ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГУБАНОВА Олена Олександрівна

УДК 616.72-002.77+616.12-02:546.17+612.015]001.8

зміни метаболізму оксиду азоту при кардіопатії у хворих на ревматоїдний артрит

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ігнатенко Григорій Анатолійович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пасієшвілі Людмила Михайлівна, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри загальної практики - сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Бурмак Юрій Григорович, Луганський державний медичний університет, професор кафедри внутрішніх хвороб факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Бого-мольця, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 28.03.2003 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий 25.02.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

Загальна характеристика роботи

Ревматоїдний артрит (РА) – це хронічне системне захворювання сполучної тканини невідомої етіології, для якого є характерним розвиток ерозивно-деструктивного ураження суглобів та позасуглобові прояви (Балабанова Р.М., 1997; Григоренко О.Г., 2000; Коваленко В.М. та ін., 2001; Насонов Є.Л., 2001; Harris E.D., 2000). Хвороба нерідко швидко прогресує, спричиняючи ранню інвалідизацію, а в ряді випадків – і скорочення тривалості життя (Насонова В.О., Фоломєєва О.М., 2000; Pincus T., 2000). В Україні поширеність РА в середньому складає 322,2 на 100000 дорослого населення, причому в центральних і західних областях вона в 1,5-2 рази вища (Коваленко В.М. та ін., 2001; Коваленко В.М., 2002).

Актуальність теми. До найбільш поширених системних проявів РА належить ураження серця (Бенца Т.М., Бабиніна Л.Я., 2001; Файнзільберг Л.С та ін., 2001), котре може виявлятися у вигляді сухого або ексудативного перикардиту, ендокардиту або вальвуліту (почасти з формуванням вад мітрального та аортального клапанів), міокардіофіброзу, коронариту, утворення ревматоїдних вузликів та амілоїдозу (Дядик О.І. та ін., 2001; Alpasian M. et al., 2001). Кардіальна патологія при РА зустрічається значно частіше, чим діагностується клінічно, а в деяких випадках вона має прогностичне значення (Кишко О.С., Андрашко Н.Ю., 2001;
Bely M.I. et al., 2001).

В патогенезі РА і захворювань серця неабияку роль відіграє система оксиду азоту (NO) (Коваленко В.М. та ін., 2001; Ольбінська Л.І. та ін., 1999; Ремізова М.І., 2000; Honda S. et al., 2000; Nakamura H. et al, 2000; Verbuggen A. et al., 2000). Дія цитокінів у хворих на РА стимулює синтез NO, котрий або відіграє роль імунорегулятора, або виявляє цитостатичну (цитотоксичну) дію, що призводить до ускладнення різних проявів аутоімунного характеру (Ванін А.Ф., 2000; Виноградов М.А., 2001; Verbuggen A. et al., 2000; Xu Z. et al., 2000). Можна припустити, що корекція змін метаболізму NO у хворих на РА сприятиме поліпшенню перебігу ревматоїдної кардіопатії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом комплексної теми “Вивчення статевого диморфізму клінічного перебігу системних запальних ревматичних захворювань” (№ держреєстрації 0101V009002).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення ефективності діагностики та лікування уражень серця у хворих на РА. Відповідно до цього було поставлено такі задачі:

1. Вивчити характер клінічних та інструментальних (електрокар-діографічних, ехокардіографічних) ознак ураження міокарда, ендокарда і перикарда у хворих на РА різної статі в залежності від ступеня активності, стадії та серопозитивності захворювання, рівнів артеріального тиску й загального периферичного судинного опору, наявності і тяжкості окремих вісцеритів.

2. Визначити показники нітритів/нітратів (метаболітів NO) в крові та сечі, аргініну (попередника NO) і циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ, вторинного месенджера NO) в крові за різного клініко-лабораторного перебігу РА і різних варіантів ревматоїдної кардіопатії.

3. Оцінити в крові рівень окремих імуноцитів, лімфоцитів, сенсибі-лізованих до міокардіального антигену, імуноглобулінів (Ig), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та прозапальних цитокінів у хворих на РА з різними ознаками перебігу кардіопатії, зв’язок імунних порушень і змін у системі NO.

4. Створити модель ад’ювантного артриту в щурів, вивчити на ній зміни метаболітів NO в крові у зіставленні з характером і тяжкістю морфологічних змін міокарда, апробувати у тварин стимулятори синтезу NO на тлі його інгібіторів, проаналізувати вплив таких медикаментозних засобів на характер і тяжкість експериментальної ревматоїдної кардіопатії.

5. Застосувати стимулятори синтезу NO (інгібітори ангіо-тен-зин--перетворюючого ферменту та кардіоселективний b1-ад-ре-но-блокатор небіволол) у комплексній терапії хворих на РА з ураженням серця, оцінити їх ефективність, виділити чинники, що дають змогу прогнозувати подальші результати лікувальних заходів.

Об’єкт дослідження – ураження серця у хворих на РА й у тварин з експериментальним ад’ювантним артритом.

Предмет дослідження – показники метаболізму NO (нітрити/нітрати в крові (NOк) та сечі (NOc), їх добова екскреція з сечею (NOc24), хвилинний кліренс (CNO) і співвідношення з кліренсом ендогенного креатиніну, аргінін та цГМФ у крові) у хворих на РА і в щурів з ад’ювантним артритом (метаболіти NO в крові), ефективність використання стимуляторів синтезу NO при експериментальній ревматоїдній кардіопатії і ревматоїдних ураженнях серця в клініці.

Методи дослідження – клінічні (розпит, фізичне дослідження, суглобовий рахунок, індекси Річі і Лансбурі, вимірювання артеріального тиску), біохімічні (рівні NOк та NOc, аргініну в крові), імунологічні (титри ревматоїдного фактора, число різних типів імуноцитів і лімфоцитів, сенсибілізованих до міокарда, рівень ЦІК, Ig A, M i G), радіоімунні (вміст у крові цГМФ), імуноферментні (показники інтерлейкінів 1b, 4, 6, туморонекротичного фактора a (TNFa), гранулоцитарного колонієсти-мулюючого фактора (gCSF)), інструментальні (ЕКГ, ЕхоКГ), рентгенологічні (рентгенографія суглобів), морфологічні (дослідження міокарда в експериментальних тварин), статистичні (комп’ютерний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено зв’язок окремих ознак ревматоїдної кардіопатії з клінічними проявами суглобового синдрому та вісцеритами. Вперше в клініці та експерименті доведено роль порушень обміну NO в патогенезі уражень серця у хворих на РА, залежність змін метаболітів NO, аргініну та цГМФ від тривалості, активності і стадії захворювання, порушень збудливості і провідності міокарда, структур камер і клапанів серця, систолічної і діастолічної функцій лівого шлуночка, артеріального тиску, уражень легень і нирок. Вперше визначено взаємовідносини параметрів метаболізму NO з морфологічними змінами міокарда, доведено зв’язок з імунними порушеннями (характером і функцією імуноцитів, показниками аутоімунітету, рівнем прозапальних цитокінів). Вперше доведено доцільність використання стимуляторів синтезу NO в процесі лікування кардіопатії у хворих на РА.

Практичне значення одержаних результатів. Виділено параметри метаболізму NO, котрі відбивають тяжкість перебігу уражень серця у хворих на РА і наявність окремих ознак ревматоїдної кардіопатії, прогностичні критерії щодо результатів подальших лікувальних заходів. Доведено високу ефективність застосування стимуляторів синтезу NO в комплексному лікуванні хворих на РА з патологією серця.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику лікувальних установ Донецької області (узагальнений акт Донецького обласного управління охорони здоров’я), Донецького обласного клінічного терито-ріального медичного об’єднання, Інституту невідкладної і від-новної хірургії АМН України
(м. Донецьк), Луганської обласної лікарні, міської клінічної лікарні № 4 (м. Полтава), МСЧ № 12 виробничого об’єднання “Моноліт” (м. Харків), а також у педагогічний процес Донецького, Луганського, Харківського державних медичних університетів, Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в одержані результати досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні хворих на РА, моделюванні ад’ювантного артриту у тварин, вивченні параметрів метаболізму NO в клініці й експерименті. Автор запропонувала використання у разі РА з ураженням серця стимуляторів синтезу NO і довела їх високу ефективність, визначила прогнозпозитивні критерії подальших результатів лікування. Пошукувач дала оцінку стану обміну NO за різного перебігу ревматоїдної кардіопатії, зв’язкам зі змінами імунного статусу, провела порівняльний аналіз з інструментальними (ЕКГ, ЕхоКГ) та морфологічними дослідженнями. Автор самостійно виконала статистичну обробку результатів і впровадження їх в практику. Дисертанткою не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертаційної роботи відбулася на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 і № 2, госпітальної та факультетської терапії, патологічної анатомії і ЦНДЛ Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, а також Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України (м. Донецьк) (грудень, 2002). Основні положення дисертаційної роботи обговорено на науково-практичній конференції молодих учених і фахівців (Донецьк, 2002 р.), засіданні Донецького обласного товариства терапевтів ім. В.П. Образцова (Донецьк, 2001, 2002 рр.), ІІІ Національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001 р.), науково-практичній конференції “Сучасні методи реабілітації, лікування та профілактики в умовах санаторіїв-профілакторіїв” (Слов’янськ, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, серед яких 1 розділ в монографії, 6 – у фахових виданнях, затверджених ВАК України (4 із них виконано самостійно).

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 154 сторінках тексту і вона складається зі вступу, 6 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, що містить 265 найменувань (91 кирилицею і 174 латиницею). Роботу ілюстровано 45 таблицями і 21 рисунком (приведено 8 мікрофото).

Основний змІст роботи

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 103 хворих на РА віком від 23 до 59 років (пересічно 42,4±0,87 років). Серед обстежених було 12 (11,7%) чоловіків і 91 (88,4%) жінка. Представники різної статі не відрізнялися між собою віковими групами (c2=4,54, р=0,104), але середній вік чоловіків був більшим (S=3,51, p=0,001; F=0,27, p=0,010), складаючи 47,5±1,36 років (у жінок – 41,7±0,95 років).

У чоловіків і жінок тривалість захворювання до 5 років відповідно помічена в 41,7% і 22,0% випадків, 5-10 років – 50,0% і 39,6%, понад 10 років – 8,3% і 38,5% (c2=4,73, р=0,094). Середня тривалість хвороби у жінок була в 2,2 рази або на 5,7 років вищою, ніж у чоловіків (S=4,39, p<0,001; F=0,29, p=0,015).

Мінімальну активність патологічного процесу констатовано у 36 (35,0%) хворих, помірну – у 43 (41,7%), високу – у 24 (23,3%). У жінок ступінь активності РА виявився вищим (c2=6,21, р=0,045), причому ІІ ступеня – в 2,7 разу, а ІІІ ступеня – в 1,5 разу.

1-у стадію РА установлено в 11 (10,7%) спостереженнях, 2-у – в 39 (37,9%), 3-ю – в 40 (38,8%), 4-у – в 13 (12,6%). В групі чоловіків рентгенологічні зміни з боку суглобів були більш вираженими (c2=14,9, р=0,002).

Серопозитивний варіант захворювання встановлено в 69 (67,0%) хворих, причому, у 6 (50,0%) чоловіків і 63 (69,2%) жінок. Чоловіки і жінки не відрізнялися між собою поширенням артриту, оціненому за суглобовим рахунком (S=0,47, p=0,644; F=0,78, p=0,336), а також тяжкістю суглобового синдрому, котру визначали за індексами Річі та Лансбурі (відповідно S=0,08, p=0,933; F=0,76, p=0,321 і S=0,84, p=0,594; F=0,21, p=0,004).

Для моделювання ад’ювантного аутоімунного артриту щурам Вістар (середня маса 180 г) під етеровим інгаляційним наркозом у корінь хвоста вводили повний ад’ювант Фрейнда (ПАФ) і розчин селезінкової дезоксирибонуклеїнової кислоти великої рогатої худоби (по 5 мг/кг маси тварини). Потім уведення ПАФ виконували ще 4 рази (через два дні на третій), причому дозу другого і третього уведення ад’юванту Фрейнда зменшували вдвічі в порівнянні з першою, а дозу четвертого й п’ятого уведення знижували ще вдвоє порівняно з попередньою. Через два тижні від початку першого введення через спеціальний зонд у шлунок уводили азатіоприн (50 мг/кг). З наступної дози протягом одного тижня тваринам у шлунок щодня вводили метилурацил (200 мг/кг), після чого повторили введення азатіоприну (50мг/кг). Згодом ще впродовж тижня щурам щодня давали метилурацил (100 мг/кг).

Використали 110 щурів (50 самців і 60 самиць), розбитих на 4 групи: 1-у (контрольну) склали 20 інтактних особей, а 2-у, 3-ю і 4-у (експери-ментальні) – решта 90. До 2-ої групи увійшли 50 щурів, до 3-ої і 4-ої – по 20. Враховуючи те, що на РА частіше хворіють жінки, то в процесі експерименту ми частіше використовували самиць. Тварин 1-ої групи залишили без лікування, а щурам 2-ої і 3-ої груп щодня внутрішньом’язово на протязі місяця вводили циклофосфамід (5 мг/кг) і дексаметазон (1 мг/кг), котрим притаманна імунодепресивна і протизапальна дія, і які мають широке застосування в клініці для лікування РА. Крім того, кожен другий щур 3-ої групи паралельно одержував еналаприл (1 мг/кг), а решта тварин – небіволол (0,5 мг/кг), тобто препарати, наділені здатністю стимулювати синтез в організмі NO. На фоні внутрішньочеревного нембуталового (50 мг/кг) наркозу тварин виводили з експерименту (через два місяці від його початку).

У тварин визначали масу серця і серцевий індекс – кількість (в мг) маси серця, що припадає на 1 г маси тіла щурів. Серце фіксували в 10% формаліні і заливали в парафін. З одержаного матеріалу готували зрізи товщиною 1~10 мкм.

При обстеженні хворих використано електрокардіограф “Fukuda Denshi Cardimax-JX 326” (Японія), ехокардіографи “Hewlett Packard” (США) та “SSA-270A-Toshiba” (Японія). Частково у хворих здійснювали черезстравохідну електростимуляцію передсердь за допомогою біполярного електрода ПЕДСП-2 і кардіостимулятора “Servocard SC 100T-Hellige”. Під час вивчення порушень серцевого ритму використовувалося також холтерівське кардіомоніторування, за допомогою систем апаратури “Лента-МТ”.

Рівень метаболітів NO у сироватці крові та сечі визначали за L.C. Green et al. [1982] з урахуванням рекомендацій О.М. Драпкіної та ін. [2000], Н.В. Кулакової та ін. [2000] з використанням реактора – відновлювача (“Nitrate reductor”). На автоматичному амінокислотному аналізаторі “ААА339М-Мicrotechna” (Чехія) вивчали вміст попередника NO-вільної амінокислоти аргініну в плазмі (в мг/л). Концентрацію цГМФ (в пкМ/мл) у плазмі крові, визначали радіоімунним методом (лічильник “Гамма-800”, Україна, набори “Amercham”, Великобританія).

Дослідження клітинного та гуморального імунітету проводилося за програмою Інституту імунології РАМН. Визначення складу популяцій і субпопуляцій мононуклеарів проводили методом непрямої імунофлюоресценції (в Г/л). Були використані панелі комерційних моноклональних антитіл СD3, СD4, СD8, СD16, СD22, СD25, СD38 і СD95 виробництва Інституту експериментальної патології, онкології та радіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України.

Визначення рівня цитокінів у плазмі крові (в пг/мл) виконували імуноферментним методом (аналізатор “PR2100 Sanofi diagnostic pasteur”, Франція). За допомогою аналізаторів “Cone-Progress Plus” (Фінляндія), “Cone-Specific” (Фінляндія) у сироватці крові досліджували концентрації імуноглобулінів (Ig) А, М, G та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

Морфологічні дослідження міокарда у щурів з ад’ювантним артритом проведено за допомогою світлової мікроскопії. Зрізи фарбували гематоксиліном та еозином за ван Гізоном і альциновим синім, ставилася PAS-реакція.

В якості контролю біохімічні, імунологічні, імуноферментні та радіоімунні показники визначено у 31 особи (6 чоловіків і 25 жінок віком від 15 до 69 років).

Статистичну обробку одержаних результатів досліджень проведено на персональному комп’ютері за допомогою одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (пакети ліцензійних програм “Microsoft Excel”, “Stadia.6.1/prof” та “Statistica”). Оцінювали середні значення (М), їх помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Стьюдента (S), Фішера (F), Вілкоксона (W), Рао (R), Крускала-Уолліса (KW), Хі-квадрат (c2) і достовірність статистичних показників (р).

Основні результати та їх обговорення. В процесі клініко-інструментального обстеження хворих на РА ураження серця встановлено в 46,6% випадках, у тому числі в 66,7% чоловіків і 44,0% жінок. У пацієнтів з кардіопатією виявлено більш високий ступінь активності патологічного процесу (р<0,001). На тяжкість ураження серця чинили вплив активність захворювання (р<0,001), його серопозитивність (р=0,048), поширеність і тяжкість артриту (відповідно р<0,001 і р=0,002), загальний периферичний судинний опір (ЗПСО) (р=0,032), залучення до процесу легень і нирок (відповідно р=0,002 і р=0,043). Вираженість кардіопатії прямо корелювала зі ступенем активності РА (р<0,001), титрами ревматоїдного фактора в крові (р<0,001), параметрами ЗПСО (р<0,001), суглобовим рахунком (р<0,001), індексами Річі та Лансбурі (відповідно р<0,001 і р=0,001), тяжкістю ниркової патології (р=0,015).

У 20,4% хворих на РА в результаті ЕКГ дослідження виявлені гіпертрофія лівого шлуночка, в 19,4% – дифузні зміни міокарда, у 12,6% – екстрасистолічна аритмія (у 10 із 13 таких пацієнтів – шлуночкова), у 10,7% – внутрішньошлуночкова блокада, у 9,7% – синусова тахікардія, у 8,7% – синусова брадикардія, у 7,8% – гіпертрофія правого передсердя, у 7,8% – атріовентрикулярна блокада 1-го ступеня, у 6,8% блокада правої ніжки пучка Гіса, у 6,8% – синдром ранньої реполяризації шлуночків, у 4,9% – синусова аритмія, у 4,9% – синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта, у 3,9% – блокада лівої ніжки пучка Гіса, у 2,9% – миготлива аритмія, в 1,9% – гіпертрофія правого шлуночка. Стать хворих відбивалася лише на гіпертрофії лівого шлуночка (р=0,003).

Багатофакторний дисперсійний аналіз показав, що на ЕКГ-ознаки кардіопатії у хворих на РА впливали стать хворих (р=0,009), їх вік (р<0,001), активність захворювання (р<0,001), його серопозитивність (р=0,005), поширеність артриту (р<0,001), рівень артеріального тиску (р=0,015) і вираженість нефропатії (р=0,001). Якщо порушення збудливості міокарда залежали від статі хворих і характеру артеріального тиску (відповідно р=0,007 і р=0,004), то зміни провідності – від тяжкості нефропатії (р<0,001).

В результаті ЕхоКГ дослідження в 33,0% хворих виявлено зміни мітрального клапана, у 29,1% – гіпертрофію лівого шлуночка, у 21,4% – мітральну регургітацію, у 19,4% – аортальну регургітацію, у 16,5% – ущільнення аорти, у 15,5% – зміни перикарда, у 13,6% – гіпертрофію задньої стінки лівого шлуночка, у 10,7% – гіпертрофію лівого передсердя, у 10,7% – дилатацію порожнини лівого шлуночка, у 10,7% – ексудацію в порожнині перикарда, у 9,7% – розширення аорти, у 9,7% – аортальну регургітацію, у 6,8% – гіпертрофію міжшлуночкової перегородки, у 4,9% – гіпертрофію правого шлуночка, у 2,9% – дилатацію лівого передсердя.

Встановлено більш частий розвиток у чоловіків гіпертрофії лівого і правого шлуночків серця (відповідно р=0,018 і р=0,001), гіпертрофії міжшлуночкової перегородки і задньої стінки (р=0,008 і р=0,034), дилатації лівого шлуночка і передсердя (відповідно р<0,001 і р=0,003).

Лише стадія РА не впливала на ЕхоКГ-ознаки кардіопатії. Відзначено вплив статі хворих (р=0,008), їх віку (р=0,001), тривалості захворювання (р=0,010), активності патологічного процесу (р<0,001), серопозитивності хвороби (р=0,001), поширеності і тяжкості артриту (відповідно р<0,001 і р=0,003), рівня артеріального тиску (р<0,001), уражень легень і нирок (р<0,001). На розвиток перикардиту впливала лише активність РА (р<0,001). Тільки на камери серця мали вплив стать і вік хворих (відповідно р=0,002 і р=0,005), а також рівень артеріального тиску (р<0,001), в той час, як виключно на клапанний апарат – наявність ревматоїдного фактора в крові (р=0,008) та легенево-плевральної патології (р<0,001).

У хворих на РА на 4,8% знижується фракція викиду (ФВ) (р<0,001), на 7,3% – фракція скорочення передньо-заднього розміру (DS) (р<0,001), на 7,7% – швидкість циркулярного скорочення (Vcf) (р<0,001), на 2,9% – коефіцієнт корисної дії (ККД) (р=0,004), на 8,0% – максимальна швидкість раннього діастолічного наповненя (Е) (р<0,001), на 90,3% – максимальна швидкість пізнього наповнення (А) (р<0,001), на 38,9% – час уповільнення максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення (tdec) (р<0,001), при цьому на 2,6% підвищується Е/А (р=0,032), а на 25% – фаза раннього ізоволюмічного наповнення (Т) (р<0,001). Параметри систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка залежали від тривалості захворювання (відповідно р<0,001 і р=0,015), його стадії (р<0,001 і р=0,031), поширеності артриту (р=0,018 і р<0,001), його тяжкості (р=0,049 і р=0,006) та наявності легенево-плеврального синдрому (р=0,024 і р=0,011). На систолічну функцію лівого шлуночка впливали також вік хворих (р<0,001) і рівень артеріального тиску (р=0,029), а на діастолічну – активність хвороби (р=0,001). ФВ крові лівим шлуночком серця і ККД роботи зворотно залежали від стадії РА (відповідно р=0,004 і р<0,001), індексів Річі (р=0,038 і р=0,004) та Лансбурі (р=0,014 і р=0,001), а також легенево-плевральної патології (р=0,027 і р=0,011). Крім того ФВ корелювала з вираженістю ниркових змін (р=0,008), а Vcf – з віком хворих (р<0,001) і поширеністю артриту (р<0,001).

Е і А мали прямі кореляційні зв’язки зі ступенем активності захворювання (відповідно р=0,001 і р=0,016), стадією РА (р=0,011 і р=0,016), суглобовим рахунком (р<0,001 і р=0,001), індексами Річі (р<0,001 і р=0,001) та Лансбурі (р<0,001 і р=0,004), а також вираженістю пневмопатії (р=0,002 і р=0,005). Е позитивно залежала від тривалості хвороби (р=0,008) і тяжкості нефропатії (р=0,044); tdec прямо корелював з віком пацієнтів (р=0,020), а Т – негативно з ураженням легень і плеври (р=0,046).

У хворих на РА установлено підвищення на 5,9% NOк (р<0,001) і на 7,8% NOс (р<0,001), зменшення в 5,3 раз NOс24 (р<0,001), на 4,6% аргініну (р=0,034) і на 26,1% цГМФ (р<0,001). На метаболізм NO при РА чинили вплив вік і стать хворих (відповідно р<0,001 і р<0,001), тривалість захворювання (р<0,001), його активність і стадія (р<0,001), серопозитивність (р<0,001) і рівень артеріального тиску (р<0,001). У хворих чоловіків на 13,0% виявилися більш високими показники NOс (р=0,001) і на 16,7% нижчими значення цГМФ (р=0,001).

Параметри метаболізму NO у хворих на РА з ураженням серця і без такого мало відрізнялися між собою. Не було помічено і впливу тяжкості серцевої патології на загальний стан метаболізму NO та кореляційні зв’язки з окремими його показниками. Рівень середнього артеріального тиску позитивно співвідносився з NOс (р=0,005), СNO (р=0,001) та аргініном (р=0,023), а обернено – з цГМФ (р<0,001). Вміст NOк прямо був пов’язаний з активністю і стадією патологічного процесу (відповідно р=0,023 і р=0,008), NOс – з віком хворих (р=0,009) і стадією РА (р=0,001), а обернено з тривалістю захворювання (р=0,004). Рівень NOс24 мав негативну кореляцію з поширеністю артриту (р=0,042), цГМФ – із суглобовим рахунком (р=0,001), індексами Річі і Лансбурі (відповідно р=0,023 і р=0,024), а також з віком пацієнтів (р=0,001).

У хворих на РА на метаболізм NO чинили вплив наявність миготливої аритмії (р=0,006), гіпертрофій лівого і правого шлуночків серця (відповідно р=0,009 і р=0,045), дифузні зміни міокарда (р=0,005) (ЕКГ), гіпертрофій лівого і правого шлуночків (відповідно р=0,002 і р=0,045), міжшлуночкової перегородки (р=0,001), задньої стінки лівого шлуночка (р=0,011), дилатації порожнин лівого шлуночка і передсердя (відповідно р<0,001 і р<0,001) (ЕхоКГ).

В порівнянні з іншими пацієнтами, у хворих з кардіопатією відзначено зменшення на 18,4% CD3 (р=0,027), на 26,3% CD4 (р=0,040), на 24,7% CD22 (р=0,014), на 37,5% CD38 (р<0,001), на 27,4% CD95 (р=0,015), а збільшення на 30,0% IgM (р=0,002), на 72,7% ЦІК (р=0,009), в 2,3 разу IL 1b (р=0,017), на 22,8% IL 6 (р<0,001), на 57,6% TNFa (р=0,028), в 5,4 разу gCSF (р=0,014). З тяжкістю кардіопатії обернено корелювали показники CD3 (р=0,021), CD4 (р=0,014), CD22 (р=0,015), CD38 (р=0,001), CD95 (р=0,046), а прямо – IgM (р=0,001), ЦІК (р=0,006), IL 1b (р=0,036), IL 6 (р=0,002), gCSF (р=0,018).

Вміст NOк накладав відбиток на число в крові імуноцитів (р<0,001), імуноглобулінів (р<0,001) і цитокінів (р=0,004), NOс – на імуноцити (р<0,001) та імуноглобуліни (р<0,001), аргінін – на цитокіни (р=0,018), цГМФ – на імуноцити (р<0,001), імуноглобуліни (р=0,034) і цитокіни (р=0,001). Рівень NOк мав кореляційні зв’язки з CD3 (p=0,024), Ig G (p=0,008), ЦІК (р=0,006) і IL 4 (р=0,016), NOс – з CD22 (р=0,014), CD38 (р=0,003), CD95 (р=0,046), Ig G (р=0,021), IL 1b (р=0,040), IL 5 (р=0,024) і TNFa (р=0,008), аргінін – з IL 1b (р=0,005), цГМФ – з числом сенсибілізованих до міокарда лімфоцитів (р=0,0035) та Ig А (р=0,036).

У тварин з ад’ювантним артритом (основна група) на 30,9% виявилася більшою маса міокарда (р<0,001), а на 25,0% – серцевий індекс (р<0,001) в порівнянні з інтактними особинами, в експериментальних щурів у 10,0 разів частіше виявляли дистрофію кардіоміоцитів (р<0,001), в 2,2 разу – некроз кардіоміоцитів (р<0,001), в 2,1 разу – клітинну інфільтрацію міокарда (р<0,001), в 2,2 разу – субендокардіальний склероз (р=0,034), в 1,8 разу – склероз судин (р<0,001). За частотою периваскулярного склерозу та склерозу строми основна і контрольна групи не відрізнялися між собою. Дистрофія і некроз кардіоміоцитів, а також склероз судин виявлено в усіх тварин з ад’ювантним артритом. Якщо міжм’язовий склероз виявлено в 2/3 щурів з моделлю артриту, то в контрольній групі – ні разу (р<0,001). Серед тварин з ад’ювантним артритом ступінь дистрофії кардіоміоцитів виявився вищим у 17,5 разу (р<0,001), некрозу кардіоміоцитів – в 5,2 разу (р<0,001), клітинної інфільтрації міокарда – в 3,2 разу (р<0,001), субендокардіального склерозу – в 2,4 разу (р=0,010), склерозу судин – у 4,6 разу (р<0,001), склерозу строми – у 2,8 разу (р=0,002).

Якщо в інтактних тварин рівень NOк склав 4,61±0,194 мкМ/л, то у щурів з ад’ювантним артритом – 7,91±0,356 мкМ/л (р<0,001). Вміст нітритів/нітратів у крові експериментальних тварин чинив вплив на масу міокарда (р<0,001) та серцевий індекс (р=0,005), чого практично не помічено в контрольній групі щурів.

Як в основній, так і в контрольній групах тварин установлено вплив NOк на морфологічні зміни з боку серця (р<0,001). Серед інтактних щурів помічено вплив нітритів/нітратів у крові на ступінь некрозу кардіоміоцитів (р=0,037) та склерозу судин (р=0,011), а в особин з експериментальним артритом – на некроз кардіоміоцитів (р=0,009), склероз судин (р=0,016), клітинну інфільтрацію міокарда (р=0,042), склероз строми (р<0,001). В інтактних тварин установлено прямі кореляційні зв’язки між концентрацією NOк та параметрами маси міокарда (р=0,006) і серцевого індексу (р=0,027), а в експериментальних щурів, окрім цих показників (відповідно р<0,001 і р=0,004) – зі ступенем некрозу кардіоміоцитів (позитивна залежність, р=0,024) і склерозу строми (негативна кореляція, р=0,001). Відзначено, залежність рівня нітритів/нітратів у крові від маси міокарда експериментальних тварин (р<0,001), серцевого індексу (р=0,001), ступеня некрозу кардіоміоцитів (р=0,006), клітинної інфільтрації серцевого м’яза (р=0,003) і склерозу строми (р<0,001).

Протизапальна та імунодепресивна терапія аутоімунного процесу, котра пригнічує синтез NO, викликала зменшення частоти клітинної інфільтрації серцевого м’яза, проте збільшувалася частота субендокардіального склерозу і склерозу строми міокарда. Додавання до лікування стимуляторів синтезу NO запобігало склерозуванню строми серцевого м’яза. В процесі глюкокортикоїдної та імунодепресивної терапії спостерігалося зменшення клітинної інфільтрації міокарда (р=0,027), але збільшення склерозу строми (р=0,006). Використання інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та небівололу сприяло зменшенню ступеня дистрофії і некрозу кардіоміоцитів (відповідно р=0,001 і р=0,001), клітинної інфільтрації міокарда (р<0,001), але при цьому мало місце посилення периваскулярного і субендокардіального склерозу (відповідно р=0,005 і р=0,004).

У 30,1% хворих на РА в комплексному лікуванні використовували стимулятори синтезу NO (ІАПФ, небіволол), доза яких залежала від показників артеріального тиску. Серед хворих з кардіопатією імунодепресанти одержували 60,4% пацієнтів (глюкокортикоїдні гормони – 31,3%, гормони і цитостатики – 29,2%), а стимулятори синтезу NO – кожний другий. Незначне загальне поліпшення з боку РА констатовано у 44,7% хворих, поліпшення – у 39,8%, значне поліпшення – у 5,8%, при цьому результати не залежали статі хворих (р=0,142). Аналіз ефективності терапії серцевої патології виявився таким: незначне поліпшення зафіксовано у 31,3% спостережень. поліпшення – у 47,9%, значне поліпшення – у 4,2%. В групі жінок результати терапії були більш високими (р=0,030). Якщо на загальні результати лікування РА стимулятори синтезу NO мали незначний вплив, то прояви кардіопатії на фоні ІАПФ та небівололу зменшувалися або цілком зникали (р=0,035). В групі хворих, котрі не одержували стимуляторів синтезу NO, незначне поліпшення з боку серцевої патології помічено в 37,5%, а на фоні ІАПФ і небівололу – в 25,0%, поліпшення – відповідно в 29,2% і 66,7%; значне поліпшення – в 4,2% і 4,2%. На результати лікування кардіопатії чинили вплив активність патологічного процесу (р=0,002), поширеність і тяжкість суглобового синдрому (відповідно р=0,019 і р=0,059), використання глюкокортикоїдних гормонів і стимуляторів синтезу NO (відповідно р=0,004 і р=0,016). Зі ступенем активності РА, показниками суглобового рахунку та індексом Річі встановлено зворотній кореляційний зв’язок ефективності лікувальних заходів (відповідно р<0,001, р=0,002, р=0,002).

Результати лікування кардіопатії прямо співвідносилися з вихідним рівнем NOк (р=0,049), але не NOс, аргініну та цГМФ. Виявлено прямий кореляційний зв’язок між ефективністю лікування ревматоїдної кардіопатії і рівнем у крові CD95 (р=0,041).

Результати застосування у хворих з ураженням серця стимуляторів синтезу NO погіршувалися лише внаслідок високої активності РА (р=0,001). Значить застосування ІАПФ та небівололу нівелювало негативний вплив на ефективність лікування ряду початкових негативних чинників клінічного перебігу захворювання. Ефективність використання стимуляторів синтезу NO у разі кардіопатії у хворих на РА залежала від вихідних показників NOс (р=0,037) і прямо корелювала з вмістом у крові цГМФ (р=0,012).

Висновки

1. В дисертації подано теоретичне узагальнення і одержало подальший розвиток нове розв’язання наукової задачі щодо клініко-інструментальної діагностики уражень серця у хворих на РА, встановлення ролі порушень метаболізму NO в патогенезі ревматоїдної кардіопатії, підвищення ефективності її лікування з використанням стимуляторів синтезу NO.

2. Ураження серця спостерігається у кожного другого хворого на РА, а на тяжкість кардіопатії, гіпертрофію міокарда, зміни камер і клапанів серця, порушення збудливості і провідності, систолічну і діастолічну функції лівого шлуночка чинять вплив стать і вік пацієнтів, стадія і серопозитивність захворювання, поширеність і вираженість артриту, рівень артеріального тиску і загального периферичного судинного опору, залучення до процесу легень і нирок.

3. У хворих на РА відбувається підвищення показників NOк і NOс на фоні зменшення NOс24, аргініну і цГМФ, що корелює з рівнем у крові окремих імуноцитів, імуноглобулінів, ЦІК і цитокінів, зумовлює ознаки клінічного перебігу захворювання, в тому числі кардіопатії. Стан метаболізму NO перебуває у взаємозалежності з електрокардіографічними проявами патології серця, впливає на систолічну, але не діастолічну функцію лівого шлуночка.

4. У тварин з експериментальним (ад’ювантним) артритом розвиваються дистрофія і некроз кардіоміоцитів, клітинна інфільтрація міокарда, периваскулярний, міжм’язовий та субендокардіальний склероз, склероз судин і строми, частота і ступінь вираженості яких взаємопов’язані з метаболізмом NO. На відміну від глюкокортикоїдних гормонів і цитостатиків використання стимуляторів синтезу NO дозволяє зменшити зміни кардіоміоцитів і склерозування строми серцевого м’яза, що й обгрунтовує використання ІАПФ та небівололу в клінічній практиці у хворих на РА з кардіопатією.

5. При РА застосування стимуляторів синтезу NO (ІАПФ, небівололу) підвищує як загальну ефективність терапевтичних заходів (c2=4,56, р=0,207), так і результати лікування хворих з кардіопатією (c2=8,62, р=0,035), що не залежить від наявності порушень збудливості міокарда і провідності, змін з боку камер і клапанів серця, показників систолічної і діастолічної функцій лівого шлуночка.

6. Ефективність лікування серцевої патології при РА визначається початковими параметрами метаболізму NO (рівнем нітритів/нітратів у крові і сечі, концентрацією цГМФ), а також кількістю в крові клітин CD95, вивчення яких дозволяє прогнозувати подальші результати терапії.

Практичні рекомендації

1. У хворих на РА обох статей підвищення рівня NOк > 6 мкМ/л є несприятливою ознакою відносно патології серця, а у чоловіків до таких критеріїв перебігу захворювання належить і зменшення вмісту в крові цГМФ < 6 пкМ/мл.

2. Застосування стимуляторів синтезу NO (ІАПФ або небівололу) в середньодобових дозах на фоні призначення глюкокортикоїдних гормонів та імунодепресантів цитотоксичної дії показане всім хворим на РА з ураженням серця.

3. Прогнозпозитивними параметрами подальшої ефектив-ності терапії кардіопатії при РА є значення NOк > 6 мкМ/л, цГМФ у крові > 9 пкМ/мл і CD95 > 1 Г/л.

Список опублІкованих праць здобуваЧа

за темою дисертацІЇ

1. Губанова Е.А. Роль оксид азота в кардиологии. Глава 4 / В кн.: Оксид азота в терапевтической практике / Под. ред. О.В. Синяченко, Т.В. Звягиной. – Донецк: Юго-Восток, 2001. – С. 43-57.

2. Губанова Е.А. Оксид азота в патогенезе кардиопатии при экспериментальном адъювантном артрите // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. – Київ; Луганськ; Харків, 2002. – Вип. 4 (43). – С. 289-293.

3. Губанова Е.А. Электрокардиографи-ческие и эхокардио-графические изменения у больных ревматоид-ным артритом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. – Київ; Луганськ; Харків, 2002. – Вип. 5 (44). – С. 328-331.

4. Губанова Е.А. Нарушения метаболизма оксида азота при ревматоидной кардиопатии // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб.наук. праць. – Київ; Луганськ; Харків, 2002. – Вип. 6 (45). – С. 285-290.

5. Губанова Е.А. Эффективность стимуляторов синтеза оксида азота у больных ревматоидной кардиопатией // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб.наук. праць. – Київ; Луганськ; Харків, 2003. – Вип. 1 (47). – С. 387-395.

6. Звягина Т.В., Гринь В.К., Синяченко О.В., Губанова Е.А., Игнатенко Г.А. Нарушение метаболизма оксида азота при ревматоидном артрите // Травма. – 2002. – Т. 3, № 4. – С. 375-379 (Особисто здобувачем проведено обстеження та лікування хворих на РА, виконано кореляційні співставлення метаболітів NO в крові з клініко-лабораторними показниками перебігу РА).

7. Губанова О.О. Вивчення патології серця у тварин з експериментальним (ад’ювантним) артритом //Укр. ревматол. журн. – 2001. – Т. 6, № 4. – С. 24-24.

8. Губанова Е.А. Поверхностная активность крови при ревматоидном артрите и других воспалительных болезнях суставов // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. наук. статей. – Донецк: ДонГМУ, 2001. – Т. 1, Вып. 6. – С. 9-11.

9. Игнатенко Г.А., Губанова Е.А., Астахова Н.Ю. Немеди-камен-тозное лечение болезней опорно-двигательного аппарата на курорте и внекурортной обстановке // Современные методы реабили-тации, лечения и профилактики в условиях санаториев-профилак-ториев: Материалы научно-практической конференции. – Славянск, 2002. – С. 20-22 (Особисто здобувачем проводилося обстеження хворих на РА для проведення немедикаментозного лікування).

АНОТАЦІЯ

Губанова О.О. Зміни метаболізму оксиду азоту при кардіопатії у хворих на ревматоїдний артрит (клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2003.

Дисертацію присвячено удосконаленню якості діагностики та підвищенню ефективності лікування уражень серця у хворих на РА. На підставі ЕКГ- і ЕхоКГ-досліджень встановлено, що ураження серця спостерігається у кожного другого хворого на РА, а на тяжкість кардіопатії чинять вплив стать і вік хворих, тривалість, активність, стадія і серопозитивність захворювання, поширеність і вираженість артриту, рівень артеріального тиску й ЗПСО, втягнення до процесу легень і нирок. Стан метаболізму NO корелює з рівнем у крові окремих імуноцитів, Ig, ЦІК та цитокінів і зумовлює ознаки клінічного перебігу захворювання.

У тварин з ад’ювантним артритом розвиваються дистрофія і некроз кардіоміоцитів, клітинна інфільтрація міокарда, пери-васку-лярний, міжм’язовий та субендокардіальний склероз, склероз судин і строми, частота і ступінь вираженості яких взаємопов’язані з метаболізмом NO. Застосування стимуляторів синтезу NO значно підвищує ефективність лікування кардіопатії при РА.

Ключові слова: ревматоїдний артрит, серце, ураження, оксид азоту, лікування.

АННОТАЦИЯ

Губанова Е.А. Изменения метаболизма оксида азота при кардиопатии у больных ревматоидным артритом (клинико-экспериментальное исследование). – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. – Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2003.

Диссертация посвящена усовершенствованию качества диагностики и повышению эффективности лечения поражений сердца у больных ревматоидным артритом (РА). Показано, что ЭКГ и ЭхоКГ признаки у больных РА весьма разнообразны и встречаются у каждого второго больного. Основные ЭКГ нарушения включают в себя гипертрофию левого желудочка (20,4%), диффузные изменения миокарда (19,4%), экстрасистолическую аритмию (12,6%) (у 10 из 13 таких пациентов – желудочковую), внутрижелудочковую блокаду (10,7%), синусовую тахикардию (9,7%), синусовую брадикардию (8,7%), гипертрофию правого предсердия (7,8%), атриовентрикулярную блокаду I-й степени (7,8%), блокаду правой ножки пучка Гиса (6,8%), синдром ранней реполяризации желудочков (6,8%), синусовую аритмию (4,9%), синдром ВПУ (4,9%), блокаду левой ножки пучка Гиса (3,9%), мерцательную аритмию (2,9%), гипертрофию правого желудочка (1,9%). При ЭхоКГ у 33,0% больных выявляются изменения митрального клапана, у 29,1% – гипертрофия левого желудочка, у 21,4% – митральная регургитация, у 19,4% – аортальная регургитация, у 16,5% – уплотнение аорты, у 15,5% – изменения перикарда, у 13,6%