ДУБОВА Оксана Анатоліївна

УДК:619:618:636.7:636:612.1

СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО

ЗГОРТАННЯ КРОВІ ПРИ ВАГІТНОСТІ І ПІОМЕТРІ У СОБАК

16.00.07 – ветеринарне акушерство

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата ветеринарних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державному агроекологічному університеті Міністерства аграрної політики України, м. Житомир.

Науковий керівник – доктор ветеринарних наук, професор

Калиновський Григорій Миколайович,

Державний агроекологічний університет, м. Житомир,

завідувач кафедри акушерства, терапії і хірургії

Офіційні опоненти : доктор ветеринарних наук, професор

Хомин Степан Петрович,

Львівська державна академія ветеринарної медицини

ім. С.З. Гжицького,

завідувач кафедри акушерства і штучного осіменіння

сільськогосподарських тварин ім. Г.В.Звєрєвої

кандидат ветеринарних наук, доцент

Раєвський Аполлінарій Йосипович,

Білоцерківський державний аграрний університет,

кафедра акушерства і штучного осіменіння

сільськогосподарських тварин

Провідна установа – Державний науково-дослідний контрольний інститут ветеринарних

препаратів та кормових добавок Міністерства аграрної політики

України, м. Львів

Захист відбудеться 14 травня 2003 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.004.13 у Національному аграрному університеті за адресою: 03041, м. Київ-41, вул. Героїв оборони, 15, навчальний корпус №3, ауд.65.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного університету за адресою: 03041, м. Київ-41, вул. Героїв оборони, 13, навчальний корпус №4, к.41

Автореферат розісланий 11 квітня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Лакатош В.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Важкі ускладнення, що зустрічаються у дрібних домашніх тварин при перебігу основного захворювання, найчастіше зумовлені факторами виникнення синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ). Лікарі клінік ветеринарної медицини, які обслуговують дрібних тварин, через відсутність методів діагностики не виявляють цього важкого ускладнення. Ефективність лікування хворих тварин знижується, а саме ДВЗ часто є основною причиною смерті.

Отже, при ускладненні основного захворювання синдромом ДВЗ зниження летальності хворих тварин можливе при чіткому і своєчасному використанні сучасних методів його діагностики і диференціації, ефективного контролю за лікуванням хворих тварин. За таких умов вивчення патогенезу синдрому ДВЗ як виду набутих гемостазіопатій у тварин є проблемою актуальною і своєчасною у ветеринарній медицині.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Матеріали дисертаційної роботи є окремим підрозділом “Перспективного плану наукових досліджень колективу факультету ветеринарної медицини ДАУ м.Житомира на 2000 – 2005 рр.” (вивчити синдром ДВЗ при акушерській і хірургічній патології у собак) – номер державної реєстрації 0199U001822.

Мета і завдання досліджень. Метою досліджень було розробити, обгрунтувати і апробувати методи діагностики синдрому ДВЗ, лікування хворих з синдромом та його профілактики як важкого ускладнення у патології собак.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

- виявити причини і вивчити механізм розвитку та лабораторні методи діагностики синдрому ДВЗ у сук;

- вивчити зміни системи гемостазу та передумови виникнення синдрому ДВЗ при фізіологічній вагітності собак;

- дослідити роль синдрому ДВЗ в патогенезі піометри і його прояв у післяопераційний період при лікуванні піометри;

- встановити спільність і відмінність патогенезу синдрому ДВЗ при патологіях різного походження;

- розробити способи експрес-діагностики синдрому ДВЗ, рекомендації щодо його профілактики, запропонувати ефективні методи терапії хворих собак з синдромом ДВЗ.

Об’єкт дослідження: система гемостазу клінічно здорових собак, вагітних та хворих піометрою сук.

Предмет дослідження: методи діагностики, лікування хворих собак і профілактики синдрому ДВЗ.

Методи дослідження: цитогематологічні, біохімічні, гемостазіологічні, біометричні.

Наукова новизна одержаних результатів

Установлені звужені нормативні величини гематологічних і гемостазіологічних показників гомеостазу у собак. Виявлено розвиток синдрому ДВЗ у патогенезі піометри. Вивчено закономірність розвитку синдрому ДВЗ після операції при лікуванні хворих піометрою сук. Обґрунтовано та запропоновано способи експрес-діагностики синдрому ДВЗ та його стадійності, ефективні методи лікування хворих собак з синдромом ДВЗ, заходи щодо профілактики його розвитку. Виявлено передумови виникнення синдрому ДВЗ у вагітних сук.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше обґрунтовано і запропоновано для впровадження у практику ветеринарної медицини методи діагностики і диференціації набутої гемостазіопатії – синдрому ДВЗ, способи і засоби ефективного лікування хворих тварин та його профілактики при перебігу піометри і після оваріогістеректомії.

Результати роботи впроваджені в клінічну практику у навчальній науково-дослідній клініці патології дрібних тварин Державного агроекологічного університету (м. Житомир), приватній клініці “Багіра” (м. Житомир), державних підприємств ветеринарної медицини міст Житомира та Коростишева Житомирського району, лікарні ветеринарної медицини № 4 Ленінського району м.Одеси, у навчальному процесі при вивченні дисциплін “Клінічна діагностика хвороб тварин”, “Внутрішні хвороби тварин”, “Ветеринарне акушерство і гінекологія” Державного агроекологічного університету (м. Житомир), Національного аграрного університету, Сумського національного аграрного університету, Львівської Державної академії ветеринарної медицини, Білоцерківського Державного аграрного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто підібрані і сформовані групи досліджуваних тварин, виконані експериментальні дослідження, встановлені зміни системи гемостазу при фізіологічному перебігу вагітності у сук, вивчена поширеність і особливості патогенезу та критерії діагностики синдрому ДВЗ як ускладення при перебігу піометри і лікуванні хворих собак, запропоновані ефективні методи лікування хворих та профілактики ускладнення.

Апробація роботи. Матеріали дисертації викладені, обговорені і схвалені на міжнародних науково-практичних конференціях з проблем ветеринарної медицини (Львів, 2000, 2001, 2002; Київ, 2001, 2002; Харків, 2000; Полтава, 2002)

Публікації. Основні результати експериментальних досліджень викладені у 7 наукових працях, опублікованих у фахових виданнях.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці комп’ютерного тексту, ілюстрована 12 таблицями і 17 рисунками. Робота складається зі вступу, огляду літератури, вибору напрямків досліджень, матеріалу і методів виконання роботи, результатів досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, пропозицій виробництву та списку літератури, який включає 213 джерел, в тому числі 73 англійською, німецькою і французькою мовами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

ЗАГАЛЬНА МЕТОДИКА ТА ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Дослідження проведені у 1999-2001 рр. на собаках різних порід і вікових груп в умовах навчальної науково-дослідної клініки патології дрібних тварин Державного агроекологічного університету (м. Житомир).

З метою оцінки статусу гемостазу здорових тварин було сформовано контрольну групу з 34 собак. Кількість тварин у виборці дозволила вивести звужені нормативні величини (М ± ?) (Гольдберг Е.Д., 1989). Між групою самиць і самців, що складалися з 17 тварин кожна, визначали різницю показників залежно від статі. Для визначення вікових особливостей системи гемостазу сформували різновікові групи: молодняк до 1 року – 16 собак, старші 1 року – 18 собак.

Зрушення системи гемостазу при вагітності і піометрі сук вивчали за схемою (рис. 1)

Примітка: безперервна лінія позначає проведення досліджень, а перервна – порівняння.

Рис. 1. Схема проведення досліджень

Оцінку фізіологічної схильності до розвитку гемостазіопатій на різних термінах вагітності проводили у 11 сук: 20 діб – нідації зародка, 40 діб – завершення плацентації, 60 діб – перед родами (Аллен В.Е., 2002; Гмурман Е.Г. та ін., 1995). Контролем були невагітні тварини у стадію рівноваги статевого циклу.

Критерії синдрому ДВЗ, як ускладнення при піометрі, визначали у 15 сук при первинному амбулаторному обстеженні. Після оваріогістеректомії їх визначали у 10 собак у такі періоди: 1-а доба – розвитку стрес-реакції на оперативне втручання і дію наркотизуючої речовини; 3-а доба – максимального розвитку катаболічної фази післяопераційного періоду; 7-а доба – загоєння операційної рани; 10-а доба – зняття швів і завершення післяопераційного періоду (Скипетров В.П., 1978).

Клінічний статус тварин визначали шляхом термометрії, огляду, пальпації, перкусії, аускультації.

Гематологічні дослідження: визначали концентрацію гемоглобіну (гемоглобін-цианідним методом), швидкість осідання еритроцитів (уніфікованим методом Панченкова), кількість формених елементів крові (підрахунком у камері Горяєва), гематокритну величину (макрометодом) (Меньшиков В.В., 1982). Підрахунок середнього об’єму еритроцита проводили за стандартною формулою (Тиц Н.У., 1986).

Дослідження системи гемостазу проводили за декількома напрямками.

Судинно-тромбоцитарну ланку гемостазу оцінювали, визначаючи спонтанну агрегацію тромбоцитів (метод Тарасової Н.І.) та індекс змочування судинної стінки (Балуда В.П. и др., 1980).

Дослідження коагуляційної ланки гемостазу проводили, використовуючи комплекс методів: час спонтанного згортання за Лі-Уайтом (Кассирский И.А., 1979); силіконовий час цільної крові за Margulies and Barker (Меньшиков В.В., 1982); час контактної фази згортання крові (Грицюк А.И. и др., 1987); процес згортання за участю плазмених систем та тромбоцитів або без тромбоцитів оцінювали тестами рекальцифікації тромбоцитної (метод Howell) та безтромбоцитної (метод Bergerhof-Roka) плазми (Кассирский И.А., 1979; Меньшиков В.В., 1982); постконтактну фазу згортання оцінювали у тестах рекальцифікації плазми в умовах активації контакту каоліном (Hattersley P.G., 1966); визначали активність (доступність) фактора 3 тромбоцитів (ТФ-3) (Rabiner S.F., Hrodek О., 1968).

Зовнішній механізм згортання крові оцінювали у протромбіновому тесті (Quick A.J., 1966), внутрішній механізм – у парціальних тромбопластинових тестах – частковому (Larrieu M.J., Weiland С., 1957) та активованому частковому (Caen J.et al., 1968), останню ланку згортання крові (конверсія фібриногену у фібрин) – у тесті визначення тромбінового часу (Biggs R.M., Macfarlane R.G., 1962) та активності фібринстабілізуючого фактора ХІІІ (уніфікованим методом з використанням набору реактивів виробництва “Simko, Ltd”, м. Львів) (Меньшиков В.В., 1982). Вміст фібриногену визначали гравіметрично за методом Рутберг (Детинкина Г.Н. и др., 1984; Кассирский И.А., 1979).

Антикоагулянтну ланку системи гемостазу оцінювали в тесті толерантності плазми до гепарину за макрометодом Сул’є (Кассирский И.А., 1979).

Оцінку фібринолітичного компонента системи гемостазу проводили в тестах визначення ретракції згустку крові та спонтанного фібринолізу (Филатов А.Н., Котовщикова М.А., 1962) і лізису еуглобулінових згустків (Андреенко Г.В. и др., 1981). Концентрацію розчинних фібрин-мономерних комплексів (РФМК) визначали в тестах “паракоагуляції”: етаноловому (Меньшиков В.В., 1982) та фосфатному (Варецкая Т.В., 1992), вміст продуктів деградації фібриногену/фібрину (ПДФ) – колориметрично хімічним методом Nanniga Guest (Балуда В.П., Баркаган З.С. и др., 1980).

Визначення статистичних параметрів отриманих результатів проводили за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel, порівняння середніх величин – за t-критерієм Ст’юдента на 5%-му довірчому рівні. Гіпотезу про рівність генеральних дисперсій перевіряли за критерієм Фішера-Снедекора на 95 %-му рівні значимості (Гмурман В.Е., 1975) з використанням пакета прикладних програм Mathcad 7.0 Professional. Для наближеного обчислення результатів значень функції у проміжках між вузловими точками вимірів застосовували одномірний сплайн-інтерполяційний аналіз з використанням пакета прикладних програм Mathcad 7.0 Professional (Дьяконов В.П. и др., 1999).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ АНАЛІЗ

Клініко-гематологічний статус клінічно здорових собак

Установлені нами звужені нормативні показники крові є оптимальними для нормального функціонування організму як біологічної системи. Окремі з них залежать від віку тварин: знижена гематокритна величина (0,376 0,02 л/л) та довший час активації фактору 3 тромбоцитів (ТФ-3) (67,4 4,8 с) у молодняка собак віком до 1 року, у порівнянні з дорослими тваринами (відповідно 0,454 0,02 л/л, p<0,01, та 47,5 4,5 с, p<0,05), вказують на незавершеність розвитку системи кровотворення.

Циркуляція в крові клінічно здорових собак розчинних фібрин-мономерних комплексів (РФМК) (етаноловий тест – 0,15 0,02, фосфатний тест – 0,5 0,07) та продуктів деградації фібриногена/фібрина (ПДФ) у концентрації 0,093 0,01 г/л визначає наявний в організмі фізіологічний процес постійного внутрішньосудинного мікрозгортання крові та вторинного фібринолізу.

Зміни системи гемостазу та синдром ДВЗ при перебігу вагітності сук

Склад крові під час вагітності динамічно змінюється. Зниження гематокритної величини виражене найяскравіше на 20-у добу вагітності (0,309 0,04 л/л; p<0,01), прогресує до 40-ї доби (0,283 0,22 л/л; p<0,01) і надалі лишається стабільним до 60-ї доби (0,286 0,02 л/л; p<0,001). Ми погоджуємся з думкою (Вихляева Е.М., 1974), що зниження відсотка формених елементів відбувається внаслідок збільшення плазматичного об’єму і розвитком фізіологічної гіперволемії, пов’язаної із формуванням плоду і необхідністю забезпечення його життєдіяльності за рахунок ресурсів матері. Стабільність зниження показника з 40-ї до 60-ї доби вагітності пов’язана, на нашу думку, з періодом завершення формування організму плоду, а також з адаптаційними властивостями організму вагітної суки.

Прогресивне зниження концентрації гемоглобіну і еритроцитів протягом 3-х періодів вагітності (відповідно: І період – 107,0 3,9 г/л, р>0,05; 4,11 0,3 Т/л, p<0,01; ІІ період – 89,5 6,7 г/л, р<0,01; 3,75 0,2 Т/л, p<0,001; ІІІ період – 73,1 8,7 г/л, p<0,001; 3,5 0,5 Т/л, р<0,001) вказує на анемію вагітності. Ми погоджуємся з думкою (Сомова Е.П., 1966; Макаричева А.Д., 1979), що ця анемія зумовлена щільною адсорбцією антигенів плоду, що містять полісахаридний компонент та проходять через плацентарний бар’єр, на поверхні еритроцитів матері. Під їх впливом виявляються часті розриви оболонок еритроцитів, внаслідок чого зменшується їх кількість і вміст гемоглобіну у крові. Кількість полісахарид-вмісних антигенів плода в тканинах і в крові матері підвищується впродовж вагітності (Грищенко В.І., 1973), що і визначає прогресуючий характер анемії.

Кількість лейкоцитів динамічно зростає (І період – 18,0 1,1 Г/л, р<0,001; ІІ – 23,4 2,7 Г/л, p<0,001; ІІІ – 24,5 3,5 Г/л, p<0,001). Ми погоджуємся з думкою (Макаричева А.Д., 1979), що лейкоцитоз пов’язаний з реактивністю організму матері відносно плода як трансплантата і має фізіологічний характер. Відомо (Гуртовой Б.Л. и др., 1981), що фон естрогенів, прогестерону та глюкокортикоїдів за нормальних умов перебігу вагітності здійснює імунодепресивний вплив на організм матері, тому відторгнення плода не відбувається.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) є інтегральним показником перерозподілу білкових фракцій плазми крові і прогресивно зростає до 40-ї доби вагітності (І період – 17,6 2,3 мм/год, p<0,001; ІІ – 35,8 4,4 мм/год, p<0,001), а з 40-ї до 60-ї доби знижується майже втричі (13,1 4,3 мм/год), але залишається вірогідно більшою у порівнянні з невагітними тваринами (3,8 0,2 мм/год). Відомо (Мачабели М.С., 1970; Скипетров В.П., 1976), що при вагітності внаслідок гіперадреналінемії та гіпергістамінемії підвищується проникність судин і з тканин у кров інтенсивно переходять грубодисперсні білки. Отже, при гестації підвищення ШОЕ закономірне і зумовлене перебудовою обмінних процесів в організмі матері, пов’язаних з вагітністю.

Динаміка кількості тромбоцитів характеризується деяким збільшенням їх до 20-ї доби вагітності (331,4 93,2 Г/л, р0,05), а надалі прогресує тромбоцитопенія (на 40-у добу – 209,1 28,5 Г/л, р0,05; на 60-у – 148 26,3 Г/л, р0,001). Зменшення вмісту тромбоцитів у крові під час вагітності ми пов’язуємо з тромбоутворенням у мікроциркуляторному руслі і виходом кров’яних пластинок з циркуляції у тромби. Це підтверджується динамічним зростанням спонтанної агрегації тромбоцитів: на 20-у добу 32,3 7,4% (р0,05), на 40-у – 44,7 6,5% (р0,001), на 60-у – 55,3 11,0% (р0,01). У зв’язку з важливістю цих показників для діагностики синдрому ДВЗ ми вивели рівняння їх залежності від терміну вагітності. Так, для кількості тромбоцитів це рівняння має вигляд f (x) = 0,005 x3 – 0,5 x2 + 10,1 x + 288,3, де х – доба вагітності, а f (x) – розрахункова кількість тромбоцитів, Г/л, а для спонтанного згортання тромбоцитів – f (x) = 2,1 10-3 х2 + 0,7 x + 18,2, де х – доба вагітності, а f (x) – спонтанна агрегація тромбоцитів, %. Відомо, що стимуляція процесу адгезії-агрегації тромбоцитів приводить як до тромбоутворення, так і до запуску процесу згортання крові і відбувається за рахунок впливу таких агрегантів, як біогенні аміни, а також субендотеліальних структур судин, зокрема, колагену, що оголюються під впливом гістаміну (Баркаган З.С., 1980; Балуда В.П. та ін., 1980). Оскільки підвищений вміст біогенних амінів зумовлений характерними для вагітності гормональними перебудовами, а також імунологічними відносинами організму матері з антигенами плоду і є явищем фізіологічно закономірним (Мачабели М.С., 1970), то процес тромбоутворення у кровоносному руслі і, зокрема, у мікроциркуляторній мережі треба також вважати закономірним.

Таблиця 1 Гемостазіограма сук у різні періоди вагітності, M m

Показник | Періоди вагітності |

Контроль

n=17

І

n=7 | ІІ

n=11 | ІІІ

n=10

Час спонтанного згортання крові, с | 262,8 32,3 | 176,3 24,2 | 274,6 24,1 | 283,8 ± 12,2

Рекальцифікація безтромб.плазми,с | 120,6 14,7 | 136,6 24,8 | 244 33,4

*** | 128,4 12,8

Контактна фаза, с | 142,2 28,5 | 71,1 18,5

** | 61,7 32,0

* | 151,6 ± 20,4

Силіконовий час згортання крові, с | 447,1 56,4

*** | 247,1 21,0

*** | 366,2 28,0

*** | 918,9±70,0

Індекс змочування | 0,61 0,07

*** | 0,71 0,07

*** | 0,76 0,04

*** | 0,305±0,02

Протромбіновий час плазми, с | 18,3 1,1 | 11,7 2,3

** | 23 5,7 | 20,3 ± 1,2

Тромбіновий час плазми. с | 18,4 1,4 | 10,3 2,0

*** | 23,0 5,9 | 20,4 ± 2,2

Частковий тромбопластиновий час плазми, с | 64,9 6,5 | 69,3 21,6 | 49,7 8,3 | 61,4 ± 8,5

Активований частковий тромбопластиновий час плазми, с | 52,0 6,7 | 66,0 19,8 | 36,4 5,9 | 45,8 ± 6,3

Активність фактору ХІІІ, % | 61,5 9,2

*** | 55,8 10,6

*** | 40,2 10,8

*** | 102,2 ± 6,5

Концентрація фібриногену, г/л | 2,06 0,29 | 0,98 0,2 | 1,1 0,15 | 2,31 ± 0,26

Ретракція згустку, % | 66,8 3,1 | 60,7 4,3 | 41,5 4,6

*** | 66,7 ± 3,4

Спонтанний фібриноліз, % | 9,2 0,9

*** | 6,5 1,95

*** | 11,6 2,7

* | 23,4 ± 4,7

Еуглобуліновий лізис, хвилин | 3,0610,776 | 23,9 4,6

*** | 1,650,648

*** | 4,82±0,622

ПДФ, г/л | 0,16 0,03

* | 0,27 0,04

*** | 0,23 0,04

*** | 0,08 ± 0,01

Етаноловий тест | 0,26 0,16 | 0,86 0,07

*** | 0,8 0,1

*** | 0,15 ± 0,02

Фосфатний тест | 1,29 0,31

* | 3,2 0,28

*** | 2,8 0,26

*** | 0,5 ± 0,07

Примітка: різниця з контролем * - р0,05; ** р0,01; *** - р0,001

У гемостазіограмі (табл.1) на 20-у добу вагітності спостерігається переважання гіперкоагуляційних зрушень у 56,25% тестів. Гіпокоагуляційні зрушення встановлено у 18,75% тестів. Вони характеризують внутрішній механізм згортання крові. У 25% тестів встановлено нормокоагуляцію. Отже, на 20-у добу вагітності спостерігаються різноспрямовані зрушення у гемостазіограмі, але перевагу мають гіперкоагуляційні зміни, а також вірогідне зростання розчинних фібрин-мономерних комплексів (РФМК) (фосфатний тест – 1,286 0,31, p<0,05) та продуктів деградації фібриногену/фібрину (ПДФ) (0,160 0,03 г/л, p<0,05).

На 40-у добу загальна частина гіперкоагуляційних зрушень зменшується до 50%, але вірогідні збільшуються вдвічі. Це тести, що відображають стан судинно-тромбоцитарного гемостазу, системи фібринолізу, зовнішнього механізму згортання та фази трансформації фібриногену у фібрин. Гіпокоагуляція встановлена у 31,25% тестів. Як бачимо, на 40-у добу інтенсивність змін гемостазу наростає. Зрушення у гемостазіограмі загальному посилюються в бік гіпокоагуляції, хоча зростає кількість вірогідних гіперкоагуляційних змін. Кількість нормокоагуляційних показників знижується до 18,75%. Вірогідно зростають концентрації РФМК (етаноловий тест – 0,86 0,07, р<0,001; фосфатний тест – 3,18 0,28, р<0,001) та ПДФ (0,27 0,04 г/л, р<0,001). Розвивається тенденція до гіпофібриногенемії (0,98 0,2 г/л, р>0,05). Зниження рівня фібриногену у зв’язку з можливою зміною його якості, тобто заблокуванням у РФМК та ПДФ, не знижує гіперкоагулемічних властивостей крові, оскільки ці сполуки впливають на в’язкість крові (Баркаган З.С., 1980), що на певному етапі може реалізувати необхідний гемостатичний потенціал.

На 60-у добу вагітності доля гіперкоагуляційних зрушень становить теж 50%, з яких 25% вірогідних, і відображає стан судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу та системи фібринолізу. Частка гіпокоагуляційних зрушень зростає до 43,75% і характеризує внутрішній механізм згортання крові. Нормокоагуляція встановлена тільки у тесті толерантності плазми до 1,4 одиниць дії гепарину. Отже, є підстави стверджувати, що на 60-у добу вагітності найбільшу кількість складають гіперкоагуляційні зрушення, хоча доля вірогідних знижується у 1,5 раза. Гіпокоагуляційні зміни набувають більшої інтенсивності, їх вірогідність збільшується у 3 рази. Внутрішньосудинне згортання крові у цей період підтверджується вірогідним збільшенням рівня РФМК (етаноловий тест – 0,8 0,12, р<0,001; фосфатний тест – 2,8 0,26, p<0,001) та ПДФ (0,23 0,04 г/л, р<0,001), тенденцією до гіпофібриногенемії (1,1 0,15 г/л, р>0,05). Воно може вказувати на підготовку системи гемостазу до фізіологічного переривання зв’язків плода з материнським організмом (Макаричева А.Д., 1979).

Узагальнюючи отримані дані, ми відмічаємо, що при перебігу вагітності у сук розвивається внутрішньосудинне тромбоутворення та згортання крові, яке досягає найбільших гіперкоагуляційних зрушень на 40-у добу гестації. Можна припустити, що воно зумовлене гормональними особливостями і зміною гомеостазу організму вагітної суки, пов’язаними із завершенням плацентації і формування організму плодів. Цей період характеризується максимальною тромбопластичною та антифібринолітичною активністю плаценти (Скипетров В.П., 1976). Надалі переважаюча гіперкоагуляція змінюється різноспрямованими зрушеннями у гемостазіограмі. Це вказує на наростання нестабільності гомеостатичного балансу (Зербино Д.Д. и др., 1989), а наявність внутрішньосудинного згортання крові, що підтверджена вірогідними його маркерами, є одним з факторів підготовки до родів.

У результаті проведених досліджень нами були встановлені такі маркери змін гемостазу при вагітності: тромбоцитопенія (динаміка якої описується рівнянням f (x) = 0,005 x3 – 0,5 x2 + 10,1 x + 288,3, де х – доба вагітності) та зростання спонтанної агрегації тромбоцитів у 3 рази (яке описується майже лінійною залежністю f (x) = 2,1 10-3 х2 + 0,7 x + 18,2, де х – доба вагітності), що визначає тромбоутворення; зростання рівня РФМК як показника тромбінемії, залежність якого від терміну вагітності (х) описується рівняннями: f (x) = 2,26 10-5 x3 + 2,0 10-3 x2 – 0,03 x + 0,15 (в етаноловому тесті) та f (x) = 7,1 10-5 x3 + 5,6 10-3 x2 – 0,05 x + 0,5 (у фосфатному тесті), що сягає найбільшого значення на 40-у добу (відповідно за тестами 0,86 0,07, р0,001, та 3,18 0,28 балів, р0,001), а до 60-ї доби трохи зменшується, але залишається більшим у 5,5 разів порівняно з контролем; зростання концентрації ПДФ як критерію плазмінемії, динаміка якого описується рівнянням f (x) = 0,0003 x2 – 0,001 x + 0,09, найбільше значення має на 40-у добу (0,27 0,04 г/л, р0,001), а до завершення вагітності вона дещо знижується, але вища за контрольне значення майже у 8 разів; гіпофібриногенемія як показник переходу фібриногену у іншу якість (залежність якої від терміну вагітності (х) описується рівнянням f (x) = 0,004 x2 + 0,04 x + 2,31) найбільш виражена на 40-у добу, коли концентрація фібриногену у 2 рази нижча порівняно з невагітними і трохи збільшується до настання родів.

Виявлені зрушення системи гемостазу вагітних сук якісно подібні за своїми характеристиками до показників, які проявляються у невагітних хворих на піометру тварин при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові на стадії коагулопатії споживання підгострої форми (див.нижче). Зазначені зміни є явищем фізіологічним, але наявність внутрішньосудинного згортання крові визначає стан нестабільного гомеостатичного балансу, який може бути виведений з рівноваги дією будь-якого патологічного стимулу як екзогенного, так і ендогенного походження.

Синдром ДВЗ як ускладнення при піометрі сук

При оцінці загального статусу організму у хворих на піометру тварин виявлено зниження гематокритної величини (0,31 0,04 л/л, р0,01), прискорення ШОЕ (21,9 6,3 мм/год, р0,01), лейкоцитоз (22,0 3,9 Г/л, р0,05), тромбоцитопенію (178,5 27,1 Г/л, р0,001), збільшення спонтанної агрегації тромбоцитів (51,4 6,4%, р0,001).

Зниження гематокритної величини характеризує зменшення об’єму циркулюючої крові і вказує на розвиток циркуляторних розладів і визначає патологічне депонування значних об’ємів крові (sludge-феномен). При цьому знижується величина венозного повернення і розвивається недостатність кровообігу (Соринсон С.Н., 1990). Збільшена ШОЕ та встановлений лейкоцитоз відображають інтенсивний запальний процес в організмі і можуть вказувати на те, що запалення матки набуло септичного характеру. Відомо (Баркаган З.С., 1992), що під час запалення при активізації лейкоцитів виділяються лейкоцитарні тромбопластичні фактори та протеази, які значно опосередковують септичний ДВЗ-синдром. Вірогідні тромбоцитопенія та збільшення спонтанної агрегації тромбоцитів вказують на посилений вихід тромбоцитів у тромби мікроциркуляторного русла. Отже, виходячи з показників загального статусу, ми можемо зробити висновок, що при піометрі у сук розвивається септичний стан з вираженими мікроциркуляторними розладами у вигляді патологічного депонування крові у мікроциркуляторному руслі та внутрішньосудинного тромбоутворення.

Аналізуючи дані гемостазіограми, ми виявили збільшення індексу змочування судинної стінки (0,92 0,04; р0,001), що вказує на розвиток ангіопатії та порушення цілісності судинних стінок і має дуже важливе значення для тромбоутворення.

Тенденція до укорочення часу контактної фази згортання крові (95,7 25,5 с; р0,05) зумовлена, на нашу думку, посиленою контактною активацією його внутрішнього механізму різними “речовинами запалення”.

В основних коагуляційних тестах зрушення різнобічні: протромбіновий час (ПТЧ) має тенденцію до збільшення (22,1 1,4 с; р0,05), тромбіновий час (ТЧ) практично не відрізняється від контролю (20,8 1,8 с; р0,05), частковий тромбопластиновий час (ЧТЧ) вірогідно прискорений (45,8 7,4 с; р0,05), а активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) має незначну тенденцію до зниження (47,3 7,1 с; р0,05). Це вказує на те, що у реалізації згортання крові переважає внутрішній механізм. Різнобічність зрушень характеризує стадію коагулопатії споживання синдрому ДВЗ.

Збільшення у циркуляції РФМК (етаноловий тест – 0,75 0,11; фосфатний тест – 3,29 0,21; р0,001) та ПДФ (0,25 0,04 г/л; р0,001) є беззаперечним підтвердженням ДВЗ крові.

Уповільнення еуглобулінового лізису (15,3 3,7 хвилин; р0,01) та зниження спонтанного фібринолізу (12,7 3,0%; р0,05) у поєднанні зі збільшенням вмісту ПДФ визначають протиріччя розвитку процесу утворення ПДФ. Відомо, фібриноліз з утворенням ПДФ відбувається у тромбах та мікрозгустках фібрина, де фіксується плазміноген і його активатор, інтенсивно утворюється та швидко метаболізується активний плазмін. Велика кількість ПДФ з тромбів надходить у кровоток в той час, коли плазміноген та його активатори залишаються у тромбах, завдяки чому фібринолітична активність циркулюючої крові знижується (Базарнова М.А. та ін., 1991).

Вірогідна гіпокоагуляція виявлена у тестах толерантності плазми до гепарину: 0,6 одиниць дії – 390 104,4 с (р0,001), 2,0 одиниць дії – 1104,2 171,5 с (р0,01). Зниження толерантності плазми до гепарину може свідчити про збільшення в циркуляторному руслі ендогенних антикоагулянтів, якими є ПДФ, РФМК та змінені глобуліни плазми (Тиц Н.У., 1986).

Гіпофібриногенемія (1,17 0,24 г/л; р0,001) зумовлена блокадою фібриногену у РФМК внаслідок тромбінемії та у ПДФ – внаслідок активації вторинного реактивного фібринолізу.

Аналізуючи отримані дані, ми відзначаємо, що у хворих на піометру сук спостерігається розвиток синдрому ДВЗ стадії коагулопатії споживання підгострої форми. Підставами є вірогідне збільшення у плазмі крові рівня ПДФ та РФМК, різнобічність коагуляційних зрушень, що патогномонічно для стадії коагулопатії споживання і визначає підгостру форму процесу.

Синдром поліурії-полідипсії при перебігу піометри пов’язаний, на нашу думку, з тромбоемболічними ураженнями і недостатністю гіпофіза внаслідок ДВЗ (синдром Шихана). У хворих сук поряд з поліурією-полідипсією нами виявлена вірогідна гіпоглікемія (2,9 0,3 ммоль/л; р0,001) на відміну від здорових (4,7 0,2 ммоль/л), що відповідає картині недостатності аденогіпофізу, а патогенетичне приєднання синдрому ДВЗ як ускладнення дозволяє нам припустити її тромбоемболічне походження.

Таким чином, встановлена нами при перебігу піометри сук підгостра форма стадії коагулопатії споживання синдрому ДВЗ визначає стан нестійкого гомеостатичного балансу. Такий стан може тривати досить довго, поступово прогресуючи. Однак, приєднання будь-якого, навіть невеликого екзо- або ендогенного стимула (наприклад, “прорив інфекту”) переводить синдром з підгострої форми у гостру з бурхливим розвитком незворотних розладів усіх процессів життєзабезпечення (Зербино Д.Д. и др., 1989).

Синдром ДВЗ як ланка патогенезу при неускладненому перебігу післяопераційного періоду.

Хворим на піометру сукам було проведено оваріогістеректомію при однакових умовах анестезії та техніки виконання операції. У перші 3 доби післяопераційного періоду їм застосовували інтенсивну терапію, схема якої складалася з декількох компонентів. Для внутрішньовенної інфузійної терапії використовували 5–10%-й розчин глюкози в дозі 10 – 20 мл/кг маси тіла з додаванням 4 мл 5%-го розчину аскорбінової кислоти на 200 мл інфузійного розчину раз на добу; 5–10%-й розчин глюкози з додаванням 0,5%-го розчину дипіридамолу 1 мл на 100 мл розчину раз на добу; реополіглюкін в дозі 5 мл/кг маси тіла на добу у два етапи; розчин Рінгера з розрахунку 10 мл/кг маси тіла 2 рази на добу. Для антибактеріальної терапії препаратами вибору були такі антибіотики у рекомендованих дозах та кратності: ампіциліна-оксациліна натрієва сіль, 4%-й розчин гентаміцину сульфату, цефазоліну натрієва сіль. У комбінації з ними застосовували сульфаніламідні препарати: комбінований препарат полісульфамід у дозі 1 мл на 10 кг маси тіла внутрішньовенно або внутрішньом’язово або бісептол-480 у дозі 5 мл на 200 мл розчина Рінгера внутрішньовенно крапельно двічі на добу. Виражений ефект 5%-го розчину метронідазолу проти анаеробних мікроорганізмів дозволив нам застосовувати його у комбінації з антибактеріальними препаратами внутрішньовенно крапельно у дозі 10 – 50 мл двічі на добу. Для знеболення і протизапального ефекту застосовували комбіновану суміш, до складу якої входили 50%-й розчин анальгіну, 1%-й розчин димедролу та 1%-й розчин папаверина гідрохлориду у рівному співвідношенні у дозі 3 – 6 мл внутрішньовенно або внутрішньом’язово двічі на добу. Чергували внутрішньом’язове введення піридоксину гідрохлориду 1%-го в дозі 0,5 – 1 мл раз у дві доби з цианкобаламіном 0,01%-м у дозі 0,5 – 1 мл раз у дві доби. Для стимуляції загальної резистентності внутрішньом’язово вводили тималін з розрахунку 1 доза на добу. Операційну рану обробляли 1%-м спиртовим розчином діамантового зеленого.

Перші дві доби призначали повний голод. На 3-ю добу тварин напували малими об’ємами води. Надалі дозу води збільшували і починали дієтичну годівлю, а потім поступово переводили на звичайний раціон.

Клінічний стан прооперованих тварин у першу добу характеризувався загальною слабкістю, в’ялістю, зниженням температури тіла до 36,5 – 37,5С, анурією, виділенням з дренажної трубки сукровиці з прожилками крові у кількості 200 – 300 мл на добу. До третьої доби температура тіла нормалізувалася, тварини ставали активними, акт сечовиділення відновлювався. Після самостійного або примусового акту дефекації тварини виявляли апетит, пили воду. Рана загоювалась за первинним натягом.

З 3-ї до 7-ї доби продовжували антибактеріальну та вітамінотерапію. На 10-у добу знімали шви. Собаки були клінічно здорові.

Зміни у гематологічних показниках (табл. 2) впродовж післяопераційного періоду мали фазні коливання.

Таблиця 2 – Динаміка гематологічних показників собак після оваріогістеректомії, Mm

Показник | До операції n=15 | Післяопераційний період, діб |

Контроль

n=17

1

n=10 | 3

n=11 | 7

n=9 | 10

n=6

Гематокритна величина, л/л | 0,31 0,04 | 0,26 0,03 *** | 0,30 0,03 *** | 0,28 0,03 *** | 0,35 0,03 * | 0,40 0,02

Концентрація гемоглобіну, г/л | 116,9 10,5 | 102,2 16,0 | 92,8 14,8 | 97,6 9,1 | 115,9 14,2 | 119,7 5,0

ШОЕ, мм/год | 21,9 1,3 | 22,1 10,4 | 30,1 8,1 ** | 15,9 5,0 * | 6,8 2,1 |

3,8 0,3

Кількість еритроцитів, Т/л | 4,9 0,6 | 4,0 0,7 | 3,9 0,6

** | 3,9 0,5 ** | 5,5 0,5 | 5,4 0,3

Кількість лейкоцитів, Г/л | 22,0 3,96 | 24,7 5,5

* | 35,3 8,8

* | 29,6 7,7 * | 22,4 4,7 * | 11,9 0,8

Кількість тромбоцитів, Г/л | 178,5 27,1 | 156,6 27,9

*** | 179,5 4,7

*** | 170,6 9,7

*** | 211,8 26,1 | 288,3 21,8

Спонт.агрегація тромбоцитів, % | 51,4 6,4 | 42,7 7,5 ** | 25,4 2,6 ** | 32,0 6,3 * | 19,1 3,2 | 18,2 1,6

Примітка: *-р0,05; **-р0,01; ***-р0,001 (відносно контролю).

Реакція організму на операційну травму та дію наркотизуючої речовини у 1-у добу виражалася найбільшими зниженням гематокритної величини, тромбоцитопенією та спонтанною агрегацією тромбоцитів. Найбільші ШОЕ, лейкоцитоз, найменша кількість еритроцитів та концентрація гемоглобіну на 3-ю добу характеризують найвищу інтенсивність системної запальної реакції та метаболічних зрушень. Хвиля зниження кількості тромбоцитів та збільшення їх спонтанної агрегації визначали тромбонебезпечний період на 7-у добу. На 10-у добу встановили тенденцію до відновлення і стабілізації загальних гематологічних показників. Отже, тромбонайнебезпечними є 1-а і 7-а доба. Тенденція до тромбоцитопенії на 10-у добу вказує на те, що до кінця післяопераційного періоду кількість тромбоцитів повністю не відновлюється, хоча спонтанна агрегація є фізіологічною. Це може свідчити про залишкові мікротромбози і визначає необхідність проведення профілактичних заходів щодо ліквідації їх і усунення негативних наслідків у подальший період.

Хворі на піометру собаки до оваріогістеректомії мали певні зрушення системи гемостазу, що свідчили про перебіг синдрому ДВЗ підгострої форми стадії коагулопатії споживання (табл. 3). Хірургічне втручання призводить до тромбопластинемії у зв’язку з обов’язковою травматизацією тканин (Мачабели М.С., 1970), являючись додатковим патологічним стимулом розвитку синдрому. Отже, гіперкоагуляція невід’ємно супроводжує перебіг післяопераційного періоду, особливо раннього, в який найбільше проявляються наслідки травми і знеболення.

Зв’язок між судинно-тромбоцитарною та коагуляційною ланками гемостазу відображає індекс змочування судинної стінки. Його значення протягом 1-ї доби після операції знижується порівняно з доопераційним, що може бути зумовлене ліквідацією септичного осередку, але є значно більшим, ніж у контролі (р0,001). На 3-ю добу він найбільший (р0,001), що, можливо, зумовлене розвитком системної запальної відповіді на оперативне втручання, яка в свою чергу посилює ангіопатію внаслідок впливу медіаторів і продуктів запалення. Зниження індексу змочування судин до 10-ї доби визначає тенденцію до відновлення ендотелію судин.

Упродовж післяопераційного періоду протромбіновий час плазми (ПТЧ) має тенденцію до подовження (р0,05) і визначає зниження активності факторів протромбінового комплексу. Це свідчить про порушення їх синтезу печінкою (Кассирский И.А., 1979), що обумовлено розвитком синдрому ДВЗ під час доопераційного перебігу піометри.

Показники тромбінового часу плазми (ТЧ) у динаміці післяопераційного періоду мають хвилеподібні зрушення (табл. 3). Так, у 1-у добу спостерігається тенденція до подовження ТЧ (р0,05), визначаючи деякий дефіцит факторів згортання, що спричинений основною патологією. На 3-ю існує тенденція до його скорочення (р0,05) і вона характеризує додаткову хвилю тромбінемії, що викликана метаболічними змінами в організмі у катаболічну фазу. На 7-у добу ТЧ дещо подовжується (р0,05), виражаючи виснаження факторів згортання у катаболічну фазу, а до 10-ї доби значення показника відновлюється, що вказує на стабілізацію гомеостазу в анаболічну фазу післяопераційного періоду.

Показники часткового тромбопластинового (ЧТЧ) та активованого часткового тромбопластинового (АЧТЧ) часу, що характеризують внутрішній механізм активації тромбіну, до операції свідчать про гіперкоагулемію у даній ланці, а у післяопераційний період змінюються хвилеподібно. Вони найдовші у 1-у добу, що може бути зумовлено пригніченням активації у відповідь на ліквідацію септичного осередку та стрес-фактор, а на 3-ю добу час згортання скорочується і визначає додаткову активацію внутрішнього механізму згортання, очевидно, завдяки впливу клітинних факторів згортання формених елементів крові.

Таблиця 3 – Гемостазіограми сук після оваріогістеректомії у післяопераційний період, M m

Показник | До операції

n=15 | Післяопераційний період, діб |

Контроль

n=17

1

n=9 | 3

n=10 | 7

n=9 | 10

n=6

Спорт.згортан-ня крові, с | 247,4 38,8 | 248,4 52,9 | 273,3 50,4 | 208,8 26,3 | 245,2 33,4 | 283,8 12,2

Контактна фаза, с | 95,7 25,5 | 141,1 58,0 | 89,4 30,6 | 52,9 7,9

*** | 128,5 26,4 | 151,6 20,4

Силіконовий час згортання, с | 295,9 64,2 | 451,7 109,5

*** | 342 59,8 *** | 375,4 64,1

*** | 774,3 203,6 |

918,9 70,0

Індекс змочування | 0,92 0,04 | 0,69 0,07 *** | 0,87 0,08 *** | 0,60 0,06 *** | 0,37 0,07 | 0,305 0,02

Протромбіно-вий час плазми, с | 22,1 1,4 | 31,9 7,4 | 24,8 5,5 | 28,2 3,7

* | 22,8 6,4 | 20,3 1,2

Тромбіновий час плазми, с | 20,8 1,8 | 33,4 7,4 | 19,4 4,8 | 26,1 4,9 | 22,5 6,8 | 20,4 2,2

Частковий тромбопласт.

час, с | 45,8 7,4 | 136,9 37,8 | 79,8 20,7 | 112,5 36,0 | 121,4 42,5 | 61,4 8,5

Актив.частко-вий тромбопл. час, с | 47,3 7,1 | 147,8 37,0 * | 72,3 17,7 | 70,5 15,2 | 67,6 15,7 | 45,8 6,3

Активність ф.ХІІІ, % | 88,95 13,1 | 51,3 14,9 ** | 53,8 14,6

** | 43,9 8,4 *** | 71,9 19,2 | 102,2 6,5

Ретракція згустку, % | 55,9 5,1 | 63,1 5,5 | 39,1 5,5 *** | 52,5 5,7 | 53,4 7,3 | 66,8 3,44

Спонтанний фібриноліз, % | 12,7 3,0 | 37,3 9,5 |

10,99 2,3

** | 23,7 9,6 | 40,6 16,0 | 23,4 4,7

ПДФ, г/л | 0,25 0,04 | 0,19 0,01 *** | 0,24 0,04

** | 0,16 0,02 ** | 0,23 0,07 | 0,08 0,01

Етаноловий тест | 0,75 0,11 | 0,55 0,15 ** | 0,58 0,16

** | 0,64 0,16 ** | 0,53 0,23 | 0,15 0,02

Фосфатний тест | 3,29 0,21 | 2,1 0,51

** | 2,91 0,35 *** | 2,67 0,59 ** | 1,67 0,37 ** | 0,5 0,07

Фібриноген, г/л | 1,17 0,24 | 1,21 0,46 |