Міністерство охорони здоров’я України
Міністерство охорони здоров’я України
Донецький державний медичний університет ім.М.Горького
ЄФИМОЧКИН ОЛЕГ ЄВГЕНОВИЧ
УДК 616.33-006+616.34-006.6/053-89
ВІДНОВЛЕННЯ ТОВСТОЇ КИШКИ У КОЛОСТОМОВАНИХ ХВОРИХ
ПРИ ПУХЛИНАХ ПРЯМОЇ КИШКИ
14.01.07 – онкологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2003
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім. М. Горького МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ДУМАНСЬКИЙ ЮРІЙ ВАСИЛЬОВИЧ, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри онкології, променевих методів діагностики та лікування ФПО.
Офіційні опоненти:
1.
Доктор медичних наук, професор Кикоть Володимир Онуфрійович, Інститут онкології АМН України, головний науковий співробітник науково-дослідного відділення абдомінальної онкології.
2.
Доктор медичних наук, професор Вінник Юрій Олексійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри онкохірургії та онкогінекології.
Провідна установа:
Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика,
кафедра онкології, МОЗ України, м. Київ.
Захист відбудеться “25” червня 2003 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 в Донецькому державному медичному університеті ім.М. Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім.М. Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.
Автореферат розісланий “21” травня 2003 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук
професор І.І. Солдак
1
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Рак прямої кишки займає одне з провідних місць у структурі онкологічної захворюваності провідних країн світу і має тенденцію до збільшення (Шалимов С.А., 2000). Незважаючі на безсумнівні успіхі у галузі онкології, досягнуті світовим товариством за останні десятиріччя, єдиним способом, який дозволяє радикально вилікувати хворих на рак прямої кишки, залишається хірургічний.
Суттєвими перепонами на шляху до виконання функціонально повноцінних операцій являються раніше сформовані колостоми. Мізерні літературні дані про виконання хірургічних втручань у одиничних пацієнтів з цієї категорії хворих (В.Д.Федоров с соавт., 1994) свідчать про те, що переважна більшість хірургів при наявності колостоми визнають за краще відмовитись від виконання сфінктерозберігаючих операцій на користь резекції прямої кишки із збереженням колостоми.
Коротка брижа сигмовидної кишки і особливості її ангіоархітектоніки також можуть бути причиною відмови від виконання сфінктерозберігаючих операцій у ряді випадків. Подібна ситуація має місце у тих хворих, в яких не можливо використати мобілізацію правої половини товстої кишки через велику травматичність цих операцій, а мобілізація лівої половини ободової кишки не дозволяє одержати життєздатний товстокишковий трансплантат достатньої довжини для зведення на промежину.
Таким чином, питання, пов’язані з виконанням сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки, у яких раніше були виконані симптоматичні хірургічні втручання, а також у пацієнтів з короткою брижею сигмовидної кишки і/або несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата, на сьогодні розроблені не достатньо.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри онкології Донецького медичного університету “Вивчити ефективність ендолімфатичної терапії у комплексному лікуванні злоякісних пухлин основних локалізацій” УН 94.04.98, № держреєстрації 0195U000652, “Розробити методи, які підвищують ефективність комбінованого та комплексного лікування злоякісних пухлин основних локалізацій на підставі рандомізованих досліджень”, № держреєстрації 0101U007973, шифр УН 02.04.08. Автор брав безпосередню участь у розробці та впровадженні способів формування товстокишкового трансплантата при виконанні сфінктерозберігаючих операцій, а також способів виконання
2
сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки, які раніше зазнали симптоматичних хірургічних втручань.
Мета дослідження: розробити комплекс заходів, спрямованих на розширення показань до виконання сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки, у яких раніше були виконані симптоматичні хірургічні втручання, а також у пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата.
Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі:
1.
Встановити причини виконання симптоматичних операцій, які найчастіше зустрічаються, у загальнолікувальній мережі з приводу раку прямї кишки.
2.
Вивчити структуру і частоту факторів, які несприятливо впливають на мож-ливість виконання черевно-анальних резекцій після симптоматичних втручань.
3.
Розробити способи сфінктерозберігаючих операцій у хворих з раніше сформованими колостомами у залежності від виду раніше проведеного хірургічного втручання.
4.
Визначити оптимальний спосіб формування товстокишкового трансплантата для зведення на промежину, у залежності від анатомічних особливостей товстої кишки і органів малого таза.
5.
Вивчити віддалені результати лікування хворих на рак прямої кишки, у яких раніше були виконані симптоматичні хірургічні втручання, а також у пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата.
Об’єкт дослідження: хворі на рак ампулярного відділу прямої кишки з несприятливими факторами для формування товстокишкового анастомозу, а також хворі, яким раніше були виконані симптоматичні втручання у загальнолікувальній мережі.
Предмет дослідження: безпосередні, віддалені та функціональні результати хірургічного лікування хворих на рак ампулярного відділу прямої кишки у залежності від використання розроблених способів хірургічних втручань і технічних прийомів.
Методи дослідження: клінічне обстеження використовувалось для оцінки стану хворого і розповсюдження пухлинного процесу. Ендоскопічне дослідження прямої кишки проводилось для підтвердження діагнозу і оцінки розповсюдження пухлинного процесу по кишці, контролю за станом товстої кишки у процесі подальшого диспансерного спостереження. Рентгенологічне дослідження товстої кишки проводилось для підтвердження діагнозу і оцінки розповсюдження пухлинного процесу по кишці. Ультразвукове дослідження застосовувалось для оцінки розповсюдження пухлинного процесу. Комп’ютерна томографія використовувалась для визначення розповсюдження
3
пухлини на сусідні органи, діагностики рецидивів пухлинного процесу. Вивчення й оцінка ефективності використання розроблених способів хірургічних втручань і технічних прийомів проводились за допомогою порівняння одержаних безпосередніх і віддалених результатів з даними літератури.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше визначена структура і частота анатомічних факторів, які створюють труднощі при формуванні трансплантата для зведення ободової кишки на промежину. Доведена можливість формування життєздатного трансплантата у хворих з несприятливими факторами. Показана можливість виконання сфінктерозберігаючих операцій після раніше виконаних у загальнолікувальній мережі симптоматичних хірургічних втручань. Доведена можливість використання для формування товстокишкового трансплантату ділянки кишки, на якій була розташована колостома.
Практичне значення одержаних результатів. Застосування розроблених способів формування трансплантата для зведення на промежину дозволяє знизити кількість некрозів зведеної кишки до 4,9%. Можливість формування достатнього за довжиною і життєздатністю трансплантата дозволяє розширити показання до застосування сфінктерозберігаючих операцій у різних контингентів хворих на рак прямої кишки при наявності декількох несприятливих факторів. Використання розроблених способів сфінктерозберігаючих операцій після раніше виконаних у загальнолікувальній мережі симптоматичних хірургічних втручань, покращує якість життя та забезпечує соціальну реабілітацію цієї категорії пацієнтів. Розроблені способи впроваджені у Донецькому обласному протипухлинному центрі, Маріупольському онкологічному диспансері, що підтверджується актами впровадження від 01.09.01 р., 25.10.01 р.
Особистий внесок здобувача. Автор брав безпосередню участь в розробці і практичному застосуванні нових способів формування трансплантата для зведення на промежину при сфінктерозберігаючих операціях, розробці способів виконання сфінктерозберігаючих операцій, після симптоматичних втручань, виконаних у загальнолікувальній мережі. Самостійно провів збір і обробку досліджуваного матеріалу, сформулював основні положення і висновки роботи. Брав безпосередню участь в оперативних втручаннях за опрацьованими способами лікування, включаючи самостійне виконання операцій. При написанні дисертації не були використані ідеї та наукові розробки співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені у вигляді доповідей на II з’їзді онкологів СНД (м. Київ, 2000 р.), на IV міжнародному з’їзді онкологів країн
4
Центральної Європи (м. Брно, 1997 р.), IV міжнародному з’їзді хірургів Європи (м. Краків, 2000 р.), Х з’їзді онкологів України (Ялта, 2001 р.), V Міжнародному конгресі хірургів (Брюссель, 2001 р.), VIII міжнародному з’їзді онкологів країн Центральної Європи (м. Вільнюс, 2002 р.), засіданнях наукових онкологічних товариств Донецької області.
Публикації. Результати дисертації опубліковані у 10 статтях наукових журналів, у 10 матеріалах і тезах з’їздів, конференцій і у 1 деклараційному па-тенті України.
Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 157 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 6 розділів, заключення і висновків. Робота ілюстрована 40 таблицями на 33 сторінках і 8 рисунками на 8 сторінках. Бібліографічний список містить 272 вітчизняних і зарубіжних джерел на 28 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження. За період з 1986 по 1995 рр. в До-нецькому обласному протипухлинному центрі було оперовано 60 хворих на рак прямої кишки, яким раніше були виконані симптоматичні операції в лікарнях за місцем мешкання з приводу ускладненого пухлинного процессу, а також 182 хворих на рак прямої кишки з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата.
Серед хворих яким були сформовані колостоми, чоловіків було 33 (55,0%), жінок 27 (45,0%). Середній вік хворих склав 59,3 роки. Найчастіше пухлина знаходилась у ректосигмоїдному (58,3%) та верхньоампулярному (23,3%) відділах прямої кишки і мала будову аденокарциноми - 78,3% (67,1%<D<87,7%) випадків. В 94,8% (85,9%<D<99,5%) випадків пухлинний процес розповсюджувався за межі стінки кишки. У 46,1% (31,0%<D<61,7%) хворих мало місце ураження регіонарних лімфатичних вузлів різного рівня (N1-3). Віддалені метастази виявлені у 5 - 12,8% (4,3%<D<24,9%) хворих. Серед хворих, які мали віддалені метастази, у 3 випадках відзначалось ураження печінки, в 1 - очеревини малого таза, в 1 - заочеревинних лімфатичних вузлів. У 53,9% хворих розповсюдження пухлинного процесу відповідало II стадії захворювання, у 33,3% - III, в 12,8% випадків - IV.
Найчастішою причиною формування колостом в установах загально ліку-вальної мережі була кишкова непрохідність 60,0% (47,4%<D<71,9%) , рідше перитоніт 28,3% (17,8%<D<40,3%) і абсцеси 11,7% (4,9%<D<20,9%) (табл. 1). У більшості хворих причиною перитоніту була перфорація пухлини (14 випадків). В інтервалі між формуванням колостоми у загальнолікувальній мережі та вико-нання хірургічного втручання в Донецькому протипухлинному центрі, спеціа-льного лікування хворі не
5
отримували.
У хворих на рак прямої кишки формувалась сигмостома 71,7% (59,7%<D<82,2%), рідше цекостома - 20,0% (11,0%<D<30,9%) і значно рідше – трансверзостома 8,3% (2,7%<D<16,6%).
Серед 43 пацієнтів з раніше сформованими сигмостомами в 40 (93,0%) випадках остання була сформована на межі з низхідною кишкою, що утворювало додаткові труднощі.
Хірургічні операції з первинним видаленням пухлини виконані 39 пацієн-там. Резектабельність склала 65,0% і не залежала від виду виконаного раніше хірургічного втручання (табл. 2). Симптоматичні операції були виконані у 21-35,0% (23,6%<D<47,4%) випадку при наявності розповсюдженого пухлинного процесу. При цьому, у 20 хворих хірургічне втручання полягало у виконанні лапаротомії, ревізії і дренуванні черевної порожнини. В 1 випадку після встановлення неможливості виконання хірургічного втручання з видаленням пухлини була виконана реконструкція колостоми у зв’язку з її стенозом.
Таблиця 1
Види хірургічних втручань, виконаних в загально лікувальній мережі в залежності від типу ускладнення
Види хірургічних втручань | Ускладнення пухлинного процессу | Вусього
кишкова непрохід-ність | перфорації | абсцеси
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %
Цекостомія | 12 | 33,3 | - | - | - | - | 12 | 20,0
Трансверзостомія | 1 | 2,8 | 3 | 17,6 | 1 | 14,3 | 5 | 8,3
Сигмостомія | 23 | 63,9 | 14 | 82,4 | 6 | 85,7 | 43 | 71,7
Усього | 36 | 100,0 | 17 | 100,0 | 7 | 100,0 | 60 | 100,0
Серед 39 хворих, які перенесли хірургічні втручання у радикальному обсязі, в 33 - 84,6 % (71,8%<D<94,0%) випадках були виконані первинно-відновні операції (табл. 2). У 6 (15,4%) пацієнтів від первинного відновлення кишкової безперервності довелося відмовитись на користь операції
6
Гартмана і Іноятова у зв’зку з порушенням гемодинаміки під час операції, наявністі тяжкої супровідної патології у хворих похилого віку.
Серед первинно-відновних операцій найчастіше виконувалась внутрішньочеревна резекція прямої кишки (14 випадків), рідше – черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням ободової кишки на промежину через демукозований анальний канал (11 випадків), або проксимальна резекція прямої кишки зі зведенням ободової кишки на промежину позаду кукси прямої кишки за розробленою в кліниці методикою (7 випадків). В 1 випадку виконана черевно-наданальна резекція прямої кишки.
При виконанні внутрішньо-черевної резекції прямої кишки у хворих з раком ректосигмоїдного відділу прямої кишки з раніше сформованою колостомою на низхідній кишці ми використовували розроблений спосіб операції, який дозволяє попередити розвиток стенозу анастомозу при тривало не функціонуючому дистальному відрізку кишки і зменшити імовірність відкриття отвору кишки в процесі накладання анастомозу і скоротити час оперативного втручання.
Таблиця 2
Види оперативних втручань у залежності від розташування колостоми, сформованої у загальнолікувальній мережі
Види колостомії | Хірургічні втручання, які були виконані у Донецькому протипухлинному центрі
операції з первин-ним видаленням пухлини | операції без первинного видалення пухлини | Вусього оперова-но
абс. кількість | % | абс. кількість | %
Цекостомія | 6 | 15,4 | 6 | 28,6 | 12
Трансверзостомія | 5 | 12,8 | - | - | 5
Сигмостомія | 28 | 71,8 | 15 | 71,4 | 43
Усього | 39 | 100,0 | 21 | 100,0 | 60
7
При виконанні черевно-анальної резекції прямої кишки у хворих з раніше сформованою колостомою на сигмоподібної кишці, ми використовували розроблений спосіб операції, який передбачає використання ділянки кишки, яка несе стому.
При виконанні проксимальної резекції прямої кишки у хворих з раніше сформованою колостомою на сигмоподібної кишці, ми використали розроблений спосіб операції, який передбачає зведення ободової кишки на промежину через куксу прямої кишки і формування колоректального анастомозу. При цьому використовується ділянка кишки, яка несе стому.
При виконанні хірургічних втручань у хворих на рак прямої кишки, яким раніше були виконані симптоматичні операції, ми зіткнулись не лише з технічними проблемами, зумовленими наявністю колостоми, але й із складностями одержання товстокишкового трансплантата достатньої довжини у пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами (коротка брижа сигмовидної кишки, особливості ангіоархітектоніки брижі лівої половини ободової кишки).
Оскільки проблема одержання життєздатного трансплантата достатньої довжини при наявності вказаних несприятливих анатомічних факторів є загальною не лише для пацієнтів з раніше накладеними стомами, але для хворих з раком прямої кишки взагалі, а також враховуючи відносно невелику кількість виконаних хірургічних втручань зі зведенням ободової кишки на промежину у ра-ніше стомованих хворих (19 випадків), ми вивчили результати застосування розроблених нами способів формування товстокишкового транспланата в усіх пацієнтів, які мали несприятливі анатомічні фактори будови брижі товстої кишки і ангіоархітектоніки брижі лівої половини ободової кишки, яким виконані сфінктерозберігаючі хірургічні втручання у Донецькому протипухлинному центрі за той же проміжок часу. Усього сфінктерозберігаючі операції були виконані 1106 хворим на рак прямої кишки, які раніше не підлягали хірургічним втручанням в інших лікувальних закладах. З них у 971 (87,8%) випадку були виконані сфінктерозберігаючі операції зі зведенням товстої кишки на промежину і у 135 (12,2%) випадках - внутрішньочеревні резекції прямої кишки з формуванням анастомозу. Технічних проблем для виконання внутрішньочеревних резекцій у хворих, які раніше не підлягали хірургічним втручанням, не було. Серед пацієнтів, яким виконані операції зі зведенням товстої кишки на промежину, несприятлива для формування товстокишкового трансплантата анатомічна ситуація мала місце у 182 (18,7%) випадках.
У своїй роботі, при наявності несприятливих факторів для формування товстокишкового трансплантата нами розроблені 3 послідовні варіанти дії хірурга які, як правило, є взаємодоповнюючими. Виходячи із розроблених трьох варіантів дії хірурга, у цих пацієнтів ми виділили 3 групи.
8
До першої групи були віднесені пацієнти з розсипним варіантом будови судин брижі сигмовидної кишки, в яких збільшення довжини трансплантата було досягнуто за допомогою розробленого способу формування крайової судини. Таких хворих у нашому дослідженні було 36 (19,8%) (перша група).
У випадку відсутності ефекту від даного прийому, його доповнювали розсіченням очеревини лівого бокового фланка, пересіченням лівої діафрагмально-ободової зв’язки і мобілізацією шлунково-ободової зв’язки до середини поперечно-ободової кишки. При цьому довжина товстокишкового трансплантата подовжувалась на 7-12 см. У нашому дослідженні цих пацієнтів було 92 (50,5%) (друга група).
У деяких хворих обидва вищеописаних прийоми не призвели до бажаного результату. Для подібних ситуацій нами розроблений і використаний спосіб мобілізації лівої половини товстої кишки з перев’язкою нижньої брижевої вени, що дозволяє одержати життєздатний товстокишковий трансплантат достатньої довжини. Розроблений спосіб дозволяє збільшити довжину трансплантата на 18-22 см. Така ситуація мала місце у 54 (29,7%) випадках (третя група).
Принципових відмінностей у віковій і статевій структурі пацієнтів, гістологічній будові пухлини, її розповсюдженні та локалізації у пацієнтів усіх трьох груп не відзначено.
Результати дослідження та їх обговорення. Після виконання операцій у 60 хворих на рак прямої кишки, яким раніше виконані симптоматичні операції, частота післяопераційних ускладнень склала 23,3% (13,6%<D<34,7%, 14 випад-ків), летальність – 6,7% (1,8%<=D<14,3%, 4 випадки).
Частота післяопераційних ускладнень після операцій з видаленням пухлини у 39 хворих склала 28,2% (15,4%<D<43,1%) проти 14,3% (3,0%<D<32,0%) у хворих, яким були виконані симптоматичні втручання. У той же час, летальність після симптоматичних операцій склала 9,5% (1,0%<D<25,3%), при операціях, виконаних в обсязі радикальних - 5,1% (0,5%<D<14,1%), але різниця не є статистично значущої.
Частота післяопераційних ускладнень після виконання операцій з первинним відновленням кишкової безперервності склала 30,3% (10 випадків), а летальність – 3,0% (1 випадок).
У структурі післяопераційних ускладнень переважали гнійно-септичні. Найчастіше відзначалось нагнивання післяопераційної рани (28,6%), рідше - параколічний абсцес (21,4%) і тромбоз мезентеріальних судин (14,3%). Серед причин летальних завершень переважали порушення системи РАСК.
9
Серед 60 пацієнтів з раком прямої кишки, які підлягли повторним хірургічним втручанням після виконаних раніше симптоматичних операцій, віддалені результати вивчені у 53 (88,3%) випадках. П’ятирічне виживання склало 64,7+ 7,8%, середня тривалість життя 4,7+2,3 роки, що відповідає літературним даним і свідчить про те, що розроблені способи сфінктерозберігаючих операцій після раніше виконаних симптоматичних хірургічних втручань не погіршують віддалені результати лікування.
Оцінка якості життя пацієнтів, які були оперовані повторно у радикальному обсязі, після раніше виконаних у загальнолікувальній мережі операцій, була проведена у 82,1% випадків, згідно з анкетою-опитувальника ЕОRТС – QLQ - C 30. Доля хворих, оперованих повторно що оцінюють якість свого життя як за-довільну, або гарну, на рівні значущості p=0,05, складає не менше ніж 85,6%.
Таким чином, використання розробленого комплексу заходів, дозволило виконати сфінктерозберігаючі операції у 84,6% випадків із задовільними безпосередніми, віддаленими та функціональними результатами у хворих на рак прямої кишки, яким раніше були виконані симптоматичні втручання. Це свідчить про високу ефективність розроблених способів хірургічних втручань, які дозволяють виконати сфінктерозберігаючі операції у раніше стомованих хворих.
Серед пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата, при виконанні їм сфінктерозберігаючих операцій за розробленими методиками, післяопераційні ускладнення відзначені у 53 - 29,1% (22,8%<D<35,9%) хворих. У структурі післяопераційних ускладнень переважали абсцес малого таза (15%), некроз зведеної кишки (24,5%), нагнивання післяопераційної рани (15%). Частота некрозу зведеної кишки серед оперованих хворих склала у 1 групі – 2,8% (0,0%<D<10,5%, 1 з 36 хворих), у 2 – 9,8% (4,6%<D<16,6%, 9 з 92 хворих), у 3 – 5,6% (1,1%<D<13,1%, 3 з 54 хворих). Частота некрозу зведеної кишки у хворих, які не мали будь-яких несприятливих анатомічних факторів для формування товстокишкового трансплантата, склала 5,3% (3,9%<D<6,7%, 51 з 971 хворого), що також суттєво нижче відомостей, які наводяться в літературі.
Післяопераційна летальність склала 3,8% (1,6%<D<7,1%, 7 хворих). У структурі летальності переважала тромбоемболія легеневої артерії (2 випадки з 7), а також гостра серцево-судинна недостатність (2 випадки з 7). Рідше причиною смерті хворих були шлунково-кишкові кровотечі (1 випадок з 7), гострий інфаркт міокарду (1 випадок з 7) і печінково-ниркова недостатність (1 випадок з 7).
Віддалені результати змогли простежити у 89,01% (162 хворих) випадків. П’ятирічне виживання склало 66,7+5,1%, середня тривалість життя, відповідно 4,2+1,5 роки, що відповідає
10
літературним даним і свідчить про те, що розроблені способи сфінктерозберігаючих операцій у хворих з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата не погіршують віддалені результати лікування.
Оцінка функціональних результатів методом опитування проведена у 86,3% у первинних хворих на рак прямої кишки, які підлягли сфінктерозберігаючим операціям, згідно з анкетою-опитувальника ЕОRТС – QLQ - C 30. Серед опитанних 78,3% хворих вважали якість свого життя задовільною, 15,9% - гарною, і лише 5,7% - поганою. Необхідно підкреслити, що оцінка якості життя хворих після виконаних їм хірургічних втручань проводилась через 5-10 років після виконаних операцій, що дозволяє об’єктивно оцінити їх функціональну повноцінність.
Таким чином, розроблені способи сфінктерозберігаючих операцій у хворих з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата, дозволяють одержати задовільні безпосередні, віддалені і функціональні результати.
ВИСНОВКИ
Дослідження присвячене актуальній проблемі сучасної онкології - лікуванню хворих на рак прямої кишки, у яких раніше були виконані симптоматичні хірургічні втручання, а також у пацієнтів з короткою брижею сигмовидної кишки і/або несприятливими анатомічними факторами для формування товсто-кишкового трансплантата, які спостерігаються у 18,7% спостережень. При цьому були сформульовані основні положення, розроблені способи оперативних втручань і тактика хірургічного лікування цієї категорії пацієнтів.
1.
Найчастішими причинами виконання симптоматичних операцій у загально-лікувальній мережі є кишкова непрохідність (60,0%) (47,4%<D<71,9%), перфорація пухлини (28,3%) (17,8%<D<40,3%) і абсцеси (11,7%) (4,9%<D<20,9%). Серед виконаних хірургічних втручань з приводу ускладнень раку прямої кишки найбільш часто виконувалась сигмостомія, на частку якої припадає 71,7% (56,9%<D<84,6%) випадків. У 93,0% (85,9%<D<99,5%) випадків сигмостома знаходилась на межі з низхідною кишкою.
2.
У хворих на рак прямої кишки раніше виконані цекостомії і трансверзостомії істотно не ускладнюють виконання у подальшому сфінктерозберігальних операцій. У пацієнтів з раком прямої кишки, яким раніше виконані сигмостомії, доцільно використовувати розроблені способи операцій, які дозволяють виконувати сфінктерозберігальні операції без істотного поширення обсягу хірургічного втручання.
11
3.
У хворих з раком ректосигмоїдного відділу прямої кишки, яким раніше виконано сигмостомії, доцільно виконувати проксимальну резекцію прямої кишки з низведенням ділянки кишки, яка несе стому, за розробленою методикою. У пацієнтів з раком середньо- і нижньоампулярного відділів прямої кишки, яким раніше виконано сигмостомії, необхідно виконувати черевно-анальну резекцію прямої кишки з низведенням ділянки кишки, яка несе стому, за розробленою методикою. У хворих з раком ректосигмоїдного відділу прямої кишки з раніше сформованими колостомами на низхідній кишці, доцільно застосовувати розроблений спосіб внутрішньочеревної резекції з одночасною ліквідацією колостоми.
4.
Розроблені способи сфінктерозберігальних операцій у пацієнтів після раніше виконаних симптоматичних хірургічних втручань дозволяють виконувати функціонально повноцінні операції у 84,6% випадків, з післяопераційною летальністю у 3,0%. При цьому п’ятирічна виживаність становить 64,7+7,8%.
5.
При виконанні резекцій прямої кишки з низведенням ободової на промежину у 18,7% випадків наявні технічні проблеми при формуванні трансплантата з ободової кишки. З них розсипний тип будови судин брижі сигмоподібної кишки спостерігається у 19,8% випадків, поєднання розсипного типу будови судин з короткою брижею сигмоподібної кишки - у 50,5%, поєднання короткої брижі сигмоподібної кишки з короткою нижньою брижовою веною у хворих з розсипним типом будови судин брижі - у 29,7%.
6.
При розсипному типі кровопостачання судин розроблений нами спосіб формування крайової судини дозволяє одержати життєздатний трансплантат достатньої для низведення довжини при мінімальній частоті некрозу низведеної кишки - 2,8%(0,0%<D<10,5%).. При поєднанні розсипного типу будови судин з короткою брижею сигмоподібної кишки сполучення розробленого способу формування крайової судини з розсіканням очеревини латерального фланка з перетинанням лівої діафрагмально-ободової зв’язки дозволяє збільшити довжину трансплантата на 5-6 см, одержати життєздатний транс плантат достатньої для низведення довжини і знизити частоту некрозу низведеної кишки до 9,8% (4,6%<D<16,6%). У випадках поєднання короткої брижі сигмоподібної кишки з короткою нижньою брижовою веною розроблений спосіб мобілізації товстої кишки з перев’язуванням нижньої брижової вени біля кореня брижі поперечно-ободової кишки дозволяє одержати життєздатний трансплантат достатньої для низведення довжини, збільшивши його довжину на 15-22 см і забезпечивши зменшення частоти некрозу низведеної кишки до 5,6% (1,1%<D<13,1%).
7.
При використанні розробленого комплексу заходів у пацієнтів з короткою брижею сигмовидної
12
кишки і/або несприятливими анатомічними факторами для формування товсто-кишкового трансплантата п’ятирічна виживаність склала 66,7+5,1%.
8.
Розроблені способи хірургічних втручань і технічних прийомів дозволили забезпечити задовільну якість життя у 65,6% раніше стомованих хворих і 78,3% пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата, а їх технічна простота забезпечила їх широке впровадження у практичну охорону здоров’я.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При виконанні внутрішньочеревних резекцій у хворих на рак прямої кишки з раніше сформованою колостомою на лівій половині ободової кишки доцільно використовувати розроблений у клініці дублікатурний анастомоз з армуванням задньої губи апаратним швом і попереджуючим накладенням першого ряду швів за розробленою у клініці методикою.
2. При виконанні проксимальної резекції у хворих на рак прямої кишки з раніше сформованою колостомою на лівій половині ободової кишки доцільно використовувати розроблений у клініці спосіб, який передбачає збереження петлі товстої кишки, яка несе норицю, і додатковий захист лінії швів задньою стінкою кукси прямої кишки.
3. При виконанні черевно-анальної резекції прямої кишки у хворих на рак прямої кишки з раніше сформованою колостомою на лівій половині товстої кишки, доцільно використовувати розроблений у клініці спосіб, який передбачає збереження петлі товстої кишки, яка несе норицю.
4. При формуванні товстокишкового трансплантата у хворих з розсипним типом будови судин брижі сигмовидної кишки доцільно використовувати розроблений у клініці спосіб формування крайової судини.
5. При формуванні товстокишкового трансплантата у хворих з короткою нижньою брижевою веною доцільно використовувати розроблений у клініці спосіб формування трансплантата, який передбачає повторне пересічення нижньої брижевої вени біля кореня брижі поперечно-ободової кишки.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Профилактика некроза низведенной кишки после брюшно-анальной резекции / Бондарь Г.В., Золотухин С.Э., Попадинец А.А., Борота А.В., Семикоз Н.Г., Донец В.Л., Ефимочкин О.Э., Псарас Г.Г. // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т.8, №2. - С.226-230. Автором проаналізована ефективність використання розробленого способу формування крайової судини
13
для профілактики некрозу зведеної кишки.
2.
Пути развития сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки. Очерк истории / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Попадинец А.А., Совпель О.В., Ефимочкин О.Э., Донец В.Л., Псарас Г.Г., Ярошенко М.В. // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2000. - Т.9, №2. - С.304-307. Автором вивчена роль черевно-анальних резекцій прямої кишки серед інших сфінктерозберігаючих операцій в історичному аспекті.
3.
Формирование трансплантата для низведения на промежность при выпол-нении сфинктеросохраняющей операции у больных с рассыпным типом кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Попадинец А.А., Донец В.Л., Борота А.В., Ефимочкин О.Е., Псарас Г.Г., Ярошенко М.В. // Клінічна хірургія. - 2000. - №1. - С.18-19. Автором дана оцінка варіантам лімфодиссекції при формуванні товстокишкового трансплантата.
4.
Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Бухтеев С.В., Борота А.В., Ефимочкин О.Е., Псарас Г.Г. // Клінічна хірургія. - 2000. - №5. - С.39-41. Автором проведен аналіз безпосередніх результатів відновних операцій.
5.
Способ инверсионного закрытия временной колостомы / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Псарас Г.Г., Борота А.В., Ефимочкин О.Е., Бухтеев С.В. // Клінічна хірургія. - 2000. - №6. - С.15-17. Автором вивчені функціональні результати відновних операцій після застосування розробленого способу.
6.
Восстановление непрерывности кишечника после выполнения операции Микулича / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Бухтеев С.В., Золотухин С.Э., Псарас Г.Г., Ефимочкин О.Е. // Клінічна хірургія. - 2000. - №7. - С.31-33. Автором дана оцінка безпосереднім результатам відновних хірургічних втручань після раніше виконаних операцій Мікуліча.
7.
Современные аспекты лечения рака толстой кишки, осложненного непро-ходимостью кишечника. Часть I. Классификация, хирургическая тактика, результаты лечения / Бондарь Г.В., Башеев В.Х.,
Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Борота А.В., Ефимочкин О.Е. // Клінічна хірургія. - 2000. - №8. - С.48-49. Автором проаналізована еволюція хірургічної тактики лікування хворих на рак товстої кишки, ускладнений кишковою непрохідністю.
8.
Современные аспекты лечения рака толстой кишки, осложненного непро-ходимостью кишечника. Часть II. Лечение рака ободочной кишки, ослож-ненного непроходимостью кишечника / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Борота А.В., Ефимочкин О.Е. // Клінічна хірургія. - 2000. - №9. - С.20-21. Автором проведен аналіз способів декомпресії шлунково-кишкового
14
тракту у хворих на рак ободової кишки, ускладнений кишковою непрохідністю.
9.
Современные аспекты лечения рака толстой кишки, осложненного непро-ходимостью кишечника. Часть III. Лечение рака прямой кишки, осложнен-ного непроходимостью кишечника / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Борота А.В., Ефимочкин О.Е. // Клінічна хірургія. - 2000. - №10. - С.28-29. Автором вивчені способи відновлення кишкової безперерв-ності у хворих на рак прямої кишки, ускладнений кишковою непрохідністю.
10.
Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака толстой кишки / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Бухтеев С.В., Псарас Г.Г., Ефи-мочкин О.Е., Донец В.Л. // Архив клинической и экспериментальной меди-цины. - 2000. - Т.9, №4. - С. 552-557. Автором проаналізовані безпосередні результати лікування раку ободової кишки.
11.
Пат. 23160 Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб формування трансплантата для зведення при черевно-анальній резекції прямої кишки / Г.В.Бондар, В.Х.Башеєв, О.Є.Єфимочкин, С.Е.Золотухін, Г.Г.Псарас, О.В.Борота (Україна); Донецький обласний протипухлинний центр (UA).-№ 96093624; Заявл. 19.09.96; Опубл. 31.08.98; Бюл. № 4. Автором обгрунтована безпечність перев’язки нижньої брижевої вени на вибраному рівні.
12.
Бережний В.В.. Кудряшов А.Г., Борота А.В, Осауленко Є.І., Єфімочкін О.Є. Віддаленні результати комплексного лікування хворих на рак прямої кишки // IX з’їзд онкологів України.-Тези доповідей.-Вінниця, 13-15 вересня 1995 р. - Київ, 1995. - С.152.
13.
Bondar G.V., Yakovets Y.I., Efimochkin O.E., Papadinets A.A., Borota A.V., Chistyakov A.A., Donets V.L. Prophylactic of the necrosis of the casting down intestine in the abdominoperineal resection of rectum // 4-th Central European Congress of Coloproctology and Viscero-synthesis. - 16-19 Аpril 1997. - Brno. - P.101.
14.
Ефимочкин О.Е., Борота А.В., Попадинец А.А., Васильев С.Д. Формирование трансплантата для низведения на промежность при сфинктросохраняющих операциях // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. - 23-26 мая 2000 года, Киев, 2000. - №729.
15.
Yefimochkin O.E., Boohteyev S.V., Popadinets A.A., Psaras G.G., Yaroshenko M.V. Repeatad bringing down of graft in case of brought down intestine necrosis after peritoanal resection // Przeglad Lekarski. - 2000. - Vol.57, №6. - P.48.
16.
Бондар Г.В., Башеєв В.Х., Золотухин С.Е., Попадинець О.О., Борота О.В., Ефімочкін О.Е., Донець В.Л., Псарас Г.Г., Совпель О.В., Ярошенко М.В. Методи хірургічної корекції некрозів низведеної кишки після виконання сфінктерозберігальних операцій // Шпитальна хірургія. - 2001.- № 1.- С. 128-131.
15
17.
Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Золотухин С.Э., Ефимочкин О.Е., Псарас Г.Г. Распространенный рак прямой кишки. Результаты паллиативных сфинктеросохраняющих резекций // V Всероссийская конференция “Актуальные проблемы колопроктологии” с международным участием: Тез. докл. – Ростов-на-Дону, 2001. - С. 108.
18.
Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Ефимочкин О.Е. Хирургическое лечение осложненного рака толстой кишки // Матеріали Х з’їзду онкологів України, Крим, 10-12 жовтня 2001 р. - К., 2001. - С.127.
19.
Bondar G., Borota A., Zolotukhin S., Yefimochkin O., Psaras G. The methods of sphincter-saving resection in the treatment of the rectal cancer patient // 39-th World Congress of Surgery Centennial Congress. - 26-30 Аugust 2001. – Brussels. - P.118.
20.
Colorectoplastic in regenerative surgery of the colon after Hartmann operation / Bondar G.V., El-Dhaiby M. K., Efimochkin O.E., Buhteev S.V., Zolotukhin S.E. // 4-th International Conference on Biology, Prevention and Treatment of Gastrointestinal Malignancies. - 6-8 September 2001. - Koln. - P.101.
21.
Bondar G., Dumansky Y., Borota A., Yakovets Y., Zolotukhin S., Psaras G., Efimochkin O. The prevent methods and treatment complications at the rectal cancer patients // 7-th Central Congress of coloproctology and viscerosynthesis Іtalian-Baltic week. - 2-4 June 2002. - Kaunas. - P.205.
Єфимочкин О.Є. Відновлення товстої кишки у колостомованих хворих при злоякісних пухлинах. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 – онкологія. – Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, Донецьк, 2003.
Дисертація присвячена проблемі розширення показань до виконання сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки, зокрема, після раніше накладених колостом і при несприятливих анатомічних факторах для формування товстокишкового трансплантата.
Застосування розроблених способів хірургічних втручань дозволило виконати у 60 хворих, яким раніше були накладені колостоми, первинно-видновні операції у 84,6% випадків. Післяопераційна летальність склала 3,0%. П’ятирічне виживання склало 64,7+7,8%, середня тривалість життя 4,7+2,3 роки. Оцінка якості життя пацієнтів, які були оперовані повторно, після раніше виконаних у загальнолікувальній мережі операцій, виявила, що більшість пацієнтів почувала себе задовільно.
Застосування розробленої тактики у 182 хворих з несприятливими для формування товстокишкового трансплантата факторами, дозволило виконати сфінктерозберігаючи операції у
16
більшості пацієнтів. Післяопераційні ускладнення відзначені у 53 (29,1%) хворих, летальність склала 3,8%. Частота некрозу зведеної кишки склала 2,8%. П’ятирічне виживання склало 66,7+5,1%, середня тривалість життя 4,2+1,5 роки.
Ключові слова: рак прямої кишки, сфінктерозберігаючі операції після раніше накладених колостом, формування товстокишкового трансплантата.
Ефимочкин О.Е. Восстановление толстой кишки у колостомированных боль-ных при злокачественных опухолях. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 – онкология. – Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, 2003.
Диссертация посвещена проблеме расширения показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций у больных раком прямой кишки, в частности после ранее наложенных колостом и при неблагоприятных анатомических факторах для формирования толстокишечного трансплантата. За период с 1986 по 1995 годы в проктологическом отделении Донецкого областного противоопухолевого центра оперировано 60 больных раком прямой кишки, которым ранее были выполнены симптоматические операции в больницах по местау жительства и 182 пациента с неблагоприятными факторами для формирования толстокишечного трансплантата.
Среди ранее стомированных больных хирургические вмешательства с первичным удалением опухоли выполнены в 39 случаях. Резектабельность составила 65,0%. Симптоматические операции
без первичного удаления опухоли были выполнены в 21(35,0%) случае при наличии распространенного опухолевого процесса. Среди 39 больных, перенесших хирургические вмешательства в радикальном объеме, в 33 (84,6%) случаях были выполнены первично-восстановительные операции. Наиболее часто выполнялась внутрибрюшная резекция прямой кишки (14 случаев), реже – брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность через демукозирванный анальный канал (11 случаев), либо проксимальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность позади культи прямой кишки (7 случаев). В 1 случае была выполнена брюшно-наданальная резекция прямой кишки. При выполнении внутрибрюшных резекций у больных раком прямой кишки использовали разработанный в клинике дубликатурный анастомоз с армированием задней губы аппаратным швом и упреждающим наложением первого ряда швов по разработанной в клинике методике. Проксимальную резекцию прямой кишки производили по разработанному в клинике способу, предусматривающему сохранение
17
петли толстой кишки, несущей свищ, и дополнительную защиту линии швов задней стенкой культи прямой кишки. Брюшно-анальную резекцию прямой кишки производили по разработанному в клинике способу, предусматривающему сохрание петли толстой кишки, несущей свищ.
После выполнения операций у 60 больных раком прямой кишки, которым ранее выполнены симптоматические операции, частота послеоперационных осложнений составила 23,3% (14 случаев), летальность – 6,7% (4 випадки).
Частота послеоперационных осложнений после операций с удалением опухоли составила 28,2%, против 14,3% у больных без удаления, что объясняется большей травматичностью этих хирургических вмешательств. В то же время летальность после симптоматических операций в 1,9 раза была выше, чем при операциях, выполненных в объеме радикальных – 9,5% и 5,1% соответственно. Частота послеоперационных осложнений после выполнения операций с первичным восстановлением кишечной непрерывности составила 30,3%, а летальность – 3,0%. При этом пятилетняя выживаемость составила 64,7+7,8%, средняя продолжительность жизни 4,7+2,3 года. Таким образом, использование разработанных способов операций, позволило выполнить сфинктеросохраняющие операции в 84,6% случаев с удовлетворительными непосредственными, от-
даленными и функциональными результатами у больных раком прямой кишки, которые ранее были подвергнуты симптоматическим операциям в общелечебной сети.
При выполнении хирургических вмешательств у 182 больных с неблаго-приятными для формирования толстокишечного трансплантата факторами, были использованы 3 последовательных варианта действий. У 36(19,8%) больных с рассыпным типом строения сосудов брыжейки сигмовидной кишки использован разработанный способ формирования краевого сосуда, который позволил снизить частоту некроза низведенной кишки до 2,8%. В случае отсутствия эффекта от данного приема, у 92(50,5%) пациентов дополнительно производили рассечение брюшины левого бокового фланка, пересечение левой диафрагмально-ободочной связки и мобилизацию желудочно-ободочной связки до середины поперечно-ободочной кишки. Частота некроза низведенной кишки среди оперированых больных в этой группе составила 9,8%. У 54(29,7%) больных оба вышеописанных приема не привели к желаемому результату, в связи, с чем
