АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

Дяченко Віктор Вікторович

УДК: 616.233/.24-036.2:614.2:355.257.6.001.5

Поширеність і особливості перебігу хвороб органів дихання у різних категорій військовослужбовців збройних сил україни

14.01.27 – пульмонологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Дзюблик Олександр Ярославович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України, завідуючий відділенням технологій лікування неспецифічних захворювань легень

Офіційні опоненти: – доктор медичних наук, професор Мостовий Юрій Михайлович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідуючий кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб–

доктор медичних наук, професор Петренко Василь Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідуючий кафедрою фтизіатрії з курсом пульмонології

Провідна установа Львівський національний медичний університет ім. Данила

Галицького МОЗ України, кафедра фтизіатрії і пульмонології

Захист відбудеться “26” січня 2004 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради

Д 26.552.01 Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м.Київ, вул. Миколи Амосова, 10)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України за адресою: м. Київ, вул. Миколи Амосова, 10

Автореферат розісланий “25” грудня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. З другої половини ХХ століття в світі спостерігають неухильне збільшення кількості пацієнтів із неспецифічними хворобами органів дихання, особливо хронічним бронхітом (ХБ) та бронхіальною астмою (БА). Майже в усіх країнах світу частота хронічних неспецифічних хвороб органів дихання подвоюється кожні 5 – 10 років і складає близько 20 % від усієї захворюваності дорослого населення. Вони займають третє місце серед причин смерті населення після серцево-судинних і онкологічних захворювань. Проблема хвороб органів дихання (ХОД) стає нині однією з пріоритетних у світі загалом і в Україні зокрема (Фещенко Ю.І. і співавт., 2000, 2001; Falguera M. at al., 2001; Sethi S., 2002).

Погіршення здоровя населення України в цілому проявляється в зниженні рівня здоровя та адаптаційних можливостей організму призовників та військовослужбовців. Наслідком цього є додаткове навантаження на медичну службу Збройних сил України (ЗСУ). Так, за показниками загальної захворюваності, кожен військовослужбовець на протязі року хворіє в середньому 1,6 разу, а кожен другий лікується в стаціонарі. Щорічно звільняється з армії за станом здоровя (у звязку із захворюванням і травмою) близько 6 тисяч військовослужбовців строкової служби (Білий В.Я., Вовкодав М.М., 1996). Змінюється структура госпіталізованих військовослужбовців за рахунок збільшення частки пацієнтів старших вікових груп (Раков А.Л., 1996, 1997). При вирішенні даної проблеми одним із першочергових завдань є визначення фактичної потреби у відповідних видах медичної допомоги контингентів, які обслуговуються медичною службою ЗСУ, що потребує вивчення реального стану захворюваності та поширеності хвороб, можливих особливостей клінічного перебігу захворювань у військовослужбовців. Питанням вивчення захворюваності та окремих особливостей перебігу ХОД у деяких категорій військовослужбовців ЗСУ присвячено роботи ряду авторів (Вовкодав М.М. та співавт., 1996; Бойчак М.П., 1996; Стефанюк М.Ф., 1999).

В незначній кількості робіт аналізують стан спеціалізованої медичної допомоги військовослужбовцям ЗСУ та намічають підходи до визначення потреб в окремих її видах (Вовкодав М.М., 1996; Бобий Б.В., 1997; Уразов С.Х., 1998). Однак на сьогодні практично відсутні обґрунтовані норми спеціалізованої пульмонологічної допомоги всім категоріям військовослужбовців – військовослужбовцям строкової служби, офіцерам, пенсіонерам Міністерства оборони України (МОУ), зокрема, з урахуванням епідеміологічної ситуації та особливостей перебігу ХОД. Також відсутня інформація щодо стану захворюваності пенсіонерів МОУ (її не включають у щорічні медичні звіти), невідомий рівень захворюваності на БА, а також поширеності ХБ та БА серед військовослужбовців (у звітах дані про захворюваність військовослужбовців на БА включають у рубрику “інші захворювання органів дихання”, а поширеність хронічних ХОД наводять одним рядком без нозологічного уточнення). Не розроблені підходи до оптимізації медичної допомоги в пульмонологічних відділеннях військових госпіталів. Це зумовлює актуальність проведеного дисертаційного дослідження.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є складовою часткою науково-дослідної роботи: “Вивчити механізми формування порушень мікробіоценозу кишечника у хворих негоспітальною пневмонією в процесі антибактеріальної хіміотерапії та розробити оптимальні схеми лікування на основі фармакоекономічних аспектів із застосуванням пробіотиків”, шифр А.99.02, № держреєстрації 0199U000440.

Мета дослідження – оптимізація пульмонологічної допомоги в Збройних силах України з урахуванням епідеміологічної ситуації, особливостей клінічного перебігу негоспітальної пневмонії, бронхіальної астми та хронічного бронхіту у різних категорій військовослужбовців.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Обєкт дослідження. Хвороби органів дихання у різних категорій військовослужбовців Збройних сил України.

Предмет дослідження. Захворюваність та поширеність хвороб органів дихання, особливості перебігу негоспітальної пневмонії, бронхіальної астми та хронічного бронхіту у різних категорій військовослужбовців Збройних сил України, обєм навантаження на медичний персонал пульмонологічного відділення військового госпіталю.

Методи дослідження. В роботі застосовували: клінічні, рентгенологічні, лабораторні, функціональні та статистичні методи, фотохронометраж трудової діяльності медичного персоналу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на великому фактичному матеріалі досліджені рівень і структура захворюваності та поширеності хвороб органів дихання серед усіх категорій військовослужбовців Збройних сил України. Вперше встановлені показники захворюваності та поширеності бронхіальної астми у військовослужбовців строкової служби та офіцерів. Вперше наведені дані захворюваності й поширеності хвороб органів дихання у пенсіонерів Міністерства оборони України. Вперше визначені деякі особливості перебігу негоспітальної пневмонії, бронхіальної астми та хронічного бронхіту у всіх категорій військовослужбовців. Вперше визначені нормативи потреби в спеціалізованій пульмонологічній допомозі всіх контингентів військовослужбовців Збройних сил України та потреба в медичному персоналі пульмонологічних відділень військових госпіталів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена система заходів щодо удосконалення пульмонологічної допомоги всім категоріям військовослужбовців Збройних сил України. Обґрунтована потреба в спеціалізованій пульмонологічній допомозі всім категоріям військовослужбовців. Визначені штатні нормативи медичного персоналу пульмонологічного профілю. Розроблені стандарти діагностики й лікування хворих на негоспітальну пневмонію, бронхіальну астму та хронічний бронхіт у лікувально-профілактичних закладах Міністерства оборони України.

Впровадження у практику. За результатами дисертаційної роботи розроблені: методичні рекомендації “Негоспітальна пневмонія у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія” (Академія медичних наук України, Міністерство охорони здоровя України, Інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. – Київ, 2001); методичні рекомендації та методичні вказівки “Нормативи потреби в ліжках та штатні нормативи медичного персоналу в спеціалізованих пульмонологічних відділеннях госпіталів Міністерства Оборони України” (Головне військово-медичне управління ЗСУ. – Київ, 1998), основні положення яких впроваджені в роботу пульмонологічних відділень Головного військового клінічного госпіталю (ГВКГ) МОУ (м. Київ) та центрального військового госпіталю МОУ (м. Львів); “Медико-економічні стандарти діагностики і лікування хворих з пульмонології”, які введені в дію Наказом начальника ГВКГ МОУ № 116 від 2 липня 2003 року.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто розроблена методологія дослідження, протягом 1995 – 2001 рр. проведений збір та аналіз матеріалів, а також їх первинна обробка. Опрацьовано 1236 амбулаторних карт хворих, 254 історії хвороби, обстежено 236 хворих, проведені фотохронометражні дослідження трудової діяльності медичного персоналу пульмонологічного відділення 2-х військових госпіталів на протязі 84 робочих днів. Автором у повному обсязі проведена статистична обробка матеріалів і узагальнення результатів дослідження. Основні висновки та практичні рекомендації запропоновані разом з науковим керівником. Висловлюємо щиру вдячність професору кафедри військово-профілактичної медицини Української військово-медичної академії МОУ доктору медичних наук М.І. Хижняку за консультативну допомогу в роботі над розділом дисертації, присвяченим захворюваності військовослужбовців ЗСУ.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідались: на науково-практичних конференціях “Проблемы военного здравоохранения и пути его реформирования” в 1996 та 1997 рр., на науково-практичній конференції молодих вчених Української військово-медичної академії 4 червня 1999 р., на конференціях ГВКГ (2001, 2002 та 2003 рр.)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 статей у наукових виданнях, атестованих ВАК України, з яких 4 – самостійно.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговорення результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 172 джерела, в т. ч. 61 іноземне, та 9 додатків. Вона викладена на 183 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 32 таблицями та 13 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Вивчення захворюваності та стану здоров'я військовослужбовців проводили в Прикарпатському (Стрийський, Самбірський, Чернівецький та Львівський гарнізони) окрузі за методикою “Про проведення вибіркового комплексного вивчення стану здоровя населення України”, яка була затверджена Наказом Міністра охорони здоровя України № 80 від 4 квітня 1989 року. В дослідження включили військовослужбовців військових частин різних видів та родів військ. Вибіркову сукупність склали 4655 військовослужбовців строкової служби, 2151 офіцер та 6930 пенсіонерів МОУ – усього 13 736 осіб. Офіційні дані про захворюваність військовослужбовців отримували з річних звітів медичної служби військових частин (форма 3мед).

За єдиним протоколом порівняльного проспективного дослідження обстежили 89 хворих на негоспітальну пневмонію (НП), 60 – на ХБ та 87 – на БА, яких лікували в пульмонологічному відділенні ГВКГ на протязі 1999 – 2001 рр.. Хворих на НП розподілили на 3 групи: 1-а – 29 військовослужбовців строкової служби віком від 18 до 21 року (середній вік – (19,1 ± 0,4) року) ; 2-а – 30 офіцерів віком від 23 до 45 років (середній вік – (34,7 ± 1,1) року); 3-я – 30 пенсіонерів МОУ віком від 47 до 83 років (середній вік – (68,4 ± 1,8) року). Загальний стан пацієнтів та клінічні ознаки НП оцінювали до лікування, через 72 год., на 7-й, 10-й і 15-й день після початку лікування. До початку лікування та на 10 – 15-й день усім хворим проводили клінічні аналізи крові та сечі, а також рентгенологічне обстеження (рентгенографія або флюорографія органів грудної порожнини в 2-х проекціях).

Для вивчення особливостей перебігу ХБ сформували 2 групи пацієнтів по 30 чоловік: 4-а – офіцери, 5-а – пенсіонери МОУ; всі – чоловіки у віці, відповідно, 33 - 56 років (в середньому – (41,2 ± 1,1) року) та 48 - 87 років (у середньому – (69,7 ± 1,6) року. Середня тривалість захворювання ХБ становила: у хворих 4-ї групи (4,9 ± 0,7) року, у хворих 5-ї – (10,4 ± 1,2) року; термін загострення до госпіталізації відповідно (10,8 ± 1,1) дня та (19,1 ± 3,0) дня. Загальний стан хворих та вираженість клінічних ознак ХБ оцінювали до призначення лікування, на 3-й, 8-й – 10-й день після початку лікування. У цей же час визначали показники функції зовнішнього дихання (ФЗД): форсовану життєву ємність легень (ФЖЄЛ) та обсяг форсованого видиху за 1 с (ОФВ1). До початку та на 8 – 10-й день після лікування всім хворим виконували клінічний аналіз крові та сечі; рентгенологічне обстеження (рентгенографія або флюорографія органів грудної порожнини; повторно – за показаннями), мікроскопічне (мазок, пофарбований за Грамом) та бактеріологічне дослідження мокротиння, а також електрокардіографію.

Для виявлення основних етіологічних агентів НП та інфекційного загострення ХБ до початку антибактеріальної терапії досліджували мокротиння, яке отримували після глибокого відкашлювання до прийому їжі. Оцінку мікробної популяції мокротиння проводили кількісним методом за Dіхоn та Міllег (1965) у модифікації Л.Г. Сєліної (1980). Діагностично значущими вважали результати дослідження мокротиння, якщо в ньому виявляли потенційний патоген у титрі не менше 106 КУО/мл.

Антибактеріальні препарати призначали емпірично до отримання результатів бактеріологічного дослідження згідно вимог Наказу МОЗ України № 311. За умови нетяжкого перебігу НП пацієнтам 1-ї та 2-ї груп призначали макролід або бензилпеніцилін, пацієнтам 3-ї – захищений амінопеніцилін чи цефалоспорин ІІ-ІІІ покоління; у випадках тяжкого перебігу НП пацієнтам усіх груп призначали комбіновану антибактеріальну терапію цефалоспорином ІІ-ІІІ покоління та фторхінолоном ІІ покоління). Антибактеріальну терапію за наявності ознак інфекційного загострення хронічного бронхіту (присутні 2 з 3-х критеріїв – посилення задишки, збільшення кількості та посилення “гнійності” мокротиння) проводили на протязі 10-14 днів захищеними амінопеніцилінами або цефалоспоринами ІІ покоління. Клінічну ефективність терапії визначали за результатами аналізу комплексу клініко-рентгенологічних показників.

У дослідження також включили 3 групи пацієнтів (6-а – 27 військовослужбовців строкової служби, 7-а – 30 офіцерів та 8-а – 30 пенсіонерів МОУ), хворих на БА. У хворих вивчали дані анамнезу недуги, при надходженні та виписці зі стаціонару реєстрували клінічні симптоми, досліджували ФЗД (проба з бронхолітиком – дослідження ФЗД до та через 20 хв. після інгаляції 200 мкг сальбутамолу або фенотеролу). Позитивною пробу з бронхолітиком вважали у випадку приросту показників ОФВ1 та пікової обємної швидкості (ПОШ) на 15 % і більше. Тяжкість перебігу БА визначали згідно вимог наказу Міністра охорони здоровя України № 311 від 30.12.1999 р. “Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим”.

Вивчення обєму навантаження медичного персоналу пульмонологічного відділення проводили фотохронометражним методом (за методикою ВНДІСГООЗ, 1987).

Обробку результатів дослідження проводили загальноприйнятими методами варіаційної статистики (С.М. Лапач, А.В. Губенко, П.М. Бабич, 2001) Описова статистика (кількість, середнє значення та його помилка, частота, процент) наведена для всіх показників дослідження з урахуванням їх типу (кількісний, якісний). Достовірність змін показників в процесі дослідження перевіряли з використанням парного t-критерію Стьюдента. Всі статистичні тести виконували для двобічного рівня статистичної значимості (р < 0,05).

Результати дослідження та їх обговорення Згідно даних офіційної військово-медичної звітності захворюваність ХОД (X клас хвороб Міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду, без урахування грипу та гострих респіраторних захворювань (ГРЗ)) військовослужбовців строкової служби становила 87,71 ‰; офіцерів – 56,23 ‰, захворюваність ХОД пенсіонерів МОУ не реєструється.

За результатами проведених нами досліджень рівень захворюваності ХОД (без грипу та ГРЗ) військовослужбовців строкової служби ((93,24 4,45) ‰) був достовірно (р 0,05) вищим, ніж офіцерів ((60,43 5,30) ‰) та пенсіонерів МОУ ((59,70 2,94) ‰). Захворюваність військовослужбовців строкової служби та офіцерів за даними власних досліджень та офіційної військово-медичної звітності достовірно не відрізнялась (р 0,05).

Згідно даних офіційної статистики, у структурі захворюваності ХОД (без урахування грипу та ГРЗ) військовослужбовців строкової служби на першому ранговому місці знаходились хвороби верхніх дихальних шляхів (гострий та хронічний риносинусит, тонзиліт, фарингіт, ларингіт тощо) (42,80 ‰), на другому – гострий бронхіт (27,19 ‰), на третьому – НП (13,77 ‰), на четвертому – ХБ (3,67 ‰), дані щодо захворюваності БА відсутні.

Згідно сучасних методологічних підходів до діагностики ХБ неможлива наявність цього захворювання у осіб віком до 40 років. Кваліфіковане обстеження таких осіб із тривалим кашлем дозволяє діагностувати у них БА, хвороби верхніх дихальних шляхів, гастроезофагальну рефлюксну хворобу тощо. За результатами власних досліджень у структурі захворюваності ХОД серед військовослужбовців строкової служби перше рангове місце займали хвороби верхніх дихальних шляхів ((44,97 3,23) ‰), друге – гострий бронхіт ((31,86 2,59) ‰), третє – НП ((15,22 1,79) ‰), четверте – БА ((1,19 0,51) ‰). Таким чином, встановлені нами рівні захворюваності військовослужбовців строкової служби хворобами верхніх дихальних шляхів, гострим бронхітом та НП достовірно не відрізнялись (р 0,05) від таких за даними офіційної військово-медичної звітності.

У структурі захворюваності офіцерів ХОД (без урахування грипу та ГРЗ) за офіційними даними на першому та другому рангових місцях також знаходились хвороби верхніх дихальних шляхів (26,72 ‰) та гострий бронхіт (20,47 ‰). Захворюваність НП, що займала третє рангове місце, була на рівні 4,21 ‰. ХБ знаходився на четвертому ранговому місці (2,05 ‰). За результатами власних досліджень, у структурі захворюваності ХОД (без урахування грипу та ГРЗ) офіцерського складу, як і у солдатів, перші 2 рангові місця займали хвороби верхніх дихальних шляхів та гострий бронхіт – (30,22 3,75) ‰ та (19,53 3,01) ‰ відповідно. Захворюваність ХБ ((4,65 1,47) ‰) та НП ((4,18 1,39) ‰) була практично однаковою, а захворюваність БА становила (1,39 0,80) ‰. Захворюваність офіцерів ХОД згідно даних власних досліджень та офіційної статистики достовірно не відрізнялась (р 0,05). Захворюваність військовослужбовців строкової служби гострим бронхітом та НП достовірно вища (р 0,05), ніж офіцерів. На наш погляд, цьому сприяли умови проживання солдатів (скупчене розміщення в казармах, що полегшує поширення збудників бронхолегеневих захворювань).

На сьогодні наявні офіційні статистичні дані поширеності хронічних ХОД серед військовослужбовців лише в цілому (без поділу по відповідним нозологічним одиницям). Цей показник становив у військовослужбовців строкової служби 9,74 ‰ та у офіцерів – 13,70 ‰. Однак за результатами наших досліджень поширеність хронічних ХОД достовірно (р 0,05) вища серед обох категорій військовослужбовців. За даними власних досліджень поширеність хронічних ХОД серед військовослужбовців строкової служби становила (32,41 2,64) ‰: хвороби верхніх дихальних шляхів – (31,22 2,56) ‰ та БА – (1,19 0,51) ‰. Рівень поширеності хронічних ХОД серед офіцерів склав (44,37 4,54) ‰ та був зумовлений хворобами верхніх дихальних шляхів ((30,89 3,79) ‰), ХБ ((11,16 2,28) ‰) та БА ((1,86 0,93) ‰). Поширеність хронічних ХОД серед офіцерів достовірно (р 0,05) вища, ніж серед військовослужбовців строкової служби за рахунок ХБ. Поширеність хронічних хвороб верхніх дихальних шляхів та БА серед військовослужбовців строкової служби та серед офіцерів достовірно не відрізнялась ( р 0,05).

За даними наших досліджень, у структурі захворюваності ХОД пенсіонерів МОУ на перших трьох рангових місцях знаходились гострий бронхіт ((16,25 1,53) ‰), ХБ ((16,04 1,52) ‰) та хвороби верхніх дихальних шляхів ((15,65 1,50) ‰). Захворюваність НП та БА займали четверте та пяте рангові місця – відповідно (6,71 0,98) ‰ та (4,62 0,81) ‰. Поширеність хронічних захворювань органів дихання у пенсіонерів МОУ склала (72,92 3,24) ‰, в основному визначалась ХБ ((35,38 2,26) ‰), хронічними хворобами верхніх дихальних шляхів ((29,28 2,06) ‰) та БА ((7,32 1,03) ‰). Таким чином, рівні захворюваності та поширеності ХБ та БА серед пенсіонерів достовірно значно вищі (р 0,05), ніж серед офіцерів.

Нами також вивчені особливості перебігу НП у різних категорій військовослужбовців. В усіх хворих діагноз НП підтверджений рентгенологічно. Співвідношення тяжкого та нетяжкого перебігу НП у хворих усіх трьох груп було однакове (р < 0,05): у (10,3 5,8 ) % хворих 1-ї групи та у (10,0 5,6 %) хворих 2-ї та 3-ї групи був тяжкий перебіг захворювання. Тяжкий перебіг НП у 3-х хворих 1-ї групи був зумовлений інфекційно-токсичним шоком; у 3-х хворих 2-ї – наявністю ексудативного плевриту; у 1-го хворого 3-ї групи – ексудативним плевритом, 1-го – деструкцією легеневої тканини та у 1-го – розвитком емпієми плеври. В усіх хворих запальний процес у легенях був однобічним і локалізувався в межах однієї частки (найчастіше до 1 – 2 сегментів).

У (6,9 ± 4,7) % пацієнтів 1-ї групи на початку терапії температура тіла не перевищувала 37 °С, у (55,2 ± 9,2) % – була субфебрильною, у (37,9 ± 9,0) % – 38,1 – 39 °С. На задишку при звичайному повсяк-денному фізичному навантаженні скаржились (41,4 ± 9,І) % хворих. Кашель помірної інтенсивності періодично виникав у всіх хворих, у (72,4 ± 8,4) % із них – супроводжувався виділенням незначної кількості (до 50 мл на добу) слизисто-гнійного або слизистого мокротиння. Крепітуючі хрипи над зоною про-екції запальної інфільтрації в легенях вислуховували у (96,6 ± 3,4) % хворих. Кількість лейкоцитів у крові становила (9,0 ± 0,7) * 109/л, ШОЕ – (12,2 ± 2,1) мм/год. Під час бактеріологічного дослідження мокротиння у 12 хворих виділено 15 штамів мікроорганізмів: S. рneumoniae (у 10 хворих), S. faecalis (у 2), S. ерidermidis (у 1), S. аureus (у 1) та Е. соlі (у 1). Тривалість стаціонарного лікування хворих цієї групи складала в середньому (16,4 ± 1,1) дня.

У (50,0 ± 9,1) % хворих 2-ї групи на початку лікування температура тіла була нормальною, у (30,0 ± 8,4) % – не перевищувала 38 °С, у (20 ± 7,3) % – 39 °С. Задишка при звичайному повсякденному фізичному навантаженні виникала у (46,7 ± 9,1) % хворих. У всіх хворих визначали кашель, який у (90,0 ± 5,5) % із них супроводжувався виділенням незначної кількості слизисто-гнійного або слизистого мокротиння. У всіх хворих вислуховували крепітуючі хрипи над зоною проекції запальної інфільтрації у легенях. Кількість лейкоцитів у крові становила (7,4 ± 0,6) * 109/л, ШОЕ – (14,7 ± 3,1) мм/год. При бактеріологічному дослідженні мокротиння у 10 хворих виділено 10 штамів мікроорганізмів: S. рneumoniae (у 9 хворих), H. іnfluenzae (у 1). Тривалість стаціонарного лікування хворих цієї групи складала в середньому (14,1 ± 0,8) дня.

На початку терапії у (33,3 ± 8,6) % хворих 3-ї групи температура тіла була субфебрильною, у (23,3 ± 7,7) % – перевищувала 38 °С. Задишку при звичайному фізичному навантаженні відзначали (33,3 ± 8,6) % хворих, у стані спокої – (30,0 ± 9,4) % хворих. У 43,4 % хворих спостерігали ціаноз. В усіх пацієнтів періодично виникав кашель, який у (86,7 ± 6,2) % із них супро-воджувався виділенням незначної кількості слизисто-гнійного або слизистого мокротиння. Крепітуючі хрипи над зоною проекції запальних змін в легенях ви-значали в усіх пацієнтів. Кількість лейкоцитів у крові становила (8,0 ± 0,6) * 109/л, ШОЕ – (21,4 ± 3,2) мм/год. Під час бактеріологічного до-слідження мокротиння у 8 хворих виділено 11 штамів мікроорганізмів: S. pneumoniae (у 5 хворих), S. аureus (у 2), S. ерidermidis (у 1), Еnterobacter spp. (у 1), P. mirabilis (у 1), К. pneumoniae (у 1). Супутні захворювання виявлені у (83,3 ± 6,8) % пацієнтів, причому в середньому на 1 хворого припадало (1,2 ± 0,1) захворювання, що суттєво впливало на перебіг хвороби та лікування. Тривалість стаціонарного лікування хворих цієї групи складала в середньому (15, 7 ± 0,7) дня.

Таким чином, у хворих 1-ї групи достовірно рідше (р < 0,05), ніж у пацієнтів інших груп, була відсутня лихоманка. У хворих 3-ї групи в порівнянні з хворими 1-ї та 2-ї груп більш прискореною була ШОЕ та у більшої кількості пацієнтів реєстрували супутні захворювання, що суттєво впливало на перебіг хвороби. Інших достовірних відмінностей між групами не виявили.

Аналіз динаміки основних клінічних проявів НП у період лікування свідчить про значні по-зитивні зміни практично у всіх хворих вже на 3-й день від початку антибактеріальної терапії. Температура тіла нормалізувалась у (72,4 8,4) % хво-рих 1-ї, у (80,0 7,4) % – 2-ї, у (60,0 9,1) % – 3-ї групи, у решти – знизилась до субфебрильної.

Досить інтенсивною була динаміка задишки в хворих 1-ї та 2-ї групи – на 10-й день від початку лікування вона зникла в усіх пацієнтів, тоді як у (20,0 ± 7,3) % хворих 3-ї групи вона зберігалась при фізичному навантаженні. Крепітуючі хрипи в легенях на 15-й день лікування визначали лише у (13,3 ± 5,5) % пацієнтів 3-ї групи.

Позитивна клінічна динаміка супроводжувалась достовірним покращанням показників клінічного аналізу крові. На 10-й день лікування зменшилась кількість лейкоцитів у крові у пацієнтів 1-ї групи до (5,8 ± 1,3) * 109/л (р < 0,05), 2-ї – до (6,0 ± 0,3) * 109/л (р < 0,05), 3-ї – до (6,5 ± 0,3) * 109/л (р < 0,05). Такою ж значно вираженою була динаміка ШОЕ. На 10 – 15-й день цей показник достовірно знизився у хворих 1-ї групи до (4,9 ± 1,1) мм/год. (р < 0,05), 2-ї – до (5,4 ± 0,6) мм/год. (р < 0,05), 3-ї – до (13,2 ± 1,7) мм/год. (р < 0,05). Після закінчення лікування між пацієнтами усіх груп не було достовірної різниці в кількості лейкоцитів, однак ШОЕ залишалась достовірно вищою у хворих 3-ї групи (р < 0,05).

За даними рентгенологічного дослідження інфільтративні зміни в легенях повністю зникали у пацієнтів 1-ї групи в середньому за (11,6 ± 0,7) дня лікування, 2-ї групи – за (12,3 ± 0,7) дня, що достовірно швидше (р < 0,05), ніж у пацієнтів 3-ї групи – за (14,8 ± 0,6) дня.

Отже, аналіз результатів динаміки клініко-лабораторних та рентгенологічних досліджень свідчить, що клінічні, рентгенологічні та лабораторні ознаки НП повільніше зникали у пацієнтів 3-ї групи (пенсіонери МОУ), у більшості з них ((83,3 ± 6,8) %) були наявні тяжкі супутні захворювання. Достовірної різниці між пацієнтами 1-ї та 2-ї групи (військовослужбовці строкової служби та офіцери) у перебігу захворювання не виявили, за виключенням лихоманки, що достовірно (р < 0,05) частіше зустрічалась у військовослужбовців строкової служби, ніж в офіцерів та пенсіонерів. Тяжкий перебіг НП у військовослужбовців строкової служби був зумовлений інфекційно-токсичним шоком, у офіцерів – ексудативним плевритом, у пенсіонерів МОУ – гнійно-деструктивними ускладненнями. Тривалість госпіталізації хворих усіх трьох груп достовірно не відрізнялась (р > 0,05) через організаційні причини – згідно діючих нормативних документів військовослужбовці після закінчення лікування проходять військово-лікарську комісію, що потребує додаткового перебування в госпіталі терміном до 3 діб.

Що стосується ХБ, то у хворих 5-ї групи (пенсіонери МОУ) достовірно частіше (р < 0,05), ніж серед пацієнтів 4-ї групи (офіцери) спостерігали лихоманку, задишку в спокої, тахікардію та тахіпное, прискорене ШОЕ та гнійне мокротиння, достовірно частіше реєстрували супутні захворювання, які потребували додаткового обстеження та лікування – (1,8 ± 0,2) супутні захворювання на 1 хворого пенсіонера МОУ проти (0,5 ± 0,1) – на 1 хворого офіцера. У (36,7 ± 8,8) % хворих 4-ї групи були наявні легкі порушення ФЗД (ОФВ1 становив від 70 % до 80 % від належного, І стадія ХОБ), у решти – обструктивних порушень ФЗД не виявили. У (9,3 ± 4,6) % хворих 5-ї групи реєстрували тяжкі порушення ФЗД (ОФВ1 < 50 %, ІІІ стадія ХОБ), у (36,7 ± 8,8) % – помірні порушення (50 % < ОФВ1 < 69 %, ІІ стадія ХОБ), у (43,3 ± 9,0) % – легкі порушення (70 % < ОФВ1 < 80 %, І стадія ХОБ). У решти пацієнтів (у віці до 50 років) порушень ФЗД не виявили.

Під час бактеріологічного дослідження мокротиння у 10 хворих 4-ї групи виділили 10 штамів мікроорганізмів: S. pneumoniae (у 9 хворих), N. mucosa (у 1); у 12 хворих 5-ї – 13 штамів: S. pneumoniae (у 9), S. аureus (у 1), S. ерidermidis (у 1), E. coli (у 1), A. lwoffi (у 1).

Проведене лікування сприяло зменшенню вираженості симптомів загострення захворювання в пацієнтів обох груп: в усіх хворих з інфекційним загостренням ХБ нормалізувалась температура тіла, зникли прояви інтоксикації, гнійна мокрота. Однак у хворих 5-ї групи (пенсіонерів МОУ) зворотній розвиток симптомів загострення ХБ перебігав значно (р < 0,05) повільніше, ніж у хворих 4-ї групи (офіцерів). Термін лікування в стаціонарі хворих 4-ї групи – (10,3 ± 0,8) дні був достовірно (р < 0,05) меншим, ніж хворих 5-ї групи – (13,1 ± 1,1) дні.

Нами проаналізовані особливості перебігу БА у різних категорій військовослужбовців. Усі хворі 6-ї групи (військовослужбовці строкової служби) перед призовом були визнані придатними до проходження військової служби. У 22,2 % пацієнтів БА маніфестувала в період проходження військової служби. Однак у решти пацієнтів в медичних картках лікувально-профілактичних установ з місця їх проживання, які були надані за нашою вимогою, були записи про неодноразову наявність свистячих хрипів у легенях при ГРЗ, або про ознаки рецидивуючого бронхіту, бронхіту з астматичним компонентом, бронхіту з бронхоспастичним синдромом, обструктивного бронхіту. Середня тривалість перебування на ліжку пацієнтів 6-ї групи складала (30,3 ± 12,1) дня. Персистуючу БА середньої тяжкості діагностували у (18,5 ± 7,6) % хворих, персистуючу БА легкого ступеня тяжкості – у (55,6 ± 9,7) %, інтермітуючу БА – у (25,9 ± 8,6) % хворих.

Тривалість стаціонарного лікування хворих 7-ї групи становила (11,0 ± 0,9) дня. Персистуючу БА легкого ступеня тяжкості виявили у (20,0 ± 7,4) % хворих, персистуючу БА середньої тяжкості – у (43,3 ± 9,2) %, персистуючу БА тяжкого перебігу – у (3,3 ± 3,3) %, інтермітуючу – у (33,3 ± 8,8) %. До госпіталізації базисне лікування інгаляційними стероїдами отримували 4 хворих, системними стероїдами перорально – 3 хворих (1,5 - 2 роки по 5 – 10 мг на добу в перерахунку на преднізолон).

Середній термін лікування пацієнтів 8-ї групи складав (9,8 ± 0,9) дня. Персистуючу БА легкого ступеню тяжкості діагностували у (6,7 ± 4,6) % хворих, персистуючу БА середньої тяжкості – у (56,6 ± 9,2) %, тяжкого перебігу – у (26,7 ± 8,2) %. До госпіталізації базисну терапію інгаляційними стероїдами отримували 23,3 % хворих, системними стероїдами (перорально 5 – 10 мг на добу в перерахунку на преднізолон) – (46,7 ± 9,3) % хворих, причому тривалість такого лікування у цих хворих становила (9,8 ± 2,5) роки (сформована гормонозалежність), у (76,7 ± 7,7) % хворих були ознаки емфіземи легень.

Наприкінці терміну стаціонарного лікування у хворих 6-ї групи практично були відсутні симптоми захворювання, тоді як у (30,0 ± 8,5) % хворих 7-ї групи достовірно частіше (р < 0,05) зберігались незначні прояви БА (приступи задухи, задишка, кашель та свистячі хрипи), а також – у (70,0 ± 8,5) % пацієнтів 8-ї групи (достовірно частіше, ніж у хворих 6-ї та 7-ї групи, р < 0,05).

Показники ФЗД практично нормалізувались у хворих 6-ї та 7-ї груп (достовірної різниці між хворими обох груп не було, р > 0,05), що доводить важливість своєчасного призначення базисного лікування даним категоріям військовослужбовців. У хворих 8-ї групи показники ФЗД при наявності позитивної динаміки залишались достовірно (р < 0,05) нижчими, ніж у хворих 6-ї та 7-ї групи.

Таким чином, у військовослужбовців строкової служби достовірно частіше (р < 0,05), ніж в офіцерів реєстрували інтермітуючу БА та персистуючу легкого ступеня тяжкості та достовірно рідше – персистуючу БА середньої тяжкості. В свою чергу, у пенсіонерів МОУ достовірно частіше (р < 0,05), ніж в офіцерів, діагностували персистуючу БА тяжкого перебігу. Тривалість госпіталізації була достовірно більшою (р < 0,001) у військовослужбовців строкової служби, ніж у інших категорій військовослужбовців, за рахунок тривалого обстеження у звязку з проходженням військово-лікарської комісії згідно вимог діючих нормативних документів. Всі пацієнти 6-ї групи по закінченню обстеження та лікування військово-лікарською комісією визнані непридатними до військової служби в мирний час.

Проведені нами розрахунки нормативів навантаження на медичний персонал пульмонологічних відділень військових госпіталів склали: 14 хворих на 1 військового та 11 хворих на 1 цивільного лікаря, або 1 військовий лікар на 17 ліжок та 1 цивільний лікар на 13 ліжок; 1 маніпуляційна медсестра на 40 ліжок, 1 денна палатна медсестра на 22 ліжка, одна нічна палатна медсестра на 39 ліжок, або 1 пост на 20 ліжок із розрахунку 4,5 посади палатних медичних сестер на пост.

На основі даних аналізу захворюваності різних категорій військовослужбовців та особливостей перебігу у них ХОД, нами була визначена потреба в госпітальних ліжках для надання спеціалізованої пульмонологічної допомоги в ЗСУ: для військовослужбовців строкової служби – 5,2 ліжка на 10 тис. осіб; для офіцерів – 2,2; для пенсіонерів МОУ – 5,4.

Таким чином, нами запропоновані шляхи оптимізації пульмонологічної допомоги в ЗСУ.

ВИСНОВКИ

У дисертації вивчені рівень та структура захворюваності та поширеності хвороб органів дихання у різних контингентів військовослужбовців (військовослужбовці строкової служби, офіцери, пенсіонери), особливості перебігу у них негоспітальної пневмонії, бронхіальної астми та хронічного бронхіту, запропоновані шляхи оптимізації пульмонологічної допомоги в Збройних силах України, визначені нормативи потреби в пульмонологічній допомозі різним контингентам військовослужбовців та штатні нормативи медичного персоналу пульмонологічних відділень військових госпіталів.

1.

2.

3.

4.

5.

6.