ІМ. М.І.ПИРОГОВА

ФІЛАТОВ Андрій Михайлович

УДК: 616.71 - 002.27- 059: 611.711: 612.67

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РОЗПОВСЮДЖЕНИЙ ОСТЕОХОНДРОЗ ХРЕБТА З ПРИСКОРЕНИМ ПОСТАРІННЯМ ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ

14.01.21 – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ФІЩЕНКО Володимир Олександрович,

завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ Вінницького національного медичного університету МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ШЕВЧУК Віктор Іванович,

директор Українського науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів МОЗ України

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

ГУР’ЄВ Сергій Омельянович, заступник генерального директора Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

Провідна установа: Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенко, м.Харків.

Захист дисертації відбудеться ”25 ” березня 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради при Вінницькому національному медичному університеті ім М.І.Пирогова за адресою: 21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова за адресою: 21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий ”12 “ лютого 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Покидько М.І.

Актуальність проблеми. Дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта за даними багатьох дослідників є найбільш поширеною патологією опорно-рухового апарату людини (Косинская Н.С, 1961; Осна А.И, 1984; Тагер И.Л, Дяченко В.А, 1971; Юмашев Г.С, 1969; Arseni C, Simonescu M, 1968; Bosnew W, Hirsh L.F, 1983; Putti V, 1933; Reischauer F, 1949). В Росії біля 80% осіб в популяції на протязі життя переносять приступи поперекових болів (Яхно Н.Н та ін., 1992). В розвинутих країнах світу остеохондроз хребта складає 90% від загальної кількості дистрофічних захворювань хребта. Так в Швеції, при населенні в 8,4 млн. осіб кожен рік, інвалідами на грунті остеохондрозу хребта, стають 13 тис. осіб (Матов В.В та ін, 1995).

В останні роки перспективним напрямком досліджень є визначення структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих з патологією опорно-рухового апарату (Поворознюк В.В., 1994, 1998; Девід Беренстайн, 2000; Нерліх з співавт., 1977; Коморі з співавторами, 1996). Проте особливості старіння кісткової тканини у хворих на розповсюджений остеохондроз хребта залишаються до кінця не вивченими. Даний напрямок досліджень є особливо актуальним для України, зважаючи на наявність екологічно-напружених зон, що відображається на стані кістково-м‘язевої системи населення.

Досить проблематичним залишається питання лікування пацієнтів з розповсюдженим остеохондрозом хребта. Наявність великої кількості методів лікування спонукає до пошуку нових шляхів
науково обґрунтованого поєднання існуючих методик задля підвищення ефективності лікування цієї хвороби. За останній час досить широкого розповсюдження набула мануальна терапія, що вийшла з-під контролю жорстких показань до її використання, а її бум призвів до накопичення великого об'єму негативного досвіду. Разом з тим, можливості мануального методу потребують подальшого вивчення (Гойденко В.С. з співавт., 1988; Касьян Н.А., 1986; Саморуков А.Е., 1990; Stoddard А, 1984; Кліменко А.В., 1993; М.К. Магомедов, 2000), особливо уточнення протипоказів, тому що мануальна терапія, яка проводиться без урахування останніх, може призвести до важких наслідків, включаючи паралічі та інші тяжкі порушення (В.Я.Фіщенко з співавт., 2001). Деякі автори підкреслюють необхідність вивчення особливостей мануальної терапії у осіб
літнього та старечого віку (Кайров В.Н. з співавт., 1993), що є надзвичайно актульним для української популяції, враховуючи прогресуюче постаріння населення. Широке застосування мануальної терапії в лікуванні даного контингенту потребує розробки підходів до її проведення з урахуванням особливостей постаріння опорно-рухового апарату, структурно-функціональних змін в кістковій системі, віку та статі пацієнтів.

В сучасній літературі немає достатніх даних по застосуванню і впливу на перебіг остеохондрозу хребта антигомотоксичних препаратів.

Все вищевизначене й обумовило проведення даного дослідження.

Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи “Епідеміологія остеопорозу у Вінницькій області і його звязок із захворюваннями опорно-рухового апарату” (№ держреєстрації 0197U035414), яка виконувалася на кафедрі травматології, ортопедії та хірургії екстремальних умов Вінницького державного медичного університету, а також пов’язана з темою планової НДР відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України “Лонгітудінальне клініко-експериментальне дослідження впливу деяких чинників на темп старіння кісткової тканини та розробка системи профілактики і лікування остеопорозу” (шифр теми 00.63.99, № держреєстрації 0199U000646). Вищевказані НДР є фрагментом затвердженої Національної програми ”Здоров’я літніх людей”, яка передбачає впровадження сучасних методів діагностики, профілактики та лікування вікзалежних захворювань.

Метою роботи є на основі вивчення особливостей старіння опорно-рухового апарату, особливостей клінічного перебігу розповсюдженого остеохондрозу хребта в поєднанні з прискореним старінням опорно-рухового апарату у осіб різного віку та статі, вдосконалити комплексну систему відновного лікування хворих на розповсюджений остеохондроз хребта з метою зниження строків непрацездатності та відсотку інвалідності серед даної категорії пацієнтів.

Об‘єкт дослідження. Розповсюджений остеохондроз хребта.

Предмет дослідження. Структурно-функціональний вік опорно-рухового апарату у хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта залежно від віку та статі; особливості клінічних проявів розповсюдженого остеохондрозу хребта у хворих з прискореним старінням опорно-рухового апарату та їх динаміка під впливом мануальної терапії в поєднанні з антигомотоксичними засобами і препаратів, що покращують структурно-функціональний стан кісткової тканини; покази та протипокази до мануальної терапії у хворих на остеохондроз залежно від типу старіння опорно-рухового апарату.

Методи дослідження. Клініко-рентгенологічне і денситометричне дослідження 312 пацієнтів віком від 20 до 89 років з розповсюдженим остеохондрозом хребта. Клінічне дослідження передбачало загальноклінічне, ортопедичне і неврологічне обстеження. При рентгенологічному дослідженні виконувалася якісна оцінка рентгенограм хребта в двох проекціях. Денситометричним методом визначали структурно-функціональний стан губчастої кісткової тканини п‘яткової кістки та хребта. Вірогідність отриманих методів визначали за допомогою методів статистичного аналізу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості старіння опорно-рухового апарату у хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта.

2. Визначити особливості клінічних проявів розповсюдженого остеохондрозу хребта у хворих з прискореним старінням опорно-рухового апарату.

3. Уточнити і встановити покази та протипокази до мануальної терапії у хворих на остеохондроз залежно від типу старіння опорно-рухового апарату.

4. Удосконалити комплексну систему медичної реабілітації хворих на остеохондроз хребта з урахуванням типу старіння опорно-рухового апарату, віку та статі.

5. Вивчити роль антигомотоксичних препаратів в комплексному лікуванні хворих на розповсюджений остеохондроз хребта залежно від темпів інволюції кістково-м’язевої системи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивченні особливості старіння опорно-рухового апарату у хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта залежно від вікової групи, що може використовуватись не тільки в донозологічній, та нозологічній діагностиці остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта, але й для оцінки ефективності лікування та профілактичних заходів.

Уточнені та описані клініко-рентгенологічні прояви розповсюдженого остеохондрозу хребта у людей різного віку та статі.

Визначені особливості проведення терапії у хворих з остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта та прискореним старінням опорно-рухового апарату. Розроблений диференційований підхід до лікування розповсюдженого остеохондрозу хребта залежно від типу старіння опорно-рухового апарату.

Вивчено вплив антигомотоксичних препаратів на перебіг захворювання у хворих на розповсюджений остеохондроз хребта.

Практичне значення роботи. Вивчення особливостей старіння опорно-рухового апарату у хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта може використовуватись як в донозологічній та нозологічній діагностиці остеохондрозу хребта, так і для оцінки ефективності лікування та профілактичних заходів даної категорії пацієнтів.

Уточнені та визначені покази і протипокази для застосування мануальної терапії у хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта в залежності від типу старіння опорно-рухового апарату. Модифікована методика J.Travell-В.П.Веселовського.

Запропонований новий підхід до діагностики розповсюдженого остехондрозу хребта та визначені можливості його використання для оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів у хворих з вираженою інволюцією кістково-м’язевої системи.

Запропоновано диференційований підхід до лікування хворих з остеохондрозом хребта. Впроваджено та обгрунтовано застосування методів антигомотоксичної терапії хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта.

Створена чітка схема застосування лікувальних заходів для лікування хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта в залежності від віку, статі і темпів інволютивних змін опорно-рухового апарату.

Впровадження в практику. Результати роботи використовуються в педагогічному процесі кафедр травматології та ортопедії Вінницького національного медичного університету; геронтології та геріатрії Київської медичної академії післядипломної освіти, курсів інформації та стажування "Геріатрична ортопедія з основами мануальної терапії", програма яких затверджена у співробітництві з Міжнародним центром реабілітації (Канада) та затверджена Європейським регіональним бюро ВООЗ. Результати проведених досліджень впроваджено в клінічну практику Інституту геронтології АМН України (м. Київ), Інституту травматології та ортопедії АМН України (м. Київ), Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, ТМО клінічної лікарні №2 м.Вінниці, Кам’янець-Подільської міської лікарні (Хмельницька обл.), санаторії-профілакторії "Авангард" м. Немирів, санаторіях "Хмільник" та "Поділля", м. Хмільник, Вінницької області.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертаційної роботи виконані клінічні та інструментальні дослідження, проведений аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури по темі дисертаційної роботи, статистичний аналіз отриманого первинного матеріалу, сформульовані положення та висновки роботи. Дисертантом проведене лікування хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта залежно від типу старіння опорно-рухового апарату, проаналізована ефективність запропонованої системи реабілітації даної категорії хворих.

Дисертант висловлює щиру подяку керівнику відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України професору Поворознюку В.В. за консультативну допомогу в проведенні клінічних та інструментальних досліджень по вивченню структурно-функціонального стану кісткової тканини.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені на науково-практичній конференції "Актуальні проблеми геріатричної ортопедії" (м. Вінниця, 2000), засіданнях обласної асоціації ортопедів-травматологів (м.Вінниця, 1999, 2001), ІУ українській науково-практичній конференції "Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування" (м. Київ, 2001).

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 6 робіт, в тому числі 5 статей в журналах, затверджених ВАК України, а також інформаційний лист.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 115 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 10 таблицями, 20 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріал та методи дослідження”, 3 розділів власних досліджень, розділу “Аналіз та узагальнення результатів”, висновків. Список літератури включає 225 джерел (125 робіт вчених СНД і 100 робіт іноземних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. Обстежено 312 пацієнтів віком від 20 до 89 років з розповсюдженим остеохондрозом хребта, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці кафедри травматології, ортопедії та ВПХ Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, клініці відділу фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України та клініці онкології м. Вроцлав (Польща). Розподіл обстеженого контингенту хворих за віком проводився відповідно класифікації вікових періодів, яка була прийнята на міжнародному семінарі по охороні здоров’я літніх та старих людей і запобіганню передчасного старіння (1963).

Хворі були обстежені клініко-рентгенологічними та лабораторними методами. Для вивчення загального стану пацієнта використовували загальноприйняті методи: огляд, фізікальні, лабораторні, інструментальні дослідження (загальні аналізи крові, сечі, визначення в крові холестерину, ліпопротеїдів і розрахунок на основі цих даних коефіцієнту атерогенності).

Ортопедичне обстеження проводилося за загальноприйнятою методикою з використанням спеціальних методів вивчення стану хребта, а також передбачало визначення неврологічного статусу пацієнтів.

Кількісна оцінка інтенсивності больового синдрому до та після лікування проводилася за допомогою вербально-аналогової шкали (В.В.Поворознюк, О.І. Баяндіна, 1999).

Рентгенологічне дослідження передбачало рентгенографію хребта в двох проекціях: пердньо-задній та боковій. При необхідності виконувалася функціональна рентгенографія шийного та поперекового відділів хребта.

Рентгенометричне дослідження отриманих рентгенограм здійснювали за допомогою металевої лінійки, сферометра Є.П.Подрушняка. На бокових спондилограмах визначали висоту міжхребцевих щілин: розмір висоти міжхребцевої щілини на передній ділянці, на відстані 1 см від перднього краю нижче розташованого тіла хребця. Кривизна грудного та поперекового відділу хребта визначалася на бокових спондилограмах грудного і поперекового відділу по запропонованій В.В. Поворознюком з співавт. (1986) методиці:

Візуально оцінювалася наявність передніх та задніх крайових кісткових розростань, спондилолістезу хребців та інших структурно-функціональних порушень в хребцево-рухомих сегментах хребта.

Для оцінки стадії остеохондрозу використовували класифікацію остеохондрозу хребта Є.П. Подрушняка–А.Д. Остапчука (1975).

У випадку необхідності диференційованої діагностики гриж диску проводили комп’ютерну томографію.

Для діагностики вегето-судинного статусу пацієнтів виконувалася реовазографія судин нижніх кінцівок з використанням системи "IRINA V3,04".

Стан кісткової тканини вивчався за даними ехоостеометрії. Для проведення дослідження використовували ультразвуковий діагностичний прилад ЕОМ-01Ц, який дозволяє вимірювати час проходження ультразвуку в певній ділянці кістки. Дослідження швидкості поширення ультразвукової хвилі по кістковій тканині проводилося в дистальних ділянках променевих кісток (де переважає губчаста кісткова тканина) і середніх фаланг Ш пальців (де переважає компактна кісткова тканина).

Структурно-функціональний стан кісткової тканини п‘яткової кістки (еластичність, щільність, якість кістки, її міцність) досліджували з використанням ультразвукового кісткового денситометра "Aсhilles +" ("Lunar Corp", США).

Кількісну оцінку мінеральної щільності кісткової тканини хребта проводили з використанням двофотонної рентгенівської абсорбціометрії. За допомогою двоенергетичного рентгенівського денситометра DXA ("Lunar Corp", США) вимірювали кісткову масу поперекових хребців.

Дослідження стану кісткової тканини проводили перед дослідженням, а також в процесі динамічного обстеження пацієнтів на протязі лікування.

Визначення структурно-функціонального (біологічного) віку кісткової системи (СФВ КС) проводили за допомогою ряду тестів: показників динамометрії, станометрії, величин кривизни грудного і поперекового відділів хребта, швидкості поширення ультразвукової хвилі по губчастій і компактній кістковій тканині, індексу маси тіла обстежуваних (В.В. Поворознюк, 1993). СФВ КС порівнювали з належним структурно-функціональним віком кісткової системи (НСФВ КС) – популяційним стандартом. Все це дозволяло судити про ступінь постаріння кістковї системи (СП КС). Якщо СФВ КС – НСФВ КС > 0, то говорили про прискорене постаріння кісткової системи, а при СФВ КС – НСФВ КС < 0 – про уповільнене. СФВ КС і НСФВКС, ступінь постаріння вимірювалась в роках.

Результати досліджень проаналізовані загальноприйнятими методами статистичного аналізу з використанням параметричних (критерій Стьюдента) і непараметричних (критерій Ван дер Вардена, критерій точного методу Фішера), критеріїв (Є.В. Гублер, 1978; Г.Ф. Лакин, 1980) і методів математичної статистики, кореляційного, регресійного і двофакторного дисперсійного аналізу.

Розбіжності між показниками вважали суттєвими при рівні довірчої ймовірності менше 0,05 (р<0,05).

Для проведення аналізу користувалися комп’ютерними технологіями, зокрема пакетами програм "Statgraphics" та "Statistіka 5,0".

Результати дослідження та їх обговорення. Старіння опорно-рухового апарату характеризується розвитком дистрофічно-деструктивних змін у кістково-м’язовій системі, що призводить до обмеження пристосувальних можливостей літньої людини, формування залежної від віку патології. Завжди складно визначити межу між віковими і патологічними змінами, як і оцінити ступінь постаріння людського організму загалом і його систем зокрема. Старіння кістково-м’язової системи – процес запрограмований, але разом з тим, темп постаріння залежить від впливу різних екзогенних і ендогенних чинників. У зв’язку з цим, викликає інтерес розробка методу оцінки швидкості старіння кістково-м’язової системи, "ненозологічної" діагностики стану опорно-рухового апарату. В Інституті геронтології розроблено методи визначення структурно-функціонального віку опорно-рухового апарату та кісткової системи. Використання даних методів дозволяє визначити індивідуальний темп старіння опорно-рухового апарату, з’ясувати, чи є останній "нормальним", "сповільненим" або "прискореним", планувати диференційований комплекс лікувально-профілактичних заходів, здійснювати контроль за його ефективністю. Проте на сьогоднішній день немає даних про структурно-функціональний вік кісткової системи у хворих на розповсюджений остеохондроз хребта.

З огляду на це, було проведене дослідження структурно-функціонального віку опорно-рухового апарату (СФВ ОРА) та ступеня його постаріння у хворих з остеохондрозом хребта залежно від локалізації, характеру клінічних проявів, віку та статі. Вірогідні відмінності в порівнянні з календарним віком (КВ) виявлені у всіх вікових групах тільки у пацієнтів з остеохондрозом хребта та компресійно-корінцевим синдромом. У хворих з остеохондрозом поперекового відділу хребта і нейро-рефлекторними проявами спостерігалася тенденція до збільшення структурно-функціонального віку.

Проаналізовано структурно-функціональний вік опорно-рухового апарату у пацієнтів віком 50-69 років, що були госпіталізовані в клініку у зв’язку з наявністю вираженого больового синдрому, який виник після проведення мануальної терапії (8 – жінок, та 7 – чоловіків). За результатами рентгенографії грудного та поперекового відділу хребта у всіх пацієнтів виявлялись деформації хребців, переважно Th10-12 та L1-2 по типу компресії (33,3%) клиноподібної (26,7%) та подвійноувігнутої (40%) деформацій. У всіх пацієнтів з деформаціями хребців структурно-функціональний вік опорно-рухового апарату суттєво перевищував належний (НСФВ ОРА) та календарний вік (Табл.1).

Таблиця 1

Структурно-функціональний вік опорно-рухового апарату у хворих з деформаціями хребців, яким проводилася мануальна терапія.

Показники | СФВ ОРА,

Років | НСФВ ОРА,

Років | КВ, років

Жінки (n=8) | 59,21,9 | 49,61,8** | 48,63,2*

Чоловіки(n=7) | 57,11,5 | 50,11,6* | 52,11,2*

*- р<0,05 в порівнянні з СФВ ОРА; **- р<0,01 в порівнянні з СФВ ОРА.

Відповідно ступінь постаріння опорно-рухового апарату склав для жінок 9,64,8 років, чоловіків – 7,06,4 років. Таким чином, прискорене старіння опорно-рухового апарату може бути предиктором майбутніх ускладнень при проведенні мануальної терапії.

Слід зазначити, що за даними ультразвукової денситометрії у пацієнтів вищезазначеної групи виявлено суттєве зниження індексу міцності кісткової тканини та Z - показнику як серед жінок, так і серед чоловіків (Табл. 2). Очевидно, що виражені структурно-функціональні порушення в губчастій кістковій тканині, яка домінує в хребті призводили до деформацій хребців при проведенні маніпуляцій.

Таблиця 2

Показники ультразвукової денситометрії у хворих з дефомаціями хребців, яким проводилася мануальна терапія

Показники | КВ, років | ІМ,% | Z, ум. Одиниць

Жінки (n=8) | 48,63,2 | 65,22,3 | -2,10,3

Чоловіки (n=7) | 52,11,2 | 68,13,5 | -2,40,2

Ступінь постаріння опорно-рухового апарату був найбільшим як серед жінок, так і чоловіків незалежно від віку у хворих з остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта з компресійно-корінцевим синдромом. При цьому показник постаріння ОРА у чоловіків був вищим, особливо в середній віковій групі (жінки – 4,61,7; чоловіки – 7,12,5), що швидше за все обумовлено розвитком виражених дистрофічно-деструктивних змін у поперековому відділі хребта.

Таким чином, 78% хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта мають прискорене постаріння опорно-рухового апарату незалежно від віку та статі, що необхідно враховувати при проведенні лікувально-профілактичних заходів, особливо мануальної терапії.

Вивчені особливості клінічного перебігу розповсюдженого остеохондрозу хребта в залежності від переважної локалізації дегенеративно-дистрофічного ураження. Больовий синдром при остеохондрозі шийного відділу хребта зустрічався у 51 з 54 (95%) хворих і проявлявся цервікалгіями, зрідка – приступоподібними. 14 хворих (25,9%) скаржилися на болі в плечовому суглобі або в плечі.

Серед 104 хворих остеохондрозом з переважним ураженням поперекового відділу хребта, більшість пацієнтів (89 осіб – 85,6%) скаржилися на болі в попереково-крижовому відділі з іррадіацією в ногу, що розцінювалося як люмбоішіалгії.

При аналізі больового синдрому в залежності від віку та статі хворих з використанням вербально-аналогової шкали, відзначено, що в молодому віці больовий синдром у чоловіків з попереково-крижовим остеохондрозом оцінювався в середньому 3,81,0 балів відповідно; в літньому – 5,30,9 балів, і 6,61,0 балів, і в старечому – 5,50,8 балів і 6,30,9 балів відповідно. Простежується збільшення вираженості больового синдрому з віком. Больовий синдром у жінок характеризується більшою інтенсивністю. Однак, це можна пояснити більшим емоційним забарвленням болю у жінок, що зменшує точність оцінки цього показника (Рис. 1).

Встановлено, що у більшості хворих (79 осіб – 73,1%) болі в поперековому відділі виникли поступово і з часом їх інтенсивність зростала. У 25 осіб (26,9%) болі почались раптово у вигляді люмбаго.

Рис.1. Вираженість больового синдрому у хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта залежно від віку та статі.

Загальновідомі комплекси лікування остеохондрозу хребта не завжди можуть задовольнити своїми результатами як хворого, так і лікаря.

В залежності від типу постаріння опорно-рухового апарату у хворих на остеохондроз хребта призначалися різні комплекси лікування. До комплексного лікування включали мануальну терапію (м’якотканинні прийоми, післяізометричну релаксацію, мобілізуючі впливи, маніпуляції, тракцію), антигомотоксичну терапію, застосування препаратів кальцію, терапію активними метаболітами вітаміну D, замісну гормональну терапію, фізіотерапевтичне лікування.

Мануальна терапія проводилась хворим з нормальним, сповільненим і помірно-прискореним типами постаріння опорно-рухового апарату. При цьому керувалися наступними основними принципами:

·

·

·

Показаннями до проведення мануальної терапії вважалися:

·

·

·

·

·

Прискорене старіння опорно-рухового апарату було протипоказом до використання маніпуляцій та мобілізуючих впливів. Крім того, мануальна терапія не виконувалася пацієнтам, у яких розповсюджений остеохондроз поєднувався з вираженим системним остеопорозом, нестабільністю хребцевих сегментів внаслідок остеохондрозу, порушеннями кровопостачання спинного мозку в системі артерії Депрож-Готтерона, Адамкевича, передньої і задньої спинномозкових артерій, задніх хребцевих артерій, спонділолізом і спонділолістезом, фіброзною дисплазією тіл хребців, зі старечим кіфозом грудного відділу хребта, фіксуючим лігаментозом, вираженими крайовими кістковими розростаннями, особливо по задній та задньо-боковій поверхні тіл хребців, з важкими захворюваннями внутрішніх органів і головного мозку, з запальними процесами та пухлинами хребта і м’яких тканин, з травматичними пошкодженнями хребта.

В комплексі лікування остеохондрозу хребта використовувалися такі прийоми мануальної терапії: м’якотканинні прийоми; післяізометрична релаксація; мобілізація.

М’якотканинні прийоми включали традиційні методики масажу, основним завданням яких була попередня підготовка хворих до проведення основних етапів мануальної терапії. Вони включали весь комплекс методик поглажування, розтирання і розминання. Для підготовки поперекових м’язів спини використовували прийоми пересічення, розминання, розтирання, вібрацію, руління. За допомогою м’якотканних методик досягали релаксації м’язів спини.

При порівнянні групи хворих, яким виконувалися попередньо м’якотканинні прийоми (20 осіб), з групою хворих, яким вони не проводилися (20 осіб) ефективність першого комплексу безсумнівна: об’єм рухів у них збільшився на 214% проти 154% в другій групі, відмічено зменшення больових відчуттів.

Післяізометрична релаксація (ПІР). Прийом повторювали 3-5 разів до досягнення анальгезії і релаксації відповідного м’яза, в кінці процедури розтягували м’яз до максимальної величини.

В зв‘язку з тим, що остеохондроз хребта може проявлятися явищами дистонії, дистрофії, фіброзу м’язів спини, використовували ПІР у хворих з локальними м’язовими гіпертонусами; ускладненнями локального м’язового гіпертонусу; ускладненнями м’язової дистрофії.

Для запобігання м’язового дисбалансу проводили ПІР і на м’язах антагоністах.

При рефлекторному джерелі м’язового дисбалансу ПІР поєднували з впливом на джерело іррітації. При розвитку м’язового дисбалансу внаслідок слабкості однієї з м’язових груп окрім ПІР тонічно скорочених м’язів проводили стимуляцію ослаблених.

При напруженні м’язів, викликаного поступальними і вікарними перенавантаженнями, поряд з ПІР проводили заходи по зменшенню цих перенавантажень.

При наявності musculus Piriformis-синдрому, проводили ПІР міототичної одиниці, до складу якої входить даний м’яз.

При наявності люмбалгій з обмеженням нахилів уперед виконували ПІР в напрямку згинання.

Показанням до мобілізуючих впливів були функціональні блоки ХРС. Їх використовували як самостійні прийоми і як підготовку до маніпуляцій. При цьому прагнули максимального збільшення об’єму коливних рухів, а також досягнення стану перенапруги. Мобілізація здійснювалася рухами, які виконувалися серією один за одним.

Серед різних способів ефективного консервативного лікування остеохондрозу хребта важливе місце займає антигомотоксична терапія. Використовувалися антигомотоксичні препарати (Traumel S, Zeel T, Discus compositum) фірми "Heel" в комплексі з іншими нетрадиційними і традиційними методами.

Всім хворим були призначені антигомотоксичні препарати. Traumel S вводили внутрішньом’язово в кількості 2,2 мл через день, всього 10 ін’єкцій. Zeel T застосовували для паравертебральних ін’єкцій в кількості 2,2 мл через день в найбільш болючі ділянки хребта з захопленням всього сегмента, всього 10 ін‘єкцій. Discus compositum застосовували для внутрішньовенного введення на аутокрові в кількості 2,2 мл двічі на тиждень, всього 10 ін’єкцій.

Антигомотоксичні препарати призначали комплексно, в залежності від ступеня постаріння опорно-рухового апарату. Хворим з нормальним СП призначали Traumel S, з сповільненими постарінням Traumel S, Zeel T, з помірно прискореним та різко прискореним СП призначали комплекс Traumel S, Zeel T, Discus compositum.

Особливості лікування остеохондрозу на фоні системного остеопорозу пов’язані з необхідністю обов’язкової комбінації терапії остеохондрозу з корекцією мінерального обміну та структурно-функціонального стану кісткової тканини. Всім хворим проведено клініко-рентгенологічне дослідження та денситометрія стану кісткової тканини з використанням ультразвукового денситометра "ACHILLES + " (LUNAR CORP). У 79% осіб з остеохондрозом на фоні вікзалежного остеопорозу були визначені фактори ризику остеопорозу.

Для пригнічення остеокластів, а відтак і зменшення темпів резорбції кісткової тканини застосовувався міакальцик по 50 тис. ОД внутрішньом’язово тричі на тиждень на протязі трьох місяців. Цей препарат приймали всі хворі з виявленим остеопорозом. Жінкам в постменопаузальному періоді призначались біфосфонати з метою корекції структурно-функціонального стану кісткової тканини. При аналізі групи хворих з вікзалежним остеопорозом та остеопеніею виявлено, що у 87% випадків були виражені морфологічні зміни з боку хребців у вигляді "подвійновігнутої" чи клиноподібної деформації тіл хребців.

Нами застосовувася фосамакс в кількості 10 мг 1 раз на день на протязі двох місяців. На нашу думку цей амінобіфосфонат е найкращим серед специфічних інгібіторів остеокласної кісткової резорбції.

Обов’язково проводилась базисна терапія активним метаболітом вітаміну D. Хворі отримували кальцій D3 –нікомед в кількості 500 мг двічі на день на протязі 1 місяця. Даний препарат значно зменшував інтенсивність больового синдрому, підвищував рівень іонізованого кальцію в крові, знижував виділення паратгормону, що гальмувало кісткову резорбцію.

Ретельна корекція кальцієвого обміну проводилась на фоні призначення кальціевої діети: молочних продуктів, рибних продуктів, горіхів, кураги, молочного шоколаду, тощо. Харчовий раціон вміщував до 100 мг кальцію на добу.

Таким чином, розроблено систему комплексної медичної реабілітації хворих на розповсюджений остеохондроз хребта залежно від типу старіння опорно-рухового апарату (Табл. 3).

Таблиця 3

Лікувально-профілактичні заходи у хворих з остеохондрозом хребта залежно від типу старіння опорно-рухового апарату

Тип старіння | Лікувально-профілактичні заходи

Нормальний

СП від - 3 до + 3 років | Препарати кальцію у жінок в постменопаузальному періоді; у чоловіків – після 60 років; антигомотоксичні препарати Traumel S. ЛФК, тракційна терапія, масаж хребта. Мануальна терапія (постізометрична релаксація, мобілізаційні та маніпуляційні прийоми) – при відсутності протипоказів, відомих щодо проведення мануальної терапії.

Сповільнений

СП нижчий – за 3 роки | Антигомотоксичні препарати: Traumel S, Zeel T. ЛФК, тракційна терапія, масаж. Мануальна терапія (постізометрична релаксація, мобілізаційні та маніпуляційні прийоми) – при відсутності протипоказів, відомих щодо проведення мануальної терапії.

Помірно прискорений

СП від – 3 до – 7 років | Препарати кальцію, активні метаболіти вітаміну D, у жінок в постменопаузальному періоді – замісна гормональна терапія; при наявності деформацій хребців – міакальцик, бісфосфонати. Масаж м‘язів спини помірної інтенсивності за виключенням хворих з деформаціями хребців. Мануальна терапія – тільки прийоми постізометричної релаксації. Тракційна терапія – навантаження до 2 кг, експозиція – 20-30 хвилин. Антигомотоксичні препарати Traumei S, Zeel T.

Різко прискорений

СП нижчий за – 7 років | Міакальцик, біфосфонати, у жінок в постменопаузальному періоді – замісна гормональна терапія на фоні базисної терапії – препарати кальцію та активні метаболіти вітаміну D., при необхідності – використання ортезів. Антигомотоксичні препарати: Traumel S, Zeel T, Discus compositum.

ВИСНОВКИ

Остеохондроз хребта є основною причиною непрацездатності та інвалідності у людей працездатного віку. В дисертації наведені засоби оптимізації лікування хворих на розповсюджений остеохондроз хребта на основі визначення структурно-функціонального віку кістково-м‘язевої системи і темпів її старіння у даного контингенту хворих.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

Особистий внесок полягає у проведенні відбору хворих, досліджень та розрахунків, аналізу первинного матеріалу.

2.

Особистий внесок полягає у проведенні відбору хворих, досліджень та розрахунків, аналізу первинного матеріалу.

3.

Особистий внесок полягає у проведенні відбору хворих, досліджень та розрахунків, аналізу первинного матеріалу.

4.

Особистий внесок полягає у проведенні лікування хворих з остеохондрозом хребта та ознаками спінального остеопорозу і аналізу його результатів.

5.

Особистий внесок полягає вивченні особливостей клініки та лікування хворих з остеохондрозом хребта та остеопоротичними деформаціями тіл хребців.

6.

Особистий внесок полягає у проведенні відбору хворих, досліджень та розрахунків, аналізу первинного матеріалу.

7.

АНОТАЦІЯ

Філатов А.М. Комплексне лікування хворих на розповсюджений остеохондроз хребта з прискореним постарінням опорно-рухового апарату. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21. – травматологія та ортопедія. – Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2003.

Дисертація присвячена вивченню структурно-функціонального віку і темпів старіння кісткової тканини у хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта, клініко-рентгенологічних особливостей даної патології, розробці диференційованої системи реабілітації хворих на розповсюджений остеохондроз хребта в залежності від типу старіння кісткової системи. Встановлено, що вірогідні відмінності в порівнянні з календарним віком виявлені у всіх вікових групах тільки у пацієнтів з остеохондрозом хребта та компресійно-корінцевим синдромом. У хворих з остеохондрозом поперекового відділу хребта і нейро-рефлекторними проявами спостерігалася тенденція до збільшення структурно-функціонального віку. У 78% хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта спостерігалося прискорене постаріння опорно-рухового апарату незалежно від віку та статі, що необхідно враховувати при проведенні лікувально-профілактичних заходів, особливо мануальної терапії.

Вивчені особливості клінічного перебігу розповсюдженого остеохондрозу хребта в залежності від переважної локалізації дегенеративно-дистрофічного процесу. Запропоновано комплексну систему лікування розповсюдженого остеохондрозу хребта в залежності від структурно-функціонального віку кістково-м‘язевої системи. Розроблено покази та протипокази до проведення мануальної терапії у хворих з дегенеративно-дистрофічними ураженнями хребта та прискореним старінням опорно-рухового апарату. Вивчено вплив антигомотоксичних препаратів Traumel-S, Zeel-T, Discus compositum на перебіг захворювання у хворих з розповсюдженим остеохондрозом хребта.

Ключові слова: остеохондроз хребта, постаріння, клініка, лікування.

АННОТАЦИЯ

Филатов А.М. Комплексное лечение больных с распространенным остеохондрозом позвоночника и ускоренным старением опорно-двигательного апарата. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21. – травматология и ортопедия. – Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова МЗ Украины, Винница, 2003.

Диссертация посвящена изучению структурно-функционального возраста и темпов старения костной ткани у больных с распространённым остеохондрозом позвоночника, клинико-рентгенологических особенностей данной патологии, разработке дифференцированной системы реабилитации больных с распространённым остеохондрозом позвоночника в зависимости от типа старения костной системы.

У 78% больных с распространенным остеохондрозом позвоночника наблюдалось ускоренное старение опорно-двигательной системы независимо от календарного возраста и пола, что необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий, особенно мануальной терапии. Достоверные отличия в сравнении с календарным возрастом отмечены во всех возрастных группах только у пациентов с остеохондрозом позвоночника в сочетании с компрессионно-корешковым синдромом. У больных с остеохондрозом преимущественно поясничного отдела позвоночника и нейро-рефлекторными проявлениями наблюдалась тенденция к возрастанию структурно-функционального возраста опорно-двигательного аппарата.

В процессе исследования модифицирована методика мануальной терапии, разработанная J.Travell-В.П.Веселовским, а также конкретизированы показания и противопоказания к даному методу лечения больных распространенным остеохондрозом позвоночника в зависимости от структурно-функционального возраста их скелетно-мышечной системы.

·

Показаниями для проведения мануальной терапии считались:

·

·

·

·

·

Ускоренное старение опорно-двигательной системы было противопоказанием для использования манипуляций и мобилизирующих приемов. Крме того, противопоказанием к мануальной терапии было наличие выраженного системного остеопороза, нестабильности позвоночных сегментов, нарушений кровоснабжения спинного мозга в системе артерий Депрож-Готтерона, Адамкевича, передней і задней спинномозговых артерий, задних позвоночных артерий; спондилолиза и спондилолистеза, фиброзной дисплазии тел позвонков, старческого кифоза грудного отдела позвоночника, фиксирующего лигаментоза, выраженых краевых костных разрастаний, особенно по задней и задне-боковой поверхностях тел позвонков в сочетании с тяжелой соматической патологией, воспалительными процессами и опухолями позвоночника и мягких тканей, травматическими повреждениями позвоночника.

Одним из ключевых моментов медикаментозного лечения данной категории пациентов было использование антигомотоксических препаратов и средств, улучшающих структурно-функциональное состояние костной ткани. Антигомотоксические препараты назначались комплексно, в зависимости от степени постарения опорно-двигательной системы. Больным с нормальной степенью инволюции назначали Traumel S, с замедленным старением - Traumel S и Zeel T, с умеренно и резко ускоренным старением - комплекс Traumel S, Zeel T, Discus compositum.

При наличии системного остеопороза в лечение остеохондроза добавлялись препараты, влияющие на структурно-функциональное состояние костной системы.

Дифференцированное и комплексное применение вышеуказанных методов лечения в комплексной медицинской реабилитации данного контингента больных с учетом типов старения опорно-двигательной системы позволяет затормозить потерю костной массы скелета, сократить сроки их нетрудоспособности и значительно улучшить качество жизни.

Ключевые слова: остеохондроз позвоночника, старение, клиника, лечение.

SUMMARY

Filatov A.M. Complex treatment of the patients with widespread spine osteochondrosis and accelerated involution of sceleton. – Manuskript.

The dissertation for a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.21. – traumatology and orthopedics. Vinnitsa National Pirogov Memorial Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Vinnitsa, 2003.

A study of the state of the velocity of involution of the sceleton in patients with widespread spine osteochondrosis was performed.

It was established that the 78 percent of the patients with widespread spine osteochondrosis have an accelerated involution of the sceleton.

The particularities of clinic and diagnosis of the widespread spine osteochondrosis and accelerated involution of the sceleton was studied.

Complex system of rehabilitation of the patients with widespread spine osteochondrosis and accelerated involution of sceleton was proposed. The influence of antihimitoxyc remedies on the results of the treatment was studied.

Key words: widespread ostechondrosis, involution, clinic, rehabilitation.

Підписано до друку 12.02.2003 р. Замовл. №567 .

Формат 60х90 1/16 Ум. друк. арк. 0,8. Друк офсетний.

Тираж 100 примірників.

Вінниця. Друкарня ВНМУ ім. М.І.Пирогова, вул. Пирогова, 56.