АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П.РОМОДАНОВА

ДЯДЕЧКО АНДРІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.211-003.282-089.12

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

НАЗАЛЬНОЇ ЛІКВОРЕЇ

14.01.05 – нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Педаченко Євген Георгійович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, керівник відділу черепно-мозкової травми та її наслідків, науковий керівник клініки лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії, Головний нейрохірург МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, професор кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук, доцент, Потапов Олександр Олександрович, Сумський державний університет, завідувач курсом нейрохірургії

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії, м. Харків

Захист відбудеться 28 жовтня 2003 р. о 12.00 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

Автореферат розісланий 26 вересня 2003 року.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Чеботарьова Л.Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Назальна лікворея є життєво небезпечним захворюванням, яке в 15-50% ускладнюється гнійним менінгітом та менінгоенцефалітом (Г.П.Педаченко та співавт., 1992; О.О.Потапов та співавт., 1997; Д.М.Капітанов та співав., 1999; M.S.Eljamel, 1990 та ін.). Лікворея виникає в наслідок черепно-мозкової травми (травматична), хірургічних втручань на мозковому чи лицьовому черепі (ятрогенна), внаслідок вад розвитку, або новоутворень, що приводять до деструкції кістки і порушення цілості оболонок мозку (симптоматична), неясної етіології (спонтанна).

Протягом десятиріч результати лікування назальної ліквореї, в тому числі і хірургічного, були невтішними. Рецидиви ліквореї, навіть після хірургічних втручань, становили до 50-60% (Г.П.Педаченко та співавт., 1992; О.О.Потапов та співавт., 1997; Д.М.Капітанов та співав., 1999; M.S.Eljamel, 1990; E.E.Dodson, 1994; M.Gjuric, 1996; D.S.Lanza, 1996; H.L.Levine, 1993; M.S.Greenberg et.al., 2000; H.H.Schmidec et.al., 2001 та ін.).

Діагностичні побудови, спрямовані на підтвердження наявності ліквореї, з’ясування причини її виникнення та встановлення локалізації лікворної фістули, були обмежені недосконалими технічними можливостями допоміжних методів обстеження (зокрема, пневмоенцефалографії).

Впровадження в останні роки сучасних лабораторних, рентгенологічних та радіологічних методів дозволило з високим ступенем достовірності виявляти назальну ликворею, вид ліквореї та локалізацію лікворної фістули вже при амбулаторному обстеженні.

Застосування нових методів хірургічного лікування з використанням малоінвазивних технологій дозволило проводити диференційоване хірургічне лікування назальної ліквореї, зменшити кількість рецидивів та небажаних наслідків оперативних втручань.

Але відсутність чітких показань до вибору метода хірургічного лікування при різних видах ліквореї та різних локалізаціях лікворних фістул, розбіжності в принципових хірургічних аспектах певним чином впливають на результати втручання. В деяких випадках необґрунтоване використання тієї чи іншої технології приводить до незадовільних результатів, до значного числа рецидивів – 3-30% при первинних втручаннях та 10-17% – при повторних (А.А.Потапов, 1997; Д.Н.Капитанов, 1999; M.S.Greenberg, 2000 та ін.).

Все вищезазначене свідчить про актуальність проблеми диференційованого хірургічного лікування назальної ліквореї з урахуванням сучасних методів діагностики та лікування, необхідність визначення чітких показів та протипоказів до проведення втручання, визначення ефективності різних методик, найближчих та віддалених наслідків лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом планової наукової-дослідної роботи Інституту нейрохірургії АМН України у 1995–1997 рр. за номером держреєстрації 0195U010354.

Мета та завдання дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих з назальною ліквореєю шляхом визначення та обґрунтування показів до різних методів втручання, впровадження диференційованого хірургічного лікування на основі удосконалення діагностичного алгоритму.

Для досягнення мети дослідження поставлені наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження – назальна лікворея.

Предмет дослідження – різноманітні способи її хірургічного лікування, які застосовувались в клініці за період з 1985 по 2002 р.

Методи дослідження: 1. Методи клінічного, лабораторного, рентгенологічного та радіологічного дослідження хворих з назальною ліквореєю;

2.Сучасні методи нейровізуалізації – комп’ютерно-томографічна цистернографія, магнітно-резонансна цистернографія, радіонуклідна мієлоцистернографія.

Наукова новизна. Науково обґрунтована доцільність послідовного застосування не хірургічних та хірургічних методів лікування назальної ліквореї, застосування диференційованого вибору методу хірургічного лікування в залежності від виду ліквореї, локалізації лікворної фістули, перебігу захворювання.

Визначені покази до застосування різних методик хірургічного лікування.

Підтверджена ефективність комбінованого використання лікворошунтуючого з іншими методами при хірургічному лікуванні хворих із назальною ліквореєю.

Доведена ефективність використання сучасних методів нейровізуалізації з метою визначення найбільш доцільного способу оперативного втручання.

Практична значимість отриманих результатів. Доведено, що використання диференційованого підходу до хірургічного лікування назальної ліквореї з урахуванням даних сучасних методів діагностики забезпечує більш високу (до 96% ) ефективність лікування, зменшує (з 21,7% до 4,9%) кількість рецидивів в порівнянні з випадками, де діагностичний алгоритм був недостатнім.

Визначено, що впровадження малоінвазивних методів знижує кількість небажаних наслідків великих оперативних втручань, а в поєднанні з комплексом консервативного лікування призводить до зменшення кількості втручань при ранній ліквореї взагалі.

Використання комбінованого методу підвищує ефективність лікування, зменшує можливість рецидиву ліквореї.

Методи діагностики та диференційованого хірургічного лікування назальної ліквореї впровадженні в практику відділення нейротравми Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником викладених у роботі положень, висновків та рекомендацій. Автором особисто виконаний патентний та літературний пошук, проведена обробка клінічного матеріалу. Разом із науковим керівником визначені основні критерії до застосування диференційованого хірургічного лікування назальної ліквореї, зроблені висновки дослідження.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження оприлюднені на: Міжнародному конгресі “Малоінвазивна нейрохірургія” (Санкт-Петербург, 2001);
ІІІ Міжнародному конгресі нейрохірургів причорноморських країн (Одеса, 2001); Конференції радіологів України (Алушта, 2002); Конференції радіологів Росії (Санкт-Петербург, 2003).

Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, членами Української Асоціації Нейрохірургів (27.12.2002 р., протокол №27).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 8 друкованих праць, у тому числі 3 статті в наукових фахових журналах (2 — без співавторів), 2 — в збірках наукових праць та 3 тез доповідей на конгресах, з’їздах та конференціях.

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається із вступу, 5 розділів, заключної частини, висновків, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації становить 128 сторінок машинопису. Робота ілюстрована 30 малюнками та 46 таблицями. Список літератури містить 169 джерел, у тому числі 33 кирилицею та 136 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Характеристика особистих спостережень. Матеріали та методи дослідження. Робота базується на аналізі 120 спостережень над хворими, оперованими в відділенні нейротравми Інституту нейрохірургії АМН України з 1985 до 2002 рр. з приводу назальної ліквореї різної етіології. Окрему групу склали 68 хворих, яким в клініці за період з 1996 по 2002 рр. проводилось тривале люмбальне дренування. Такий розподіл обумовлений тим, що цей метод впроваджений, як обов’язковий етап лікування ліквореї, саме в цей період.

Серед хворих основної групи спостереження 76 чоловіків та 44 жінки. Вік хворих коливався від 15 до 62 років.

Результати дослідження свідчать, що найчастіше за нейрохірургічною допомогою звертались хворі молодшого (43,3%) та зрілого (33,3%) вікового періоду, переважно чоловіки (54.2%).

За видами ліквореї спостереження поділяли на травматичні (66,6%), ятрогенні (6,7%), спонтанні (24,2%) та симптоматичні (2,5%) ліквореї. Серед хворих з травматичною ліквореєю переважали чоловіки молодшого та зрілого вікових періодів (55,8%), а серед хворих зі спонтанною ліквореєю – жінки середнього та зрілого вікових періодів (22,5%). Середній вік пацієнтів, що звертались за допомогою, складав 33,16 ± 1,13.

Серед аналізованих випадків тривалість ліквореї, в більшості спостережень, не перевищувала 1 рік (53,3% ). Середній термін існування ліквореї – 2,7± 0,5 років.

Відносно часу виникнення травматичні (ятрогенні) ліквореї поділяли на ранні та пізні. В обох групах переважала рання лікворея (52,5% та 62,5%, відповідно). До проведення оперативного втручання всі хворі проходили консервативне лікування, при неефективності якого деяким хворим встановлювали тривалий люмбальний дренаж (група аналізована окремо), іншим визначались покази до оперативного втручання.

Зовнішнє тривале люмбальне дренування як самостійний метод лікування використовували у 68 хворих, що лікувались в клініці нейротравми з 1996 по 2002 рік.

Переважну більшість в групі, де використовували люмбальне дренування, становили хворі з ранньою травматичною ліквореєю (55,9%). В цих випадках тривалість ліквореї не перевищувала 1 рік. Ефективним тривале дренування було в 72,1% спостережень. У переважної більшості хворих з травматичною ліквореєю, де дренування не мало ефекту, тривалість ліквореї була більше трьох місяців. У більшості хворих, що мали рецидив, лікворея була значною (21,1%), тоді як у хворих, де мав місце позитивний результат, переважала помірна лікворея (80,8%).

Тривале люмбальне дренування використовувалось як самостійний метод, так і допоміжний. Всім хворим, яким виконувались транскраніальні або ендоназальні втручання в післяопераційному періоді встановлювався люмбальний дренаж терміном на 7-10 днів.

Також люмбальний дренаж використовувався як тест-контроль ефективності можливого використання лікворошунтуючої операції – при відАємній реакції проби „Глюкотест” на фоні функціонуючого дренажу та відсутності значних гіпотензивних змін, лікворошунтуюче втручання вважалось можливим.

Обстеження хворих проводили за діагностичним алгоритмом при підозрі на наявність ліквореї, що був розроблений і удосконалений протягом останніх десятиріч. Складовими частинами цього алгоритму визнані: клініко-отоневрологічне обстеження, визначення наявності та кількості глюкози в ЦСР, рентгенографія черепа, комп’ютерна чи магнітно-резонансна томографія, контрастна фістулографія (комп’ютерна або магнітно-резонансна).

Ведучим симптомом при назальній ліквореї є витікання рідини.

Більшість хворих відзначали витікання рідини з носу (95%) і тільки 5% відчували затікання по задній стінці горла. Двобічними ліквореї були в 62,5% спостережень, однобічними – в 37,5%. Більшість лікворей (71,7%) супроводжувалась значним витіканням рідини (більше 50 мл на добу), помірним – у 25,8%, а незначною лікворея була у 3,4% хворих.

Постійний характер ліквореї мали в 63,4% спостереженнях, періодичний-в 36,6% Особливістю спостережень було те, що переважна більшість травматичних та ятрогенних лікворей носили постійний характер, тоді як для всіх випадків спонтанної та симптоматичної ліквореї була характерна її періодичність.

Важливим супутником витікання рідини при назальній ліквореї був головний біль, як складова гіпотензивного або гіпертензивного синдрому. Гіпотензивний характер болю мав місце у 56,7% хворих, гіпертензивний – у 20%. В наших спостереженнях головний біль не був обов’язковим та постійним симптомом ліквореї, хоча супроводжував більшість її випадків –76,7%. Особливістю головного болю було те, що гіпотензивний головний біль виникав на фоні ліквореї, а гіпертензивний – переважно в період ремісії.

Порушення нюху відзначались тільки в випадках травматичної та ятрогенної ліквореї, що супроводжувались ушкодженнями решітчастої ділянки (55%).

До особливостей клінічного перебігу назальної ліквореї слід віднести захворювання на менінгіт, особливо при тривалій ліквореї. Серед аналізованих випадків на менінгіт хворіли 16,7% пацієнтів, тобто кожний шостий. У переважної більшості хворих 53,3% тривалість ліквореї становила до 1 року Серед них на менінгіт хворіли 21,3%, тоді як у хворих, що мали тривалість ліквореї більше 10 років, на менінгіт хворіли 91,7%, в тому числі багаторазово – 66,7%.

Діагностичні методи відповідали на основні запитання – підтверджували наявність ліквореї, визначали її характер та локалізували місце знаходження фістули. Наявність ліквореї підтверджували за допомогою проби “Глюкотест”. Вона проводилась всім хворим як при зверненні в Інститут, так і в якості контролю в процесі лікування та при катамнестичному обстеженні У зв’язку з можливою хибною реакцією, сумнівні проби вважались від’ємними.

Рентгенографія черепа проводилась всім хворим з травматичною та ятрогенною ліквореєю. Ефективність рентгенографії для визначення локалізації фістули становила – 28,4%. КТ та МРТ обстеження проводили в 86 (71,7%). Локалізація фістули була визначена за даними комплексного КТ-МРТ обстеження в 2-х випадках (діагностовано мозкові кили).

З метою визначення локалізації фістули переважно використовували контрастні методи діагностики (ПЕГ, ТПФГ, ОФЕКТ, КТЦГ, МРЦГ).

ПЕГ для визначення локалізації фістули малоефективна (7,9%), в той же час метод достатньо достовірно(63,2%) визначає характер процесу.

Транскраніальна позитивна фістулографія ТПФГ використовувалась у 10 хворих (9,2%). З її допомогою фістулу веріфіковано в 3 випадках.

Радіонуклідна цистернографія з обстеженням на ОФЕКТ проводились у 2-х хворих. Наявність ліквореї при цьому підтверджена, але локалізація фістули не встановлена через значне накопичування ізотопу в навколишніх тканинах.

Найбільш інформативним методом в діагностиці лікворних фістул виявилась КТЦГ. Комп’ютерна цистернографія проводилась 15 хворим. Методика проведення дещо різнилась від наданої в літературі (А.О.Потапов, 1997). Використовувалась неіонна рентгенконтрасна рідина омніпак (,,Нікомед”, Норвегія), ультравіст (“Шерінг”, Німеччина).

На відміну від інших, ми вводили ендолюмбально контрастну рідину в розрахунку 0,2 мл на 1 кг маси тіла. До розрахованої кількості контрасту додавали 1-2 мл в залежності від маси. В середньому, при вазі тіла 70-100 кг вводили 15-20 мл контрастної речовини. Така кількість контрасту була розрахована методом підбору, щоб уникнути недоконтрастування лікворної системи, що мало місце раніше. Ускладнення у вигляді епілептичних нападів зареєстровано в 3 випадках —- у хворих, що багаторазово хворіли на менінгіт. Інших ускладнень не було. Обстеження проводили з використанням апаратів Somatom AR Star та Somatom Plus 4 (“Siemens”, Німеччина). Час контрастування залежав від багатьох факторів – в першу чергу від наявності порушень лікворообігу в наслідок перенесеного менінгіту, арахноїдиту, і становив від 30 хвилин до 6 годин. Хворий знаходився в положенні Тренделенбурга.

Періодично проводили референтне сканування з метою визначення ступеню контрастування лікворної системи. Обстеження використовували в спіральному режимі, в положенні на животі(хід столу – 2-3 мм, хід спіралі – 2-3 мм, відповідно пітч – 1) для отримання більш якісних площинних реконструкцій, що знімає необхідність обстеження в двох проекціях і тим самим знижує променеве навантаження на хворого. При обробці зображень використовувалась MPR (Multiplanar Reformation) на системі комп’ютерного перетворення Sienet (Siemens). Серед аналізованих нами випадків точна локалізація визначена у 14 хворих, тобто в 95,8%.

Єдиним значним недоліком цього обстеження є слабка візуалізація фістул малих розмірів, та мізерної ліквореї. В таких випадках альтернативним є проведення МРТ цистернографії або ФМРЛГ.

У випадках, що аналізувались, МРЦГ використовувалась одноразово при незначній ліквореї і була ефективною.

Покази та протипокази до хірургічного лікування назальної ліквореї. При визначенні ефективності основних типів хірургічних втручань при назальній ліквореї ми виходили з принципу не протиставляти їх один одному, а вивчити позитивні якості кожного методу, сукупність котрих і дозволяє досягти бажаних результатів при лікуванні назальної ліквореї.

Всі пацієнти, в залежності від проведених оперативних втручань були розподілені на чотири групи.

Першу групу склали 40 спостережень, де були здійснені транскраніальні екстрадуральні втручання. В другій групі (51 спостереження) виконували транскраніальні інтрадуральні втручання. Третю групу склали 22 спостереження, де аналізовано ендоназальну методику пластики лікворних фістул. Хворі, яким виконувались лікворошунтуючі втручання (7 випадків), утворили четверту групу. Нами не виділялись в окрему групу комбіновані оперативні втручання у зв’язку з їх незначною кількістю, тому вони розглядались в різних групах відносно основного методу втручання.

Основним показом до проведення оперативного втручання за тією, чи іншою технологією була діагностично підтверджена наявність ліквореї, неефективність консервативного лікування, або попередньо використаного хірургічного методу.

В усіх випадках хірургічні втручання виконувались з лікувальною метою та з метою профілактики можливого виникнення менінгіту.

Хірургічні втручання в першій, другій та четвертій групах виконували в загальній операційній, третій групі – в рентген операційній. Положення хворих на операційному столі було обумовлено обраним методом: при транскраніальних та ендоназальних втручаннях положення хворого – лежачи на спині; при люмбоперитонеальних втручаннях положення змінювалось впродовж операції – положення лежачи на боку змінювали на положення на спині. Всі оперативні втручання проводили під загальним знеболюванням з додаванням місцевої анестезії.

Транскраніальні втручання проводились по стандартній методиці – з біфронтального низького доступу. Інтрадуральний метод доповнювався перев’язкою верхнього сагітального синуса. Ендоназальні втручання виконувались з використанням ЭОПа, супроводжувались обов’язковим знищенням лікворної фістули монокоагуляцією на загостреному аспіраторі. В якості пластичного матеріалу використовувались біотканини пацієнта (м’язи, надкісниця, широка фасція стегна), гемостатична губка, біоклей.

У зв’язку з виникненням ускладнень при використанні для пластики дефекту лобної кістки та лобної пазухи акрілових сполук, останнім часом в якості пластичного матеріалу використовувались – гідроксилапатитова кераміка (для пластики кісткового дефекту) та ділянка надкісниці на харчуючій ніжці.

Вибір методу втручання проводився в залежності від уточнення розташування лікворної фістули, характеру ліквореї. Операцією вибору при локалізації фістули в лобно-решітчастій ділянці була транскраніальна екстра-, інтрадуральна методика, при локалізації фістули в ділянці клиноподібної пазухи – ендоназальна, лікворошунтуючі втручання використовувались в разі гіпертензивних форм ліквореї, або при неефективності інших хірургічних методів. Перевагу віддавали транскраніальним методам втручання, особливо в тих випадках, коли локалізацію фістули не вдавалось верифікувати, як методам, що дозволяють максимально візуалізувати зону ушкодження (виключенням була ділянка клиноподібної пазухи).

При виборі ендоназального методу втручання керувались принципами локалізації фістули в клиноподібній пазусі та задніх відділів решітчастої пластини, малоінвазивності, відсутністю ускладнень транскраніального доступу (відсутності косметичних дефектів).

Показом до використання комбінованих оперативних втручань є сполучення гіпертензивних форм ліквореї зі значними за розміром лікворними фістулами.

Показом до використання тривалого люмбального дренування є тривалість ліквореї від 3 місяців (травматична ) до 1-го року (спонтанна).

Протипоказами до використання лікворошунтуючих втручань є наявність пневмоцефалії для попередження виникнення її напруженої форми, а також відсутність санації ліквора при наявності запальних ускладнень в анамнезі.

Протипоказами до використання інших методик хірургічних втручань є невідповідність обраного метода виду ліквореї та локалізації лікворної фістули. Абсолютними протипоказами до проведення любих типів втручань також являється значна соматична патологія (сердцево-судинна, дихальна недостатність), наявність гострих інфекційно-запальних процесів, порушення згортувальної системи крові.

Результати лікування назальної ліквореї різними хірургічними методами. Ефективність обраного втручання оцінювали за кількістю рецидивів в даній групі відповідно методу лікування та локалізації фістули, наявності менінгіту, тривалості перебігу ліквореї в найближчий і віддалений термін (від 3-х місяців до 7 років), за суб’єктивними ознаками витікання рідини та даними отоневрологічного огляду з проведенням проби “Глюкотест”.

Із 120 оперованих хворих лікування було ефективним у 79 (65,8%). Загальна кількість рецидивів склала 41 випадок (34,2%). Двічі рецидив виникав у 15 хворих (4,2%). Серед випадків, що оперовані в клініці без урахування втручань, проведених в інших стаціонарах, рецидиви після першої операції склали 21,7%, при повторних – 10,8%.

Найбільша кількість рецидивів виникала в четвертій групі, де застосовували лікворошунтуючі методи – в 6 з 7 випадків первинних втручань, в 3 з 6 повторних та в 3 з 7 втручань, що проводились втретє (42,9%). У основної частини хворих рецидив виник на фоні дисфункції шунтуючої системи. З трьох видів систем у переважної більшості застосовували люмбо-перитонеальну. Більшість клапанних систем в подальшому були замінені на безклапанні, суттєвим недоліком якої, є можливість міграції системи в черевну порожнину (що спостерігалось у двох хворих). Серед 6 хворих, у яких функціонує безклапанна система, гіпотензивні прояви відзначались у 1.

В групі ендоназальних втручань негативні наслідки також переважали над позитивними. Рецидиви виникли в 14 випадках з 22 (63,3%). Більшість рецидивів виникала при травматичній (ятрогенній) ліквореї (8 випадків). Переважна більшість рецидивів мали місце у хворих з локалізацією фістули в решітчастій та лобно-решітчастій ділянках.

Найбільш ефективним з аналізованих методів виявився транскраніальний інтрадуральний. Рецидиви в цій групі складали 13,7% (7 випадків з 51). Вони виникали переважно у хворих з травматичною ліквореєю (6 випадків), тривалість ліквореї перевищувала 5 років. У всіх випадках фістула локалізувалась в решітчастій ділянці. В групі транскраніальних екстрадуральних втручань рецидиви склали 35% (14 випадків). Вони виникали переважно у хворих з травматичною ліквореєю (11 випадків), з локалізацією фістули в ділянці решітчастого лабіринту (13 випадків). Тривалість захворювання та наявність менінгіту в цій групі не мали значного впливу на подальший розвиток рецидиву ліквореї.

При аналізі даних об’єктивного обстеження у всіх 41 хворого, що мали рецидив, визначені ознаки ліквородинамічних порушень (розширення шлуночкової системи, оболонковий спайковий процес).

Таким чином, рецидиви ліквореї виникали внаслідок технічних недоліків шунтуючих систем, не завжди адекватного вибору методу лікування відносно локалізації фістули, не точного визначення її місця знаходження, без урахування вторинних гіпертензивних проявів. В зв’язку з цим, переважна більшість рецидивів виникала в найближчий термін після оперативного втручання – через 3 місяці.

При проведенні багатофакторного аналізу визначається статистично достовірна кореляція між локалізацією фістули та методом оперативного втручання (р<0,01). Також визначається статистично достовірний вплив на виникнення рецидивів виду обраного втручання (р<0,01), тривалості ліквореї (р<0,05), та локалізації фістули (р<0,05). Переважно на виникнення рецидиву ліквореї взагалі впливають локалізація фістули, тривалість захворювання та вид обраного втручання. З меншим ступенем достовірності – кількість захворювань на менінгіт та вид ліквореї.

У 15 хворих (12,5%) виникли ускладнення, в переважній більшості, у вигляді остеомієліту кісткового клаптя, гнійного епідуриту та фронтиту. Ці ускладнення виникали у зв’язку з використанням для пластики ушкодженої лобної пазухи пластмас на основі акрилових смол. Контакт цього матеріалу з повітряними порожнинами, при порушенні відтоку з них та недостатньому видаленні слизової пазухи призводив до вищеназваних ускладнень.

Таким чином, диференційований підхід до використання хірургічного лікування назальної ліквореї з урахуванням терміну її існування, виду ліквореї та локалізації фістули (з обов’язковим визначенням її локалізації), виникнення вторинних гіпертензивних проявів, що з’являються в більшості на фоні перенесених менінгітів, дозволить суттєво підвищити ефективність лікування та зменшити кількість рецидивів ліквореї.

Інші хірургічні методи лікування назальної ліквореї. У зв’язку з тим, що в аналізованих нами випадках використовувався не весь спектр хірургічних втручань, вважаємо за необхідне викласти методику їх проведення за даними літератури.

Існуючі в наш час екстракраніальні методики складають значну конкуренцію традиційним транскраніальним способам. Їх перевагою є відсутність великих травмуючих доступів, а також наслідків у вигляді порушень нюху. За даними різних авторів ( Dodson E.E., 1990; Gjuric M., 1996; Hao S.P., 1995; Mattox D.E., 1990; Persky M.S., 1991; Stamm A.,1998 та ін.) ефективність трансетмоїдального, трансфронтального та ендоскопічного методів складає 86-94,4%.

Зовнішня етмоїдектомія – метод, що більше за інші використовується в лікуванні ліквореї решітчастої ділянки (Kaye A.H., 2000). До фістул, що захоплюють клиноподібний синус, доступ може бути розширений етмоїдектомією.

Положення пацієнта лежачи на спині з піднятою головою на 10-15%.

Розріз проводять по середині між спинкою носу та медіальним кутом очниці вздовж кривизни носо-лицевої складки (розріз Лінча-Говарса). Розріз продовжують до надкісниці, яка підіймається за допомогою підйомників Фрієра та Говарса. Сльозовий мішок мобілізується з сльозової ямки. Передня етмоїдальна артерія ідентифікується на протязі 2,5 см від переднього сльозового гребня і перетискається затискувачами Века. Це запобігає інтракраніальній та інтраорбітальній кровотечі та слугує відміткою рівня решітчастої пластинки. Визначається лінія лобно-решітчастого шва і синус відкривається спереду і ззаду.

Ушкодження кістки та оболонки виявляється інтраопераційно за допомогою флуоресцина, який вводять перед втручанням ендолюмбально. Пластику проводять пошарово – вільним клаптем фасції та слизово-надкісничним клаптем на ніжці. Перед початком втручання проводять тампонування носу на стороні втручання. Тампони видаляють через 48 годин.

Фронтальна синусотомія – альтернативний метод транскраніальному екстрадуральному доступу, використовується при верифікованому дефекті задньої стінки лобного синусу. Перед втручанням необхідне проведення передньо-задньої рентгенографії для уточнення положення, форми та розміру лобного синусу. По отриманому шаблону проводять черезшкірне маркування метиленовим-синім контуру синуса. Розріз шкіри бікорональний, або вздовж лобної складки шкіри. Використовується трепанація передньої стінки синусу за допомогою швидкісного свердла. Кістковий клапоть піднімається на надкісничній ніжці. Альтернативно синус може бути окреслений шляхом трансілюмінації за допомогою назального ендоскопа, проведеного через ніс до фронтоназального відростка. Слизова оболонка лобного синусу видаляється повністю. Кісткова поверхня обробляється бором для видалення слизових залишків. Потім дефект розширюється для відкриття розриву оболонки, цілісність якої відновлюється прямим швом, або пересадкою трансплантата, а синус тампонується жиром.

Трансназальне ендоскопічне відновлення – популярний в теперішній час метод. Ендоскопічна методика використовується як при транскраніальному, так і при екстракраніальному доступі. Прямий та кутовий ригідний ендоскоп забезпечує добре освітлення, збільшення і достатню гнучкість для огляду ділянки, що недоступні мікроскопу. Спочатку використовують 0-градусну оптичну систему, за допомогою якої візуалізується дно носової порожнини нижня носова раковина, носова перетинка, носоглотка. Ендоскопічна 30-градусна оптика використовується для глибоких ділянок порожнини носу з направленням кута зору догори. При цьому візуалізується вихідний отвір клиноподібної пазухи та пазухи лобної кістки. Огляд решітчастої ділянки дозволяє провести 70-градусна оптична система. Для полегшення інтраопераційного пошуку лікворної фістули вводять ендолюмбально флюоресцин. По характерному жовтому, при звичайному освітленні, та яскраво-жовтому кольору – в ,,wood,s light”, знаходять місце ушкодження.

Незалежно від методу анестезії необхідне використання місцевих анестетиків (лідокаїна, тримекаїна) в поєднанні з адреналіном та судинозвужуючими засобами (оксиметазолін). При цьому покращується огляд внутрішньоносових структур, значно знижується кровоточивість слизової оболонки. Хірургічна техніка залежить від локалізації фістули. Для адекватного доступу до решітчастої ділянки, як правило, необхідна резекція середньої носової раковини (Капитанов Д.Н., 1999; Stamm, 1998). Для пластики дефекту в даху решітчастого лабіринту – необхідна попередня етмоїдектомія. При цьому звичайним шляхом видаляють крючкоподібний відросток та решітчасту булу, якщо дефект знаходиться в задніх відділах решітчастого лабіринту – видаляють базальну пластинку середньої носової раковини, але як правило, при цій локалізації лікворної фістули не потрібне видалення середньої раковини. Доступ до клиноподібної пазухи може бути виконано шляхом відкриття чарунок решітчастої кістки, але прямий підхід через порожнину носа і верхній носовий хід більш зручний та найменш травматичний. Резекція задньо-нижніх відділів середньої носової раковини дозволяє ширше відкрити передню стінку клиноподібної пазухи. Існує різна техніка пластики ушкоджених ділянок. В тих випадках, коли зоною ліквореї є тільки ольфакторна борозна, K.Higamatsu, T.Gando запропонували методику облітерації дефекту тонкою полоскою хрящової пластинки. При цьому в більшості випадків вдається зберегти функцію нюху. В якості пластичного матеріалу можливо використовувати зовнішні тканини, але частіше користуються особистими тканинами порожнини носу. Трансплантати можуть бути як вільні, так і на харчуючій ніжці. Якщо слизова перетинка та хрящ використовують, як вільний трансплантат гемітрансфікційний розріз проводять вздовж хвостової межі перетинки на сторону протилежну місцю ліквореї. Якщо необхідно використати васкуляризований слизово-септальний клапоть, то гемітрансфікційний розріз проводять на сторону ліквореї і формують мукоперихондріальний трансплантат. В залежності від місця знаходження фістули (спереду чи ззаду) вибирають форму і розмір клаптя.

Пересадка виконується з використанням техніки накладання, підкладання, або сандвіча. Остання найбільш поширена і ефективна.

Першою підкладається ділянка слизової, потім на фібриновий клей ділянка хряща та ще один шар клею і слизової. Все це підтримується васкуляризованим клаптем. Для медіальних дефектів середнього носового ходу (решітчаста ділянка) використовують васкуляризований клапоть з перетинки. Для латеральних дефектів використовують клапоть з середньої носової раковини. При установці трансплантата або пластики клаптем рекомендують евакуювати через люмбальний дренаж до 20 мл ЦСР, що поліпшує фіксацію клаптя (Lanza D.C., 1996). Якщо фістула має розмір менше 10 мм, то використовують один трансплантат із слизової оболонки, скроневої фасції та м’яза, що накладається на місце фістули. Для кращої фіксації та загоювання навколо наносять фібриновий клей (Anand V.K., 1995).

Операції з приводу фістул, що знаходяться в стінках клиноподібної пазухи іноді стають значно складними як при доступі, так і при пластиці дефекту. Якщо ліквор поступає через дно турецького сідла, то при доступі рекомендовано використання обох половин носу (Yoon J., 1995).

При видаленні нижньої частини передньої стінки пазухи необхідно коагулювати слизову для запобігання кровотечі в післяопераційному періоді.

ВИСНОВКИ

1. Назальна лікворея є життєво небезпечним захворюванням, що характеризується значною частотою (46,7%) виникнення менінгіту, незадовільними результатами хірургічного лікування (34,2% від загальної кількості випадків), значною питомою вагою (25%) повторних хірургічних втручань.

2. Діагностичні побудови при назальній ліквореї повинні бути спрямованими на підтвердження наявності ліквореї, визначення її причини (характеру процесу) та локалізації фістули.

3. Алгоритм діагностики назальної ліквореї повинен передбачати якісне та кількісне визначення глюкози в витікаючій рідині, проведення краніографії, комп’ютерної томографії з реконструкцією, комп’ютерної цистернографії .

4. Вирішальним фактором, що обумовлює успіх хірургічного втручання, є точне визначення локалізації лікворної фістули. Найбільш інформативним діагностичним методом (93,3% позитивних результатів) є комп’ютерно-томографічна цистернографія з використанням неіонних контрастних речовин.

5. Зовнішній тривалий люмбальний дренаж є ефективним методом хірургічного лікування хворих з помірною травматичною (ятрогенною) ліквореєю, термін існування якої не перевищує 3-х місяців, та спонтанною ліквореєю, термін існування якої не перевищує 1 рік.

6. Операцією вибору при лікуванні назальної ліквореї лишається транскраніальний метод, екстрадуральна модифікація якого ефективна при локалізації фістули в ділянці лобної пазухи, а інтрадуральна- при локалізації фістули в передніх відділах решітчастого лабіринту.

7. Ендоназальний метод лікування ліквореї найбільш ефективний при локалізації фістули в клиноподібній пазусі та задніх відділах решітчастого лабіринту.

8. При наявності супутніх ознак компенсаторної, або первинної лікворної гіпертензії при назальній ліквореї обґрунтовано застосування лікворошунтуючих систем. Ефективною в лікуванні значної і помірної назальної ліквореї виявилась комбінація транскраніальних та ендоназальних методів з лікворошунтуючими втручаннями, особливо при наявності супутньої лікворної гіпертензії.

9. Факторами, що суттєво впливають на розвиток рецидиву ліквореї є – неточне визначення локалізації лікворної фістули, наявність неврахованих гіпертензивних проявів, що приводять до неадекватного вибору методу хірургічного втручання.

10. Диференційоване застосування методів хірургічного лікування ліквореї на основі сучасних методів нейровізуалізації локалізації лікворної фістули суттєво (з 21,7 до 4,9%) знижує кількість рецидивів, дозволяє досягти позитивних найближчих та віддалених результатів лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Дядечко А.А. Ликворошунтирующие операции в лечении поздних травматических базальных ликворей // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 1999. – Додаток до №3. – С.313-314.

2.Дядечко А.А. Малоинвазивные хирургические методы лечения назальных ликворей // Укр. нейрохірургічний журн. – 2001. – №2. – С.20-21.

3.Педаченко Е.Г., Дядечко А.А. Пластическая хирургия ликворных фистул при травматической назальной ликворее // Сборн.науч.работ „Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии”. – Томск, 2002. – Вып.I. – С.287-290.

4.Педаченко Е.Г., Дунаевский А.Е., Каджая Н.В., Билошицкий В.В., Дядечко А.А., Болюх А.С. Современные принципы диагностики и лечения ликвореи // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 1999. – Додаток до №3. – С.427-430.

5.Рогожин В.А., Терницкая Ю.П., Дядечко А.А. КТ-цистернография в диагностике назальной ликвореи // Зб.наук.робіт Асоціації Радіологів України „Променева діагностика, променева терапія”. — К., 2001. –– Вип.. 9. – С.10-11.

6.Дядечко А.А. Малоинвазивные хирургические методы лечения назальних ликворей // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): VI междунар.симпозиум (19–21 мая 2001, Санкт-Петербург): Материалы симпозиума. – СПб., 2001. – С.403-404.

7.Дядечко А.А. Ликворошунтирующие операции в комплексном лечении назальной ликвореи // III съезд нейрохирургов России (4–8 июня 2002 г., Санкт-Петербург): Материалы съезда. — СПб., 2002. – С.716.

8.Терницкая Ю.П., Дядечко А.А. Возможности спиральной КТ-цистернографии в диагностике назальной ликвореи // Невский радиологический форум “Из будущего в настоящее” (9–12 апреля 2003 г., Санкт-Петербург): Материалы форума. – СПб., 2003. – С.70-71.

АНОТАЦІЯ

Дядечко А..О. Диференційоване хірургічне лікування назальної ліквореї. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціаьністю 14.01.05 – нейрохірургія. – Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 2003.

Робота присвячена актуальному питанню лікування назальної ліквореї у хворих з ліквореєю різного генезу. Уточнений діагностичний алгоритм, необхідний для визначення показів до використання різних методик хірургічного лікування, обгрунтовано використання диференційованого підходу до хірургічного лікування ліквореї в залежності від її виду, локалізації лікворної фістули, перебігу захворювання, доведена доцільність послідовного застосування хірургічних та не хірургічних методів лікування ліквореї. Вивчені найближчі та віддалені результати лікування хворих з назальною ліквореєю в залежності від застосованого методу, перебігу ліквореї та локалізації фістули. Проведений аналіз ускладнень, незадовільних результатів лікування хворих з назальною ліквореєю.

Підтверджена висока ефективність використання сучасних методів нейровізуалізації з метою визначення найбільш доцільного способу оперативного втручання, а також застосування комбінованого методу лікування хворих з назальною ліквореєю. .

Ключові слова: назальна лікворея, лікворна фістула, диференційоване хірургічне лікування, сучасні методи нейровізуалізації.

АННОТАЦИЯ

Дядечко А.А. Дифференцированное хирургическое лечение назальной ликвореи. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 – нейрохирургия. – Институт нейрохирургии имени академика А.П.Ромоданова АМН Украины, Киев, 2003.

В настоящей работе изучены результаты обследования и хирургического лечения 120 больных с ликвореями различной этиологии. Превалировали лица мужского пола (63,3%), младшего (43,3%) и зрелого (33,3%) возрастных периодов. Превалировали пациенты с длительностью ликвореи до 1 года (53,3% ). Наблюдения, где ликворея продолжалась более 10 лет, составили 10% , в среднем – 2,7 + 0,5 года.

Обследование больных проводили согласно диагностическому алгоритму при подозрении на наличие ликвореи: клинико-отоневрологическое обследование, определение наличия и количества глюкозы в ЦСР, рентгенография черепа, компьютерная или магнитно-резонансная томографии, контрастная фистулография (компьютерная или магнитно-резонансная).

Все пациенты, в зависимости от выбранного оперативного вмешательства, разделены на четыре группы. В 40 наблюдениях произведены транскраниальные экстрадуральные вмешательства, 51 пациенту выполнили вмешательство транскраниальным интрадуральным способом. В 22 случаях применена эндоназальная методика, ликворошунтирующие операции использовались в 7 наблюдениях. 68 пациентам, выделенным в отдельную группу, в качестве хирургического лечения применялось длительное люмбальное дренирование.

Из 120 оперированных ликворная фистула локализовалась в лобной пазухе у 14 пациентов (11,7% ), в лобной пазухе и решетчатом лабиринте – у 16 (13,3% ). В области клиновидной пазухи фистула определялась в 4 (3,3% ) случаях, в сочетании с решетчатым лабиринтом – у 2 больных (1,7% ). Фистула решетчатого лабиринта отмечалась у наибольшего числа пациентов – 84 (70% ). При травматической (ятрогенной) ликворее закономерностей в локализации фистулы не определяется, тогда как спонтанная ликворея характеризуется постоянной локализацией – решетчатый лабиринт, редко – клиновидная пазуха.

Выбор метода оперативного вмешательства проводился в зависимости от локализации фистулы, характера ликвореи. Операцией выбора при локализации фистулы в лобно-решетчатой области является транскраниальная экстра – интрадуральная методика, при локализации фистулы в области клиновидной пазухи – эндоназальная. Ликворошунтирующие вмешательства использовались в случаях гипертензивных форм ликвореи или при неэффективности других хирургических методов. Преимуществом обладают транскраниальные методы, особенно в тех случаях, когда локализацию фистулы не удается верифицировать. При выборе эндоназального метода руководствовались принципами малоинвазивности, отсутствием косметических дефектов, локализацией фистулы в области клиновидной пазухи и задних отделов решетчатого лабиринта. Показанием к использованию комбинированных оперативных вмешательств является сочетание гипертензивных форм ликвореи со значительными ликворными фистулами.

Положение больных на операционном столе было обусловлено выбранным методом: при транскраниальных и эндоназальных вмешательствах положение больного – лежа на спине. При люмбоперитонеостомии положение изменялось на протяжении операции. Все оперативные вмешательства проводили под общим обезболиванием с добавлением местной анестезии. Транскраниальные вмешательства проводились по стандартной методике с бифронтального низкого доступа, интрадуральный метод дополнялся перевязкой верхнего сагиттального синуса. Эндоназальные вмешательства выполнялись с пользованием ЭОПа, сопровождались обязательным разрушением фистулы монокоагулляцией на заостренном аспираторе. В качестве пластического материала использовались биоткани пациента, гемостатическая губка, биоклей.

Эффективность избранного лечения оценивали по количеству рецидивов в данной группе соответственно методу лечения, локализации фистулы, течению заболевания, в ближайший и отдаленный период (от 3-х месяцев до 7 лет), по субъективным признакам истечения жидкости и данными отоневрологического осмотра с проведением пробы “Глюкотест”. Из 120 оперированных больных лечение было эффективным у 79 (65,8% ). Общее число рецидивов составила 41 случай (34,2% ). Дважды рецидив возникал у 15 больных (4,2% ). Среди случаев, которые оперированы в клинике без учета вмешательств, проведенных в других стационарах, рецидивы после первого вмешательства составили 21,7% , при повторных вмешательствах – 10,8. Наибольшее число рецидивов возникла в группе, где использовались ликворошунтирующие методы – в 6 из 7 первичны операций. В группе эндоназальных вмешательств негативные результаты также превалировали над позитивными – в 14 из 22 (63,3% ). Наиболее эффективным из анализированных методов