ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГОЛОБОРОДЬКО МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.411-001-089:617.55-001

ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

ТРАВМИ СЕЛЕЗІНКИ В УМОВАХ МНОЖИННИХ ТА

ПОЄДНАНИХ АБДОМІНАЛЬНИХ ПОШКОДЖЕНЬ

14.01.03 - Хірургія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків

2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович – директор Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, завідувач кафедри госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Дуденко Володимир Григорович – професор кафедри факультетської хірургії Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Доктор медичних наук, професор Флорікян Аршавір Карапетович – професор кафедри торако-абдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії.

Захист дисертації відбудеться “24” квітня 2003 р. о 13 30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті за адресою:

61022, м.Харків, проспект Леніна, 4; тел. 40-26-27.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м.Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий “21” березня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І.Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Механічна травма є однією з найбільш серйозних проблем сучасного суспільства. Незважаючи на видатний прогрес медицини протягом останніх років, показник летальності потерпілих внаслідок травми не тільки не знижується, а має тенденцію до підвищення. Останнє обумовлено, у першу чергу, підвищенням темпу життя і пов'язаного з ним автодорожнього травматизму [Цибуляк Г.М. та співавт., 1995; Bianchi J.D. et al., 1997; Brasel K.J. et al., 1998; Cathey K.L et al., 1998], а також загостренням соціальних проблем суспільства, що призвело до зросту числа злочинів з використанням не тільки холодної, але і неконтрольованого та необґрунтованого застосування вогнепальної зброї в мирний час [Вагнер Є.А. та співавт., 1994; Алісов П.Г. та співавт., 1995; Єрмолов А.С. та співавт., 1998; Гуманенко Є.К. та співавт., 1998; Ivatury R.R. et al., 1993; Garber B.G. et al., 1996].

Перераховані вище причини мали наслідком той факт, що травма, як причина смерті населення економічно розвинених країн Північної Америки та Європи, міцно посіла третє місце після захворювань серцево-судинної системи і злоякісних новоутворень, а серед осіб, які молодші 40 років – є головною причиною смерті [Feliciano D.V. et al., 1990; Guerrini P., 1997]. Що стосується України, травма в структурі летальності також займає третє місце. Переважна більшість потерпілих, що вмерли в результаті травми, дістали множинні і поєднані пошкодження, причому до 25% з цих хворих загинуло в результаті несвоєчасного або неадекватного надання медичної допомоги [Процик А.І., 1995].

Травма селезінки є однією з суттєвих і, нажаль, дотепер не вирішених, проблем хірургії. Неухильне підвищення використання автотранспорту веде до постійного зростання дорожньо-транспортного травматизму серед населення [Асланян А.А. та співавт., 1987; Юдін М.Я. та співавт., ; Абакумов М.М. та співавт., 1997]. Згаданий факт має прямий вплив на кількість і питому вагу пошкоджень селезінки в структурі загального травматизму, тому що вона є одним з органів, що найбільш часто пошкоджуються при закритій травмі – до 50% [Рехачов В.П. та співавт., 1994]. Крім того, в останні роки істотно збільшилася кількість тяжких вогнепальних пошкоджень мирного часу, що були раніше суто казуїстичними випадками [Алісов П.Г. та співавт., 1995; Єрмолов А.С. і співавт., 1998; Daher M et al., 1991; Ivatury R.R. et al., 1993].

Традиційним способом хірургічного лікування травми селезінки протягом багатьох років вважалася спленектомія, що зарекомендувала себе як відносно проста операція, що радикально вирішує проблему гемостазу [Зубарєв П.Н. та співавт., 1990; Уракчеєв Ш.К. та співавт., 1996].

Разом з тим, при ретельному вивченні наслідків аспленічного стану було виявлено, що нормальна функція селезінкової тканини є одною з найважливіших ланок імунітету [Brigden M.L. et al., 2001; Pachter H.L. et al., 2000; Rose A.T. et al., 2000]. Особи, які втратили селезінку, мають підвищений ризик виникнення різних бактеріальних інфекцій і септичних станів, в тому числі, і розвитку характерного синдрому “блискавичної постспленектомічної інфекції” з летальністю, що досягає 60-80% [Singer D.B. et al., 1973; Shatney C.H. et al., 1987; Cubertafond P. et al., 1989]. Крім того, до специфічних постспленектомічних ускладнень, які є головними причинами смерті хворих, як у гострому, так і у віддаленому періоді, відносяться пневмонія, перитоніт, піддіафрагмальний абсцес, тромбоемболія легеневої артерії [Костюк Г.А. та співавт., 1998, Суховій М.В., 1999; Wilsonet al., 1992]. На сьогоднішній день переконливо доведено, що збереження тканини селезінки, що активно функціонує – єдиний спосіб ліквідації довічного ризику постспленектомічних ускладнень, і, головним чином, гнійно-септичних [Григор’єв Є.Г. та співавт., 1998; Павловський М.П. та співавт., 1995; Piccardoet al., 1999; Correia P.J. et al., 1998].

У зв'язку з вищевикладеним, в останні 10-15 років у хірургії пошкоджень відбувся поворот від спленектомії до збереження травмованої селезінки [Cogbill T.H. et al., 1989; Feliciano D.V. et al., 1990; Brasel K.J. et al., 1998]. Разом з тим, органозберігаючі операції на селезінці не знайшли належного поширення в Україні і країнах СНД – відсоток їх продовжує залишатися невиправдано низьким і складає 5-10% [Абакумов М.М., 1994; Цибуляк Г.М. та співавт., 1995; Шапкін Ю.Г. та співавт., ]. Деякі дослідники продовжують наполягати на необхідності видалення селезінки при її травматичних пошкодженнях або звужують показання для органозберігаючих операцій до одиничних випадків [Зубарєв П.Н. та співавт., 1990; Барамія Н.Н. та співавт., 2000; Ревськой А.К. та співавт., 2000].

Непопулярність серед хірургів органозберігаючих операцій на селезінці є результатом побоювань у відношенні розвитку вторинної кровотечі в результаті недосконалості або недостатньої надійності гемостазу, а також ігнорування важливості імунокомпетентної функції селезінки. Важливим фактором, що лімітує застосування органозберігаючих операцій на селезінці, на сьогоднішній день, є наявність множинних і поєднаних пошкоджень живота у 50-80% потерпілих [Алісов П.Г. та співавт., 1995; Єрмолов А.С. та співавт., ; Костюк Г.А. та співавт., 1998], в умовах яких спленектомія вважається єдиним можливим видом операції на пошкодженій селезінці.

Головною проблемою в хірургії травми селезінки є принципова відсутність доктрини хірургічного лікування її пошкоджень. Невирішеними як у вітчизняній, так і в закордонній спеціальній літературі залишаються питання про можливість проведення органозберігаючих операцій на селезінці у хворих із множинними та поєднаними пошкодженнями живота. Не розробленими є питання хірургічної тактики, показань до різних видів оперативного лікування, відсутнє обґрунтування застосування певних способів гемостазу при проведенні органозберігаючих операцій у хворих із травмою селезінки в умовах множинних і поєднаних пошкоджень живота.

Вищенаведені положення є підставою для проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України “Органна і поліорганна недостатність як основна причина несприятливих наслідків при тяжкій політравмі та інших механічних ушкодженнях”, державний реєстраційний номер 0100U003484. Автором особисто проведений аналітичний огляд з проблеми використання пристроїв для коагуляції біологічної тканини. Здобувач також брав участь в розробці нового пристрою для електрокоагуляції, визначенні його основних характеристик та виконанні експерименту на біологічних середовищах та тканинах з метою вивчення можливості застосування методу в клінічній практиці.

Мета і завдання дослідження. Поліпшення результатів хірургічного лікування потерпілих із травмою селезінки на фоні множинних та поєднаних пошкоджень живота.

Відповідно до мети дослідження вирішували наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження. Закрита або проникна травма, що спричинила множинні та поєднані пошкодження органів черевної порожнини і, в тому числі, селезінки.

Предмет дослідження. Реконструктивні операції на травмованій селезінці при множинних та поєднаних абдомінальних пошкодженнях, стан систем імунітету та гемокоагуляції в післяопераційному періоді, ускладнення післяопераційного періоду, пов’язані зі спленектомією, технологія оперативних втручань на травмованій селезінці.

Методи дослідження. Загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, морфологічні та статистичні дослідження.

Наукова новизна. Запропоновано новий підхід до виконання органозберігаючих операцій на селезінці, що полягає в індивідуалізації хірургічної тактики, а також трьохрівнева класифікація органозберігаючих операцій з урахуванням необхідної надійності гемостазу та ступеня пошкодження органа. Отримано патенти України на винаходи: “Тампоно-коагуляційний спосіб гемостазу” (реєстраційний номер від 8.08.97) і “Система аспірації крові для реінфузії” (реєстраційний номер від 9.02.99) та 2 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.

Практичне значення. Доведено принципову можливість виконання органозберігаючих операцій на селезінці у значної частини потерпілих із множинними та поєднаними пошкодженнями живота.

Запропоновано удосконалену тактику хірургічного лікування травми селезінки з урахуванням особливостей контингенту хворих. Розроблено нові способи органозберігаючих операцій на селезінці та інтраопераційної аутотрансфузії крові, що дозволило підвищити ефективність гемостазу і розширити показання до органозберігаючих операцій на селезінці.

Основні положення та висновки дисертаційної роботи впроваджені до лікувальної практики відділення травматичного шоку, реанімації та інтенсивної терапії Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, хірургічних відділень Харківської міської лікарні швидкої і невідкладної допомоги імені професора О.І.Мєщанінова та Обласного спеціалізованого диспансеру радіаційного захисту населення м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Здобувач брав безпосередню участь в розробці хірургічної тактики і хірургічному лікуванні хворих із травмою селезінки в умовах множинних та поєднаних пошкоджень живота.

За участю здобувача розроблені: “Тампоно-коагуляційний спосіб гемостазу” на паренхіматозних органах (патент України, реєстраційний номер 97084159 від 8.08.97), “Система аспірації крові для реінфузії” (патент України, реєстраційний номер від 9.02.99), пристрій для екстреного забору крові з серозних порожнин (рац. пропозиція № 792 від 7.09.2001, Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України), спосіб зашивання розривів паренхіматозних органів (рац. пропозиція № 791 від 7.09.2001, Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України).

Здобувачем особисто відпрацьовані режими реалізації тампоно-коагуляційного способу гемостазу із проведенням експерименту на біологічних об'єктах, що підтвердили ефективність і нешкідливість методу.

Апробація роботи. Результати роботи апробовані на ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю Львівської лікарні швидкої медичної допомоги (Львів, 1997), а також на V і VI Міжнародних наукових конференціях молодих вчених (Гданськ, Польща, 1997 і 1998 р.р.), VII Міжнародній науково-технічній конференції “Інформаційні технології: наука, техніка, технологія, освіта, здоров'я”, (Харків, 2000 р.), IV Щорічному з'їзді Європейського хірургічного товариства, (Краків, Польща, 2000 р.).

Публікації. Опубліковані 11 наукових праць, у тому числі 4 – у виданнях, що рекомендовані ВАК України та 2 патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, власних досліджень (4 глави), закінчення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Дисертація викладена на 140 сторінках друкованого тексту, включає 27 малюнків і 17 таблиць (з них на окремих сторінках – 4 малюнки та 6 таблиць). Бібліографія містить 301 літературне джерело, з яких 77 – автори з країн СНД і 224 – публікації закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. Експериментальна частина. У ході серії експериментів на 210 мишах лінії Balb/c проводилося вивчення впливу тампонади і гіпертермії на ефективність гемостазу при моделюванні паренхіматозної кровотечі із селезінки, а також морфологічна оцінка впливу на тканину і її реакцію в різні терміни після обробки за зазначеним способом. Вивчалися ефективність гемостазу безпосередньо після експериментального пошкодження селезінки. Проведене морфологічне дослідження тканини селезінки в гострому періоді, а також через 1, 10 та 26 діб після втручання.

Клінічна частина. В основу даного клінічного дослідження покладений досвід лікування 144 хворих із травмою селезінки на фоні множинних і поєднаних пошкоджень живота, які знаходилися на лікуванні у відділенні травматичного шоку та реанімації Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України з 1989 по 1999 р.р. Розподіл потерпілих за статтю та віком представлений в табл. .

Закриту травму живота дістав 91 хворий, з них у 55,4%) діагностовані множинні пошкодження органів черевної порожнини, а у 36 (39,6%) – поєднані пошкодження інших анатомічних ділянок. Колото-різані поранення живота дістали 46 хворих, з них множинні пошкодження органів черевної порожнини діагностовані у 20,5%), поєднані – у 26 (56,5%).

Таблиця 1

Розподіл потерпілих за статтю та віком

Стать | N | % | Вік, років

11-20 | 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60

n | % | n | % | n | % | n | % | n | %

Чоловіки | 116 | 80,6 | 13 | 9,0 | 47 | 32,7 | 29 | 20,1 | 19 | 13,2 | 8 | 5,6

Жінки | 28 | 19,4 | 1 | 0,7 | 12 | 8,3 | 9 | 6,3 | 6 | 4,1 | - | -

Усього | 144 | 100 | 14 | 9,7 | 59 | 8 | 5,6

Індекс множинності внутрішньочеревних пошкоджень (результат ділення загальної кількості пошкоджених органів на кількість хворих) для всієї групи хворих склав 3,36. Серед хворих, що дістали закриту травму, він склав 2,29, серед осіб, які дістали колото-різані або вогнепальні поранення – 3,65. Найбільший масштаб пошкоджень органів живота і заочеревинного простору відзначений при вогнепальних пораненнях – вказаний індекс склав 5,6.

Загальна тяжкість травми оцінювалася за шкалою ISS (Injury Severity Score, Baker S.P., 1974). Середній показник ISS склав 24,2±6,2 бали, в групі хворих із проникними пораненнями він склав 20,5±4,3 бали, а у потерпілих із закритою травмою живота – 26,8±5,6 балів (p<0,05). За тяжкістю пошкодження селезінки хворі розподілялися наступним чином: пошкодження I ступеня діагностовані у 46 (31,9%) хворих, II ступеня – у 58 (40,3%), III ступеня – у (17,4%), IV ступеня – у 11 (7,6%) і V – у 4 (2,8%) хворих (за AAST). При надходженні пацієнтів до клініки, ознаки шоку були відсутні в 27 (18,7%) хворих, 44 (30,6%) хворих доставлені в стані шоку I ступеня, 38,4%) – II, і 26 (18,1%) – III ступеня. Термінальні стани (клінічна смерть, агональний стан) діагностовані у 9 (6,2%) хворих.

Усі хворі були розділені на дві групи – основну і контрольну. В основну групу увійшли 47 пацієнтів із множинними та поєднаними пошкодженнями живота, яким виконані органозберігаючі операції на селезінці, а в контрольну – хворі, яким виконана спленектомія. Усі хворі були обстежені відповідно до розробленої схеми та оперовані із застосуванням розробленого підходу до хірургічного лікування травми селезінки, що передбачав максимальне використання органозберігаючих хірургічних технологій. Тип і спосіб операції на травмованій селезінці визначався згідно з розробленими в ході дослідження показаннями. Виконувалися також аналізи за розробленою стандартною схемою, що включала клінічні аналізи крові і сечі, біохімічний аналіз крові (білірубін, цукор крові, амілаза, сечовина, креатинін, білки крові та їх фракції), показники водно-електролітного балансу та стану згортальної системи крові. Усім без винятку хворим проводилася оцінка дефіциту циркулюючої крові за методикою М.І.Боровського та В.С.Жукової (1979). Дослідження проводилися на 1, 3, 5, 7, 10 і 15 добу і далі – за необхідністю.

Стан системи згортання крові оцінювався за показниками часу згортання крові, протромбінового індексу, фібриногену, фібриногену Б, фібринолітичної активності, толерантності плазми до гепарину, тромботесту, етанолового тесту, часу рекальцифікації плазми, активності фібринази, даними тромбоеластографії і кількості тромбоцитів, що визначалися за стандартними методиками. Тромбоеластографія виконувалася на тромбоеластографі “Тромб-2” з визначенням показників R, K, і m.

Для оцінки стану імунної системи організму вивчали клітинні та гуморальні реакції, а також фактори неспецифічної резистентності організму. Клітинні імунні реакції оцінювалися за сумарною кількістю розеткоутворюючих клітин (Е-РУК) – Т-лімфоцитів: Е-РУК загальних, Е-РУК активних, а також за кількістю Т-лімфоцитів хелперної та супресорної субпопуляцій. Гуморальні імунні реакції характеризували за рівнем циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), аутоімунних антитіл, імуноглобулінів класів А, М та G у сироватці крові. Неспецифічні імунні реакції оцінювалися за показником гемолітичної активності системи комплементу.

Статистична обробка матеріалу проводилася на ЕОМ з використанням прикладних статистичних пакетів “Statgraphics 5.0” та “Primer of Biostatistics 4.21”.

Результати дослідження та їх обговорення. Експериментальна частина дослідження присвячена розробці нового способу гемостазу, застосовного на паренхіматозних органах, зокрема, селезінці. Запропоновано новий варіант гемостатичного тампона із коагулюючими властивостями. Матеріалом для виготовлення тампона була синтетична вуглецева тканина АУТ-М. Остання здатна нагріватися при проходженні через неї електричного струму певних характеристик, що і використано в якості додаткового гемостатичного фактора.

Ефективність гемостазу при кровотечі з рани селезінки підтверджена в експерименті на біологічних об'єктах. Визначено, що гемостаз достатньої надійності при обробці пострезекційної поверхні селезінки, досягається після термічної тампонади останньої (температура 75°С) протягом 105 секунд у 100% експериментальних тварин.

Морфологічне дослідження тканини селезінки в зоні обробки в гострому періоді, а також через 24 години, 10 і 26 діб, продемонструвало, що в крайовій зоні пошкодження відбуваються закономірні стадії загоєння. В перші часи формується згорток крові, інфільтрований клітинними елементами (лімфо-лейкоцитарними і макрофагальними), що цілком покриває оброблену поверхню; надалі згорток організується з утворенням до 10 доби пухкої капсули із сполучної тканини (псевдокапсули), що надалі (до 26 доби) ущільнюється за рахунок збагачення сполучнотканинними елементами. Товщина шару морфологічних змін в усі терміни дослідження не перевищує 1 міліметра. Приведені результати свідчать про можливість застосування тампоно-коагуляційного способу гемостазу в клінічній практиці.

Клінічна частина. Відповідно до прийнятої хірургічної концепції, усі пацієнти, що надійшли до клініки, первинно розглядалися як кандидати на оперативне збереження травмованої селезінки, однак хірургічна тактика базувалася на чіткому дотриманні обраних принципів лікування.

Основними критеріями, що визначали показання до різних видів оперативного лікування пошкоджень селезінки у потерпілих із множинними та поєднаними пошкодженнями живота обрані наступні: ступінь пошкодження селезінки за шкалою AAST, сумарна характеристика тяжкості травми за шкалою ISS та вік потерпілих. Протипоказаннями до проведення органозберігаючих операцій на селезінці вважалися: наявність патологічно зміненої селезінки внаслідок портальної гіпертензії будь-якого генезу чи захворювань системи крові; наявність при надходженні до стаціонару або розвиток в ході операції клінічних та лабораторно підтверджених ознак коагулопатії; нестабільність гемодинаміки після досягнення хірургічного гемостазу (систолічний артеріальний тиск нижче, ніж 90 мм.рт.ст.).

В ході оперативних втручань хворим проводилася реінфузія крові, що вилилася в серозні порожнини, із застосуванням розроблених в межах даного дослідження апарата “Реінфузор” і пристрою для екстреного забору крові з серозних порожнин. Останній уявляє собою троакар із спеціальною втулкою, яким виконували прокол черевної стінки зсередини назовні в місцях накопичення крові, після чого троакар видаляли, а по каналу втулки, що залишалася, проводили збір крові. Усього реінфузія виконана 82 (56,9%) хворим, а середній об’єм крові, що була реінфузована, становив 0,942±0,157 мл при середньому обсязі трансфузії еритроцитарної маси 0,665±0,107 мл.

При діагностиці пошкоджень перевага віддавалася найбільш надійним і швидко здійсненним діагностичним заходам. Так, із усієї групи хворих (144 пацієнти) діагностичний лапароцентез виконаний більш, ніж у половини потерпілих – у 73,7%) випадків; первинна хірургічна обробка поранень та лапаротомія як основні діагностичні заходи виконувалися з подібною частотою – у 34 (23,6%) і 31 (21,5%) хворих відповідно; ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія використовувалися в 6 випадках (4,2%).

Усі 144 пацієнти були оперовані в ургентному порядку. Органозберігаючі операції виконувалися при травмі I, II і III ступенів у 27 (57,4%), 13 (27,7%) і 7 (14,9%) хворих відповідно.

Показаннями до спленектомії в 15 випадках стали пошкодження селезінки IV-V ступеня, тяжкі супутні пошкодження – у 22 випадках, критичний стан хворих при надходженні (шок III ступені, термінальні стани) – у 35 випадках, розвиток коагулопатії в ході операції – у 4 випадках, нестабільність гемодинаміки, що розвилася в ході операції – у 9 випадках, патологічно змінена селезінка (спленомегалія) – у 7 випадках.

У 4 хворих були спроби виконання органозберігаючих операцій на селезінці, що в подальшому закінчилися спленектомією через технічні складності (2 хворих) і нестабільність гемодинаміки (2 хворих).

Застосовані при органозберігаючих операціях на селезінці способи гемостазу та оперативних втручань були умовно розбиті на три групи з урахуванням ступеню надійності гемостазу. До заходів першої групи віднесене виконання операцій на селезінці в умовах штучно створюваного зниженого кровонаповнення органа. У випадках вираженого повнокров'я селезінки, при порівняно великому обсязі органа, виконувалося часткове її знекровлювання. Воно досягалося шляхом рівномірної компресії селезінки між двома долонями хірурга. Під впливом площинної компресії відбувалося істотне зменшення обсягу органа внаслідок зниження його кровонаповнення, при цьому активність кровотечі зменшувалася. Як доповнення, проводилася гіпотермія селезінки серветкою, змоченою фізіологічним розчином, охолодженим до температури 5-10°С. Мануальна компресія селезінки вказаним методом виконувалася у 9 хворих. Другий варіант зниження кровонаповнення селезінки полягав у тимчасовій оклюзії селезінкової артерії або всієї судинної ніжки селезінки накладенням м'якого судинного затискача, турнікета з м'якої силіконової трубки або пальцевої компресії. Зазначені заходи в ході органозберігаючих операцій на селезінці застосовувалися у 5, 8 і 3 хворих відповідно. Зашивання поранень та розривів селезінки П- чи 8-подібними і безупинними швами також віднесено нами до заходів першої групи. Показанням до них була травма селезінки I ступеня. П- і 8-подібні шви використовували для досягнення гемостазу у 5 хворих (1 потерпілий – із закритою травмою і 4 – з колото-різаними пораненнями). Для ушивання ран паренхіми селезінки нами розроблений і застосований у 9 хворих (у 3 – із закритою травмою і 6 – з колото-різаними пораненнями) так званий “спіральний” шов, що полягає в обвивному прошиванні розриву з наступним виколом між останніми стібками по обидва боки і зав'язуванням кінців ниток поверх швів, що запобігало прорізуванню ниток, особливо по краях, та сприяло зміцненню лінії шва.

Друга група гемостатичних заходів передбачала підвищення надійності гемостазу і містила в собі формування швів на коротких прокладках з ало- або аутоматеріалів. Вказані гемостатичні заходи застосовували при пошкодженні селезінки II-III ступенів. При хірургічному лікуванні хворих із зазначеними пошкодженнями вважали обов'язковим проведення резекції-обробки розривів селезінки при закритій травмі та у частині випадків проникних поранень, що, як правило, виконувалося у вигляді ощадливої клиноподібної резекції країв рани. Аломатеріали представлені фрагментами тефлонових та дакронових прокладок розмірами 1,5х2 сантиметри, що використовувалися як матеріал, що підтримує лінію швів і перешкоджає прорізуванню ниток через паренхіму. Зашивання пошкоджень селезінки таким способом виконано у 4 хворих із закритою травмою селезінки і у 8 хворих з колото-різаними пораненнями. Як аутоматеріал застосовувалися фрагменти великого сальника на судинній ніжці. Показанням для тампонування рани селезінки сальником були глибокі тріщини паренхіми (понад 2,5-3 сантиметрів). Тканина сальника використовувалася як матеріал для зміцнення лінії швів, а також у якості біологічного матеріалу, що тампонує рану. При цьому, з великого сальника викроювався фрагмент відповідно до розміру дефекту паренхіми з обов'язковим збереженням судин, що його живлять. Потім сальник укладався в рану так, щоб його краї виступали за межі останньої на 0,5-1 сантиметр. Зашивання поранень селезінки виконувалося П- або 8-подібними швами із вколом та виколом голки через сальник у 4 хворих із закритою травмою і 2 хворих – із проникними пораненнями.

До третьої групи гемостатичних заходів віднесене ушивання на довгих прокладках – тампоні або розщепленому дренажі, резекція селезінки та відмеження органа від черевної порожнини. При розривах III ступеня в середній частині селезінки, після попередньої обробки рани, що включала резекцію-обробку, накладання лігатур або прошивання судин, що кровоточать, у рані, і ушивання на прокладках, проводився контроль гемостазу. При наявності протікання крові вдовж лінії швів виконували додаткове зашивання на довгих прокладках. В якості останніх використовували марлеві тампони та розщеплені дренажні трубки.

Тампони для зашивання ран селезінки являли собою смуги марлі в 2-3 шари, шириною 2,5-3 сантиметри і довжиною до 50 сантиметрів. Накладання шва проводилося наступним чином: тампон складали навпіл і укладали середньою частиною на лінію швів, таким чином, щоб подвійний його шар цілком накрив лінію швів. Потім проводили прошивання всієї товщі селезінки матрацними чи П-подібними кетгутовими швами із вколом та виколом через накладений тампон. При зав'язуванні швів створювалася додаткова тампонада і компресія лінії розриву, що кровоточив, що сприяло досягненню надійного гемостазу. Вільні кінці тампона виводилися на передню черевну стінку через контрапертуру в лівому підребер'ї. Через 10-12 діб, після часткового розсмоктування кетгутових ниток, тампон видаляли.

Аналогічним чином виконувалося ушивання на розщепленій дренажній трубці. При цьому брали м'яку силіконову трубку з просвітом не менш, ніж 1 сантиметр, і розрізали її уздовж на необхідну довжину. Потім робили прошивання смуг дренажу, аналогічно описаному вище, з видаленням трубки в подібний термін.

Компресійні гемостатичні шви з використанням тампона застосовувалися у 4 хворих (2 – із закритою травмою селезінки, 1 – із проникним пораненням і 1 – з вогнепальним пораненням); зашивання на розщепленому дренажі виконано у 2 хворих (із закритою травмою і проникним пораненням селезінки). Резекція нижнього полюса селезінки виконувалася при його масштабних пошкодженнях у 3 хворих після закритої травми живота. У 2 потерпілих внаслідок колото-різаних поранень також виконана резекція полюсу – в одному випадку верхнього, в іншому – нижнього. Показанням у першому випадку з'явилося відсічення полюса гострим предметом (ножем) більш, ніж на 1/2 товщини, у другому – наявність інтрапаренхіматозної гематоми в межах полюса.

Обробка пострезекційної поверхні в 2 випадках проводилася із закриттям рани. Для цього виконували клиноподібну резекцію полюса з формуванням кукси селезінки у виді “риб'ячої пащі” з наступним ушиванням кетгутовими швами на тефлонових прокладках на всю глибину.

У 3 випадках виконана гільйотинна резекція полюса селезінки з накладенням компресійного гемостатичного шва на прокладках і додатковим укриттям лінії швів пасмом сальника на ніжці.

Відмеження селезінки від черевної порожнини виконано у 4 хворих (2 із закритою травмою, 1 – з колото-різаними пораненнями і 1 – з вогнепальним пошкодженням). Показанням до останнього були множинні, але відносно невеликі (не більше, ніж 1,5 сантиметри у глибину – до II ступеня) пошкодження (розриви, рани) паренхіми. У зазначених випадках виконували обробку тільки розривів, що кровоточили, яка включала накладання лігатур на судини в рані або ушивання П-подібними швами. Після цього, селезінку відокремлювали від черевної порожнини за допомогою фрагментів великого сальника та парієтальної очеревини, що щільно оберталися навколо органа з усіх боків і зшивалися над ним одиночними швами до судинної ніжки для того, щоб забезпечити не тільки герметизацію простору навколо селезінки, але й помірну зовнішню компресію. Сукупна інформація про виконані органозберігаючі операції на селезінці наведена в табл. 2.

Таблиця 2

Характеристика виконаних органозберігаючих операцій на селезінці

№ п/п | Характеристика операції | Тип пошкоджень

Закрита травма | Поранення | Усього

Колото-різані | Вогне-пальні

1 | ушивання П- чи 8-подібними швами | 1 | 4– | 5

2“ | спіральний шов” | 3 | 6– | 9

3 | ушивання на прокладках (тефлон) | 5 | 7– | 12

4 | ушивання з тампонадою сальником на ніжці | 4 | 2– | 6

5 | ушивання на довгих прокладках (розщепленому дренажі або тампоні) | 3 | 2 | 1 | 6

6 | резекція полюса | 3 | 2– | 5

7 | відмеження від черевної порожнини | 2 | 1 | 1 | 4

Усього | 2

Органозберігаючі операції на травмованій селезінці виконані в умовах множинних і поєднаних пошкоджень живота при закритій травмі у 21,1%) хворих, при колото-різаних пораненнях – у 24 (52,2%), і при вогнепальних пораненнях – у 2 пацієнтів (28,6%). Таким чином, з 144 хворих, селезінка збережена у 47 (32,6%), а спленектомія виконана у 97 (67,4%) пацієнтів.

Збереження селезінки у хворих із множинними та поєднаними пошкодженнями живота приводило до більш швидкого і повного відновлення імунної реактивності, а у потерпілих, яким була виконана спленектомія, зареєстровано стан стійкої клітинної і гуморальної імуносупресії.

Найбільш значущі зміни в системі імунітету хворих контрольної групи характеризувалися наступними статистично вірогідними показниками (p<0,05): Т-супресорний лімфоцитоз (на 8-10 добу 33,5±6,1% у порівнянні з основною – 21,0±4,6%), низький рівень(на 12-15 добу 0,3±0,1 г/л у порівнянні з основною – 1,4±0,3 г/л), патологічно низький вміст активних розеткоутворюючих лімфоцитів (на 12-15 добу 15,7±6,4% у порівнянні з основною – 21,8±6,1%). Нормальні показники гемолітичної активності комплементу у хворих зазначеної групи відновлювалися до нормальних цифр тільки на 15-17 добу (0,94±0,23 Е у порівнянні з основною – 1,03±0,26 Е). На нашу думку, зазначені зміни з'явилися одним з основних факторів, що обумовили більш високий відсоток гнійно-септичних ускладнень у хворих контрольної групи.

Дослідження стану системи гемокоагуляції продемонструвало, що у хворих із травмою селезінки при множинних та поєднаних пошкодженнях живота, мали місце хвилеподібні зміни в системі згортання крові, що виявлялося вираженою гіпокоагуляцією на 1 добу після травми та заміною її гіперкоагуляцією на 3-5 добу, причому остання була більш виражена у хворих після спленектомії. До 7-10 доби основні показники системи згортання крові у хворих, які перенесли органозберігаючі операції на селезінці, поверталися до нормальних значень, а в групі хворих, яким виконана спленектомія, відзначалися явища істотного підвищення згортального потенціалу крові.

Звертає на себе увагу, що гіперкоагуляція в контрольній групі хворих до 3-5 доби асоціювалася із вірогідним (p<0,05 на порівняння з основною групою) скороченням часу згортання крові (328±102 с), показника K тромбоеластограми (18,1±3,6 с), а також відносним підвищенням рівня тромбоцитів (3,9±0,5х105/мл), але на 7-10 добу, поряд з нормалізацією перших двох показників, відзначалися гіперфібриногенемія (8,0±1,7 г/л) та гіпертромбоцитоз (7,3±1,1х105/мл), підвищення толерантності плазми до гепарину (558±97 c), а також істотне скорочення часу реакції (початку згортання) R за даними коагулограми (18,2±3,3 с).

Одержані дані дозволяють зробити висновок про те, що у хворих із множинними та поєднаними пошкодженнями живота, які перенесли спленектомію, характерні розлади системи гемокоагуляції починаються вже з 3-5 доби і зберігаються до 7-10 доби у вигляді підвищення згортального потенціалу крові, що дозволяє вірогідно вважати зазначену групу пацієнтів більш схильними до тромботичних та емболічних ускладнень, ніж хворі основної групи, що також підтверджено даними клінічного спостереження.

З 144 хворих померло 28 пацієнтів: 22 – після спленектомії і 6 – після органозберігаючих операцій. Таким чином, загальний показник летальності склав 19,4%; летальність серед хворих, які перенесли органозберігаючі операції на селезінці (основна група) – 12,8%, а серед пацієнтів, яким була виконана спленектомія (контрольна група), цей показник склав 22,7%. Летальні ускладнення поділені на специфічні для постспленектомічного стану та неспецифічні. Розподіл летальних ускладнень серед хворих основної та контрольної групи представлений у табл. 3.

Таблиця 3

Характеристика летальних ускладнень

Вид ускладнення | Основна група,

n=97 | Контрольна група,

n=47 | Усього

N=144

Неспецифічні ускладнення

1. Геморагічний шок– | 6 | 6

2. ДВЗ-синдром– | 2 | 2

3. Черепно-мозкова травма | 1 | 2 | 3

4. Гостра серцево-легенева недостатність | 3 | 2 | 5

5. Поліорганна недостатність– | 1 | 1

6. Панкреонекроз | 1– | 1

7. Інфаркт міокарда– | 1 | 1

Усього | 5

Специфічні ускладнення

8. Двостороння деструктивна пневмонія | 1 | 2 | 3

9. Розповсюджений гнійний перитоніт– | 3 | 3

10. Сепсис– | 1 | 1

11. Тромбоемболія легеневої артерії – | 2 | 2

Усього | 1 | 9

Післяопераційні ускладнення, що не призвели до летального наслідку, відзначені у 43 пацієнтів – у 33 хворих після спленектомії і 10 – після органозберігаючих операцій. Зазначені ускладнення також розділені на неспецифічні і специфічні. До першої групи віднесені гостра злукова тонкокишкова непрохідність та алкогольний делірій. В другу групу – специфічних ускладнень, увійшли пневмонія, ексудативний плеврит, нагноєння післяопераційної рани, гнійний трахеобронхіт, серозно-фібринозний перитоніт, ексудативний перикардит та сегментарний тромбоз судин товстої кишки (табл. 4).

Релапаротомія виконана 12 хворим (8,3%). Приводом до неї стали перитоніт у 4 випадках, гостра злукова тонкокишкова непрохідність – у 3 випадках, піддіафрагмальний абсцес – у 3 випадках, міжкишковий абсцес – в 1 та сегментарний тромбоз судин ободової кишки – в 1 випадку. Причиною перитоніту в одному випадку стала неспроможність швів товстої кишки у хворого із множинними колото-різаними пораненнями живота та в одному випадку – перфорація гострої виразки шлунка. У двох хворих джерело перитоніту інтраопераційно ідентифіковане не було. З 12 хворих, які були оперовані вдруге, померло 3 (усі оперовані з приводу перитоніту).

Гнійно-септичні (специфічні) ускладнення розвинулися у 22,6%) хворих, які перенесли спленектомію, і у 7 (14,9%) – після органозберігаючих операцій на селезінці. Звертає на себе увагу і той факт, що зазначені ускладнення в основній групі стали причиною смерті тільки 1 хворого (2,1%), а в контрольній групі – 6 пацієнтів (6,2%).

Таблиця 4

Післяопераційні ускладнення , що не призвели до летального наслідку

Вид ускладнення | Основна група,

n=97 | Контрольна група,

n=47 | Усього

N=144

Неспецифічні

1. Гостра кишкова непрохідність | 1 | 2 | 3

2. Алкогольний делірій | 4 | 12 | 16

Усього | 5 | 14 | 19

Специфічні

1. Пневмонія

- однобічна

- двобічна |

1– |

4

1 | 6

2. Ексудативний плеврит | 1 | 2 | 3

3. Гнійний трахеобронхіт | 1– | 1

4. Ексудативний перикардит– | 1 | 1

5. Піддіафрагмальний абсцес– | 3 | 3

6. Міжкишковий абсцес | 1 | 1 | 2

7. Сегментарний тромбоз судин товстої кишки– | 1 | 1

8. Серозно-фібринозний перитоніт | 1– | 1

9. Нагноєння післяопераційної рани

- часткове

- повне, з евентрацією–– |

3

1 |

4

10. Інфекція сечовивідних шляхів– | 2 | 2

Усього | 5 | 19 | 24

У хворих із множинними та поєднаними пошкодженнями живота, яким виконане оперативне збереження селезінки, гнійно-септичні ускладнення зустрічалися в 1,5 рази рідше, ніж у пацієнтів, які перенесли спленектомію, а такі грізні післяопераційні ускладнення, як тромбоемболія легеневої артерії і сепсис, мали місце винятково у хворих контрольної групи.

Середній ліжко-день склав 19,9±5,3 доби (без обліку померлих хворих). Хворі, які перенесли спленектомію, знаходилися на стаціонарному лікуванні вірогідно довше, ніж потерпілі зі збереженою селезінкою – 22,5±7,2 і 17,6±4,8 доби відповідно (p<0,05).

Таким чином, летальність серед хворих основної групи хворих склала 12,8%, контрольної – 22,7%, причому 8,3% летальності серед осіб контрольній групі обумовлені специфічними (гнійно-септичними і тромбоемболічними) ускладненнями.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.