МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

ДОЛЕНКО ОЛЬГА БОРИСІВНА

УДК 616.315-007.254-053.4:615.36

ЗАСТОСУВАННЯ ПОЛІПЕПТИДНОГО ПРЕПАРАТУ ДАЛАРГІНУ У ДІТЕЙ З НЕЗРОЩЕННЯМ ПІДНЕБІННЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ І В РАННЬОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (ректор – доктор медичних наук, професор Ждан В.М.).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ткаченко Павло Іванович,

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України,

завідувач кафедри дитячої хірургічної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Куцевляк Валерій Ісайович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицевої хірургії та імплантології;

- доктор медичних наук, доцент Гулюк Анатолій Георгійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Інститут стоматології.

Захист відбудеться “23” грудня 2003р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий “21” листопада 2003р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Девяткіна Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Уроджені вади розвитку щелепно-лицевої ділянки (УВР ЩЛД) займають чільне місце в загальній кількості уроджених вад розвитку людини і в останні роки простежується тенденція до збільшення їх частоти [Гулюк А.Г.,2002; Харьков Л.В.,2002].

Не дивлячись на значні успіхи вітчизняної пластичної хірургії по розробці нових оригінальних та удосконаленню існуючих методів оперативних втручань [Харьков Л.В., Яковенко Л.М., 1999; Гулюк А.Г., 2002], відсоток післяопераційних ускладнень, через переобтяженість дітей з незрощеннями цілою низкою супутньої соматичної патології та порушенням клітинного метаболізму, досить вагомий і за даними різних авторів складає при ураностафілопластиці від 17% до 52% [Гуржій О.В., 1996; Музичина Г.А., 1996].

Досліджено, що навіть за умов бездоганно виконаної операції і загоюванні рани в цих хворих виникають значні по площині рубці, які обумовлюють укорочення м’якого піднебіння, стримують ріст верхньої щелепи. В свою чергу це перешкоджає формуванню мови та повноцінній функції піднебінно-глоточного кільця, що знижує ефективність реабілітаційних заходів у післяопераційному періоді [Семенченко Г.И., Бабов Е.Д., 1997; Фліс П.С., 1999; Харьков Л.В., 1999].

Крім того, ні один з існуючих засобів медикаментозного впливу на репаративні процеси в тканинах піднебіння після проведення ураностафілопластики не задовольняє щелепно-лицевих хірургів [Музичина Г.А., 1996; Харьков Л.В., 1999]. Виходячи з цього, ми вважаємо, що застосування препаратів, які б дозволили покращити соматичний стан хворих перед оперативним втручанням, поліпшили репаративні та пластичні властивості тканин порожнини рота, недосконалих в анатомо-функціональному відношенні і пошкоджених оперативним втручанням, за рахунок регуляції клітинного метаболізму на загальному і місцевому рівнях є актуальним.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фраґментом науково-дослідної теми Української медичної стоматологічної академії МОЗ України “Механізми пошкодження зубощелепної системи, резистентність організму і обґрунтування засобів профілактики, терапії і реабілітації основних стоматологічних захворювань” (державний реєстраційний № 0197V18550). Автор є безпосереднім виконавцем даної теми.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності комплексного лікування дітей з уродженими незрощеннями піднебіння на догоспітальному етапі і в ранньому післяопераційному періоді шляхом застосування поліпептидного препарату даларгіну.

У відповідності з метою були поставлені наступні задачі :

1.

2.

3.

4.

5.

Об`єкт дослідження – хворі на вроджені незрощення піднебіння.

Предмет дослідження – корекція порушень даларгіном у хворих з уродженими незрощеннями піднебіння на догоспітальному етапі і в ранньому післяопераційному періоді.

Методи дослідження – електропунктурна діагностика за Р.Фоллем в передопераційному періоді для визначення супутньої патології; біохімічні дослідження крові та ротової рідини; морфологічні дослідження в динаміці лікування для оцінки ефективності впливу даларгіну; вивчення податливості слизово-окісних клаптів і післяопераційних рубців піднебіння; статистичні методи для аналізу отриманих результатів клінічних досліджень.

Наукова новизна. Вперше проведене комплексне, поглиблене обстеження загальносоматичного стану дітей з незрощеннями піднебіння за допомогою сучасного інформативного методу діагностики – електропунктури за Р. Фоллем на догоспітальному етапі.

Доведено, що у дітей з незрощенням піднебіння визначається активація процесів перекисного окислення ліпідів та дисбаланс факторів антиоксидантного захисту в крові і ротовій рідині на догоспітальному етапі та встановлене значне прогресування цих змін після проведення ураностафілопластики.

Вперше в клініці дитячої щелепно-лицевої хірургії встановлено корегуючий вплив поліпептидного препарату даларгіну на процеси вільнорадикального окислення ліпідів і фактори антиоксидантного захисту в крові та ротовій рідині, що сприяло посиленню проліферації фібробластів, активації процесів колагенолізису, повноцінній епітелізації та формуванню мяких рубців після ураностафілопластики.

Вперше, за допомогою розробленого нами пристрою (Патент 45799 А Україна, МКВ А61В5/0245) і запропонованої методики, вивчено податливість мяких тканин піднебіння у практично здорових дітей, з незрощеннями до операції та післяопераційних рубців при щілинних дефектах, що на високому технічному рівні дозволило встановити значний позитивний вплив даларгіну на процеси ремоделювання рубцевої тканини після ураностафілопластики.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені клініко-лабораторні дослідження мають теоретичне і практичне значення в дитячій хірургічній стоматології, зокрема в пластичній хірургії.

Запропоновано застосування в клінічній практиці ефективного методу електропунктурної діагностики за Р. Фоллем у дітей з вродженими незрощеннями піднебіння, який дає об'єктивну інформацію про загальносоматичний статус, може встановити складну або приховану патологію та дозволяє скласти перспективний індивідуальний план оздоровлення.

Введення даларгіну в комплексне медикаментозне лікування сприяє поліпшенню метаболізму в крові, ротовій рідині, підвищує репаративні властивості травмованих оперативним втручанням мяких тканин піднебіння, що знайшло практичне підтвердження та послужило підґрунтям для розширення сфери застосування препаратів цієї групи в хірургічній стоматології, пластичній хірургії.

Отримані в ході виконання даної роботи результати реалізуються на практиці при комплексному лікуванні хворих з вродженими незрощеннями піднебіння на базі хірургічного відділення міської дитячої клінічної лікарні м. Полтави; Інституту стоматології АМН України (м. Одеса), Центральної міської клінічної лікарні №1 м. Донецька. Результати дослідження використовуються у навчальному процесі на кафедрі дитячої хірургічної стоматології УМСА і на кафедрах хірургічної стоматології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Для зручності вимірювання ширини щілинного дефекту запропонована мірна лінійка та спеціальна голка для малотравматичного забору біоптатів слизово-окісних клаптів піднебіння.

Розроблений прилад, спосіб його застосування та запропонована методика вивчення податливості слизової оболонки піднебіння у дітей з незрощеннями дозволяють прогнозувати схильність до появи щільних післяопераційних рубців і комплексно підійти, в таких випадках, до визначення обсягу реабілітаційних заходів, попередження виникнення деформацій верхньої щелепи, за рахунок індивідуалізації ортодонтичного лікування в післяопераційному періоді.

На підставі отриманих результатів розроблені практичні рекомендації щодо фармакологічної корекції виявлених порушень. Включення в комплексне лікування даларгіну на догоспітальному етапі і після проведення радикальної ураностафілопластики дозволяє в значній мірі зменшити кількість післяопераційних ускладнень та запобігає виникненню грубих рубців.

Особистий внесок здобувача у розробку нових наукових результатів. Здобувач особисто провела інформаційний пошук, вивчення та аналіз літературних джерел з обраної теми, сформулювала мету і завдання дослідження.

Діагностика за методом Р. Фолля виконувалася разом із співробітниками лабораторії електропунктури Української медичної стоматологічної академії. Автор безпосередньо здійснила клінічні спостереження та провела забір крові, ротової рідини і біоптатів мяких тканин піднебіння для біохімічних та морфологічних досліджень, які виконувалися разом із співробітниками ЦНДЛ Української медичної стоматологічної академії (зав. – д. мед. н., проф. І.П. Кайдашев) і лабораторії електронної мікроскопії (зав. - к. ф.-м. н. В.М. Коваль). Клінічні дослідження проведені автором на базі хірургічного відділення Полтавської міської дитячої клінічної лікарні та міської дитячої стоматологічної поліклініки м. Полтави.

Дисертант безпосередньо приймала участь у проведенні хірургічних втручань у дітей з незрощеннями піднебіння, особисто здійснила статистичну обробку отриманих даних, узагальнення і аналіз результатів, сформулювала наукові висновки та практичні рекомендації.

Запропонувала пристрій і визначила спосіб його застосування для вивчення податливості мяких тканин піднебіння у дітей з його незрощеннями.

У працях, які опубліковані за темою дисертації із співавторами, особистий внесок визначається рівномірною долею участі всіх співавторів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Стоматологія на межі тисячоліть” (м. Одеса, 2000), обласній науково-практичній конференції “Сьогодення дитячої стоматології” (м.Полтава, 2001), республіканській науково-практичній конференції “Нове в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії” (м. Харків, 2001), обласній науково–практичній конференції “Сучасні аспекти профілактики стоматологічних захворювань у дітей” (м. Полтава, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 робот, із них - 3 статті в журналах, ліцензованих ВАК України, отримано деклараційний патент України на винахід “Пристрій для вимірювання податливості слизової оболонки піднебіння.”

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 178 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, розділу огляду літератури, опису обєктів і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який містить 350 джерел, з яких 120 іноземних авторів. Робота ілюстрована 23 таблицями, 34 рисунками, має додаток.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об`єкти і методи дослідження. Результати клінічної роботи побудовані на дослідженні 94 дітей у віці від 3 до 5 років (дівчата-30, хлопці-64), які склали три групи спостереження.

Перша –35 дітей з незрощеннями піднебіння, яким застосовували в післяопераційному періоді традиційне медикаментозне лікування:

- інфузійна терапія, обєм якої визначався вагою дитини і складався з 10% розчину глюкози, фізіологічного розчину, інсуліну 1 ОД на 4г глюкози протягом перших 3-4 діб після оперативного втручання;

- антибактеріальна терапія протягом 7 діб (цефалотін або цефазолін);

- гіпосенсибілізуюча терапія – діазолін 10 діб;

- перорально призначали розчин токоферолу ацетату 12 діб [Музичина А.Г., 1996].

Друга – 37 дітей, яким поряд з традиційним лікуванням, за 7 днів до оперативного втручання і протягом 14 днів в післяопераційному періоді окрім вищезгаданого комплексу призначався даларгін в індивідуальному дозуванні. Добова доза для кожної дитини ділилась на два прийоми і вводилась внутрішньомязово вранці та ввечері.

У більшості хворих спостерігались наскрізні дефекти піднебіння – 45 осіб (62,5 %), а саме односторонні –30 (67 %), з них лівосторонніх – 23 (76%), правосторонніх – 7 (24 %), двосторонні –15 (33 %). З ізольованими серединними незрощеннями – 27 осіб (37,5 %), а саме з повними 15 (55,5 %) та з неповними 12 (44,5 %).

Третя група – контрольна, у яку увійшли 22 практично здорові дитини з санованою порожниною рота.

Премедикацію дітям проводили в палаті внутрішньомязовим введенням аналгіну, дімедролу і атропіну в індивідуальному віковому дозуванні. Оперативне втручання проводили під інтубаційним наркозом із застосуванням однакових препаратів.

Для чистоти дослідження нами були сформовані однотипові групи порівняння стосовно виду незрощення та оперативного втручання, які проводились за однією методикою та одним хірургом. В усіх випадках в якості шовного матеріалу застосовували капрон та кетгут. Використання традиційного шовного матеріалу при проведенні ураностафілопластики обумовлено тривалістю та надійністю його використання в клінічній практиці при проведенні такого роду оперативних втручань. При наскрізних незрощеннях піднебіння ураностафілопластиці передувала хейлопластика з періостеопластикою.

Електропунктурну діагностику проводили за методом Р. Фолля за допомогою програмно-технічного комплексу фірми “МЕДІСА”.

Про стан процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та рівень антиоксидантного захисту (АОЗ) в крові у обстежених хворих судили за показниками перекисної резистентності еритроцитів (ПРЕ), накопиченням первинних - дієнові коньюгати (ДК) і – вторинних (ТБК) продуктів ліпопероксидації. Стан АОЗ оцінювали за активністю каталази, супероксиддисмутази (СОД) та вмісту церулоплазміну [Кайдашев І.П., 1997].

В ротовій рідині визначали накопичення вторинних ТБК-активних продуктів ліпопероксидації. Про стан АОЗ судили по активності каталази та супероксиддисмутази (СОД).

Кров для дослідження брали натщесерце перед оперативним втручанням, на 3-4, 7-8 і 11-12 добу. Нестимульовану ротову рідину збирали напередодні операції, на 7-8 і 11-12 добу. В 2 групі дітей дослідження проводили ще і перед початком введення даларгіну.

Матеріалом для дослідження служили біоптати мяких тканин піднебіння в ділянці виходу судинно-нервового пучку, які отримували під час проведення ураностафілопластики і на 5–6-у, 13-14-у, 29-30-у добу після оперативного втручання. Обробку матеріалу для гістологічного дослідження проводили за загальновизнаними методиками [Кайдашев І.П., 1997].

Для вимірювання податливості слизової оболонки піднебіння та оцінки щільності післяопераційних рубців використовували запропонований нами пристрій (Патент 45799 А Україна, МКВ А61В5/0245).

Отримані дані клінічних досліджень оброблені за допомогою варіаційно–статистичного аналізу із застосуванням компютерної програми XL. Достовірність відмінностей оцінювали за критерієм Фішера-Стюдента і вважали їх такими при ? 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення.

Вивчення особливостей клінічної картини у дітей з односторонніми наскрізними незрощеннями встановило, що ширина дефекту на межі твердого і мякого піднебіння коливалася від 8 до 23мм і в середньому становила 15,5мм. Інколи відмічалося щільне зєднання між міжщелепною кісткою і альвеолярним відростком, та частіше ця відстань коливалася від 2 до 8мм. У 8 хворих відмічалось нерівномірне укорочення половинок мякого піднебіння (26,6 %), у 10 дітей виявлене зміщення меншого фраґмента назад (33,3%), що приводило до відносного подовження мякого піднебіння, а у інших 12 - менший фраґмент був недорозвинений не тільки за рахунок кісткових, але й мяких тканин (40,1 %).

У хворих з двосторонніми наскрізними незрощеннями ширина дефекту в області твердого і мякого піднебіння коливалась від 10 до 25мм і в середньому становила 17,5мм. Відстань між міжщелепною кісткою і альвеолярними відростками, які розташовувалися безпосередньо позаду неї, була у 5 дітей від 3 до 5мм (71,4%), або, взагалі, краї були тісно зімкнені у 2 хворих (28,6%).

Ширина дефекту, при ізольованих серединних повних незрощеннях, на кордоні твердого і мякого піднебіння складала від 6 до 24 мм і в середньому становила 15 мм.

У всіх хворих візуально визначались неістотно виражені гіперемія та набряк слизової оболонки по краю незрощення, гіпертрофія та цианотичність слизової носових хоан, збільшення лімфоїдних структур носоглотки.

Оцінюючи загальносоматичний стан хворих з незрощеннями піднебіння за отриманими результатами електропунктурної діагностики, слід зазначити, що в усіх дітей першої та другої групи встановлено відхилення від коридору норми. З 20 існуючих меридіанів найбільш інформативними виявилися 13, на яких зміни були найбільш виражені і засвідчили хронічне запалення із млявим перебігом, у трахеї, легенях і бронхах; захворювання органів ротової порожнини; функціональні й органічні зміни в серцево-судинній системі; вегето-судинні дистонії; алергічний компонент на деякі продукти харчування і лікарські препарати; діатез; дискинезії жовчовивідних шляхів; порушення тонусу нервової системи; хронічні захворювання сечовидільної системи. Причому, з 38 дітей, обстежених за цією методикою, у 4 чоловік (21 %) виявлені 13 нозологічних форм; у 6 хворих (34 %) відзначалося 12, у 3 обстежених (19 %) -11 захворювань; у 2 чоловік (14 %)-10, у 2 дітей (10 %) -9, і в 1 дитини (2 %) -8 захворювань одночасно. Тобто для них притаманна наявність поліорганної патології. У 88,9 % їх наявність підтверджено при додатковому клініко-лабораторному обстеженні й у 66,7 % хворих вони були діагностовані вперше.

Дослідження показників перекисного окислення ліпідів та факторів антиоксидантного захисту у дітей з уродженими незрощеннями піднебіння в передопераційному періоді дозволило встановити активацію процесів вільнорадикального окислення ліпідів, що характеризувалося збільшенням рівня ТБК-реактантів, як до, так і після інкубації в крові в 1,2 і 1,6 разів та в ротовій рідині в 2,1 і 3,4 разів відповідно, перекисної резистентності еритроцитів та дієнових кон`югатів в 1,2 рази, підвищенням активності СОД в 1,4 і зменшенням активності каталази в 1,2 рази, підвищенням активності церулоплазміну в 1,3 рази.

Порівнюючи показники ПОЛ та АОЗ в обох групах спостереження до оперативного втручання, слід зазначити, що вони не мають достовірної різниці, але чітко простежується тенденція до їх поліпшення, як в крові так і в ротовій рідині, в групі дітей, що одержували даларгін.

Аналіз результатів, отриманих на 3-4 добу після оперативного втручання, засвідчив більш позитивну динаміку змін показників у крові, в другій групі і в середньому вони були вищими в 1,2 рази в порівнянні з першою.

На 7-8 добу під впливом даларгіну різниця показників перекисного окислення ліпідів та чинників антиоксидантного захисту в крові і ротовій рідині в другій групі спостереження мала більш виражену тенденцію до поліпшення - в середньому в 1,4 рази.

Позитивний вплив даларгіну на корекцію процесів ПОЛ та чинників АОЗ простежується також і у порівнянні досліджень ротової рідини на 7-8 добу. Так вміст початкового рівня ТБК–активних продуктів в групі дітей, що отримували даларгін, в 1,2 рази, а після інкубації - в 1,4 рази нижче у порівнянні з групою, де застосовувалося лише традиційне лікування. Приріст МДА також в 1,2 рази став меншим, що пояснює більшу активність каталази, а саме в 1,2 рази, ніж в першій.

В ротовій рідині на цей час також спостерігається позитивна динаміка в корекції процесів ПОЛ та чинників АОЗ але у дітей другої групи вона більш виражена. Не дивлячись на те, що в обох групах всі показники на 11-12 добу дещо підвищені, у дітей, де проводилося лікування даларгіном, початковий рівень накопичення ТБК–активних продуктів в 1,4 рази, а кінцевий – в 1,6 разів нижче, ніж у дітей з традиційним лікуванням. Приріст МДА – в 1,2 разів менший, а активність каталази в 1,2 вище від першої групи.

Таким чином, на тлі переобтяженості супутніми соматичними захворюваннями у дітей з незрощеннями піднебіння в передопераційному періоді спостерігається активація процесів ПОЛ та зниження функціональної активності факторів АОЗ. Це призводить до порушення перекисного гомеостазу і характеризується збільшенням рівня ТБК-реактантів, як до, так і після інкубації в 1,2 і 1,6 разів та в 2,1 і 3,4 разів відповідно, перекисної резистентності еритроцитів та дієнових кон`югатів в 1,2 рази, підвищенням активності СОД в 1,4 і зменшенням активності каталази в 1,2 рази, підвищенням активності церулоплазміну в 1,3 рази. В свою чергу, послаблення АОЗ викликає надлишкове утворення перекисних з`єднань. Безумовно, це призводить до порушення функції клітин слизової оболонки порожнини рота, що відображається на ступені деструкції клітинних мембран, порушенні проникності, та зниженні їх репаративних можливостей.

Включення в комплексне лікування поліпептидного препарату даларгіну призводить до покращення показників вільнорадикального окислення ліпідів і, як результат, стимулює ферментативну ланку антиоксидантного захисту.

На 5-6–у добу макроскопічно у дітей обох груп рана по середній лінії в ділянці твердого та мякого піднебіння вкрита шаром фібрину, шви лежали добре, краї рани мали вінець гіперемії відповідно в першій і другій групі до 2мм та 1,5мм. Раньова поверхня була нижче у відношенні до оточуючих тканин піднебіння на 1,5 мм і на 1 мм та заповнена грануляційною тканиною. В групі дітей, де використовувалося традиційне лікування, в деяких ділянках кісткова тканина залишалась оголеною.

На 13-14–у добу післяопераційного періоду у хворих обох груп вінець гіперемії навколо рубця помітно виражений до 1,5 мм та 1 мм відповідно. Раньова поверхня була нижчою по відношенню до оточуючих тканин піднебіння на 1 мм і на 0,5 мм та повністю заповнена грануляціями. На цей час у двох хворих з двостороннім та одностороннім наскрізним незрощеннями після застосування традиційного лікування спостерігалось розходження швів в ділянці увулі. Інші два випадки післяопераційних ускладнень у вигляді часткового розходження швів в поверхневому шарі слизової оболонки порожнини рота спостерігались у пацієнтів з двосторонніми наскрізними незрощеннями. Так відзначалося часткове розходження швів мякого піднебіння і залишковий дефект на межі мякого і твердого піднебіння. В групі дітей, де використовувався даларгін, тільки у двох хворих з двосторонніми наскрізним незрощеннями спостерігалось часткове розходження швів в поверхневому шарі слизової оболонки піднебіння в ділянці увулі.

На 29-30–у добу у всіх хворих дітей обох груп набряклість та гіперемія тканин навколо рубця, який мав рожевий колір і знаходився на рівні незмінених м`яких тканин піднебіння, відсутні.

При співставленні результатів морфологічних досліджень біоптатів взятих при односторонніх, двосторонніх наскрізних та ізольованих серединних незрощеннях піднебіння, ми не встановили суттєвих розбіжностей в їх структурі. Оскільки в обох групах спостереження використовувалися подібні методи оперативного втручання, то загоєння в післяопераційному періоді у них перебігало за принципами первинного натягу по серединній лінії піднебіння та вторинного в інших ділянках, однак, темпи загоєння були різними.

Мікроскопічно на 5–6 добу після операції в групі дітей з традиційним лікуванням фаза травматичного запалення простежується у 87 % хворих (Шехтер А.Б.,1991), в той час як в групі дітей, де використовувався даларгін, вона повністю завершилася. В обох групах на цей період спостереження клітинні елементи превалювали над волокнистими структурами, зокрема в першій групі переважали лейкоцити, на відміну від другої групи де більшість клітинних елементів складали макрофаги.

В першій групі по краю раньового дефекту відмічалась виражена лейкоцитарна інфільтрація, серозно–фібринозна ексудація, яка супроводжувалася застоєм і локальною геморагією, що підтверджувалося наявністю еритроцитів, а також незначною кількістю тучних клітин, які були дегранульовані та розпадалися. Крім того, відмічався набряк тканин, який виражався вакуольною дистрофією клітин та простежувались осередки мікронекрозу. В другій групі на тлі залишкових явищ мікроциркуляторних розладів та незначного набряку відзначалась практично повна реорганізація раневої поверхні з розвитком сполучнотканинного рубця.

Доведено, що виражена лейкоцитарна інфільтрація не впливає на терміни загоєння, зате свідчить про деяку активізацію процесів запалення в рані, що може викликати посилення синтезу колагену. Це, в свою чергу, дає ґрунт для утворення більш щільного рубця. Як відомо, макрофаги не тільки фагоцитують еритроцити, зруйновані лейкоцити, фібрин та жирові клітини, а й секретують специфічну субстанцію, яка посилює проліферацію фібробластів, та відіграє певну роль в резорбції колагену. Тому, безумовно, невелика їх кількість на цей період спостереження у хворих першої групи впливала на проліферативну реакцію фібробластів та терміни загоєння.

На цей період спостереження на 76% препаратів першої групи і 87 % другої спостерігалась епітелізація. На 56% препаратів після традиційного лікування та 87 % після лікування з даларгіном відмічався початок дифереціровки епітелію. Треба зауважити, що на 5–6 добу у дітей, де використовувався даларгін, вже почалася друга стадія загоєння за Шехтером А.Б. - розвиток сполучної (грануляційної) тканини і епітелізація дефекту.

На 13-14–у добу в першій групі на 87 % препаратів і у всіх хворих другої, виявлялась відносна нормалізація гемодинаміки в операційній ділянці за рахунок скорочення кількості перетворених капілярів і лише на цей період у дітей першої групи закінчується друга стадія загоєння. Краї рани в обох групах були з`єднані прошарком сполучної тканини, що дозріває. Паралельно з розвитком сполучної тканини та васкуляризацією рани завершується епітелізація.

Треба зазначити, що в 34 % випадків у дітей з традиційним лікуванням епітелій наповзав на лейкоцитарно–некротичний шар, тобто в цьому разі не виникало міцної епітелізації, що вказувало на незрілість грануляційної тканини та недосконалість її клітинного складу на цей період спостереження.

У дітей другої групи таке явище спостерігалося в поодиноких випадках, а саме у 8 %. Доведено, що епітелій має здатність стимулювати ріст сполучної тканини, а також виробляє колагенезу, яка приймає участь в перебудові рубця. Затримка епітелізації, або несприятливий її плин, який спостерігається у дітей першої групи, спричинив передчасне склерозування грануляційної тканини, що в свою чергу гальмувало епітелізацію. Відомо, що ріст епітелію може проходити на будь-якій поверхні, однак міцний епітеліальний пласт утворюється тільки на грануляційній тканині визначеної стадії стиглості, тобто у дітей цієї групи простежуються всі передумови до виникнення більш щільних рубців.

На 66 % препаратів у дітей першої групи та 92 % у дітей другої - зустрічалася молода грануляційна тканина, що утворилася в ділянках травматичного ушкодження. В обох групах почали відбуватися процеси концентричного стягування країв рани та позараньового уставочного росту, спрямовані на поновлення втраченої маси тканини.

На 30–у добу післяопераційного періоду на всіх препаратах обох груп простежувались процеси притаманні третій фазі загоєння рани за Шехтером А.Б., а саме формування та перебудова (ремоделювання або повторного моделювання) рубця. На цей період кількість фібробластів по відношенню до колагенових волокон знизилось. На 89 % та 92 % препаратів, відповідно, спостерігався значний розвиток колагенових волокон, поступове зменшення кількості кровоносних судин та клітинних елементів (лейкоцитів, макрофагів), простежувалась дегідратація тканин та перебудова молодої сполучної тканини в зрілу фіброзну. Краї рани у дітей обох груп були з`єднані сполучнотканинним рубцем, представленим окремими колагеновими волокнами, що розташовувались пухко. На 16 % препаратів у дітей другої групи зустрічались поодинокі еластичні волокна, а колагенові мали нерівний хід, що свідчило про податливість та розтяжимість рубців. Еластичні волокна розташовувалися орієнтованими рядами, впліталися в колагенові, складаючи велике поле сполучної тканини рубця.

Таким чином, морфологічно в першій групі простежувалась сповільнена крайова епітелізація рани, що призводило до передчасного склерозування грануляційної тканини та створювало передумови для утворення більш щільних рубців. Під дією даларгіну прискорювалась епітелізація, посилювалась проліферація фібробластів та активувалися процеси колагенолізісу, що впливло на якість загоєння. Слід зазначити, що при традиційному лікуванні у 5 дітей (11,4 %), а в другій групі, де використовувався даларгін, тільки у 2 дітей (5%) спостерігались випадки незначних післяопераційних ускладнень у вигляді часткового розходження швів в поверхневому шарі слизової оболонки піднебіння.

З досліджень, проведених по вивченню податливості слизової оболонки піднебіння (ПСОП), можна зазначити, що у контрольній групі дітей відзначалась відносна ідентичність показників у симетричних ділянках. У напрямку від передньої до середньої третини піднебіння податливість зменшується і підвищується в області виходу судинно-нервового пучка та по серединному шву на границі твердого і м'якого піднебіння.

Треба відмітити, що при односторонніх незрощеннях до оперативного втручання на боці більшого фрагмента ПСОП близька до норми, а на боці меншого – у передній третині на 0,53±0,026 мм, у середній - на 0,39±0,019 мм, у задній - на 0,51±0,025 мм, і в області різцевого сосочку на 0,31±0,015 мм нижче норми.

При двосторонніх незрощеннях відзначалася відносна симетричність показників в аналогічних ділянках виміру, але податливість фрагментів у середній третині на 0,35±0,017 мм; у задній на 0,46±0,023 мм; а в області різцевого сосочку на 0,32±0,016 мм була нижче норми.

У хворих з ізольованими серединними повними незрощеннями також відмічалась відносна симетричність показників в аналогічних ділянках вимірювання. Податливість слизової оболонки в передній, середній та задній третині піднебіння при цьому виді щілинного дефекту були близькими до норми.

Аналіз дослідження показників податливості рубців через один місяць після ураностафілопластики, дозволив зробити висновок, що вона знижується у всіх точках виміру в обох групах, у порівнянні з контрольними показниками. Це пояснюється морфологічними особливостями формування рубця на цей період (стадія ущільнення).

Через шість місяців податливість в обох групах поступово, збільшувалась в усіх точках виміру внаслідок продовження процесів організації рубця (стадія размякшення). У дітей другої групи ПСОП при односторонніх незрощеннях на боці більшого фрагмента в 1,3 рази й у 1,5 разів на боці меншого фрагмента вона була більша, ніж у першій групі в аналогічний період. У дітей із двостороніми незрощеннями, податливість у 1,4 рази, а з ізольваними серединними повними незрощеннями в 1,3 рази перевищувала показники першої групи.

У дітей другої групи вже через шість місяців процеси організації рубця сповільнювалися і показники ПСОП поступово наближалися до даних контрольної групи, на відміну від першої, де це відбувалося до року після оперативного втручання.

Слід зазначити, що у дітей першої групи, які отримували традиційне лікування, протягом першого року після оперативного втручання активність процесів ремоделювання рубця не закінчуються. Через рік після оперативного втручання рубцева тканина поступово помякшується, але податливість слизової оболонки піднебіння нижча за ці показники у здорових дітей. В той час у дітей другої групи, які отримували даларгін, активність процесів ремоделювання простежується лише до шостого місяця, рубцева тканина значно помякшується і податливість слизової оболонки піднебіння наближається до цих показників у здорових дітей.

Необхідно підкреслити, що вивчення податливості рубців піднебіння після проведення радикальної ураностафілопластики дає можливість комплексно підійти до вирішення деяких проблем деформацій верхньої щелепи і дозволяє, у визначеній мірі, прогнозувати і попереджати появу жорстких, щільних післяопераційних рубців.

Таким чином, на підставі аналізу отриманих клініко–лабораторних досліджень, а саме електропунктурної діагностики, вивчення стану перекисного окислення ліпідів та факторів антиоксидантного захисту, морфологічної структури біоптатів та податливості рубцевої тканини піднебіння ми довели ефективність застосування препарату поліпептидної природи даларгіну в комплексному лікуванні дітей з незрощеннями піднебіння та встановили його безумовну перевагу над традиційним методом лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у підвищенні ефективності комплексного лікування дітей з уродженими незрощеннями піднебіння на догоспітальному етапі і в ранньому післяопераційному періоді шляхом застосування поліпептидного препарату даларгіну.

1. Результати електропунктурної діагностики за методикою Р.Фолля засвідчили, що у всіх дітей з уродженими незрощеннями піднебіння виявлена поліорганна супутня соматична патологія. При цьому у 66,7 % хворих вона була діагностована вперше. Це вимагає виваженого підходу до поглибленого обстеження й оздоровлення їх в передопераційному періоді, що дозволяє поліпшити перебіг раннього післяопераційного періоду.

2. У дітей з уродженими незрощеннями піднебіння спостерігається активація процесів перекисного окислення ліпідів в крові і ротовій рідині, що характеризується збільшенням рівня ТБК-реактантів, як до, так і після інкубації в 1,2 і 1,6 разів та в 2,1 і 3,4 разів відповідно, перекисної резистентності еритроцитів та дієнових кон`югатів в 1,2 рази, підвищенням активності супероксиддисмутази в 1,4 і церулоплазміну в 1,3 рази, зменшенням активності каталази в 1,2 рази. Після проведення ураностафілопластики має місце виражене прогресування цих змін.

3. Включення в комплексне лікування поліпептидного препарату даларгіну призводить до покращення показників вільнорадикального окислення ліпідів і, як результат, стимулює ферментативну ланку антиоксидантного захисту. Так, на 3-4 добу після оперативного втручання всі показники перекисного окислення ліпідів та факторів антиоксидантного захисту в другій групі були вищими в середньому у 1,2 рази, на 7-8 добу - у 1,4 рази у порівнянні з першою, а на 11-12 добу майже наблизились до показників контрольної групи.

4. Морфологічне вивчення біоптатів мяких тканин піднебіння в післяопераційному періоді у дітей з традиційним лікуванням виявило сповільнення крайової епітелізації рани, передчасне склерозування грануляційної тканини, утворення щільних рубців. Під дією даларгіну відбувалась повноцінна епітелізація, спостерігалась посилена проліферація фібробластів, активація процесів колагенолізісу, що позитивно впливало на якість загоєння і сприяло формуванню мяких рубців.

5. До оперативного втручання податливість слизової оболонки піднебіння при серединних ізольованих незрощеннях, як і при односторонніх наскрізних, на боці більшого фрагменту, близька до норми, а меншого, як і при двосторонніх – нижча в області виходу судинно-нервового пучка в 1,3 рази. Через місяць після оперативного втручання в обох групах порівняння податливість рубцевої тканини в цих ділянках знизилася в середньому в 2 рази і вже через шість місяців під впливом даларгіну рубці в 1,4 рази були еластичніші, ніж при традиційному лікуванні.

6. Розроблено, апробовано і впроваджено в клініку спосіб та методику комплексного лікування хворих з незрощеннями піднебіння із використанням поліпептидного препарату даларгіну, що дозволило покращити перебіг післяопераційного періоду і зменшити кількість ускладнень в 2 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Доленко О.Б. Влияние даларгина на податливость послеоперационных рубцов неба у детей после радикальной ураностафилопластики // Современная стоматология.-2002.-№2.-С.99-103.

2.Доленко О.Б. Діагностична інформативність методу електропунктури у виявленні супутніх патофізиологічних порушень у дітей з уродженими вадами піднебіння // Вісник проблем біології і медицини.-2002.-Вип.7-8.-С.104-108.

3.Антиоксидантная эффективность даларгина в комплексном лечении детей с врожденными расщелинами неба на догоспитальном этапе и в раннем послеоперационном периоде / П.И. Ткаченко, И.П. Кайдашев, Е.В. Гуржий, О.Б. Доленко // Український стоматологічний альманах.-2002.-№3.-С.43-46. Здобувач особисто провела набір хворих, статистичну обробку матеріалу, аналіз та узагальнення результатів.

4. Пат. 45799 А Україна, МКВ А61В5/0245. Пристрій для вимірювання податливості слизової оболонки піднебіння: Деклараційний патент 45799 А Україна, МКВ А61В5/0245/ Доленко О.Б., Ткаченко П.І., Доценко В.І., Вернігора С.П., М.І. Ягольнік, (UA).-№2001074760; Заявка 09.07.2001; Опубл.15.04.2002, Бюл.№4. Здобувачем особисто проведені клінічні обстеження, визначальною є участь в розробці, описі винаходу та оформленні до друку.

5. Влияние анатомических нарушений лицевого скелета на структуру заболеваемости верхних дыхательных путей у детей с врожденными уродствами лица / П.И. Ткаченко, Е.В. Гуржий, О.Б. Доленко, В.И. Шинкевич // Актуальні проблеми ортопедичної стоматології та ортодонтії / Матеріали Всеукр. науково-практичної конф. 17-18 травня 2000 року. – Вип. 2. – Полтава. - 2000. - С. 29-30. Здобувачу належить підбір та аналіз статистичного матеріалу за даними архіву міської дитячої клінічної лікарні м. Полтави та власних спостережень.

АНОТАЦІЯ

Доленко О.Б. Застосування поліпептидного препарату далагріну у дітей з незрощеннями піднебіння на догоспітальному етапі і в ранньому післяопераційному періоді.

Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22.-стоматологія.-Українська медична стоматологічна академія МОЗ України.- Полтава, 2003.

Шляхом застосування поліпептидного препарату даларгіну на догоспітальному етапі і в ранньому післяопераційному періоді підвищена ефективність комплексного лікування дітей з уродженими незрощеннями піднебіння.

Включення в комплексне лікування поліпептидного препарату даларгіну призводило до покращення показників вільнорадикального окислення ліпідів і, як результат, стимулювало ферментативну ланку антиоксидантного захисту.

Під дією даларгіну відбувалась повноцінна крайова епітелізація, спостерігалась посилена проліферація фібробластів, активація процесів колагенолізісу, що позитивно вплинуло на якість загоєння, сприяло формуванню мяких рубців та дозволило покращити перебіг післяопераційного періоду і зменшити кількість ускладнень в два рази.

Після оперативного втручання, в процесі репаративної регенерації, у дітей з вродженими незрощеннями піднебіння податливість рубцевої тканини в ділянці виходу судинно-нервових пучків знизилась в два рази. Після застосування даларгіну вже через 6 місяців рубці в 1,4 рази були еластичніші, ніж при традиційному лікуванні.

Ключові слова: вроджені незрощення піднебіння, діти, даларгін.

АННОТАЦИЯ

Доленко О.Б. Применение полипептидного препарата даларгина у детей с несращениями неба на догоспитальном этапе и в раннем послеоперационном периоде.

Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22.-стоматология. - Украинская медицинская стоматологическая академия МОЗ Украины.- Полтава, 2003.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности комплексного лечения детей с врожденными несращениями неба путем применения полипептидного препарата даларгина на догоспитальном этапе и в раннем послеоперационном периоде.

Для оценки влияния даларгина на репаративные возможности мягких тканей неба, травмированных оперативным вмешательством, 72 ребенка с несращениями неба 3-5 лет были разделены на две группы. 1-я с традиционным