АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут дерматології та венерології АМН України

ГРИЦАЙ ОКСАНА ДМИТРІВНА

УДК 616.5 - 001/- 002 - 053.36:616.315 + 616.317] - 007.254

ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА АТОПІЧНОГО

ДЕРМАТИТУ У ДІТЕЙ З УРОДЖЕНИМИ ЩІЛИНАМИ

ВЕРХНЬОЇ ГУБИ ТА ПІДНЕБІННЯ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Проценко Тетяна Віталіївна,

Донецький державний медичний університет,

професор кафедри шкірних та венеричних хвороб ФПО

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кутасевич Яніна Францівна,

Інститут дерматології та венерології АМН України,

завідуюча відділенням дерматології

кандидат медичних наук, Сербіна Інеса Михайлівна,

Харківська державна медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, асистент кафедри дерматовенерології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О. О. Богомольця,

кафедра шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем

СНІДу МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “ 19 ” лютого 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64.603.01 при Інституті дерматології та венерології

АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

Автореферат розісланий “ 17 ” січня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, ст.н.с. Бондаренко Г.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні десятиріччя спостерігається істотне зростання поширеності атопічного дерматиту (АД). Від нього страждає в середньому 12 % дитячої популяції в промислово розвинених країнах Європи [Калюжна Л.Д., 1997; Тяжка О.В. і співавт., 2000; Ласиця О.І., 2001]. АД у цей час розглядають як генетично детерміноване захворювання з полігенним адитивним успадкуванням [Суворова К.Н., 2001; Торопова Н.П., 2001; Сергеев Ю.В. і співавт., 2001]. АД виникає в перші місяці життя і надалі набуває хронічного перебігу з частими загостреннями, тривалими рецидивами аж до розвитку тяжких інвалідизуючих форм. Тому подальше вивчення патогенетичних механізмів АД з наступною розробкою нових ефективних методів лікування є важливим медико-соціальним й економічним завданням [Коляденко В.Г. і співавт., 1990; Радіонов В.Г., 1996; Солошенко Е.М., 2001; Горовенко Н.Г. і співавт., 2002].

Особливо гостро проблема АД стоїть у дітей з уродженими вадами розвитку, зокрема з уродженими щілинами верхньої губи та піднебіння (УЩГП). Показники частоти народження дітей з УЩГП останнім часом у Європі залишаються на високому рівні і коливаються у широких межах: від 0,75 на 1000 новонароджених у Латвії до 3,6 на 1000 - в Данії. В різних областях України показники частоти народження дітей із УЩГП наближаються до середньоєвропейських і складають 1:650, 1:1000 в різних регіонах країни [Волкова Г.С., 1999; Харьков Л.В. і співавт., 2001]. УЩГП - це важкий уроджений стан, що потребує для створення сприятливих умов життя багатоетапних оперативних втручань з метою усунення уродженого дефекту і, як наслідок, пов'язаних з ним функціональних і патологічних ускладнень. Реконструктивні операції при УЩГП мають проводитися в ранні строки: усунення щілини губи (ринохейлопластика) у віці 3-12 місяців; ліквідація дефектів піднебіння (ураностафілопластика) у віці 2-4 роки [Музичина Г.А., 1996; Матрос-Таранець І.Н. і співавт., 2000; Харьков Л.В. і співавт., 2001].

У дітей цієї вікової групи з УЩГП за наявності АД проведення життєво важливих оперативних втручань неможливе до остаточно повного регресу шкірного висипу. Тому раннє виявлення, лікування і запобігання рецидивів АД у дітей з УЩГП є актуальною проблемою дерматології і щелепно-лицьової хірургії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Розробити патогенетичні особливості підходу до лікування і профілактики деяких хронічних поширених дерматозів та захворювань, що передаються статевим шляхом, на основі вивчення порушень гомеостазу організму в умовах екологічно несприятливого великого промислового регіону” (УН 01.08.16 № держреєстрації – 0101U002736). Дисертанткою самостійно виконано розділ “Клініко-біохімічні та мікробіологічні особливості атопічного дерматиту в дітей раннього віку з уродженими щілинами верхньої губи й піднебіння”.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування та профілактики АД у дітей раннього віку з УЩГП шляхом оптимізації комплексної терапії дерматозу на підставі аналізу порушень мікробіоценозу кишечника та біохімічного гомеостазу у цього контингенту хворих.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6. Оцінити ефективність запропонованих програм терапії і профілактики АД у дітей з УЩГП на підставі вивчення динаміки клінічних, біохімічних і мікробіологічних характеристик.

Об'єкт дослідження: хворі на АД діти з УЩГП у віці від 2-х місяців до 1 року.

Предмет дослідження: стан біохімічного гомеостазу організму дітей з УЩГП, хворих на АД (процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи організму (АОС), рівні біогенних амінів, молекул середньої маси (МСМ), імуноглобуліну Е (ІГЕ)), і мікрофлори кишечника в залежності від стадії захворювання.

Методи дослідження:

1. Клінічні – постановка діагнозу, визначення ступеня тяжкості й активності захворювання, контроль ефективності терапії, консультації суміжних фахівців.

2. Біохімічні – дослідження основних показників систем ПОЛ-АОС, біогенних амінів, маркерів ендогенної інтоксикації (ЕІ) з використанням загальноприйнятих біохімічних методик.

3. Імунологічні – визначення рівня загального сироваткового ІГЕ радіоімунним методом.

4. Бактеріологічні – вивчення кількісного і якісного складу кишкової мікрофлори.

5. Статистичні – оцінка достовірності й визначення кореляційних зв'язків між одержаними даними.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлено особливості клініки і перебігу АД у дітей раннього віку з УЩГП.

У сироватці крові дітей раннього віку, хворих на АД із УЩГП і без уродженої патології, встановлене підвищення рівнів усіх фракцій маркерів ЕІ МСМ як у періоді загострення, так і в періоді ремісії АД.

Виявлено взаємозв'язок порушень показників гомеостазу (біогенних амінів, ІГЕ, продуктів ліпопероксидації, параметрів АОС, фракцій МСМ) та мікробіоценозу кишечника при АД в стадіях загострення та ремісії у дітей раннього віку без уродженої патології і з УЩГП.

Патогенетично обґрунтовано програму оптимізації комплексної терапії і профілактики АД у дітей з УЩГП із застосуванням пробіотиків й ентеросорбентів.

Практична значущість одержаних результатів. Розроблено і впроваджено в практику програму оптимізації комплексної терапії та профілактики АД у дітей з УЩГП із застосуванням пробіотиків й ентеросорбентів з метою створення оптимальних умов для оперативного лікування уродженої патології.

Запропоновано визначення рівня МСМ у сироватці крові в якості раннього діагностичного критерію ЕІ до клінічної маніфестації АД у дітей із УЩГП.

Рекомендовано використання певного рівня МСМ як експрес-методу діагностики високої вірогідності дисбактеріозу кишечника внаслідок виявлених тісних кореляційних зв'язків між показниками мікробіоценозу кишечника та МСМ у дітей з УЩГП на всіх стадіях АД, що робить можливим раннє призначення розробленої терапії до одержання результатів мікробіологічного дослідження.

Показано, що діти раннього віку з УЩГП навіть при ремісії АД становлять “групу ризику” і потребують адекватної медикаментозної корекції виявлених біохімічних і мікробіологічних порушень.

Застосування запропонованої програми оптимізації комплексної терапії і профілактики АД у дітей з УЩГП дозволило знизити частоту рецидивів дерматозу в 1,9 разу, зменшити їх тяжкість (при порівняльному вивченні індексу SCORAD) у 1,6 разу, скоротити тривалість періоду загострення АД в середньому на 8 днів.

Результати дослідження впроваджено в практику клініки щелепно-лицьової хірургії ЦМКЛ № 1 м. Донецька, обласних шкірно-венерологічних диспансерів міст Донецька і Дніпропетровська, міського шкірно-венерологічного диспансеру № 1 м. Донецька, міських шкірно-венерологічних диспансерів міст Макіївки, Горлівки, Краматорська, Маріуполя.

Особистий внесок здобувача. Дисертанткою самостійно складено і виконано програму дослідження, проведено аналіз даних літератури, зібрано й оброблено необхідну інформацію за темою дослідження. За період з 1998 по 2002 рік автором власноруч проведено клініко-лабораторне обстеження 115 хворих на АД, біохімічні та мікробіологічні дослідження здійснено за безпосередньою участю дисертантки. Автором самостійно обґрунтовано цілі і задачі дослідження, зроблено наукові висновки. Дисертантка самостійно здійснила інтерпретацію усіх зібраних даних, статистичну обробку результатів дослідження. Підготувала наукові роботи до друку.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднено й обговорено на науковому семінарі “Поліензимна терапія в клінічній медицині” (Донецьк, 2000), на міжнародній науково-практичній конференції “Нові методи лікування в дерматовенерології та косметології” (Донецьк, 2001), на науково-практичній конференції “Токсикодермії та алергічні захворювання шкіри” (Київ, 2002), на науково-практичній конференції “Актуальні питання в дерматовенерології та косметології” (Донецьк, 2002), на 11 конгресі Європейської академії дерматології і венерології (Прага, 2002), на засіданнях Донецького обласного і міського товариств дерматологів і венерологів (Донецьк, 2000, 2001, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 друкованих праць: 7 наукових праць - у спеціалізованих медичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 методичні рекомендації, 3 статті в інших наукових журналах і 5 тез доповідей у збірниках матеріалів наукових конференцій (1), з'їздів (2) і конгресів (2).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 13 рисунками (з них 8 – займають усю сторінку) і 22 таблицями (з них 3 – займають усю сторінку), складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків і списку літератури, котрий включає 317 джерел, у тому числі 202 роботи авторів України та країн СНД, 115 – далекого зарубіжжя.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під наглядом перебувало 176 дітей у віці від 2-х місяців до 1 року (99 хлопчиків, 77 дівчаток). Обстежуваних було розбито на такі групи: 1-а (основна) – 67 дітей зі сполучною патологію (АД і УЩГП); 2-а (досліджувана) - 48 дітей з АД без уродженої патології; 3-я група (порівняння) була подана 38 пацієнтами з УЩГП без АД. Контрольну групу склали 23 практично здорові дитини аналогічного віку.

У 1-й (основній) групі виділяли дві підгрупи: 1а - 26 дітей з АД в стадії ремісії і 1б – 41 дитина з АД в стадії загострення. В 2-й (досліджуваній) групі також виділяли дві підгрупи: 2а - 24 дитини з АД в стадії ремісії і 2б – 24 пацієнта з АД в стадії загострення.

Усіх дітей піддали комплексному обстеженню, котре включало клінічний огляд та анамнестичний аналіз, клініко-лабораторні, біохімічні, імунологічні і мікробіологічні методи дослідження. Тяжкість перебігу АД оцінювали за допомогою індексу SCORAD.

Інтенсивність перекисного окислення ліпідів вивчали за рівнем продукту ліпопероксидації гідроперекисів дієнових кон’югатів (ДК) за методом Placer Z. (1966) у модифікації В.Б. Гаврилова і співавт. (1983) та рівнем перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕ) [Tiager F.C., 1968]. Стан системи антиокислювального захисту крові оцінювали за вмістом основних антиоксидантів – токоферолу [Кисилевич Р.Ш. і співавт., 1972], ретинолу [Черняускене Р.Ч. і співавт., 1984] і важливих показників ферментативної ланки АОС – супероксиддисмутази (СОД) [Макаревич О.П. і співавт., 1983] та каталази [Королюк М.А. і співавт., 1988]. Рівні МСМ у сироватці крові визначали скринінговим методом за Н.І. Габріелян і співавт. (1983) у модифікації Ковалевського А.Н. і співавт. (1989). Вміст біогенних амінів гістаміну (Гс) і серотоніну (Сн) досліджували за методом Л.Я Прошиної (1981). Визначення концентрації загального ІГЕ в сироватці крові проводили радіоіммуним методом за допомогою комерційного діагностичного набору “Total IgЕ irma” (Immunotech, Франція) з моноклональними антитілами. Стан кишкової мікрофлори визначали шляхом засіву серійних розведень фекалій відповідно до методичних рекомендацій “Мікробіологічна діагностика дисбактеріозів” (Київ, 1986). Вираженість дисбіотичних зрушень оцінювали за загальноприйнятими критеріями поділу порушень мікробіоценозу кишечника на ступені тяжкості [Куваєва И.Б. і співавт., 1991].

Ці дослідження виконувалися до лікування АД як у стадії загострення, так і в період ремісії, через 1 місяць після проведеної терапії та у процесі диспансерного нагляду.

Статистичну обробку одержаних результатів здійснювали на IBM PC/AT із застосуванням ліцензійних пакетів Statistica 5.5 (Stat Soft Rus) і Stadia 6.1 (“Информатика и компьютеры”, Москва). Вдавалися до параметричних критеріїв відмінностей (статистика Фішера, Стьюдента, критерій Стьюдента для парних даних, множинне порівняння Шеффе) і непараметричних критеріїв (Вілкоксона, Ван дер Вардена, Колмогорова-Смирнова, Краскала-Уолліса, Джонкхієра, Фрідмана, Пейджа). Під час вивчення зв'язків між досліджуваними параметрами використовували коефіцієнт кореляції Пірсона [Сидоренко О.В., 2001]. Одержані результати аналізувалися не менше як за двома статистичними критеріями [Гланц Стентон, 1999; Казаков В.М. і співавт., 2000].

Результати роботи та їх обговорення. Середній вік дітей у 1-й групі склав 6,09 + 3,78 місяців, у 2-й – 7,33 + 3,49 місяців, у 3-й групі – 6,89 + 3,96 місяців. Відмінності дітей між групами за віком були достовірні і не впливали на досліджувані біохімічні показники, однак дозволяли зробити висновок про більш ранній дебют АД у дітей з УЩГП у порівнянні з дітьми без такої вади.

Серед 105 обстежених дітей з УЩГП пацієнтів з АД було 67, що склало 63,8 %. Відповідно до статистичних даних, поширеність АД серед дітей в Україні складає 3,9 % [Ласиця О.І., 2001], а в ранньому дитячому віці АД спостерігається в кожної 3-4-ї дитини [Калюжна Л.Д., 1997]. Таким чином, поширеність АД у дітей раннього віку з УЩГП перевищує таку в загальній популяції в цілому по Україні в 1,6-2,1 разу.

Проведені зіставлення виявили особливості клінічного перебігу АД у дітей з УЩПГ, для яких характерним є більш ранній дебют дерматозу (в середньому у віці 2,7 місяців у порівнянні з 4,9 місяців у дітей з АД без УЩГП), середня тяжкість перебігу захворювання (з кількістю рецидивів 3-4 рази на рік і тривалістю 1-2 місяця) і більш виражені дерматологічні прояви (індекс SCORAD = 43,8 3,96 у 1-й групі і 32,3 3,9 у 2-й групі; вторинне інфікування, відповідно, в 35,9 % випадків і в 21,3 % випадків; площа ураження – 5 % - 15 % у 1-й групі і до 5 % у 2-й групі).

АД у дітей з УЩГП відбувався на фоні численної різноманітної супутньої патології, в структурі якої переважали дисбактеріоз (Дб) кишечника (88,1 % випадків), анемії (34,3 %), гіпотрофії (31,3 %), захворювання органів дихання (50,7 %), уроджені аномалії серцево-судинної системи (26,9 %), множинні уроджені вади розвитку (22,4 %). У 65,7 % дітей з УЩГП відмічали поліорганну супутню патології, що в свою чергу обтяжувала перебіг АД.

Аналіз результатів біохімічних досліджень в 2-й групі (табл. 1) показав, що для дітей раннього віку з АД без УЩГП, незалежно від стадії дерматозу, характерним є підвищення вмісту біогенних амінів Гс і Сн, рівнів маркерів ЕІ МСМ, показників інтенсивності ліпопероксидації ДК і ПГЕ на фоні зниження концентрації ендогенних вітамінів-антиоксидантів -токоферолу і ретинолу, активності антиокислювального ферменту СОД. В стадії загострення АД у цих дітей в порівнянні з періодом ремісії достовірно вищим є вміст ІГЕ, Гс, ДК, рівні ПГЕ і фракцій МСМ, що містять амінопептиди та ароматичні хромафори, достовірно нижчі за активність каталази і СОД. Концентрації Сн і вітамінів-антиоксидантів при загостренні захворювання відповідають значенням стадії ремісії. Аналіз складу кишкової мікрофлори виявив у цих хворих Дб кишечника, для якого притаманним було достовірне зниження вмісту біфідо- і лактобактерий, типових кишкових паличок (КП), підвищення питомої ваги золотистого стафілокока, умовно-патогенних мікроорганізмів (УПМ), а також грибів роду Кандида. В період загострення АД в порівнянні з періодом ремісії достовірно нижчим є кількісний вміст біфідобактерій і лактобацил.

Результати дослідження показали, що для дітей раннього віку з УЩГП без АД (3-я група) характерним є дисбаланс системно-антисистемних відносин ПОЛ-АОС: значна інтенсифікація процесів ПОЛ на фоні достовірного зниження як ферментативної, так і неферментативної ланок системи антиокислювального захисту організму; а також підвищений вміст біогенних амінів Гс і Сн (p<0,05).

При порівнянні даних обстеження пацієнтів 3-ї і 1-ї груп виявлено (табл. 1), що тільки в стадії загострення АД середній рівень Гс достовірно перевищував такий у дітей з УЩГП без АД на 27 % (p<0,05). Показник вмісту Сн зазнавав статистично значущих розбіжностей на всіх стадіях АД: він був вищий на 10 % і 15 % у дітей 1а і 1б груп, відповідно, в порівнянні з пацієнтами 3-ї групи (p<0,05).

В результаті дослідження вмісту ІГЕ встановлено, що в 3-й групі дітей з концентрацією ІГЕ понад 90 нг/мл було 29 %, у групі 1а – 42,3 %, а в групі 1б - 85,4 %. При порівнянні кількості дітей з високим рівнем ІГЕ виявилося, що відмінності між групами порівняння і 1б, а також 1а і 1б є статистично значущими (Р<0,001).

Внаслідок зіставлення результатів біохімічних досліджень у дітей із щілинами без АД і супутнім АД виявлено (табл. 1), що в стадії ремісії рівень ДК був достовірно вищий на 8 %, а в стадії загострення – на 12 % (p<0,05). Активність СОД в стадії ремісії була в 1,7 разу нижча, чим у групі порівняння (p<0,05). Вміст ретинолу був нижчий на 17 % і 19 % у дітей 1а і 1б груп, відповідно, в порівнянні з пацієнтами 3-ї групи (p<0,05). Достовірних відмінностей за всіма досліджуваними параметрами ПОЛ-АОС між групами дітей з УЩГП на різних стадіях АД не встановлено.

При дослідженні спектрів поглинання світла кислоторозчинної фракції сироватки крові виявлено, що рівні всіх фракцій МСМ у дітей з УЩГП перевищували контрольні показники: на довжині хвиль 238 нм – на 21 %; 254 нм – на 50 %; 260 нм і 280 нм – на 46 % (p<0,05). Ці дані свідчать про те, що в дітей з УЩГП виражені процеси ЕІ.

В групі 1а рівні фракцій МСМ в середньому не відрізнялися від значень у 3-й групі (таблиця 1), а в 1б групі достовірні відмінності в порівнянні з 3-ю групою були помічені відносно усіх фракцій вивчення. Так, збільшення рівня амінопептидної фракції МСМ (довжина хвилі 238 нм) склало 8 %; пептидної (254 нм) – 12 %, нуклеотидної (260 нм) – 18 % і фракції, до складу якої входять ароматичні хромафори (280 нм) - 17 % (p<0,05).

Незважаючи на відсутність достовірних відмінностей за рівнями усіх фракцій МСМ між пацієнтами з УЩГП без АД і дітьми з УЩГП і АД в стадії ремісії, статистично значущих відмінностей на довжинах хвиль 238-260 нм не помічено і між групами дітей з УЩГП та АД на різних стадіях. Ці дані свідчать про те, що діти з УЩГП і АД в стадії ремісії потребують до себе підвищеної уваги, оскільки їх стан з боку ЕІ максимально наближений до такого в стадії загострення. Достовірні розбіжності між значеннями МСМ у досліджуваних групах виявлено тільки при довжині хвилі 280 нм.

Кореляційний аналіз виявив у групі дітей з УЩГП низьку скорельованість показників гомеостазу, що може вказувати на дисбаланс компенсаторно-пристосувальних реакцій організму при наявності уроджених аномалій у дітей. Про це свідчать також позитивні зв'язки між ПГЕ і ретинолом (r=+0,33), МСМ 254 нм та активністю каталази (r=+0,37), ретинолом і Сн (r=+0,51), між фракціями МСМ (r=+(0,76-0,90)).

Таблиця 1

Значення біохімічних показників у крові дітей з атопічним дерматитом в стадіях ремісії і загострення (M + )

Показники | Групи обстежуваних

Контрольна

(n = 23) | 2а (діти з АД в стадії ремісії без УЩГП), (n = 24) | 2б (діти з АД в стадії загострення

без УЩГП),

(n = 24) | 3-я (діти з УЩГП без АД),

(n = 38) | 1а (діти з УЩГП і АД в стадії ремісії),

(n = 26) | 1б (діти з УЩГП і АД в стадії загострення),

(n = 41)

Гістамін, нг/мл | 72,4 + 17,7 | 93,4 + 11,6 * # | 113,0 + 28,7 * # & | 103,0 + 17,2 * | 112,2 + 17,3 | 130,3 + 22,8 &

Серотонін, нг/мл | 70,8 + 16,4 | 91,8 + 10,6 * | 97,0 + 13,0 * | 93,8 + 9,87 * | 103,1 + 11,9 | 107,3 + 13,2

ДК, О/мл | 2,09 + 0,30 | 3,06 + 0,31 * # | 3,41 + 0,699 * # | 3,18 + 1,22* | 3,43 + 0,989 | 3,56 + 1,09

ПГЕ, % | 7,14 + 1,11 | 10,70 + 2,03 * # | 13,22 + 4,07 * # | 10,9 + 4,2 * | 12,6 + 5,01 | 13,4 + 5,38

-токоферол, мкмоль/л | 7,04 + 1,35 | 5,04 + 1,13 * | 4,47 + 0,98 * | 4,56 + 1,18 * | 4,12 + 0,642 | 4,12 + 0,838

Ретинол, мкмоль/л | 3,52 + 1,18 | 2,73 + 0,62 * | 2,30 + 1,03 * | 2,82 + 1,10 * | 2,33 + 0,371 | 2,29 + 0,61

СОД, О/мг білка | 0,070 0,006 | 0,055 + 0,001 * # | 0,046 + 0,009 * # | 0,0609 + 0,0047 * | 0,0366 + 0,0030 | 0,0522 + 0,0035

Каталаза, мкат/л | 18,53 2,32 | 17,94 + 3,69 # | 14,29 + 6,35 * # | 13,4 + 5,24 * | 13,0 + 2,63 | 13,6 + 5,63

МСМ 238 нм, О/мл | 0,699 + 0,064 | 0,812 + 0,122 | 0,974 + 0,201 | 0,847 + 0,118 * | 0,880 + 0,162 | 0,918 + 0,092

МСМ 254 нм, О/мл | 0,226 + 0,030 | 0,306 + 0,083 | 0,340 + 0,075 | 0,339 + 0,047 * | 0,346 + 0,057 | 0,379 + 0,061

МСМ 260 нм, О/мл | 0,198 + 0,035 | 0,267 + 0,074 | 0,294 + 0,077 & | 0,290 + 0,042 * | 0,309 + 0,056 | 0,342 + 0,073 &

МСМ 280 нм, О/мл | 0,205 + 0,047 | 0,275 + 0,088 | 0,348 + 0,094 | 0,301 + 0,038 * | 0,303 + 0,06 | 0,351 + 0,083

* - відмінності достовірні в порівнянні з контрольною групою (p<0,05);

# - відмінності достовірні між досліджуваними групами дітей з АД без УЩГП (p<0,05).

- відмінності достовірні між групою порівняння і групами дітей з УЩГП і АД (p<0,05);

- відмінності достовірні між досліджуваними групами дітей з УЩГП і АД (p<0,05).

- відмінності достовірні між досліджуваними групами дітей з АД в стадії ремісії (p<0,05).

- відмінності достовірні між досліджуваними групами дітей з АД в стадії загострення (p<0,05).

В результаті аналізу кількісних показників мікробіоценозу кишечника встановлено, що вміст типових КП у групі 1б (3,52 + 3,52 Lg КУО/г, де КУО – колонієутворюючі одиниці) був достовірно нижчий на 30,2 %, чим у групі 1а (5,04 + 2,88 Lg КУО/г) і на 39,2 % нижчий, чим у 3-й групі (5,79 + 1,83 Lg КУО/г), (p<0,05). Вміст біфідобактерій у групі 1б (7,68 + 0,945 Lg КУО/г) був достовірно нижчий на 6,8 % від у 3-й групи (8,24 + 0,708 Lg КУО/г), (p<0,05) і на 10,1 % нижчий, ніж у групі 1а (8,54 + 0,721 Lg КУО/г), (p<0,05). Кількість лактобактерій в групі 1а (7,0 + 1,18 Lg КУО/г) була достовірно вищою, чим у 3-й групі (6,33 + 0,957 Lg КУО/г) на 9,6 %, а у дітей групи 1б (6,19 + 0,946 Lg КУО/г) на 11,6 % нижча, ніж у хворих 1а (p<0,05). Гриби роду Кандида в групі 1а (3,63 + 2,16 Lg КУО/г) виявлялися у значеннях достовірно більш високих на 33,3 %, а в групі 1б (3,35 + 2,21 Lg КУО/г) - на 27,8 % вищих, чим у групі порівняння (2,42 + 2,02 Lg КУО/г), (p<0,05). Таким чином, для АД у дітей з УЩГП характерний Дб кишечника, що проявляється в період загострення АД вірогідним зниженням вмісту біфідобактерій, типових КП і достовірним підвищенням грибів роду Кандида, а в стадії ремісії збільшенням кількості лактобактерій і дріжджових грибів. У період загострення АД у дітей з УЩГП в порівнянні з періодом ремісії достовірно нижчим є вміст біфідобактерій і лактобацил, типових КП.

Застосування кореляційного аналізу дозволило визначити ступінь взаємозв'язку між показниками гомеостазу і мікробіоценозу кишечника. У дітей з УЩГП та АД помічено тісні кореляційні зв'язки між фракціями МСМ і показниками мікробіоценозу кишечника. В стадії ремісії зв'язки високого ступеня спостерігали між МСМ 254 і рівнем стафілокока (r=+0,73), МСМ 254 та ентерокока (r=+0,72), МСМ 238 і рівнем золотистого стафілокока (r=+0,75), МСМ 254 і рівнем золотистого стафілокока (r=+0,79), МСМ 260 і вмістом КП (r=+0,80), МСМ 280 і рівнем стафілокока (r=+0,91) тощо. У дітей з УЩГП та АД в стадії загострення кількість тісних зв'язків між показниками мікробіоценозу кишечника і МСМ збільшилася. Крім перерахованих вище, в стадії загострення було зафіксовано такі зв'язки: між МСМ 280 і вмістом грибів роду Кандида – r=+0,78, МСМ 238 і біфідобактеріями - r=-0,81, МСМ 254 і лактобацилами - r= -0,90, МСМ 254 і УПМ - r=+0,71, МСМ 260 і КП - r=+0,82, МСМ 260 та стафілококом - r=+0,75, МСМ 280 і КП - r=+0,73, МСМ 280 і біфідобактеріями – r=-0,84.

Таким чином, існування міцних кореляційних зв'язків між рівнями МСМ і картиною мікробіоценозу кишечника у дітей з УЩГП та АД дозволяє припустити визначення концентрацій фракцій МСМ у сироватці крові в якості маркера Дб кишечника у цього контингенту хворих. Метаболічні порушення показників гомеостазу, характерні для дітей з УЩГП, зазнають ще більшого посилення за наявності АД, особливо в стадії загострення.

При порівнянні даних обстеження пацієнтів з АД в стадії ремісії без УЩГП (група 2а) і дітей з УЩГП та АД в стадії ремісії (група 1а) виявилося (табл. 1), що у дітей 1а групи рівень Гс був достовірно вищий за такий в 2а групі на 16,8 % (p<0,05). В стадії загострення АД середній рівень Гс у дітей 1б групи вірогідно перевищував такий у дітей 2б групи - на 13,3 % (p<0,05). На обох стадіях АД гіпергістамінемія більш виражена у дітей раннього віку з АД і УЩГП в порівнянні з однолітками без уродженої патології. Рівень Сн в 1а групі був достовірно вищий на 11 % в порівнянні з групою 2а (p<0,05).

За концентрацією загального сироваткового ІГЕ в групах пацієнтів з АД в стадії ремісії (1а і 2а) та загострення (1б і 2б) інтегральних розбіжностей між вибірками не встановлено. Однак при порівнянні кількості дітей з підвищеним вмістом ІГЕ виявлено, що таких у групі 2а було 4 %, а в групі 1а – 42,3 % (Р<0,001). Порівняння вибірок за кількістю випадків з рівнем ІГЕ понад 90 нг/мл у групах 2б та 1б показало, що відмінності між групами є статистично значимими (Р=0,048). Таким чином, діти з високим вмістом ІГЕ зустрічаються статистично значимо частіше в групах пацієнтів з УЩГП та АД як у стадії ремісії, так і в стадії загострення.

Дисперсійний аналіз результатів дослідження ДК засвідчив (табл. 1), що їх рівень достовірно вищий в групі 1а порівняно з групою 2а на 11 % (p<0,05). Значення ПГЕ в групі 1а були достовірно вищими на 15,1 % у порівнянні з групою 2а (p<0,05). Активність каталази і СОД у групі 1а була нижчою, відповідно, на 27,5 % і 34,6 %, чим у групі 2а (p<0,05). Вміст ретинолу і -токоферолу в періоді ремісії АД в групі дітей з УЩГП були достовірно нижчими, відповідно, на 14,7 % і 18 % в порівнянні з дітьми без щілин (p<0,05). Достовірних розбіжностей за всіма досліджуваними параметрами ПОЛ-АОС між групами дітей в стадії загострення АД не виявлено. В результаті порівняння рівнів МСМ, котрі визначаються детекцією на довжині хвилі 238 нм, встановлено, що їх середнє значення в групі 1а було на 8 % вищим, чим у групі 2а (p<0,05). При порівнянні рівнів МСМ на довжині хвилі 260 нм виявлено, що їх значення в групі 1б були достовірно вищими за такі в групі 2б на 14 % (p<0,05), а в групі 1а – на 13,6 % вищими, чим у групі 2а (p<0,05). Рівні МСМ на довжині хвиль 254 нм і 280 нм у порівнюваних групах дітей на різних стадіях АД вірогідно не відрізнялися (p>0,05). Таким чином, внаслідок порівняння біохімічних показників стало очевидним, що в стадії загострення АД у дітей з УЩГП достовірно вищими є рівні Гс та нуклеотидної фракції МСМ. В періоді ремісії АД для дітей з УЩГП характерним є вірогідно більш високий вміст Гс і Сн, рівнів ДК і ПГЕ поряд з достовірним зниженням активності СОД і каталази, ретинолу і -токоферолу, а також підвищення рівнів амінопептидної і нуклеотидної фракцій МСМ.

Порівняльний аналіз показників мікробіоценозу кишечника показав, що кількість типових КП у групі 1а була достовірно нижчою, чим у групі 2а на 24 % (р<0,05), а в пацієнтів групи 1б вдвічі нижчою, чим у дітей групи 2б (р<0,05). В групі 1а вміст біфідобактерій був достовірно нижчим, ніж у групі 2а, (р<0,05), як і в групі 1б порівняно з групою 2б - на 10 % (р<0,05). Кількість лактобактерій в періоди ремісії та загострення АД була вірогідно нижчою у дітей з УЩГП: у групі 1а вона нижча на 12,5 %, чим у групі 2а, а в групі 1б – на 10,5 % у порівнянні з групою 2б (р<0,05). Кількість золотистого стафілокока в стадії ремісії АД достовірно вища в 1,7 разу у дітей з УЩГП (р<0,05). Найбільшу кількість УПМ зафіксовано в групі пацієнтів з АД та УЩГП: вона вірогідно вища як в періоді загострення (в 1,8 разу), так і в стадії ремісії (в 1,7 разу) в порівнянні з хворими на АД в аналогічних фазах без УЩГП (р<0,05). Щодо якісного складу УПМ у групах порівняння розбіжностей не виявлено. Кількість грибів роду Кандида в групі 1б була вдвічі достовірно більша, чим у групі 2б (р<0,05), а в групі 1а - у 1,7 разу вища, ніж у групі 2а (р<0,05). Вміст ентерококів у стадії загострення достовірно вищий у хворих з УЩГП в 1,3 разу (р<0,05). Тож, у дітей з АД мікробіологічні прояви Дб кишечника ускладнюються за наявності у них УЩГП. На обох стадіях АД у дітей з УЩГП у порівнянні з однолітками з АД без уродженої патології вираженість Дб посилюється, що виявляється достовірним зниженням загальної кількості КП, біфідобактерій та лактобацил на фоні вірогідного підвищення питомої ваги УПМ, грибів роду Кандида. В період ремісії АД у хворих з УЩГП достовірно вищим є вміст золотистого стафілокока.

З врахуванням виявлених порушень біохімічного гомеостазу і Дб кишечника у дітей раннього віку з УЩГП нами був розроблений комплексний метод лікування і профілактики рецидивів АД із застосуванням пробіотиків та ентеросорбентів.

В залежності від способу лікування виділяли дві групи дітей з УЩГП, хворих на АД у стадії загострення: терапевтична група І (20 осіб), котрих лікували традиційно, і терапевтична група ІІ (21 дитина), комплексна терапія яких поряд з традиційним лікуванням включала призначення пробіотичних препаратів і ентеросорбентів.

Профілактичну групу ІІІ (26 осіб) склали діти з УЩГП і АД в стадії ремісії, яким профілактично за показаннями призначали ентеросорбенти, пробіотики, антиоксиданти, антигістамінні препарати (АГП).

Обґрунтуванням для включення пробіотиків та ентеросорбентів як до комплексної терапії, так і до програми профілактичного лікування, були виявлені нами у дітей з УЩГП та АД виражені порушення мікробіоценозу кишечника і біохімічні зміни не тільки в періоді загострення, а і в стадії ремісії.

Пацієнтам терапевтичної групи І призначали елімінаційну дієту, АГП, неспецифічні гіпосенсибілізуючі засоби, ферментні та вітамінні препарати, зовнішнє лікування (в залежності від морфології висипу).

Щодо хворих терапевтичної групи ІІ, то призначення лікарських засобів залежало від певного ступеня Дб кишечника. Так, пацієнтам цієї групи з Дб кишечника І ступеня призначали функціональне харчування (ФХ), пробіотики (хілак-форте по 20-40 краплин тричі на добу – впродовж 2-х тижнів, після чого по 10-20 краплин на прийом - впродовж 2-х тижнів або хілак-форте по 15-30 краплин тричі на добу – протягом 1 місяця в поєднанні з біфіформом по 1 капсулі двічі на день – протягом 15 днів) та ентеросорбенти (смекта 1 г тричі на день - 10 днів). Хворим терапевтичної групи ІІ з Дб кишечника ІІ ступеня рекомендували пробіотики (хілак-форте по 30-40 краплин тричі на добу - 2 тижні, після чого по 20-30 краплин на прийом - протягом 2 тижнів у поєднанні з біфідумбактерином по 5 доз двічі на день - 3 тижні, потім біфіформ по 1 капсулі двічі на день - 15 днів); ентеросорбенти (смекта по 1 г тричі на добу - 14 днів); мембраностабілізатори (есенціале-форте по ? капсули двічі на день - упродовж місяця); за показаннями - антибіотики широкого спектра дії 5-10 днів у віковому дозуванні.

Хворим цієї групи з Дб кишечника ІІІ ступеня призначали пробіотики (хілак-форте як при Дб кишечника ІІ ступеня у поєднанні з біфіформом – на протязі 1 місяця, потім біфікол по 5 доз 2 рази на день - 3 тижні), ентеросорбенти (ентеросгель - з розрахунку 1 г/кг маси тіла на добу (не більше 5 г), 2-3 рази на день - 2 тижні), мембраностабілізатори (есенціале-форте), імуномодулятори (калію оротат у добовій дозі 20 мг/кг маси двічі на день або метилурацил по 0,05 г тричі на день – 3 тижні).

З метою профілактики АД дітям профілактичної групи ІІІ з УЩГП та АД в стадії ремісії, у яких був Дб І ступеня, призначали 2-3 рази в рік ФХ, АГП упродовж 7 днів, вітаміни-антиоксиданти – 3-4 тижня, пробіотики (хілак по 15-30 краплин тричі на день протягом 1 місяця), ентеросорбенти (смекта) – 7 днів, раціональний догляд за шкірою.

Дітям профілактичної групи ІІІ з УЩГП і АД в стадії ремісії, у яких був Дб ІІ або ІІІ ступеня, рекомендували 3-4 рази на рік курси лікування, що включали застосування ФХ і гіпоалергенного режиму, АГП протягом 10 днів, вітамінотерапію, пробіотики (хілак-форте по 30 краплин тричі на день – 1 місяць); ентеросорбенти (смекта або ентеросгель – 7 днів), мембраностабілізатори (есенціале-форте – 1 місяць), імуномодулятори – 2 тижні, раціональний догляд за шкірою.

Оцінку результатів лікування в групах проводили на підставі скарг, змінення дерматологічного статусу з врахуванням динаміки індексу SCORAD, змін з боку біохімічних і мікробіологічних показників.

Дисперсійний аналіз біохімічних параметрів крові хворих, котрі одержували традиційну (терапевтична група І) і комплексну терапію з включенням ентеросорбентів та пробіотиків відповідно до запропонованого методу лікування, в залежності від ступеня Дб кишечника (терапевтична група ІІ), засвідчив наявність достовірних відмінностей за цілою низкою показників вивчення (табл. 2). Так, вміст Гс був вірогідно нижчим, чим у групі пацієнтів до лікування, на 28,1 % і 39,2 %, відповідно, у терапевтичних групах І й ІІ (p<0,05), а в терапевтичній групі ІІ його значення були на 15 % нижчі за такі в терапевтичній групі І (p<0,05). Вміст Сн також був достовірно нижчий, чим у хворих на АД до лікування, на 16,7 % і 24,7 %, відповідно, у терапевтичних групах І і ІІ (p<0,05). У терапевтичній групі ІІ