АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ПРОБЛЕМ ЕНДОКРИННОЇ ПАТОЛОГІЇ

ім. В.Я. ДАНИЛЕВСЬКОГО

ДУБОВИК ВІКТОР МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 612.44-592: 616-089.82

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА АУТОІМУННИЙ ТИРЕОЇДИТ З ВИКОРИСТАННЯМ НИЗЬКОІНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ

14.01.14 – ендокринологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Караченцев Юрій Іванович,

Інститут проблем ендокринної патології
ім. В.Я. Данилевського АМН України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Паньків Володимир Іванович, Буковинська медична академія МОЗ України, кафедра клінічної імунології, алергології та ендокринології, професор кафедри

кандидат медичних наук, доцент Приступюк Олександр Максимович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, кафедра ендокринології, доцент

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра ендокринології

Захист дисертації відбудеться "12" грудня 2003 г. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.564.01 при Інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України (61002, м. Харків, вул. Артема, 10).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України (61002, м. Харків, вул. Артема, 10).

Автореферат розісланий "8" листопада 2003 г.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Тихонова Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні АІТ (аутоімунний тиреоїдит) є найбільш розповсюдженим захворюванням ЩЗ (щитоподібна залоза) як в Україні, так і в світі; захворюваність на АІТ в останні 15 років зросла більш ніж у 5-10 разів (Кирилов Ю.Б., Строєв Є.А, 1995). В Україні АІТ складає до 46 усієї тиреоїдної патології, його частота зросла з 0,24 у 1988 році до 3,2 на 10 тис. населення у 1999 році (Боднар П.М., 2001). Причиною зростання частоти аутоімунних захворювань ЩЗ є екологічні чинники, насамперед - наслідки аварії на Чорнобильській атомній електростанції (Дерев’янко Л.П., Порохник Л.А, 1995). Є підстави прогнозувати подальше зростання захворюваності на АІТ, оскільки відомо, що після більшості радіаційних аварій, що відбулися, пік стохастичних та нестохастичних проявів розвивається через 15-20 років (Камінський О.В., 2001).

Для медикаментозного лікування аутоімунного тиреоїдиту застосовують тиреоїдні гормональні препарати, глюкокортикоїди, левамізол, -амінокапронову кислоту, гепарин, Т-активін, а також плазмоферез та гемосорбцію, що займають проміжне місце між оперативними та консервативними методами лікування. Кожен з цих засобів має свої недоліки і неспроможний однозначно вирішити задачу лікування АІТ (Аширов А.А., 1977; Чернушенко Е.Ф., 1985; Калінін А.П., Кисєльова Т.П., 1991; Матяшина Г.І., Олійник В.А., 1992; Рафібеков Д.С., Калінін А.П., 1996; Валдіна Е.А., 2001).

Хірургічне лікування АІТ, яке полягає у повному видаленні або резекції частини ЩЗ, не тільки не усуває імуноагресію до тиреоїдної тканини, але й поглиблює аутоімунні порушення, прискорює розвиток гіпотиреозу. Як відомо, гіпотиреоз і без оперативного втручання є закономірним наслідком природної еволюції АІТ (Раскін А.І., 1973; Yamashita H., 1998). Хоч показання до хірургічних втручань при АІТ останнім часом значно обмежені, певній частині хворих на АІТ показано оперативне лікування. Це ті випадки, коли великий зоб викликає компресію прилеглих органів шиї або коли неможливо виключити наявність злоякісного новоутворення ЩЗ (Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., 2002). Кількість хірургічних втручань при цій патології складає 5,4% від усіх операцій на ЩЗ (Донюков А.І., 2002).

Якщо специфічних хірургічних ускладнень у хворих на АІТ можна запобігти вдосконаленням оперативної техніки, то лікування післяопераційного гіпотиреозу потребує розробки методів, які здатні зупиняти або гальмувати розвиток аутоімунної антитиреоїдної агресії, стимулювати процеси репаративної регенерації у ЩЗ, сприяти відновленню її функції.

Такі властивості притаманні фізичним методам впливу – низькоінтенсивному лазерному випромінюванню, наднизьким температурам (Караченцев Ю.І., 2001). Застосування низькоінтенсивного лазерного випромінювання вже зарекомендувало себе як високоефективний лікувальний метод в багатьох галузях медицини. ЛТ (лазеротерапія) з успіхом застосовується при лікуванні таких захворювань, як ревматоїдний артрит, хронічний гломерулонефріт, бронхіальна астма, цукровий діабет. У патогенезі цих хвороб, як і у патогенезі АІТ, домінують порушення в системі імунного нагляду і при їх лікуванні проявляються широко відомі протизапальні та імуностимулюючі властивості лазерного випромінювання (Кулага В.В., Шварева Т.И., 1989; Міхальчишин Г.П., 1996). Природно, що такі ефекти ЛТ потрібні і при лікуванні аутоімунного тиреоїдиту, що дозволяє розглядати НІЛВ (низькоінтенсивне лазерне випромінювання) як патогенетичний та перспективний лікувальний метод. В літературі знайдені поодинокі роботи, присвячені цьому питанню (Зубкова С.Т., Олійник В.А., 1996; Булдигіна Ю.В., 2002). Вони переважно стосуються терапії гіпертрофічної форми АІТ. Практичне ж застосування НІЛВ при лікуванні хворих, оперованих з приводу АІТ, представляє собою недостатньо розроблену проблему. У авторів рязанської школи є досвід застосування низькоінтенсивної ЛТ відразу ж після оперативного втручання на ЩЗ у хворих на АІТ (Арістархов В.Г., Кирилов Ю.Б., Строєв Е.А., 1998).

Лікування пацієнтів, оперованих з приводу АІТ, у віддаленому післяопераційному періоді є складною задачею, оскільки відомо, що з перебігом часу відсоток таких хворих з клінічним та субклінічним гіпотиреозом прогресивно зростає (Аширов А.А., Романчішен А.Ф., 1995). Приблизно у третини з них компенсувати гіпотиреоз не вдається через алергію, нестерпність до препаратів тиреоїдної замісної терапії та загострення серцево-судинних ускладнень, що виникають при спробі збільшити їх дозу (Акінчев А.Л., 1986; Серпуховітін С.Ю.,1992).

Багато невирішених питань у проблемі післяопераційної реабілітації хворих на АІТ зумовлює необхідність розробки нових, патогенетично обґрунтованих та ефективних способів лікування післяопераційного гіпотиреозу, які б дозволили поліпшити результати хірургічних втручань при АІТ. Все викладене визначає актуальність цього дослідження і дозволяє розглядати експериментальне і клінічне опрацювання низькоінтенсивних лазерних методів лікування АІТ як важливу медичну задачу, як перспективний, патогенетично та соціально обґрунтований вектор пошуку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Інституту проблем ендокринної патології
ім. В.Я.Данилевського АМН України і складається із фрагментів робіт, які дисертант самостійно виконував у рамках НДР: “Лазерне випромінювання та низькі температури при лікуванні аутоімунного тиреоїдиту та склерокістозу яєчників (шифр теми 6.29.05.96), що одержувала фінансування Міністерства охорони здоров'я України, та "Розробка оптимізованої методики комплексного лікування аутоімунного тиреоїдиту та аутоімунного тиреоїдиту післярадіаційного (шифр теми 6/3-96.34-Б), що виконувалась на замовлення Мінчорнобиля України.

Мета і задачі дослідження. На підставі експериментального вивчення особливостей впливу низькоінтенсивного лазерного випромінювання на тварин з експериментальним аутоімунним тиреоїдитом розробити і впровадити в медичну практику нові патогенетично обгрунтовані методи післяопераційної реабілітації хворих на аутоімунний тиреоїдит з використанням лазеротерапії.

Задачі дослідження:

1. Дослідити в динаміці особливості дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання на щитоподібну та вилочкову залози тварин з експериментальним аутоімунним тиреоїдитом.

2. Визначити ступінь репаративного та імуномодулюючого впливу низькоінтенсивного лазерного випромінювання на морфо-функціональні особливості перебігу експериментального аутоімунного тиреоїдиту у тварин.

3. Дослідити особливості післяопераційного перебігу у хворих на аутоімунний тиреоїдит з урахуванням їх імунологічних відзнак.

4. Обґрунтувати оптимальні режими методів лазеротерапії у хворих, оперованих з приводу аутоімунного тиреоїдиту, на підставі чого провести реабілітацію таких хворих у віддаленому післяопераційному періоді за допомогою нізькоінтенсивної лазеротерапії та оцінити її ефективність після застосування.

5. Визначити та обґрунтувати методологічні підходи до реабілітаційно-лікувальних заходів у хворих, оперованих з приводу аутоімунного тиреоїдиту.

Об’єкт дослідження: тварини з експериментальним аутоімунним тиреоїдитом; хворі, оперовані з приводу аутоімунного тиреоїдиту.

Предмет дослідження: морфо-функціональний стан щитоподібної та вилочкової залоз тварин з експериментальним аутоімунним тиреоїдитом; показники клінічного, гормонального, імунологічного статусів у хворих на аутоімунний тиреоїдит у віддаленому післяопераційному періоді після застосування лазеротерапії.

Методи дослідження. Морфо-функціональний стан щитоподібної та вилочкової залоз тварин з експериментальним аутоімунним тиреоїдитом визначали за допомогою гістологічного дослідження; структурний стан паренхіми щитоподібної залози у хворих, оперованих з приводу аутоімунного тиреоїдиту, оцінювали методами клінічного та ультразвукового дослідження; вміст у сироватці крові трийодтироніну, тироксину та тиреотропного гормону гіпофізу визначали радіоімунологічним методом; концентрацію антитіл до тиреоглобуліну та мікросомального антигену визначали імуноферментним способом. Оцінку кількості Т-клітин проводили методом Е- та ЕАС-розеткоутворення.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено в експерименті особливості дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання на перебіг аутоімунних процесів в ЩЗ, на її структуру та функцію. Виявлено позитивний вплив лазерної терапії на інволютивні процеси у вилочковій залозі при ЕАІТ. Доведено, що низькоінтенсивна лазеротерапія у тварин з експериментальним аутоімунним тиреоїдитом відновлює структуру як щитоподібної, так і вилочкової залоз до межі норми; у ЩЗ зупиняє аутоімунну агресію та стимулює процеси репаративної регенерації за типом реституції.

На підставі отриманих в експерименті результатів розроблено робочу гіпотезу та науково обґрунтовано патогенетичність реабілітації хворих на АІТ у віддаленому післяопераційному періоді за допомогою лазеротерапії. Встановлено закономірності коригуючої дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання на ланки патогенезу АІТ.

При виконанні клінічного етапу дослідження на підставі виявленої нормалізації основних показників клінічного стану, клітинного та гуморального імунітету, репаративних структурних змін у ЩЗ доведено можливість відновлення системи імунного контролю, зниження активності антитиреоїдного аутоімунного процесу та стимуляції функціональної активності ЩЗ у віддаленому післяопераційному періоді у хворих на АІТ після застосування курсу низькоінтенсивної лазеротерапії.

Вивчено та клінічно доведено ефективність та тривалість лікувальної дії лазеротерапії, науково обґрунтовано необхідність проведення повторних курсів.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі експериментальних досліджень створено підґрунтя для розробки нових методів реабілітації хворих на АІТ у віддаленому післяопераційному періоді за допомогою лазеротерапії.

Визначено підходи до використання лазеротерапії, доведено її ефективність, безпеку та простоту виконання.

За допомогою динамічного спостереження за хворими у післяопераційному періоді оцінено ступінь позитивної дії розробленого методу низькоінтенсивної лазерної терапії. Запропоновано комплекс заходів для клінічної та імунологічної реабілітації хворих на АІТ у віддаленому післяопераційному періоді.

Розроблені методи лазеротерапії впроваджено у клінічну практику клініки Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського, м. Харків, клініки Українського НДІ охорони здоров’я дітей та підлітків, м. Харків, 28 міської лікарні м. Харкова, кафедри факультетської хірургії та кафедри ендокринології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, обласного ендокринологічного диспансеру м. Львова, Тернопільської міської лікарні швидкої допомоги, обласної клінічної лікарні м. Рязань, (Росія), Маріїнської лікарні, м. Санкт-Петербург, (Росія).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно виконав експериментальні дослідження, у ході яких відпрацював оптимальні режими та обґрунтував особливості механізмів дії низькоінтенсивної лазеротерапії. Морфологічні дослідження ЩЗ та ВЗ (вилочкова залоза) тварин з ЕАІТ виконано на кафедрі патологічної анатомії Харківського державного медичного університету під керівництвом проф. І. В. Сорокіної. Автор самостійно виконував лікування хворих, проводив клінічні спостереження, готував матеріал біологічних рідин для визначення гормонів плазми крові, імунного статусу пацієнтів; особисто проаналізував отримані результати, статистично їх обробив. Дисертант самостійно опрацював схеми використання лазеротерапії.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлено й обговорено: на засіданнях Харківського наукового медичного товариства (2000, 2002 р.р.); Міжнародному лазерному конгресі (Греція, м. Афіни, 1996 р.); III Міжнародному конгресі з питань імунореабілітації та реабілітації в медицині (Ізраїль, м. Ейлат, 1997 р.); на VIII міжнародній науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (Харків, 1997 р.). Сателітному симпозіумі ІV Європейського конгресу ендокринологів (Іспанія, м. Гранада, 1998 р.), на Російських симпозіумах з хірургічної ендокринології (Росія, м. Липецьк, 1998 р., м. Казань, 1999 р.), на 6 зїзді ендокринологів України (Київ, 2001 р.), на науково-практичній конференції “Другі Данилевські читання” (Харків, 2003 р.).

Публікації. За темою дисертації автор має 17 наукових публікацій, з яких 5 статей
(1 самостійна стаття і 4 статті у співавторстві) у фахових журналах, що увійшли в перелік, затверджений ВАК України, та 1 патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділу, що характеризує матеріали та методи досліджень, трьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел, який містить 249 посилань, що складає 27 сторінок. Дисертація ілюстрована 6 рисунками, що складає 6 сторінок, та 21 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Експериментальна частина роботи виконана на 50 кроликах породи Шиншила масою (2,5-3,0) кг. У 40 кроликів була створена мерказолілова модель ЕАІТ (Бриндак О.І. та співавт., 1989). В якості контролю було використано 10 інтактних кроликів. У 20 кроликів з моделлю ЕАІТ було проведено курс лазерного опромінювання. Забій тварин для вивчення структурно-функціональних змін у щитоподібній та вилочковій залозах проводився під гексеналовим наркозом через 14 та 70 діб після закінчення лазерного впливу.

Видалені щитоподібні та вилочкові залози фіксували у 10 нейтральному формаліні та рідині Карнуа, заливали у целоїдин-парафін. Зрізи товщиною (5-6) мкм фарбували гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном, ставили ШИК- реакцію (шиффйодна кислота) з контролем амілазою, реакцію Браше на рибонуклеопротеїди (контроль кристалічною рибонуклеазою), реакцію Фельгена-Россенбека на дезоксинуклеопротеїди (контроль - гідроліз із соляною кислотою).

Для оцінки морфо-функціонального стану ЩЗ та ВЗ використовували: “Способ определения функциональной активности щитовидной железы” (Яковцова А.Ф., Сорокіна І.В., Губіна-Вакулик Г.І.,1987), “Способ определения абсолютного объема основных структурных единиц органов иммунной и эндокринной систем” (Яковцова А.Ф., Сорокіна І.В., Губіна-Вакулик Г.І., 1991 та методику Т.І. Бонашевської (Бонашевська Т.І., 1984). Морфометрію виконували на серійних зрізах за допомогою апарату “Інтеграл” (Росія) та лінійки Г.Г.Автанділова (Автанділов Г.Г., 1990). При морфометрії визначали такі параметри: індекс Klein (середній діаметр 100 фолікулів), середню висоту фолікулярного епітелію; визначали відносні обсяги основних структурних елементів залози: строми та судин, фолікулярного та інтерфолікулярного епітелію, колоїду, лімфоплазмоцитарної інфільтрації.

При виконанні клінічної частини роботи було обстежено 60 хворих на гіпертрофічну форму АІТ до оперативного лікування, на протязі двох років післяопераційного періоду та після застосування одного або двох курсів низькоінтенсивної лазеротерапії. Оперативне лікування з приводу АІТ проведено у 60 обстежених хворих віком від 25 до 60 років. Всі вони жінки. 87 хворих на протязі всього строку захворювання (від одного до 12 років) до операції одержували замісну гормональну терапію (L-тироксин у дозах 50-75 мкг/добу). Тому функціональний стан ЩЗ у них клінічно оцінювався як гіпотиреоз у стані медикаментозної компенсації або субкомпенсації і лише у 13 визначався еутиреоз. Зоб (за класифікацією по О.В. Ніколаєву) ІІІ ступеня визначався у 40 хворих (75), ІV ступеня - у 20 хворих (25).

Операції на ЩЗ у хворих на АІТ були виконані за субфасціальною методикою із збереженням максимального обсягу тиреоїдної паренхіми. Найбільш поширеними обсягами резекції залози були субтотальна (25 хворих) або економна (75 хворих). Для гістологічного вивчення видаленої під час операції тканини щитоподібної залози хворих на АІТ використовувалися загальновідомі морфологічні методи із забарвленням гематоксиліном та еозином, проводилося визначення абсолютних об'ємів тиреоїдного, стромального компонентів та ділянок лімфоплазмоцитарної інфільтрації. Усі морфологічні методики враховувалися за допомогою світлового мікроскопа “Біолам-Р11” (“ЛОМО”, Росія).

Курс низькоінтенсивної ЛТ було проведено 40 хворим на аутоімунний тиреоїдит через два роки після операції з приводу цього захворювання у зв’язку з погіршенням їх стану. Лазерний вплив здійснювали за допомогою апарату “Мустанг-біо” в інфрачервоному спектрі з довжиною хвилі 0,89 мкм, в імпульсному режимі з частотою 80 Гц і експозицією 4 хвилини на кожну частку ЩЗ. Проводилось також трансдермальне опромінення крові в тому ж режимі. Кількість сеансів на курс лікування становила десять - чотирнадцять процедур.

З метою оцінки ефективності ЛТ вивчалися: вихідні клінічний статус, вміст в сироватці крові трийодтироніну, тироксину, тиреотропного гормону гіпофізу, стан клітинного і гуморального антитиреоїдного імунітету та всі ці показники через один, три, шість місяців після курсу ЛТ, а також через шість місяців після першого курсу лазеротерапії. Для порівняння вивчено в динаміці стан 20 хворих, у той же термін оперованих з приводу АІТ, аналогічних за віком, тривалістю захворювання, виразністю гіпотиреозу. Ці хворі після операції лікувалися тиреоїдними гормональними препаратами й не одержували лазеротерапію. Аналізувались клінічні, імунологічні, гормональні параметри, а також результати УЗД (ультразвукове дослідження) .

Обстеження хворих проводилося за допомогою загальноприйнятих клінічних методів. Крім того, використовувалося УЗД щитоподібної залози на апараті ALOKA – 500 (Японія). Вивчення гормонального статусу у всіх тематичних хворих проводилося радіоімунологічним методом за допомогою наборів РИА-Т3-СТ, РИА-Т4-СТ виробництва ІБОХ АН РБ (Білорусь), TSH IRMA (ТТГ) виробництва Словакії, СТЕРОН-К-125-М (Білорусь). Підрахунок результатів здійснювався на лічильнику “Наркотест” (ВО “Моноліт”, Україна). Стан клітинного імунітету визначався за методом О.О. Яриліна (Ярилін О.О.,1985). Для визначення Т-лімфоцитів використовувався метод “спонтанного” розеткоутворення з еритроцитами барана. Кількісне визначення Т-лімфоцитів та їх популяцій проводилося з використанням бінокулярного мікроскопа “ЛОМО” (Росія). Кількість Т-хелперів і Т-супресорів визначали за допомогою навантажувального тесту (Фрімель Д.А., 1987). Для дослідження антитиреоїдних аутоантитіл використовувався непрямий імуноферментний аналіз. Визначення антитіл проводилося кількісно за допомогою приладу оптичної щільності “Діагност” (Україна) та імуноферментного аналізатора АИФ-Ц-01С (Білорусь).

Результати статистично оброблені методом варіаційної статистики за допомогою критеріїв Ст’юдента-Фішера та з використанням програм Microsoft Excel 97 (програмний пакет), Statistica (version 5.0).

Результати дослідження та їх аналіз. В результаті гістологічного дослідження ЩЗ тварин з ЕАІТ було виявлено пригнічення процесів фолікулогенезу, синтезу та резорбції тиреоїдних гормонів, посилення склеротичних зміни та поширення лімфоплазмоцитарної інфільтрації, що є характерними морфологічними ознаками АІТ.

В ЩЗ кроликів з ЕАІТ після лазерного впливу спостерігається посилення процесів репаративної регенерації. Про це свідчить зменшення стромально-паренхіматозного відношення як через 14, так і через 70 діб. Репаративна регенерація представлена переважно реституцією (проліферацією фолікулярного та інтерфолікулярного епітелію з утворенням фолікулів) (табл. 1, 2). На протязі 14 - 70 діб після ЛТ відзначається стійке зниження обсягу лімфоплазмоцитарної інфільтрації у ЩЗ. У вилочковій залозі тварин з ЕАІТ через 70 діб після ЛТ, порівняно з тваринами з ЕАІТ через 14 діб після лазерного опромінення виявляються ознаки стабілізації лімфоцитопоезу та епітеліоретикулопоезу. Тобто, структура та функція вилочкової залози зберігається в межах норми на протязі всього строку дослідження після низькоінтенсивного лазерного впливу (табл. 3).

Таблиця 1

Морфометричні показники щитоподібної залози кроликів з ЕАІТ до та після ЛТ ()

Група, строк

спостере-

ження | Стат.

показник | Індекс Klein

(діаметр 100 фолікулів, ) | Висота фолі-

кулярного

епітелія () | Коефіцієнт

гальмування

функціональної

активності

1. Контроль, n=10 | 5,00 0,40 | 0,580,03 | 8,620,27

2. ЕАІТ, n=20 | 9,20 0,80 | 0,460,02 | 20,001,17

Р1-2 | 0,001 | 0,01 | 0,001

3. ЕАІТ з ЛТ

(14 діб), n=10 | 5,000,30 | 0,570,03 | 8,770,47

Р1-3 | 0,1 | 0,1 | 0,1

Р2-3 | 0,001 | 0,01 | 0,001

4. ЕАІТ з ЛТ

(70 діб), n=10 | 5,000,06 | 0,560,02 | 8,920,71

Р1-4 | 0,1 | 0,1 | 0,1

Р2-4 | 0,001 | 0,01 | 0,001

Примітка. Р — достовірність різниць груп, що порівнюються

Таблиця 2

Відносні обсяги основних структурних компонентів щитоподібної залози кроликів з ЕАІТ до та після ЛТ () (%)

Група

спостере-ження | Стат.

показ-ник | Строма та

судини | Жирові

клітини | Фолікули | Інтерфолі-кулярний епітелій | Лімфоплаз-моцитарна інфільтрація

колоїд | фолікулярний епітелій

1.Контроль, n=10 | 9,400,81 | 4,200,61 | 56,004,33 | 20,001,87 | 10,301,77

2. ЕАІТ, n=20 | 15,001,80 | 6,800,71 | 54,006,41 | 10,000,09 | 4,200,51 | 10,101,22

P1-2 | 0,01 | 0,01 | 0,1 | 0,001 | 0,001

3. ЕАІТ з ЛТ (14 діб), n=10 | 11,301,10 | 3,910,43 | 52,205,34 | 20,372,12 | 11,801,24 | 0,430,02

P1-3 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1

P2-3 | 0,01 | 0,001 | 0,1 | 0,001 | 0,001 | 0,001

4. ЕАІТ з ЛТ (70 діб), n=10 | 9,801,70 | 4,100,45 | 50,004,20 | 21,801,90 | 13,702,60 | 0,640,03

P1-4 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1

P2-4 | 0,02 | 0,01 | 0,1 | 0,001 | 0,001 | 0,001

Примітка. Р — достовірність різниць груп, що порівнюються

Таблиця 3

Морфометричні показники вилочкової залози кроликів до та після ЛТ

Група, строк спостере-

ження | Стат.

показ-

ник | Відносні обсяги структурних

компонентів, %? | Щільність лімфоцитів на площі 4x10-4 мм2

кора | мозкова речовина | строма та жир | кора | мозкова

речовина

1.Контроль, n=10 | 48,453,81 | 35,543,93 | 16,001,90 | 24,802,38 | 15,501,38

2.ЕАІТ, n=20 | 39,143,10 | 32,223,38 | 28,602,35 | 13,351,51 | 14,812,31

P1-2 | 0,001 | 0,1 | 0,001 | 0,001 | 0,1

3.ЕАІТ з ЛТ(14 діб), n=10 | 48,844,61 | 45,264,60 | 5,910,48 | 19,621,80 | 18,441,60

P1-3 | 0,1 | 0,001 | 0,001 | 0,01 | 0,1

P2-3 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,01 | 0,1

4.ЕАІТ з ЛТ(70 діб), n=10 | 47,425,80 | 46,384,90 | 6,200,60 | 21,802,30 | 16,602,80

P1-4 | 0,1 | 0,001 | 0,001 | 0,1 | 0,1

P2-4 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,01 | 0,1

Примітка. Р — достовірність різниць груп, що порівнюються

Таким чином, низькоінтенсивна лазеротерапія у тварин з ЕАІТ відновлює та стабілізує морфо-функціональну структуру як щитоподібної, так і вилочкової залоз до межі норми. У ЩЗ зупиняється аутоімунна агресія та стимулюються процеси репаративної регенерації за типом реституції.

Позитивні морфо-функціональні зміни у ВЗ та ЩЗ, що спостерігаються під впливом лазерного випромінювання, свідчать про патогенетичність і ефективність методу та обґрунтовують перспективність його клінічного використання.

При виконанні клінічної частини роботи проведене до операції вивчення імунологічних показників та розподіл хворих на АІТ за диференційною ознакою – рівнем імунорегуляторного індексу, виявив існування двох клініко-імунологічних груп хворих: з порушеннями в системі імунного нагляду (ІРІ3) та без порушень в цій системі (ІРІ3). Слушність такого розподілу підтверджена і визначенням рівнів антитиреоїдних аутоантитіл, які у хворих з показниками ІРІ3 були вірогідно вищими (табл. 4).

Таблиця 4

Показник індексів антитіл в різних групах хворих на АІТ ()

Група спостереження,

кількість хворих | Стат. показник | Показники індексу антитіл | до ТГ | до МА | 1.Здорові особи, n=30 | 0,20,02 | 0,20,02

2.Всі хворі на АІТ | 0,620,23 | 0,650,18 | n=60 | Р2-1 | 0,001 | 0,001 | 3.Хворі на АІТ ІРІ 3

n=29 | 0,510,05 | 0,530,04 | Р3-1 | 0,001 | 0,001 | | Р3-2 | 0,05 | 0,02 | 4.Хворі на АІТ ІРІ 3 | 0,760,03 | 0,780,02 | n=31 | Р4-2 | 0,02 | 0,02 | Р4-3 | 0,001 | 0,001 |

Примітка. Р — достовірність різниць груп, що порівнюються

Спостереження, які проводилися за цими хворими в післяопераційному періоді, показали, що через три місяці після операції знижується як функціональна активність щитоподібної залози, так і напруга показників гуморального імунітету. Останнє пояснюється видаленням під час операції разом з функціонуючою паренхімою ЩЗ значного обсягу антигензалежної тканини. В подальшому, за рахунок включення компенсаторних механізмів, функція органу покращується, але в той же час спостерігається збільшення індексів антитіл до тиреоглобуліну і мікросомального антигену та зростання негативних змін в системі клітинного імунітету у хворих обох груп. В строк спостереження 24 місяця при незмінній дозі замісної терапії стан хворих вже характеризується як субклінічний гіпотиреоз на фоні значної напруги показників гуморального імунітету. Індекси антитиреоїдних антитіл в цей час перевищують доопераційні значення. Співвідношення ІРІ у хворих обох груп вже вірогідно не відрізняється одне від одного, тобто навіть у тих пацієнтів, у яких система імунного нагляду до операції функціонувала нормально, в цей строк вона вже не здійснює регулюючого впливу на перебіг аутоімунних процесів. Для лікування таких хворих можна було б обрати два шляхи. Перший – збільшити дозу замісної терапії для компенсації гіпотиреозу, що прогресує. Інший – за рахунок імунокоригуючого впливу лазеротерапії спробувати зупинити процеси аутоімунної агресії до тканини ЩЗ і активізувати її власні функціональні резерви.

Враховуючи літературні дані, позитивні результати власного експериментального дослідження, хворим, оперованим два роки тому з приводу АІТ, було проведено курс ЛТ за вищевказаною методикою. З метою вивчення особливостей впливу лазеротерапії на перебіг аутоімунного тиреоїдиту хворі були розподілені на дві групи. Критерієм розподілу був інтегральний показник – ІРІ. Групу А склали пацієнти без порушень з боку клітинного імунітету до операції: ІРІ у них був менше або дорівнював трьом. У групу Б увійшли хворі, у яких до оперативного втручання виявлялися значні порушення клітинного імунітету: ІРІ у них перевищував три. Контрольну групу представляли хворі, яким після операції була призначена тільки замісна терапія, імунокоригуючого лікування вони не одержували.

Проведені дослідження виявили позитивний вплив низькоінтенсивної лазеротерапії на перебіг аутоімунного тиреоїдиту у віддаленому післяопераційному періоді. Безпосередньо визначено імунокоригуючий вплив лазерного випромінювання, на що вказує поліпшення показників клітинного імунітету, насамперед, ріст кількості Т-лімфоцитів-супресорів і, за рахунок цього, нормалізація комплексного покажчика – імунорегуляторного індексу. Покращання функціонування системи імунного нагляду мало своїм наслідком значне зменшення напруги гуморального антитиреоїдного імунітету. Індекси антитіл до тиреоглобуліну та мікросомального антигену під впливом проведеного лікування поступово знижувались. Їх мінімальні значення зафіксовано в строк спостереження три місяці після завершення лазеротерапії. Вони були вірогідно нижчими за доопераційні значення. Протизапальний та імуномодулюючий ефекти НІЛВ призвели також і до зменшення обсягу щитоподібної залози та поліпшення її структури, що було виявлено ультразвуковим дослідженням. Такі сонографічні зміни вказували на зменшення осередків лімфоплазмоцитарної інфільтрації у тканині тиреоїдного залишку.

Після проведеного лікування зазнала позитивних змін функція щитоподібної залози, оскільки нормалізація показників тиреоїдного гормонального статусу була досягнута без збільшення доз препаратів замісної терапії. Але повне відновлення тиреоїдної функції, що дало б змогу рекомендувати хворим зменшити дозу або взагалі відмовитися від вживання L- тироксину, не настало. Зниження вмісту в сироватці крові ТТГ (тиреотропний гормон гіпофізу) до значень, що відповідають середині або верхній межі нормальних значень навіть при стабільно – позитивній клінічній картині не давало підстав до проведення корекції доз замісної терапії. Особливо слід відзначити досягнення компенсації гіпотиреозу під впливом лазеротерапії у хворих із супутніми серцево-судинними захворюваннями, оскільки підвищення дози L-тироксину в них було неможливе (табл. 5, 6).

Таблиця 5

Динаміка змін гормональних та імунологічних показників у хворих групи А (ІРІ 3) через 24 місяця після операції з приводу АІТ та в різні строки після лазеротерапії ()

Строк спостере-ження та кількість хворих | Стат. показник | Показники тиреоїдного статусу | Показники індексу антитіл | ІРІ (відношення Т-хелперів до Т-супресорів)

Т3,

нмоль/л |

Т4,

нмоль/л |

ТТГ,

мОд/л | до ТГ | до МА

1. 24 місяця після операції n=20 | 1,680,27 | 66,402,46 | 8,120,15 | 0,790,05 | 0,750,05 | 4,070,20

2. 1 місяць після ЛТ

n=20 | 1,220,06 | 104,276,53 | 4,910,10 | 0,540,04 | 0,560,05 | 2,90,12

Р2-7 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | < 0,001 | < 0,001 | < 0,001

3. 3 місяці після ЛТ n=19 | 1,210,12 | 120,205,89 | 2,350,05 | 0,330,03 | 0,340,03 | 2,710,23

Р 3-1 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | < 0,001 | < 0,001 | 0,001

Р3-2 | > 0,1 | 0,02 | 0,02 | < 0,001 | < 0,001 | > 0,1

4. 6 місяців після ЛТ n=19 | 1,530,66 | 94,906,90 | 3,580,17 | 0,370,04 | 0,360,02 | 3,000,22

Р 4-1 | 0,1 | 0,02 | 0,001 | < 0,001 | < 0,001 | 0,01

Р4-3 | 0,1 | 0,02 | 0,05 | 0,1 | > 0,1 | 0,1

5. 12 місяців. після першого або 6 місяців. після повтор-ного курсу ЛТ n=18 | 1,320,12 | 125,205,89 | 2,150,05 | 0,320,03 | 0,290,03 | 2,620,09

Р 5-1 | 0,01 | 0,001 | 0,001 | < 0,001 | < 0,001 | 0,001

Р5-3 | 0,1 | > 0,1 | > 0,1 | > 0,1 | > 0,1 | > 0,1

Р5-4 | 0,05 | 0,01 | 0,01 | 0,1 | 0,05 | 0,1

Примітка. Р — достовірність різниць груп, що порівнюються

Щодо впливу лазерного випромінювання безпосередньо на функцію щитоподібної залози можна вказати, що досягти її покращання вдалося за рахунок імунокоригуючої дії, яка призвела до поліпшення імунологічної картини в цілому, зменшення токсичного, пригнічуючого впливу лімфоплазмоцитарної інфільтрації та антитиреоїдних антитіл на функціональну активність тиреоцитів. Про саме тиреостимулюючий вплив НІЛВ припустимо робити лише опосередковані висновки на підставі результатів власного дослідження на тваринах з моделлю експериментального аутоімунного тиреоїдиту, але і зовсім виключати наявність такого ефекту неможна.

За даними клінічного, гормонального, імунологічного та ультразвукового досліджень, лікувальна дія курсової лазеротерапії виявляється вже через один місяць після її завершення і досягає максимального ефекту через три місяці.

Таблиця 6

Динаміка змін гормональних та імунологічних показників у хворих групи Б (ІРІ 3) через 24 місяця після операції з приводу АІТ та в різні строки після лазеротерапії ()

Строк спостереження та кількість хворих | Стат. по-каз-ник | Показник тиреоїдного гормонального статусу | Показник індексу антитіл | ІРІ

(відношення Т-хелперів до Т-супресорів)

Т3,

нмоль/л | Т4,

нмоль/л | ТТГ,

мОд/л | до ТГ | до МА

1.24 місяця після операції, n=20 | 1,670,18 | 62,175,71 | 8,980,19 | 0,750,06 | 0,740,04 | 5,360,31

2. 1 місяць після ЛТ, n=20 | 1,220,20 | 111,202,76 | 4,950,11 | 0,590,04 | 0,580,04 | 3,50,23

Р2-1 | 0,001 | < 0,001 | < 0,001 | 0,001 | < 0,001 | < 0,001 | 3. 3 місяці після ЛТ, n=19 | 1,250,05 | 124,613,38 | 2,760,17 | 0,390,01 | 0,380,03 | 2,810,18

Р3-1 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001

Р3-2 | > 0,1 | 0,05 | 0,01 | < 0,001 | < 0,001 | < 0,01

4. 6 місяців після ЛТ, n=18 | 1,460,09 | 107,674,59 | 3,900,06 | 0,470,03 | 0,490,04 | 3,60,21

Р4-1 | 0,02 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | < 0,001

Р4-3 | 0,05 | 0,05 | 0,01 | 0,02 | 0,02 | 0,01

5. 12 місяців після першого, 6 місяців після повторного курсу ЛТ, n=18 | 1,340,06 | 134,612,24 | 2,560,28 | 0,350,01 | 0,340,03 | 2,620,22

Р5-1 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001 | 0,001

Р5-3 | 0,1 | > 0,1 | > 0,1 | > 0,1 | > 0,1 | > 0,1

Р5-4 | > 0,1 | 0,02 | 0,02 | 0,02 | 0,02 | 0,02

Примітка. Р — достовірність різниць груп, що порівнюються

Строк спостереження шість місяців після ЛТ характеризується початковими ознаками гальмуванням її імунокоригуючої дії і появою тенденції до посилення аутоімунних антитиреоїдних процесів, які ще не відбиваються на функціональній активності щитоподібної залози та клінічному стані хворих.

Повторний курс лазеротерапії, строк проведення якого - через шість місяців після першого, було обрано саме з урахуванням появи вищезгаданої тенденції до посилення аутоімунних антитиреоїдних процесів, також був ефективним. Лікувальна дія повторного курсу виявилася більш тривалою, ніж першого, оскільки основні показники клінічного, гормонального, імунологічного та ультразвукового досліджень і в термін спостереження шість місяців ще не мали виразної тенденції до погіршення.

Ефективність лазерного лікування залежала від особливостей імунологічного статусу хворих. У пацієнтів групи А (без порушень в системі імунного нагляду до операції) результати застосування лазеротерапії щодо поліпшення показників клітинного імунітету та зменшення напруги гуморального антитиреоїдного імунітету були вірогідно кращими та тривалішими, ніж у хворих групи Б, які мали виразні порушення в системі імунного нагляду до оперативного лікування. Різна чутливість вищевказаних груп хворих до впливу лазерного випромінювання знаходилась у залежності саме від доопераційного рівня ІРІ, незважаючи на те, що через два роки після операції вірогідної різниці цих імунологічних показників у них не спостерігалося. Така різниця, що знов спостерігається поміж групами дослідження після імунокоригуючого лікування, свідчить про доцільність розподілу груп за доопераційним значенням імунорегуляторного індексу.

Перебіг аутоімунного тиреоїдиту у хворих контрольної групи характеризувався повільним згасанням функції щитоподібної залози внаслідок аутоімунного процесу, активність якого залишалась підвищеною весь строк спостереження. Імунорегуляторний індекс був більше трьох, а індекси антитиреоїдних аутоантитіл залишалися значно підвищеними весь час спостереження з 24 до 36 місяця післяопераційного періоду (табл. 7).

Таблиця 7

Динаміка змін гормональних та імунологічних показників в контрольній групі хворих в різні строки після операції з приводу АІТ ()

Строк спостереження та кількість хворих |

Стат. показ-ник |

Показник тиреоїдного гормонального статусу |

Показник індексу антитіл | ІРІ (відношення
Т-хелперів до Т-супресорів)

Т3,

нмоль/л |

Т4,

нмоль/л |

ТТГ,

мОд/л |

до ТГ |

до МА

1. 24 місяці після операції (доза L-тироксину 75-100 мкг на добу), n=20 | 1,680,07 | 62,353,26 | 8,590,38 | 0,780,04 | 0,760,03 | 4,230,17

2. 27 місяців після операції (доза L-тироксину 100-125 мкг на добу), n=20 | 1,540,15 | 70,405,56 | 5,450,23 | 0,760,05 | 0,790,06 | 4,390,19

Р1-2 | 0,1 | 0,05 | 0,001 | 0,1 | 0,1 | > 0,1

3. 30 місяців після операції (доза L-тироксину 100-125 мкг на добу), n=18 | 1,950,18 | 54,783,27 | 7,640,34 | 0,850,07 | 0,840,09 | 4,890,35

Р1-3 | 0,02 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1

Р3-2 | 0,02 | 0,02 | 0,02 | 0,1 | 0,1 | > 0,1

4. 36 місяців після операції (доза L-тироксину 125-150 мкг на добу), n=19 | 1,440,12 | 66,744,35 | 4,980,22 | 0,810,03 | 0,820,07 | 4,770,41

Р1-4 | 0,05 | > 0,1 | 0,001 | 0,1 | 0,1 | 0,1

Р4-3 | 0,02 | 0,05 | 0,01 | 0,1 | 0,1 | > 0,1

Примітка. Р — достовірність різниць груп, що порівнюються

Їх коливання не мали вірогідної різниці. За цей час, внаслідок прогресування виразності лімфоплазмоцитарної інфільтрації, вірогідно зріс обсяг тиреоїдного залишку, що показало ультразвукове дослідження. Для компенсації гіпотиреозу хворі за цей час були вимушені збільшити дози замісної терапії L-тироксином з (75-100) до (125-150) мкг на добу. Такий перебіг аутоімунного тиреоїдиту в умовах замісної терапії додатково підтверджує відсутність у L-тироксину імунокоригуючих властивостей .

Викладені дані свідчать про ефективність низькоінтенсивної лазеротерапії в післяопераційному лікуванні хворих на АІТ порівняно з традиційною методикою використання замісної гормональної монотерапії. Тривалість лікувальної дії ЛТ обмежена терміном до шести місяців, тому потребує повторного застосування. Ефективність лікувального впливу повторного курсу НІЛВ перевищує ефективність першого курсу.

ВИСНОВКИ:

1. Низькоінтенсивна лазеротерапія відновлює та стабілізує морфо-функціональний стан як щитоподібної, так і вилочкової залози до межі норми; у щитоподібній залозі гальмує аутоімунну агресію та стимулює процеси репаративної регенерації за типом реституції.

2. Проведене до операції вивчення імунологічних показників та розподіл хворих на АІТ за диференційною інтегральною ознакою – рівнем імунорегуляторного індексу, виявив існування двох клініко-імунологічних груп хворих: з порушеннями в системі імунного нагляду (ІРІ3) та без порушень в цій системі (ІРІ3). Визначення рівнів антитиреоїдних аутоантитіл показало, що вони у хворих з показниками ІРІ3 були вірогідно вищими.

3. Оперативне втручання негативно впливає на перебіг аутоімунного тиреоїдиту: у віддаленому післяопераційному періоді спостерігається повільне вгасання функції щитоподібної залози внаслідок аутоімунного процесу, активність якого залишається підвищеною весь строк спостереження.

4. Патогенетичність запропонованого методу НІЛВ доведена позитивною спрямованістю клінічного перебігу на протязі всього терміну дослідження, визначенням імунокоригуючого впливу на систему імунного нагляду, що підтверджено стабільною нормалізацією показників як гуморальної антитиреоїдної, так і клітинної ланок імунітету.

5. Лікувальний ефект курсової лазеротерапії за даними клінічного, гормонального, імунологічного та ультразвукового досліджень виявляється вже через один місяць після її завершення і досягає максимального прояву через три місяці, а через шість місяців спостерігається початок гальмуванням її імунокоригуючої дії і поява тенденції до посилення аутоімунних антитиреоїдних процесів, які ще не відбиваються на функціональній активності щитоподібної залози та клінічному стані хворих.

6. Ефективність лазерного лікування залежить від особливостей імунологічного статусу хворих: у пацієнтів без порушень в системі імунного нагляду до операції результати застосування лазеротерапії були вірогідно кращими та тривалішими, ніж у тих хворих, які мали виразні порушення в системі імунного нагляду до оперативного лікування. Різна чутливість вищевказаних груп хворих до впливу лазерного випромінювання знаходиться в залежності саме від доопераційного рівня ІРІ.

7. Проведення повторних сеансів лазеротерапії показано через шість місяців після попереднього курсу, що дозволяє досягти подовження клініко-імунологічної ремісії захворювання. Визначено, що лікувальна