Академія медичних наук України

Інститут онкології

Федусенко Олександр Анатолійович

УДК 616.712–072–073

ТРАНСТОРАКАЛЬНА ПУНКЦІЙНА БІОПСІЯ

ПІД КОНТРОЛЕМ РЕНТГЕНІВСЬКОЇ КОМП'ЮТЕРНОЇ ТОМОГРАФІЇ

В ДІАГНОСТИЦІ ВОГНИЩЕВОЇ ПАТОЛОГІЇ ЛЕГЕНІВ

14.01.23 – Променева діагностика, променева терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата

медичних наук

Київ - 2003 р.

Дисертація є рукописом

Роботу виконано на кафедрі променевої діагностики Запорізького державного інституту удосконалення лікарів

Науковий керівник: Мягков О. П. кандидат медичних наук, доцент

завідувач кафедрою променевої діагностики Запорізького державного інституту удосконалення лікарів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, Рогожин В.О., директор Науково-діагностичного

центру “ Здоров`я літніх людей” Академії медичних наук України

доктор медичних наук, професор Гончар О.А., професор кафедри радіології

Київської медичної академії післядипломної освіти ім.. П.Л.Шупика

Провідна установа: Інститут медичної радіології ім.. С.П. Григор`єва АМН України.

Захист відбудеться 26.06.2003 р. о 13.00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в інституті Онкології АМН України.

м. Київ , вул. Ломоносова, 33/43, тел. 266-75-76

Автореферат розіслано 26.05. 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Родзаєвський С.О.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема ранньої діагностики та наступного радикального лікування вогнищевих, зокрема онкологічних уражень легенів та інших органів грудної клітки, залишається актуальною і дотепер. Насамперед про це свiдчать статистичні дані зростаючої захворюваності на рак легенів, туберкульоз, лімфопроліферативні процеси в більшості країн світу. Доказом цього є також велика кiлькiсть робiт, присвячених діагностиці новоутворень та запальних процесів легенів, середостіння, плеври, патології лімфатичних вузлів грудної порожнини, котрі з’явились останнім часом [Jadhav V.B., 2001; Ko J.P. et al., 2001; Lichtenstein D., 1997; Mathis G., et al., 1999; Yudin A.L., 1995].

Проблема раку легенів є однією із найважливіших у клінічній онкології, що насамперед пов'язане із зростанням захворюваності та летальності від цієї патології [Панов О.В. та співавтори, 2001]. Так рак легенів є основною причиною смертності у світі та займає понад 25% всіх смертей від раку. За останні 60 років відмічається збільшення смертності від злоякісних пухлин легенів та бронхів як серед чоловіків, так і серед жінок [Петтерсон Х., 1996]. З середини 70-х років, по демографічним оцінкам ВОЗ, за частотою рак легенів входить в першу шістку злоякісних новоутворень (перше місце у чоловіків та п’яте у жінок).

На думку багатьох дослідників паління та забруднення повітря сьогодення є найважливішими його причинами [Пилипчук Н.С. та співавтори, 1993; Трахтенберг А.Х., 1987]. За даними літератури, визначається тенденція до зростання раку легенів (в нашій країні за останні 20 років кількість випадків цієї патології зросла більше, ніж у 2 рази). Щорічний приріст захворюваності складає 3,8%. Рак легенів у кожного другого хворого виявляється в неоперабельній стадії [Гичкин Ю.К. та співавтори, 2001; Гуслицер Л.Н., 1988].

При теперішніх темпах зростання раку легенів в Україні очікується, що рівень смертності від цієї хвороби серед чоловіків буде підвищуватись щорічно приблизно на 2,6%, а серед жінок на 1,8% [Гуслицер Л.Н., 1988]. Беручи до уваги етіологічну значимість ряду відомих канцерогенних факторів, слід вважати, що відмічені вище основні тенденції динаміки онкологічної захворюваності на новоутворення легенів і бронхів, характеризуючи сучасну онкоепідеміологічну ситуацію в Україні, збережуться найближчими десятиліттями та, можливіше за усе, і в наступному тисячолітті.

Знання гістологічного типу новотвору будь якої локалізації має ключове значення для лікаря, перед тим як прийняти правильне рішення у виборі лікування [Гуслицер Л.Н., 1988; Трахтенберг А.Х., 1988]. Найбільш поширеними гістологічними типами раку легенів є: плоскоклітинний рак; аденокарцинома (включаючи альвеолярно-клітинні пухлини); дрібноклітинний рак; крупно клітинний рак; недиференційований рак; змішані типи

[ Гешелин С.А., 1993; Коваль Г.Ю. та співавтори, 1998]. Гістологічна класифікація має важливе значення в першу чергу тому, що деякі пухлини, наприклад дрібноклітинний рак, лікуються по-іншому ніж решта типів [Гешелин С.А., 1993].

Незважаючи на високу інформативність сучасних радіологічних діагностичних методів, таких як рентгенівська комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ), у багатьох хворих, особливо на ранніх стадіях розвитку патологічного процесу, неможливо однозначно висловитись про природу виявленого вогнища. Також за даними променевих методів дослідження неможливо вірогідно судити про гістологічну належність новотворів легенів та інших органів грудної клітки, хоча різні типи пухлин можуть мати деякі певні ознаки. Кінцеве рішення про морфологічну належність вирішує біопсія патологічного утвору.

КТ у сполученні з прицільною біопсією та послідуючим цитологічним дослідженням аспірату чи гістологічним дослідженням пунктату дозволяє значно підвищити діагностичні можливості методу. Данні КТ одночасно допомагають уникнути небажаної торакотомії у пацієнтів, які не підлягають оперативному лікуванню [ Габуния Р.И., Колесникова Е.К., 1995].

Найважливішими цілями доопераційного обстеження є морфологічна верифікація виявлених змін та добір пацієнтів з локалізованим захворюванням, котрі можуть видужати після хірургічного втручання [Bomono L., et al., 1996].

При виявленні вогнищевої патології деякі автори рекомендують у всіх випадках проведення торакотомії, інші - наполягають на динамічному спостереженні за зростанням розмірів вогнища, якщо немає впевненості у злоякісності процесу [Cox J.E. et al., 1999]. Проте усі дослідники поділяють концепцію, що у теперішній час тільки повна своєчасна резекція є єдиним прийнятним радикальним методом лікування злоякісних пухлин легенів.

Усе вищесказане й послужило підставою для вибору мети та завдань нашого дослідження.

З огляду на різноманіття літературних даних відносно показників діагностичної інформативності (ПДІ) та безпеки проведення ТПБ, а також для оцінки інформативності КТ-ТПБ та її ролі в діагностичному процесі хворих з периферичною патологією легенів, здійснена власна спроба вивчення і удосконалення методики КТ-ТПБ, а також розробка заходів щодо підвищення безпеки при її проведенні в амбулаторних умовах.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною наукової роботи, що виконується на кафедрі променевої діагностики Запорізького державного інституту удосконалення лікарів “Пункційні методи діагностики уражень органів грудної клітки під контролем рентгенівської комп`ютерної томографії”, УДК 616.712-072-073, № державної реєстрації 0100V001184, шифр роботи ВН.Р02.20.16-99.

Мета дослідження: підвищення результатів ранньої діагностики вогнищевих уражень легенів за допомогою трансторакальної пункційної біопсії під контролем рентгенівської комп’ютерної томографії (КТ-ТПБ).

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Наукова новизна отриманих результатів.

1.

2.

3.

4.

5.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті дослідження визначені особливості проведення різних видів КТ-ТПБ залежно від глибини залягання вогнищ відносно поверхні плеври та розташування уражень в різних відділах легенів.

Подано практичні рекомендації щодо вибору пункційного інструментарію залежно від щільності ураження, його розташування в легені та попереднього діагнозу.

Наведені рекомендації щодо вибору пункційної траси, залежно від локалізації вогнища у легені.

Проаналізовано ризик і характер імовірних ускладнень при мінімально інтервенційних діагностичних втручаннях на легенях під контролем КТ.

Запропоновано нові способи проведення КТ-ТПБ легенів, що сприяють запобіганню ускладнень під час їх проведення.

Доведено, що використання КТ-ТПБ забезпечує точну доопераційну морфологічну дiагностику вогнищних уражень легенів, наслідком котрої є своєчасний вибір найбільш ефективного методу лікування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в практичну діяльність лікувально-діагностичного центру "ЗТЗ-Сервіс" (м. Запоріжжя), Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, Херсонської обласної клінічної лікарні.

Результати дослідження використовуються у повсякденній клінічній практиці Запорізького обласного онкологічного диспансеру, Запорізького обласного протитуберкульозного диспансеру, торакальних та пульмонологічних відділеннях запорізьких міських лікарень.

Матеріали дисертації включено до викладання курсантам-слухачам на кафедрі променевої діагностики Запорізького державного інституту удосконалення лікарів.

Видано інформаційний лист "Профілактика ускладнень при проведенні трансторакальних біопсій під контролем рентгенівської комп'ютерної томографії".

Особистий внесок здобувача. Автором роботи особисто сформульовано мету й завдання дослідження, проведено літературний пошук і узагальнені його результати.

Під контролем рентгенівської комп’ютерної томографії автором особисто проведені КТ-ТТАБ та КТ-ТТБ всіх пацієнтів, котрі складають досліджувану групу.

Самостійно проводилась обробка результатів рентгенівської комп’ютерної томографії на добіопсійному та післябіопсійному етапах, статистичний аналіз результатів дослідження.

Особисто автором сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Особисто відібрані дані, що лягли в основу 17 опублікованих наукових робіт за темою дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи оприлюднені та обговорені на Науково-практичній конференції "Кардіоваскулярна та інтервенційна радіологія" (14-15 вересня 1998 р., м. Слов’янськ, Донецька обл.), засіданні регіональної Асоціації радіологів Запорізької області (14 грудня 1999 р.), 2-ому Українському Конгресі Радіологів "УКР’ 2000" (14-18 травня 2000 р., м. Київ), 2-ому з’їзді онкологів країн СНД "ОНКОЛОГИЯ 2000" (23-26 травня 2000 р., м. Київ), засіданні регіональної Асоціації фтизіатрів Запорізької області (жовтень 2000 р.), Республіканській науково-практичній конференції "Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії" (23-24 травня 2001 р., м. Алушта, АР Крим), Республіканській науково-практичній конференції "Діагностична та інтервенційна радіологія" (3-4 жовтня 2001 р., м. Яремче, Івано-Франківська обл.), Республіканській науково-практичній конференції "Діагностична та інтервенційна радіологія" (18-19 вересня 2002 р., м. Слов'яногорськ, Донецька обл.).

Апробація роботи відбулася на розширеному сумісному засіданні кафедр променевої діагностики, онкології, хірургії-1, сімейної медицини, медицини невідкладних станів, оторінолярінгології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, кафедри онкології Запорізького державного медичного університету 24 грудня 2002 р.

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 4 статті у виданнях, внесених у Перелік ВАК України. Додатково результати дисертаційної роботи відображені в 13 статтях і тезах доповідей у збірниках матеріалів українських та міжнародних з’їздів, конгресів і науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів з аналізом та узагальненням результатів дослідження, заключної частини, практичних рекомендацій, висновків та списку використаних літературних джерел.

Повний обсяг дисертаційної роботи 203 сторінки машинопису. Огляд літератури містить список використаних 232 літературних джерел , з яких 57 праць вітчизняних та 175 іноземних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Діагностичну ефективність КТ-ТПБ вогнищевих уражень легенів вивчено у 167 хворих, серед яких було 129 чоловіків та 38 жінок віком вiд 20 до 84 років.

Всі власні інтервенційні дослідження виконані під контролем рентгенівського КТ послідовного типу SOMATOM AR.C (3-тє покоління).

При виконанні КТ-ТПБ використовувався одноразовий пункційний інструментарій для цито-гістологічних досліджень (C.R.BARD, Inc.®; США) діаметрами від 0,7 мм (22G) до 1,2 мм (18G) та довжиною від 90 до 220 мм.

В процесі роботи трансторакальна пункційна КТ- біопсія (КТ-ТПБ) легенів виконана 167 хворим чотирма різними методиками: трансторакальною тонкоголковою аспіраційною (КТ-ТТАБ) - 53 хворим (група А), трансторакальною багатоголковою аспіраційною (КТ-ТБАБ) - 30 хворим (група Б), трансторакальною коаксіальною аспіраційною (КТ-ТКАБ) - 47 хворим (група С), трансторакальною трепан-біопсією (КТ-ТТБ) - 37 хворим (група Д).

Середній час виконання КТ-біопсії легенів складав 44,8±18,5 хвилин, що майже у два рази перевищувало тривалість РС- та УЗ-біопсій (29±11 хвилин та 26,5±11,5 хвилин відповідно).

На етапі планування КТ-ТПБ, до проведення статистичної обробки результатів, проведено розподіл 167 обстежуваних хворих на досліджувані групи згідно розташування ураження в легені: 1 група - субплевральна локалізація (26 хворих - 15,6%); 2 група - локалізація вогнища в плащовому відділі легені, що іноді контактувало з вісцеральною плеврою "доріжкою" ( 77 хворих - 46,1%); 3 група - глибока локалізація (глибина залягання вогнища в легені більш 25 мм; 64 хворих - 38,3%).

До протипоказань щодо проведення КТ-ТПБ уражень легенів відносили виражену емфізему легенів, локалізацію патологічного процесу в єдиній легені, підвищену кровоточивість (при захворюваннях згортуючої системи крові).

Отримані результати та ПДІ порівняні з контрольними групами. В першу контрольну групу увійшли 92 хворих, котрим ТПБ периферичних уражень легенів була здійснена під контролем рентгеноскопії (РС-ТПБ). В другу контрольну групу увійшов 51 хворий, котрим була виконана ТПБ периферичних легеневих уражень під контролем ультрасонографії з кольоровим допплерівським картуванням (УЗ-ТПБ).

Всі статистичні розрахунки проводили з використанням пакетів прикладних програм “Microsoft Excel 2000” (Microsoft®), “STATISTICA® for Windows 5.0” (StatSoft Inc.).

Результати дослідження ті їх обговорення. У 53 хворих в групі А після проведення 67 КТ-ТТАБ (з них повторних - 14) в 39 випадках (73,5%) за допомогою цієї методики вдалося установити морфологічний діагноз. З них ураження мало злоякісну природу в 27 випадках, доброякісну в 12 випадках і невизначену в 14 випадках. Більшість невизначених результатів (12; 85,7%) спостерігалося в ураженнях, діаметр яких не перевищував 20 мм. Розрахована чутливість КТ-ТТАБ для великих уражень (88,2%) суттєво перевищувала чутливість для малих уражень (66,6%) всупереч думкам ряду авторів що діаметр ураження, його локалізація і глибина залягання в легені практично не впливають на діагностичні результати [Ghaye B., Dondelinger R.F., 2001].

У 30 хворих в групі Б після проведення 31 КТ-ТБАБ (з них 1 повторна) в 29 випадках (97%) за допомогою цієї методики вдалося установити морфологічний діагноз. З них ураження мало злоякісну природу в 13 випадках, доброякісну в 16 випадках і невизначену в 1 випадку. Малі ураження (до 20 мм в діаметрі) за допомогою цієї методики не пунктувалися. Чутливість КТ-ТБАБ для великих уражень склала 96,6%. З усіх аспіраційних методик цей показник, отриманий в нашому дослідженні, був найвищім і майже співпадав з аналогічними дослідженнями інших авторів [Bruning R.D. et al., 2001; Laurent F. et al., 2000].

У 47 хворих в групі С після проведення 50 КТ-ТКАБ (з них 3 повторних) в 44 випадках (93,6%) за допомогою цієї методики вдалося установити морфологічний діагноз. З них ураження мало злоякісну природу в 25 випадках, доброякісну в 19 випадках і невизначену в 3 випадках. Чутливість КТ-ТБАБ для маленьких уражень становила 84,6% і для великих уражень - 97%. Підвищення показників чутливості при використанні цієї методики, в порівнянні одноголковою та трепан-біопсією, обумовлене більшим обсягом здобутого аспіраційного матеріалу через єдину трансплевральну пункцію.

У 37 хворих в групі Д після проведення 42 КТ-ТТБ (з них 6 повторних) в 44 випадках (93,6%) за допомогою цієї методики вдалося верифікувати морфологічний діагноз. З них ураження мало злоякісну природу в 14 випадках, доброякісну в 18 випадках і невизначену в 5 випадках. Чутливість КТ-ТБАБ для маленьких уражень становила 85% і для великих уражень - 91% (p<0,05). Наведені в літературі показники чутливості для маленьких уражень є трохи гірші (72-75%) і декілька кращі для великих уражень (92-94%) [Li H. et al., 1996].

Таким чином, на підставі проведених досліджень доведено, що найчутливішою з трансторакальних пункційних методик є трансторакальна коаксіальна аспіраційна КТ-біопсія (КТ-ТКАБ), і далі, у порядку зменшення чутливості - трансторакальна багатоголкова аспіраційна КТ-біопсія (КТ-ТБАБ), трансторакальна трепан-біопсія (КТ-ТТБ) та трансторакальна тонкоголкова аспіраційна КТ-біопсія (КТ-ТТАБ) як показано на рисунку 1.

Рис. 1. Порівняння чутливості між методиками КТ-ТПБ.

Загальна кількість хворих з верифікованими за допомогою КТ-ТПБ злоякісними процесами становила 79. Ідентифікація гістотипу пухлини була можлива в 63 випадках (79,8%). З цих 79 злоякісних новоутворень, верифікованих за допомогою КТ-ТПБ, хірургічним шляхом були доведені 69, решта - на аутопсії і динамічному спостереженні. При цьому не відмічено ніяких псевдопозитивних злоякісних результатів.

Доброякісні ураження за допомогою КТ-ТПБ були верифіковані у 65 хворих. З цих 65 доброякісних уражень, верифікованих за допомогою КТ-ТПБ, хірургічним шляхом були доведені 54. За результатами тривалого динамічного спостереження ще 11 випадків були розцінені як доброякісні. Жодного псевдопозитивного доброякісного результату не одержано.

Враховуючі морфологічну структуру уражень, доведених за допомогою операцій і опинившихся не розпізнаними на КТ-ТПБ наведено, що найліпші діагностичні результати в діагностиці як доброякісних, так і злоякісних уражень неопластичного генезу дала КТ-ТТБ (гістологічне дослідження).

Найкраща верифікація вогнищ інфекційної природи (зокрема абсцесів), належала цитологічному дослідженню після аспіраційних методик ТПБ.

Найбільша кількість негативних неспецифічних результатів (14; 60,8%) отримана при виконанні КТ-ТТАБ і більшість із них (12; 52,1%) в малих ураженнях.

КТ-ТТБ надала 5 негативних неспецифічних результатів (21,7%), серед котрих більшість доброякісних процесів (4) і всі вони були інфекційної природи та 1 злоякісний результат. Більшість з них (3; 13%), так само як і при КТ-ТТАБ, в вогнищах малого діаметру. КТ-ТКАБ дала 3 негативних неспецифічних результати (13%). Всі вони в наступному виявились доброякісними (гамартома, ателектатична пневмонія і пневмосклероз).

КТ-ТБАБ дала найменшу кількість негативних неспецифічних результатів (1 випадок, 4,3%; ателектатична пневмонія).

З наведених результатів нашого дослідження видно, що більшість негативних неспецифічних результатів отримано при пунктуванні малих уражень (17; 74%), незважаючи на те була то аспіраційна біопсія чи трепан-біопсія , тобто цитологічне чи гістологічне дослідження.

У зв'язку з тим, що маленькі вогнища не пунктувалися під контролем РС та УЗ, доцільно окремо виділити ПДІ КТ-ТПБ, котрі були розраховані для уражень, діаметр яких перевищує 20 мм. Саме ці показники були порівняні з контрольними групами. Для КТ-ТПБ вони становили: чутливість - 94,5%; специфічність - 100%; точність - 97,3%; позитивний пророкуючий індекс - 100%; негативний пророкуючий індекс - 94,7%. В контрольних групах ПДІ становили: для РС-ТПБ - чутливість - 83,6%; специфічність - 96,6%; точність - 92,3%; позитивний пророкуючий індекс - 99%; негативний пророкуючий індекс - 78,4%; для УЗ-ТПБ - чутливість - 77,2%; специфічність - 94,4%; точність - 87,2%; позитивний пророкуючий індекс - 94%; негативний пророкуючий індекс - 79%.

Тобто, критерії діагностичної інформативності при КТ-ТПБ великих уражень вірогідно перевищували відповідні показники РС-ТПБ і УЗ-ТПБ. Особливо наочно відрізнялись показники чутливості (КТ-ТПБ - 94,5%, РС-ТПБ - 83,6%, УЗ-ТПБ - 77,2%) та негативного пророкуючого індексу (94,7%, 78,4%, 79% відповідно) як показано на рисунку 2 та таблиці 1.

За часом виконання КТ-ТПБ виявилася найтривалішою, що збігається літературними даними [Ghaye B., Dondelinger R.F., 2001]. Вона майже у два рази перевищує тривалість РС-ТПБ і УЗ-ТПБ (в середньому 44,5 хвилин проти 29 та 26,5 хвилин відповідно). Це відбувається внаслідок відсутності спостереження за діагностичною маніпуляцією в режимі реального часу та більшою складністю виконання КТ як методу променевої діагностики в порівнянні з РС та УЗД.

Завдяки проведеним КТ-ТПБ непотрібного хірургічного втручання вдалося уникнути у 21 хворого. Серед них: 11 хворих з патологічним процесом доброякісної природи (гамартома -3; грибковий абсцес -2; бактеріальний абсцес -2; туберкулома -1; інфаркт-пневмонія -1; пневмосклероз -3), 3 хворих з вторинним метастатичним ураженням та 7 хворих з інакурабельним первинним раком легенів.

В сучасній літературні існують дані про те, що безпосередня присутність лікаря-цитолога під час проведення ТПБ для швидкого попереднього огляду цитологічних зразків не підвищує показники інформативності цієї методики [Laurent F. et al., 2000, 2001]. Зустрічається також і зовсім протилежна інформація, котра свідчить про значне підвищення чутливості ТПБ завдяки присутності лікаря-цитолога під час діагностичної маніпуляції [Lucidarme O. et al., 1998].

Аналізуючи результати нашої роботи доведено, що повторні пункції в присутності лікаря-цитолога майже не підвищують інформативність аспіраційних біопсійних методик, таких як КТ-ТТАБ, КТ-ТБАБ і КТ-ТКАБ. В той же час проведення повторних трепан-біопсій (КТ-ТТБ) підвищує інформативність пункцій, котрі здатні знизити кількість псевдонегативних результатів до 16%. Отриманий нами відсотковий показник (16%) досить суттєво перевищує наведений в літературі (5%) [Sinner W.N., 1976; House A.J. et al., 1977].

Дані, котрі ми проаналізували стосовно повторних біопсій в контрольних групах без присутності лікаря-цитолога свідчать, що вони спроможні значно підвищити інформативність ТПБ і тим самим здатні зменшити кількість первинних псевдонегативних результатів до 59%.

Тобто, як свідчать отримані нами дані, присутність лікаря-цитолога під час проведення ТПБ для безпосереднього експресс-огляду цитологічних зразків є вкрай необхідною. Це дає змогу підвищити інформативність первинних ТПБ і значно знизити кількість повторних відстрочених пункцій. Тим самим знижуються рівні виникнення ускладнень та собівартості витрат на діагностичну процедуру.

Таблиця 1.

ПДІ КТ-ТПБ уражень злоякісної та доброякісної природи в залежності від розміру

Показники | Злоякісні процеси | Доброякісні процеси | Загальний показник для маленьких уражень | Загальний показник для великих уражень | Об'єднані загальні показники КТ-ТПБ

Ураження менше

20 мм | Ураження більше

20 мм | Ураження менше

20 мм | Ураження більше

20 мм

Чутливість | 91,8 | 97,8 | 60,5 | 91,3 | 76,1 | 94,5 | 85,5

Специфічність | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100

Точність | 95 | 98,8 | 79,1 | 95,8 | 87 | 97,3 | 92,1

ППІ * | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100

НПІ * | 88,4 | 97,6 | 69,3 | 91,8 | 78,8 | 94,7 | 86,8

Показники подані у відсотках.

* ППІ – позитивний пророкуючий індекс;

* НПІ – негативний пророкуючий індекс.

Рис. 2. Порівняння ПДІ між КТ-ТПБ, РС-ТПБ і УЗ-ТПБ.

В сучасній літературі є повідомлення про відносно високий рівень ускладнень при виконанні ТПБ [Hsu W.H. et al., 1996; Nashed Z. та співавтори, 1998]. Так статистичні дані про розвиток пневмотораксу за даними різних авторів коливається в широких межах: від 3,1 до 54% [Нуднов Н.В., 1999; Greif J. та співавтори, 1999; Schneider C.P. et al., 1999; Hirose T. et al., 2000].

Маленькі пневмоторакси в нашому дослідженні (38 випадків) добре візуалізувалися за допомогою КТ і як наслідок, були оцінені і враховані при КТ-ТПБ. При РС і УЗД маленькі пневмоторакси практично ніколи не візуалізуються [ Гичкин Ю.К. та співавтори, 1998; Goodman T.R. et al., 1999].

Найбезпечнішою з пункційних методик з приводу виникнення пневмотораксу в наших спостереженнях видалася КТ-ТТАБ (16%), що значно покращує показники, наведені в літературі (22-42%) [Klein J.S. et al., 1996; Boiselle P.M. et al., 1997; Cox J.E. et al., 1999; Sheth S. et al., 1999]. Вважаємо, що це обумовлене найменшою площею травмування легенів і плеври в порівнянні з іншими методиками. Але деякі літературні джерела [Laurent F. et al., 2000] свідчать про діаметрально протилежні дані стосовно безпечності КТ-ТТАБ і сповіщають про кращу безпеку КТ-ТТБ в порівнянні в КТ-ТТАБ.

Найнебезпечнішою з пункційних методик в нашому дослідженні виявилася КТ-ТБАБ, що дала найбільшу кількість пневмотораксів (47%), незважаючи на невелику кількість обстежених хворих (30). За нашою думкою це обумовлене найбільшою площею травмування легенів і плеври в порівнянні з іншими методиками ТПБ.

За даними іноземних дослідників [Laurent F. et al., 1999] діаметр пункційного інструментарію практично не впливає на зміну частоти виникнення пневмотораксу. Ця точка зору розбігається з отриманими даними. Збільшення діаметру пункційного інструментарію в групах С і Д (при виконанні КТ-ТКАБ і КТ-ТТБ) веде до деякого збільшення випадків пневмотораксів і виявилося статистично достовірним (р0,03).

Водночас просліджується чітка залежність збільшення частоти виникнення пневмотораксу в зв'язку із наявністю емфіземи легенів та збільшенням глибини розташування вогнища в легені. На збільшення частости виникнення пневмотораксу також впливала неодноразовість пункційних проходів у вогнище при виконанні КТ-ТТАБ, КТ-ТБАБ і КТ-ТТБ.

Відомо, що пацієнти з емфіземою та обструктивними захворюваннями легенів входять до групи ризику щодо виникнення пневмотораксу при ТПБ [Зубов А.Д., Лебедь И.А., 1997, 1999, 2000; Kazerooni E.A. et al., 1996]. Клінічно значимий пневмоторакс, що вимагав дренування плевральної порожнини, виник в наших спостереженнях у 2 хворих (5%): по одному випадку при КТ-ТБАБ і КТ-ТТБ. Обидва випадки трапились у хворих з емфізематозно зміненими легенями. Тобто, емфізему легенів можна вважати протипоказанням щодо виконання КТ-ТБАБ і КТ-ТТБ, котрі є більш травматичними ніж КТ-ТТАБ.

Порівнюючи частоту виникнення пневмотораксу при пунктуванні маленьких і великих вогнищ нами доведено, що вона практично не залежить від розмірів ураження. Це відповідає даним літературних джерел [Li H. et al., 1996]. В групах хворих з ураженнями як малих так і великих розмірів пневмоторакс виникав практично однаково часто. При виконанні КТ-ТПБ у 167 хворих трапилось 40 пневмотораксів (51% - у хворих з малими вогнищами і 49% - з великими).

До більш рідких ускладнень ТПБ відносять легеневий крововилив по ходу пункційного каналу [Klein J.S., 1999], кровохаркання [Charig M.J., Phillips A.J., 2000], кровотечі та гемоторакс [Yamagami T. et al., 1997], повітряну емболію [Wong R.S. et al., 1995].

Інтрапаренхіматозний легеневий крововилив візуалізується тільки за допомогою КТ [Klein J.S., 1999]. Діагностовано його у 17 хворих (10,2%) і тільки у пацієнтів з глибоким розташуванням вогнища в легені (пацієнти 3 групи). Діагностувати це ускладнення і оцінити його ступінь за даними РС та УЗД неможливо [Шехтер Ю.И., Юдин А.Д., 1990; Зубов А.Д. та співавтори, 1999, 2000].

Частота виникнення кровохаркання залежить виключно від глибини залягання вогнища у легені і відмічена практично однаково часто при різних видах хірургічної навігації (5,4% при КТ-ТПБ і 7,6% при РС-ТПБ). Це свідчить як з даних літератури [Charig M.J., Phillips A.J., 2000], так і з результатів власних спостережень.

Найнебезпечнішою з пункційних методик з приводу виникнення кровохаркання в нашому дослідженні виявилася трансторакальна багатоголкова аспіраційна КТ-біопсія (пацієнти групи Б, КТ-ТБАБ). Причиною цього, в порівнянні з іншими методиками КТ-ТПБ, є більше травмування легеневих судин та бронхіол внаслідок більшої загальної площі травмованої легеневої тканини. Збільшення частоти виникнення кровохаркання внаслідок збільшення кількості пункційних проходів в ураження та збільшення діаметру використовуваного пункційного інструментарію в нашому дослідженні виявилось статистично недостовірним (р0,05).

Вдале виконання КТ-ТПБ периферичних уражень легенів в діагностичному аспекті потребує дуже точного розміщення кінчика пункційної голки у вогнищі і здобуття із нього достатньої кількості матеріалу. Успіх проведення КТ-ТПБ залежить від декількох факторів, котрі поділяють на: 1- технічні труднощі; 2- труднощі, пов'язані з особливостями візуалізації вогнища; 3- труднощі пов'язані з характеристиками вогнища (його локалізація, структура і розмір); 4- труднощі пов'язані з ускладненнями що виникли під час виконання КТ-ТПБ [Yankelevitz D.F. et al., 1996].

До технічних труднощів треба відносити свавільні та несвавільні рухи пацієнта. При використанні надтонких голок (21-23G) та при глибокій локалізації малих вогнищ, навіть незначні на перший погляд рухи пацієнта, призводять до відхилення голки від запланованої траси і невлучення у ціль. Наш досвід свідчить, що запобігти цьому можна ретельним та стійким розміщенням пацієнта на томографічному столі та якісною і достатньою по об'єму місцевою анестезією, тренування дихальних інструкцій пацієнтом перед біопсією.

При пунктуванні вогнищ, що глибоко залягають в легені, та використовуючи при цьому одноголкову методику з надтонкими голками (розмір 22-23G; 0,6-0,7 мм) треба пам'ятати про можливе відхилення голки з пункційної траси навіть коли пацієнт поводиться достатньо нерухомо. Звичайно відхилення відбувається в сторону, протилежну поверхні зрізу голки в краніальному чи каудальному напрямку. Тому, відсутність візуалізації тіньового артефакту від кінчика пункційної голки в межах вогнища незбіжно приведе до забору зразка тканини з іншого міста. Таке відхилення пункційної голки повинно бути знайдено на суміжних зрізах. Товщина томографічного зрізу при цьому повинна не перебільшувати половину діаметра вогнища.

Досвід показав, що глибина залягання вогнищ, особливо маленьких, досить суттєво змінюється при змінені позиції пацієнта на томографічному столі. Так, наприклад, при локалізації ураження в дорзальних відділах легенів дистанція від шкіри до вогнища виміряна в положенні пацієнта на животі буде більшою ніж ця ж сама дистанція виміряна при положенні пацієнта на спині. Тому справжня дистанція пункційної траси повинна вимірюватись саме перед біопсією у відповідному положенні пацієнта. Це особливо важливо коли методом навігації при ТПБ обирається рентгеноскопія, оскільки що зміна глибини залягання вогнища відносно розташування пацієнта на столі не може бути адекватно оцінена при просвічуванні.

Труднощів, пов'язаних з особливостями візуалізації малих вогнищ на екрані слід уникати шляхом ретельного підбору рівня та вікон монітору на таких значеннях, коли саме вогнище і кінчик пункційної голки будуть адекватно відображені. Це стосується тих моделей томографів, котрі не мають в програмному забезпеченні режиму візуалізації "подвійних вікон".

Труднощі, пов'язані з характеристиками вогнища (глибока та важкодоступна локалізація, маленькі розміри ураження) варто вирішувати шляхом використання коаксіальної методики, похилого пункційного доступу, нахилом гентрі, підкладанням під бік пацієнта валика тощо. Ці методичні нюанси можна застосовувати як самостійно, так і в різних численних комбінаціях залежно від кожного конкретного випадку.

Внутрішня неоднорідність структури уражень часто пояснює неостаточні результати цито-гістологічних досліджень. Зони некрозу та крововиливів різного об'єму, котрі можливіше за усе, будуть присутні в середині злоякісних неопластичних уражень великого діаметру та абсцесах, бажано обминати при вибірці матеріалу. Для оптимального демонстрування внутрішніх характеристик вогнища необхідно ретельно регулювати значення вікна на моніторі КТ. Використання більш вузьких значень рівня та вікна монітора звичайно допомагають візуалізувати ділянки некрозу та обминати їх при пункції. Якщо вогнище має такі ділянки то вибірку матеріалу бажано здійснювати з його периферичних зон. При РС та УЗД периферичних уражень легенів практично неможливо вірогідно локалізувати невеликі дегенеративно-дістрофічні ділянки у вогнищі. Тобто, можливість отримати незадовільний морфологічний результат при РС-ТПБ та УЗ-ТПБ буде дещо вища за КТ-ТПБ.

Ущільнення зовнішніх стінок доброякісних вузлів внаслідок кальцинозу або склерозу може сприяти стійкості цих вогнищ до проколу голкою. Внаслідок цього надтонкі голки можуть відхилятися від пункційної траси і не досягати мети. Підозру на такий випадок викликає відсутність візуалізації тіньового артефакту всередині ураження. Наступні суміжні томографічні скани допомагають локалізувати кінчик пункційної голки з одного з боків вогнища.

Ретельне планування майбутньої пункційної траси та наступне точне влучення пункційної голки в ділянку ураження є вкрай відповідальними етапами КТ-ТПБ. Власний досвід роботи показав, що наведених у літературі рекомендацій [Габуния Р.И., Колесникова Е.К., 1995] щодо пунктування “важкодоступних” вогнищ недостатньо і потрібні додаткові методи розрахунків довжини пункційної траси, котрі б забезпечували більшу точність влучення у вогнище. Особливо це стосувалось маленьких та глибоко розташованих уражень. Цього потребує також відсутність візуалізації ходу діагностичної процедури в режимі реального часу на томографах 3-4 покоління.

Метод розрахунку довжини пункційної траси за допомогою класичної формули Піфагора [Габуния Р.И., Колесникова Е.К., 1995] є надто неточним і часто веде до помилкових результатів.

З метою підвищення точності влучення пункційної голки в “область інтересу” і, як наслідок, покращення діагностичної інформативності КТ-ТПБ нами запропоновані два методи розрахунку довжини пункційної траси, котрі являють собою модифікований метод трикутника, запропонований Габуния Р.И. та співавт. в 1995 році. Вони дозволяють розраховувати відстань пункційних трас з великою точністю ( до 1 міліметра ).

Перший метод розрахунку є корисним коли обрана пункційна траса АВ розташовується в площині, перпендикулярній томографічному зрізу. В таких випадках класична формула Піфагора модернізується до наступного вигляду:

Другий метод розрахунку, котрий ми пропонуємо, корисний коли крапка майбутнього пунктування В і дистанція DC на томографічному столі не залягають в перпендикулярній площині відносно томографічного зрізу. Ця ситуація найбільш часта, що зустрічається. В таких випадках модернізована формула Піфагора буде мати вид:

Використання в розрахунках за допомогою наведених формул відстанів трикутника з прямими кутами D і С дозволяє досягти високою точності планування пункційної траси. Як свідчить наш власний досвід, котрий базується на зіставленні розрахункових даних з даними природних величин, виміряних на фантомах в міліметрах, розрахункові і дійсні величини пункційних трас є абсолютно ідентичними. Наступним доказом точності розрахунків довжини пункційної траси за допомогою модифікованих методів трикутника є вдале застосування вищенаведених формул у власних дослідженнях, котрі склали КТ-ТПБ у 64 хворих 3 групи ("важка" та глибока локалізація вогнища). Запропоновані методи розрахунків довжини пункційної траси можуть застосовуватись для КТ-біопсій важкодоступних вогнищ будь-якої анатомічної ділянки та органної належності (легені, наднирники, органи тазу тощо).

Таким чином, модифікований метод трикутника є нескладним в обчисленнях та виконанні. Він дозволяє точно розраховувати довжину пункційної траси при виконанні КТ-ТПБ насамперед важкодоступних легеневих вогнищ. Використання запропонованого методу робить КТ-ТПБ досить безпечною діагностичною маніпуляцією за рахунок точного влучення у вогнище з першої спроби. Використовуючи при цьому коаксіальну аспіраційну методику, можливо отримувати достатній об'єм матеріалу для морфологічного дослідження шляхом проведення при необхідності додаткових повторних вибірок без репозиціювання пункційного інструментарію.

Як видно з наведених нами власних даних (40 випадків пневмотораксу), та за результатами подібних досліджень інших авторів, розвиток пневмотораксу є найчастішим ускладненням при проведенні ТПБ [Нуднов Н.В., 1999; Bungay H.K. et al., 1999; Hirose T. et al., 2000]. Значно рідше відбувається кровотеча [Yamaura H. et al., 2000].

Для запобігання пневмотораксу ТПБ необхідно планувати так, щоб пункційна траса, по можливості, минала аеровані легені. Цієї мети можна досягти декількома способами: пунктуючи через присутній плевральний випіт, направляючи пункційну голку через плевральну "доріжку", шляхом створення сольового буфера. Але нажаль всі ці методики профілактики пневмотораксу придатні для застосування тільки при неглибокій локалізації легеневих вогнищ. В нашому дослідженні це були хворі 1 і 2 групи.

В усіх випадках, коли для безпечного пункційного шляху використовували одну з трьох вищенаведених методик (пунктування через існуючий випіт - 9 випадків; через плевральну "доріжку" - 14 випадків; через штучний сольовий буфер - 16 спостережень), вдалося уникнути пневмоторакс. Деякі дослідники [Nashed Z. et al., 1998], хоча й використовують подібні методики запобігання пневмотораксу, але нажаль не приводять їх ефективності.

Для запобігання кровотечі при передньому парастернальному пункційному доступі варто користуватися наступними рекомендаціями. Якщо патологічний об'єкт розташовується в передніх відділах 3-іх сегментів верхніх часток, то при добре розвинутій медіастінальній клітковині пункційну голку треба розташовувати латеральніше внутрішніх грудних судин, в той час як у хворих з незначною кількістю середостінного жиру пункційну голку безпечніше розташовувати медіальніше внутрішніх грудних судин.

Таким чином, наведені труднощі, котрі інколи виникають під час проведення КТ-ТПБ, можуть заважати проведенню і успішному завершенню виконання біопсії. Для їх усунення перед початком КТ-ТПБ необхідно: зручно розмістити пацієнта на томографічному столі, сприяти максимальному контактові з пацієнтом відносно дихальних інструкцій та запобігання його зайвих рухів, використовувати всі можливі заходи щодо профілактики імовірних ускладнень.

При цьому слід визнати, що методика КТ-ТПБ на даному етапі розвитку діагностичної томографічної техніки, нажаль, залишається ще досить операторозалежною. Тому для успішного безпечного та інформативного в діагностичному плані її завершення потрібні специфічні практичні навички і достатній досвід проведення КТ-ТПБ. Точна і швидка робота лікаря інтервенційної діагностики повинна бути максимально гармонізована з працею всіх співробітників маніпуляції (лікаря-патоморфолога, лікаря-анестезіолога, рентген-лаборанта). Морфологічний висновок, наданий за допомогою КТ-ТПБ, є наслідком їхньої тісної співпраці.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.