ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ФЕДОРЕНКО АНДРІЙ ВАДИМОВИЧ

УДК 617.586.-002.4-06:616.379-008.64]-085.453

ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ ТА ОСОБЛИВОСТІ ІНСУЛІНОТЕРАПІЇ У КОМПЛЕКСНОМУ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ НЕКРОТИЧНО-ЗАПАЛЬНОГО УРАЖЕННЯ СТОПИ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ІІ ТИПУ

14.01.03 – ХІРУРГІЯ

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛЬВІВ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник

кандидат медичних наук, доцент Орел Юрій Глібович, доцент кафедри шпитальної хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сухарєв Іван Іванович, керівник відділу хірургії магістральних судин Інституту хірургії та трансплантології АМН України

доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович, завідувач кафедри факультетської хірургії з курсом дитячої хірургії Тернопільської державної медичної академії ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України

Провідна установа

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, кафедра хірургії, м.Київ

Захист відбудеться 20 травня 2003 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 16 квітня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Щорічне збільшення захворюваності на цукровий діабет (ЦД), переважно хворих на ЦД ІІ типу, зростання частоти ускладнень діабету зумовлюють актуальність цієї проблеми. За показниками експертів ВООЗ, захворюваність на ЦД в економічно розвинених країнах складає 2-4% серед дорослого населення, досягаючи серед осіб, старших 65 років 7-8%. ЦД та його ускладнення знаходяться на третьому місці (після атеросклерозу та раку) як найчастіші причини інвалідності та смертності (Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., 2001).

Серед ускладнень цукрового діабету найважчим, через здатність спричинити розвиток феномена взаємообтяження, є некротично-запальне ураження стопи (НЗУС), яке може виникнути на будь-якому етапі розвитку синдрому стопи діабетика (ССД) (Макар Д.А. и соавт., 1996; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Антонюк С.М. и соавт., 2002; Герасимчук П.О., 2002). За класифікацією Єфімова А.С. (1989), некротично-запальне ураження стопи відповідає останній, гангренозній, виразково-некротичній стадії діабетичної ангіопатії. Прогноз при некротично-запальному ураженні стопи у хворих на цукровий діабет часто несприятливий, тому що наступають незворотні морфологічні зміни у тканинах, 90% хворих госпіталізують до хірургічного стаціонару у невідкладного порядку і з великим запізненням (Гончар М.Г. і співавт., 2001; Иващенко В.В., 2001; Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., 2001; Шаповал С.Д., 2001).

За останні роки в Україні та Російській Федерації при хірургічному лікуванні хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи, високу ампутацію нижніх кінцівок (ВА НК) виконують у межах від 19,6 до 39,4% при летальності після ВА НК – від 8,9 до 25,0% та загальній летальності – від 6,6 до 13,5% (Авдеева Т.В. и соавт., 1999; Гостищев В.К. и соавт., 1999; Анципович Е.А. і співавт., 2001; Верхулецький І.Є. і співавт., 2001; Даценко Б.М. и соавт., 2001; Лупальцов В.И. и соавт., 2001). Зменшення частоти виконання ВА НК до 13,4% супроводжується зростанням післяопераційної та загальної летальності відповідно до 32,5 та 13,7% (Измайлов Г.А. и соавт., 1998).

У комплексному хірургічному лікуванні (КХЛ), для збереження життя хворого, немає альтернативи щодо усунення некротично-запального вогнища шляхом адекватного хірургічного втручання. Враховуючи специфічну дію інсуліну на метаболічні процеси, на гемореологічні властивості крові та на імунітет, яку неможливо замінити іншими засобами, всі хворі з НЗУС, незалежно від типу ЦД, потребують інсулінотерапії (Геник С.М. і співавт., 1997; Павлов Ю.И., 2000; Шідловський В.О., Мацюк Ю.О., 2001; Василюк М.Д., Василюк С.М., 2002; Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., 2002).

Поряд з цим, за вислідами ретроспективного епідеміологічного дослідження, інсулінотерапію призначали лише 24% хворих на ЦД ІІ типу, мешканцям м. Києва, яким виконували ампутацію нижніх кінцівок (Письменна Н.В., Кравченко В.І., 2001). Відомо, що гіперглікемія порушує перебіг загальної фази загоєння рани шляхом негативного впливу на систему макрофагів (Abraira C., Mc Guire D.K., 1999). Більшість виразок спричинена неадекватним контролем глікемії (Stratton I.M. et al., 2000). При зменшенні добової дози інсуліну або при переході на вживання пероральних гіпоглікемізуючих препаратів у фазі регенерації ран грануляції стають тьмяними, слизоподібними, покриваються гнійно-некротичними нашаруваннями (Кулешов Е.В., 1990; Кулешов Е.В., Кулешов С.Е., 1996).

У жодному доступному нам літературному джерелі ми не знайшли показань до застосування та визначення оптимальних критеріїв інсулінотерапії у КХЛ хворих на ЦД ІІ типу, ускладнений НЗУС. На сьогодні більшість авторів визначення добової потреби в інсуліні і корекцію рівня глікемії проводять емпіричним методом. Ці висновки і визначили мету та завдання проведеного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом НДР Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького і є фрагментом НДР кафедри госпітальної хірургії „Вивчити сучасний стан проблеми порушень гомеостазу при ішемічних ураженнях нижніх кінцівок, внутрішніх органів, гнійно-септичних станах, цукровому діабеті та ускладненнях абдомінальної хірургії”, державна реєстрація № ІН. 21.00.0003.96.

Мета і задачі дослідження. Покращити результати комплексного хірургічного лікування хворих на ЦД ІІ типу, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи, шляхом обґрунтування показань до застосування та визначення оптимальних критеріїв інсулінотерапії, дотримання яких забезпечує контрольовану глікемію, запобігає можливості розвитку як гіпоглікемічного стану, так і синдрому гіперосмолярності, і дозволяє досягнути повного загоєння рани за умови адекватної санації некротично-запального вогнища.

Завдання дослідження:

1. З’ясувати терміни розвитку некротично-запального ураження стопи у залежності від типу ЦД та характеру антидіабетичної терапії.

2. Визначити частоту розвитку ранніх та пізніх ускладнень у хворих з некротично-запальним ураженням стопи у залежності від типу ЦД.

3. Вивчити чинники, що впливають на перебіг, характер лікування та прогноз при некротично-запальному ураженні стопи у хворих на ЦД ІІ типу.

4. Вивчити особливості хірургічних втручань при некротично-запальному ураженні стопи у хворих на ЦД ІІ типу.

5. Дослідити зміни глікемії, показники метаболічного стресу у хворих на ЦД ІІ типу, ускладнений НЗУС.

6. Обґрунтувати показання до застосування та визначити оптимальні критерії інсулінотерапії на етапах комплексного хірургічного лікування хворих на ЦД ІІ типу, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи.

Об’єкт дослідження – хворі на ЦД ІІ типу, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи.

Предмет дослідження – показання до застосування та особливості інсулінотерапії в комплексному хірургічному лікуванні хворих на ЦД ІІ типу, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи.

Методи дослідження – фізикальні, лабораторні, інструментальні (рентгенографія стоп та гомілок, дуплексне скенування артерій, ЕКГ, ЕхоКГ, УЗД внутрішніх органів), бактеріологічне обстеження, морфологічне дослідження біопсійного матеріалу препаратів НК.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розпрацьована оптимальна схема інсулінотерапії, дотримання якої при комплексному хірургічному лікуванні хворих на ЦД ІІ типу забезпечує контрольовану глікемію, запобігає можливості розвитку як гіпоглікемічного стану, так і синдрому гіперосмолярності, що в кінцевому результаті дозволяє досягнути повного загоєння рани. Деклараційний патент. 29987А Україна, МКВ А 61В 10/00.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати мають практичне значення, оскільки з’ясовують частоту розвитку ранніх і пізніх ускладнень ЦД, зокрема некротично-запального ураження стопи, критерії розподілу хворих на групи з метою об’єктивної оцінки ефективності КХЛ; стратегічні принципи КХЛ; показання до застосування та оптимальні критерії інсулінотерапії, дотримання яких на етапах КХЛ хворих на ЦД ІІ типу забезпечує контрольовану глікемію, запобігає можливості розвитку як гіпоглікемічного стану, так і синдрому гіперосмолярності, що дозволяє досягнути повного загоєння рани.

Результати роботи з позитивним ефектом впроваджені і використовуються у лікувальній практиці лікарів-хірургів відділень ендокринної, судинної хірургії та 1-го хірургічного відділення Львівської обласної клінічної лікарні, у навчальному процесі кафедр факультетської та госпітальної хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив літературно-патентний пошук, запланував роботу, визначив мету та завдання дослідження, самостійно провів ретроспективний та проспективний аналіз результатів обстеження та лікування 252 хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, опанував методи обстеження та особливості хірургічних втручань, сформував клінічні групи пацієнтів, отримав наведені у роботі результати досліджень. Обстеження і лікування хворих дисертант проводив самостійно і за участю лікарів відділень ендокринної, судинної хірургії та 1-го хірургічного відділення, працівників центральної клінічної лабораторії Львівської обласної клінічної лікарні, обласного діагностичного центру, патолого-анатомічного відділення, кафедри біохімії Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького. Аналіз та інтерпретацію результатів клініко-лабораторних, біохімічних, бактеріологічних та інструментальних досліджень дисертант здійснив особисто. Викладені у дисертації ідеї, принципові наукові положення і висновки автор сформулював особисто. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал досліджень автора.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи були представлені на І-му Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих науковців (Тернопіль, 1997); ІV Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2000); ІІ-й Міжнародній наук. конф. студентів-медиків та молодих лікарів (Львів, 2001); всеукраїнській наук. конф. „Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль, 2001); всеукраїнській наук.практ.конф. „Хірургічне лікування гнійних ускладнень цукрового діабету” (Київ, 2001); всеукраїнській наук. практ. конф. „Хірургічний сепсис” (Львів, 2001); ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); наук. конф. присвяч. 80-річчю каф.хірургії Київської мед. академії післядипломної освіти МОЗ України (Київ, 2002); всеукраїнській наук. конф. „Лікування хірургічних ран” (Київ, 2002); на засіданні кафедри госпітальної хірургії ЛДМУ ім.Данила Галицького в 2002 рр.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 наукових праць (зокрема 14 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України), отримано деклараційний патент 29987А Україна, МКВ А 61В 10/00. Спосіб лікування хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи / В.П. Федоренко, А.В. Федоренко /UA/. – 97115737; Заявлено 28.11.97; Опубл. 15.11.00. Бюл., № 6-11, інші – у матеріалах і тезах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 144 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних джерел літератури, який містить 130 найменувань кирилицею і 144 латинським шрифтом, додатку. Праця ілюстрована 24 таблицями та 23 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Проведено ретроспективний та проспективний аналіз результатів обстеження та лікування 252 хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи, у відділах ендокринної, судинної і загальної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні за період від січня 1998 до травня 2002 року. Методом опитування з’ясовували скарги хворих, тривалість цукрового діабету, характер антидіабетичної терапії, наявність ранніх і пізніх ускладнень ЦД, безпосередні причини розвитку некротично-запального ураження стопи, тривалість періоду перед госпіталізацією від початку розвитку некротично-запального ураження стопи.

Згідно з критеріями класифікації Єфімова А.С. (1983, 1989) та наукової групи експертів ВООЗ із ЦД (1985) цукровий діабет I типу діагностовано у 84 (32,9 %), цукровий діабет II типу - у 168 (67,1%) пацієнтів.

Для детальної характеристики некротично-запального ураження стопи за клінічними формами та ступенем деструкції використовували критерії класифікації Meggit D.F. (1972-1988), Wagner F.W. (1979, 1981) та 1-го Міжнародного симпозіуму зі синдрому стопи діабетика (ССД) (Нідерланди,1991).

Ступінь хронічної ішемії визначали за критеріями класифікації Fontaine R. (1954) та Покровського А.В. (1979), гострої ішемії кінцівки - за критеріями класифікації Савельєва В.С. (1987), критичної ішемії кінцівки (КІК) - згідно із рекомендаціями Європейського консенсусу 1989 року.

Для встановлення діагнозу використовували наступні критерії: 1) ступінь ішемії нижньої кінцівки (НК); 2) локалізація та поширення некротично-запального ураження стопи (дистальна або проксимальна частина стопи, вся стопа, гомілка); 3) ступінь дест-рукції (поверхневі некрози, виразки на пальцях та стопі, або глибокі виразки з поширенням на сухожилля, кістки); 4) характер запальної реакції (сухі некрози, целюліт, флегмона, абсцес стопи); 5) особливості мікрофлори; 6) ознаки сепсису – синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ); 7) гіпохромна анемія, зумовлена діабетичною нефропатією, сепсисом - ССЗВ або повторними хірургічними втручаннями; 8) інші ускладнення цукрового діабету та супровідні захворювання.

Для порівняльного аналізу ефективності лікування, із огляду на тип цукрового діабету, стан кровопостачання НК та характер антидіабетичної терапії, всіх хворих поділено на 4 групи. До 1-ї групи, контрольної, включили 45 хворих на цукровий діабет І типу зі збереженим кровопостачанням НК (ЗК НК); до 2-ї групи, контрольної, - 39 хворих на цукровий діабет І типу з порушеним кровопостачанням НК (ПК НК); до 3-ї групи, основної, – 35 хворих на цукровий діабет ІІ типу зі ЗК НК; до 4-ї групи, основної, – 133 хворих на цукровий діабет ІІ типу з ПК НК.

Якісну характеристику форми ураження стопи ми визначали шляхом збору анамнезу, об’єктивного обстеження НК із врахуванням характерних клінічних ознак, визначення пульсації артерій. Потреба у проведенні дуплексного скенування артерій виникала: для визначення показань до здійснення реваскуляризаційних операцій, визначення оптимального рівня ампутації НК, виражених набряках НК, що перешкоджали пальпаційному визначенню пульсу на тильній артерії стопи.

Для оцінки анатомічних змін стопи, виявлення ознак стопи Шарко чи остеомієліту, ступеня кальцинозу стінок судин застосовували рентгенографію стоп та гомілок.

Вміст глюкози у капілярній та венозній крові, К+, Na+, сечовину, фруктозоамін, холестерин та тригліцериди визначали з використанням імуно-хімічного аналізатора фірми ВЕСМАN, осмолярність плазми за формулою: ОП = 2(К+ + Na+) + глюкоза + сечовина [20]; стан перекисного окис-лення ліпідів (ПОЛ) за рівнем його вторинних продуктів: малонового диальдегіду (МДА) за тіобарбитуровим тестом за методом Тимирбулатова Р.А., Селезньова Є.А. (1981); активність каталази – за методом Мартинюка В.Б. та співавт. (І982); вміст пептидів середньої мо-лекулярної маси (ПСММ) - спектрофотометричним методом при довжині хвилі 254 нм; концентрацію фібриногену - за методом Рутенберга; нітрит-аніона (NO2–) з допомогою реактиву Ґріса; проникність еритоцитарних мембран (ПЕМ) – за методом Колмакова В.Н. (1993); сорбційну здатність еретроцитів (СЗЕ) – за методом Тогайбаева А.А. и соавт. (1988) в модифікації Михайловича В.А. і співавт. (1993).

Бактеріологічне обстеження включало оцінку клінічних симптомів бактеріоскопії мазків з рани, забарвлених за Грамом експрес-методом з метою виявлення анаеробних неклостридних мікроорганізмів. Збір проб матеріалу проводили з поверхні і з глибини некротично-запального вогнища для наступного дослідження у бактеріологічному відділі центральної лабораторії ЛОКЛ. Чутливість мікроорганізмів до антибіотиків визначали методом дифузії в агар із використанням стандартних паперових дисків, просякнутих антибіотиком. Визначення збудника проводили згідно до Наказу МОЗ СРСР та МОЗ УРСР № 535 „Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, які застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних закладів” від 22 квітня 1985 року.

Статистичні показники опрацьовували з допомогою пакета стандартних програм „Медична статистика”. Вичисляли середню арифметичну [М], середнє квадратичне відхилення [±у], ?тандартну похибку середньої арифметичної [±m], нормоване відхилення [t]. Рівень вірогідності [р] встановлювали за таблицею значень t-критерію Стьюдента. Результати оцінювали як істотні (вірогідні), починаючи зі значень р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз отриманих результатів свідчить що, у хворих на ЦД І типу, які з початку захворювання постійно отримували інсулін, некротично-запальне ураження стопи виникло значно пізніше (через 19,4±0,8 років після початку захворювання), ніж у хворих на ЦД ІІ типу, які не отримували інсулінотерапії (через 13,2±0,6 років). Хворі на ЦД ІІ типу були старші за віком (67,4±0,6 років), ніж хворі на ЦД І типу (49,9±1,1 років).

Серед 168 хворих на ЦД ІІ типу, госпіталізованих у хірургічні відділення ЛОКЛ з НЗУС, переважна кількість хворих раніше не проводила раціональну терапію ЦД. У 23 (13,7%) хворих ЦД вперше виявлено при госпіталізації у ЛОКЛ. Поряд з повною необізнаністю про необхідність дотримання раціональної дієти, фізичної активності, догляду за стопами, знали про захворювання на ЦД, але не вживали протидіабетичних засобів 14 (8,3%) хворих, нерегулярно вживали пероральні препарати - 21 (12,5%) хворих, постійно, але вже більше 10 років вживали пероральні гіпоглікемізуючі препарати - 86 (51,2%) хворих, отримували завищену дозу пролонгованого інсуліну або в комбінації його із простим інсуліном - 24 (14,3%) хворих. Неадекватне лікування хворих на ЦД ІІ типу сприяло швидшому розвитку у них некротично-запального ураження стопи та агресивнішому перебігу захворювання.

У 186 хворих вдалося з’ясувати причини розвитку некротично-запального ураження стопи. Серед встановлених безпосередніх чинників розвитку некротично-запального ураження стопи у хворих на ЦД були: травми, порізи, проколи - у 73 (39,2%) хворих, стиснення стоп у вузькому незручному взутті - у 54 (29,0%) хворих, опіки від грілки - у 36 (19,4%) хворих, спроби видалення гіперкератозів, мозолів, підрізування нігтів - у 23 (12,4%) хворих.

Аналіз безпосередніх причин НЗУС свідчить про погану інформованість хворих на ЦД про можливість його розвитку при незнанні методів і правил догляду за стопами, тому хворих необхідно вчити, як проводити профілактику некротично-запального ураження стопи.

Привертає увагу пізнє звертання хворих за медичною допомогою: до 14 днів звернулися лише 38 (15,1%) хворих, у терміни від 14 днів до одного місяця – 51 (20,2%) хворих, від одного до трьох місяців – 133 (52,8%) хворих, від трьох до 12 місяців і більше року - відповідно 19 (7,5% ) та 11 (4,4%) хворих. Тривалий період перед госпіталізацією хворих від початку некротично-запального ураження стопи пояснюється зниженням больової і пропріоцептивної чутливості через діабетичну нейропатію, внаслідок чого пацієнти своєчасно не зауважували їх утворення.

Встановлено значну частоту ранніх та пізніх ускладнень цукрового діабету. Для хворих на цукровий діабет І типу: ретинопатія у 27,4% хворих; нефропатія у 66,7% хворих; анемія у 39,3% хворих; ІХС у 23,8% хворих; інфаркт міокарда у 2,4% хворих; не спостерігали інсульт головного мозку. Для хворих на цукровий діабет ІІ типу: ретинопатія у 17,3% хворих; нефропатія у 76,2% хворих; анемія у 35,7% хворих; ІХС у 28,0% хворих; інфаркт міокарда у 14,3% хворих; інсульт головного мозку у 7,1% хворих. Ранні ускладнення цукрового діабету трапляються з однаковою частотою у хворих з обома типами діабету, натомість, пізні ускладнення значно частіше спостерігають у хворих на ЦД ІІ типу.

При надходженні у стаціонар хворі скаржилися на болі в нижніх кінцівках різної інтенсивності, переміжну кульгавість, відчуття холоду або жару в ногах, набряки, почервоніння та синюшність шкіри довкола ран, ороговіння шкіри та численні тріщини на стопах, різноманітні деформації пальців та стоп, виділення із ран з неприємним запахом, почорніння пальців та окремих ділянок стопи, зокрема п’ят.

При огляді ураженої кінцівки звертали увагу на: наявність пульсації на стегновій, підколінній, задній великогомілковій, тильній артерії стопи, підвищення температури кінцівки, набряк, синюшний колір шкіри, атрофія підшкірної жирової клітковини, м’язів, деформацію пальців і стопи, характер некротично-запального ураження стопи (поверхневий некроз, виразка, глибока виразка з поширенням на сухожилля, кістку, целюліт, фасціїт, флегмона, некроз, гангрена), виділення із рани.

При клінічному обстеженні стану кровопостачання НК серед 36 хворих 2-ї групи пульс на стегнових артеріях визначався у 12 хворих, а на підколінних – у 27 хворих. При обстеженні 133 хворих 4-ї групи пульсація стегнових артерій була збережена у 61 хворого, на підколінних – у 61 хворого, в одному випадку пульс визначали лише на загальній стегновій артерії. Для уточнення характеру ураження дуплексне скенування артерії НК виконано у 3 хворих 2-ї і у 23 хворих – 4-ї груп.

Підтверджено залежність частоти остеоартропатичних змін та ступеня кальцинозу стінок артерії стопи від стану кровопостачання НК, старшого віку хворих, тривалості декомпенсації та типу цукрового діабету, що відповідає 2-й та 4-й групам.

У хворих, яких ми обстежили, НЗУС виявлялося наступними формами: незагоєна операційна рана; поверхневий некроз, виразка; глибока виразка з поширенням на сухожилля, кістки; абсцес, флегмона; некроз (гангрена).

Найчастіше некроз (гангрена) спостерігали у хворих 4-ї та 2-ї групи з ПК НК (відповідно 42,1% і 36,8% хворих); флегмона – у хворих 3-ї і 1-ї груп зі ЗК НК (відповідно 33,3% і 26,9% хворих); глибока виразка з поширенням на сухожилля, кістки – у хворих 2-ї групи з ПК НК (22,1% хворих); незагоєна операційна рана – у хворих 1-ї і 3-ї групи зі ЗК НК (відповідно 25,3% і 14,3% хворих). Важчі форми некротично-запального ураження стопи ми спостерігали у хворих на ЦД ІІ типу 3-ї та 4-ї груп.

Всім хворим брали з ран на посів рановий ексудат або детрит.

На підставі комплексної оцінки клінічних симптомів, бактеріоско-пії мазків з рани, забарвлених за Ґрамом експрес-методом та результатів бактеріологічних досліджень аеробно-анаеробну мікрофлору виявлено у 58,1%, аеробну – у 18,4%, анаеробну – у 23,5% пацієнтів. За показниками антибіотикограми, у 19,7% мікроорганізми, виділені з рани, були чутливими до 2-5 антибактерійних препаратів.

При госпіталізації наших хворих на ЦД ІІ типу гіперглікемія утричі перевищувала межі норми згідно критеріям компенсації цукрового діабету ІІ типу запропонованими Європейською дослідницькою групою з цукрового діабету (1993).

Зміни рівня глікемії у хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, представлені в табл.1.

Таблиця 1

Зміни рівня глікемії та добова потреба в інсуліні у хворих на ЦД, ускладнений НЗУС

Показник | Величина показника в групах (М ± m) | Серед загалу

1-й

(n=45) | 2-й

(n=39) | 3-й

(n=35) | 4-й

(n=133)

Глікемія, ммоль/л,

при госпіталізації | 17,0±0,8** | 14,8±0,7 | 13,9±1,0* | 16,6±0,5 | 14,8±0,3

Глікемія, ммоль/л,

максимальна | 18,5±1,0 | 17,8±0,9 | 16,4±1,0** | 20,2±0,5 | 17,1±0,4

Глікемія, ммоль/л,

мінімальна | 5,8±0,3 | 5,5±0,3 | 6,0±0,3 | 5,4±0,2 | 5,6±0,2

Глікемія, ммоль/л,

перед виписом зі стаціонару | 7,3±0,3 | 7,0±0,4 | 8,1±0,3 | 8,2±0,2 | 7,9±0,2

Добова потреба в інсуліні,

ОД/добу | 40,4±1,1 | 41,7±2,0*** | 31,5±1,4 | 32,6±0,8 | 35,2±0,7

Примітка: * - означає Р<0,05; ** - означає Р<0,01; ***- означає Р<0,001 при порівнянні з показником у наступній групі

Рівень глікемії при госпіталізації хворих 1-4 груп відповідно становив 17,0+0,8 ммоль/л, 14,8±0,7 ммоль/л, 13,9±1,0 ммоль/л, 16,6±0,5 ммоль/л. Встановлена збільшена амплітуда глікемічних різниць: в 1-й групі – 18,5±1,0 і 5,8±0,3 ммоль/л; в 2-й групі 17,8±0,9 і 5,5±0,3 ммоль/л; в 3-й групі – 16,4±1,0 ммоль/л і 6,0±0,3 ммоль/л; в 4-й групі – 20,2±0,5 і 5,4±0,2 ммоль/л. Наведені зміни рівня глікемії свідчать про декомпенсований стан цукрового діабету.

Рівень глікемії у хворих 1-4 груп пере-вищував 13,9 ммоль/л. Це супроводжувалося підвищенням осмолярності плазми у хворих 1-4 груп (відповідно 312,0±2,3, 308,4±1,9, 309,2±1,2, 306,9±1,1 мосмоль/л), малонового диальдегіду у хворих 2-4 груп (відповідно 101,4±4,8, 128,1±5,2, 123,7±4,3 мкмоль/л) та зростанням активності каталази у хворих 4-ї групи (0,1060±0,004 мкмоль Н2О2 мл/год). Водночас, як обтяжуючі чинники можна розцінити і значне підвищення вмісту ПСММ у хворих 1-4 груп (відповідно 0,296±0,014, 0,305±0,013, 0,289±0,01, 0,310±0,014 ум.од.), рівня фібриногену у хворих 1-4 груп (відповідно 5,6±0,6, 8,7±0,7, 6,7±0,4, 8,0±0,6 г/л) та оксиду азоту у хворих 1-4 груп (відповідно 16,4±1,1, 14,6±0,7, 13,9±0,6, 15,8±0,5 мкмоль/л) посилення ПЕМ у хворих 1-4 груп (відповідно 16,1±0,4, 15,2±0,4, 14,6±0,3, 14,1±0,2 ум.од.), деяку тенденцію до зростання СЗЕ.

Наявність НЗУС, гіперглікемії та біохімічних показників метаболічного стресу служили показанням для застосування інсулінотерапії у хворих на ЦД ІІ типу. У кожному конкретному випадку добову потребу в інсуліні визначали індивідуально у залежності від загального стану хворого, форми НЗУС, рівня глікемії, амплітуди глікемічних коливань. Всі хворі отримували простий інсулін у 3-5 підшкірних ін’єкціях.

При госпіталізації хворих на ЦД І типу рівень глікемії був істотно вищим у хворих 1-ї групи зі ЗК НК у порівнянні з рівнем глікемії у хворих 2-ї групи з ПК НК (відповідно 17,0±0,8 ммоль/л і 14,8±0,7 ммоль/л) (р<0,01).

Натомість, при госпіталізації хворих на ЦД ІІ типу рівень глікемії був вірогідно вищим у хворих 4-ї групи з ПК НК у порівнянні з хворими 3-ї групи зі ЗК НК (відповідно 16,6±0,5 ммоль/л і 13,9±1,0 ммоль/л, р<0,05). Істотно вищим був рівень і максимальної глікемії у хворих 4-ї групи з ПК НК у порівнянні з хворими 3-ї групи зі ЗК НК (відповідно 20,2±0,5 ммоль/л і 16,4±1,0 ммоль/л, р<0,01).

У середньому добова потреба в інсуліні у хворих на ЦД ІІ типу 3-ї і 4-ї груп становила відповідно 31,5±1,4 ОД/добу і 32,6±0,8 ОД/добу, що була достовірно меншою, ніж у хворих на ЦД І типу 1-ї і 2-ї груп (40,0±1,1 ОД/добу і 41,7±2,0 ОД/добу) (р<0,001).

Різно спрямовані зміни рівня глікемії у хворих на ЦД І і ІІ типів зі ЗК НК, ПК НК спонукали до вивчення рівня глікемії у залежності від форми некротично-запального ураження стопи.

Рівень глікемії при госпіталізації хворих з флегмоною стопи 1-ї групи у середньому становив 21,9±1,5 ммоль/л і був істотно вищим від рівня глікемії у хворих 2-ї та 3-ї груп (відповідно 16,3±0,9 ммоль/л і 16,0±1,4 ммоль/л, р<0.01) та від рівня глікемії у хворих 4-ї групи (17,5±1,1 ммоль/л, р<0,05).

Добова потреба в інсуліні у хворих на ЦД ІІ типу 3-ї та 4-ї груп з флегмоною стопи становила 28,0±4,3 ОД/добу і 32,1±1,4 ОД/добу і була істотно меншою у порівнянні з добовою потребою в інсуліні у хворих на ЦД з флегмоною стопи 1-ї та 2-ї груп (відповідно 41,3±2,1 ОД/добу і 38,3±2,4 ОД/добу) (р<0,05).

Рівень глікемії при госпіталізації у хворих на ЦД ІІ типу у 3-й та 4-й групах з локальним ураженням пальця стопи становив відповідно 11,7±0,7 ммоль/л і 12,1±0,8 ммоль/л, що було меншим від 13,9±1,0 ммоль/л і 16,6±0,5 ммоль/л при госпіталізації хворих у загальному в 3-й і 4-й групах. Це свідчить про те, що при обмеженому ураженні стопи рівень глікемії у хворих на ЦД ІІ типу не сягає таких високих цифр, як при флегмоні або гангрені стопи. Але, незважаючи на нижчий рівень глікемії, ніж у групах загалом, добова потреба в інсуліні становила 34,0±1,8 ОД/добу і 36,6±2,0 ОД/добу, що істотно не відрізнялося від добової потреби в інсуліні у групах у загальному – 31,5±1,4 ОД/добу і 32,6±0,8 ОД/добу.

Рівень глікемії у хворих на ЦД І типу 2-ї групи, яким ВА НК проводили першим етапом, істотно не відрізнявся від рівня глікемії у 2-й групі незалежно від того, яким етапом виконувалася ВА НК. У хворих на ЦД ІІ типу, яким ВА НК виконувалося не першим, а наступним етапом, рівень глікемії при госпіталізації був істотно меншим, ніж взагалі по групі – відповідно 13,8±1,1 ммоль/л і 16,6±0,5 ммоль/л. Амплітуда глікемічних різниць незалежно від кількості перенесених оперативних втручань була більшою у хворих на ЦД І типу, ніж у хворих на ЦД ІІ типу. При цьому добова потреба в інсуліні у хворих на ЦД І типу 2-ї групи при виконанні ВА НК наступним етапом складала в середньому 43,4±3,4 ОД/добу, що було істотно більше у порівнянні з добовою потребою в інсуліні у хворих на ЦД ІІ типу 4-ї групи незалежно, яким етапом виконувалась ВА НК (відповідно 33,4±3,0 ОД/добу і 30,4±2,7 ОД/добу) (р<0,05).

Після проведеного аналізу показників глікемії у хворих на ЦД ІІ типу добова потреба в інсуліні у загальному дорівнювала: в 3-й групі - 31,5±1,4 ОД/добу; в 4-й - 32,6±0,8 ОД/добу. Зокрема: при гангрені - в 3-й групі 29,7±6,9 ОД/добу і в 4-й групі 36,8±2,2 ОД/добу; при флегмоні - в 3-й групі 28,0±4,3 ОД/добу і в 4-й групі 32,1±1,4 ОД/добу; при виконанні променевої резекції - в 3-й групі 34,0±1,8 ОД/добу і в 4-й групі 36,6±2,0 ОД/добу; при виконанні ВА НК першим етапом в 4-й групі 33,4±3,0 ОД/добу, а наступним етапом - 30,4±2,7 ОД/добу. При таких дозах інсуліну ми не спостерігали у хворих на ЦД ІІ типу ні гіперосмолярності, ні гіпоглікемічного стану, які у людей віком понад 50 років більш загрозливі, ніж помірна гіперглікемія. Помірні дози інсуліну у хворих на ЦД ІІ типу, запобігали розвитку синдрому хронічного передозування інсуліну. Це дало нам можливість прийти до висновку, що оптимальними критеріями інсулінотерапії у хворих на ЦД ІІ типу, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи є: 1) 20-40 ОД/добу простого інсуліну в 3-5 підшкірних ін’єкціях; 2) глікемія натще, а також визначена через 1-2 години після споживання їжі у межах 10-11 ммоль/л, при амплітуді глікемічних різниць в 4,4-5,5 ммоль/л; 3) відсутність гіпоглікемічного стану, явного або прихованого, у вигляді головного болю, підвищеного апетиту, раптових змінах зору; 4) осмолярність плазми в межах 285-305 мосмоль/л.

Складний патогенез некротично-запального ураження стопи, вимагав комплексного підходу до застосування сучасних фармацевтичних препаратів (аспірин, пентоксифілін, алпростан, вазопростан, інгібітори АПФ, антибіотики).

Всі хірургічні втручання виконували під загальним знеболенням, на тлі багаторазового введення простого інсуліну.

Незагоєні операційні рани у пацієнтів вимагали гігієнічного очищення, усунення тиску та набряку, застосування антисептиків, сорбентів, антибактерійних, антиагрегаційних засобів, лімфовенотоніків.

Показаннями до екстрених хірургічних втручань були: волога гангрена пальців стопи, глибока флегмона стопи, особливо з поширенням на гомілку, абсцеси стопи, некротично-гнійні рани на тлі стабільної пропасниці. Ці ускладнення сприяли декомпенсації цукрового діабету.

Показаннями до планових операцій були: хронічний остеомієліт, вторинні некрози в рані, трофічні виразки, суха гангрена пальців або частини стопи з чіткою демаркацією та відсутністю інтоксикації.

Показання до виконання реваскуляризаційних операцій встановлено лише у 6,4% пацієнтів, що серед інших причин було зумовлено пізнім звертанням і поширеністю НЗУС. У 9 пацієнтів виконано 11 реваскуляризаційних операцій: аутовенозне стегново-підколінне шунтування – у 5 хворих; аутовенозне стегново-стегнове шунтування – у одного хворого; аутовенозне перехресне стегново-стегнове шунтування – у одного хворого; алопластика загальної стегнової артерії – у одного хворого; профундопластика – у одного хворого; пластика підколіної артерії – у одного хворого; алопластика внутрішньої сонної артерії – у одного хворого.

Із хірургічних втручань найчастіше виконували: променеву резекцію (палець+дистальна частина плеснової кістки) – у 43,1% хворих; розкриття флегмони – у 31,6% хворих; ампутація на рівні гомілки або стегна – у 23,0% хворих; некректомія, ампутація, екзартикуляція пальців – у 20,1% хворих; ампутація на рівні стопи – у 9,5% хворих.

За результатами морфологічного дослідження 58 ампутованих НК, стверджені виражені зміни магістральних артерій дистальної частини стегна і гомілки з оклюзією судин ліпідно-фіброзними бляшками, артеріосклерозом до облітерації судини, кальцифікацією не тільки внутрішньої еластичної мембрани, а й м’язової оболонки. У переважаючій кількості патологічні зміни артерій супроводжувалися флебітом, тромбозом, склерозом вен. На тлі порушеного кровообігу НК виникали некротичні зміни м’яких тканин стопи.

Результати КХЛ хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, представлені у табл.2.

Таблиця 2

Результати КХЛ хворих на ЦД, ускладнений НЗУС

Характер хірургічних втручань | Частота виявлення в групах | Разом

1-а (n=45) | 2-а (n=39) | 3-я (n=35) | 4-а (n=133) | 1-4 (n=252)

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

Некректомія, ампутація, екзартикуляція пальців | 17 | 37,8 | 17 | 43,6 | 9 | 25,7 | 27 | 20,3 | 70 | 20,1

Променева резекція (палець +дистальна частина плеснової кістки) | 18 | 40,0 | 25 | 64,0 | 17 | 48,6 | 90 | 67,7 | 150 | 43,1

Розкриття флегмони | 33 | 73,3 | 23 | 59,0 | 17 | 48,6 | 37 | 27,8 | 110 | 31,6

Реконструктивні операції на артеріях | - | - | 2 | 5,1 | - | - | 9 | 6,8 | 11 | 6,4

Ампутація на рівні стопи | 1 | 2,2 | 2 | 5,1 | 3 | 8,6 | 18 | 13,5 | 24 | 9,5

Ампутація на рівні гомілки або стегна | 1 | 2,2 | 13 | 33,3 | - | - | 44 (2) | 33,1 | 58 (2) | 23,0

Летальність після ВА НК | - | - | 2 | 15,4 | - | - | - | - | 2 | 3,6

Загальна летальність | 1 | 2,2 | 2 | 5,1 | - | - | 8 | 6,0 | 11 | 4,4

Збережена опороздатність стопи | 44 | 97,8 | 26 | 66,7 | 35 | 100 | 89 | 66,9 | 194 | 77,0

Частота госпіталізацій | 67 | 19,2 | 68 | 19,5 | 42 | 12,1 | 171 | 49,1 | 348 | 100

Середній ліжко-день | 45,3±3,1 | 51,8±6,2 | 45,9±4,0 | 51,2±3,7 | 49,6±2,4

Примітка: (2) означає в т.ч. обох НК; частота реконструктивних операцій на артеріях визначалась серед хворих 2-ї та 4-ї груп; частота ампутацій на рівні стопи, гомілки або стегна - серед 252 хворих; летальність після ВА НК – серед 56 хворих, загальна летальність – серед 252 хворих; решта показників – серед 348 випадків госпіталізації 252 хворих

Аналіз результатів КХЛ хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи, показав, що найчастіше госпіталізувались хворі на цукровий діабет ІІ типу 4-ї групи з ПК НК (49,1% госпіталізацій), що пояснюється старшим віком хворих і важчим ураженням нижніх кінцівок, що потребували виконання більших за обсягом і радикальністю хірургічних втручань: променева резекція – у 67,7% хворих; ампутація на рівні гомілки або стегна – у 33,1% хворих; ампутації на рівні стопи – у 13,5% хворих.

Частота госпіталізації хворих на цукровий діабет ІІ типу 3-ї групи зі ЗК НК була найменшою внаслідок не важкого ураження НК і виконання менших за обсягом хірургічних втручань: променева резекція – у 48,6% хворих; ампутація на рівні стопи – у 8,6% хворих.

Частота госпіталізації хворих на цукровий діабет І типу 1-ї та 2-ї групи не залежала від стану кровопостачання НК і була значно меншою у порівнянні з частотою госпіталізацій у хворих 4-ї групи.

Тривалість стаціонарного лікування 252 хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи, в середньому склала 49,6±2,4 ліжко-днів, що є меншим ніж показники інших дослідників, від 52,4 ліжко-дня (Лупальцов В.И. и соавт., 2001) до 7 місяців (Thomas S.R. et al., 2001).

Незважаючи на важчий контингент хворих на цукровий діабет ІІ типу, частоту їх госпіталізації, їх середній ліжко-день за групами істотно не відрізнявся: 1-а група - 45,3±3,1 ліжко-день; 2-а група - 51,8±6,2 ліжко-день; 3-я група - 45,9±4,0 ліжко-день; 4-а група - 51,2±3,2 ліжко-день.

При застосуванні оптимальних доз інсуліну у хворих на цукровий діабет ІІ типу 4-ї групи після ампутації на рівні гомілки або стегна вдалося уникнути летальних наслідків, зберегти опороздатність стопи незалежно від типу цукрового діабету у хворих 2-ї та 4-ї груп – відповідно 66,7% і 66,9%.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і практичне вирішення наукового завдання, що виявляється у покращанні результатів комплексного хірургічного лікування хворих на ЦД ІІ типу, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи. Завдання вирішено шляхом визначення та застосування оптимальних критеріїв інсулінотерапії, дотримання яких забезпечує контрольовану глікемію, запобігає можливості розвитку як гіпоглікемічного стану, так і синдрому гіперосмолярності, сприяє швидшому загоєнню рани, зменшує тривалість перебування хворих у стаціонарі за умови адекватної санації некротично-запального вогнища.

1. У хворих на ЦД ІІ типу, які раніше не отримували інсулінотератію, некротично – запальне ураження стопи виникає значно раніше, ніж у хворих на ЦД І типу, які спочатку захворювання постійно отримували інсулін, відповідно 13,2±0,6 і 19,4±0,8 років.

2. Ранні ускладнення ЦД (ретинопатія, нефропатія) траплялися з однаковою частотою у хворих з обома типами діабету, в той час як пізні ускладнення (інфаркт міокарда, інсульт головного мозку) значно частіше серед хворих на ЦД ІІ типу.

3. Несприятливими чинниками, що впливали на перебіг захворювання, характер лікування та прогноз при НЗУС у хворих на ЦД ІІ типу, були: неадекватне лікування (у 13,7% хворих ЦД вперше виявлено при госпіталізації, 63,7% хворих не отримували раціональної терапії ЦД); пізнє звернення за медичною допомогою (52,8% хворих звернулися за медичною допомогою в терміни від 1-го до 3-х місяців); важчі форми НЗУС (гангрена у 49,4% хворих, флегмона у 23,8% хворих), порушене кровопостачання зони НЗУС.

4. У хворих на ЦД ІІ типу виконували радикальні хірургічні втручання (променева резекція – у 63,4%, ВА НК – у 26,2%, ампутація на рівні стопи – у 12,5%) під загальним знечуленням на тлі багаторазового введення простого інсуліну.

5. Розвиток некротично-запального