МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. Богомольця

ЧЕПКА ЮЛІЯ ЛЕОНАРДІВНА

УДК: 618.33 + 618.36 ] - 037 - 08 - 084

Прогнозування фетоплацентарної недостатності

та обґрунтування лікувально - профілактичних

заходів при ній.

14.01.01 акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

кИЇВ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Національному медичному університеті ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідуючий кафедрою акушерства та гінекології №1

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, зав. відділом екстрагенітальної патології

доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, професор кафедри акушерства та гінекології

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист дисертації відбудеться “19” лютого 2004 року о 14 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України ( 01004, м. Київ, бул. Тараса Шевченка, 13)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця ( 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий “ 25 ” грудня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Фетоплацентарна недостатність (ФПН) – це патологічний синдром вагітності, який розвивається внаслідок порушення транспортної, трофічної, ендокринної й метаболічної функцій плаценти і призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) та гіпоксії плода (Г.К.Степанківска, Б.М.Венцківский, 2000; J. Hobbins, 1997; R. Snijders, 1999). В сучасному акушерстві більш розповсюдженим є термін “плацентарна недостатність”, але, зважаючи на те, що в своїй роботі ми аналізували випадки плацентарної недостатності із затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, термін “фетоплацентарна недостатність” в цьому дослідженні є більш придатним і таким, що більш чітко відображає сутність роботи. Аналіз випадків плацентарної недостатності із затримкою внутрішньоутробного розвитку плода ми вважали більш актуальною і перспективною темою дослідження, так як саме така патологія є найбільш загрозливою для життя дитини як в неонатальному періоді, так і в подальшому житті. У таких дітей після народження значно зростає частота неврологічних розладів і крововиливів в мозок, респіраторного дистрес-синдрому, бронхопульмональної дисплазії, бактеріального сепсису, брадикардії, гіпокальціемії, вентиляційних розладів, апноетичних кризів і неонатальної смертності (D. Ley, 1999; S.A. Scherjon, 1998). В подальшому житті – спостерігається підвищений ризик розвитку коронарної патології, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, патології ряду внутрішніх органів (печінки, підшлункової залози, нирок) (M. Hack, 1998; AC.Ravelli, 1998). Саме це підкреслює актуальність нашого дослідження.

Основними факторами ризику розвитку ФПН, за даними літератури, являються пізні гестози, загроза переривання вагітності, переношування, ізосерологічна несумісність, серцево-судинні та ниркові захворювання матері, наявність TORCH - інфекцій (Р.В. Богатирьова, 1998; Е.П. Никонов та співавтори, 1997; T. Freitag et al., 1998; M.J. O'Callaghan et al., 1998). Її розвитку сприяють низький рівень соціального забезпечення та освіти, особливо у поєднанні з малою масою до вагітності, недостатнє збільшення маси за вагітність, неадекватні фізичні навантаження, перші пологи, багатоплідна вагітність, стресові ситуації, інфекційні захворювання під час вагітності (S. Cnattingius et al., 1997; R.W. Cooke et al., 1998; O.Torok et al., 1998). Негативний вплив спричиняють також тяжка анемія матері (P.N. Singla et al., 1997), низька освіта (M.S. Kramer et al., 1998), народження дітей з низькою вагою або викидні в анамнезі (M.J. O'Callaghan et al., 1998), шкідливі умови зовнішнього середовища, погане харчування матері, неадекватні енергетичні та білкові затрати та паління (J.A. Prada et al., 1998). Такі фактори збільшують ризик ФПН, однак їх питома вага у розвитку патології вивчена недостатньо.

Нема даних про залежність ступеня фетоплацентарної недостатності від сполучення прогностично неблагоприємних і благоприємних факторів. Крім того, існують проблеми своєчасної діагностики ФПН, що, певною мірою, пояснюється складним патогенезом розвитку цієї патології. Тому важливим в наш час і обґрунтованим для практичної охорони здоров’я є розробка методу комп`ютерного прогнозування ФПН із багатофакторним аналізом загальноприйнятих даних клініко-лабораторних досліджень та кількісною оцінкою суми прогностичних показників.

Лікування вказаної патології представляє значні труднощі, тому її профілактика є особливо актуальною. З цією метою використовують медикаментозні і немедикаментозні засоби. Їх завдання – покращання матково – плацентарного кровоплину, нормалізація метаболічної та трофічної функцій плаценти, оптимізація газообміну між організмом матері та плода. Але у лікуванні й профілактиці, які застосовуються, нема диференційованого підходу до призначення фармакологічних засобів в залежності від ступеня ризику ФПН. Тому необхідним є розробка диференційованих лікувально – профілактичних заходів із виділенням ведучого патогенетичного фактора ризику ФПН за результатами клініко – статистичного прогнозування.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведена науково - дослідна робота є одним із етапів виконання і частиною програми “Розробка і впровадження нових методів діагностики і лікування патології плаценти і скоротливої діяльності матки при різних видах акушерської патології”, що проводиться на кафедрі акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця. Номер державної реєстрації роботи 0198V003086.

Мета і задачі дослідження.

Мета: знизити частоту розвитку фетоплацентарної недостатності за допомогою лікувально – профілактичних заходів з урахування результатів прогнозування.

Завдання роботи:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об`єктом дослідження є вагітність із ФПН та з фізіологічним перебігом.

Предмет дослідження - особливості розвитку, перебігу та клініко – лабораторні рояви ФПН у вагітних із різним вихідним станом; вплив розробленої лікувально – профілактичної схеми на частоту виникнення захворювання.

Методи дослідження - комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних спостережень, які дозволяють прогнозувати виникнення і діагностувати наявність фетоплацентарної недостатності. До них відносяться: сонографічне дослідження плоду з вивченням його біофізичного профілю; кардіотокографія; допплерівське картування з дослідженням кровообігу у судинах матки, плаценти, пуповини, аорті, венозному протоці та середній мозковій артерії плода; визначення добової екскреції естріолу із сечею вагітної; дослідження гормональної кольпоцитограми; статистичні методи обробки результатів клініко - лабораторних та інструментальних методів дослідження, що були використані.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена інформаційна система для кількісної оцінки ряду клініко-інструментальних показників, які впливають на частоту розвитку ФПН. Доведена можливість прогнозування цього ускладнення по даним багатофакторного аналізу загальноприйнятих методів клініко-лабораторного дослідження на основі розрахунку суми прогностично значимих факторів та визначення ступеня ризику розвитку ФПН, доведена необхідність поетапного її прогнозування протягом вагітності.

Проведена порівняльна характеристика чутливості та специфічності окремих параметрів загальноприйнятих (гормональна кольпоцитологія, сонографія з вивченням біофізичного профілю плода, кардіотокографія) та спеціальних (допплерометрія, визначення добової екскреції естріолу із сечею вагітної) діагностичних методик, вивчена корелятивна залежність між ними.

На основі даних клініко – статистичного прогнозування обгрунтовано схеми діагностики та розроблено лікуванно – профілактичні рекомендації.

Практичне значення одержаних результатів. В дисертаційній роботі розроблена методика індивідуального прогнозування розвитку ФПН на основі даних загальноприйнятих методів клініко-інструментального досліджування. Дана кількісна оцінка основних прогностично неблагоприємних факторів та, на основі розрахунку їх суми, визначено ступені ризику розвитку ФПН. При сумі прогностичних коефіцієнтів (СПК) –10 і менше ризик розвитку ФПН слід визнавати як високий; при СПК від 0 до –9 – ризик являється помірним і при СПК більше за 0 – низьким.

Визначена чотирьохетапність прогнозування ризику розвитку ФПН. Перший етап – попереднє прогнозування, проводиться на етапі планування вагітності чи на ранньому терміну. Другий етап проводиться у 20-24 тижні вагітності, коли діагностика ФПН стає можливою, а профілактика і лікування – реальними. Третій етап – в 30-33 тижні – включає оцінку нових факторів, що виникають під час перебігу вагітності. Четвертий етап, у 37-40 тижнів - для оцінки необхідності інтенсивного антенатального нагляду за плодом та вибору методу розродження.

Визначення чутливості і специфічності показників допплерометрії, добової екскреції естріолу із сечею вагітної, результатів дослідження гормональної кольпоцитограми та сонографії, а також проведення корелятивного аналізу між ними дали змогу при низькому ризику розвитку ФПН замінити складні та дорогі методи більш простими і доступними, а саме сонографією з дослідженням біофізичного профілю плода, вивченням мазків гормональної кольпоцитограми та кардіотокографією. При високому та середньому ступеню ризику розвитку ФПН обов`язковим є залучення всіх діагностичних методів. На основі підрахунку суми коефіцієнтів кореляції (СКК) стала можливою постановка вірогідного діагнозу ФПН.

По даних клініко – статистичного прогнозування розроблені диференційовані лікувано - профілактичні заходи, що враховують ступень ризику розвитку ФПН. Якщо після першого етапу прогнозування є ризик розвитку цієї патології, всім пацієнтам рекомендується виключити чи зменшити вплив факторів, що негативно впливають на розвиток плода. В тих випадках, коли при повторних прогнозуваннях виявлено середній ступінь ризику розвитку патології (СПК –9 – 0) вагітним додатково призначаються медикаментозні заходи профілактики: вітамін Е по 400 мг та аспірин по 100 мг на добу протягом 14 днів. При високому ступені ризику розвитку фетоплацентарної недостатності (СПК –10 і менше) до вищеприведеної схеми додається “Інстенон” форте по 2 – 4 драже на добу.

Методи прогнозування, діагностики та профілактики ФПН дали можливість розробити алгоритм спостереження за вагітною.

Результати роботи впроваджені в практику пологового будинку №5 м. Києва та жіночих консультаціях №1, 2 Солом`янського району. Окремі частини роботи увійшли в програму навчання студентів і викладаються на ІV і VІ курсах медичних факультетів на кафедрі акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована література за вибраною темою, проведено інформаційний пошук, зібрана інформація про вихідні дані та клініко - лабораторні показники у 600 вагітних із занесенням результатів до комп`ютерної бази даних та їх подальшим статистичним аналізом. Запропонована лікувально - профілактична схема ФПН, яка науково обґрунтована, а її ефективність перевірена на практиці. Разом з науковим керівником сформульована мета і завдання дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації, розроблено метод статистичного прогнозування фетоплацентарної дисфункції та запропоновано діагностичний алгоритм. Дослідження, викладені у “Порівняльній характеристиці та оцінці інформативності різних методів діагностики”, проведені разом із молодшим науковим співробітником Інституту педіатрії, акушерства та гінекології, канд. мед. наук Ткаченко В.Б.

У спільно надрукованих роботах автору належить понад 70% ідей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення доповідались та були обговорені на засіданнях кафедри акушерства та гінекології.

Апробація відбулась на засіданні кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця від 18.12.2002.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 роботи у провідних наукових фахових виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, п`яти розділів (огляд літератури, матеріали та методи, два розділи власних досліджень та узагальнення результатів дослідження), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та одного додатку. Дисертація виконана на 181 сторінці машинописного тексту, містить 21 таблицю, 6 малюнків. Список використаних джерел містить 253 посилання.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об`єкт, методи та методологія досліджень. Для вивчення факторів ризику розвитку ФПН та розпрацювання методу прогнозування проаналізовано дані 600 історій пологів жінок за 1996-2000 роки, 245 із них народили дітей з ознаками пренатальної гіпотрофії і 355 – із нормальними показниками. Ці випадки стали основою для вивчення факторів ризику розвитку ФПН. З них на 102 вагітних перевірена інформативність різних діагностичних методів та у 103 – застосована розроблена нами схема профілактики, контрольну групу при цьому складали 125 вагітних. Крім того, для визначення розповсюдженості фетоплацентарної недостатності у невибраній популяції додатково проаналізовано 100 історій вагітних. Частота ФПН склала при цьому 11,8%. На групі цих вагітних була також перевірена достовірність запропонованого методу прогнозування.

Вік обстежених нами вагітних коливався від 15 до 42 років. Найчастіше зустрічалась вікова група – 18 – 36 років – 475 вагітних (79,2%).

Негативний вплив факторів зовнішнього середовища визначався у 22,5% жінок. Так, важкі фізичні навантаження під час вагітності мала 41 жінка, що склало 6,8%, психічне перенапруження та стресовий вплив – 61 вагітна (10,2%), а їх поєднання мало місце у 6,8% випадків. Вплив опромінювання (при роботі з комп’ютером) склав 5%. Відсоток вагітних, що палили під час вагітності, склав 11,5. Частота аномалій розвитку матки склала 4,8%. Розповсюдженість фіброміоми матки серед вагітних була у 5,1%. Середповторно народжуючих відсоток жінок, які перенесли операції на матці (кесарський розтин) склав 30,2% у середньому.

При вивченні акушерського анамнезу жінки було установлено, що у 36 вагітних попередня дитина була народжена із вираженою гіпотрофією. З них у 58% цей факт поєднувався з народженням у сестри вагітної дитини із затримкою розвитку плоду. Перенесена під час попередньої вагітності прееклампсія середнього чи важкого ступеня та передчасні пологи в анамнезі мали місце у 14 вагітних (2,3%) в першому та другому випадках.

У гінекологічному анамнезі вагітних звертає на себе увагу широка розповсюдженість запальних захворювань статевих органів - 238 жінок. Відсоток завмерлих вагітностей та самовільних викиднів у різні терміни склав 11 та 13,3 відповідно. Підраховувались й артифіціальні аборти, їх кількість та відсотковий внесок склали 172 – 28,2%. Нами досліджувались також 73 вагітні з безпліддям в анамнезі. Відсоткове співвідношення первинного та вторинного безпліддя становило відповідно 52,1 та 47,9.

При подальшому вивченні анамнезу лише у 25,1 % жінок не було виявлено факторів, обтяжуючих протікання даної вагітності. Пізній гестоз у групі спостереження розвинувся у 29% випадків. Розповсюдженість TORCH-інфекцій в обстежених вагітних (281 жінка) склала 48%. Серед цих інфекцій ми дослідили вплив уреа-, мікоплазмозу, віруса герпеса та цитомегаловіруса.

У наших дослідженнях звертає на себе увагу широка розповсюдженість екстрагенітальної патології у вагітних. Найчастіше зустрічались супутні ураження серцево-судинної системи - 46,3%. Серед них вегето-судинні дистонії по гіпертонічному типу займали 26,3 %, по гіпотонічному та кардіальному типу – 43,6%. У 37 вагітних була констатована гіпертонічна хвороба І-ІІ стадії. Вроджені та набуті вади серця становили 21,2% у структурі серцево-судинних захворювань. Захворювання нирок посідають чільне місце серед екстрагенітальної патології - 21%. При цьому найбільша роль відведена пієлонефриту, який мав місце у 16,7%. Гломерулонефритом страждали 4,3% вагітних. Серед ендокринної патології ведуче місце займає цукровий діабет - 7%.

У 89,3% обстежених нами жінок вагітність закінчилась своєчасно, народженням плода через природні пологові шляхи - в 73,7%, шляхом операції кесарського розтину – 26,3%. Найчастіше діти народжувались у головному передлежанні (94%), у 6 % випадках передлежання було тазовим. У 12 вагітних було діагностовано передлежання плаценти.

Відповідність морфо-функціональних характеристик новонародженого своєму гестаційному терміну спостерігалась у 51,2%. Згідно із шкалою оцінки ступеня пренатальної гіпотрофії (Шабалов, 1995 р.), усі новонароджені розподілились наступним чином: пренатальна гіпотрофія І ступеня - 22,5%, ІІ ступеня - 13% і ІІІ ступеня – 5,3%. Відсоток народжених хлопчиків і дівчаток склав відповідно 49,3% і 50,7%.

Для вивчення вихідного матеріалу дані клінічного, лабораторного та інструментального обстеження в динаміці, а також відомості анамнезу й антропометричні дані, діагноз та час перебування на різних етапах виходжування новонародженого заносили до сформованої на основі STATICA 5 бази даних. Для ефективного аналізу зібраної інформації у комплексі програм застосовували програмні засоби, які дозволяють встановлювати кореляційні зв’язки між різними показниками на основі їх попарного співставлення. для об`єктивної оцінки ступені достовірності результатів вимірювання різних показників на основі критерію х 2 Пірсона визначали величину ймовірності – р. За формулою Вальда було визначено прогностичну цінність ознаки у вигляді прогностичного коефіцієнту (ПК). Надалі підраховували суму ПК для кожної вагітної, а потім визначали відсоток при різній сумі ПК на всій групі вагітних. Порогові рівні прогнозу оцінювали, окрім коефіциєнта Пірсона, показниками чутливості та специфічності, запропонованими Feinstein (1976).

Результати досліджень та їх обговорення. проаналізовано ймовірні фактори ризику розвитку фетоплацентарної недостатності серед двох груп вагітних. У першу увійшли 245 вагітних із підтвердженою після народження фетоплацентарною недостатністю. До другої групи - 355 вагітні, у яких цієї патології не було. Остаточним критерієм перенесеної внутрішньоутробною ФПН була наявність ознак пренатальної гіпотрофії, що оцінювали за шкалою Шабалова. Під час вагітності фетоплацентарна недостатність підтверджувалась після 20 тижнів результатами застосованої схеми діагностики.

Серед 65 факторів ризику розвитку ФПН, проаналізованих нами, певний вплив на частоту виникнення патології мали 50, при цьому 37 із них виявляли достовірний прогностично неблагоприємний вплив, а інші визначали тільки тенденцію до розвитку ФПН. Визначалась питома вага кожного з факторів на основі розрахунку частоти виникнення ФПН та прогностичного коефіцієнту при наявності цієї чи іншої ознаки. У прогнозуванні ФПН достовірні данні були отримані при аналізі анамнестичних даних (див. табл. 1).

Таблиця 1

Анамнестичні дані, які достовірно впливають на частоту розвитку ФПН

Ознака, що вивчається | Без ФПН

n-% | З ФПН

n-% | ПК | Х 2 | р

Передчасні пологи в анамнезі | 5 – 4,8 | 9 – 20 | -6,1 | 8,52 | 0,004

4 і більше артифіціальні аборти | 16 – 4,5 | 25 – 10,2 | -3,6 | 7,8 | 0,005

Самовільні викидні та завмерлі вагітності 1-2

3 і більше |

62 –17,5

4 – 1,1 |

57 – 23,2

23 – 9,5 |

-1,4

-9,4 |

5,3

25,5 |

0,02

0,000

Безпліддя первинне | 13 – 3,7 | 25 – 10,2 | - 4,4 | 11,4 | 0,0007

ЕКЗ та індуковані вагітності | 15– 4,2 | 38 – 14,3 | - 5,3 | 22,3 | 0,0000

Як видно з представлених даних, невиношування вагітності, первинне безпліддя та значна кількість артифіційних абортів в анамнезі збільшували ризик виникнення ФПН. Крім того, на частоту розвитку патології, що досліджувалась, достовірно впливали наявність тяжких форм пізнього гестозу (ПК -6,1, р = 0,0004) та порушення менструального циклу в анамнезі (ПК-2,3, р = 0,003). Цікавим є такий факт: якщо сама вагітна була народжена з вираженою гіпотрофією та у її сестри народжені діти із вираженою гіпотрофією, ризик розвитку ФПН зростав з 3,1% до10,2% (ПК-5,3, р = 0,0003).

При аналізі об`єктивного статусу та особливостей перебігу даної вагітності нами було встановлено, що при перших майбутніх пологах ризик розвитку ФПН досягав 44,3%, при повторних пологах - 30,2% (ПК -0,7; р=0,0023). Достовірно на частоту розвитку фетоплацентарної недостатності впливав також вік вагітних до 17 років, що підвищувало ризик ФПН на 17,8% (ПК -3,4; р=0,003). Ожиріння І та ІІ ступеню збільшувало частоту патології на 18,9% (ПК -2,2; р=0,006), а при ІІІ та ІV ступенях - на 40,1% (ПК -6,1; р=0,0000).

Слід відзначити, що у обстежених нами вагітних при передчасних пологах ФПН виникала у 92,2% (ПК -12,4; р=0,0000), а при своєчасних пологах – у 34,7%. Патологічна прибавка у масі тіла за вагітність була досить тісно пов`язана із частотою розвитку фетоплацентарної недостатності – збільшення відсоткового показника з 33,3 до 58,8 достовірно підтверджувало це (ПК-3,2; р=0,0000).

При обстеженні вагітних був виявлений неблагоприємний вплив зниження середнього рівня глюкози крові нижче за 2,5 ммоль/л, що призводило до збільшення ризику розвитку ФПН з 38,5% до 61,5% (ПК-3,7; р=0,01). При середніх показниках гемоглобіну 90 – 105 г/л ризик розвитку ФПН збільшувався на 19% (ПК-2,0; р=0,0000), а при показниках нижче зазначених – на 52,5% (ПК-9,6; р=0,0000).

При аномаліях розвитку матки у вагітної частота патології збільшувалась на 25,9% (ПК-4,4; р=0,006), а при наявності фіброміоми – на 28,3% (ПК-4,7; р=0,002). Із шкідливих звичок було досліджено вплив паління та тривалої роботи з комп`ютером під час вагітності.

У жінок, які палили протягом усієї вагітності від однієї до трьох цигарок на день, ризик розвитку ФПН збільшувався у 2 рази (ПК -6,8; р=0,005), а при кількості більше трьох – у 8 разів (ПК -14,4; р=0,0000). При палінні до 7 цигарок на добу протягом одного із триместрів, частота виникнення ФПН зростала на 18,9% (ПК -3,0; р=0,03), більше 7 цигарок - на 47,8% (ПК -9,8; р=0,0000). Тривала робота з комп`ютером приводила до зростання частоти випадків ФПН на 34,2% (ПК -6,3; р=0,0007). При наявності TORCH-інфікування (уреа-, микоплазмоз, цитомегаловірусна та герпетична інфекція) ФПН зустрічалась у 2,1 рази частіше, ніж без нього (ПК -9,7; р=0,0000).

Загроза переривання вагітності збільшувала ризик розвитку ФПН: одно– трьохкратна - до 46,9% (ПК -1,0; р=0,0000), при більш частих - до 72,5% (ПК -6,2; р=0,0000). Якщо ж загрози переривання протягом вагітності не спостерігалось, частота фетоплацентарної недостатності дорівнювала 33,3%.

Високоінформативною прогностично неблагоприємною ознакою була наявність у вагітних пізніх гестозів. При прегестозі та прееклампсії легкого ступеню частота патології, що вивчалась, збільшувалась на 28,7% (ПК -3,1, р=0,0000); а при прееклампсії середнього та важкого ступенях – на 67,3% (ПК-14,9; р=0,0000).

Одним із значимих факторів ризику розвитку ФПН було передлежання плаценти. При цьому ФПН розвинулась майже вдвічі частіше (ПК -6,6; р=0,0008).

Захворювання матері, представлені в таблиці 2, також достовірно збільшували ризик розвитку ФПН.

Таблиця 2

Екстрагенітальні захворювання матері, які достовірно

впливають на частоту ФПН

Ознака, що вивчається | Без ФПН

n-% | З ФПН

n-% | ПК | Х 2 | р

Цукровий діабет компенсований

Цукровий діабет декомпенсований | 16 – 4,5

2 – 0,6 | 26 – 10,6

37 – 15,2 | -3,5

-14,03 | 14,12

55,73 | 0,002

0,0000

Ідіопатичні тромбоцитопенії та васкуліти | 6 – 1,7 | 25 – 10,2 | - 7,7 | 22,74 | 0,0000

Патологія дихального тракту з дихальною недостатністю | 12– 3,4 | 30 – 12,3 | -5,6 | 17,58 | 0,000

Хронічна артеріальна гіпертензія | 8 – 2,3 | 29 – 11,8 | -7,1 | 23,01 | 0,0000

Пієлонефрит

Гломерулонефрит | 38 –10,7

6 – 1,7 | 62 – 25,3

20 – 8,2 | - 4,0

- 7,0 | 26,42

19,22 | 0,0000

0,0000

Важка патологія панкреато-гепатобіліарної систем |

5 – 1,3 |

14 – 5,7 |

-6,4 |

9,16 |

0,003

Тобто, наявність у матері одного з перелічених захворювань значно збільшує ризик розвитку фетоплацентарної недостатності, що наглядно ілюструють великі показники прогностичних коефіцієнтів. Достовірність зростання ризику ФПН продемонстровано високими значеннями Х 2 - від 9,16 до 55,33.

Необхідно відзначити, що оцінка окремих прогностичних ознак можливості розвитку ФПН не давала повного уявлення про ризик її виникнення. Тільки визначення суми прогностичних коефіцієнтів (СПК) допомогло вирішити цю проблему (табл. 3).

Таблиця 3

Частота виникнення ФПН в залежності від суми

прогностичних коефіциєнтів

Сума прогн. коеф. (СПК) | Без фетоплацентарної недостатності | З фетоплацентарною недостатностю | р

n 355 | (Mm)% | n 245 | (Mm)%

</= -10

-5 – -9

0 – -4 | 9

19

45 | 92,9

31,76,0

48,94,9 | 91

41

47 | 902,9

68,36,0

51,14,9 |

<0,05

<0,05

0 – 4

5 – 9

>/= 10 | 75

82

125 | 66,34,4

82,83,8

91,97,9 | 38

17

11 | 33,74,4

17,23,8

8,17,9 | <0,05

<0,05

>0,05

Примітка: р - у порівнянні з попереднім показником

Вище приведені дані дозволили розподілити вагітних у залежності від величин СПК на 3 групи: СПК дорівнює –10 і менше – ризик розвитку ФПН слід визнавати як високий; при СПК від 0 до –9 – ризик являється середнім і при СПК більше за 0 – низьким.

Розроблено також чотирьохетапний принцип прогнозування частоти виникнення ФПН. Перший етап – попереднє прогнозування, яке проводиться на етапі планування вагітності чи на ранньому її терміні, коли визначається і, якщо можливо, зменшується попередній ризик розвитку ФПН (відмова від паління, нормалізація маси, лікування екстрагенітальної патології та інше). Другий етап – 20-24 тижня вагітності, так як діагностика ФПН стає можливою, а профілактика і лікування – необхідними. Проведення третього етапу – в 30-33 тижні – пояснюється необхідністю оцінки нових чинників, що ускладнюють перебіг вагітності (пізній гестоз, загроза переривання вагітності та інші) та змінюють прогноз. І останній, четвертий етап, у 37-40 тижнів, - для оцінки необхідності інтенсивного інтранатального нагляду за плодом та вибору методу розродження.

Для виявлення можливої залежності між ступенем гіпотрофії плода і величиною СПК нами було вивчено корелятивний зв`язок між ними. Дослідження показало наявність достовірної кореляції між ступенем пренатальної гіпотрофії і величиною СПК: r = -0,75, р<0,05. Для конкретизації ролі прогнозу розвитку ФПН у передбаченні ступеня пренатальної гіпотрофії була проаналізована частота гіпотрофії плоду у вагітних досліджених груп в залежності від суми прогностичних коефіцієнтів. Так, при низькому ризику розвитку ФПН (СПК >0) достовірно частіше – у 98,5% випадків - виникала пренатальна гіпотрофія легкого ступеня (р<0,05). При середньому ступені ризику ФПН (СПК від -9 до 0) – частота легкої та середньої гіпотрофії складала 77,2 % та 22,8% відповідно, але гіпотрофія легкого ступеня розвивалась достовірно частіше (р<0,05). Якщо ризик ФПН був високим (СПК<-10), в 97,8% випадків розвивались тяжкі та середні форми гіпотрофії з перевагою останніх серед них (62,6±6,4% у порівнянні з 35,2±8,4% при р<0,05).

Окреме місце у нашій роботі займала розробка методу діагностики з урахуванням результатів клініко – статистичного прогнозування. Використані наступні методики дослідження: сонографія з визначенням біофізичного профілю плода, допплерометрія, визначення добової екскреції естріолу із сечею вагітної, вивчення гормональної кольпоцитограми, кардіотокографія. Результати оброблено за допомогою статистичних програм. доведена необхідність диференційованого підходу до застосування різних діагностичних методів, визначена їх інформативність, підтверджена доцільність застосування прогнозування фетоплацентарної недостатності у її діагностиці та запропоновано скрінінговий алгоритм.

Об`єм та частоту обстеження визначено по даним чутливості та специфічності різних діагностичних методів в залежності від ступена ризику розвитку ФПН. Рутинними скрінінговими методами для всіх вагітних визнані сонографія з дослідженням біофізичного профілю плода, вивчення мазків гормональної кольпоцитограми та кардіотокографія. Частота обстеження є загально визнаною і залежить від ризику розвитку ФПН та результатів попередніх досліджень.

За допомогою корелятивного аналізу встановлено, що найбільш інформативними показниками окремих діагностичних методів були: потижневе вимірювання обводу черева плода (r=0,69), швидкості кровоплину у венозному протоці (r= -0,68), показник церебро - пуповинного індексу (r= 0,67), кількість парабазальних клітин (r= -0,63) та сума балів біофізичного профілю плода (БФП) плода 5 і нижче (r= 0,65). Вивчена також корелятивна залежність окремих параметрів різних методів між собою, із якої можна зробити наступні висновки: виражений олігогідроамніон примушує нас очікувати патологічні зміни кровоплину у плацентарних артеріях – через тісний корелятивний зв`язок між ними (r = 0,78), вимірювання динамічних змін довжини обводу черева плода дозволяє запідозрити порушення кровоплину у венозному протоці (r = -0,62) та зміни церебрально - пуповинного індексу (r = 0,68). товщина та структурність плаценти, діагностовані за допомогою сонографії, корелюють із показниками кровоплину у плацентарних артеріях (r = -0,74) і також церебрально - пуповинним індексом (r = +0,65), а показник БФП у 5 балів і менше – із кровоплином у венозному протоці (r = -0,60) та церебрально - пуповинним індексом (r = +0,66). Показники індексу дозрівання, а саме кількість базальних та парабазальних клітин, мають тісний зв`язок із змінами довжини обводу черева плода (r = -0,60) та кровоплином у венозному протоці (r = +0,60) та результатами БФП (r = -0,65).

Тісний корелятивний зв`язок між показниками допплерометрії, добової екскреції естріолу із сечею вагітної та результатами дослідження гормональної кольпоцитограми та сонографії дає змогу при низькому ризику розвитку ФПН замінити складні та дорогі (коштовні) методи діагностики (допплерометрія та визначення добової екскреції естріолу) більш простими і доступними (сонографія з вивченням БФП плода, гормональна кольпоцитологія та кардіотокографія). При високому та середньому ступені ризику виникнення ФПН (СПК від 0 і менше) та виявленні виражених змін показників сонографії та гормональної кольпоцитології обов`язковим є залучення всіх діагностичних методів.

На основі визначення чутливості та специфічності різних методик обстеження і проведеного корелятивного аналізу між різними їх показниками, стала можливою постановка вірогідного діагнозу ФПН по сумі їх коефіцієнтів кореляції. Для вагітних із низьким ступенем ризику розвитку ФПН, де використані для діагностики сонографія з вивченням БФП плода та гормональна кольпоцитограма, - при сумі коефіцієнтів кореляції (СКК) у 0,61 - 1,24 – вірогідність фетоплацентарної недостатності складала 40,0%, при СКК 1,25 - 2,52 – 61,9% , при СКК 2,53 - 3,21 – 82,4%, а при СКК 3,22 - 4,32 – 100%.

У групі вагітних з високим та середнім ступенем ризику розвитку патології (СДК від 0 і менше), де вище зазначені діагностичні методи були доповнені допплерометрією та визначенням добової екскреції естріолу вагітною, – при сумі коефіцієнтів кореляції (СКК) у 0,61 – 2,48 вірогідність фетоплацентарної недостатності складала 68%, при СКК – 2,48 – 4,76 – 81,8% , при СКК 4,77 – 6,6 – 95,0%, а при СКК 6,7 – 8,64 – 100%. Різні показники СКК в групах із низьким та високим-середнім ризиком розвитку ФПН пояснюються різною кількістю залучених діагностичних методів у цих випадках.

За допомогою розробленої схеми діагностики ФПН була підтверджена достовірність запропонованого методу прогнозування цієї патології на певних етапах, зв'язку між показниками СКК та підтвердженою після народження ФПН коефіцієнт кореляції r дорівнював 0,83 при р<0,05.

Враховуючи основні причини розвитку ФПН, були розроблені також лікувально – профілактичні рекомендації. Після першого етапу прогнозування слід починати загальну профілактику. По - перше, бажано відмовитись від шкідливих звичок (паління та інши), зменшити фізичні навантаження, психічне напруження та вплив шкідливих виробничих факторів, нормалізувати масу тіла. По – друге, обстежитись на наявність інфекційних захворювань генітальної сфери, патології серцево-судинної системи, нирок та іншої патології і своєчасно лікуватись. При прогнозуванні на другому та третьому етапі (у 20-24 та 30-33 тижні) з повторною оцінкою ступеня ризику розвитку ФПН, стає можливим і доцільним призначення і медикаментозних засобів у профілактичних цілях. Так, після другого і третього етапів прогнозування при середньому ризику розвитку патології вагітні жінки груп, що досліджувались, приймали вітамін Е по 400 мг та аспірин по 100 мг на добу протягом 14 днів. При високому ступені ризику розвитку фетоплацентарної недостатності до вище приведеної схеми додавався “Інстенон” форте по 2 – 4 драже на добу. Крім того, у кожному випадку в залежності від найбільш вірогідної причини розвитку ФПН, яку встановлювали за допомогою визначення найбільшої величини діагностичного коефіцієнта та х 2 – Пірсона, призначались додаткові препарати в залежності від того чи іншого ускладнення вагітності. Їх дія була спрямована на нейтралізацію чи зменшення негативного впливу певної патології на стан внутрішньоутробного плода по механізму дії на найбільш вірогідний патогенетичний ланцюг виявленого захворювання. Ефективність розроблених профілактичних заходів була перевірена і підтверджена статистично. У групі вагітних, де проводились запропоновані нами профілактичні заходи, ФПН розвинулась у 23,2%, а в контрольній групі – 33%. Різниця між частотою розвитку ФПН була достовірною - х 2 = 5,30 і р=0,04. Тобто, профілактичні заходи, розпрацьовані нами, слід визнати ефективними.

Таким чином, за допомогою розробленого нами клініко – статистичного методу прогнозування ФПН, на основі якого запропоновано схеми діагностики та лікувально – профілактичні рекомендації, ми реалізували мету нашої наукової праці - знизили частоту розвитку фетоплацентарної недостатності.

Крім того, за допомогою розроблених методів етапного прогнозування, діагностики та профілактики ФПН запропоновано алгоритм спостереження за вагітними.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішується конкретне завдання прогнозування фетоплацентарної недостатності та, на основі визначеного ступеня ризику ФПН, своєчасного застосування відповідних діагностичних методів та профілактичних заходів.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Практичні рекомендації.

1. Рекомендовано методику індивідуального поетапного прогнозування розвитку ФПН. Перший етап – попереднє прогнозування, - на етапі планування вагітності чи на ранньому терміні. Другий етап - у 20-24 тижні вагітності, коли діагностика ФПН стає спроможньою, а профілактика і лікування – можливими. Третій етап – в 30-33 тижні – включає оцінку нових факторів, що виникають під час перебігу вагітності. Четвертий етап, у 37-40 тижнів - для оцінки необхідної інтенсивності інтранатального спостереження за плодом та вибору методу розродження.

2. Запропоновано схему диференційованої діагностики ФПН з урахуванням ступеня її ризику. Рутинними скринінговими методами визнані сонографія з дослідженням біофізичного профілю плода, вивчення мазків гормональної кольпоцитограми та кардіотокографія. У групі вагітних з високим та середнім ступенем ризику розвитку патології необхідно додаткове залучення доплерометрії та визначення добової екскреції естріолу із сечею вагітної.

3.