) та підшкірної мастектомії з одномоментною пластикою у хворих на рак молочної залози і розробити комплекс заходів для підвищення ефективності адювантного лікування на основі індивідуалізації проведення хіміо-гормонотерапії.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження: хворі на рак молочної залози I-II стадій, експериментальні тварини (щури), експлантати пухлин молочної залози.

Предмет дослідження: експресія РЕ, РП, білка HER-2/neu, мутантного білка р53; результати комплексного лікування хворих на РМЗ; результати культивування експлантатів РМЗ з гормональними, протипухлинними препаратами та інтерлейкіном-2 (ІЛ-2).

Методи дослідження: Клінічні – з метою оцінки ефективності лікування на підставі дослідження безпосередніх результатів та результатів виживаності хворих. Імуногістохімічні - для визначення експресії РЕ, РП, білка HER-2/neu (рецептора епідермального фактора росту, РЕФР), мутантного білка р53 в клітинах пухлин. Патогістологічні - для встановлення стадійності захворювання. Методи культивування експлантатів РМЗ з гормональними, протипухлинними препаратами та ІЛ-2 у дифузійних камерах. Експериментальні дослідження на щурах – для розробки методики підшкірного ендопротезування з використанням поліакриламідного гелю (ПААГ). Статистична обробка результатів проводилась з використанням критеріїв Стюдента, Фішера і коефіцієнта кореляції, методу Каплан-Мейєра, критеріїв Гехала-Уілкоксона, Пето-Уілкоксона, логрангового критерію.

Наукова новизна результатів дослідження. Вперше обгрунтовано підхід до індивідуалізації ад’ювантної хіміо- та гормонотерапії хворих на РМЗ на основі результатів культивування експлантатів пухлин з протипухлинними та гормональними препаратами.

Встановлено, що показанням для безпечного застосування ОЗО в лікуванні хворих на РМЗ є I стадія захворювання при відсутності мультицентричного росту пухлини. Встановлено, що збереження малого грудного м’язу при виконанні пахвової лімфаденектомії в складі ОЗО не впливає на радикальність операції і сприяє більш ефективній реабілітації хворих на РМЗ.

Експериментально обґрунтована доцільність використання сухого ПААГ для пластики молочної залози після мастектомії. Розроблено оригінальну методику одномоментної підшкірної мастектомії з ендопротезуванням молочної залози.

Вперше проаналізовано особливості росту експлантатів РМЗ при дії на них етинілестрадіолу, медроксипрогестерон ацетату, флуороурацилу, доксорубіцину, циклофосфаміду, епірубіцину та ІЛ-2 при паралельному вивченні експресії РЕ та РП, білків HER-2/neu та р53 в клітинах пухлин.

Вперше відмічено, що одночасна дія ІЛ-2 з етинілестрадіолом або медроксипрогестерон ацетатом характеризується більш вираженим пригніченням росту експлантатів у порівнянні з пригніченням росту під впливом тільки гормональних препаратів.

Показано, що експресія HER-2/neu в клітинах РМЗ, за відсутності експресії РЕ та РП супроводжується пригніченням росту експлантатів під впливом цитостатиків.

Встановлено, що експресія мутантного білка р53 в клітинах РМЗ асоціюється з відсутністю чутливості експлантатів до цитостатичних препаратів, а ко-експресія р53 і HER-2/neu в клітинах в більшості випадків поєднується з відсутністю чутливості експлантатів як до цитостатичних препаратів, так і до етинілестрадіолу та медроксипрогестерон ацетату.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена оригінальна методика одномоментної підшкірної мастектомії з ендопротезуванням ПААГ “Інтерфал” у хворих на РМЗ. Доведена ефективність і безпечність збереження малого грудного м’язу під час виконання пахвової лімфодисекції в складі ОЗО. Застосування цих методичних прийомів дозволяє значно підвищити ефективність реабілітації хворих на РМЗ після хірургічного лікування.

Розроблена методика визначення чутливості експлантатів РМЗ до гормональних та цитостатичних препаратів дозволяє індивідуалізувати спеціальне лікування, що сприяє покращанню результатів лікування хворих на РМЗ.

Показано, що рівень експресії РЕ та РП, мутантного білка р53 та білка HER-2/neu в клітинах РМЗ доцільно використовувати для комплексного прогнозування результатів адювантної хіміо-гормонотерапії.

Результати роботи впроваджені в Тернопільському обласному онкодиспансері, Київській міській онкологічній лікарні, Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено аналіз літератури за темою дисертації; поставлені мета, задачі і розроблена методологія досліджень; проаналізована вся сукупність одержаних результатів; сформульовані основні положення та висновки роботи.

Автором особисто розроблено і впроваджено спосіб одномоментної мастектомії з ендопротезуванням при хірургічному лікуванні хворих на РМЗ. Проведені експериментальні дослідження на щурах. Узагальнені результати імуногістохімічного виявлення білків р53, HER-2/neu в клітинах РМЗ в залежності від особливостей росту експлантатів пухлин з гормональними та протипухлинними препаратами і на цій основі розроблено підходи до індивідуалізації адювантного лікування. Автор брав безпосередню участь у клінічних дослідженнях та лікуванні хворих.

Автор брав головну участь у створенні комп’ютерних баз даних, обробці архівного матеріалу, вивченні безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих на РМЗ в ретроспективній та досліджуваних групах хворих, самостійно провів аналіз та теоретичне узагальнення результатів роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертації доповідались на конференції, присвяченій 50-річчю Київської міської онкологічної лікарні (Київ, 1997); 1-й Республіканській нау-ково-практичній конференції " Нове в медикаментозній терапії раку молочної залози" (Київ,1998); республіканській конференції “Діагностика та лікування раку молочної залози” (Одеса,1999); на підсумковій конференції “РАТН” з проблем раку молочної залози (Київ,1999); 1-th Congress National de oncologie, Institut Oncologic din Moldova (Chisinau, 2000); 2 з’їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000); 10 з’їзді онкологів України (Крим, 2001); 6-у з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); науково-практичній конференції “Сучасні аспекти комплексного лікування раку молочної залози із застосуванням органозберігаючих та реконструктивних операцій” (Ужгород, 2002); 6-й Російській онкологічній конференції (Москва, 2002); науково-практичній конференції “Проблеми онкоімунології: наукові та прикладні аспекти”(Київ, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю “ОНКОЛОГІЯ – XXI” (Київ, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 48 наукових робіт, з них 20 статей у провідних фахових журналах, серед яких 3 самостійних, а також у матеріалах вітчизняних та міжнародних конгресів, зїздів та конференцій. Отримано 7 деклараційних патентів на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, восьми розділів, висновків, списку використаних літературних джерел.

Повний обсяг дисертаційної роботи 285 сторінок. Обсяг, що займають 46 рисунків - 28 сторінок, 62 таблиці – 38 сторінок. Список використаних літературних джерел містить 482 найменування і займає 52 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В дисертації зібрано і проаналізовано клінічний матеріал 716 хворих на РМЗ I-II стадій, експериментальний матеріал складають результати досліджень на 39 щурах-самках (табл.1).

Таблиця 1

Загальна структура обєму досліджень.

Ретроспективне дослідження результатів лі-кування хворих на РМЗ | Аналіз результатів ОЗО, мастекто-мій та пластич-них операцій у хворих на РМЗ | Вивчення характеру росту експлантатів пухлин з гормональними, цитостатич-ними препаратами та ІЛ-2, експресії HER-2/neu (РЕФР), р53, результатів лікування хворих на РМЗ | Вивчення

підшкірної

імплантації

ПААГ у щурів в екс- перименті

410 | 232 | 74 | 39

В ретроспективному дослідженні проаналізовані результати лікування 410 хворих на РМЗ I-II стадій, які знаходились на лікуванні в Міській онкологічній лікарні м. Києва. Оцінені результати лікування для кожної стадії захворювання протягом 10-річного періоду спостереження за допомогою статистичних методів (середні значення виживаності порівнювали з використанням критеріїв Стюдента, Фішера, коефіцієнта кореляції).

У 100 жінок, хворих на РМЗ (досліджувана група) проведено аналіз результатів органозберігаючого лікування; контрольну групу склали 126 хворих на РМЗ, яким було проведене комплексне лікування, що відрізнялось від такого в досліджуваній групі за характером оперативного втручання і полягало в мастектомії за Пейті-Дайсоном. На основі отриманих даних вивчали частоту розвитку рецидивів, загальну та безрецидивну виживаність. Досліджували дані анкетування для оцінки якості життя в обох групах хворих за анкетами С-30 та шкалою Спітцера (EORTC, 1997).

В експерименті на 39 щурах проведено дослідження результатів підшкірної імплантації ПААГ. На основі отриманих даних була розроблена оригінальна методика підшкірної мастектомії з одномоментним ендопротезуванням у хворих на рак молочної залози.

З метою встановлення значення експресії білка HER-2/neu (РЕФР), мутантного білка р53, як провісних молекулярних маркерів, було проведено вивчення післяопераційного матеріалу 44 хворих на РМЗ у віці від 43 до 72 років. Визначено залежність результатів лікування від вмісту вказаних рецептора та білка.

З метою вивчення характеру взаємодії експлантатів РМЗ в культурах in vitro з гормонами, протипухлинними препаратами та ІЛ-2 проведено дослідження у 30 хворих. Фрагменти пухлини без некрозів, розміром 3х4х1мм брали під час оперативного втручання в стерильних умовах. Підготовлений фрагмент пухлини переносили до культурального середовища RPMI-1640. В лабораторії імунології та алергології Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України (завідувач лабораторії професор Н.М.Бережна) з матеріалу готували фрагменти діаметром до 1 мм, розміщували їх на міліпорні фільтри (діаметр пор 0,22-0,23мкм) дифузійної камери, яка складається з двох тефлонових кілець, що тісно прилягають одне до одного. Дифузійні камери вкладали в 24-лункові планшети з культуральним середовищем RPMI-1640 (з L-глютаміном, 20% ембріональної телячої сироватки, 40мг/л гентаміцину). Культивували протягом 6 діб при 37С і 5% СО2. Особливості росту експлантатів пухлин в умовах дії протипухлинних, гормональних препаратів та ІЛ-2 оцінювали за морфологічними показниками згідно 9-бальної системи (Бережна Н.М., 1996).

Визначення чутливості пухлинних клітин до гормональних, протипухлинних препаратів та ІЛ-2 проводили шляхом культивування експлантатів пухлин хворих в дифузійних камерах з додаванням досліджуваних препаратів: гормонів - етинілестрадіолу (синтетичний аналог естрогену) та медроксіпрогестерон ацетату (синтетичний прогестин); хіміопрепаратів - флуороурацилу, циклофосфаміду, доксорубіцину, епірубіцину. Застосовували дози препаратів відповідні до тих, які використовують в клінічній практиці, в перерахунку на 2мл культурального середовища.

Паралельно з вивченням росту експлантатів РМЗ під впливом вище згаданих препаратів досліджували гістологічну будову пухлини, ступінь диференціації клітин, вивчали вміст РЕ та РП, експресію білків HER-2/neu, р53 в пухлинних клітинах. Пухлинні маркери та рецептори виявляли імуногістохімічним методом з використанням стандартного комплексу стрептовідин-біотин-пероксидази та моноклональних антитіл до РП (клон PgR 636), РЕ (клон 1D5), поліклональних кролячих антитіл проти білка HER-2/neu (с-erbB-2, “DACO”, Данія), моноклональних мишачих антитіл проти людського мутантного білка р53 (клон DO-07) виробництва фірми “DACO”. Реакцію проводили на депарафінованих зрізах пухлини, попередньо оброблених протягом 40 хв на водяній бані. Дані дослідження проведені в патогістологічній лабораторії Київської міської онкологічної лікарні (зав. лабораторії к.м.н. Л.М.Захарцева). У 14 хворих на РМЗ визначали експресію РЕФР (с-erbB-1) і мутантного р53 методом імунопреципітації специфічними антитілами: моноклональними ВР53-12 до білка р53 “Sigma” та поліклональними до с-erbB-1 “Sigma” (Garmanchuk L.V., et al.,2003).

Заключним етапом роботи був аналіз результатів лікування хворих на РМЗ, в яких досліджували особливості росту експлантатів пухлин при дії гормональних та протипухлинних препаратів паралельно з оцінкою експресії РЕ, РП, р53 та HER-2/neu. У 30 хворих на РМЗ вивчали характер росту експлантатів пухлин з гормональними та цитостатичними препаратами, 30 хворих склали контрольну групу. Контрольну групу хворих набирали одночасно з досліджуваною методом рандомізації. В контрольній групі після радикального оперативного втручання проводили лікування з дотриманням стандартних схем лікування хворих на РМЗ, яке включало післяопераційну променеву терапію, хіміотерапію (загальноприйняті схеми ЦМФ, АЦМФ) або гормонотерапію (тамоксифеном в дозі 20мг/д). В досліджуваній групі післяопераційне лікування проводили з врахуванням особливостей росту експлантатів пухлин з цитостатичними та гормональними препаратами.

Розрахунки кривих виживаності хворих обох груп проводили за методом Каплана-Мейєра. Побудову графіку кривої виживаності виконували з викорис-тан-ням програми MS Excel за методикою, викладеною в статистичних керівництвах (Сергиенко В.И. и др., 2001; Hosmer D.W. et al., 1999). Для порівняння кривих виживаності було використано програму NCSS (Лапач С.Н. та ін., 2002). Для перевірки гіпотези (Н0) щодо відсутності статистично значущої різниці між кривими виживаності було застосовано наступні критерії: Гехала-Уілкоксона, Пето-Уілкоксона, логранговий критерій.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ОБГОВОРЕННЯ

Ретроспективне дослідження результатів комплексного лікування було проведено у 410 хворих на РМЗ І-ІІ стадій (табл.2). При хірургічному лікуванні досліджуваних хворих була проведена мастектомія за Холстедом-Майєром та Пейті-Дайсоном.

Таблиця 2

Розподіл хворих на РМЗ за стадіями (ретроспективне дослідження).

Стадія за

TNM | T1N0M0 | T2N0M0 | T1N1M0 | T2N1M0 | Всього

Кількість хворих

(%) | 139 (33,9%) | 85 (20,7%) | 77 (18,8%) | 109 (26,6%) | 410

(100%)

Середній вік (років) | 55,11,9 | 54,02,4 | 51,12,2 | 54,72,1 | 54,01,1

Аналіз 10-річної виживаності хворих у різних вікових групах показав, що найнижчою вона була в віці до 40 років, і становила 36,3±8,4%, а у віці 41-50 років цей показник становив 67,6±4,6%. Різниця виживаності в цих вікових групах була статистично значимою (p<0,05).

При аналізі даних виживаності хворих на РМЗ в залежності від проведення інтенсивної передопераційної променевої терапії ми виявили тенденцію до покращання результатів лікування хворих у Т1N0M0, Т2N0M0, Т2N1M0 стадіях в порівнянні з хворими, яким не проводили такого лікування. У хворих з Т1N1M0 стадією 10-річна виживаність була дещо кращою без передопераційного опромінення в порівнянні з хворими у цій стадії, яким застосовували інтенсивну променеву терапію.

Аналіз результатів лікування хворих на РМЗ, які отримували адювантну хіміотерапію за схемами ЦМФ (циклофосфамід, метотрексат, флуороурацил) та ДЦМФ (доксорубіцин, циклофосфамід, метотрексат, флуороурацил), показав покращання виживаності хворих, особливо з Т1N1M0, Т2N1M0 стадіями (які мали метастази в пахвових лімфатичних вузлах). Середня тривалість життя з Т1N1M0 стадією РМЗ була довшою на 2 роки у хворих, які отримували ад’ювантну хіміотерапію в порівнянні з хворими, яким не проводили такого лікування.

Аналіз результатів адювантної хіміотерапії у хворих на РМЗ з Т1N0M0 та Т2N0M0 стадіями дав неоднозначні результати. Для хворих у Т1N0M0 стадії відмічено тенденцію до покращання виживаності, яка при рівні значущості =0,1, статистично значимо відображає подовження середньої тривалості життя хворих за допомогою ад’ювантної хіміотерапії в порівнянні з хворими у цій стадії, яким не проводили такого лікування. Було показано, що в групі хворих з Т2N0M0 стадією проведення ад’ювантної хіміотерапії не впливало на середню виживаність, не виявлено впливу на результат лікування і кількості курсів хіміотерапії. Таким чином, нами було виявлено, що адювантна поліхіміотерапія ефективна не для всіх стадій РМЗ. Для підвищення ефективності адювантної хіміотерапії потрібно враховувати біологічні особливості пухлини, а також, при можливості, визначати її чутливість до хіміопрепаратів в умовах культивування in vitro.

Нами не виявлено статистично значимої різниці виживаності хворих на РМЗ різних стадій після мастектомій, проведених за Пейті-Дайсоном або методом Холстеда-Майєра. Лише в групі хворих з Т1N1M0 стадією середня виживаність була вищою після менш травматичної операції за Пейті-Дайсоном. На наш погляд, такий результат перш за все свідчить про те, що для даної групи хворих вид мастектомії не має значення. Для показників виживаності має значення ступінь травматичності оперативного втручання: менш травматична операція сприяє більш ефективному проведенню комплексного лікування, і особливо, застосуванню системної хіміотерапії. Таким чином, в кожному конкретному випадку слід вибирати операцію, яка буде менш травматичною, але не менш радикальною для даної стадії захворювання. Отже зменшення травматизації оперативних втручань сприятиме зменшенню інвалідизації хворих та покращанню якості їх життя.

Отримані нами результати показали, що хворі на РМЗ віком до 40 років мають найгірший прогноз перебігу захворювання. Застосування ад’ювантної хіміотерапії у хворих з метастазами в лімфатичних вузлах та Т1N0M0 стадією подовжує середню тривалість життя на 0,7-2 роки. Для хворих зі стадією Т2N0M0, пухлини яких, як правило, мають низький метастатичний потенціал, проведення адювантної хіміотерапії не сприяє покращанню показника виживаності.

При порівнянні результатів хіміотерапевтичного та гормонального лікування хворих було показано переваги хіміотерапії. Для адювантної гормонотерапії ми застосовували антиестроген тамоксифен в дозі 20мг/на добу протягом 2-5 років, але визначення вмісту РЕ та РП в клітинах пухлини не проводили. В роботі Baum М.(2001) показано, що призначення гормонотерапії хворим на РМЗ без визначення експресії РЕ, РП в пухлинних клітинах є не обгрунтованим.

Проведений порівняльний аналіз 5-річних результатів лікування двох груп хворих на РМЗ, основною відмінністю яких було застосування ОЗО (100 хворих) або мастектомії за Пейті-Дайсоном (126 хворих). Виявлено, що загальні показники виживаності обох груп хворих статистично значимо не відрізнялись. Проведення порівняльного аналізу в групах хворих з різними стадіями дало можливість встановити, що для Т1N0M0 стадії показники безрецидивної та загальної виживаності теж статистично не відрізнялися, що свідчить про достатню ефективність ОЗО для таких хворих на РМЗ (рис. 1).

Рис.1. Частота розвитку рецидивів РМЗ у хворих після ОЗО та мастектомії за Пейті-Дайсоном.

Для хворих з T2N0M0 стадією було відмічено в 2,2 рази (на 5,5%) частіший розвиток рецидивів після ОЗО, порівняно з групою хворих, яким виконували мастектомію. У цих хворих виявлено також на 6,4% вищу смертність від прогресування захворювання. Рецидиви розвивались на 4,7% та 3,4% частіше після ОЗО у хворих з T1N1M0 та T2N1M0 стадіями відповідно (рис. 1). Отримані дані свідчать про ефективність ОЗО для лікування хворих на РМЗ в першій стадії.

Як було встановлено, в результаті аналізу, причиною розвитку рецидивів після ОЗО в більшості випадків був мультицентричний ріст пухлини. Виконання ОЗО не показано для хворих, в яких РМЗ має мультицентричний характер росту. В 71,5% випадків рецидиви розвинулись при інфільтративному дольковому гістологічному типі РМЗ, в 28,5% - при інфільтративному протоковому раку.

Проведений аналіз результатів ОЗО у хворих на РМЗ, яким виконували квадрантектомію та секторальну резекцію молочної залози з лімфаденектомією. Основною відмінністю в цих групах хворих було видалення або збереження малого грудного м’язу. Виживаність хворих, частота розвитку рецидивів статистично значимо не відрізнялися в обох групах, що свідчить про ефективність і безпечність збереження малого грудного м’язу під час пахвової лімфаденектомії. Рецидиви розвинулись в 6,2% та 6,0% після секторальної резекції з лімфаденектомією та квадрантектомії відповідно.

Оцінка якості життя за шкалою Спітцера у хворих, яким проводили ОЗО, показала, що рівень якості життя у таких хворих був на 5,4% (р<0,05) вищим у порівнянні з хворими, яким виконували мастектомію. Таким чином, проведення ОЗО сприяє реабілітації хворих на РМЗ після лікування.

Нами було відмічено, що збереження малого грудного м’язу під час секторальної резекції з лімфаденектомією сприяє зменшенню на 4,05% частоти розвитку післяопераційних лімфостазів у хворих на РМЗ при порівнянні з хворими, яким виконували квадрантектомію і видаляли малий грудний м’яз під час операції.

Нами показано, що результати застосування ОЗО в складі комплексного лікування хворих на РМЗ є ефективними і не поступаються результатам, отриманим після мастектомії за Пейті-Дайсоном при T1N0M0 стадії. Під час ОЗО лімфаденектомія виконувалась в обсязі 3-х рівнів лімфатичних вузлів пахвової порожнини. Для зменшення післяопераційних ускладнень має значення збереження малого грудного м’яза, його іннервації та кровопостачання.

Таким чином, отримані результати дали можливість зробити висновок, що ОЗО в першій стадії РМЗ (T1N0M0) є ефективним методом лікування і в порівнянні з мастектомією характеризується кращим показником якості життя хворих. Невтішні результати після органозберігаючих операцій при лікуванні хворих на РМЗ з T2N0M0 стадією дозволили зробити висновок про доцільність застосування підшкірної мастектомії з ендопротезуванням молочної залози у таких пацієнток.

При експериментальному дослідженні були проаналізовані результати підшкірної імплантації ПААГ “Інтерфал” у щурів. Даний матеріал широко використовується під час пластичних та реконструктивно-відновлюючих операцій в хірургії та онкології. Дослідження передбачало вивчення особливостей підшкірної імплантації полімеру, насиченого циклофосфамідом в дозах 100 мг/кг, 10мг/кг, 5мг/кг, та висушеного полімеру без цитостатика для розробки методики підшкірної мастектомії у хворих на РМЗ, яким ОЗО проводити протипоказано. Результати досліджень показали, що з ПААГ, насиченого циклофосфамідом, при імплантації підшкірно у щурів відбувається виділення хіміопрепарату в оточуючі тканини. Про це свідчить розвиток некротичних змін на шкірі над імплантатом та ознак загальної інтоксикації у щурів. При імплантації сухого ПААГ, без циклофосфаміда було відмічено задовільне приживлення полімеру (не було відторгнення імплантату ні в одному із випадків). Особливістю такої імплантації було те, що навколо імплантату через 7 діб після операції утворювалась ніжна сполучнотканинна капсула, яка попереджувала зміщення його в підшкірній клітковині.

На основі отриманих експериментальних результатів в клініці була розроблена методика підшкірної мастектомії з одномоментною пластикою молочної залози за допомогою протеза з ПААГ (Рис. 2)

Рис.2. Схема методики підшкірної мастектомії з одномоментним ендопротезуванням:

1 – шви на шкірі;

2 – шви між великим і малим грудними мязами;

3 – шви між великим грудним мязом і підшкірною клітковиною;

4 – ендопротез з ПААГ.

Було встановлено, що для успішного приживлення імплантату потрібно обмежувати його рухомість додатковими внутрішніми швами, і, що дуже важливо, уникати розташування швів безпосередньо над імплантатом. Методика пластики забезпечує фіксацію ендопротеза в тканинах і відділяє його від швів на шкірі м’язевим шаром. За таких умов протез обмежує субмамарна складка, медіально - грудна частина великого грудного м’язу, зверху та латерально – створений шов між грудними м’язами. Шви на шкірі захищає від безпосереднього тиску протеза великий грудний м’яз. Розроблений нами метод успішно впроваджений в клінічній практиці - відторгнення протезів не було.

В дифузійних камерах проведені дослідження чутливості експлантатів пухлин 30 хворих на РМЗ до гормонів (етинілестрадіолу та медроксипрогестерон ацетату). В усіх серіях дослідження відмічена варіабельність реакції експлантатів РМЗ на дію використаних препаратів: в одних культурах спостерігали пригнічення росту, в других – стимуляцію, в третіх – відсутність змін росту. Пригнічення росту експлантатів відмічалось у 12 випадках, стимуляція – у 8 випадках, відсутність змін росту – у 10 випадках. Характер пригнічення росту експлантатів був різний, що викликало необхідність поділу першої групи на дві підгрупи, в яких пригнічення росту відбувалась під впливом одночасно двох гормонів (підгрупа А) або одного із них (підгрупа Б). Особливістю підгрупи Б було те, що в 2 із 3 експлантатів не було виявлено експресії РЕ та РП. В експлантатах, ріст яких пригнічувався під впливом гормональних препаратів, експресія мутантного білка р53 була відмічена в 3 випадках, що становило 25%. Білок HER-2/neu виявляли в 2 випадках (16,6%). Ко-експресія обох білків в пухлинах даної групи не була виявлена. У 3 (25%) хворих даної групи не було виявлено експресії РЕ та РП в клітинах РМЗ (1- з підгрупи А, 2 – з підгрупи Б). Пригнічення росту експлантатів пухлин під впливом гормональних препаратів може свідчити про високий позитивний ефект від застосування гормонів у цих хворих на РМЗ для профілактики розвитку рецидивів і метастазів.

Загальною ознакою пухлин другої групи (стимуляція росту) було те, що у всіх випадках в пухлинних клітинах відмічена експресія гормональних рецепторів (ЕР, ПР). Стимуляція росту експлантатів характеризувалась різним ступенем інтенсивності за 9-бальною шкалою. Експресія мутантного білка р53 в пухлинах хворих, де відмічалась стимуляція росту експлантатів, була виявлена в 3 випадках з 8(37,5%); білка HER-2/neu - в 3 випадках. Одночасна експресія HER-2/neu та р53 була виявлена в 1 хворої. Оцінка гістологічної будови пухлин цієї групи показала, що основну масу (62,5%) складали пухлини, верифіковані як інфільтративний протоковий рак.

В третій групі (10 хворих), де змін росту експлантатів під впливом гормональних препаратів не спостерігалось, інфільтративний протоковий рак встановлено у 3 пацієнток, інфільтративний дольковий рак – у 5, змішані форми раку – у 2. У 8 випадках була виявлена експресія гормональних рецепторів в клітинах пухлин; у 4 одночасно спостерігалась експресія РЕ та РП і у 4 - експресія тільки РЕ. Експресія р53 виявлена у 6 хворих (60%), HER-2/neu - у 5 (50%), ко-експресія р53 і HER-2/neu також у 5 хворих (50%). В звязку з тим, що ко-експресія обох білків в клітинах пухлин в основному виявлялась в експлантатах нечутливих до гормональних препаратів, можна вважати, що виявлення такої ко-експресії в пухлинах дозволяє з високою вірогідністю прогнозувати неефективність проведення гормонотерапії.

Аналізуючи дані цих спостережень, можна констатувати, що, по-перше, стимуляція росту експлантатів пухлин хворих на РМЗ під впливом гормональних препаратів розвивається за наявності експресії РЕ та PП на клітинах пухлин;

по-друге, пригнічення росту експлантатів пухлин розвивається як за наявності РЕ і РП, так і при їх відсутності на клітинах;

по-третє, ко-експресія білків р53 і HER-2/neu в клітинах пухлин хворих на РМЗ, низький рівень експресії РЕ та РП та її відсутність притаманні пухлинам, в експлантатах яких не змінюється характер росту під впливом етинілестрадіолу та медроксипрогестерон ацетату.

Пригнічення росту експлантатів при дії гормонів може слугувати показанням для призначення даних гормональних препаратів в лікуванні хворих на РМЗ. При стимуляції росту експлантатів пухлин етинілестрадіолом або медроксипрогестерон ацетатом таким хворим можна рекомендувати антиестрогени, інгібітори ароматази та аналоги лютеонізуючого рилізінг гормону.

Дослідження результатів впливу на експлантати пухлин цитостатичних препаратів проведено у 20 хворих на РМЗ. В 1-й групі (пригнічення росту експлантатів під впливом цитостатиків) було 9 хворих. В цій групі експресія рецепторів естрогену і прогестерона виявлена в клітинах пухлин 6 хворих (66,6%). У 3 випадках (33,3%) клітини пухлин не експресували рецепторів естрогену і прогестерона, але одночасно проявляли підвищену експресію білка HER-2/neu. Таким чином, чутливість до цитостатиків не завжди співпадає з відсутністю в клітинах РЕ та РП. В цій групі хворих не була виявлена експресія мутантного білка р53 в клітинах пухлин. Відсутність експресії р53 в пухлинах хворих даної групи може свідчити про чутливість таких пухлин до цитостатиків.

За гістологічним типом у 5 хворих був верифікований інфільтративний протоковий рак, і у 4 хворих – інфільтративний дольковий. При аналізі ступеня диференціації пухлин даної групи слід відмітити, що всі вони мали помірний ступінь диференціації (G-2).

Пригнічення росту під впливом окремих хіміопрепаратів не було однаковим в експлантатах, як правило, частина препаратів могла не впливати на ріст. Однак не було відмічено випадків, коли одночасно спостерігали стимуляцію або пригнічення росту експлантату під впливом різних цитостатиків.

В 2-й групі (8 хворих), де спостерігали стимуляцію росту експлантатів при дії протипухлинних препаратів, всі пухлини експресували РЕ та РП. Наявність білка HER-2/neu у 4 (50%) зразках цієї групи свідчить про низьку чутливість таких пухлин до хіміопрепаратів. Експресія р53 була високою в пухлинах 5 (62,5%) хворих. В 3 (37,5%) випадках відмітили експресію одночасно білків HER-2/neu та р53. При аналізі ступеня диференціації пухлин хворих другої групи у 2 випадках пухлинні клітини мали низький ступінь диференціації (G-3); у 2 - високий ступінь (G-1) і в 4 - помірний ступінь диференціації (G-2). За гістологічною будовою у 5 експлантатах був верифікований інфільтративний протоковий рак, у 3 - інфільтративний дольковий рак.

3-ю групу склали експлантати пухлин 3 хворих, у яких ми не виявили істотних змін росту клітин у порівнянні з контролем. У 1 хворої даної групи виявлено ко-експресію мутантного білка р53 та білка HER-2/neu.

Загальний аналіз наведених вище результатів показав, що експлантати пухлини кожної конкретної хворої на РМЗ можуть мати різну чутливість до дії окремих цитостатиків. Ці дані свідчать, що ефективність хіміотерапії може бути підвищена при урахуванні особливостей реагування експлантатів пухлин на той або інший препарат. Аналіз характеру росту експлантатів і експресії в пухлинах білка HER-2/neu, показав наступне: із 8 хворих, у пухлинних клітинах яких виявляли підвищену експресію HER-2/neu, у 3 спостерігали пригнічення росту, у 4 – його стимуляцію і у 1 не було змін росту експлантатів. Аналіз експресії РЕ та РП в цій серії досліджень показав, що експресія була відсутня лише в групі хворих з пригніченням росту експлантатів. Можна припустити, що РМЗ, клітини яких не експресують РЕ та РП, є чутливими до дії хіміотерапевтичних препаратів.

Таким чином, методика визначення чутливості експлантатів пухлин до протипухлинних препаратів може бути рекомендована для практичного застосування в клінічній практиці при плануванні ад’ювантного лікування і для прогнозування результату останнього. Визначення чутливості злоякісних клітин до протипухлинних препаратів дозволить утриматися від неправильного призначення хіміотерапії в тих випадках, коли можна очікувати прогресування хвороби після застосування стандартних схем лікування.

В звязку з тим, що в теперішній час відмічається тенденція до розширення використання імунотерапії в лікуванні хворих на РМЗ і, зокрема, з використанням рекомбінантного ІЛ-2, нами проведено дослідження впливу цього препарату на ріст експлантатів РМЗ при культивуванні їх у дифузійних камерах. Дослідженя виконано на 10 пухлинах хворих на РМЗ.

У 3 (30%) випадках не виявлено змін росту експлантатів у порівнянні з контролем як під впливом гормонів, так і під дією ІЛ-2. В 4 - відмічено пригнічення росту експлантатів під впливом ІЛ-2 і гормональних препаратів як при сумісній їх дії, так і при дії кожного препарату окремо. В 3 експлантатах виявлена стимуляція росту під впливом ІЛ-2. В цих же зразках гормональні препарати пригнічували ріст, а при одночасному впливі гормональних препаратів та ІЛ-2 таке пригнічення було ще більш вираженим.

Факти як стимуляції росту експлантатів під впливом ІЛ-2, так і гальмування росту пухлини при сумісному застосуванні цього цитокіна з гормональними препаратами, безсумнівно, заслуговують уваги. Механізм пригнічення росту експлантатів при сумісному застосуванні гормональних препаратів та ІЛ-2 у даний час пояснити складно, тим більше, що зазначений ефект спостерігали не у всіх хворих. Можна припустити, що цей ефект обумовлений блокуванням ІЛ-2 рецепторів РЕ та РП (Speirs V. et al., 1999). Одержані результати вказують на доцільність застосування ІЛ-2 разом з гормональними препаратами в лікуванні хворих на РМЗ при урахуванні результатів визначення індивідуальної чутливості пухлини до гормонів та ІЛ-2. Характерною особливістю даних, отриманих в цій серії дослідів, було те, що не відмічалось стимуляції росту експлантатів під впливом гормонів. ІЛ-2 може стимулювати ріст експлантатів РМЗ, проте, при одночасному його застосуванні з гормонами, спостерігається пригнічення росту останніх.

Проведено дослідження виживаності 14 хворих на РМЗ в залежності від рівня експресії РЕФР (c-erb B-1) та мутантного білка р53 в пухлинах. Виявили, що підвищений рівень експресії РЕФР та мутантного р53 в клітинах РМЗ відмічається у хворих з агресивним перебігом захворювання. Результати комплексного лікування характеризувались тим, що прогресування захворювання спостерігалось частіше у пацієнток з ко-експресією РЕФР та мутантного білка р53. Так, із 4 хворих, в яких відмічалось прогресування хвороби, у 3 встановлено підвищений рівень експресії РЕФР та р53. Отримані дані вказують на те,