МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Харківська медична академія післядипломної освіти

ДАРІЙ Володимир Іванович

УДК 616.831-005-06-092-07-037-085

Клініко-патогенетичні особливості інтрацеребрально ускладненого мозкового інсульту й оптимізація тактики його лікування

14.01.15 – Нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор Козьолкін Олександр Анатолійович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри неврології .

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідувач відділу судинної патології головного мозку;

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, завідувач кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри нервових хвороб з нейрохірургією.

Провідна установа – Інститут геронтології АМН України

Захист дисертації відбудеться 19.02.2004р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (м.Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий 16.01.2004р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Марченко В.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Судинні захворювання нервової системи залишаються однією з найважливіших проблем клінічної неврології [Деменко В.Д., 1995; Головченко Ю.І. та співавт., 1999; Курако Ю.Л., 1999; Кушнір Г.М., 2002; Руденко А.Ю. та співавт., 2002]. Найпоширенішим і тяжким цереброваскулярним ураженням є мозковий інсульт (МІ) [Полiщук М.Е. та співавт., 1995; Кузнєцова C. М., 1998; Міщенко Т.С. та співавт., 2002; Шкробот С.І. та співавт., 2002; Козьолкін О.А. та співавт., 2003]. В Україні щорічно виникає понад 130 тис. інсультів, рівень смертності від яких досягає 30% [Віничук С.М., 1998]. Більш того, за останні роки в нашій країні є тенденція до зростання захворюваності і смертності населення від інсульту, значну частину якого становлять хворі працездатного та молодого віку [Волошин П.В., Волошина Н.П., 1998; Грицай Н.М. та співавт.,1999; Євтушенко С.К., 2000]. У зв'язку з цим необхідний пошук нових напрямків діагностики і лікування цієї хвороби [Волошин П.В., Тайцлін В.Й., 1999; Школьник В.М. та співавт., 2000; Дзяк Л.А. та співавт., 2002; Дубенко Є.Г., 2002; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2002].

Доведено, що важливе значення в розвитку МІ мають різні ускладнення, що негативно впливають на його перебіг і часто призводять до фатального кінця [Григорова І.А., 1997; Пашковський В.М., 1997; Kasner S. та співавт., 2001]. За даними Б.С.Віленського та співавт.(2000) при мозкових інсультах різні ускладнення розвиваються у 2/3 загальної кількості хворих.

Виділяють дві категорії ускладнень. До першої відносять ускладнення, що виникли в найближчий термін після важкого перебігу гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) й, у переважній більшості випадків, є безпосередньою причиною ранньої смертності. Серед них виділяють: перифокальний набряк, блокаду лікворопровідних шляхів, дислокацію і вклинення у виїмку намету мозочка чи великий потиличний отвір, гостру гідроцефалію (ГГ), вторинний стовбуровий синдром, церебральний ангіоспазм, геморагічну трансформацію інфарктів, тобто інтрацеребральні ускладнення (ІУ). Друга категорія включає кілька форм ускладнень, що розвиваються в різний термін з моменту розвитку інсульту. Це соматичні ускладнення, порушення гемостазу, розлади психоемоційної сфери, ускладнення внаслідок призначення деяких лікарських препаратів [Василенко Ф.И., 2001; Виленский Б.С. та співавт., 2003; Kotila M.та співавт., 1998; Langhorne P. та співавт., 2000].

Однак, найбільш небезпечними з них є саме інтрацеребральні ускладнення [Крылов В.В. та співавт., 1996; Попов Г.Г. та співавт., 1998; Davenport R. та співавт., 1996; Fan C. та співавт., 1999]. При цьому, не виключене виникнення екстрацеребральних ускладнень МІ з найбільш частими проявами у формі бронхо-легеневих уражень, порушення серцевої діяльності, ураження шлунково-кишкового тракту й інші [Мартынов Ю.С. та співавт., 1998; Туманський В.О. та співавт., 1998; Cook D. та співавт.,1994; Wijdicks E. та співавт., 1994].

Однак до теперішнього часу багато питань патогенезу, діагностики, перебігу і прогнозу інтрацеребрально ускладненого мозкового інсульту (ІУМІ) залишаються не розкритими та є предметом дискусії і потребують подальшого вивчення. Так, відсутні дослідження про особливості різних клінічних варіантів перебігу ІУМІ та топічних уражень головного мозку. Обмежені відомості про нейровізуалізаційні, біоелектричні та гемодинамічні характеристики інтрацеребрально ускладнених інсультів. Суперечливі дані про необхідність застосування імунокоректорів, антикоагулянтів при лікуванні мозкових інсультів з інтрацеребральними ускладненнями. Крім того, на сьогодні немає комплексних імунологічних, біохімічних, патофізіологічних і структурно-морфологічних даних вивчення універсальних процесів, що призводять до ІУМІ, не розроблені повні рекомендації з діагностики цієї категорії хворих і терапевтичної тактики щодо них.

Отже, вивчення патогенетичних механізмів розвитку ІУМІ у гострому періоді, розробка його діагностичних та прогностичних критеріїв, а також визначення шляхів оптимізації медикаментозної корекції є актуальною науковою проблемою сучасної ангіоневрології, вирішення якої є важливим не тільки медичним, але й соціально-економічним питанням.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами

Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри неврології Запорізького державного медичного університету “Клінічні особливості мозкових інсультів з інтрацеребральними ускладненнями в гострому і ранньому відновному періоді”, номер державної реєстрації 0102U002859. Автор є відповідальним виконавцем зазначеної науково-дослідної роботи.

Мета дослідження: виявити клініко-патогенетичні закономірності розвитку інтрацеребральних ускладнень у гострому періоді мозкового інсульту для поліпшення діагностики і оптимізації лікувальних заходів.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Об'єкт дослідження: хворі на мозковий інсульт.

Предмет дослідження: інтрацеребральні ускладнення мозкового інсульту: клініка, комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку, гемодинамічні, біоелектричні, імунологічні, біохімічні, патоморфологічні показники, перебіг, прогноз, оцінка ефективності терапії.

Методи дослідження: Для вирішення поставлених завдань застосовувалося клініко-неврологічне обстеження хворих, інструментальні методи (комп'ютерна томографія для визначення структурних змін мозку і комп’ютерна електроенцефалографія (ЕЕГ) з топоселективним картуванням ЕЕГ для вивчення біоелектричного стану мозку), комплекс біохімічних досліджень, що включає оцінку стану вільно-радикального окислювання (ВРО) ліпідів (у крові і лікворі) і серотоніна, а також параметри імунологічного статусу (у крові і лікворі). Для визначення стану мозкового кровообігу було використано метод транскраніальної доплерографії й офтальмодинамометрії. Поширеність і характер основного вогнища МІ, а також наявність і ступінь ушкодження мозку різними інтрацеребральними ускладненнями визначали за даними патологоанатомічних матеріалів розтину померлих хворих. Статистичний аналіз отриманих результатів проводився за допомогою визначення імовірності розходження середніх величин із використанням параметричних і непараметричних критеріїв і методів кореляційного аналізу.

Наукова новизна. Уперше сформульована концепція патогенезу інтрацеребрально ускладненого МІ і розроблені критерії його діагностики. Концепція сформована з урахуванням поліфакторіального впливу інтрацеребральних ускладнень у гострому періоді МІ. Встановлено, що інтрацеребральні ускладнення патогенетично пов'язані з мозковим інсультом, але можуть і не входити до його структури. Виявлено спільні і відмінні риси механізмів їх розвитку при ішемічному і геморагічному ІУМІ. Найчастіше вони розвиваються в різних сполученнях один з одним, відрізнити які за життя дуже складно. При цьому розвивається танатогенетично значима форма інтрацеребрально ускладненого мозкового інсульту, що має свої клінічні, гемодинамічні, біоелектричні, структурно-функціональні, біохімічні, імунологічні особливості. Отримані результати досліджень з наступним їх аналізом і покладено в основу запропонованої роботи.

Уперше на підставі клінічних, комп’ютерно–томографічних, патологоанатомічних даних встановлені характерні структурно-топічні варіанти ІУМІ, а також виявлено особливості їх неврологічних проявів, не зв'язаних з основним вогнищем.

Виявлено роль імунологічного конфлікту в патогенезі ІУМІ, що створює підстави для його патогенетично обґрунтованої імуносупресивної терапії.

Встановлено, що при ІУМІ спостерігається дисбаланс серотоніна, показників перекисного окислювання ліпідів і антиоксидантної системи ліквору і крові з підвищенням концентрації продуктів ПОЛ і зниженням активності АОС, що співвідносяться з неврологічними проявами і структурними змінами в тканині мозку.

Уперше виявлені зміни гемодинаміки, що виникають при ІУМІ в гострому періоді захворювання. Показано, що зниження співвідношення регіонарного кровообігу до системного при офтальмодинамометричних дослідженнях і підвищення систоло-діастолічного відношення (СДВ) в каротидному і вертебро-базилярному басейнах при доплерографічних дослідженнях відбиває важкість ІУМІ.

Розширено уявлення про патогенетичне значення ІУМІ на розвиток екстрацеребральних і системних порушень при ГПМК.

Запропоновані лікувальні рекомендації для попередження розвитку ускладнень МІ та розроблені принципи диференційованого підходу до терапії ІУМІ.

Практичне значення. Запропоновано клінічні, інструментальні, біохімічні й імунологічні критерії інтрацеребрально ускладненого мозкового інсульту та його наслідків.

Виділено діагностичні і прогностичні комп’ютерно-томографічні й офтальмодинамометричні критерії виникнення геморагічних змін у стовбурі при інтрацеребрально ускладненому півкульному ішемічному інсульті, у зв'язку з чим переглянуто деякі підходи до призначення антикоагулянтної терапії цієї категорії хворих.

Розроблено спосіб діагностики і прогнозування інтрацеребрально ускладненого мозкового інсульту методом аналізу показників імуноглобулінів у лікворі.

Розроблено спосіб оцінки ступеня порушення вільно-радикального окислювання ліпідів при ІУІІ та уточнено підходи до застосування антиоксидантної терапії.

Розроблено спосіб прогнозування наслідків у хворих інтрацеребрально ускладненим мозковим інсультом методом офтальмодинамометрії.

Розширено діагностичні критерії виникнення легеневих ускладнень і уточнено показання до застосування превентивної антибіотикотерапії при ІУМІ.

Запропоновано і патогенетично обґрунтовано лікувальні заходи для хворих ІУМІ, яким необхідна диференційована імуносупресивна корекція.

Розроблено і впроваджено в практику: ”Нова методика діагностики імунологічних порушень та прогнозу перебігу мозкових інсультів” (Реєстр галузевих нововведень МОЗ України №237 (19)03, 2003р.); ”Нова методика діагностики гемодинамічних порушень регіонарного мозкового кровообігу та прогнозування наслідків мозкових інсультів” (Реєстр галузевих нововведень МОЗ України №238 (19)03, 2003 р.). Розроблено ”Спосіб лікування інтрацеребрально ускладнених мозкових інсультів” (Пат. №59040 А Україна G01N 33/00. 15.08.03. Бюл. № 8.). Видано інформаційні листи ”Спосіб оцінки ступеня поразки вільнорадикальноперекисного окислювання ліпідів при інтрацеребрально ускладненому ішемічному інсульті” (№257-2002); ”Спосіб діагностики інтрацеребрально ускладненого варіанту мозкового інсульту методом аналізу показників імуноглобулінів у лікворі” (№258-2002); ”Спосіб прогнозування наслідків у хворих з інтрацеребрально ускладненим мозковим інсультом методом офтальмодинамометрії” (№259-2002).

Вищенаведені розробки впроваджено в лікувальний процес 12-и неврологічних відділень м. Запоріжжя, Луганська, Сум, Харкова, Чернігова, Республіки Крим, Дніпропетровської, Львівської областей.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі Запорізького державного медичного університету, Запорізького інституту удосконалення лікарів, Харківської медичної академії післядипломної освіти, Луганського державного медичного університету, Кримського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно поставлено мету і визначено завдання роботи, розроблено і сплановано комплекс клінічних, інструментальних, лабораторних і патологоанатомічних досліджень. Особисто проведено збір даних клініко-неврологічного обстеження хворих, обробку первинної документації, вивчено сучасну літературу за темою дисертації. Самостійно проведений поліфакторіальний аналіз клініко-неврологічних, нейровізуалізаційних, біоелектричних, гемодинамічних, імунологічних і біохімічних порушень при ІУМІ. Автором самостійно проводилася статистична обробка результатів дослідження, написання всіх розділів дисертації й оригінальних статей за темою дослідження.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації представлені й обговорені на І Національному Конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків,1997); Українській конференції з міжнародним представництвом “Сучасні аспекти патологічної анатомії і патофізіології центральної нервової системи” (Запоріжжя, 2002); міжнародній науково-практичній конференції “Фізичні методи в сучасній неврології і нейрохірургії” (Ялта, 2002); ІІ Національному Конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України “Психоневрологія ХХІ сторіччя” (Харків, 2002); І Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих вчених “Актуальні питання сучасної неврології” (Луганськ, 2003 ); міжобласній науково-практичній конференції фармацевтичних асоціацій Запорізької, Дніпропетровської, Кіровоградської, Миколаївської областей “Актуальні проблеми фармації” (Запоріжжя, 2003); науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю (Івано-Франківськ, 2003); засіданнях обласного товариства неврологів (2000, 2001, 2002, 2003).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр неврології, патологічної анатомії і терапії Запорізького державного медичного університету, кафедри неврології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, лікарів 6-ї міської клінічної лікарні.

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 30 друкованих працях, зокрема: 26 статей у наукових виданнях, внесених до переліку ВАК України, з них 10 самостійних; отримано 1 патент України на винахід.

Структура й обсяг дисертації. Зміст дисертації викладено на 299 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень ( в тому числі - опису об'єкта і методів дослідження, п’яти розділів власних досліджень), аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, ілюстрована 30 таблицями і 3 рисунками. Список використаних джерел включає 523 наукові праці, з них кирилицею - 309, латиною – 214.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. В основу клінічного розділу роботи було покладено матеріали комплексного динамічного клініко-неврологічного обстеження 501 хворого з МІ (170 - геморагічним і 331 - ішемічним інсультами) у гострому періоді захворювання, що проходили лікування у відділеннях гострих порушень мозкового кровообігу і нейрореанімації 6-ої міської клінічної лікарні м.Запоріжжя. Середній вік хворих склав 59,40,43 років (з них жінок було 220, чоловіків - 281).

Неврологічне дослідження хворих дозволяло робити висновки про важкість захворювання в гострому періоді МІ з оцінкою за рекомендаціями А.Н.Коновалова та співавт. (1982). При неврологічному огляді відзначалися: півкулеві вогнищеві симптоми, порушення свідомості (за 15-и бальною кількісною міжнародною шкалою ком Глазго), розлади вітальних функцій, стовбурові сегментарні симптоми, діенцефальні порушення, гомолатеральні рухові розлади і м’язово-дистонічні прояви. Комплексна методика обстеження, крім динамічного аналізу неврологічної картини, складала терапевтичний, офтальмологічний огляд, лікворологічні і лабораторні методи обстеження.

Структурні особливості головного мозку вивчалися за допомогою комп'ютерного томографа СТ 1010 (м. Київ), що дозволило виявити й уточнити характер інсульту, локалізацію й обсяг півкульного вогнища; поширеність перифокального набряку мозку; розмір і симетричність зміщення півкульним вогнищем інших структур мозку (за ступенем дислокації від середньої лінії шишкоподібної залози і прозорої перетинки, деформації цистернальних просторів середнього мозку); зміни шлуночкової системи.

Біохімічні дослідження складалися із визначення стану ПОЛ і АОС, що оцінювали за рівнем дієнових кон’югатів (ДК), шиффових основ (ШО), SH-груп, активності каталази і пероксидази. Вимір зазначених показників проводили загальноприйнятими методами в еритроцитах, плазмі крові і лікворі. У цільній крові досліджували вміст серотоніна флюориметричним методом.

Для виявлення статусу імунної реактивності, неспецифічних факторів захисту в крові визначали вміст Т-лімфоцитів (T-л) і “активних” Т-лімфоцитів (Т-а) , Т-супресорів (T-s) і Т-хелперів (T-h), за кількісними показниками яких обчислювався імуно-регуляторний індекс відношення Т-h до Т-s. У крові і лікворі визначали вміст імуноглобулінів (Ig) G, A, M за методом радіальної імунодифузії [Карнищенко А.И. , 1999].

Дослідження рівня нейроспецифічних білків (НСБ) і антитіл (Ат) до них проводилося методом блоттінга зі скринінгом і скануванням через денситометр з обробкою на комп'ютері за спеціальною програмою “Bekman”. Був досліджений рівень нейроспецифічної енолази (NSE), гліального кислого фібрилярного білка (GFAP), а також рівень антитіл до вищевказаних білків у сироватці крові обстежених хворих.

Стан мозкового кровообігу визначався за допомогою ультразвукової доплерографії (УЗДГ) і офтальмодинамометрії. Доплерографічне дослідження судин мозку проводилося на апараті “Sonomed 325” (м. Москва). Стан церебральної гемодинаміки аналізували за такими доплерографічними показниками: максимальна лінійна швидкість кровотоку (ЛШК), середня ЛШК і індекс Стюарта (частка від розподілу максимальної систолічної частоти на кінцеву діастолічну частоту), прийнятий як СДВ [Одинак М.М., 1997; Кузнецов А.Н. та співавт., 1999; Семин Г.Ф. та співавт., 2000].

Для дослідження регіонарної гемодинаміки вимірявся артеріо-ретинальний тиск (АРТ) в басейні очної артерії, що найбільш наближена до внутрішньої сонної артерії, методом ОДМ за допомогою офтальмодинамометра Байара. За формулою Вецлера і Богера [Бунин А.Я. та співавт., 1995] розраховувався середній динамічний тиск, що визначається як величина постійного тиску, яка могла б забезпечити ту ж саму інтенсивність руху крові по артеріальній системі, що і є при пульсуючому струмі крові: Рср.=Рдіаст.+0,42 х (Рсист.-Рдіаст.). Середній брахіальний тиск розраховувався за цією ж формулою. Для більш глибокої оцінки стану регіонарного кровообігу обчислювалось співвідношення між величиною тиску крові ретинальної артерії і рівнем загального артеріального тиску (АТ) на брахіальній артерії - ретино-брахіальний індекс (РБІ).

Біоелектричну активність головного мозку оцінювали за допомогою комп’ютерної електроенцефалографії з топоселективним картуванням ЕЕГ. Дослідження біоелектричної активності мозку проводилося на апараті "Quattuor", розробленому в Науково - технічному центрі Лабораторії медичних і діагностичних систем (м. Харків). Запис проводився в стандартних умовах, прийнятих у електроенцефалографії [Шкловский В.М. та співавт., 1999; Зенков Л.Р., 2002].

Патологоанатомічне дослідження 225 померлих хворих проводилося на кафедрі патологічної анатомії ЗДМУ (завкафедрою – проф. В.О.Туманський) і включало детальне вивчення локалізації, розмірів, патоморфологічних особливостей півкульного інфаркту чи крововиливу, а також усі церебральні і екстрацеребральні ускладнення (особливо прояви дислокації мозкових структур, стан шлуночкової системи і стовбура мозку). Детальному патогістологічному дослідженню підлягали всі структури головного мозку. Особлива увага приділялася локалізації, поширеності і давнині вторинних крововиливів і ішемічно-некротичних змін у дислокованих структурах мозку (гіпоталамусі, мосту, середньому і довгастому мозку, мозочку), що в сукупності дозволяло оцінити терміни розвитку і танатогенетичне значення інтрацеребральних ускладнень.

Для статистичної і кореляційної обробки даних використовувалася програма “Microsoft-exel”. Результати параклінічних даних представлені у вигляді середньої (М) ± помилка середньої (m). Визначення достовірності різниці середніх величин проводилось за допомогою параметричного критерію Ст'юдента та непараметричного критерію Вілкоксона. Оцінка взаємозв'язку різних ознак у сукупності проводилася за допомогою кореляційного і регресивного аналізу.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ, ЇХ АНАЛІЗ І ОБГОВОРЕННЯ

Представлено результати дослідження 501 хворого, у 423 з яких відзначався МІ супратенторіальної локалізації(7 хворих з двома вогнищами), у 45 - субтенторіальної і в 33 - субарахноїдальний крововилив.

Основну групу склали 416 хворих півкулевим МІ. З них у 340 відзначався ІУМІ, дані яких зіставляли з групою порівняння (76 хворих) з неускладненим півкульним інсультом (I група). За перебігом ІУМІ було виділено: компенсоване або регресуюче (повністю чи частково), коли після клінічно виниклого ІУМІ наставав період стабілізації і потім симптоматика інтрацеребральних ускладнень або зникала, або мала залишкові прояви (136 пацієнтів) (II група); неухильно прогресуюче або з декомпенсованим перебігом, при розвитку якого наставав летальний кінець (204 хворих) (III група).

На відміну від групи хворих з неускладненим МІ, в клінічній картині яких виявлялися тільки симптоми, пов'язані з основним півкульним вогнищем і зоною невираженого перифокального набряку, симптоматика хворих з ІУМІ додавалася ознаками ураження поза основним вогнищем. У 77,6 % хворих ці симптоми дебютували в першу добу від початку інсульту. Одним з основних клінічних симптомів ускладненого перебігу МІ був розлад свідомості, що був в дебюті у 57,9% хворих і який оцінювали як оглушення - сомноленція, у 23,8% - як сопор-кома. У 36% пацієнтів з несприятливим перебігом ІУМІ відзначено порушення вітальних функцій.

Ознаки вогнищевих стовбурово-корінцевих уражень спостерігалися в 75,9% хворих: з них мезенцефального рівня в 23,2%, понто-бульбарного – 27,4%, їх комбінація – 25,3%. Симптоми ураження діенцефального відділу мозку мали місце в 45,6% пацієнтів. Клінічні прояви, що відбивали вищевикладені порушення мозкових структур, зустрічалися в різних варіантах і з різною частотою.

Крім цього, виявлялися гомолатеральні рухові порушення, що є ознаками ураження або гетеролатеральної півкулі або пірамідних шляхів на стовбуровому рівні (65,6%). М’язово-дистонічний симптомокомплекс (паратонічні реакції, тризм, блефароспазм, зміна м'язового тонусу по осі і діагоналі, горметонія) відзначався в 44,1% хворих ІУМІ.

Розміри візуалізованого на КТ вогнища і перифокального набряку у чверті хворих були більш 30 см3 (24,9%). Виражений набряк структур мозку відзначався у 23,4% хворих. У 37,1% хворих первинне вогнище ускладнилося дислокацією серединних структур - прозорої перетинки (35,0%), епіфіза (19,8%), оральних утворень стовбура (2,0%). Зміщення цих структур відбувалось ізольовано чи в різних поєднаннях. У 81,2% хворих відзначалася асиметрична гідроцефалія. У 30 з 68 (44,1%) хворих інтрацеребрально ускладненим геморагічним інсультом (ІУГІ) візуалізувався прорив крові у шлуночкову систему (ПКШС) з оклюзією лікворопровідних просторів, у 12 з цих 30 (40,0%) хворих були виділені ознаки ’’перивентрикулярного світіння”.

У найгострішому періоді у хворих ІУМІ, на відміну від групи порівняння, відзначалися значні порушення фонової ЕЕГ: зниження амплітуди і частоти альфа-ритму (відповідно в групі з сприятливим результатом - 44,13,35мкВ і 8,90,19Гц; у групі з фатальним кінцем - 33,73,5мкВ і 7,850,32Гц, підвищення амплітуди тета-ритму і зниження його частоти (відповідно в групі з сприятливим перебігом 59,44,3мкВ і 3,90,13Гц; у групі з фатальним кінцем - 59,74,87мкВ і 3,710,16Гц ). Отримані результати, за винятком амплітуди тета-ритму, були вірогідно різні між двома групами хворих ІУМІ і пацієнтами з неускладненим МІ (р<0,05-0,001). З відмінних рис показників ЕЕГ патерна у хворих ІУМІ порівняно з групою хворих неускладненим МІ була виявлена значна перевага дифузних змін над вогнищевими.

Зміни ЕЕГ патерна в хворих ІУМІ зумовлювалися залученням у процес не тільки ураженої півкулі, але і структур мозку, що знаходились на відстані від основного вогнища. Ці дані збігаються з дослідженнями ряду авторів [Алферова В.В., 1994; Зенков Л.Р., 2002] про зацікавленість діенцефально-стовбурових структур при півкульних МІ у хворих з важким перебігом інсультів у вигляді двосторонніх змін на рівні середнього мозку і мосту, діенцефальних відділів. Крім цього, не виключено, що подібна зміна ЕЕГ патерна зумовлена залученням у процес при ІУМІ півкульних структур поза основним вогнищем за рахунок набряку, дислокаційного процесу, гідроцефальних змін.

Несприятливий перебіг ІУМІ достовірно відрізняє раннє глибоке порушення свідомості за типом сопор-коми (у 36,7% хворих), часта поява ознак мезенцефального рівня ураження (у 63,7% хворих) і пірамідних гомолатеральних симптомів (у 71,6% хворих), великі розміри півкульного вогнища на КТ (більш 30 см3) (у 37,8% хворих), часті прояви генералізованого чи тотального набряку мозкових структур (33,7%), зміщення відразу двох чи трьох утворень мозку на КТ, - прозорої перетинки, епіфіза чи оральних структур стовбура (у 25,5% хворих), значне зниження амплітуди і частоти альфа-ритму в ЕЕГ – патерні.

При патологоанатомічному дослідженні 200 померлих хворих встановлене основне судинне захворювання, що викликало інсульт, охарактеризована морфологічна картина первинного патологічного вогнища і його ускладнень, які стали причиною смерті хворих геморагічним та ішемічним інсультом (ІІ). У померлих від геморагічного інсульту (ГІ) в півкулях мозку виявляли крововилив типу гематом, геморагічної інфільтрації або їх поєднання. У 53 випадках, при наявності півкульних крововиливів великого обсягу, відзначалися ПКШС, що блокували лікворопровідні шляхи з розвитком гідроцефалії. У померлих від ішемічного інсульту в півкулях мозку виявляли ішемічний інфаркт у стадії ішемії, некроза-розм'якшення або, у поодиноких випадках, формування кісти. При ІІ відзначалися великі інфаркти, що руйнували підкоркові вузли, внутрішню капсулу, зоровий бугор, а в 21 випадку супроводжувалися проривом некротичних мас у шлуночкову систему. У 77 хворих виявлено виражений набряк мозку не тільки ураженої, але і протилежної вогнищу півкулі. У 16 хворих ішемічний інфаркт півкулі мозку ускладнився вторинною геморагічною трансформацією.

Дислокаційні процеси хворих ІУМІ характеризувалися уклиненням мигдалин мозочка, гіпокампової звивини, зміщенням стовбура мозку. У защемлених структурах розвивалися вторинні ішемічні селективні некрози нейронів. У стовбурі мозку 91 хворого у різний термін від початку інсульту розвинулися вторинні геморагії. У ряді випадків при вклиненні гачка гіпокампа виявлялася компресія III черепно-мозкового нерва. У гіпоталамусі спостерігався набряк тканини й ішемічні зміни нейронів, у гіпофізі – набряк й ішемічні зміни аденоцитів.

Отже, групу ІУМІ поєднуть симптоми поза основним вогнищем, з яких треба виділити: 1) пригнічення свідомості; 2) порушення вітальних функцій; 3) ядерно-корінцеві прояви черепних нервів різної локалізації; 4) м’язово-дистонічний синдром; 5) діенцефальні порушення; 6) гомолатерально-пірамідний синдром. Патоморфологічним субстратом цих синдромів є різні структурні порушення: 1) поза основним вогнищем і зоною перифокального набряку в ураженій півкулі; 2) у протилежній вогнищу півкулі; 3) у діенцефальній області; 4) у стовбурі мозку; 5) у корінцях черепно-мозкових нервів. Інтрацеребральними ускладненнями, що призводять до порушення структурної цілісності, є: масивний набряк ураженої(поза основним вогнищем) та неураженої півкулі головного мозку або стовбура; дислокаційні й компресіонні процеси мозку; гостра гідроцефалія; прориви крові або некротичних мас у шлуночкову систему; ішемічно-некротичні чи геморагічні порушення паренхіми мозку поза основним вогнищем, геморагічні півкульні ускладнення при ішемічному інфаркті; компресійно-ішемічні порушення корінців черепних нервів.

Проведено аналіз частоти виникнення ІУ не тільки при півкульних МІ, а і при субарахноїдальних крововиливах. При трьох основних формах мозкового інсульту – ішемічному півкульному інсульті, крововиливі в півкулі мозку, субарахноїдальному крововиливі - інтрацеребрально ускладнена форма МІ розвивалася у 69,6% загальної кількості хворих.

Вищевикладена клінічна картина ІУМІ, що складалася з розладів свідомості, сегментарного стовбурово-корінцевого і діенцефального синдромів; гомолатерального ураження пірамідних шляхів, м’язово-дистонічного синдрому; порушення вітальних функцій, спостерігалася у 176 (48,1%) з 366 хворих на інтрацеребрально ускладнений МІ (167 з геморагічним інсультом і 199 з ішемічним півкульним інсультом) у дебюті і були більш властиві декомпенсованому перебігу з летальним кінцем (64,2%). У померлих цієї групи при патоморфологічному дослідженні виявлені ішемічно-некротичні зміни нейронів і гліальних клітин обох півкуль поза основним вогнищем, діенцефальної області, різних відділів стовбура мозку.

Крім вищевикладеного, виділена ще одна група хворих (51,9%) з неповним проявом усіх клінічних складових ІУМІ. Головною її рисою була відсутність у клінічній картині одного з двох основних синдромів інтрацеребрально ускладненого МІ, а саме вогнищевих стовбурово-корінцевих розладів або порушень свідомості. У зв'язку з цим виділені три підгрупи хворих, що відрізнялися клінічною структурою порушень.

Першу підгрупу склали 33,1% пацієнтів, у яких в дебюті провідними були порушення свідомості. У більшості померлих виявлялися зміни нейронів і гліальних клітин, більш виражені в мезенцефальній області, різних відділах діенцефальної ділянки і півкулях мозку поза основним вогнищем.

У 10,9% хворих 2-ї підгрупи з ускладненим МІ в дебюті відзначалися вогнищеві стовбурово-корінцеві порушення з ураженням, переважно, бульбарного відділу без порушень свідомості. Особливістю КТ дослідження була незначна частота (у 18,2% хворих) дислокаційного синдрому та генералізованного набряку мозку (у 13,6% хворих). При секційному дослідженні були виявлені зміни переважно у мостових та бульбарних відділах головного мозку.

У 7,9% хворих 3-ї підгрупи з ускладненим МІ в дебюті не відзначалося вогнищевих стовбурових симптомів і у них не було порушення свідомості. При патоморфологічному дослідженні у померлих цієї підгрупи відзначалися зміни клітин мозкової тканини поза основним вогнищем, без чіткої закономірності і сталості порушень у них.

Виділені варіанти перебігу дозволяють розширити клінічну і патоморфологічну уяву про ІУМІ, більш точно прогнозувати його наслідки, що буде мати значення в тактиці ведення хворого з цією патологією.

Вкрай важливим при оцінюванні перебігу ІУМІ був час дебюту і темп розвитку ускладненого варіанту. Усі хворі за темпом розвитку захворювання були розділені на 2 групи: 1) з поступовим повільним стадійним розвитком ускладненого процесу (157 хворих - 42,9%) і 2) з раптовим початком і швидким розвитком ускладнень (209 хворих - 57,1%).

Наслідки інсульту першої групи характеризувалися порівняно великим відсотком (64,3%) задовільних результатів. При КТ обстеженні 104 хворих півкульним ускладненим МІ у 18 (17,3%) виявлені великі вогнища (більш 30 см3). Ознаки вираженого набряку виявлені у 18 (17,3%) хворих цієї групи. Зміщення серединних структур мозку в хворих з повільнопрогресуючим перебігом інтрацеребрально ускладненого МІ було відзначено в 29 (27,9%) хворих. При цьому із 40 хворих цієї групи, у яких ІУ розвинулись відразу після початку МІ, 11 (27,5%) мали велике півкульне вогнище, 16 (40,0%)- зміщення серединних структур мозку.

При патологоанатомічних дослідженнях у 37 з 55 (67,3%) померлих, обсяг півкульного вогнища перевищував 30 см3. Імовірно, ранній початок ускладнень, поряд з іншими причинами, більш пояснюється великим обсягом півкулевого вогнища. Як видно, у випадку повільного наростання симптоматики ускладненого МІ в найгострішому періоді патогенез більшого ступеня виразності протікає за класичною дислокаційно-дисциркуляторною схемою, викликаною збільшенням супратенторіального вмісту. Значно менше був виражений механізм із явищами внутрішньої шлуночкової тампонади вогнищевими масами.

У 2-й групі з швидкопрогресуючим перебігом ускладнень (209 хворих) у структурі ГІ (98 хворих) часто (у 47,9%хворих) був наявний паренхіматозно-вентрикулярний крововилив. Раптовість розвитку ускладнень при ІІ (111 хворих) зумовлювалася виникненням у 10,8% хворих геморагічної півкулевої трансформації вогнища, у 15,3% проривом некротичних мас у шлуночкову систему мозку й у 49,5% - наявністю вторинних стовбурових крововиливів. Наслідки хворих даної групи характеризувалися великим відсотком летальності (76,6%). При КТ дослідженні півкульне вогнище більше 30 см3 виявлено в 31,3% обстежених з раптовим виникненням ускладненого півкульного МІ. Ознаки вираженого набряку виявлені в 29,3% хворих, зміщення серединних структур мозку - у 45,5% хворих.

При патологоанатомічному дослідженні у 65,0% померлих обсяг вогнища перевищував 30 см3. У випадках прориву вогнищевих мас у шлуночкову систему, бічні шлуночки мозку були розширені і містили підвищену кількість спиномозкової рідини зі значним домішком біло-сірого некротичного детриту (при інтрацеребрально ускладненому ішемічному інсульті (ІУІІ)) чи згортків крові (при ІУГІ) різного обсягу. У максимальній кількості ці маси накопичувались у просвіті середньомозкового водопроводу, звуженому через набряк нервової тканини.

Істотне значення в розвитку ускладненого варіанту інсульту мають у дебюті не тільки зміни, що виявляються наявністю зміщення і компресії з вторинними геморагіями в стовбур, але і зміни, пов’язані з порушенням мікроциркуляції. Ймовірно, у цьому випадку провідним механізмом, що спричинив спочатку ускладнений варіант, був миттєвий рефлекторний спазм артерій півкуль і стовбура на відстані від первинного вогнища в ураженій півкулі мозку. У відповідь на крововилив або тромбоемболію відбувався зрив регуляції судин у вигляді їх спазму не тільки в півкульній зоні, але і на віддаленні (у інтактній півкулі і стовбурі), що клінічно виявлялося дисфункцією цих структур.

При паренхіматозно-вентрикулярних і паренхіматозно-субарахноїдальних крововиливах ускладнений варіант перебігу може бути і наслідком впливу крові, що вилилася, і продуктів її розпаду на центральні серотонінергічні і L-адренергічні рецепторні системи, що відіграють безпосередню роль у регуляції кардіо-васкулярних функцій організму.

Крім вищевказаних, у розвитку ІУМІ при проривах вогнищевих мас істотну роль відіграє ліквородинамічний механізм, викликаний закупоркою Сільвієва водопроводу згустками крові чи некротичними масами і мовби додатковим здавленням зсередини речовини мозку навколо водопроводу, що викликає рефлекторний спазм чи дилатацію судин мозку і призводить до вторинної церебральної ішемії в різних ділянках мозку.

Як видно з наведених даних, при інтрацеребрально ускладненому МІ відзначається поступовий і раптовий його розвиток, що має свої патогенетичні особливості. Зазначені морфологічні ознаки інтрацеребральних ускладнень, що призводять до вторинної дисфункції півкульно-стволово-корінцевих структур, дають підставу думати, що їх патогенез при ГІ і ІІ у великих півкулях не завжди ідентичний. Необхідно ще раз підкреслити велику складність і неоднозначність впливу всіх відомих факторів на ступінь, клінічні особливості, час розвитку і темпи перебігу ІУМІ.

Одним із ускладнень півкульного ІІ є вторинні геморагії в стовбурі, які запускають цілий ланцюг патофізіологічних зрушень, що впливають на результат процесу. Геморагічні ускладнення інсульту за локалізацією можуть бути як півкульними, так і стовбуровими [Ашман А.А., 2001; Вiничук С.М. та співавт., 2001; Hornig С.R., 1994; Motto C. та співавт., 1999]. Однак, танатогенетично значимими є геморагічні стовбурові зміни, що скорочують тривалість життя майже вдвічі ( 4,4±0,44 доби при його наявності і 8,5±0,61 - без нього (p<0,001)).

Обстежено 114 хворих півкульним ІУІІ з фатальним кінцем. За патоморфологією стовбурових змін усі померлі були розділені на дві групи: першу групу склали 52 хворих, у яких при розтині в стовбурі виявлялися вторинні ішемічно-некротичні зміни, у 62 померлих другої групи на тлі цих порушень були виявлені вторинні геморагії.

Аналіз комп’ютерно-томографічних досліджень, проведених у перші чотири доби від початку інсульту у 53 хворих показав, що найбільш істотною КТ ознакою ризику розвитку геморагічного стовбурового порушення був значний ішемічний набряк півкулі при інфаркті мозку, що не визначається у ранній стадії його розвитку або значний сумарний обсяг ішемічного інфаркту і перифокального набряку. Так, у 63,7% хворих зі стовбуровими геморагіями обсяг набряку півкулі в ішемічній стадії півкульного інфаркту чи сумарний обсяг півкульного вогнища і перифокального набряку складав більш 30 см3, у той час як аналогічні об'ємні ішемічні зміни відзначалися тільки у 32,3% хворих без цього інтрацеребрального ускладнення (р<0,05).

Комп’ютерно-томографічний аналіз частоти зміщення мозку(прозора перетинка зміщена на 3мм і більше) і деформації цистерн показав, що ці зміни при геморагічному стовбуровому ураженні відзначалися частіше, ніж при вторинних стовбурових ішеміях (відповідно 50,0% і 16,1%; р<0,05). Вагомою для диференціальної діагностики типу геморагічних стовбурових порушень була асиметричність гідроцефалії, яка визначалася при КТ. Так, у всіх хворих із вторинними геморагіями в стовбур мозку розвивалася асиметрична гідроцефалія, у той час, як у осіб з ішемічним стовбуровим ураженням така деформація шлуночків мозку відзначалася тільки в 67,7 % випадків (р <0,05).

Хворі інтрацеребрально ускладненим півкульним ІІ з геморагіями в стовбур мозку мали свої особливості при офтальмодинамометричному дослідженні. Істотним виявилося те, що вони розвивалися на тлі низького показника Вейгеліна, тобто на тлі регіонарної вазодилятації. При цьому, чим нижчими були кількісні показники РБІ, тим частіше зустрічалися геморагії в стовбурі, тим вищими були показники смертності. У хворих з низькими цифрами середнього РБІ (менше 0,65) достовірно частіше розвивалися вторинні геморагії в стовбур (77,8%) (р<0,01) та відзначалася максимальна смертність (42,9%).

Вищевикладене свідчить, що комп'ютерна томографія та офтальмодинамометричне дослідження дозволяють визначити непрямі додаткові ознаки ризику розвитку вторинних крововиливів у стовбур головного мозку в найгострішому періоді ускладненого півкульного ІІ. На наш погляд, у генезі цих ускладнень важливу роль відіграє не тільки наявність зміщення мозкових структур, але й висока швидкість їх дислокації.

Високий відсоток різних геморагічних ускладнень при ІІ, незважаючи на наявні показання і протипоказання для застосування антикоагулянтної терапії, вимагає нових підходів до диференційованого їх використання. Ретроспективно були проаналізовані результати медикаментозної терапії у 62 хворих півкульним ІІ, ускладненими геморагіями у стовбур, з використанням антикоагулянтів на тлі базисної терапії і без них.

В осіб, що одержували антикоагулянти, тривалість життя складала 3,01±0,58 доби, а в осіб, що приймали тільки базисну терапію - 4,71±0,51 доби(р<0,05). Крім цього, час від початку ускладненого перебігу і до смерті у хворих, що одержували антикоагулянти, склав 2,07±0,37 доби, а в осіб, без застосування антикоагулянтів - 3,73±0,45 (р<0,05). Як бачимо, пацієнти, що одержували антикоагулянтну терапію, мали тривалість життя та тривалість ускладненого періоду набагато менші, ніж особи, які не приймали таке лікування.

Вищевикладені дані прямо корелювали з результатами патологоанатомічних змін у стовбурі мозку. Під час розтину в 75,0% померлих, що одержували антикоагулянтну терапію, були виявлені вторинні масивні крововиливи в стовбурі, що складалися з безлічі злитих між собою геморагічних вогнищ. У осіб, що не одержували антикоагулянти, в більшості спостережень (74,0%) крововиливи в стовбурі мозку визначалися у вигляді окремих геморагічних фокусів, незначних за розміром, чи окремих дрібнокраплевих крововиливів, які виявлялися іноді при мікроскопічному дослідженні. Частота вторинних масивних крововиливів у цій групі була вірогідно нижчою (26,0% померлих), ніж у осіб, яким застосувувалась антикоагулянтна терапія (р<0,01).

Результати антикоагулянтної терапії показують, що, незважаючи на поліпшення стану в зоні вогнища ішемії півкуль за рахунок поліпшення реологічних властивостей крові і підвищеного її припливу, мала місце загроза додаткового ускладнення (крововиливу) поза основним вогнищем, яка викликана застосуванням такої терапії. При цьому в стовбурі, в умовах дислокації, можна викликати геморагічні ускладнення, або збільшити вже наявні. Вищевикладене свідчить про необхідність проведення диференційованого лікування з урахуванням не тільки характеру ураження півкульних структур, але і патоморфологічного типу стовбурових порушень. Хворим ІУМІ, що мали геморагічні стовбурові порушення чи схильні до цього, застосування антикоагулянтної терапії може погіршувати стан хворого.

Для більш детального визначення клініко-патогенетичних і діагностичних аспектів ІУМІ проведено вивчення гемодинамічних особливостей шляхом аналізу змін доплерографічних і офтальмодинамометричних показників.

Детальна оцінка регіональної гемодинаміки методом ОДМ при ускладненому МІ виявила чіткі закономірності змін інтракраніального судинного тонусу при ішемічному і геморагічному типах інсульту. Мали місце значимі розбіжності між хворими зі сприятливим перебігом і фатальним кінцем ІУІІ по рівнях середнього і систолічного АРТ (зниження в групі померлих, 92,971,8 и 123,3