МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ДЯЧУК ДМИТРО ДМИТРОВИЧ

УДК 614.23:616-006-082-083

НАУКОВЕ ОБГРУНТУВАННЯ ОРГАНІЗАЦІЇ ПАЛІАТИВНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ОНКОЛОГІЧНИМ ХВОРИМ

У ТЕРМІНАЛЬНІЙ СТАДІЇ

14.02.03 – соціальна медицина

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Лехан Валерія Микитівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоровя

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Пономаренко Віктор Михайлович, Український інститут громадського здоровя МОЗ України, директор

доктор медичних наук, професор Уваренко Анатолій Родіонович, Український центр наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи МОЗ України, директор

Провідна установа: Харківський державний медичний університет, кафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоровя, МОЗ України, м. Харків

Захист дисертації відбудеться “ 4 ” грудня 2003 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ-57, проспект Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус, аудиторія №2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “ 3 ” жовтня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Яворовський О.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Злоякісні новоутворення є однією з найсерйозніших проблем охорони здоровя і викликають велику стурбованість населення в різних країнах світу.

Більшість випадків захворювань на рак, що виявляються у світі, невиліковні; навіть у розвинутих країнах 50хворих на злоякісні новоутворення помирають від цієї патології. Гострота проблеми для України повязана із ростом онкологічних захворювань, зокрема у IV стадії, з високим рівнем смертності, а також із загальним постарінням населення, що потребує не тільки медичної, але й соціальної допомоги (В.О.Бобров, А.П.Дорогой, 1996; А.В.Іпатов, 2000; В.М.Пономаренко з співавт., 1999, 2000; Н.Левчук, 2000; Л.А.Чепелевська з співавт., 2001).

Контингент невиліковних (інкурабельних) хворих є однією з найуразливіших і водночас найнезахищених груп людей, які потребують і користуються медико-соціальною допомогою у нашому суспільстві (О.В.Мартиненко, 1998; С.І.Дарієнко, В.В.Журавель, 2001). Медико-соціальні послуги, що надаються сьогодні таким хворим є вкрай недостатніми як за обсягами, так й за якістю через відсутність системності і комплексності в їх наданні.

Протягом останніх десятиріч у онкологічних службах різних країн активно розвивається новий напрямок – паліативна допомога, яка призначена, перш за все, поліпшити якість життя безнадійно хворих (Г.А.Новіков з співавт., 1996; І.В.Поляков з співавт., 2000; G.Johnston et al., 1995). За оцінкою ВООЗ біля 75% хворих на рак різних локалізацій потребують паліативної допомоги, яка суттєво відрізняється від традиційного (радикального) лікування (Г.А.Новіков, Н.Ф.Плавунов та ін., 1997).

У теперішній час в Україні надання допомоги інкурабельним хворим не регламентовано нормативними документами як на національному, так і на регіональному рівнях, що негативно відбивається на якості медичної допомоги цій категорії пацієнтів, передусім у останній період їх життя (С.А.Крюков, 2001; С.І.Дарієнко, В.В.Журавель, 2001; Н.Г.Петрова, 2000). Існуючі підходи до вибору лікувальної тактики ведення інкурабельних хворих та місця надання допомоги часто несуть відбиток традиційних схем і форм, які склалися у системі охорони здоровя. Через відсутність диференціації ліжкового фонду в залежності від специфічних потреб госпіталізованих, допомога термінальним хворим надається у медичних закладах різних рівнів і спеціалістами, які не мають достатнього досвіду у паліативній медицині та в догляді за такими хворими (В.І.Соловйов з співавт., 1999; Г.А.Новиков з співавт., 1999; Є.Й.Москвяк, Б.Т.Білинський, 2000, 2002; В.М.Лехан, Н.М.Лакіза-Сачук та ін., 2001; М.Б.Шегедин, 2001; С.А.Крюков з співавт., 2002; В.І.Пологов, 2002).

Водночас наукових досліджень, присвячених розвитку паліативної допомоги в Україні, бракує (Б.Т.Білинський, Є.Й.Москвяк, 2000; С.А.Крюков, 2002). Розвязання проблеми надання медико-соціальної допомоги термінальним хворим потребує створення науково-обгрунтованої системи паліативної допомоги в Україні, що дозволить раціонально перерозподілити наявні ресурси, забезпечити їх ефективне використання та високу якість медичної допомоги онкологічним та іншим невиліковним хворим. В Україні подібні дослідження не проводились.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась у рамках наукової тематики та згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоровя Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України “Наукове обгрунтування організації та управління первинною медико-санітарною допомогою у сучасних економічних умовах”, № держреєстрації 0100U000471.

Дослідження проводилися відповідно до завдань Міжгалузевої комплексної програми "Здоров'я нації" на 2002-2011 роки та програми “Здоровя літніх людей”.

Мета дослідження. Наукове обгрунтування та розробка моделей організації медичної допомоги онкологічним хворим IV клінічної групи у термінальний період життя на основі визначення адекватної структури та обсягів паліативної допомоги.

Задачі дослідження, обумовлені метою, передбачали:

- проведення аналізу світового та українського (національного) досвіду щодо організації паліативної допомоги невиліковним хворим, визначення основних проблем і перспектив її розвитку в Україні;

- дослідження демографічної та онкологічної ситуації, стану здоровя населення в Україні та на місцевому рівні як основи для визначення потреб населення у медико-соціальній допомозі;

- вивчення обсягу та складу паліативної медичної допомоги, наданої інкурабельним онкологічним хворим у термінальному періоді життя у медичних закладах різного рівню;

- оцінку адекватності обсягів, складу та організаційних форм надання паліативної медичної допомоги онкологічним хворим у останній період їх життя у медичних закладах різного профілю;

- визначення основних наборів паліативної медичної допомоги, яку потребують інкурабельні онкологічні хворі у термінальному стані.

- обгрунтування організаційних форм обслуговування онкологічних хворих IV клінічної групи у термінальний період життя.

Об'єкт дослідження: система медичної допомоги онкологічним хворим IV клінічної групи.

Предмет дослідження: організація паліативної медичної допомоги онкологічним хворим у термінальній стадії.

Методи дослідження:

Статистичний – для аналізу основних тенденцій у стані здоровя населення, захворюваності та смертності від онкологічної патології; порівняльного аналізу.

Історичний – для вивчення стану проблеми та перспективних напрямків її вирішення.

Спостереження – для визначення особливостей обсягів і структури надання паліативної медичної допомоги у різних медичних закладах.

Експертних оцінок – для оцінки адекватності обсягів, складу та організаційної форми надання паліативної допомоги термінальним хворим.

Математичний – для визначення основних наборів (комплексів) лікувальної терапії та маніпуляцій.

Організаційного проектування – для розробки та обгрунтування моделей організації паліативної медичної допомоги онкологічним хворим.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- дана комплексна характеристика контингенту інкурабельних онкологічних хворих за віком, статтю, локалізацією злоякісного процесу, наявністю і характером супутньої патології та ускладнень основного захворювання;

- встановлена структура безпосередніх причин смерті онкологічних хворих;

- визначено неефективність використання стаціонарних ресурсів для надання паліативної допомоги онкологічним хворим IV клінічної групи у термінальному стані;

- розроблені та обгрунтовані основні комплекси медикаментозної терапії та хірургічних втручань, яких потребують інкурабельні онкологічні хворі;

- визначено основні організаційні форми обслуговування онкологічних хворих у термінальний період життя, виходячи з адекватної структури паліативної медичної допомоги;

- розроблена модель організації паліативної допомоги онкологічним хворим у термінальній стадії, основною ланкою якої є спеціалізований заклад для невиліковних хворих – хоспіс, що функціонально взаємодіє з іншими медичними закладами.

Практичне значення одержаних результатів полягає у тому, що вони стали підставою для:

- розробки підходів до організації паліативної допомоги інкурабельним онкологічним хворим в термінальній стадії;

- обгрунтування потреб термінальних онкологічних хворих у засобах лікувальної терапії та догляду, що сприятиме подальшій розробці стандартів надання паліативної допомоги;

- обгрунтування шляхів структурної реорганізації стаціонарного сектора за рівнем інтенсивності медичного обслуговування, розширення мережі хоспісів.

Впровадження отриманих результатів здійснено:

на державному рівні шляхом викладення теоретичних і методичних питань дослідження в інформаційному листі № “Організаційні форми і структура паліативної медичної допомоги онкологічним хворим у термінальний період життя”, ухваленому рішенням проблемної комісії “Соціальна гігієна” (Київ, 2003).

на регіональному рівні шляхом підготовки розпорядження голови Херсонської обласної державної адміністрації №846 від 31.12.97 р. та наказу начальника управління охорони здоровя №48 від 25.02.99 р. про відкриття в м. Херсоні обласної лікарні для хворих у термінальній стадії (хоспіс).

Результати дослідження використовуються у навчальному процесі на факультеті післядипломної освіти Дніпропетровської медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто визначені напрямок, методологія і програма дослідження, проаналізовано стан проблеми паліативної допомоги за даними літератури. Автором організовано і проведено збір матеріалу, експертну оцінку, впровадження у практику. Здобувач систематизував накопичений матеріал, провів статистичну обробку, аналіз одержаних результатів та їх інтерпретацію, сформулював висновки, які випливають з результатів досліджень. Розроблені автором наукові положення та одержані дані є самостійним внеском у проблему розвитку паліативної допомоги в Україні. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій. Концептуальна модель організації паліативної допомоги онкологічним хворим у термінальній стадії розроблена спільно з науковим керівником – доктором медичних наук, професором В.М.Лехан.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на науково-практичній конференції “Організація та управління системою охорони здоровя, її правове і фінансове забезпечення на сучасному етапі реформування галузі” (Житомир, 1999); Х зїзді онкологів України (Крим, 2001); засіданнях обласних товариств онкологів та школах управління для організаторів охорони здоровя (Херсон, 2001, 2002, 2003); засіданні кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоровя Дніпропетровської державної медичної академії (2002, 2003).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 11 наукових праць, із яких 4 – у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 – у журналах, збірках матеріалів і тез з'їздів та конференцій, 1 інформаційний лист.

Обсяг і структура роботи. Основний зміст дисертації викладено на 128 сторінках машинописного тексту, загальний обсяг – 162 сторінки, складається із вступу, аналітичного огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (251 джерело, з них 58 іноземних авторів), додатків. Робота ілюстрована 12 таблицями, 33 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Дослідження проводилось у Херсонській області протягом 1998-2002 року на контингенті онкологічних хворих IV клінічної групи у термінальному стані, що обслуговувались у останнє півріччя життя медичними закладами різного профілю та рівню: спеціалізованими онкологічними закладами, стаціонарами загального профілю, амбулаторно-поліклінічними службами, хоспісом, який працює у м.Херсоні з 1999 року. Експертну оцінку проводили 7 фахівців-онкологів вищої та першої категорії.

Програма, методи та обсяги дослідження представлені на рис. 1.

Робота проводилась у декілька етапів, що відповідали поставленим завданням.

Аналіз основних тенденцій у демографічних процесах та стані здоровя населення України та Херсонської області свідчить про скорочення чисельності населення, посилення його структурної трансформації із збільшенням частки населення похилого віку, наслідком чого є реальне поширення в популяції віко-залежної патології – захворювань системи кровообігу та злоякісних новоутворень. У Херсонській області чисельність контингенту онкологічних хворих становить 1,4% всього населення регіону. У структурі захворюваності населення переважають рак трахеї, бронхів і легень, молочної залози, шкіри, шлунку. Залишаються високими показники питомої ваги злоякісних новоутворень, виявлених в IV стадії (2000 р. – 24,9%), та рівні дорічної летальності, зокрема при раку стравоходу, шлунку, трахеї, бронхів і легень, ротової порожнини. Все це призводить до зростання кількості інкурабельних хворих, яким потрібна стороння допомога, ефективне симптоматичне лікування, вирішення психологічних і соціальних проблем як хворих, так й їхніх родичів. Основним завданням медицини на даному етапі є боротьба не за тривалість, а за якість життя.

Мета: | Наукове обгрунтування та розробка моделей організації медичної допомоги онкологічним хворим IV клінічної групи у термінальний період життя на основі визначення адекватної структури та обсягів паліативної допомоги (ПД)

Задачі: | Провести аналіз світового та національ-ного досві-ду щодо організації ПД невилі-ковним хворим | Дослідити демогра-фічну та онкологічну ситуацію, стан здоровя населення в Україні та на місце-вому рівні | Вивчити обсяг та склад ПД, наданої у медичних закладах різного рівню | Оцінити адекват-ність обсягів, складу та організа-ційних форм надання ПД | Визначити основні набори ПД, яких потребу-ють інку-рабельні хворі у термінальному стані | Обгрунтувати органі-заційні форми обслуго-вування онколо-гічних хворих у терміналь-ному стані

Методи

дослідження: | історич-ний | статис-тичний | спосте-реження | експерт-них оцінок | математичний | організацій-ного проектування

Інформаційна база даних: | Літера-турні джерела | Матеріали державної та галузевої звітності про стан здоровя населення | -Протоколи ПД онко-логічним хворим у терміналь-ний період життя

- Лікарські свідоцтва про смерть | Карти експертної оцінки ПД інкурабель-ному онко-логічному хворому | Компютерна база даних результатів дослідження

Обсяг дослідження: | - 681 протокол ПД, в тому числі:

196 – онкологічні заклади

142 – стац. загального профілю

96 – хоспіс

247 – вдома

- 334 лікарських свідоцтва про смерть | 598 карт експертної оцінки ПД, в тому числі:

162 – онкологічні заклади

94 – стац. загального профілю

96 – хоспіс

246 – вдома

Рис. 1. Програма і обсяг досліджень

Паліативна допомога – це комплексна (медична, психологічна, соціальна, духовна) допомога хворому, його родичам і близьким, основу якої складають: турбота про суб'єктивний стан пацієнта; догляд за хворим; взяття під контроль усіх симптомів його хвороби, і в першу чергу болю, фізичного чи душевного. Реалізація цих підходів дозволяє охопити всі сфери, що стосуються потреб хворого, і фокусувати увагу на створенні гідної якості життя, особливо у термінальній стадії.

Для визначення особливостей контингенту інкурабельних онкологічних хворих у термінальному стані та вивчення фактичних обємів і складу медичної допомоги (медикаментозна терапія, інструментальні та хірургічні втручання, маніпуляції сестринського догляду за хворими), що надавалась їм у термінальний період життя в медичних закладах різного профілю, проаналізовано дані про 681 хворого, які лікувались протягом останнього півріччя життя у різних медичних закладах м. Херсона, в тому числі 96 (14,1%) хворих, що лікувались у хоспісі; 196 (28,8%) – у стаціонарах, які спеціалізуються на наданні допомоги онкологічним хворим; 142 (20,9%) – у лікарнях загального профілю; 247 (36,3%) хворих, що отримували допомогу у термінальний період життя вдома та обслуговувались амбулаторно-поліклінічними закладами.

Летальність серед онкологічних хворих у термінальній стадії в спеціалізованих медичних закладах становила 45,9(серед тих, хто був виписаний із стаціонару, 44,3померли протягом місяця), у стаціонарах загального профілю – 97,9у хоспісі – 100

Серед термінальних онкологічних хворих було 346 (50,8чоловіків і 335 (49,2жінок; майже 2/3 осіб (62,6старше 60 років, з яких половина старше 70 років. Найчастіше пухлини локалізувалися у трахеї, бронхах, легенях (16,2хворих), шлунку (12,8 жіночих статевих органах (11,1молочній залозі (10,4ободовій кишці (10,6лімфоїдних та кровотворних тканинах (5,4підшлунковій залозі (5,3

Понад третини онкологічних хворих у термінальній стадії (34,3мали поширений онкологічний процес з метастазами у кісткову тканину та інші органи. Причому метастатичний рак молочної залози виявлявся у 64,7хворих, нирок – у 85,7лімфоїдної тканини – у 50,0трахеї і легень – у 41,8термінальних хворих.

Майже 2/3 (64,0пацієнтів стаціонарів та 85,0невиліковних хворих, що обслуговувались вдома, мали виражений больовий синдром.

Вікові особливості інкурабельних хворих із злоякісними пухлинами обумовлюють складність перебігу як основного захворювання, так і супутніх хвороб. Кожен другий хворий (47,3мав одне чи декілька супутніх захворювань, зокрема ішемічну хворобу серця (26,3цереброваскулярні хвороби (14,0патологію органів дихання (5,8хвороби шлунково-кишкового тракту (5,3та ендокринної системи (4,3хворих). Основне захворювання супроводжувалось інтоксикацією, кахексією, анемією, асцитом, пневмонією, причому майже у половини хворих (44,6спостерігалось два і більше ускладнення.

Встановлено, що тяжкі наслідки основного захворювання були безпосередніми причинами смерті онкологічних хворих, в тому числі інтоксикація – в 56,2випадків, недостатність кровообігу – 40,1кахексія –36,1легенева та поліорганна недостатність – в 24,1і 5,7випадків відповідно.

Основні симптоми онкологічного захворювання, перш за все хронічний больовий синдром, наявність тяжких ускладнень та супутніх захворювань, зумовили структуру медикаментозної терапії онкологічних хворих у термінальний період їх життя, перше місце у якій (74,0хворих) посідають знеболюючі препарати. Слід відзначити, що медична допомога інкурабельним хворим у лікарняних закладах різного рівню здебільшого не відрізняється за складом та обсягами.

За результатами експертної оцінки (598 спостережень) встановлено, що медична допомога онкологічним хворим IV клінічної групи, яка надавалась протягом термінального періоду в медичних закладах різного профілю, за структурою та обсягом значною мірою не відповідає потребам інкурабельних хворих у паліативній допомозі або є неефективною. Тільки 52,8інкурабельних хворих, госпіталізованих у стаціонари, і 93,1хворих, що лікувались вдома, отримали адекватну паліативну допомогу у термінальному періоді.

Експертами відзначено, що у стаціонарах різного профілю розповсюджені:

- поліпрагмазія: по 5,4 препаратів на одного хворого у спеціалізованих стаціонарах, по 6,7 засобів – у загальносоматичних стаціонарах і хоспісі при коливаннях від 1 до 14 препаратів;

- надмірність призначення фармакологічних препаратів (41,5хворих), зокрема проведення антибактеріальної терапії – у 19,0хворих; паліативної хіміотерапії – у 5,1; інфузійної і дезінтоксикаційної терапії – у 17,3; призначення гепатотропних засобів і препаратів, що стимулюють метаболічні процеси – у 9,8випадків; застосування крово- і плазмозамінників – у 9,3хворих; імуномодуляторів – у 4,0пацієнтів;

- недоцільність проведення високотехнологічних процедур і маніпуляцій у 2,3термінальних хворих, в тому числі у половині випадків холецистектомій, променевої терапії тощо;

- дефіцит знеболювальної і симптоматичної терапії (7,1хворих), проведення інфузійної терапії (2,3розвантажувальних пункцій (3,1

За висновками експертів, лише у 33,5 % інкурабельних хворих, госпіталізованих у стаціонари, та у 72,8 % пацієнтів, які знаходились у термінальний період життя вдома, місце надання медичної допомоги обрано адекватно. Майже ? пацієнтів спеціалізованих онкологічних закладів (74,7 %) і 69,2 % госпіталізованих у загальносоматичні стаціонари в термінальному стані могли б отримати якісну паліативну допомогу в спеціалізованому закладі – хоспісі, або у стаціонарі вдома.

Спираючись на висновки експертів щодо адекватності допомоги, з використанням методів кластерного і факторного аналізу було визначено основні набори лікувальних засобів та втручань паліативної допомоги інкурабельним онкологічним хворим у термінальному періоді.

На першому етапі класифікації методом ієрархічної кластеризації було побудовано деревоподібні структури (дендрограми) лікувальних засобів, візуальний аналіз яких дозволив установити, що біля вершини дерева найчастіше знаходиться 4-5 кластерів (наборів), а біля основи – 19 груп.

На другому етапі класифікації за допомогою факторного аналізу були одержані структури кластерів та їх членів. В результаті було виділено 5 основних наборів паліативної фармакотерапії, які названо відповідно до переважної дії лікувальних компонентів, що входять до їх складу (рис. 2):

- “знеболювальний”, до якого увійшли анальгетичні препарати та засоби допоміжної терапії (антигістамінні препарати тощо);

- “протипухлинний”, що включав компоненти гормональної, хіміо- і паліативної променевої терапії, імуномодулятори та ін.;

- “детоксикаційний” набір, до якого увійшли інфузійні та дезінтоксикаційні розчини, крово- та плазмозамінники;

- “коригуючий психоемоційний статус” набір, який утворили фармпрепарати із заспокійливою дією та психоаналептики;

- “симптоматичний” комплекс, що включав фармпрепарати симптоматичної терапії (кардіотропні, гіпотензивні, бронходілататори тощо).

Рис. 2. Структура та обсяг паліативної медичної допомоги, якої потребують онкологічні хворі у термінальному стані

Основними наборами хірургічних втручань та маніпуляцій визначено: розвантажувальні пункції, регіонарна анестезія, операції формування стом, маніпуляції, повязані з лікуванням ускладнених ран. Серед маніпуляцій сестринського догляду за інкурабельними хворими здебільшого потрібні очищувальні клізми, догляд за шкірою і слизовими оболонками, за стомою і дренажами (див. рис. 2).

Розробка моделі організації паліативної допомоги онкологічним хворим у термінальній стадії вирішувалась як задача організаційного проектування. Встановлено, що вибір організаційної моделі залежить від цілої низки факторів і обумовлений, перш за все, основною метою, функціями та потребами у паліативній допомозі. Значну роль відіграють усталені в світі форми організації паліативної допомоги та особливості системи охорони здоровя, в яку вбудовується підсистема паліативної допомоги (рис. 3).

Рис. 3. Фактори, що впливають на організацію паліативної допомоги

Проектування моделі здійснювалось за функціональним принципом, тобто організаційні форми паліативної допомоги виділялися, виходячи з функцій, що повинні виконуватися у кожній структурі (закладі, службі, підрозділі), та функціональної взаємодії, заснованої на управлінні потоками онкологічних хворих і залученні профільних спеціалістів при виникненні відповідних медичних проблем. Водночас при моделюванні реалізовувався принцип найменшої взаємодії, тобто забезпечення незалежного і автономного функціонування закладів при сталих обставинах (рис. 4).

Головною ланкою системи паліативної допомоги хворим із поширеними формами злоякісних новоутворень виступає хоспіс – спеціалізований лікарняний заклад для термінальних хворих, який обєднує лікарський та сестринський догляд.

Рис. 4. Модель організації системи паліативної допомоги онкологічним хворим у термінальній стадії

За результатами проведеного дослідження встановлено, що на хоспіс покладаються функції, згідно із запропонованими комплексами: проведення знеболювальної, детоксикаційної, симптоматичної, коригуючої психоемоційний статус, протипухлинної терапії; лікування ускладнених ран, проведення регіонарної анестезії, маніпуляцій сестринського догляду. Втручання, застосування яких потребує незначна частка пацієнтів, доцільно, згідно з принципом найменшої взаємодії, делегувати іншим медичним закладам, де виконання таких робіт широко практикується. Для позалікарняного обслуговування інкурабельних онкологічних хворих у термінальній стадії модель паліативної допомоги передбачає організацію динамічного спостереження і стаціонарного лікування в домашніх умовах, що здійснюються дільничними службами амбулаторно-поліклінічних закладів або, у перспективі, лікарями загальної/ сімейної практики.

Спираючись на матеріали експертних оцінок та дані про місце настання летального випадку (в стаціонарі, поза стаціонаром) визначено, що розподіл онкологічних хворих в популяції за організаційними формами надання паліативної допомоги у термінальний період життя становить: 80 % – вдома, в тому числі у 4 % випадків виконання окремих втручань у стаціонарі загального профілю; 14-15 % – тільки хоспіс, 1-2 % – хоспіс із залученням спеціалістів; 3 % – стаціонар загального профілю; 1 % – спеціалізовані онкологічні заклади.

Організація паліативної допомоги в рамках описаної моделі, поряд із спрямованістю на вирішення медико-соціальних проблем невиліковних пацієнтів, відповідає основним положенням сучасної стратегії “заміщення”. Нова система організації паліативної допомоги передбачає, перш за все, заміщення місця надання медичної допомоги, яке є пусковим елементом у зміні структури надання медичних послуг і тягне за собою зміну технологій та медичного персоналу і/ або його кваліфікації.

Підвищення ефективності медичної допомоги тяжкохворим із несприятливим прогнозом у спеціалізованих стаціонарах (хоспісах), за даними ряду авторів (Л.А.Зельницький, 1994; С.В.Шагарова з співавт., 1997; Н.Д.Михновська, Г.М.Манихас, 2002; Є.Й.Москвяк, 2002; С.А.Крюков, 2002; Emanuel EJ., 1996) досягається за рахунок звільнення непрофільних для таких хворих ліжок стаціонарів, скорочення витрат на складну медичну техніку та технології, зниження числа викликів швидкої допомоги та відвідувань дільничних лікарів. При цьому розвантажуються лікарні, що призначені для інтенсивного лікування та реабілітації. За результатами проведеного дослідження встановлено, що оптимізація місця медичного обслуговування термінальних хворих дозволить вивільнити 14,2 ліжка для інтенсивного лікування із розрахунку на 1 млн населення, в тому числі 3,2 ліжка спеціалізованих онкологічних стаціонарів і 11 ліжок стаціонарів загального профілю.

Таким чином, організація паліативної медичної допомоги онкологічним хворим у термінальний період представляється як сформована вертикально і горизонтально інтегрована система, стрижнем якої є спеціалізований заклад (хоспіс), що діє на засадах функціональної взаємодії з іншими медичними закладами (поліклінікою з її службами домашнього обслуговування, загальними/ сімейними практиками, стаціонаром загального профілю, спеціалізованим онкологічним стаціонаром).

Результати проведеного дослідження дозволять підвищити якість і адекватність медичної допомоги хворим в останній період їх життя, ефективність використання обмежених ресурсів галузі, сприятимуть структурній реорганізації стаціонарного сектора за рівнем інтенсивності медичного обслуговування.

ВИСНОВКИ

Проведене дослідження є комплексним розв'язанням актуальної проблеми охорони здоровя – наукового обгрунтування підходів до розвитку системи організації паліативної допомоги в Україні на основі розробки концептуальної моделі організаційних форм обслуговування онкологічних хворих IV клінічної групи з визначенням адекватної структури та обсягів паліативної медичної допомоги у термінальному періоді життя.

1. Необхідність формування системи паліативної медичної допомоги в Україні обумовлена негативними тенденціями у демографічних процесах та постарінням населення, збільшенням кількості осіб похилого віку з соматичними захворюваннями, ростом числа хворих на злоякісні новоутворення у IV стадії, високими рівнями дорічної летальності від раку окремих локалізацій (стравоходу, шлунку, легенів), що призводить до зростання кількості невиліковних (інкурабельних) хворих, яким потрібна стороння допомога, ефективне симптоматичне лікування, вирішення психологічних та соціальних проблем як хворих, так й їхніх родичів, тобто паліативна допомога, насамперед у термінальному періоді.

2. Визначено, що контингент термінальних онкологічних хворих характеризується переважанням у структурі осіб похилого віку (62,6 % старше 60 років) з локалізацією пухлин у трахеї, бронхах, легенях (16,2хворих), шлунку (12,8 жіночих статевих органах (11,1молочній залозі (10,4ободовій кишці (10,6Кожен другий хворий (47,3має одне чи декілька супутніх захворювань, зокрема ішемічну хворобу серця (26,3%), та два чи більше ускладнення основного захворювання (44,6Більше третини (34,3термінальних хворих мають поширений онкологічний процес з метастазами у кісткову тканину та інші органи; 2/3 пацієнтів стаціонарів та 85інкурабельних хворих, що доглядаються вдома, страждають від вираженого больового синдрому. Тяжкі ускладнення основного захворювання – інтоксикація (56,2випадків), недостатність кровообігу (40,1кахексія (36,1легенева (24,1та поліорганна недостатність (5,7є безпосередніми причинами смерті онкологічних хворих.

3. Встановлено, що різноманітність організаційних форм та ресурсних витрат на медичну допомогу інкурабельним хворим у різних лікувально-профілактичних закладах (високоспеціалізованих і загальносоматичних стаціонарах, поліклініці), надмірність застосування високотехнологічних рівнів медичної допомоги призводять до нераціонального використання ресурсів охорони здоровя та не задовольняють специфічні потреби тяжкохворих, особливо у термінальний період їх життя. За даними експертної оцінки, тільки у 33,5госпіталізованих онкологічних хворих та у 72,8пацієнтів, які знаходились у останній період життя вдома, місце надання медичної допомоги обрано адекватно; 74,7пацієнтів у термінальному стані в спеціалізованих онкологічних закладах і 69,2госпіталізованих у стаціонари загального профілю могли б отримати якісну паліативну допомогу у спеціалізованому закладі – хоспісі, або у стаціонарі вдома.

4. Визначено, що структура і обсяг медичної допомоги онкологічним хворим IV клінічної групи значною мірою не відповідають потребам інкурабельних хворих у паліативній допомозі. У стаціонарах різного профілю розповсюджена поліпрагмазія (5,4-6,7 препаратів на одного хворого при коливаннях від 1 до 14 препаратів); надмірність призначення фармакологічних препаратів у 41,5хворих (антибактеріальних – 19,0детоксикаційних та інфузійних розчинів – 17,3 крово- і плазмозамінників – 9,3хіміотерапії – 5,1і застосування у 2,3хворих високотехнологічних процедур та маніпуляцій (променевої терапії, холецистектомій) з одночасним дефіцитом проведення знеболювальної і симптоматичної терапії (7,1та виконання у хворих розвантажувальних пункцій (3,1

5. Доведено, що адекватна структура паліативної допомоги онкологічним хворим у термінальному стані охоплює комплекс наборів медикаментозної терапії (“знеболювальний”, якого потребують 75-80хворих, “протипухлинний” – 18-20“детоксикаційний” – 45-50“коригуючий психоемоційний статус” – 10“симптоматичний” – 45-50; інвазівних і хірургічних втручань (регіонарна анестезія – 3-4розвантажувальні пункції при випотах у серозні порожнини – 12-14операції формування стом – 4-5маніпуляції, повязані з лікуванням ускладнених ран – 6-8; маніпуляцій сестринського догляду (очищувальні клізми – 20-25догляд за шкірою і слизовими оболонками – 18-20за стомою і дренажами – 12-15

6. Визначено, що основними організаційними формами надання медичної допомоги онкологічним хворим IV клінічної групи у термінальному періоді є обслуговування в домашніх умовах відповідними патронажними службами (проведення тільки “знеболювальної”, “симптоматичної” або “коригуючої психоемоційний статус” терапії) – 80випадків, та у спеціалізованих закладах паліативної допомоги – хоспісах (до вище перелічених втручань можуть додаватися “детоксикаційні” заходи, лікування ускладнених ран, проведення регіонарної анестезії, маніпуляції сестринського нагляду) – 14-15Більш високотехнологічні маніпуляції (розвантажувальні пункції) можуть виконуватися або у стаціонарах загального профілю, або шляхом залучення спеціалістів-хірургів для їх виконання у хоспіс (1-2Хворих, які потребують паліативних втручань (ектомії, накладення стом, лапароцентезу), доцільно госпіталізувати у загальносоматичні стаціонари (3; для проведення паліативної променевої терапії – у спеціалізовані онкологічні стаціонари (1

7. Запропоновано концептуальну модель організації паліативної допомоги невиліковним онкологічним хворим у термінальний період життя, стрижнем якої є спеціалізований заклад (хоспіс), що діє на засадах функціональної взаємодії з іншими медичними закладами (поліклінікою з її службами домашнього обслуговування, загальними/ сімейними практиками, стаціонаром загального профілю, спеціалізованим онкологічним стаціонаром).

8. Результати дослідження дозволили визначити основні напрямки розвитку паліативної допомоги інкурабельним онкологічним хворим у термінальній стадії. Врахування запропонованих підходів при організації служби паліативної допомоги в Україні дозволить раціонально перерозподілити наявні ресурси охорони здоровя шляхом структурної реорганізації стаціонарного сектора за рівнем інтенсивності медичного обслуговування, розширення мережі спеціалізованих закладів паліативної допомоги – хоспісів, обгрунтування регіональних потреб інкурабельних онкологічних хворих в анальгетичних та адювантних лікарських препаратах, медичних виробах і засобах нагляду, інструментальному та технічному забезпеченні для надання кваліфікованої, адекватної, якісної допомоги термінальним хворим.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою розвитку системи паліативної допомоги онкологічним хворим в Україні вважаємо за доцільне рекомендувати:

На державному рівні:

- включити паліативну медичну допомогу до “Програми надання громадянам гарантованої державою безоплатної медичної допомоги” (Постанова Кабінету Міністрів України № 955 від 11.07.2002 р.) як один із обов’язкових видів безоплатної медичної допомоги.

На підставі науково обґрунтованої організаційної моделі:

- розробити стандарти діяльності структурних підрозділів системи паліативної допомоги;

- скласти навчальну програму підготовки фахівців з питань паліативної медицини.

На регіональному рівні:

- при формуванні системи паліативної допомоги в регіоні використовувати науково обґрунтовану модель її організації, засновану на функціональній взаємодії спеціалізованої установи “хоспіс” з іншими медичними закладами;

- при розробці формулярів лікарських засобів і табелю оснащення закладів та підрозділів паліативної допомоги спиратися на визначену адекватну структуру паліативної допомоги інкурабельним онкологічним хворим.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.  

3.  

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

АНОТАЦІЯ

Дячук Д.Д. Наукове обгрунтування організації паліативної медичної допомоги онкологічним хворим у термінальній стадії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 – соціальна медицина. – Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, Київ, 2003.

Дисертацію присвячено питанням наукового обгрунтування підходів до розвитку системи організації паліативної допомоги в Україні на основі розробки концептуальної моделі організаційних форм обслуговування онкологічних хворих IV клінічної групи з визначенням адекватної структури та обсягів паліативної медичної допомоги у термінальному періоді життя.

На репрезентативній вибірці (681 спостереження) вивчено особливості контингенту інкурабельних онкологічних хворих у термінальній стадії за віком, статтю, локалізацією злоякісного процесу, наявністю і характером супутньої патології та ускладнень основного захворювання. За результатами експертної оцінки та методів кластерного і факторного аналізу розроблено основні набори (комплекси) медикаментозної терапії та хірургічних втручань, яких потребують інкурабельні онкологічні хворі, і визначено адекватні організаційні форми їх обслуговування у термінальний період життя. Запропонована модель організації паліативної допомоги онкологічним хворим у термінальній стадії, основною ланкою якої є спеціалізований заклад для невиліковних хворих – хоспіс, що функціонально взаємодіє з іншими медичними закладами.

Ключові слова: онкологічні хворі, термінальна стадія, паліативна медична допомога, організація, модель, хоспіс.

АННОТАЦИЯ

Дячук Д.Д. Научное обоснование организации паллиативной медицинской помощи онкологическим больным в терминальной стадии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 – социальная медицина. – Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев, 2003.

Диссертация посвящена вопросам научного обоснования подходов к развитию системы организации паллиативной помощи в Украине на основе разработки концептуальной модели организационных форм обслуживания онкологических больных IV клинической группы с определением адекватной структуры и объемов паллиативной медицинской помощи в терминальном периоде их жизни.

На репрезентативной выборке (681 наблюдение) изучены особенности контингента инкурабельных онкологических больных в терминальной стадии в зависимости от возраста, пола, локализации злокачественного процесса, наличия и характера сопутствующей патологии и осложнений основного заболевания.

Определено, что контингент терминальных онкологических больных характеризуется преобладанием в структуре лиц пожилого возраста (62,6 % старше 60 лет) с локализацией опухолей в легких, желудке, женских половых органах, молочной железе, ободочной кишке. Каждый второй больной (47,3имеет одно или несколько сопутствующих заболеваний, в частности ишемическую болезнь сердца, и два или больше осложнений основного заболевания (44,6Больше трети (34,3терминальных больных имеют распространенный онкологический процесс с метастазами в костную ткань и прочие органы; две трети пациентов стационаров и 85инкурабельных больных, находящихся дома, страдают от выраженного болевого синдрома. Тяжелые осложнения основного заболевания – интоксикация (56,2случаев), недостаточность кровообращения (40,1кахексия (36,1легочная (24,1и полиорганная недостаточность (5,7являются непосредственными причинами смерти онкологических больных.

Установлено, что разнообразие организационных форм и ресурсных затрат на медицинскую помощь инкурабельным больным в разных лечебно-профилактических учреждениях (высокоспециализированных и общесоматических стационарах, поликлинике), избыточность применения высокотехнологических уровней медицинской помощи не удовлетворяют специфических потребностей тяжелобольных. По данным экспертной оценки, лишь у 33,5госпитализированных онкологических больных и у 72,8пациентов, находившихся в последний период жизни дома, место оказания медицинской помощи выбрано адекватно. 74,7пациентов, находившихся в терминальном периоде в специализированных онкологических учреждениях, и 69,2госпитализированных в стационары общего профиля могли б получить качественную паллиативную помощь в хосписе или домашнем стационаре.

По результатам экспертной оценки (598 наблюдений) и методов кластерного и факторного анализа разработаны основные наборы (комплексы) медикаментозной терапии и хирургических вмешательств, которые необходимы инкурабельным онкологическим больным, и определены адекватные организационные формы их обслуживания в терминальный период жизни. Показано, что адекватная структура паллиативной помощи онкологическим больным в терминальной стадии охватывает комплекс наборов медикаментозной терапии (“обезболивающий”, необходимый 75-80больных, “противоопухолевый” – 18-20“детоксикационный” – 45-50“корректирующий психоэмоциональный статус” – 10“симптоматический” – 45-50; инвазивных и хирургических вмешательств (регионарная анестезия – 3-4; разгрузочные пункции при выпотах в серозные полости – 12-14; операции формирования стом – 4-5; манипуляции, связанные с лечением осложненных ран – 6-8; манипуляций сестринского ухода (очистительные клизмы – 20-25уход за кожей и слизистыми оболочками – 18-20, за стомой и дренажами – 12-15

Определено, что основными организационными формами оказания медицинской помощи онкологическим больным IV клинической группы в терминальном периоде является обслуживание в домашних условиях соответствующими патронажными службами (проведение “обезболивающей”, “симптоматической” и “корректирующей психоэмоциональный статус” терапии) – 80случаев, и в специализированных учреждениях паллиативной помощи – хосписах (к вышеперечисленным вмешательствам могут добавляться “детоксикационные” мероприятия, лечение ран, проведение регионарной анестезии, манипуляции сестринского ухода) – 14-15Высокотехнологичные манипуляции (разгрузочные пункции) могут выполняться или в стационарах общего профиля, или путем привлечения специалистов-хирургов в хоспис (1-2Больных, которым необходимы паллиативные вмешательства (эктомии, наложение стом, лапарацентез), целесообразно госпитализировать в общесоматические стационары (3; для проведения паллиативной лучевой терапии – в специализированные онкологические стационары (1

Предложена модель организации паллиативной помощи онкологическим больным в терминальной стадии, основным звеном которой является специализированное учреждение для неизлечимых больных – хоспис, функционально взаимодействующий с другими медицинскими учреждениями (поликлиникой с ее службами домашнего обслуживания, общими/ семейными практиками, стационаром общего профиля, специализированным онкологическим стационаром).

Ключевые слова: онкологические больные, терминальная стадия, паллиативная медицинская помощь, организация, модель, хоспис.

SUMMARY

Dyachuk D.D. Scientific basing of palliative medical care organization to oncologic patients in a terminal stage.- Manuscript.

Dissertation to obtain a candidates degree in medicine; speciality 14.02.03 – social medicine.- National Medical University named after O.O.Bogomolets, Kyiv, 2003.

Dissertation is devoted to the problems of scientific basing of the approaches to the development of system of palliative