Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця

Фокіна Софія Євгенівна

УДК 616-053.2:572

Комплексна оцінка ступеня біологічної зрілості дітей грудного та раннього віку

(клініко-ультрасонографічне дослідження)

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор,

Нечитайло Юрій Миколайович

Буковинська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Волосовець Олександр Петрович,

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України

завідувач кафедри педіатрії № 2

з курсами медичної генетики та неонатології

доктор медичних наук, професор,

чл.-кор. АМН України

Сміян Іван Семенович,

Тернопільська державна медична академія

ім. Г.Я.Горбачевського МОЗ України

завідувач кафедри факультетської

та шпитальної педіатрії

Провідна установа: Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків

АМН України, м. Харків

Захист дисертації відбудеться 20 лютого 2003 року о 13.30 на засіданні спе--ціа--лі-зованої вченої ради Д.26.003.04 Національного медичного уні-вер-си-тету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01004, м. Київ, вул.Л.Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного уні-вер--ситету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розіслано 17 січня 2003 року

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом педіатрами все більше уваги при--діляється здоровій дитині. Проте, якщо такі розділи, як фізичний та психомоторний розвиток, дитяча нутріціологія, анатомо-фі-зіо-ло-гіч-ні особливості, є найбільш вивченими, то питання оцінки біологічного ві-ку дитини залишаються майже поза увагою як практичних лікарів, так і науковців.

Зважаючи на значне погіршення сучасної демографічної ситуації в Ук-раїні, важливим є створення скринінгових методів діагностики та первинної про-фі-лак--тики донозологічних станів та порушень рос-ту і розвитку дитини (Сміян І.С., 1997; Лук’янова О.М. та співавт., 2000).

Ступінь біологічної зрілості (СБЗ) є від-битком реального розвитку ор-га-ніз-му на конкретному відрізку часу і характери-зує індивідуальне і по-пу-ля-цій-не здоров’я. Його оцінка проводиться для діагностики та контролю лікування багатьох захворювань, пору-шення росту та розвитку дитини, ендокринної па-то-логії, дитячої гінекологічної та андрологічної патології, захворювань ни-рок, опорно-рухового апарату, спадкових та набутих зах-ворювань (Лук’янова О.М. , 1999; Поворознюк В.В., 2000; Habbick B., Blakley P., Hoston C., 2001). Виз-на-чен-ня зубної зрілості є обо-в’яз-ко-вою складовою звичайного клінічного об-стеження дітей, а кісткову зрі-лість оцінюють окрім того для прог-но-зу-вання кінцевого зросту, у спор-тив-ній та судовій медицині, гігієніч-них та демографічних дослідженнях то-що (Beunen G., Malina R., 1997; Morris H., 1998; Mutata M., 2000).

На даний час, у методології оцінки ступеня біологічної зрілості є ряд невирішених проб-лем. У постчорнобильський період застоcування класичної методики виз-на-чення кісткової зрілості за рентгенографічним дослідженням зап’ястка прак-тичними лікарями обмежене через необхідність додаткового опро-мі-нен-ня. Останнім часом запропоно-вані такі методи оцінки кісткової зрі--лості, такі як ехоостеометрія, абсорбціометрія та інші (Янсон Х.А., 1990, Поворознюк В.В., 1999, Sartorio A., Narici M., Conti A. et al., 2000). Проте вони визначають структурно-фун-кціональний стан кісткової тканини і характеризують більше наявність остеопоротичних змін, ніж ріст та розвиток кісток. У той же час, доступним та не-шкідливим методом, який дозволяє об’єктивно оцінити осифікацію кіс-ток є двомірне ультразвукове сканування (Creteur V., Peetrons P., 2000). Проблема оцінки біологічного віку постає гостро і в іншому ас-пек-ті. Для встано-влення ступеня біо-логічної зрілості конкретної дитини ви-користовуються нор-мативи, які були зап-ропоновані ще Д.Таннером у 60-70-роках минулого сторіччя (Tanner J., 1964). Через етнічну та часову різ-ницю вони є не завжди адекватними в умовах України, а відсутність ре-гіо-нальних та національного стандартів знижує вірогідність оцін-ки. Вітчизняних робіт із комплексним підходом, які б враховували ві-кові критерії визначення біологічної зрілості практично немає. Пошук та розробка нових адекватних методів діагностики біо-ло-гіч-но-го віку у дітей, створення нормативних показників для їх оцінки, роз-роб-ка скринінгових програм для раннього виявлення донозологічних по-ру-шень у стані здоров’я визначається як одне із завдань Національної прог-рами “Діти Украни”. Все це обумовило проведення дисертаційної ро-боти.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Ди-сер-тація виконувалась як частина комплексної науково-дослідної ро-бо-ти ка-федри пропедевтики дитячих хвороб Буковинської державної ме-ди-ч--ної академії “Розробка методології комплексної оцінки різних аспектів роз--витку дітей” (номер державної реєстрації 01.99V001759).

Мета дослідження. Для покращення діагностики та профілактики донозологічних порушень здоров’я дітей запропонувати алгоритм скринінгової оцінки та принципи формування груп ризику щодо порушення біо--логічної зрілості в грудному та ранньому віці на основі удос-ко-на-ле-ної методології її комплексної оцінки та з використанням розроблених регіональних стандартів.

Задачі дослідження: 1. Удосконалити та адаптувати методику ультрасонографічної оцінки кіст-кової зрі-лості у дітей грудного та раннього віку.

2. Вивчити біологічну зрілість, стан здоров’я та фізичний розвиток ді-тей грудного та раннього віку.

3. Розробити регіональні нормативні показники біологічної зрілості.

4. Оцінити взаємозв’язок між різними зовнішніми та внутрішніми фак-торами та ступенем біологічної зрілості дітей.

5. Визначити критерії комплексної оцінки біологічної зрілості, фак-то-ри ризику відставання у біологічній зрілості та створити на їх основі алго-ритм скринінгової оцінки та формування груп ризику.

Об’єкт дослідження: практично здорові діти грудного та раннього ві-ку (1-36 місяців). Предмет дослідження: біологічна зрілість дітей за показниками кіст-ко-вої зрілості (осифікація зап’ястка та голівки стегнової кістки) та зубної зрі-лості (розвиток молочних зубів).

Методи дослідження: ультрасонографічний (оцінка осифікації зап’ястка та голівки стегнової кістки), клінічний (оцінка стану здоров’я та зубної зрілості), антропометричний (оцінка фізичного розвитку та пропорційності розвитку), соціо-метричний (визначення зов-ніш-ніх та внутрішніх факторів мікросоціального середовища шляхом поглиб-ле-ного збору анамнезу та анкетування батьків) та статистичний (обробка отри-маних результатів за загальноприйнятими методиками па-ра-мет-рич-ної та непараметричної статистики).

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі розробленої автором методики ультрасонографічної оцінки кісткової зрілості за осифікацією зап’я-стка (патенти № 32127 А “Спосіб визначення кісткового віку” та № 32128 А “Спосіб визначення стану кісток”), методики ультрасонографічної оцінки кісткової зрілості за осифікацією голівки стегнової кістки (патент № 41049 А “Спосіб визначення біологічного віку грудних дітей”) та вивчення зубної зрілості удосконалено методологію комплексної оцінки ступеня біологічної зрілості дітей грудного та раннього віку. Вперше розроблені нормативні показники (регіональний стандарт) біологічного віку, які базуються на проведенні нешкідливих для здоров’я дитини методів оцінки. З позицій доказової медицини, на підставі використання статистично вірогідних результатів багатофакторного аналізу та епідеміологічних методів визначено фактори ризику відставання у біологічній зрілості дітей в ранньому віці. У дисертації розкрито нові сучасні підходи до оцінки біо-логічної зрілості як пока-зника нормального розвитку дитячого орга-нізму (патент № 41062 А “Спосіб оцінки гармонійності розвитку”).

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений чіткий та простий алгоритм скринінгової оцінки ступеня біологічної зрілості та критерії формування груп ризику. Регіональні стандарти кісткової та зуб-ної зрілості оформлені у вигляді таблиць та графічних номограм, які є зручними у користуванні та можуть застосовуватись у дитячих полік-лі-ніках та стаціо-нарах, при масових скринінгових обстеженнях дітей то-що. Запропоновані методики ультрасонографічного визначення кісткової зрі-лості можуть бути ви-ко-рис-тані лікарями променевої діагностики без до-дат-кового їх навчання. Це дозволяє замінити рентгенологічне дос-лі-д-ження для визначення біологічної зрілості, що зменшить радіаційне навантаження на ор-га-нізм ди-тини. Запропонована методика оцінки відносної ехографічної щільності дозволяє кі-лькісно оцінити процеси осифікації центрів скос-теніння для більш детального та об’єктивного контролю лікування, може бути використана у подальших дослідженнях. Визначення кісткової зрілості при ультрасонографії кульшових суглобів значно розширює сферу використання методу.

Результати дисертації впроваджені в практику лікувально-про-філак-тич-ної ро-боти міської дитячої клінічної лікарні № 1 м. Чернівці, дитячої місь--кої клінічної лікарні № 6 м. Дніпропетровська, Донецької обласної дитячої клініч-ної лікарні, Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікар-ні, Запоріжської обласної дитячої клінічної лікарні. Результати ро-бо-ти використовуються у навчальному процесі кафедри пропедевтики ди-тячих хвороб Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проведені усі дос-лідження та здійснена їх оцінка, проведений ана-ліз вітчизняної та іно-земної літератури за обраною проблемою, проведена статисти-чна об-роб-ка первинного матеріалу, аналіз та узагальнення даних, сформульовані ос-но-вні положення дисертації та зроблені висновки. Особисто роз-роб-лено методологію компле-ксної оцінки біологічної зрілості, що базується на ультрасонографічній оцінці кісткової зрілості. Створено ре-гіональні нормативи біологічної зрілості, визначено фак-тори ризику та розроблено алгоритм скринінгової оцінки біологічної зрілості. Науково обґ-рунтовані прак-тичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці (особисто та із співавто-рами) та виступи на наукових конференціях.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації викладено на: ІІ мiжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Терно-піль, 1998); 4th, 5th International Medical Students’ Congress (Катовице, Польща, 1998, 2000); 1st Congres of medical students and young doctors (Львів, 1999); наукових конференціях студентів та молодих вчених з міжнародною участю у Нацiональному медичному унiверситеті (Київ, 2000, 2001); Українській науково-практич-ній конференції “Здоров’я школярів на межi тисячоліть” (Харкiв, 2000); 78 та 79 науко-вих конференціях співробітників Буковинської медичної академії (Чернівці, 2001, 2002); науково-практичній конференції “Сучасні проблеми неонатології” (Тернопіль, 2001); 6-му конгресі Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); Міжнародному семінарі “Environmental Health” (Прага, Чехія, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001), Міжнародній конференції “Environment and children health” (Легнице, Польща, 2002), науково-практичній конференції “Часто хворіючі діти як актуальна проблема педіатрії” (Київ, 2002), Міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах” (Чернівці, 2002).

Публікації. Основні наукові положення та висновки дисертації вик-ла-дені у 30 наукових публікаціях (10 одноосібних), серед яких 6 пуб-лі-ка-цій у фахових журналах (4 статі), інформаційний лист, розділ нав-чаль-но-го посібника, тези у збірниках наукових конференцій, 4 патенти Ук-раї-ни на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літе-ратури, викладу основних методик дослідження, 3 розділів власних дос-ліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, прак-тичних рекомендацій, покажчика літератури, додатку. Дисертацію вик-ладено на 157 сторинках друкованого тексту, ілюстровано 50 таб-ли-ця-ми, 36 рисунками. Перелік використаних джерел налічує 194 джерела, з них 109 кирилицею і 85 латиницею, що займає 17 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Робота виконувалась на кафедрі про-педевтики дитячих хвороб Буковинської державної медичної академії. Зва-жаючи на необхідність проведення комплексної оцінки, програма дос-лід-ження складалась з двох частин. Перша – вивчення можливості ви-ко-рис-тання ультрасонографії для оцінки кісткової зрілості, створення нор-ма-тивних показників біологічної зрілості та удосконалення методології оці-нки біологічного віку (описовий тип дослідження з одномоментним зрі-зом для формування вибірки). Для цього обстежено 480 клі-нічно здорових дітей у віці 1-36 місяців. Друга – оцінка біологічної зрілості обс-те-же-них дітей за комплексними показниками осифікації та розвитку мо-лоч-них зубів, а також визначення їх стану здоров’я, фізичного розвитку для оцінки взаємозв’язків між ступенем біологічної зрі-лості дітей та внут-ріш-німи та зовнішніми факторами (аналітичне ко-гор-тне дослідження) – 120 дітей.

За допомогою клінічного методу оцінювали стан здоров’я дітей та їх зубну зрілість. У дітей до року також проводили клінічне виз-на-чення порушення формування кульшових суглобів.

Визначення зубної зрілості проводили за підрахунком кількості наявних зубів та характеристикою появи перших зубів у дитини. Дані що-до появи перших зубів оцінювали анамнестично. Фіксувався вік появи перших зубів у місяцях, кількість молочних зубів, які одночасно прорізались та їх локалізація (верхня або нижня щелепа).

Ультрасонографічний метод дослідження застосовувався для оцінки кісткової зрілості за показниками скостеніння зап’ястка та голівки стегнової кістки. Всі ультрасонографічні дослідження проводили на ультрасонографічному апараті MeSonoAge 600 лінійним датчиком 7,5 МГц діаметром 40 мм. Процес об-стеження дитини фіксували повністю на відеоплівку та переводили у цифрове зобра-ження на персональному комп’ютері. Ультрасонографію кульшових суг-лобів проводили за методикою R.Graf при вільному положенні дитини без допомоги асистента. На цифрових ультрасонограмах проводили ба-зо-ві та додаткові лінії, вимірювали кути між ними, визначали розміри го-лівки стегнової кістки, розміри частин покриття голівки та їх похідні – коефіцієнти. Крім цього визначали якісні характеристики ядра скос-те-нін-ня – тип, форму тощо. Ультрасонографію зап’ястка проводили за влас--ною методикою. При цьому обстежували зап’ясток при пер-пен-ди-ку-ляр-ному розташуванні датчика по відношенню до повздовжньої вісі верх-ньої кінцівки, яка знаходилась у фізіологічному положенні горизонтально на щільній поверхні. Визначали якісні та кількісні показники осифікації, стан кісткової та хрящової тканини, взаємовідношення цих частин. Оцінку відносної ехогра-фічної щільності проводили на цифрових ультрасонограмах в програмі Adobe Pho--5.0. Кожну ультрасонограму калібрували за шка-лою ехогенності, вира-хо-вуючи максимальне та мінімальне значення яскра-вості.

Усі первинні дані під час обстеження дітей заносили у розроблену “Автоматизовану базу даних “Ріст та розвиток дітей Чер-ні-вець-кої області”. Статистичний аналіз проводили у програмі STATISTICA for Windows 5.1. Результати у вигляді таблиць та діаграм пере-во-дили в автоматизовану базу даних. При статистичній обробці ре-зуль-та-тів дослідження визначали тип розподілу даних, дескриптивні по-каз-ни-ки, проводили визначення вірогідності отриманих результатів за кри-те-рієм Стьюдента, кореляційний аналіз за критеріями Пірсона та Спірмена, багатофакторний аналіз за різними методами. Для визначення фак-торів ризику користувались факторним та дискримінантним аналізом, мо-делюванням за допомогою логаріфмічної регресії та епідеміологічною чо-тирьохпольною таблицею із визначенням сили асоціацій за показ-ни-ка-ми відносного ризику та відношення шансів.

Результати дослідження та їх обговорення.

В роботі ступінь біологічної зрілості дітей розглядається як показник біо-логічного розвитку дитини та показник її стану здоров’я. При цьому біо-логічна зрілість дитини (“біологічний вік”) виз-начається як сукупність структурно-функціональних властивостей ор-га-нізму на момент обстеження відповідно до часових характеристик. Сту-пінь біологічної зрілості – відповідність досягнутого рівня морфо-фі-зіо-логічних особливостей до календарного віку.

Нами удосконалено методику оцінки ступеня біологічної зрілості дітей за рахунок ультра-со-ног-рафічного дослідження зап’ястка (запропоновано вперше) та ульт-ра-сонографічного дослідження кульшових суглобів (удосконалено для оцін-ки кісткової зрілості). Ультрасонографічний метод є нешкідливим для здоров’я дитини, неін-вазивним, має високу роздільну здатність, високу чутливість (0,95) та специфічність (1,0). Аналогічне дос-лід-ження у дітей в період пубертату проводили італійські вчені Nessi R. et al. (1997), але вони визначали лише одну точку скостеніння у го-ро-хо-вид-ній кістці.

При ультрасонографії (рис. 1) точка скостеніння зап’ястка візуа-лі-зується як гіперехогенне утворення з усіх боків оточене гіпоехогенною зо-ною. Середня кількість центрів осифікації при УЗД зап’ястка складала 4,6±0,12 з дисперсією 2,2, мінімальною кількістю 1, максимальною - 9. Це значно перевищує можливу кількість точок скостеніння у дітей раннього віку при звичному – рентге-нографічному методі дослідження.

Оси-фіка-ція кісток зап’ястка у дітей грудного та раннього віку відбува-ється у декілька стадій, поступово або стрибкоподібно. Перша стадія скостеніння – не-ди-ферен-ційована. При цій стадії неможливо розрізнити окремі центри або ядра око-с-теніння, вони не ма-ють чітких меж та їх щільність коливається у знач-них межах (визначали у 3,0% випадків). Такий варіант скостеніння ско-рі-ше за все є ін-дикатором незрілої кісткової тканини з інтенсивними окос-тенінням. При другій – розсипчастій - стадії скостеніння візуа-лі-зується декілька центрів осифікації (30,7% випадків). За кількістю центрів оси-фікації у ран-ньому віці нами визначено наступні варіанти. Перший – 3-5 центрів оси-фі-кації та другий 6-9 центрів осифікації (p<0,05). При третій, компактній стадії скос-те-ніння кісток зап’ястка, візу-алізується одне окреме ядро скостеніння для кожної окре-мої кістки (визначено у 66,3% випадків). При цьому кількість ядер скос-теніння від-повідає кіль-кості кісток зап’ястка.

Для більш об’єктивного опису ультрасонограм ми проводили оцінку кіст-кової та хрящової зони за їх розмірами у пікселах та відносною щіль-ніс-тю.

Розмір точки скостеніння у пікселах визначає її об’ємні ха-рак-те-рис-тики.

Середнє значення відносної ехографічної щіль-ності зони скос-те-ніння було прак-тично однаковим при різних типах окос-теніння. Дисперсія та-кож практично не відрізнялась – 12,9±0,46 при компактному типі та 14,6±0,94 при розсипчастому.

За даними Вовченко Г.Я (1999), скос-те-ніння голівки стегнової кістки починається до народження дитини і практично закінчується протягом 1 року життя. Тому цю групу кісток мож-на успішно використати у дітей грудного віку для оцінки кісткової зрі-лості, тобто у той час, коли різниця в окостенінні зап’ястка у різних ді-тей не є показовою. На підставі стандартної методики ультрасонографії куль-шових суглобів за R.Graf (1984), яка використовується для скри-нін-го-вої оцінки порушення формування кульшових суглобів, нами роз-роб-ле-на і запатентована власна методика проведення УЗД кульшових суглобів для визначення кісткової зрі-лості.

При цьому за аналогією з УЗД зап’ястка, визначали стадії окостеніння. У 62,7% дітей визначалась компактна стадія скостеніння голівки стегнової кіст-ки, в 22,4% випадків – розсипчаста та в 14,9% випадків не-диференційова-на стадія окостеніння. При компактній стадії скос-те-нін-ня у 57,9% випадків форма ядра була напівмісяцевою, у 37,5% - оваль-ною та у 4,6% випадків визначалась не-правильна форма ядра скос-те-ніння голівки стегнової кістки. Середня кількість центрів осифікації при розсипчастій стадії скостеніння складала 7,4±0,47, з мінімаль-ним та максимальним значенням 3 та 13 відповідно. Виділення цих стадій є практично ідентичним стадіям осифікації зап’ястка. Недиференційована ста-дія вказує на інтенсивність процесів скостеніння, але відносну нез-рі-лість кісткової системи. Розсипчаста стадія є з одного боку проміжною, а з іншого – вказує на “стрибкоподібне”, нерівномірне у часі окостеніння. Ком-пактна стадія є кінцевою у розвитку ядра скостеніння голівки стег-но-вої кістки.

Отже, результатом вивчення кісткової зрілості за ультрасонографією зап’ястка та кульшових суглобів було визначення стадійності розвитку кіст-кової тканини у дітей грудного та раннього віку. Ці стадії тісно пов’язані із хронологічним віком дитини. При цьому, скостеніння як кіс-ток зап’ястка, так і голівки стегнової кістки може відбуватись у двох нап-рям-ках – або з одного паростка осифікації у напрямку роз-рос-тан-ня по периферії, або з декількох центрів осифікації шляхом їх злиття. Нап-рямок (або тип скостеніння), за яким розвиватиметься кісткова тка-ни-ни є індивідуальним. В даних літератури ми знайшли підтвердження цьому. Так, В.Г.Штефко у монографії “Возрастная остеология” (1947) посилається на дві роботи початку минулого століття (Serries,1903; Pryor, 1906) автори яких також вказують на можливість утворення двох центрів осифікації у трьох-гранній та гачковидній кістках Визначаючими тип скостеніння фак-то-рами є спадковість та баланс гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової сис-теми.

Зубна зрілість або зубний вік визначається за роз-витком молочних та постій-них зубів. При цьому “зубна зрілість”, як вказує О.М.Павловський (1985), - це кіль-кість зубів, яка є у дитини на момент обстеження, а поняття “зубний вік” пе-ред-бачає оцінку кількості зубів відповідно до належного для цього кален-дарного віку.

За результатами проведених досліджень, перші зуби з’являються у се-редньому в 8,1±0,31 міс. Мінімальний час появи складав 3 місяці (2 ви-падки), максимальний – 17 місяців (1 випадок). У вибірці крива появи пер-ших зубів мала три піки – у 7 (25,4% випадків), 9 (16,4%) та 12 (8,9%) міся-ців. При аналізі кривої методом ковзаючої середньої за-ли-шається пік у 7-9 місяців. Це відповідає даним інших авторів, але крива поя-ви перших молочних зубів у нашій вибірці була скошена вправо. Наведене не дає можливості говорити про більш пізні терміни появи перших молочних зубів і оцінити ак-се-лераційно-децелераційні взаємовідносини, але, мож-ливо, є характеристикою регіональних особливостей (з урахуванням енде-міч-ної місцевості щодо зниженого вмісту йоду та фтору у воді та ґрунті). Деск-риптивне дослідження зубної зрі-лості показало відносне відставання сту-пеня зубної зрілості в обсте-жених дітей від усереднених даних літе-ра-тури. Це вказує на наявність регіональних відмінностей та часову різ-ни-цю у складанні стандарту та обстеженні.

У клінічній практиці важливим є об’єктивність та зручність прак-тич-ного використання різних критеріїв біологічної зрілості. Розроблено регіональні нормативи у параметричній та не-па-ра-мет-ричній формі для оцінки кісткової та зубної зрілості. Ці стандарти були складені на підставі обстеження практично здорових дітей , кількість яких складала приблизно 5% від загальної популяції даного віку Чернівецької області.

Для створення регіонального стандарту для визначення кісткової зрі-лос-ті за окостенінням запястка та зубної зрілості використано розроблені фор-мули, а для оцінки кісткової зрілості за окостенням голівки стегнової кіст-ки було вибрано показник розміру найбільшої точки cкостеніння, оскі-льки на його вимірювання не витрачається багато часу, а коефіцієнт ко-реляції Пірсона між ним та хронологічним віком дитини є найбільшим (r=0,47, p<0,05).

При оцінці зубної зрілості конкретної дитини перед лікарем постає пи-тання – чи порівнювати показники цієї дитини з середніми по-пу-ля-ційними, чи визначати належний ступінь зубної зрілості для даної дитини. На нашу думку перший шлях є справедливим тільки при наявності стандартів для даної місцевості. Це підтверджується даними літератури (Жуковский М.А., 1995, Mortensen H., Main K., Michaelsen K. et al., 2000). Для другого шляху існуючі приблизні формули не дають бажаного ре-зу-ль-тату, особливо у дітей грудного та раннього віку, коли відбувається швид-ка зміна молочних зубів на постійні, а формули для роз-рахунку належної кількості зубів визначені окремо для молочних та постійних (Zhao J., Ding L., Li R., 1991). Нами за результатами регресійного аналізу побудована модель оцінки зу-бної зрілості:

ЗЗ = 0,38 + 0,99 х кількість МЗ у дитини [1]

При цьому показник зубної зрілості вираховується у відносних одиницях. З іншого боку визначили формулу для підрахунку належної кілько-сті молочних зубів у дітей від 8 місяців до 3-х років:

МЗ = 3,36 + 6,48 х вік у роках [2]

або в більш зручному вигляді:

МЗ = 3 + 7 х вік у роках [3]

За цими формулами ми визначили належну кількість МЗ у всіх об-сте--жених дітей. Більшість дітей (59,7%) не мали різниці між на-леж-ною та наявною кількістю зубів. Це підтверджує правильність вибору фор-му-ли за можливість її застосування у практичній медицині та подальших нау--кових дослідженнях. Слід підкреслити, що вказана формула відріз-няєть-ся від вже існуючих тим, що вона може бути використана у дітей від 6 до 36 місяців без розділення на молочні та постійні зуби (останнє, за думкою Ма-гид С.А. та співавт. (1987) можливо тільки стоматологом, а не лікарем-педіатром).

Щодо кісткової зрілості за окостенінням зап’ястка, було розроблено дві моделі:

КЗ = 0,9 (S + D) [4]

КЗ = 0,005 х Pix [5]

де S – площа ТО зап’ястка, D – відносна ехографічна щільність зони окостеніння, Pix – кількість пікселів зони скостеніння зап’ястка.

При цьому перша формула є більш зручною для практичного ви-ко-рис-тання, але менш точною. Друга формула вимагає комп’ютерного ана-лізу цифрових ультрасонограм і більш придатна для наукових досліджень.

Таким чином, створено по 2 стандарти для оцінки осифікації голівки стегнової кістки (параметричний та непараметричний) у табличній формі та непараметричний перцентильний у графічній формі, 4 табличні та 4 графічні стандарти для оцінки осифікації зап’ястка, табличний і графічний стандарт оцінки ЗЗ та табличний стандарт належного часу появи перших МЗ. Приклад стандарту наведено на рис.2. 

Рис. 2. Регіональний стандарт біологічної зрілості у графічний перцентильній формі для дітей від 1 до 3-х років.

Для оцінки всіх трьох критеріїв біологічної зрілості як середні, слід важати показники, що знаходяться у межах пер-цен-тиль-ного коридору 10-90% або стандартного відхилення в 2 сигми.

Визначення кісткової зрілості та зубної зрілості дозволило оцінити стан двох систем організму. Для екстраполяції цих показників на за-галь-ний ступінь біологічної зрілості було визначено їх взаємозв’язок та від-но-шення до віку хронологічного. Подібні дослідження були проведені Е.И.Гончаровою у 1976 році, Kullman L. (1995) та іншими. На дум-ку цих авторів, кісткова та зубна зрілість відображають різні аспекти біо-логічного розвитку, так само, як і стан різних тканин. Вірогідний корелятивний взаємозв’язок між хронологічними віком та іншими кіль-кіс-ними показниками УЗД ЗП визначається тільки для розміру кісткової зони в пік-селах у дітей власне раннього віку (r=0,45, p<0,05).

При використанні класифікаційних видів статистичного аналізу (кластерний, диск-римінан-тний) визначено належність до різних груп показників зубної та скелетної зрі-лості. Це відповідає даним літератури. Більшість дослід-ників пояс-нює такий факт тим, що зубна та кісткова зрілість є показниками, в ос-нові яких лежать різні фізіологічні процеси (Khamis H., Roche A., 1994). На на-шу дум-ку зубна зрілість – це ступінь мінералізації, бі-льшою мі-рою пов’язаний з обміном кальцію, а кісткова зрілість, особливо у дітей груд-ного та раннього віку, є показником формування і розвитку хря-щової та сполучної тканини, що пов’язане в основному з оси-фі-ка-цією.

Тому осифікація різних кісток, розвиток мо-лочних та постійних зубів вис-тупають критеріями біологічної зрілості в різні вікові періоди. Так, у дітей першого півріччя життя це осифікація голівки стегнової кістки, у дітей з 6 місяців до кінця 2-го року це розвиток молочних зубів, а у дітей 3-го року критерієм біологічної зрілості є розвиток скостеніння зап’ястка. До таких висновків прийдено на підставі статистичного ана-лізу. Але цьому є й анатомо-фізіологічне пояснення. Дитина народжується з майже сформованим ядром скостеніння голівки стегнової кістки і повна осифікація голівки стегнової кістки відбувається до кінця першого півріччя життя. Це так званий період розвитку крупної моторики, фізіологічне значення якого – формування основних рухових навичок. До кінця зазначеного періоду відбувається значна перебудова шлунково-кишкового тракту – від лактотрофного типу травлення через перехідний період до де-фі-нітивного. Розвиток дрібної моторики, формування тонких рухів верх-німи кінцівками починається пізніше, і в цей час критерієм біоло-гіч-ної зрілості є вже осифікація зап’ястка.

Це є важливим для практичного лікаря-педіатра. Отже у нео-на-таль-но-му періоді, у пологовому будинку, найкращим показником, за яким мож-на оцінити ступінь біологічної зрілості є осифікація голівки стегнової кістки. Ультрасонографічна оцінка скостеніння дозволить провести скри-нінг порушеннь ступеня біологічної зрілості вже на ранніх етапах роз-вит-ку. Другим кроком скринінгової про-г-рами є оцінка розвитку молочних зу-бів у дітей 6-ти 24 місяців. Оцінка зубної зрілості не викликає жодних труд-нощів, є простою і швидкою, але дозволяє об’єктивно визначити СБЗ саме у цьому віці. Третій крок скринінгу – проведення ультра-со-но-гра-фії зап’ястка у дітей 3-го року життя з метою визначення СБЗ. Це є най-кращим методом, особливо при профілактичних оглядах при прийомі у дитячий садок (де до дитини виставляються інші вимоги, змі-нює-ть-ся психологічне, функціональне та харчове навантаження). Таке об-сте-ження може бути подібним до визначення так званої “шкільної зрі-лос-ті”.

В якості скринінгового методу може використовуватись метод, який має достатню чутливість і специфічність, є простим та зручним у корис-туван-ні.

Вищевказані етапи скринінгової програми визначення біологічної зрілості від-повідають таким вимогам.

Важливе значення в інтерпретації оцінки біологічної зрілості дітей має врахування впливу факторів зовнішнього середовища, яке оточує ді-тей та їх родини та внутрішніх чинників.

Це, перш за все, антро-по-метричні показники батьків та прабатьків, причому найбільше зна-чен-ня має лінія батька (r=0,80, p<0,05). Це шкідливі звички як матері так і батька. Коефі-цієнт кореляції для них у різних групах дітей коливався від 0,67 до 0,88 (p<0,05), що пояснюється тривалою експозицією, у тому числі внут-ріш-ньо-утробно. По-дібно впливають ці фактори і на фізичний розвиток (Не-чи-тайло Ю.М., 1999).

Важливим є показник занять спортом батьків (r=0,65 для матері та r=0,69 для батька, p<0,05) який не має значення сам по собі, але опосередковано може вказувати на стиль та якість життя ро--дини. Також мають значення хронічні захворювання батьків (r складає 0,49-0,61, p<0,05) їх вік (r=0,82-0,87, p <0,05).

При оцінці факторів, які характеризують перинатальний період та наяв-ність акушерської патології, визначаються асоціації із кількістю попередніх вагіт-нос-тей (r=0,83, p<0,05) та їх перериванням (r=0,90, p<0,05). У даних літератури ми не знайш-ли подібних досліджень.

Одним з найвагоміших факторів розвитку є характер виго-до-ву-вання. Ми не визначили вірогідних кореляцій між типом вигодовування ді-тей на першому півріччі життя та осифікацією кісток або розвитком зу-бів. Серед особливостей харчування дітей 1-3 років вірогідні значення мають вжи-вання дитиною фруктів (r=0,92, p<0,05), овочів (r=0,93, p<0,05) і м’яса (r=0,62, p<0,05). Це можна пояснити надходженням достат-ньої кількості мінеральних речовин для формування зубної тка-нини та достатньої кількості білків та не-замінних амінокислот для нор-мального метаболізму хрящової та кіст-кової тканин. З показників ста-ну здоров’я вірогідні кореляції визначено із хронічними зах-во-рю-ван-нями дітей (r=0,77, p<0,05), наявністю гельмінтозів (r=0,57, p<0,05).

За проведеними регресійним логарифмічним моделюванням виз-на-че-но, що для КЗ за осифікацією голівки стегнової кістки має значення па-ління батьків (бета складає +0,39, p<0,001) та наявність стресу у родині (бета = +0,26, p<0,001), для КЗ за осифікацією зап’ястка має значення паління батьків (бета =+0,46, p<0,001), а для ступеня зубної зрілості – алкоголізм батьків (бета складає -0,34, p<0,001) та стрес у родині (бета = +0,29, p<0,001). Для усіх трьох критеріїв БЗ провідними є хронічні захворювання дитини та конституція батьків, наявність токсикозів під час вагітності, характер вигодовування та кратність вагітностей (p<0,001).

Зважаючи на це, для епідеміологічного визначення факторів ризику, ми відібрали наступні фактори: паління, алкоголізм та конституція батьків, наявність стресу у родині, порушення нормального перебігу вагітності (токсикози) та характер вигодовування дитини.

За визначення відносного ризику та відношення шансів епід-е-міо-ло-гіч-ними методиками, факторами ризику відставання у зубній зрілості та кісткової зрілості за осифікацією голівки стегнової кістки є штучне та вигодовування (OR=1,28 (95% CI=1,22-1,93); RR=1,66 (95% CI=1,16-1,94), кісткової зрілості за осифікацією запястка – наявність стре-су у родині (OR=1,84 (95% CI=1,18-1,91); RR=1,51 (95% CI=1,21-2,12). Такий фактор, як паління батьків (табл. 1), призводить до випе-ред-ження усіх трьох критеріїв біологічної зрілості (відповідно до середніх популяційних показників).

Таблиця 1

Відношення шансів та відносний ризик відставання у біологічній зрілості у дітей під впливом пасивного паління

Критерій

біологічної зрілості | Фактор пасивного паління

Оцінка відношення шансів | Оцінка відносного ризику

OR | 95% CI | p | RR | 95% CI | p

Кісткова зрілість за осифікацією голівки стегнової кістки | 0,45 | 0,12-0,63 | <0,001 | 0,66 | 0,27-0,84 | <0,001

Кісткова зрілість за осифікацією зап’ястка | 0,78 | 0,29-0,97 | <0,001 | 0,96 | 0,56-0,99 | <0,001

Зубна зрілість | 0,39 | 0,08-0,70 | <0,001 | 0,79 | 0,52-0,94 | <0,001

Таким чином, проведені нами дослідження дали можливість роз-ро-би-ти алгоритм скринінгової оцінки біологічної зрілості дітей у декілька етапів. Перший етап – вибір критерію оцінки в залежності від хронологічного віку дитини - ультрасонографія куль-шових суглобів (діти від 1 до 6 місяців), ультрасонографія зап’ястка (діти від 24 до 36 місяців), оцінка кількості наявних мо-лоч-них зубів (діти 6-24 місяців). Другий етап - це порівняння цих показників із регіо-наль-ними стандартами біологічної зрілості та третій - визначення наяв-ності факторів ризику.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної науково-практичної задачі - покращення діагностики донозологічних порушень росту та розвитку дитини, відставання у біологічному розвитку дітей, виявлення та оцінки факторів ризику, шляхом створення скринінгової програми оцінки біологічної зрілості дітей грудного та раннього віку.

1. Алгоритм скринінгової оцінки ступеня біологічної зрілості включає проведення ультра-со-но-гра-фії голівки стегнової кістки у дітей від 1 до 6-ти місяців, оцінку розвитку зу-бів у дітей 6-24 місяців, проведення ультрасонографії зап’ястка у дітей 24-36 місяців, порівняння із регіональними стандартами та визначення факторів ризику.

2. Критеріями для включення в групу ризику по порушенням ступеня біологічної зрілості є показники кісткової або зубної зрілості за межами перцентильного коридору 10-90% за регіональним стандартом та/або наявність одного чи більше факторів ризику.

3. Факторами ризику відставання у зубній зрілості та кісткової зрілості за осифікацією голівки стегнової кістки є штучне та змішане вигодовування (OR=1,28; RR=1,66, p<0,001), для кісткової зрілості за осифікацією зап’ястка – наявність стресу у родині (OR=1,84 ; RR=1,51, p<0,001). Такий фактор, як паління батьків, призводить до більш швидкого окостеніння та розвитку зубів за критеріями біологічної зрілості (OR=0,39-0,45; p<0,001).

4. Процес осифікації кісток зап’ястка відбувається стадійно з проходженням декількох етапів, які вказують на інтенсивність скостеніння відповідно календарного віку. У 66,3% випадків визначено компактну стадію скостеніння кісток зап’ястка, у 30,7% - розсипчасту та у 3,0% - недиференційовану.

5. При проведенні ультрасонографії кульшових суглобів визначено стадії осифікації голівки стегнової кістки (у 62,7% обстежених дітей - компактна, в 22,9% випадків - розсипчаста та у 14,9% - недиференційована). Вказані стадії вка--зу-ють на гетерогенність розвитку кісткової тканини, що може бу-ти ви---ко-ристано у подальших наукових дослідженнях.

6. За даними багатофакторного аналізу, вірогідні кореляційні зв’язки визначаються між ступенем біологічної зрілості та характером харчування дитини, наявністю у них хронічних захворювань та гельмінтозів, антропометричними показниками, станом здоров’я та шкідливими звичками батьків, кількістю попередніх вагітностей та їх перериванням.

Практичні рекомендації

1. Для оцінки кісткової зрілості дітей до 3-х років доцільно ви-ко-рис-то---вувати ультрасонографію зап’ястка та кульшових суглобів у ре-жи----мі реального часу з визначенням стадії окостеніння, оцінкою роз----мірів кісткової та хрящової зо-ни, їх відносної ехографічної щі-ль---нос-ті.

2. Показаннями для визначення біологічної зрілості є: нераціональне хар----чування ди-ти-ни, наяв-ність гельмінтозів, шкід-ливі звич-ки та хронічні зах-во-рю-ван-ня батьків.

3. В клінічній практиці для формування груп ризику по відставанню у біологічній зрілості слід проводити оцінку біологічної зрілості за одним з трьох критеріїв в залежності від календарного віку, порівняння результатів із регіональним стандартом та оцінку факторів ризику.

4. Рекомендувати для впровадження у клінічну практику формулу для визначення належної кількості молочних та постійних зубів: кількість зубів = 3+7 х вік дитини у роках.

Список наукових робіт,

опублікованих за темою дисертації

1. Ріст і розвиток людини: навчальний посібник / За ред. проф. Ю.М.Нечитайла. - Чернівці: РА “Букрек”, 2001.- 64 с., іл. (Дисертант написала Розділ 6. “Ступінь біологічної зрілості”. - С. 52-63).

2. Скринінгова програма оцінки ступеня біологічної зрілості дітей раннього віку // ПАГ.- 2002. -№ 1.- С. 19-22. (Співавт. Нечитайло Ю.М. Дисертант провела обстеження дітей та статистичну обробку результатів, запропонувала скринінгову програму, підготувала статю до друку).

3. Ультрасонографічне визначення біологічної зрілості дітей за показниками скостеніння зап’ястка // Буковинський медичний вісник.- 2002.- № 1.- С. 132-135. (Співавт. Нечитайло Ю.М. Дисертант провела обстеження дітей, статистичну обробку даних, підготувала статю до друку).

4. Особливості перебігу перинатального періоду та ступінь біо-ло-гіч-ної зрілості дітей раннього віку // Буковинський медичний вісник.- 2001.- № 2-3.- С. 198-199. (Співавт. Нечитайло Ю.М., Безрук В.В. Дисертант сформулювала основну ідею, провела обстеження дітей, статистичну обробку даних, підготувала до друку статю).

5. Використання ультрасонографії кульшових суглобів для оцінки ступеня біологічної зрілості дітей // Буковинський медичний вісник.- 2001.- № 1.- С. 111-114.

6. Щодо можливостей скринінгу порушень біологічного віку дітей у пологових будинках // ПАГ. - 2001.- № 2.- С. 53. (Співавт. Нечитайло Ю.М., Безрук В.В., Склярик Д.Д. Дисертант сформулювала основну ідеї, провела обстеження дітей, обробила матеріал та прийняла участь в написанні тексту).

7. Ступінь біологічної зрілості часто хворіючих дітей раннього віку //ПАГ.- 2002.-№ 5.- С. 53-54. (Співавт. Нечитайло Д.Ю. Дисертант запро-по-нувала тему дослідження, прийняла участь в обстеженні дітей, ста-тис-тично обробила дані та оформила роботу).

8. Гендерний фактор у формуванні кульшових суглобів у грудному віці (за даними ультрасонографії) //Клін. та експеримент. патол.- 2002.- № 1.- С.42-44. (Співавт. Нечитайло Ю.М. Дисертант сформулювала основну ідею статі, проведела обстеження дітей, обробку даних, визначила висновки, підготувала до друку).

9. Спосiб визначення кiсткового вiку / патент України на винахiд № 32127 А, опубл. “Промислова власність”, бюл. № 7 від 15.12.2000. (Співавт. Нечитайло Ю.М., відсоток дольової участі дисертанта 70%).

10. Спосiб визначення стану кiсток / патент України на винахiд № 32128 А опубл. “Промислова власність”, бюл. № 7 від 15.12.2000. (Співавт. Нечитайло Ю.М., відсоток дольової участі дисертанта 70%).

11. Спосіб оцінки біологічного віку грудних дітей / патент України на винахiд № 41059 А, опубл. “Промислова власність”, бюл. № 7 від 15.08.2001. (Співавт. Нечитайло Ю.М., Склярик Д.Д., Безрук В.В., відсоток дольової участі дисертанта 50%).

12. Спосіб оцінки гармонійності розвитку дітей / патент України на винахiд № 41062 А, опубл. “Промислова власність”, бюл. № 7 від 15.08.2001. (Співавт. Нечитайло Ю.М., Ковтюк Н.І., Лоскутова І.Є., Попелюк Н.О., Хільчевська В.С., відсоток дольової участі дисертанта 30%).

13. Бiологiчний вiк дитини як єдиний iнтегральний показник її розвитку / Тези доповiдей 2-го Мiжнародного медичного конгресу студентiв та молодих вчених.- Тернопiль: Укрмедкнига, 1998 - С.190. (Співавт. Нечитайло Ю.М. Дисертант провела обстеження дітей, обробку матеріалу та написання тез)

14. Бiологiчна зpiлiсть та пpопоpцiйнiсть pозвитку дiтей pаннього вiку // Наукова конференцiя студентiв та молодих вчених з мiжнародною участю. - Київ, 2000. - С. 67

15. Вплив соціальних факторів на ступінь біологічної зрілості дітей ран-нього віку /Тези 56 наукової конференції студентів та молодих вчених НМУ ім. О.О.Богомольця з міжнародною участю, просвяченої 160-річчю НМУ ім. О.О.Богомольця, Київ, 17-20 квітня 2001 р.- Київ, 2001.- Частина 2. - С. 136-137.

16. Визначення бiологiчного вiку школяpiв як скpинiнговий метод оцiнки їх готовностi до навантаження / Українська науково-практична кон-ференцiя “Здоров’я школярiв на межi тисячолiть.- Харкiв,