МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМЕНІ П.Л.ШУПИКА.

Довбонос Тетяна Анатоліївна

УДК: 616.831- 005.8-06:616.831-005.1

Геморагічна трансформація інфаркту мозку:

клінічні прояви, діагностика та лікування

14.01.15 – нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Віничук Степан Мілентійович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб

Офіційні опоненти

- доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, професор кафедри медицини невідкладних станів

- доктор медичних наук, професор Білик Василь Данилович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, завідувач кафедри нервових хвороб

Провідна установа – Інститут геронтології АМН України (м. Київ),

відділ реабілітації хворих з порушеннями мозкового кровообігу

Захист дисертації відбудеться 25.06.2003 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 20.05.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Судинні захворювання головного мозку залишаються однією з актуальних проблем клінічної неврології. Серед них найпоширеніші гострі ішемічні порушення мозкового кровообігу [Виленский Б.С., 1999; Віничук С.М., 1999; Головченко Ю.І. та ін., 1998; Дзяк Л.А., Голик В.А., 1999; Дубенко Е.Г., 2002; Зозуля І.С., Боброва В.І., 1998]. За даними Рочестерського дослідження, захворюваність на мозкові інсульти у найближчому майбутньому буде збільшуватись у зв’язку з постарінням популяції [Brown R.B. et al., 2000]. Разом з тим, спостерігається тенденція до “омолодження” мозкового інсульту [Деев А.С., Захарушкина И.В., 1999]. У більшості економічно розвинених країн Західної Європи смертність від інсульту становить близько 50-100 випадків на 100000 населення на рік [Argentine C., Prencipe M., 2000]. Цей показник складає 8-15% протягом перших 30 днів від початку ішемічного інсульту [Афанасьев В.В., 1997]. Переважна більшість хворих, які перенесли інсульт і вижили, стають інвалідами, а 25-30% з них мають тяжкі наслідки і потребують сторонньої допомоги в повсякденному житті [Barnett H.I.M. et al., 1992]. Надзвичайно великі як прямі, так і непрямі збитки суспільства від інсульту. На його лікування в економічно розвинених країнах припадає біля 4% бюджету [Argentine C., 2000]. Отже, проблема мозкового інсульту не тільки медична, вона набула важливого соціально-економічного значення.

На клінічний перебіг і наслідки ішемічного інсульту впливають різні чинники. До них слід також віднести інтракраніальні паренхіматозні і позапаренхіматозні крововиливи, які розвиваються вторинно протягом перших 3-х тижнів після виникнення інфаркту мозку [MAST-Е group, 1996; MAST-I group, 1995]. За результатами комп’ютерної томографії, геморагічний інфаркт або інтраінфарктна гематома виявляються у 15-43% випадків після гострого ішемічного ураження мозку [Верещагин Н.В. и др., 1993; Demchuk A.M. et al., 1999]. За даними автопсії, частота такого ускладнення ішемічного інсульту сягає від 38 до 72% [Jaillard A. et al., 1999; Mayer T.E. et al., 2000]. Однак і дотепер лікарям-неврологам ще мало відомо про чинники ризику, механізми розвитку, особливості клінічного перебігу та прогностичне значення геморагічної трансформації (ГТ) інфаркту мозку.

В експериментальних роботах визначена особлива роль артеріальної гіпертензії у розвитку геморагічних ускладнень інфаркту мозку [Herrschaft H., 1997; Kalafut M.A. et al., 2000]. Але провідне значення високого артеріального тиску у виникненні вторинного крововиливу досі не знайшло переконливого клінічного підтвердження. Існують різні точки зору щодо інших можливих чинників ризику ГТ інфаркту: цукровий діабет і стресова гіперглікемія, порушення серцевого ритму та вазодилатація, вік хворого, вплив терапевтичних засобів тощо [Nagi M., 1999; Petty G.W. et al., 1997; Yamanome T. et al., 1999]. Складність визначення провідних чинників вторинного крововиливу пов’язана також з тим, що розвиток неускладненого ішемічного інсульту є наслідком багатьох механізмів, які можуть спрацьовувати у різний час [Mohr J.P., 1997]. Тому важливим є виділення із комплексу патофізіологічних чинників окремих складових, які сприяють, а відтак і обумовлюють виникнення вторинної інтракраніальної геморагії.

Впровадження в клінічну практику сучасних методів оцінки мозкової перфузії, використання нових методів прижиттєвої нейровізуалізації розширили уявлення щодо патофізіології ішемічного інсульту, послідовних етапів формування інфаркту мозку [Baumgartner R.W.,1999]. Доведено, що виражені ішемічні зміни внаслідок фокальної гіпоперфузії тканини мозку спричиняють підвищення проникності судинної стінки і просочування крові у вогнище ішемії [Heo J.H. et al., 1999]. З іншого боку, посилення мозкової перфузії в ділянці уже сформованого інфаркту мозку поза межами терапевтичного вікна загрожує виникненню вторинного крововиливу на тлі гіперперфузії тканини мозку [Ryu J.H. et al., 1999]. Тому подальше вивчення особливостей церебральних циркуляторних порушень як можливих патогенетичних механізмів виникнення ГТ інфаркту є актуальним. Увага до цієї проблеми зумовлена також впровадженням у клінічну практику тромболітичних засобів, які збільшують ризик виникнення вторинної інтракраніальної геморагії [Chiu D. et al., 1998; Grond M. et al., 1998; Kelley R.E., 2000].

Незважаючи на чисельні клініко-експериментальні дослідження гострого періоду ішемічного інсульту, лише поодинокі роботи присвячені його клінічним проявам у разі ГТ [Григорова И.А., Михайлов А.В., 2001; Hart R.G., Easton I.D., 1986; Moulin T. et al., 1994]. Однак у них дані неврологічної клініки не співставлялись з результатами магнітно-резонасної (МР) томографії та патоморфологічних досліджень головного мозку. Проведення клініко-МР-томографічного та клініко-патоморфологічного співставлення допомагає виявленню додаткових чинників ризику ГТ інфаркту й оцінці прогностичної значимості окремих її типів.

Згідно з сучасними концепціями патогенезу пріоритетним напрямком у лікуванні хворих на ішемічний інсульт є комплексний підхід, який передбачає терапевтичний вплив на різні етапи складного каскаду циркуляторних, метаболічних, біохімічних і клітинних механізмів, які зумовлюють розвиток екзайтотоксичності, деполяризацію нейронів “ішемічної напівтіні”, запрограмовану смерть клітин [Гусев Е.И. и др., 2001; Фишер М., Шебитц В., 2001]. Саме тому терапія інсульту має протидіяти руйнівним процесам, які формують послідовні етапи пошкодження тканини мозку, і потребує врахування механізмів розвитку різних типів вторинних інтракраніальних крововиливів. Комплексне лікування повинно передбачати, з одного боку, відновлення перфузії у ділянці ішемії, а з іншого ? усунення умов, що сприяють виникненню геморагічного компоненту. У літературі питання терапії ГТ інфаркту мозку висвітлено лише у поодиноких публікаціях [De Reuck J., Van Vleymen B., 1999; MAST-I group, 1995; Pessin M.S. et al., 1993]. Однак вони здебільшого стосуються аналізу безпечності та ефективності застосування гепарину, аспірину, високих доз пірацетаму у лікуванні геморагічного інфаркту.

Таким чином, сучасний стан проблеми визначає актуальність вивчення чинників ризику і патофізіологічних механізмів розвитку ГТ інфаркту мозку. Потребують уточнення неврологічні прояви та клінічний перебіг різних типів ГТ з урахуванням особливостей системно-церебральних гемодинамічних розладів, МР-томографічних і патоморфологічних змін головного мозку у цієї категорії хворих. Такий комплексний підхід сприятиме поліпшенню якості діагностики ГТ інфаркту мозку. Клініко-рентгенологічні особливості різних типів вторинного інтракраніального крововиливу вимагають розробки диференційованих підходів до лікування хворих залежно від типу геморагічних ускладнень, що сприятиме удосконаленню методів терапії та зниженню смертності хворих на ішемічний інсульт з ГТ інфаркту мозку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно з планами наукових досліджень кафедри нервових хвороб НМУ ім. О.О.Богомольця "Вивчення ефективності застосування деяких енцефалотропних та дезагрегантних засобів у лікуванні хворих на гострі та повільно прогресуючі порушення мозкового кровообігу" (№ держреєстрації 0101V000628).

Мета роботи. Підвищення ефективності прижиттєвої діагностики ГТ інфаркту мозку та розробка диференційованих підходів до лікування хворих з різними типами інтракраніальних геморагічних ускладнень.

Завдання дослідження.

1. Визначити найвагоміші сприяючі чинники та уточнити механізми розвитку ГТ інфаркту мозку у гострому періоді ішемічного інсульту.

2. Описати неврологічні прояви та особливості клінічного перебігу ішемічного інсульту з різними типами ГТ інфаркту мозку.

3. Провести клініко-МР-томографічне співставлення у хворих з ГТ інфаркту мозку, установити патологічні зміни, які впливають на клінічний перебіг і функціональні наслідки інсульту.

4. Дослідити особливості мозкової та центральної гемодинаміки у гострому періоді ішемічного інсульту з ГТ інфаркту мозку, з’ясувати роль гемодинамічних механізмів у розвитку ГТ інфарктної тканини.

5. Провести порівняльний аналіз неврологічної клініки з патоморфологічними змінами тканини головного мозку у випадках ГТ інфаркту з фатальними наслідками.

6. Розробити спосіб диференційованого лікування хворих на ішемічний інсульт з ГТ інфаркту мозку та оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження: геморагічна трансформація інфаркту мозку.

Предмет дослідження: чинники і патофізіологічні механізми, особливості клінічного перебігу різних типів вторинних крововиливів, особливості системно-церебральних гемодинамічних розладів, МР-томографічні і патоморфологічні зміни головного мозку у хворих на ішемічний інсульт з ГТ інфаркту.

Наукова новизна роботи. Уперше на підставі комплексного клініко-МР-томографічного дослідження і даних автопсії визначені основні типи ГТ інфаркту мозку, особливості клінічного перебігу, критерії діагностики та функціональні наслідки.

Проведена комплексна оцінка чинників, які сприяють виникненню ГТ інфаркту мозку у гострому періоді ішемічного інсульту, уточнені патогенетичні механізми розвитку вторинних крововиливів за умови різних потенційних чинників і типів геморагічного ускладнення.

Обгрунтований алгоритм інтерпретації послідовно виникаючих циркуляторно-метаболічних, структурно-морфологічних, гемостатичних порушень, які обумовлюють розвиток ГТ інфаркту у гострому періоді ішемічного інсульту.

Уперше на репрезентативному матеріалі проведений аналіз структурно-морфологічних змін тканини головного мозку у хворих на ішемічний інсульт з різними типами ГТ інфаркту прижиттєво за результатами МР-томографії, а у фатальних випадках ? за даними патолого-анатомічного дослідження.

Розроблений і впроваджений у клінічну практику спосіб лікування ГТ інфаркту мозку залежно від типу вторинного крововиливу.

Практичне значення одержаних результатів. Проведена систематизація чинників ризику ГТ інфаркту мозку допоможе практичному лікарю у виявленні осіб з високим ризиком вторинної геморагії та низькою імовірністю сприятливого впливу антитромботичної терапії. Це сприятиме визначенню меж терапевтичного вікна у разі проведення тромболізису і застосування прямих антикоагулянтів. Використання результатів роботи дозволить підвищити якість діагностики й ефективність лікування хворих на ішемічний інсульт з різними типами ГТ інфаркту мозку.

Впровадження наукових розробок у практику. Результати дослідження впроваджені у практику роботи неврологічного центру Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, неврологічних відділень міської клінічної лікарні №4, навчальний процес кафедри нервових хвороб і кафедри неврології та медичної реабілітації Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України. Отримані результати можуть використовуватись у подальших поглиблених наукових дослідженнях ішемічного інсульту.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений збір клінічних даних, клініко-неврологічне обстеження хворих, обробка первинної документації, вивчення сучасної літератури за темою дисертації. Самостійно проведений поліфакторний аналіз чинників ризику, клініко-неврологічних, нейровізуалізаційних, гемодинамічних порушень у разі ГТ інфаркту мозку. Автором самостійно проводилась статистична обробка результатів дослідження, написання всіх розділів дисертації і оригінальних статей за темою дослідження, оформлення дисертації й автореферату.

Апробація результатів дисертації. Дисертація апробована і рекомендована до захисту апробаційною радою зі спеціальності “Нервові хвороби та психіатрія” НМУ ім. О.О.Богомольця МОЗ України. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на науково-практичній конференції “Цереброваскулярні захворювання та їх профілактика” (19-20 жовтня 2000 р., Івано-Франківськ – Яремча), науково-практичній конференції лікарів-невропатологів міста Києва (6 листопада 2000 р., Київ), Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів”, присвяченій 125-річчю від дня народження М.Д.Стражеска (14-16 березня 2001 р., Київ), науково-практичній конференції “Актуальные вопросы современной неврологии” (25-26 вересня 2001 р., Білгород-Дністровський), засіданні наукового товариства неврологів м. Харкова (жовтень 2001 р.), ІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (11-14 червня 2002 р., м.Харків), неврологічній секції 57-ої науково-практичної конференції студентів і молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (вересень, 2002 р., м. Київ).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 6 наукових праць у фахових журналах, із них 1 написана одноосібно, видані методичні рекомендації для лікарів, отриманий деклараційний патент на винахід № 41704А Україна 7А61К38/00. 17.09.2001. Бюл.№8.

Структура та об’єм дисертації. Основний текст дисертації викладений на 149 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (104 кирилицею та 191 латиною). Роботу ілюстровано 18 рисунками, з яких 10 діаграм та 8 фотознімків, 8 таблицями, 3 схемами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Основою дисертаційної роботи були клініко-електрофізіологічне і магнітно-резонансно-томографічне обстеження 124 хворих у гострому періоді ішемічного інсульту з ГТ інфаркту мозку. Хворим проводили загальноклінічні аналізи крові та сечі; біохімічні аналізи крові; досліджували показники гемостазу: концентрацію фібриногену та фібрину за методом Рутберга, етаноловий тест (Breen F. et al., 1968), активований час рекальцифікації, протромбіновий час (Quick A., 1966). Проводили електрокардіографію, дослідження очного дна, люмбальну пункцію, ехо-енцефалоскопію. Для об’єктивної оцінки неврологічного дефіциту застосовувались сучасні неврологічні шкали: ступінь пригнічення свідомості у обстежених хворих визначали за шкалою Глазго (Teasdale G., Lennet B.; 1974); вираженість неврологічних розладів оцінювали за шкалою NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) на 1-3-у добу, на 7-10-у і після лікування (Leaden et al., 1994); повсякденну життєву активність і функціональний вихід хворих визначали за індексом Бартеля (Barthel D.W., 1965).

Програма обстеження хворих включала МР-томографію головного мозку, яка виконувалась на апараті “FLEXART” (Toshiba) з напруженістю поля 0,5 Тл. Визначення об’єму вогнища ураження проводили за формулою еліпсоїда: V = 0,52 x A x B x C, де V – об’єм вогнища ураження, A, B і C – його діаметри, 0,52 – коефіцієнт для підрахунку об’єму неправильного еліпсу [Левада О.А., 1999; Сомик К.И. и др., 2002]. Функціональний стан мозкового кровообігу та системної гемодинаміки вивчали за допомогою “Реоаналізатора РА 5-01”, стан інтракраніальної гемодинаміки оцінювали методом транскраніальної допплерографії на апараті “Multigon 500M”. У 53 фатальних випадках проводили аналіз результатів патоморфологічного дослідження головного мозку.

Лікування хворих на ішемічний інсульт з ГТ інфаркту мозку проводили диференційовано залежно від типу вторинної геморагії за розробленим нами способом, захищеним патентом на винахід № 41704А. Він передбачає клініко-нейрорентгенологічне визначення типу ГТ інфаркту мозку, корекцію гемореологічних і мікроциркуляторних порушень, нормалізацію функції нейронів ішемічних і геморагічних ділянок ураження мозку.

Результати одержаних даних представлені у вигляді середньої (М) ± помилка середньої (m). Визначення достовірності різниці середніх величин проводилось за допомогою параметричного критерія Ст'юдента та непараметричного критерія Вілкоксона.

Результати дослідження та їх обговорення. За результатами клініко-МР-томографічного і патоморфологічного дослідження мозку виділені інтраінфарктні і змішані типи ГТ інфаркту. Серед інтраінфарктних типів найчастіше виявлявся геморагічний інфаркт (75,0%), рідше ? інтраінфарктна гематома (7,3%). Змішані форми проявлялись наявністю інфаркту мозку з паренхіматозною гематомою на відстані (9,6%) і поєднанням інфаркту з позапаренхіматозним (субарахноїдальним або шлуночковим) крововиливом (8,1%).

Проведений клініко-неврологічний аналіз чинників ризику, які сприяють розвитку вторинної інтракраніальної геморагії, виявив тісний взаємозв’язок між такими захворюваннями як артеріальна гіпертензія, миготлива аритмія, цукровий діабет або стресова гіперглікемія і ризиком геморагічного ускладнення ішемічного інсульту. Здебільшого ці чинники ризику або їх поєднана дія пов’язані з формуванням інтраінфарктних типів ГТ. Змішані типи ГТ частіше виникали на тлі синергічної дії артеріальної гіпертензії, цукрового діабету і порушення коагуляційного гемостазу. Зростання питомої ваги вторинної геморагії в осіб віком понад 60 років підкреслює значення структурно-морфологічних змін судин мозку у розвитку ГТ інфаркту. Мають значення й інші потенційні чинники: великий об’єм ішемічного ураження мозку, пізні строки початку лікування тощо.

Здебільшого вторинна геморагія формувалась на тлі артеріальної гіпертензії (88,7%). Частота ГТ за умови високого рівня артеріального тиску була у 6,3 рази більшою, ніж у разі нормальних його значень. Ризик геморагічних ускладнень зростав у разі підвищення діастолічного тиску до 120 мм рт. ст.

Механізми розвитку ГТ інфаркту мозку за умови різних потенційних чинників неоднакові. Первинний системний поштовх спричиняли ішемічне ураження мозку, формування ділянки інфаркту, ішемічні ураження ендотелію судин, підвищення проникності судинної стінки, порушення коагуляційного гемостазу. Досить висока частота виникнення ГТ інфаркту у хворих з тяжкою формою артеріальної гіпертензії свідчить про значення перфузійного механізму – локального порушення механізмів авторегуляції мозкового кровообігу, що призводить до діапедезу еритроцитів у ділянку ішемії.

Цукровий діабет з вихідним рівнем глюкози від 10,2 до 32 ммоль/л виявлявся у 56 (45,2%) хворих з ГТ інфаркту мозку. Ще у 23 (18,6%) пацієнтів реєструвалась стресова гіперглікемія, яка розглядалась як прояв загального збудження симпатичної нервової системи у відповідь на розвиток інсульту [Виленский Б.С., 2000] або недіагностованого діабету. На нашу думку, цукровий діабет і стресова гіперглікемія призводять до розвитку вторинної геморагії шляхом метаболічного пошкодження судин і паренхіми мозку.

У разі тривалого і тяжкого перебігу артеріальної гіпертензії (понад 5 років) і цукрового діабету (понад 10 років) на МР-томографії головного мозку часто виявлялись лакуни (у 78 обстежених; 62,9%), пов’язані з процесами формування гіпертонічної та діабетичної васкулопатії. Дегенеративні зміни резистивних артерій можуть зумовлювати розрив судинної стінки після капілярної ішемії, тобто рексисний механізм вторинної геморагії. Ці зміни переважно виникали у басейні перфорівних артерій, тобто у глибоких відділах півкуль великого мозку.

Чинником ризику ГТ вважають кардіоемболічний генез ішемічного інсульту [Jaillard A. et al., 1999]. За нашими даними, у 66 (53,2%) хворих ГТ виникала на тлі атеросклеротичного і післяінфарктного кардіосклерозу з миготливою аритмією. Кардіоемболічний інсульт здебільшого зумовлює механізм реперфузійного пошкодження. Відомо, що рання реканалізація після лізису емболу, підтвердженого методом транскраніальної допплерографії, зумовлює пряму реперфузію в уражених артеріолах, що в умовах підвищеної проникності судинної стінки може призводити до ГТ інфаркту. У разі кардіоемболії кінцевих гілок мозкових артерій і формування інфаркту у “межових зонах” може виникати колатеральна реперфузія через анастомози піальної сітки, що зумовлює ризик геморагії на периферії інфаркту кортикальної локалізації.

На тлі застосування антикоагулянтних засобів ГТ інфаркту мозку розвинулась лише у 13,7% хворих на ішемічний інсульт. Таким чином, ГТ інфаркту мозку здебільшого виникала спонтанно.

Аналіз показників гемостазу виявив різнорідні порушення коагуляційних властивостей крові за умов різних типів вторинної геморагії. Зокрема, змішані типи ГТ характеризувались зменшенням концентрації фібриногену (1,8±0,9 г/л), що, очевидно, є наслідком його надмірного споживання і виснаження вмісту в крові. Одночасно виявлялось підвищення кількості фібрину (22,5±1,3 мг) і розчинних фібрин-мономерних комплексів і ранніх продуктів деградації фібриногену (позитивний етаноловий тест), що свідчило не тільки про масивне внутрішньосудинне згортання, але й про фібринолізис у загальному кровотоку. У більшості випадків ці зміни поєднувались з подовженням активованого часу рекальцифікації (78,2±1,29 с). За нашими даними, виникнення змішаних типів ГТ був проявом порушеної рівноваги між ланками системи гемостазу і розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Виснаження факторів згортання внаслідок тромбоутворення у процесі формування інфаркту мозку зумовило коагулопатію споживання і декомпенсовану фібринолітичну реакцію. Крім інтракраніального крововиливу, проявом тромбогеморагічного синдрому були тромбемболія легеневої артерії або її гілок (у 7 хворих), геморагічний інфаркт легень (у 2), шлунково-кишкові кровотечі (у 5 випадках).

У 101 (81,5%) хворих розвиток вторинної геморагії спричиняв поглиблення неврологічних симптомів, тобто був симптомним. У решти 23 (18,5%) випадків ГТ інфаркту розвивалась асимптомно. Симптомні ГТ виникали переважно протягом першого тижня розвитку інсульту: протягом 1-3-ї доби – у 77,4% хворих, 4-7-ї доби – у 12,9%, 8-17-ї доби – у 9,7% випадків.

ГТ інфаркту здебільшого суттєво впливала на клінічні прояви, перебіг і наслідки ішемічного інсульту, які значною мірою визначались типом геморагічного ускладнення. Геморагічний інфаркт виникав переважно гостро (у 64,2% випадків) або підгостро (у 16,1%). Гострий варіант перебігу характеризувався швидким розвитком загальномозкових, вогнищевих неврологічних симптомів, менінгеальних знаків, порушенням свідомості від оглушення і сопору до коми. У разі підгострого геморагічного інфаркту захворювання проявлялось поступовим поглибленням неврологічного дефіциту після певного “світлого проміжку”, що імітувало клінічну картину пухлини головного мозку. Значно рідше (у 9,7%) геморагічний інфаркт розвивався апоплектиформно і нагадував клінічну картину геморагічного інсульту. Неврологічний дефіцит у разі геморагічного інфаркту у середньому дорівнював 14,80,4 бала, що свідчило про тяжкий стан хворих. Тип перебігу у 31 пацієнтів був регресуючий, у 62 – прогресуючий або рецидивуючий, який у подальшому трансформувався у прогресуючий з наступними фатальними наслідками інсульту.

Інтраінфарктна гематома часто виникала гостро, досить швидко розвивались загальномозкові, вогнищеві і менінгеальні симптоми, нерідко спостерігалось психомоторне збудження, епілептичні напади джексонівського типу з наступною генералізацією судом. У разі розвитку вторинної паренхіматозної гематоми на відстані крім симптомів ішемічного ураження певної локалізації, виявляли нові вогнищеві неврологічні симптоми. Вторинні субарахноїдальні крововиливи супроводжувались поєднанням вогнищевих і менінгеальних симптомів, епілептичними нападами, наявністю крові у спинномозковій рідині. Неврологічний дефіцит у разі змішаних типів ГТ складав у середньому 13,31,1 бала, що відповідало тяжким функціональним розладам. Тип перебігу у 9 пацієнтів був регресуючим, у 13 – прогресуючим з фатальними наслідками.

Наші дані свідчать, що у визначенні діагнозу ГТ інфаркту мають значення аналіз темпу формування неврологічного дефіциту, послідовність розвитку симптомів, особливості клінічного перебігу. Водночас достовірно діагностувати окремі типи геморагічного ускладнення можна лише за допомогою МР-томографії головного мозку. Співставлення результатів об’єктивного клініко-неврологічного обстеження і даних МР-томографічного дослідження головного мозку дало можливість виявити окремі клініко-МР-томографічні кореляції. У хворих з ГТ інфаркту мозку переважала (74,3%) кірково-підкірково-капсулярна локалізація вогнищ ураження, що обумовлювало розвиток глибоких рухових, чутливих розладів у поєднанні з порушенням вищих мозкових функцій. Домінування кірково-підкіркових великовогнищевих інфарктів, множинність ділянок ураження тканини мозку підтверджувало емболічний генез інсульту й узгоджується з даними про поширеність джерел кардіоемболії у хворих з ГТ інфаркту [Bogouslavsky J., Rinkel G., 2002].

Аналіз абсолютних величин інфаркту мозку виявив більш об’ємні ураження у випадках ГТ порівняно з контрольною групою. Середні діаметри інфаркту з ГТ складали 64,34,6х42,52,7х31,81,9 мм, у разі ішемічного інсульту без вторинної геморагії – 41,83,4х32,62,2х25,72,1 мм (р<0,05). Слід зазначити, що відмінність максимальних діаметрів була найбільшою (р<0,001). Середній об’єм ішемічного ураження у пацієнтів основної групи складав 38±3,2 см3 порівняно з 18±2,1 см3 у контрольній групі (р<0,001). У 80,6% хворих розвиток ГТ асоціювався з об’ємом інфаркту мозку більше 10 см3. Взаємозв’язок між розміром вогнища інфаркту мозку за даними МР-томографії та вираженістю неврологічного дефіциту у хворих з різними типами ГТ інфаркту мозку наводимо у таблиці 1.

Таблиця 1

Взаємозв’язок між розміром вогнища інфаркту мозку за даними МР-томографії і вираженістю неврологічного дефіциту у хворих з різними типами ГТ інфаркту мозку (M±m)

Розмір вогнища інфаркту, см3 | Неврологічний дефіцит, бали | Тип ГТ інфаркту (n)

Геморагічний інфаркт та інтраінфарктна гематома | Змішані типи

До 10 | 11,2±0,97 | 3 (4,8%) | 8 (66,7%)

11-30 | 13,2±0,7 | 23 (37,1%) | 3 (25%)

31-50 | 14,7±0,6 | 20 (32,3%) | 1 (8,3%)

51-70 | 16,1±1,1 | 12 (19,4%)–

Більше 70 | 19,3±1,2 | 4 (6,4%)–

Як видно з наведених даних, пряма залежність між розміром інфаркту мозку і ступенем неврологічного дефіциту виявлена у випадках геморагічного інфаркту та інтраінфарктної гематоми. Тяжкість стану хворих із змішаними типами більшою мірою залежала від масивності крововиливу. Формування паренхіматозної гематоми розміром більше 50 см3 незалежно від локалізації різко погіршувало клінічний перебіг і прогноз у зв’язку з розвитком набряку мозку, порушенням свідомості до коми або позамежної коми. Масивний крововилив також впливав на вираженість неврологічного дефіциту і ступінь порушення свідомості у хворих з інтраінфарктною гематомою, яка займала більше 30% інфарктної ділянки.

Клініко-МР-томографічні співставлення виявили зв’язок між ступенем пригнічення свідомості і наявністю ознак набряку мозку за даними МР-томографії. Виражений мас-ефект у вигляді стиснення шлуночків на боці інфаркту і зміщення серединних структур мозку спостерігався у більшості (70,7%) хворих з сопорозним станом і у всіх випадках коми.

Проведений аналіз церебральних гемодинамічних порушень показав, що геморагічний інфаркт мозку здебільшого супроводжувався вираженою гіпоперфузією тканини мозку, яка не тільки передувала і супроводжувала розвиток інфаркту, але й була невід’ємною складовою механізму виникнення його ГТ.

Геморагічний інфаркт здебільшого характеризувався мозковою гіпоперфузією: мозковий кровоток по внутрішній сонній артерії в ураженій півкулі мозку складав 118,6±7,2 мл/хв, у неураженій півкулі – 125,2±7,9 мл/хв, по хребтових – відповідно 63,9±2,8 та 70,1±2,2 мл/хв; загальний об’ємний мозковий кровоток дорівнював 377,8±13,1 мл/хв. Разом з тим, у 12,9% хворих на кардіоемболічний інфаркт мозку з ГТ виявлялась гіперперфузія інфарктної тканини: мозковий кровоток по внутрішній сонній артерії досягав 296,8±8,41 мл/хв на боці вогнища інфаркту, 211,4±9,32 мл/хв в інтактній півкулі мозку; по хребтових ? до 78,1±3,37 мл/хв та 81,5±5,94 мл/хв відповідно; загальний об’ємний мозковий кровоток складав 667,8±17,5 мл/хв. У цих випадках після деякого поліпшення стану хворого спостерігалось “поштовхоподібне” поглиблення неврологічного дефіциту, яке у часі співпадало з появою ознак ГТ інфаркту на МР-томографічних зображеннях. Надмірна перфузія мозкових судин у перші 6-18 год після початку ішемічного інсульту могла свідчити про спонтанну реканалізацію закупореної артерії та відновлення кровотоку в ній після необоротного ішемічного пошкодження судинних стінок. Це припущення узгоджуються з “міграційною” теорією Fisher С. i Adams R. (1951) і поняттям “прямої реперфузії” інфарктного вогнища. У разі великих вогнищ інфаркту післяішемічна гіперперфузія розвивалась на 5-8-му добу після форсованої дегідратаційної терапії на тлі зменшення ознак набряку речовини мозку. За таких умов виникала гіперемія межової зони, що оточує ішемічні ділянки, і спостерігається у разі збереження закупорки ураженої артерії. У цих випадках джерелом реперфузії могли бути колатеральні анастомози.

У разі інтраінфарктної гематоми спостерігалось максимальне зниження показників об’ємного мозкового кровотоку, хоча ці відхилення були статистично несуттєвими порівняно з іншими типами ГТ: мозковий кровоток по внутрішній сонній артерії в ураженій півкулі мозку складав 105,96,3 мл/хв, у неураженій півкулі – 120,58,5 мл/хв, по хребтових – відповідно 61,53,1 та 67,43,2 мл/хв; загальний об’ємний мозковий кровоток дорівнював 355,319,7 мл/хв. На нашу думку, масивність крововиливу у випадках інтраінфарктної гематоми пояснюється тим, що ішемічне пошкодження внаслідок вираженої гіпоперфузії мозкових судин не обмежується підвищенням проникності судинної стінки, а призводить до капілярного некрозу і розриву ураженої судини. Тому виявлення “мізерної” перфузії мозку дозволяє припустити рексисний механізм розвитку інтраінфарктної гематоми. Закономірним було її виникнення у басейні перфорівних артерій, які не мають анастомозів, що пояснює вираженість гіпоперфузії уражених ділянок у період розвитку інсульту. Рексисний механізм ГТ інфаркту може бути індукований емболом або вазоспазмом у відповідь на ураження інтими стінки судин у разі кардіоемболічного генезу інсульту [Moulin Th. et al., 1994].

Поєднання інфаркту мозку та паренхіматозної гематоми на відстані у різних судинних басейнах також супроводжувалось значним дефіцитом мозкового кровотоку по внутрішній сонній артерії на боці інфаркту мозку – 120,47,0 мл/хв, меншим – 150,5±7,9 мл/хв на боці геморагічного вогнища.. Виявлялась значна асиметрія об’ємного мозкового кровотоку (р<0,05). На нашу думку, перерозподіл крові між судинними басейнами є проявом феномену обкрадання, тобто дефіцит кровотоку в одному судинному басейні супроводжувався компенсаторним посиленням мозкової перфузії у протилежній півкулі мозку. Інфаркт мозку з субарахноїдальним крововиливом супроводжувався зниженням мозкового кровотоку по внутрішній сонній артерії на боці вогнища інфаркту до 122,67,2 мл/хв і в неураженій півкулі мозку до 127,8±8,9 мл/хв, і посиленням по хребтових: на боці вогнища ішемії – 91,7±4,2, у неураженій ділянці мозку – 103,7±3,6 мл/хв. Загальний об’ємний мозковий кровоток дорівнював 445,8±19,6 мл/хв. Компенсаторне підсилення перфузії мозку у вертебрально-базилярному басейні розглядалося нами як феномен перерозподілу мозкового кровотоку, який міг зумовлювати розвиток вторинного субарахноїдального крововиливу на тлі структурно-морфологічних змін судин цього басейну.

У разі геморагічного інфаркту переважали два гемодинамічні синдроми: гіперкінетико-гіперперфузії й еукінетико-гіпоперфузії. Інтраінфарктна гематома і поєднання інфаркту мозку з паренхіматозною гематомою на відстані характеризувались гіпо- й еукінетико-гіпоперфузією. У разі вторинного субарахноїдального крововиливу системно-церебральні циркуляторні розлади проявлялись поєднанням гіпер- або еукінетичного типу центральної гемодинаміки з гіпоперфузією тканини мозку, що у подальшому трансформувалось у гіпокінетико-гіпоперфузію.

За даними клініко-патоморфологічного співставлення, загальна летальність у разі ГТ інфаркту мозку у 2,5 рази перевищувала (42,7%) відповідний показник у контрольній групі (16,7%). Фатальний кінець у 32 випадках вторинної геморагії наставав протягом 1-3-ї доби, у 16 – 4-14-ї доби і лише у 5 – 15-28-ї доби. Найвищим був рівень летальності у випадках поєднання інфаркту мозку з позапаренхіматозним (субарахноїдальним та/або шлуночковим) крововиливом (у 50%), який є незалежним прогностичним чинником несприятливих наслідків інсульту з ГТ інфаркту мозку. Такої думки дотримуються й інші автори [Motto C. еt al., 1999]. У разі паренхіматозної гематоми більше 50 см3 летальність досягала 60%, менше 50 см3 – 28,6%. Важливою прогностичною ознакою фатальних наслідків ГТ інфаркту мозку був ступінь розладу свідомості. Найтяжчий неврологічний дефіцит виявлявся у фатальних випадках інтраінфарктної гематоми.

Диференційована терапія у разі виявлення інтраінфарктних типів вторинної геморагії передбачала: нормалізацію артеріального тиску і збільшення резерву мозкової перфузії; корекцію реологічних і коагулятивних властивостей крові, мікроциркуляції, активацію церебрального метаболізму та нейротрофічної функції; нормалізацію порушених механізмів авторегуляції мозкового кровотоку тощо. У випадках змішаних типів ГТ додатково впливали на систему гемостазу з урахуванням фазності коагулопатичної реакції. Конкретно програма диференційованого лікування вирішувалась наступним чином: спочатку здійснювали клініко-нейрорентгенологічне визначення типу ГТ інфаркту мозку. У разі інтраінфарктних типів ГТ призначали флогензим – 2-3 таблетки тричі на добу перорально протягом 3-4 тижнів, солкосерил – 10-20 мл у 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію внутрішньовенно крапельно протягом 7-10 днів та додатково пірацетам – 5-10 мл 20% розчину внутрішньом’язово або внутрішньовенно протягом 7-10 днів.

Флогензим знижує агрегацію тромбоцитів і еритроцитів, елімінує продукти деградації фібриногену і токсичних продуктів метаболізму, зменшує в’язкість крові та покращує мікроциркуляцію у ділянці ішемічного ураження мозку [Веремеенко К.Н. и др., 2000]. Бромелаїн та трипсин, які входять до складу флогензиму, здійснюють місцеву фібринолітичну дію і прискорюють розсмоктування кров’яних згортків, запобігають тромбоутворенню, набряку тканини мозку, а рутин нормалізує проникність судинної стінки, зменшує просочування крові у ділянку інфаркту. Механізм дії препарату пов’язаний також з інактивацією поліморфоядерних лейкоцитів, активних радикалів кисню і несприятливих цитокінових реакцій, що зменшує активність потенційних індукторів вторинної реперфузії та позитивно впливає на ранні і відділені наслідки ГТ інфаркту мозку.

Ендотеліотропна й ангіопротекторна дія препарату солкосерил поєднується з активацією нейронального метаболізму шляхом стимуляції надходження й утилізації кисню, транспорту глюкози, синтезу аденозинтрифосфату особливо в умовах гіпоксії [Шайтор В. М., Бичун А.Б., 1997]. За рахунок антиоксидантного впливу солкосерилу досягаються мебрано- та цитопротекторні ефекти, які протидіють руйнівним механізмам на всіх рівнях: перешкоджають руйнуванню клітинних мембран, внутрішньоклітинних структур, запобігають необоротним ушкодженням клітин [Афанасьев В.В., 1997]. Солкосерил збільшує артеріо-венозну різницю за киснем в умовах гіпоксії, стимулює репаративні процеси і відновлює механізми синаптичної передачі [Herrschaft H., 1999]. Поєднання солкосерилу з вітчизняним препаратом пірацетамом зумовлює аддитивний метаболотропний і нейротрофічний ефект, що передбачає зупинку програми апоптозу та активацію антиапоптозного захисту і репаративних процесів [Віничук С.М. та ін., 2000].

За умови розвитку набряку головного мозку призначали манітол – 100-150 мл 15% розчину внутрішньовенно крапельно або еуфілін – 5-10 мл 2,4% розчину у 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію внутрішньовенно струминно (повільно).

У випадках змішаних типів ГТ за умови гіпокоагуляції гострого періоду та розвитку ознак синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання до наведеної вище схеми додавали ?-АКК – 50-100 мл 5% розчину внутрішньовенно крапельно протягом 4-5 діб та одночасно вводили гепарин – 2500-5000 ОД підшкірно у припупкову ділянку 2-3 рази на добу протягом 5-7 діб. У разі гіперкоагуляції гострого періоду призначали лише гепарин у малих дозах. Ризик кровотечі або тромботичних ускладнень у такому разі не зростав. Оскільки змішані форми вторинної геморагії здебільшого виникали на тлі невеликих за об’ємом вогнищ ураження мозку, призначення прямих антикоагулянтів не було протипоказаним. Результати лікування хворих на ішемічний інсульт з ГТ інфаркту мозку залежно від застосовуваної терапії наведені у таблиці 2.

Таблиця 2

Результати лікування хворих на ішемічний інсульт з ГТ інфаркту мозку залежно від застосовуваної терапії

Метод ліку-вання | Кіль-кість хво-рих

(n) | Результати лікування

Нефа-тальні | з них | Фатальні | з них

повне віднов-лення функції | пору-шення легкого ступеня | серед-нього ступеня тяжкості | тяжкі розлади | рання 14-денна ле-тальність

Тра-дицій-ний | 63 | 29 (46%) | 3 | 6 | 9 | 11 | 34 (54%) | 31 (49,2%)

Дифе-рен-ційова-ний | 61 | 42 (68,9%) | 8 | 15 | 12 | 7 | 19 (31,1%) | 17 (27,9%)

Отже, запропонований нами спосіб диференційованої терапії з урахуванням типу ГТ інфаркту мозку сприяв повнішому відновленню втрачених неврологічних функцій: збільшував у 2,5 рази частку хворих з повним регресом неврологічного дефіциту; збільшував число випадків, у яких залишились легкі неврологічні порушення за рахунок зменшення частки хворих з середнім ступенем тяжкості та тяжкими розладами. Диференційована терапія не тільки поліпшувала клінічний перебіг інсульту, але й сприяла поліпшенню мозкового кровотоку. Терапія з урахуванням типу ГТ інфаркту зменшувала відсоток фатальних випадків на 22,9% і ранню 14-денну летальність на 21,3% порівняно з результатами традиційного лікування.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.