МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДООРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ГУНЬКО Ірина Петрівна

УДК 616.72-002.77:615.015

АНЕМІЯ У ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ: ЗВ’ЯЗОК З МІКРОНУТРІЄНТНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ, ВАЖКІСТЮ ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ЕФЕКТИВНІСТЮ ФАРМАКОТЕРАПІЇ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.12 – ревматологія

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Вінницькому національному медичному університеті
ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Станіславчук Микола Адамович,

професор кафедри факультетської терапії

Вінницького національного медичного

університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Шуба Неоніла Михайлівна,

професор кафедри терапії та ревматології

Київської медичної академії післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, доцент
Яременко Олег Борисович,

професор кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету

ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист відбудеться 16.10.2003 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця, МОЗ України (01004, м. Київ, вул. Терещенківська, 23/25, тел. 234-53-75).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розіслано 15.09.2003 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний автоімунний запальний процес, яким є ревматоїдний артрит (РА), характеризується прогресуючим перебігом, системністю ураження, необхідністю тривалого, а то і постійного застосування протизапальних та імуносупресивних лікарських засобів, частим формуванням резистентності до лікування [Коваленко В.Н., 2002].

Дослідження останніх років виявили провідну роль цитокінів та інших медіаторів запалення в розвитку не лише суглобового синдрому, але й всієї гами системних проявів захворювання та його ускладнень [Choy E.H., Pa-
nayi G.S., 2001]. На основі цих фундаментальних досліджень були розроблені і впроваджені в клінічну практику принципово нові лікарські засоби, в основу механізму дії яких покладено антицитокіновий принцип. Це і антицитокінові антитіла, і розчинні рецептори, і антагоністи рецепторів, тощо [Bathon J.M. et al., 2000; Lipsky P.E. et al., 2000], що дозволило істотно просунутись як в розумінні основних ланок патогенезу РА, так і в підвищенні ефективності і безпеки його лікування [Moreland L.W. et al., 1999; Genovese M., et al., 2002]. Однак, не зважаючи на очевидні успіхи, частина питань, що стосуються патогенезу окремих проявів РА та, особливо, їх лікування залишається не вирішеною. Зокрема, досить частим проявом ревматоїдного запалення є анемічний синдром. За деякими даними, частота анемії у хворих на ревматоїдний артрит коливається від 35 до 55% [Remacha A.F. et al., 1992; Jorgen-Navrencic M. et al., 1997]. Особливістю анемічного синдрому при РА є те, що він формується фактично одночасно з дебютом захворювання і супроводжує перебіг РА в подальшому. У окремих хворих вже через 2 тижні з початку захворювання може виявлятись анемія середнього ступеня важкості, що вказує на її прямий зв’язок з ключовими механізмами патогенезу РА [Jorgen-Navrencic M. et al., 1997]. Поза тим анемічний синдром при РА є неоднорідним патологічним станом і представлений анемією хронічного захворювання (АХЗ) та залізодефіцитною анемією (ЗДА) [Bertero M.T., Caligaris-Cappio F., 1997].

Безпосередні причини анемізації при РА, як правило, пов’язують з мієлосупресивною дією прозапальних цитокінів, однак дослідження останніх років показали, що застосування антицитокінових препаратів, стимуляторів гемопоезу, препаратів заліза не завжди супроводжується адекватним покращенням показників червоної крові [Fries J.F., 2000]. Очевидно, механізми анемізації хворих при РА є більш складними, а їх дослідження має базуватись на врахуванні впливу інших факторів. Значна роль в формуванні анемічного синдрому може належати мікронутрієнтим розладам. Гемопоез та синтез гемоглобіну в значній мірі лімітуються доступністю не лише заліза, але й вітамінів та мікроелементів, які забезпечують всмоктування та утилізацію заліза, синтез гемової та білкової частини гемоглобіну, регулюють розмноження та диференціацію гемопоетичних клітин [Ponka P., 1997; Davidsson L. et al., 1998; Semba R.D., Bloem M.W., 2002]. Дефіцит мікронутрієнтів також є фактором, що суттєво обмежує гемопоетичну активність еритропоетину [Drueke T., 2001; Macdougall I.C, 2002]. В роботах, що з’явились останнім часом, показано, що перебіг РА супроводжується розвитком недостатності ретинолу, токоферолу, вітаміну Д, селену [Станіславчук М.А. та співавт. 1997; Helgeland M. et al., 2000; Knekt P. et al., 2000; Deluca H.F., Cantorna M.T., 2001]. Тому не виключено, що саме мікронутрієнтна недостатність при РА є фактором, що вносить суттєвий вклад в розвиток анемічного синдрому або підсилює негативний вплив на гемопоез таких патологічних чинників як цитокіни та інші медіатори запалення.

У зв’язку зі складним патогенезом формування анемічного синдрому при РА не існує і єдиного підходу до його лікування. Особливо це стосується АХЗ, хоча в літературі наводяться дані про успішне застосування у хворих на РА з АХЗ рекомбінантного еритропоетину, антицитокінових препаратів, їх поєднання з препаратами заліза, тощо [Peeters H.R. et al., 1996; Kaltwasser J.P. et al., 2001]. Проте ефективність цього лікування в усіх випадках залишається недостатньою. З іншого боку, залишаються нез’ясованими питання, як впливає анемія на ефективність лікування суглобового синдрому, наскільки анемічний синдром обтяжує перебіг основного захворювання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи “Розробити комплекс заходів по підвищенню ефективності реабілітації хворих на ревматоїдний артрит на стаціонарному, амбулаторному та санаторно-курортному етапах” (№ держреєстрації 0101U006178).

Мета і задачі дослідження. На основі вивчення механізмів розвитку анемічного синдрому у хворих на РА, ролі в його формуванні вітамінної недостатності, запального процесу та традиційної терапії експериментально і клінічно обґрунтувати нові підходи до його диференційної діагностики та фармакологічної корекції.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об‘єкт дослідження – хворі на РА, щурі з АА.

Предмет дослідження – показники ферокінетики, вітамінного гомеостазу та запального процесу у хворих на РА, вплив на них традиційної терапії метотрексатом та НПЗП та додаткового призначення полівітамінного комплексу.

Методи дослідження. Клінічне обстеження, рентгенографія органів грудної порожнини та суглобів, біохімічні методи дослідження (рівень заліза в крові, залізозв’язуюча здатність плазми, метаболіти оксиду азоту, забезпеченість вітамінами В1, В2, В6 та В12), імуноферментні (прозапальні цитокіни – ТНФ-альфа, ІЛ-6).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на моделі АА щурів показано, що в процесі розвитку хронічного автоімунного запалення формується анемія з усіма ознаками АХЗ, для якої характерно зниження гематокриту, помірне зменшення об’єму еритроцитів, падіння рівня заліза в крові, загальної та латентної залізозв’язуючої здатності плазми, підвищення в дебюті захворювання та зниження в подальшому вмісту негемового заліза в печінці. Вперше встановлено, що внаслідок хронічного автоімунного запального процесу виникає полінутрієнтна недостатність зі зниженням запасів в організмі експериментальних тварин вітамінів В1, В2, В6, В12, а також ретинолу та токоферолу. Вперше продемонстровано, що при АА існує тісний зв’язок між забезпеченістю організму тварин вітамінами і виразністю анемічного синдрому. Показано, що ступінь зниження гемоглобіну, еритроцитів та вмісту заліза в крові тісно корелюють з дефіцитом ретинолу, токоферолу, рибофлавіну, піридоксину і, в меншій мірі, з дефіцитом тіаміну, аскорбінової кислоти та селену. Показано, що анемія при АА відображає активність запального процесу і ступінь мікронутрієнтної недостатності.

Встановлено, що у хворих на РА в 47% випадків формується анемічний синдром з переважанням АХЗ, яка тісно пов’язана з активністю запального процесу, на що вказує наявність тісного кореляційного зв’язку між рівнем гемоглобіну в крові та вмістом прозапальних цитокінів – ІЛ-6 та ТНФ-альфа. Вперше у хворих на РА встановлено взаємозв’язок між важкістю мікронутрієнтної недостатності, показниками анемічного синдрому та активністю запального процесу. Особливо тісний зв’язок виявлено у хворих з АХЗ. Вперше експериментально встановлено і підтверджено клінічно, що гіпергомоцистеїнемія при РА є не тільки наслідком застосування МТХ як антагоніста фолієвої кислоти, але й результатом хронічного активного запального процесу, який спричиняє формування дефіциту вітамінів В6, В9 і В12, які беруть участь в метаболізмі гомоцистеїну.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що активний запальний автоімунний процес при РА є потужним девітамінізуючим чинником. Під впливом запалення відбувається зниження в організмі хворих вітамінів В6, В9, В12. Традиційна терапія хворих на РА з застосуванням метотрексату та протизапальних засобів поглиблює викликану запаленням полінутрієнтну недостатність.

Встановлено, що анемічний синдром у хворих на РА відображає як активність запального процесу, так і ступінь полівітамінної недостатності. Показано, що застосування метотрексату навіть в низьких дозах у хворих на РА призводить до таких змін еритропоезу та ферокінетики, які свідчать про поступову трансформацію АХЗ в В12-фолієводефіцитну анемію зі збільшенням середнього розміру еритроцитів, гематокриту та середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті. Анемічний синдром при РА, незалежно від його походження, є маркером важкості захворювання і предиктором резистентності його до лікування. Нормалізація клінічних проявів РА та показників активності запального процесу у хворих з анемією відбувається значно повільніше в порівнянні з такою у хворих без анемії.

Встановлено, що рівні в плазмі крові ТНФ-альфа, ІЛ-6 та метаболітів оксиду азоту тісно корелюють з клінічними та лабораторними показниками активності запалення і можуть бути використані як допоміжні критерії активності РА і важкості його перебігу.

Обґрунтовано застосування в комплексному лікуванні хворих на РА полівітамінно-мінерального комплексу з високим вмістом фолієвої кислоти, вітамінів В6 та В12 для корекції вітамінного гомеостазу, анемічного синдрому, та запобіганню токсичного впливу фармакотерапії на печінку.

Розроблено і запропоновано діагностичний комплекс лабораторних тестів для диференційної діагностики анемічного синдрому у хворих на РА, який дозволяє виявляти АХЗ та ЗДА, а також діагностувати на ранніх етапах токсичний вплив метотрексату на гемопоез та ферокінетику з формуванням перших ознак фолієво-дефіцитної анемії.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора полягає в самостійному виборі теми дослідження, постановці мети роботи та формуванні задач. Дисер-тантом особисто здійснено патентно-інформаційний пошук, проаналізовано дані літератури, сплановано і проведено експериментальні та клінічні дослідження. Автор особисто провела статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, написала усі розділи дисертації, сформулювала висновки і практичні рекомендації. Експериментальну частину дослідження виконано під керівництвом завідувача кафедри загальної та біоорганічної хімії професора Пентюка О.О.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було представлено на III Національному Конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Клінічна фармакологія метаболічних коректорів та взаємодія ліків у клінічній практиці” (Вінниця, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів” (Вінниця, 2003).

Апробація дисертації відбулась на апробаційній раді Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця 24 квітня 2003 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 друкованих робіт, в тому числі 6 статей в журналах, зареєстрованих ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 215 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів моделей і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговоренням одержа-них результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Текст дисертації ілюстровано 64 таблицями. Бібліографічний перелік містить 336 джерел, з яких 30 кирилицею та 306 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих, матеріал та методи дослідження. Робота виконана на кафедрі факультетської терапії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, в ревматологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова.

У відповідності до мети та завдань дослідження експериментальну частину роботи виконано на 136 білих дорослих щурах самцях та самках масою 100–225 г. Модель АА викликали субплантарним введенням щурам 0,1 мл повного ад’юванту Фрейда на вазеліновому маслі з ланоліном. Поріг больової чутливості визначали шляхом механічного стискання ураженої кінцівки, а величину набряку вимірювали волюметричним методом [Тринус Ф.П., 1975, Станіславчук, 1997]. Активність запального процесу визначали за вмістом білку гострої фази – гаптоглобіну [Архипова О.Г., 1988] та метаболітів оксиду азоту – нітритів та нітратів за реакцією з реактивом Гріса [Коренман И.М., 1975; Сиггиа С., Ханна Д.Г. 1983].

Вміст гемоглобіну, кількість еритроцитів, гематокрит, середній об’єм еритроцитів (МСV) та середній вміст гемоглобіну (MCH) в еритроциті, рівень заліза та залізозв’язуючу здатність сироватки крові визначали уніфікованими методами [Меньшиков В.В., 1987]. Негемове залізо досліджувалось в гомогенаті печінки після екстракції гемового заліза органічним розчинником. Активність гемоксигенази в мікросомній фракції печінки визначали за утворенням білірубіну [Калиман П.А., Беловецкая И.В., 1986].

Експериментальні тварини в залежності від отримуваного лікування були розподілені на групи як наведено в табл. 1. Під час дослідів тварини перебували на напівсинтетичному раціоні, що забезпечує надходження оптимальних кількостей незамінних нутрієнтів.

Проникність стінки кишечника у щурів вивчали після перорального введення їм 1 г сахарози [Davies N.M. et al., 1995]. Вміст глюкози визначали методом Хагедорна-Ієнсена [Покровский А.А., 1969].

Активність сахарази (КФ 3.2.1.48) та мальтази (КФ 3.2.1.20) в гомогенаті слизової оболонки визначали за швидкістю вивільнення глюкози в процесі ферментивного гідролізу сахарози та мальтози [Лукомская И.С., 1997]. ДНК – в гомогенаті визначали дифеніламіновим методом [Северин С.Е., Соловьева Г.А., 1989]. Концентрацію фосфоліпідів - за утворенням гідрофобного комплексу з феротіоціанатом амонію [Пентюк А.А. и соавт., 1987], білок - мікробіуретовим методом [Кочетов Г.А., 1980].

Активність аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), гама-глутамілтрансферази в плазмі крові щурів оцінювали уніфікованими методами [Меньшиков В.В., 1987].

Вміст ретинолу визначали флуориметричним методом при довжині хвилі поглинання 340 нм і довжині хвилі випромінювання 490 нм [Островский Ю.М., 1979]. Вміст токоферолу оцінювали за реакцією Еммері-Енгеля після його екстракції з плазми крові ксилолом [Островский Ю.М., 1979]. Вміст аскорбінової кислоти в плазмі крові визначали за її взаємодією з 2,6-дихлорфеноліндофенолом [Спиричев В.Б., 1984].

Таблиця 1

Розподіл експериментальних тварин по групах

№ | Препарати | Доза | Термін введення | Кількість тварин

Здорові щурі на повноцінному раціоні

1 | Контроль (без введення препаратів) | - | - | 10

2 | Метотрексат | 0,2 мг/кг | 14 | 10

Диклофенак натрію | 2,5 мг/кг | 14

3 | Фолієва кислота | 0,2 мг/кг | 14 | 10

4 | Фолієва кислота | 0,2 мг/кг | 14 | 10

Метотрексат | 0,2 мг/кг | 14

Диклофенак натрію | 2,5 мг/кг | 14

5 | Полівітамінний комплекс з фолієвою кислотою | 14 | 10

6 | Полівітамінний комплекс з фолієвою кислотою | 14 | 10

Метотрексат | 0,2 мг/кг | 14

Диклофенак натрію | 2,5 мг/кг | 14

Тварини з ад’ювантним артритом (АА)

1 | Здорові без лікування | - | - | 10

2 | АА без лікування | - | - | 16

3 | Диклофенак натрію | 2,5 мг/кг | 14 | 10

4 | Метотрексат | 0,2 мг/кг | 14 | 10

5 | Диклофенак натрію | 2,5 мг/кг | 14 | 10

Метотрексат | 0,2 мг/кг | 14

6 | Диклофенак натрію | 2,5 мг/кг | 14 | 10

Метотрексат | 0,2 мг/кг | 14

Фолієва кислота | 0,2 мг/кг | 14

7 | Диклофенак натрію | 2,5 мг/кг | 14 | 10

Метотрексат | 0,2 мг/кг | 14

Фолієва кислота | 0,2 мг/кг | 14

Ретинол, | 3000 МО/кг | 14

Токоферол | 20 мг/кг | 14

Тіамін | 5 мг/кг | 14

Рибофлавін | 2 мг/кг | 14

Піридоксин | 2 мг/кг | 14

Селеніт натрію, | 30 мкг/кг | 14

Всього тварин | 136

Статус тіаміну визначали за активністю транскетолази в еритроцитах і за ступенем активації цього тіамінзалежного фермента при додаванні в інкубаційне середовище тіаміндифосфату - ТДФ-ефект [Островский Ю.М., 1979; В.Б.Спиричев, 1984]. Забезпеченість хворих на РА вітаміном В2 оцінювали за активністю глутатіонредуктази та ступеня його активації при додаванні до інкубаційного середовища ФАД, - ФАД-ефект [Островский Ю.М., 1979; Спиричев В.Б., 1984].

Статус вітаміну В6 визначали за активністю пірідоксинзалежного фермента – АсАТ в еритроцитах і ступеня активації цього ферменту при додаванні в інкубаційне середовище коферменту – ПАЛФ. [Островский Ю.М., 1979; Спиричев В.Б., 1984]. Забезпеченість вітаміном В12 визначали за екскрецією з сечею ММК. Вміст метилмалонової кислоти вимірювали в реакції діазотування цієї речовини з пара-нітроаніліном [Снегирева Л.В., Арешкина Л.Я., 1972]. Статус селену оцінювали за концентрацією селену в плазмі крові. Селен в плазмі крові визначали кінетичним методом за його здатністю каталізувати окислення комплексонату заліза нітратом натрію [Ефременко О.А. та співавт., 1985].

Вміст гомоцистеїну в крові визначали методом високоефективної рідинної хроматографії, використовуючи для відновлення змішаних дисульфідів та гомоцистіну трибутилфосфін [Пентюк О.О. та співавт., 2001].

Вміст цитокінів – ІЛ-6 та ТНФ-альфа визначали імуноферментними методами [Smith R., Bagloni S., 1987; Brailly H. et al., 1994] з використанням стандартних наборів фірми IMMUNOTECH, Франція.

Активність РА оцінювали за шкалою активності хвороби (ШАХ, Disease Activity Score), як описано van der Heijde D.M. та співавт. (1998).

Ефективність лікування контролювали за динамікою клінічних та лабора-торних показників і за відомими критеріями ефективності терапії американської колегії ревматологів АКР-20 та АКР-50 (Felson D.T., et al., 1995). Усі контрольовані показники визначали двічі – на початку лікування і через 4 тижні.

В роботі використано реактиви фірм “Лахема” та “Хемапол” (Чехія), “Реанал” (Угорщина), “Сігма” (США), “Мерк” та “Серва” (ФРГ), а також набори та реактиви вітчизняного виробництва та країн СНД.

В експерименті і клініці використовували метотрексат фірми “Еbewe” (Австрія), плаквеніл фірми “Санофі Вінтроп” Лтд. (Великобританія), делагіл фірми “ICN” (Угорщина), диклофенак натрію фірми “Фарма” (Україна), напроксен фірми “Борщагіввський хіміко-фармацевтичний завод” (Україна), вітамінно-мінеральний комплекс максамін форте фірми “Англо-Френч Драгс” (Індія), який містить в одній таблетці: ретинолу – 10000 МО, холекальциферолу – 1000 МО, тіаміну мононітрату – 10 мг, кислоти нікотинової – 45 мг, кислоти фолієвої – 1,5 мг, піридоксину гідрохлориду – 3 мг, кальцію пантотенату –
10 мг, цианокобаламіну – 15 мг, кислоти аскорбінової – 150 мг, токоферолу ацетату – 15 мг, кальцію фосфату трьохосновного – 51,3 мг, заліза сульфату – 32 мг, марганцю сульфату – 4,06 мг, магнію оксиду – 33,16 мг, міді сульфату – 3,93 мг, цинку сульфату – 50 мг, рибофлавіну – 10 мг.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за загальноприйнятими методами варіаційної статистики з визначенням середньої арифметичної, квадратичного відхилення та середньої помилки середньої арифметичної. Вірогідність результатів оцінювали за допомогою критерію Стьюдента, при цьому вірогідними вважалися розбіжності при р<0,05. Взаємо-зв’язок ознак визначали за допомогою розрахунку коефіцієнта парної кореляції (r). Розрахунки проводили на персональному комп’ютері за допомогою пакету статистичних програм “Мicrosoft Excel” для “Windows 2000”.

Клінічна характеристика обстежених хворих. У відповідності до мети дослідження було обстежено 258 осіб, 228 з яких були хворі на РА, і 30 практично здорових людей, які склали контрольну групу. Діагноз РА встановлювали на основі критеріїв Американської колегії ревматології (АКР, 1987). Із 228 пацієнтів 160 склали жінки (70,2%), а 68 – чоловіки (29,8%).

Майже у половини хворих (47,8%) давність захворювання склала менше 5 років, 64 пацієнти (28,1%) на момент обстеження хворіли на РА від 5 до 10 років і у 55 хворих (24,1%) давність захворювання була більше 10 років.

Дві третини хворих (154) мали серопозитивний РА, а у решти хворих (74) ревматоїдного фактора методом Ваалер-Роузе в діагностично значимому титрі виявлено не було. У всіх обстежених нами хворих РА перебував в активній фазі. З І ступенем активності було 55 хворих (24,1%), з II – 128 (56,2%) і з III ступенем – 74 пацієнти (19,7%). Першу рентгенологічну стадію було діагностовано у 32 (14%) хворих, другу – у 129 хворих (56,6%), третю – у 57 (25%) і четверту – у 10 хворих (4,4%).

Серед обстежених хворих анемія мала місце у 106 пацієнтів (46,5%). Ознакам АХЗ відповідали 61 хворий, а ЗДА - 35 пацієнтів.

Результати дослідження та їх обговорення. На першому етапі, в експериментальній частині роботи ми вивчали вплив автоімунного запалення та фармакотерапії на мікронутрієнтний статус, показники червоної крові та ферокінетику у щурів.

Як з’ясувалось (табл. 2), автоімунний запальний процес, яким є АА, справляє потужний девітамінізуючий вплив. Уже на 14-й день у експериментальних тварин зареєстровано достовірне зниження вмісту токоферолу та підвищення гомоцистеїну в крові. Вміст водорозчинних вітамінів В1, В2, В6 та В12, за ТДФ-, ФАД-, ПАЛФ-ефектами і екскрецією з сечею метилмалонової кислоти мали тенденцію до зниження, а через 28 днів лише ад’ювантна хвороба спричинила до достовірного падіння рівнів в крові усіх досліджуваних вітамінів.

Таблиця 2

Вплив фармакотерапії на вітамінний статус, показники червоної крові та обмін заліза у щурів з АА (Mm)

Показники віта-мінного статусу, гемопоезу та обміну заліза | Контроль | АА | АА+МТХ+
ДН | АА+МТХ+
ДН+ФК | АА+МТХ+
ДН+ФК+
ПВК

Ретинол сироват-ки крові, мкг/л | 46733 | 34520* | 25413*@ | 28215*@ | 42012#@

Ретинол печінки, мкг/г | 1587,1 | 1156,0* | 89,45,5*@ | 1015,0* | 1445,3#@

Токоферол сиро-ватки крові, мг/л | 9,620,59 | 6,820,36* | 5,270,24*@ | 5,920,30* | 8,810,33#@

Аскорбінова кис-лоти печінки, мкг/г | 16613,2 | 1338,3 | 86,73,9*@ | 1165,3*# | 1316,0*#&

ТДФ-ефект, % | 10,30,89 | 18,01,71* | 26,71,47*@ | 23,01,43*@ | 13,50,57#@

ФАД-ефект, % | 14,61,25 | 22,11,22* | 30,31,98*@ | 23,51,56*# | 17,30,83@#

ПАЛФ-ефект, % | 45,33,67 | 77,46,76 | 134,76,9*@ | 100,74,8*@# | 67,46,83#

Метилмалонова кислота сечі, мг/добу | 1,430,17 | 2,440,18* | 3,320,14*@ | 2,100,16*# | 1,910,10*#

Гомоцистеїн, мкмоль/л | 14,71,06 | 25,41,52* | 53,02,10*@ | 24,41,34*# | 19,51,05*#&

Селен, мкг/л | 49,81,45 | 43,71,77* | 35,81,47*@ | 39,41,35* | 50,11,23#&

Гемоглобін, г/л | 148,02,14 | 113,42,88* | 102,02,54*@ | 128,42,80*# | 139,33,20#&

Еритроцити,1012/л | 5,370,11 | 4,800,09* | 3,670,07*@# | 4,670,09*# | 4,990,08#&

MCV, фл | 88,51,51 | 83,41,36 | 110,32,35*@ | 93,11,80@# | 89,62,01#

MCH, пг/еритроцит | 27,70,66 | 23,70,53* | 28,60,64@ | 27,50,18@ | 27,90,46@

Залізо сироватки крові, мкмоль/л | 25,00,80 | 16,40,59* | 14,10,62*@ | 17,00,59*# | 20,80,7*#&

ЗЗЗП, мкмоль/л | 62,92,15 | 52,91,39 | 50,51,12 | 56,51,34# | 58,71,52*#

Коефіцієнт наси-чення сироватки залізом, % | 40,11,75 | 31,41,89* | 28,21,76* | 30,51,74* | 35,92,04*#

Примітки: 1. Усі компоненти визначали на 28-й день досліду. 2. * - достовірна відмінність стосовно групи “Контроль”; 3. @ - стосовно групи “АА”; 4. # - стосовно групи “АА+МТХ+ДН”; 5. & - стосовно групи “АА + МТХ + ДН+ФК”;

Одночасно у цих самих тварин в процесі розвитку АА зареєстровано поступове формування синдрому анемії. На 14-й день експерименту вміст гемоглобіну знизився на 22%. Слідом за гемоглобіном зменшувалась кількість еритроцитів та вміст заліза сироватки крові (до 66%). Щодо ЗЗЗП, то вона до 28-го дня знизилась на 16%. Вміст гемоглобіну в крові, середній вміст гемоглобіну в еритроциті та вміст заліза в сироватці корелювали з показниками рівня ретинолу (r=0,39, 0,33, 0,40), токоферолу (r=0,40, 0,34, 0,47), рибофлавіну (r=0,41, 0,31, 0,40), та піридоксину (r=0,40, 0,39, 0,48) і, в меншій мірі, з дефіцитом тіаміну, аскорбінової кислоти та селену.

Застосування традиційної терапії МТХ і ДН не тільки не сприяло відновленню вітамінного гомеостазу, але й істотно поглиблювало дефіцит багатьох вітамінів.

Так, вміст ретинолу та токоферолу на 28-й день досліду був навіть нижчий, ніж у тварин, які не отримували лікування, а по відношенню до здорових запаси цих вітамінів зменшились майже удвічі. Ще більш виснажливим був вплив даного поєднання на вміст водорозчинних вітамінів. Зокрема, ТДФ-ефект збільшувався в 2,6 рази, а ФАД-ефект в 2,1 рази, що вказує на глибокий дефіцит цих вітамінів. Призначення ФК послабляло девітамінізуючий вплив фармакотерапії, проте залишались значно підвищеними екскреція ММК та рівень гомоцистеїну в крові. ПВК, що містив усі досліджувані вітаміни, фолієву кислоту та селен, практично повністю відновлював вміст ретинолу в печінці і токоферолу в крові. Що стосується водорозчинних вітамінів, то їх дефіцит суттєво зменшувався. Екскреція з сечею ММК та рівень в крові гомоцистеїну залишались збільшеними в 1,3 рази. Лікування АА поєднанням ДН з МТХ привело також до зниження (приблизно на 30%) вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів в крові. При цьому рівень заліза в плазмі склав усього 56% від такого у тварин контрольної групи. Щодо залізозв’язуючої здатності, то як загальна, так і латентна зменшились на 20 та 4% відповідно.

Введення ФК суттєво зменшувало падіння вмісту гемоглобіну в крові, нівелювало ефект МТХ на кількість еритроцитів та вміст заліза. ПВК забезпечував максимальний захисний ефект. Вміст гемоглобіну в крові хоч і був дещо нижчим, ніж у тварин контрольної групи, але статистично не відрізнявся, такими ж були показники ферокінетики.

В ході цього експерименту у тварин з АА нами також оцінено протизапальний та анальгетичний ефект МТХ та ДН за умов їх поєднання з ФК чи ПВК. З’ясувалось, що ФК, зменшуючи негативний вплив МТХ та ДН на гемопоез та вітамінний статус, дещо послабляла і фармакологічну дію цих препаратів. В порівнянні з групою МТХ+ДН протизапальний та знеболюючий ефекти в групі ДН+МТХ+ФК були істотно меншими, тоді як ПВК посилював терапевтичний ефект даного поєднання.

В наступній, клінічній частині дослідження було обстежено 228 хворих на РА. З них у 106 (46,5%) виявлено анемію різного ступеня важкості. Аналіз вітамінного статусу засвідчив, що у хворих на РА навіть без анемії має місце помірне підвищення в плазмі крові гомоцистеїну (на 23%), екскреції з сечею ММК (на 9%), збільшення ПАЛФ-ефекту – на 29%. При анемії в залежності від її важкості зростав дефіцит піридоксину та ознаки комбінованої вітамінної недостатності. Максимальний приріст ПАЛФ-ефекту (в 1,6 рази) спостерігали у хворих на РА з анемією ІІІ ст. У цих самих хворих були максимальними екскреція з сечею ММК та рівень гомоцистеїну в крові.

Хворі на РА з анемічним синдромом вирізнялись і високою активністю запального процесу. Навіть при анемії І ступеня ШОЕ, СРБ та серомукоїд були вищими від таких у хворих без анемії в 1,3 – 1,4 рази. При анемії ІІ ступеня – в 1,6 – 2 рази і максимальні значення вказаних показників спостерігали у хворих з анемією ІІІ ст. У даної групи пацієнтів були також вищі в плазмі крові рівні прозапальних цитокінів. В залежності від ступеня анемії вміст ІЛ-6 зростав від 4 до 6 разів, а вміст ТНФ-альфа – від 5 до 8 разів, сума нітритів та нітратів збільшилась при І ступені анемії в 1,9 рази, а при анемії ІІІ ступеня – майже втричі. Більш виразні у хворих з анемією були і клінічні прояви РА.

В подальшому ми порівняли характер суглобового синдрому, особливості лабораторних критеріїв активності РА та ефективності лікування в залежності від форми анемії (рис. 1). Як з’ясувалось, при АХЗ виразність клінічних проявів була дещо вища, ніж така у хворих з ЗДА та у хворих без анемії. У хворих на РА з АХЗ спостерігається також тенденція до більш високих цифр ШОЕ, СРБ, серомукоїду, ІЛ-6, ТНФ-альфа і суми нітритів та нітратів в порівнянні з хворими з ЗДА. Вміст ТНФ – альфа в крові хворих з АХЗ був вищий в 1,3 рази, ніж такий у хворих з ЗДА, а сума нітритів та нітратів була вищою в 1,2 рази. За інтегральним показником активності РА – ШАХ, відмінності з хворими на ЗДА були також достовірні.

Аналіз ефективності лікування в залежності від наявності та форми анемії засвідчив (рис. 2), що анемія, незалежно від її форми, є предиктором резистентності до терапії. У хворих з анемічним синдромом значно повільніше зменшувались клінічні прояви суглобового синдрому та показники активності запального процесу в порівнянні з хворими без анемії. Кількість нонреспондерів в групах хворих з анемією була значно вища, ніж серед хворих без анемії. Зокрема, якщо серед хворих без анемії нонреспондерів було всього 26,2%, то у хворих з АХЗ їх було майже удвічі більше (49,2%), а у хворих з ЗДА – 31,4%. Респондерів за критеріями АКР-50 серед хворих без анемії було зареєстровано 21,3%, а серед хворих з АХЗ та ЗДА 3,3% та 5,7% відповідно.

Рис.1 Показники запального процесу у хворих на ревматоїдний артрит в залежності від форми анемії.

Рис. 2 Ефективність лікування хворих на РА за критеріями АКР в залежності від форми анемії.

Для оцінки можливості корекції вітамінного статусу та анемічного синдрому у хворих на РА за допомогою ПВК, який, в порівнянні з іншими, містить підвищену кількість ФК (1,5 мг) та заліза, були сформовані три репрезентативні групи хворих. Пацієнти І групи отримували стандартну терапію МТХ (7,5-10 мг/тиждень) та НПЗП, хворим другої групи додатково призначали ПВК, а пацієнти третьої групи приймали один з АХ препаратів (хлорохін чи гідроксихлорохін, 200-250 мг/добу) в поєднанні з НПЗП. В усіх групах була однакова кількість хворих, що приймали підтримуючу дозу преднізолон в дозі 5-10 мг/добу.

Було встановлено, що в процесі лікування хворих МТХ мало місце поглиблення вітамінної недостатності, про що свідчило істотне зростання вмісту в плазмі крові гомоцистеїну (на 47%), екскреції з сечею ММК на 28% та зростання ПАЛФ-ефекту на 41%. Мінімальне зростання дефіциту вказаних вітамінів відмічено у хворих, що отримували АХ препарати, а при додатковому призначенні вітамінно-мінерального комплексу спостерігалось навіть деяке зменшення екскреції ММК та зниження ПАЛФ-ефекту.

Стосовно впливу вказаних варіантів лікування на показники червоної крові, то встановлено, що застосування МТХ в дозі 7,5-10,0 мг на тиждень упродовж 4 тижнів змінює картину червоної крові. Так, вміст еритроцитів в ході лікування зменшився на 9,5%, гемоглобіну – на 6%, а заліза сироватки – на 22%. Мало місце зростання середнього об’єму еритроцитів (на 17%), та деяке підвищення середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті на тлі підвищення загальної та латентної залізозв’язуючої здатності плазми. Ці дані вказують на поступове формування у цих пацієнтів ознак фолієво-дефіцитної анемії. В той же час в групі з використанням ПВК відбулось навіть деяке збільшення вмісту заліза та гемоглобіну в крові, спостерігалось істотне зниження залізозв’язуючих здатностей плазми та помірне зростання середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті. При застосуванні АХ препаратів лише рівень заліза сироватки знизився на 8%, інші показники не зазнавали істотних змін.

Аналіз ефективності різних варіантів лікування засвідчив, що максимальна кількість нонреспондерів зареєстрована в групі хворих, лікованих АХ препаратами (57%). В групі МТХ таких було майже удвічі менше і найменше нонреспондерів було при лікуванні МТХ з додаванням ПВК (усього 16,3%). Суттєві відмінності помічені і в кількості респондерів, що відповідали критеріям AКР-20. В групі МТХ таких хворих було 63,3%, в групі МТХ з ПВК – 76,7%, а серед хворих лікованих АХ – усього 37,3%.

Таким чином, проведені дослідження показали, що анемічний синдром у хворих на РА є маркером важкості перебігу захворювання і предиктором резистентності до лікування, особливо це стосується АХЗ. Традиційна терапія з використанням в ролі базисного засобу МТХ в середніх терапевтичних дозах поглиблює анемічний синдром, додаючи до нього рис фолієводефіцитної анемії. Виявлено спроможність МТХ викликати або поглиблювати вітамінну недостатність, особливо стосовно вітамінів В6, В9 та В12, причетних до гемопоезу та обміну гомоцистеїну. Застосування разом з МТХ ПВК з високим вмістом фолієвої кислоти та заліза дозволяє не тільки попередити більшість з названих побічних ефектів МТХ, але й підвищити ефективність лікування хворих на РА.

ВИСНОВКИ

У дисертації узагальнено теоретичні та практичні аспекти ролі вітамінного статусу, запалення та фармакотерапії в формуванні анемічного синдрому у хворих на РА, експериментально і клінічно обґрунтовано використання лабораторно-діагностичного комплексу для діагностики АХЗ та ЗДА і застосування для їх корекції препаратів з підвищеним вмістом вітамінів, причетних до гемопоезу та метаболізму гомоцистеїну.

1. Хронічний автоімунний запальний процес при ад’ювантному артриті у щурів викликає прогресуючий і залежний від активності запального процесу анемічний синдром, який за своїми параметрами відповідає анемії хронічного захворювання і поєднується з формуванням мікронутрієнтної недостатності. Вміст гемоглобіну в крові, середній вміст гемоглобіну в еритроциті та вміст заліза в сироватці корелюють з показниками рівня ретинолу (r=0,39, 0,33, 0,40), токоферолу (r=0,40, 0,34, 0,47), рибофлавіну (r=0,41, 0,31, 0,40), та піридоксину (r=0,40, 0,39, 0,48) і, в меншій мірі, з дефіцитом тіаміну, аскорбінової кислоти та селену.

2. Фармакотерапія ад’ювантного артриту метотрексатом та диклофенаком натрію викликає поглиблення дефіциту жиро- та водорозчинних вітамінів і прогресування анемічного синдрому. Додаткове призначення полівітамінного комплексу дозволяє відновити вітамінний статус, послабити анемізуючий вплив захворювання та традиційної терапії і підвищити протизапальний та знеболюючий ефект фармакотерапії.

3. У хворих на РА в 47% випадків формується анемічний синдром з переважанням анемії легкого (64%) та середнього (27%) ступеня важкості. Серед хворих з анемією при РА 58% складають хворі з анемією хронічного захворювання і 33% хворі з залізодефіцитною анемією. В 9% випадків тип анемії встановити не вдалось. Анемія при РА є маркером важкості перебігу захворювання.

4. Показники важкості анемічного синдрому (кількість еритроцитів, вміст гемоглобіну) у хворих на РА корелюють з клінічними і лабораторними ознаками активності запального процесу (ШАХ, вмістом в крові ІЛ-6, ТНФ-альфа, СРБ), Тісніша кореляція встановлена для хворих з анемією хронічного захворювання і менш тісна – для пацієнтів з залізодефіцитною анемією, у яких захворювання більше асоціювалось з глибоким дефіцитом вітамінів В6 та В12.

5. Традиційна терапія хворих на РА з використанням в ролі базисного засобу МТХ в дозі 7,5-10 мг/тиждень поглиблює прояви анемії, надаючи їй рис макроцитарної. Це супроводжується ознаками дефіциту ФК, вітамінів В6 та В12 – зростанням рівня гомоцистеїну в крові в 1,5 рази, екскреції ММК з сечею в 1,3 рази та величини ПАЛФ-ефекту в 1,4 рази. Амінохінолінові препарати не справляють істотного впливу на показники червоної крові.

6. Анемія при РА, незалежно від її походження, є маркером важкості захворювання та предиктором резистентності до лікування. Швидкість нормалізації клінічних проявів РА та показників активності запального процесу у хворих на РА з анемією під впливом лікування відбувається значно повільніше в порівнянні з такою у хворих без анемії.

7. Включення до комплексу лікування хворих на РА ПВК з підвищеним вмістом фолієвої кислоти (1,5 мг) дозволяє зменшити девітамінізуючий вплив запального процесу та фармакотерапії, підвищити її ефективність та безпеку.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на РА з метою визначення типу анемії і наступної диференційованої її корекції доцільно визначати вміст заліза в сироватці крові, загальну та латентну залізозв’язуючу здатність плазми, середній об’єм еритроцитів, та середню насиченість еритроцита гемоглобіном.

2. Враховуючи те, що фармакотерапія метотрексатом може модифікувати ознаки анемії хронічного захворювання і залізодефіцитної анемії, збільшуючи середній розмір еритроцитів, то в процесі лікування хворих на РА метотрексатом доцільно контролювати не лише показники гемопоезу та ферокінетики, але й середній розмір еритроцитів та статус вітамінів В6, В9 і В12.

3. Оскільки гіпергомоцистеїнемія є важливим фактором ризику серцево-судинної патології, у хворих на РА при проведенні тривалої терапії метотрексатом слід контролювати рівень гомоцистеїну в плазмі крові та стан серцево-судинної системи.

4. Рівні в