НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ФІЗИЧНОГО ВИХОВАННЯ
І СПОРТУ УКРАЇНИ

ГУСЄВ ТАРАС ПЕТРОВИЧ

УДК 796-055.2: 618.3-085

ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ КОМПЛЕКСНОМУ

ЛІКУВАННІ ВАГІТНИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

24.00.02 – Фізична культура, фізичне виховання різних груп населення

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата наук з фізичного виховання і спорту

КИЇВ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Національному університеті фізичного виховання і спорту України, Державний комітет України з питань фізичної культури і спорту.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор
Верич Георгій Євгенович,
Національний університет фізичного виховання і спорту України, завідувач кафедри фізичної реабілітації.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Талько Володимир Іполитович,
Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри анатомії людини;

кандидат педагогічних наук, доцент
Петровська Тетяна Валентинівна,
Національний університет фізичного виховання і спорту України, доцент кафедри психології та педагогіки.

Провідна організація – Харківська державна академія фізичної культури, кафедра фізичної реабілітації, Державний комітет України з питань фізичної культури і спорту,
м. Харків.

Захист відбудеться “21” березня 2003 р. о 14 год. 30 хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.829.01 Національного університету фізичного виховання і спорту України (03680, Київ-150, вул. Фізкультури, 1).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного університету фізичного виховання і спорту України (03680, Київ-150, вул. Фізкультури, 1).

Автореферат розісланий “20” лютого 2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Т.Ю. Круцевич

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність.

За даними М.М. Шехтмана (1999), О.М. Єлісєєва (1998), вагітність і пологи погіршують перебіг артеріальної гіпертензії, сприяють виникненню гіпертонічних криз, погіршенню стану хворих, розвитку таких важких ускладнень, як мозкові крововиливи, наростання серцево-судинної та ниркової недостатності.

Значне зростання кількості вагітних з артеріальною гіпертензією обумовлює надзвичайну актуальність цієї проблеми і диктує необхідність подальшого удосконалення лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

Останні десятиліття ознаменувалися успіхами в лікуванні різних рівнів артеріальної гіпертензії з використанням великого арсеналу лікарських препаратів. Однак, багато з них за даними Л.П. Кирющенкова та М.Л. Тараховського (1990) негативно впливають на організм вагітної жінки і плоду, викликаючи їх алергізацію, мають тератогенну та ембріотоксичну дію.

У зв'язку з цим великого значення набуває використання методів немедикаментозної терапії в лікуванні вагітних з артеріальною гіпертензією, у тому числі й фізичної реабілітації.

У сучасній науці цьому напрямку присвячена обмежена кількість праць, а наявні відомості досить суперечливі. Практично не розроблені науково-обгрунтовані програми комплексного використання методів фізичної реабілітації в лікуванні вагітних жінок з артеріальною гіпертензією з урахуванням термінів і ускладнень вагітності.

Вище наведене свідчить про актуальність розробки цієї проблематики, що може сприяти зниженню материнської і перинатальної захворюваності та смертності серед вагітних з артеріальною гіпертензією.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертація виконана відповідно до Зведеного плану науково-дослідної роботи в сфері фізичної культури і спорту на 2001-2005 роки. За напрямком 2.2 – Фізична реабілітація. Реабілітаційна і спортивно-масова робота серед інвалідів. З теми: 2.2.2 – Змістовна корекція викладання дисципліни “Фізична реабілітація” у вищих навчальних закладах (номер державної реєстрації 0101U006318).

Мета. Зменшення частоти ускладнень вагітності та антенатальна охорона плоду у жінок з артеріальною гіпертензією шляхом наукового обґрунтування, розробки і впровадження в практику оригінальної комплексної програми використання засобів фізичної реабілітації при лікуванні вагітних з даною патологією.

Задачі:

·

·

·

·

Об'єкт дослідження – фізичний стан, характер протікання вагітності, пологів, стан плоду і новонароджених у жінок з артеріальною гіпертензією.

Предмет дослідження – характер впливу засобів фізичної реабілітації на динаміку захворювання, вагітності, пологів, стан плоду і новонароджених у жінок з артеріальною гіпертензією.

Методи досліджень:

·

·

·

·

·

Наукова новизна. Вперше отримані дані про характер впливу засобів фізичної реабілітації на організм жінок з артеріальною гіпертензією і плід у різні періоди вагітності.

Уточнені наукові положення про принципи комплексності та послідовності використання різних методів фізичної реабілітації в терапії вагітних з екстрагенітальною патологією.

Науково обґрунтована і розроблена оригінальна комплексна програма фізичної реабілітації для тематичних хворих, в якій передбачається використання лікувальної гімнастики, гідрокінезотерапії, лікувальної дозованої ходьби і масажу.

Доповнені існуючі наукові положення про принципи і методи комплексного відновлювального лікування засобами фізичної реабілітації вагітних із серцево-судинною патологією.

Практична значимість отриманих результатів полягає в розробці науково обґрунтованої комплексної програми використання засобів фізичної реабілітації в лікуванні вагітних з артеріальною гіпертензією з урахуванням термінів і ускладнень вагітності, особливостей перебігу основного захворювання.

Результати дослідження можуть бути використані у практичній діяльності різних лікувальних установ для профілактики і лікування ускладнень вагітності і пологів, порушень розвитку плоду і стану новонароджених у жінок з артеріальною гіпертензією.

Результати роботи впроваджені в клінічному санаторії “Жовтень”, на кафедрі фізичної реабілітації Національного університету фізичного виховання і спорту України, що підтверджується відповідними актами впровадження (від 5 і
20 вересня 2002 р.).

Особистий внесок автора полягає у постановці мети і задач дослідження, аналізі та узагальненні джерел літератури з теми, розробці і виконанні програми реабілітації тематичних хворих, проведенні інструментальних досліджень. Крім того, автором був проведений аналіз і статистична обробка отриманих даних, сформульовані коректні висновки. У роботах, виконаних у співавторстві, автору належать аналіз і пропозиції щодо оптимізації підготовки студентів за фахом “Фізична реабілітація”, узагальнення отриманих експериментальних даних.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на міжкафедральних науково-методичних конференціях Національного університету фізичного виховання і спорту України (Київ, 2000, 2001), на 1-му Всеукраїнському з'їзді фахівців зі спортивної медицини і лікувальної фізичної культурі (Одеса, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 статей (з них 3 – у виданнях рекомендованих ВАК України) і 1 методичний посібник.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 164 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури. Дисертація ілюстрована 16 таблицями і 12 рисунками. У роботі використано 211 джерел літератури, з яких 38 – зарубіжних авторів.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Розділ 1. Артеріальна гіпертензія та вагітність

На підставі аналізу даних літератури у розділі дається загальна характеристика артеріальної гіпертензії, класифікація, етіологія та патогенез даного захворювання. Разом з цим особлива увага приділяється факторам ризику розвитку артеріальної гіпертензії, зокрема, недостатній руховій активності як одному з найбільш значущих.

Проаналізовані дані літератури щодо змін стану серцево-судинної системи під час неускладненої вагітності.

Зіставляються експериментальні дані різних авторів, які стосуються питань особливостей перебігу артеріальної гіпертензії у вагітних, змін центральної та периферичної гемодинаміки. Розглядаються проблеми впливу артеріальної гіпертензії на перебіг і результати вагітності, стан плоду і новонародженого, можливості розвитку ускладнень вагітності.

Аналіз і узагальнення даних тематичної літератури показав наявність науково обґрунтованих методик використання як фізичних вправ і масажу, так і існування розробок із застосування інших фізичних факторів для лікування та профілактики артеріальної гіпертензії. Крім того, аргументована доцільність застосування різних засобів фізичної реабілітації у вагітних жінок з метою профілактики ускладнень, нормалізації перебігу вагітності та пологів. Разом з тим на сьгодні лише обмежена кількість наукових робіт присвячена питанням використання фізичних засобів і методів у лікуванні вагітних жінок з артеріальною гіпертензією. Мало розроблене наукове обгрунтування систем комплексного використання методів фізичної реабілітації в лікуванні вагітних жінок з артеріальною гіпертензією з урахуванням термінів і ускладнень вагітності.

Проведений аналіз дозволив визначити актуальність роботи, уточнити предмет дослідження, робочу гіпотезу і загальну спрямованість роботи.

Розділ 2. Методи та організація досліджень. Методологічні підходи

Наведені у дисертаційній роботі експериментальні дані отримані під час клінічного та функціонального обстеження 80 вагітних жінок з артеріальною гіпертензією і 10 здорових жінок з нормальним перебігом вагітності.

У 80 випробуваних діагностувалася артеріальна гіпертензія I ступеня (за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров'я). Вік жінок коливався в межах від 19 до 44 років. Середній вік обстежених склав 27,9 років.

Усі жінки знаходилися на різних термінах вагітності – в основному перший, другий триместр. Кількісний розподіл вагітних за даним показником відображений на рис. 1.

Рис. 1. Розподіл випробуваних за термінами вагітності

Серед випробуваних були як першо- так і повторнонароджуючі жінки.
У 61,3% обстежуваних це була перша вагітність, у 21,2% – друга, у 17,5% – третя.

Тематичні хворі проходили лікування у клінічному санаторії “Жовтень”,
у середньому протягом 24 днів (термін звичайної путівки).

Група вагітних з артеріальною гіпертензією була розподілена на дві підгрупи: перша підгрупа – 36 осіб проходила санаторно-курортне лікування за стандартною методикою фізичної реабілітації; у санаторно-курортне лікування другої групи
(44 жінки) увійшла запропонована нами програма фізичної реабілітації.

Усі виміри проводилися в динаміці – на початку і наприкінці призначеного курсу комплексного лікування.

Дослідження були проведені в три етапи:

На першому етапі (1999-2000 рр.) були вивчені відповідні джерела літератури, проведене складання карт обстеження хворих, перекладені роботи іноземних фахівців, складені реферати.

На другому етапі (2000-2001 рр.) проводились удосконалення і розробка комплексних програм фізичної реабілітації, опанування методів дослідження, проведення експериментальних фізіологічних, педагогічних досліджень.

На третьому етапі (2001-2002 рр.) була зроблена оцінка ефективності запропонованих програм, розробка комплексу практичних рекомендацій, аналіз і узагальнення отриманих даних, оформлення дисертаційної роботи.

Розділ 3. Функціональний стан обстежуваного контингенту хворих

На початку розділу розглядаються показники центральної гемодинаміки у вагітних жінок з артеріальною гіпертензією

Проведені перед курсом комплексного лікування дослідження показали, що, як і слід було чекати, у вагітних жінок з артеріальною гіпертензією спостерігаються підвищені величини артеріального тиску. Так, систолічний артеріальний тиск у середньому склав 144,5±6,7 мм.рт.ст., а діастолічний відповідно – 92,4±4,5 мм.рт.ст. Крім того, у даного контингенту хворих спостерігалася незначна тахікардія – частота серцевих скорочень у середньому складала 89,4±4,2 уд/хв.

Для одержання більш детальної інформації про стан гемодинаміки у тематичних хворих застосовувався метод інтегральної реографії.

Проведений нами аналіз показав, що при артеріальній гіпертензії у вагітних спостерігаються істотні зміни центральної гемодинаміки (табл. 1).

Як видно з таблиці 1 у першій половині вагітності (до 20 тижнів) у жінок з артеріальною гіпертензією спостерігаються трохи більші, ніж у здорових жінок, показники хвилинного об’єму крові (відповідно 6,4±0,2 л/хв і 8,3±0,5 л/хв, р<0,05), це, в основному, пов'язане зі збільшенням ударного об’єму крові (81,3±2,5 мл і 93,5±3,2 мл, р<0,01) тому, що частота серцевих скорочень у жінок обох груп істотно не відрізнялася (р>0,05).

У другій половині вагітності у 26% хворих спостерігаються підвищення частоти серцевих скорочень у середньому на 11,0±0,5 уд/хв.

Спрямованість змін ударного і серцевого індексів при артеріальній гіпертензії аналогічна змінам ударного об’єму і хвилинного об’єму крові.

У той же час загальний периферичний опір у першій половині вагітності лише незначною мірою перевищує відповідні показники у здорових (976±42,1 дин.с./см-5 і 984±39,2 дин.с./см-5)

Таблиця 1

Показники центральної гемодинаміки в першій та другій половинах вагітності (М±м)

Група вагітних | ЧСС, уд/хв | УОК,

мл | ХОК,

л/хв | УІ,

мл/м2СІ,

л/хв/м2ЗПО,

дин.с./см-5

Перша половина вагітності | Здорові | 82,4±3,2 | 81,3±2,5 | 6,4±0,2 | 47,9±2,3 | 3,8±0,1 | 976±42,1

З артеріальною гіпертензією | 86,3±4,9 | 93,5±3,2 | 8,3±0,5 | 53,4±1,7 | 4,8±0,2 | 984±39,2

Р | >0,05 | <0,01 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05

Друга половина вагітності | Здорові | 82,7±5,1 | 90,5±2,2 | 8,1±0,2 | 48,9±2,6 | 4,37±0,2 | 1056±35,4

З артеріальною гіпертензією | 91,2±3,3 | 72,4±1,5 | 6,8±0,2 | 38,5±1,9 | 3,17±0,1 | 1482±29,5

Р | <0,05 | <0,01 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05

Таким чином, у першому триместрі вагітності переважає гіперкінетичний тип кровообігу, для якого характерне підвищення хвилинного об’єму крові на тлі нормальних чи дещо підвищених величин загального периферичного опору.

Наведені дані свідчать про те, що підвищення артеріального тиску у жінок з артеріальною гіпертензією у другому триместрі вагітності, в основному, обумовлене підвищенням загального периферичного опору на тлі нормального чи дещо підвищеного хвилинного об’єму крові, тобто спостерігається гіпокінетичний тип кровообігу.

Таким чином, у результаті проведених досліджень було з’ясовано, що в обстежуваних вагітних з артеріальною гіпертензією у 50,0% випадків спостерігався гіпокінетичний тип кровообігу, у 35,0% випадків – еукінетичний і у 15,0% – гіперкінетичний тип.

Найбільш істотні зміни кровообігу були виявлені на 26-32 тижнях вагітності, у період так званого гемодинамічного навантаження. Разом з цим спрямованість змін у здорових вагітних і вагітних з артеріальною гіпертензією носила різний характер (рис. 2).

У здорових жінок під час вагітності ударний об’єм і хвилинний об’єм крові зростали, досягаючи максимальних величин на 29-32 тижнях, після чого їхній рівень зменшувався до цифр, які дещо перевищували відповідні показники на початку вагітності. При артеріальній гіпертензії зі збільшенням термінів вагітності відбувалося зменшення цих показників, а найменші їхні величини спостерігалися на 26-32 тижнях вагітності.

Ударний індекс і серцевий індекс також зменшувалися зі збільшенням термінів вагітності (досягаючи максимуму в період гемодинамічного наван-таження).

Різноспрямовані зміни у здорових і хворих на артеріальну гіпертензію вагітних виявлялися при оцінці загального і питомого периферичного опору. У той час як у здорових жінок на 26-32 тижнях вагітності на тлі підвищення ударного об’єму і хвилинного об’єму крові спостерігалося зниження загального периферичного опору, при артеріальній гіпертензії, навпаки, спостерігався максимально високий його рівень.

Рис. 2. Зміни хвилинного об’єму крові і загального периферичного опору
у вагітних з артеріальною гіпертензією

де: 1 – показники до 20 тижнів вагітності; 2 – 26-32 тижня; 3 – 37-40 тижнів

У здорових жінок після 32 тижня вагітності мало місце деяке підвищення загального периферичного опору (порівняно з показниками на початку вагітності), однак його рівень приблизно у півтора рази нижчий, ніж при артеріальній гіпертензії. Відповідно змінювалися показники питомого периферичного опору.

Значне зниження хвилинного об’єму крові і підвищення загального периферичного опору, яке спостерігалося у вагітних з артеріальною гіпертензією, обумовлює зменшення кровопостачання плаценти і порушення мікроциркуляції. Усе це призводить до гіпоксії плаценти, що, як відомо, є підгрунтям розвитку пізніх гестозів і сприяє виникненню гіпоксії та гіпотрофії плоду.

При аналізі кардітокограм, отриманих як у здорових вагітних, так і у вагітних з артеріальною гіпертензією (табл. 2), встановлено, що кардіотокографічні криві плоду у вагітних з фізіологічним перебігом вагітності характеризувалися нормокардією на тлі вираженої варіабельності серцевого ритму.

Базальна частота серцевих скорочень варіювала від 130 уд/хв до 151 уд/хв і складала в середньому 138,9±0,8 уд/хв. При неускладненому перебізі вагітності не спостерігалося ознак тахікардії чи брадикардії у плоду. Останнє свідчить про відсутність порушень у стані плоду.

Таблиця 2

Показники кардіотокографії при неускладненому і ускладненому
перебізі вагітності (М±м)

Група вагітних | Здорові | З артеріальною гіпертензією | Р

БЧСС, уд/хв | 138,9±0,8 | 142,0±2,7 | >0,05

АМО, уд/хв | 12,7±0,9 | 9,7±1,0 | <0,01

Частота осциляцій за 1 хв | 2,4±0,4 | 2,0±0,1 | >0,05

Процент монотонного ритму | 21,5±3,2 | 32,4±3,3 | <0,05

Амплітуда акцелерацій, уд/хв | 28,2±0,9 | 22,1±0,9 | <0,05

Частота акцелерацій за 10 хв | 3,5±0,4 | 2,8±0,3 | <0,05

Загальна тривалість акцелерацій, % | 15,0±2,2 | 13,2±1,2 | <0,05

Амплітуда децелерацій, уд/хв | 6,3±0,7 | 11,2±0,8 | <0,05

Частота децелерацій за 10 хв | 0,7±0,1 | 1,1±0,4 | <0,05

Загальна тривалість децелерацій, % | 1,9±0,4 | 2,7±0,8 | <0,05

Кардіотокограми обстежуваних плодів групи здорових характеризувалася нормальною амплітудою повільних осциляцій, яка в середньому складала
12,7±0,9 уд/хв, які варіюювали у межах від 8,2 уд/хв до 23,3 уд/хв. Частота повільних осциляцій складала в середньому 23,0±2,9 від загального часу реєстрації кардіотокограм, що свідчить про задовільний стан плоду.

Характерною рисою кардіотокограм плодів групи порівняння стала наявність значної кількості акцелерацій. Середня частота акцелерацій за 10 хвилинний інтервал складала 3,5±0,4, при цьому сумарна тривалість акцелерацій складала в середньому 15,0±2,2% від загального часу реєстрації кардіотокограм.

При аналізі кардіотокограм плоду вагітних з неускладненим перебігом гестації у 34,6±8,7% випадків мали місце одиничні спонтанні децелерації. Частота децелерацій за 10-хвилинний інтервал часу складала 0,7±0,1. При цьому сумарна тривалість зменшення частоти серцевого ритму дорівнювала 1,9±0,4% загального часу реєстрації кардіотокограм.

Аналіз кардіотокограм у вагітних, які страждали на артеріальну гіпертензію, характеризувався показниками, наведеними у таблиці 2. Базальна частота серцевих скорочень варіювала в межах від 120 до 155 уд/хв, складаючи в середньому 142,0±2,7 уд/хв, і вірогідно не відрізнялася від такої у групі здорових жінок (Р>0,05).

Під час оцінки кардіотокограми при артеріальній гіпертензії нами виявлена істотна особливість змін амплітуди миттєвих осциляцій (АМО) – зниження параметрів і зменшення їхньої частоти. Так, АМО при артеріальній гіпертензії
1 стадії склала в середньому 9,7±1,0 уд/хв, що вірогідно нижче (Р<0,001) відповідного показника в контрольній групі.

При аналізі кардіотокограм плодів у вагітних, які страждали на артеріальну гіпертензію, звертало на себе увагу зменшення ширини запису і поява кривих “монотонного типу” з істотним збільшенням їхньої тривалості. На кардіотокограмах більша частина ділянок “монотонного ритму” кривих складала 32,4±3,3. Даний показник вірогідно вище тривалості “монотонного ритму” у здорових вагітних (Р<0,05).

Істотною особливістю кардіотокограм плодів при артеріальній гіпертензії вагітних стало зменшення частоти та амплітуди акцелерацій. Разом з цим мало місце зниження спонтанних акцелерацій, які спостерігалися у 4,4±2,2% обсте-жених. При цьому середня амплітуда акцелерацій у плодів склала 22,1±0,9 уд/хв, що вірогідно нижче амплітуди акцелерацій у групі порівняння (Р<0,05).

Середня частота акцелерацій за 10-хвилинний інтервал у вагітних з артеріальною гіпертензією склала 2,8±0,3, що вірогідно нижче такої ж у групі здорових вагітних (Р<0,05).

Характерною рисою кардіотокограм плодів основної групи стала наявність децелераций, що мали місце в 29,6±2,2% обстежених. Разом з цим поряд зі спонтанними децелерациями було зафіксоване раннє зниження серцевого ритму, що свідчить про внутршньоутробнє “страждання” плоду. Таке раннє зниження серцевого ритму плоду мало місце у 6,0±0,5% випадків.

Частота децелерацій за 10-хвилинний інтервал склала у тематичних хворих відповідно 1,1±0,4 і була вірогідно вищою, ніж такаж у групі порівняння (Р<0,05). При цьому сумарна тривалість знижень частоти серцевих скорочень плоду на кардіотокограмах склала 2,7±0,8%.

Середня амплітуда децелерацій склала 11,2±0,8 уд/хв, що вірогідно вище такої ж у контрольній групі вагітних (Р<0,05).

Отримані дані дозволяють стверджувати, що артеріальна гіпертензія у матері негативно впливає на внутрішньоутробний стан плоду. Це, на наш погляд, пов'язане з тим, що при тривалому патологічному процесі відбувається виснаження компенсаторних можливостей плоду.

Розділ 4. Комплексна програма фізичної реабілітації вагітних жінок з артеріальною гіпертензією

У розділі викладена розроблена нами на підставі загальних принципів використання фізичних вправ і особливостей функціонального стану тематичних хворих методика використання різних засобів фізичної реабілітації у комплексній терапії, яка надавалась випробуваним. Наводяться комплекси лікувальної фізичної культури для хворих на артеріальну гіпертензією, які знаходяться на різних термінах вагітності.

Комплекси лікувальної гімнастики характеризуються застосуванням вправ, простих за побудовою і які не ставлять підвищених вимог до нервової системи. У них використовуються вільні вправи, без зусиль і вираженої вольової напруги із застосуванням також вправ на розслаблення та елементів вестибулярного тренування.

При побудові занять у вступному розділі використовувалися вправи для дистальних і проксимальних відділів рук і ніг, дихальні статичні і динамічні вправи, вправи в загальному розслабленні. До основного розділу увійшли вправи для тренування грудного і черевного типів дихання, м'язів тазового дна і черевного преса. Використовувалися усі початкові положення, крім положення лежачи на животі.

Застосовувалися навантаження переважно аеробної спрямованості, при цьому частота серцевих скорочень не повинна була перевищувати 130-140 уд/хв, а артеріальний тиск – 180/100 мм рт. ст..

Крім того, використовувалися вправи в ізометричному режимі (для м'язів рук, плечового поясу, тулуба, ніг), які поєднували з довільним розслабленням м'язів і дихальними вправами.

Заняття лікувальною фізкультурою проводилися під повільну мажорну чи швидку мінорну музику, яка відповідала темпу заняття, груповим способом, тривалість занять складала близько півгодини.

Далі в розділі детально викладається методика лікувального масажу, яка вміщує елементи рефлексотерапії, спрямованої на зменшення артеріального тиску. Розглядаються можливості використання лікувальної дозованої ходьби як складового елементу терапії розглянутого контингенту хворих. Крім того, викладається методика застосування гідрокінезотерапії.

Розділ 5. Оцінка ефективності розробленої програми фізичної реабілітації у тематичних хворих

У першій частині розділу дається оцінка впливу програми реабілітації на перебіг основного захворювання.

Результати дослідження динаміки артеріального тиску показали, що систематичні заняття фізичними вправами за запропонованою нами методикою сприяють нормалізації підвищеного артеріального тиску у тематичних хворих, що дозволяє одержати більш виражений терапевтичний ефект.

Так, при порівнянні з початковими цифрами до кінця лікування систолічний артеріальний тиск зменшився у хворих, які входили до експериментальної групи на 22,4±4,5 мм.рт.ст. (р<0,01), у жінок контрольної групи – на 8,2±3,9 мм.рт.ст. (р<0,01). Діастолічний артеріальний тиск зменшився у вагітних, які входили до експериментальної групи, на 10,1±2,9 мм.рт.ст. (р<0,01) і у хворих, які отримували стандартну терапію – на 4,8±1,9 мм.рт.ст. (р<0,05).

Слід зазначити, що під впливом розробленої нами комплексної програми фізичної реабілітації більше зменшення величини артеріального тиску спостерігалося у хворих експериментальної групи – систолічного на – 14,2±4,2 мм.рт.ст. (р<0,01), діастолічного – на 5,3±2,1 мм.рт.ст. (р<0,05).

Вивчення показників центральної гемодинаміки за допомогою реографії показало високу ефективність запропонованої програми фізичної реабілітації вагітних з артеріальною гіпертензією, що виражалося у нормалізації більшості показників центральної гемодинаміки, які до цього значно відрізнялися від норми.

У хворих контрольної та експериментальної груп з еукінетичним типом гемодинаміки спостерігалася тенденція до збільшення ударного об’єму й ударного індексу, а також зменшення загального периферичного опору. Разом з цим дана тенденція була більш вираженою у вагітних, у лікуванні яких використовувалася запропонована нами програма фізичної реабілітації.

У обстежених хворих з гипокінетичним типом кровообігу спостерігалося трохи більш виражене (порівняно з хворими з еукінетичним типом центрального кровообігу) збільшення ударного об’єму крові, ударного індексу і зменшення загального периферичного опору.

Так, у жінок, які входили до експериментальної групи з гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки, ударний об’єм крові збільшився з 67,3±3,5 мл до 76,5±4,0 мл, а ударний індекс – з 36,5±2,1 мл/м2 до 41,6±2,5 мл/м2. Загальний периферичний опір знизився з 1598±40,6 дин.с./см-5 до 1104±32,6 дин.с./см-5. У той же час зміна аналогічних показників кровообігу у хворих контрольної групи була вірогідно менш виражена.

У тематичних хворих з гіперкінетичним типом кровообігу спостерігалося зменшення ударного об’єму крові з 98,1±6,7 мл до 78,6±5,5 мл в експериментальній групі і з 97,2±5,9 мл до 89,6±4,5 мл у контрольній. Відбулося зменшення ударного індексу на 4,5±1,5 мл/м2 і 7,0±1,8 мл/м2 у контрольній і експериментальній групах відповідно. Загальний периферичний опір у цього контингенту хворих істотно не змінився у процесі відновлювальної терапії. При цьому спостерігалося значне зменшення хвилинного об’єму крові, яке було вірогідно вищим в експеримен-тальній групі, що свідчить про позитивний вплив розробленої програми фізичної реабілітації на цю категорію хворих.

Використання програми фізичної реабілітації у вагітних хворих на артеріальну гіпертензію сприяло поліпшенню стану плоду. Про це свідчили дані кардіотоко-графії, проведеної в динаміці спостереження за вагітними в санаторії. При аналізі кардіотокограм плодів контрольної групи була констатована відсутність істотних змін рівня базальної частоти серцевих скорочень у процесі терапії. Зокрема, базальна частота серцевих скорочень плодів при артеріальній гіпертензії складала 143,0±2,8 уд/хв. Зазначені показники статистично вірогідно не відрізнялися від таких до початку лікування і базальної частоти серцевих скорочень плодів групи здорових жінок (Р>0,05).

Під час аналізу кардіотокограм у вагітних контрольної групи нами не виявлені істотні зміни варіабельності серцевого ритму плодів у процесі медикаментозної терапії (табл. 3).

Загальна тривалість монотонного ритму кардіотокограм у плодів контрольної групи після загальноприйнятої терапії складала 32,4±2,2%. Цей показник за час медикаментозної терапії зменшився, але статистично між собою не відрізнявся і був вірогідно вищим тривалості монотонного ритму при фізіологічному перебізі вагітності (Р<0,05).

Не були виявлєні істотні зміни характеру акцелерацій у процесі стандартної терапії у вагітних.

Таблиця 3

Показники кардіотокограм при лікуванні артеріальної гіпертензії

за загальноприйнятою методикою (М±m)

Показники КТГ | Здорові | Контрольна група

До лікування | Після лікування

БЧСС, уд/хв | 138,9±0,8 | 141,8±2,6 | 143,0±2,8

АМО, уд/хв | 12,7±0,9 | 9,3±1,2 | 9,7±1,2

Частота осциляцій за 1 хв | 2,4±0,4 | 2,0±0,1 | 2.0±0,1

Процент монотонного ритму | 21,5±3,2 | 35,5±3,8 | 32,4±2,2

Амплітуда акцелерацій, уд/хв | 28,2±0,9 | 21,6±1,9 | 22,0±2,7

Частота акцелерацій за 10 хв | 3,5±0,4 | 2,7±0,2 | 2,9±0,2

Загальна тривалість акцелерацій, % | 15,0±2,2 | 13,3±3,0 | 13,9±5,3

Амплітуда децелерацій, уд/хв | 6,3±0,7 | 12,2±0,8 | 12,2±0,9

Частота децелерацій за 10 хв. | 0,7±0,1 | 1,2±0,3 | 0,8±0,2

Загальна тривалість децелерацій, % | 1,9±0,4 | 3,0±1,0 | 2,4±0,4*

*- різниця між показниками до та після лікування статистично вірогідна (р<0,05).

Аналіз характеру децелераций на кардіотокограмах контрольної групи обстежених виявив відсутність статично значимих відмінностей в амплітуді зменшення частоти серцевого ритму у процесі стандартної терапії.

При проведенні відновлювальної терапії за загальноприйнятою методикою мало місце статистично значиме (Р<0,05) зменшення загальної тривалості децелерацій з 3,0±1,0% до 2,4±0,4%, що свідчить про деяке поліпшення стану плоду.

У таблиці 4 представлені параметри кардіотокограм плодів у вагітних з артеріальною гіпертензією, до комплексної диференційованої терапії яких увійшла розроблена нами програма фізичної реабілітації. Як видно з даних, наведених у таблиці 4, базальна частота серцевих скорочень плодів у процесі проведеної терапії істотно не змінювалася і вірогідно не відрізнялася від такої ж при неускладненому перебізі вагітності (Р>0,05).

При аналізі кардіотокограм виявлене істотне і статично достовірне збільшення амплітуди миттєвих осциляцій до 11,15±1,96 уд/хв.

Частота осциляцій у процесі комплексної диференційованої терапії артеріальної гіпертензії з використанням засобів фізичної реабілітації за запропонованою нами методикою істотно не змінювалася, хоча існувала тенденція до незначного збільшення даного параметру кардіотокограм.

Істотним моментом аналізу кардіотокограм стало зниження загальної тривалості монотонного ритму при комплексному лікуванні артеріальної гіпертензії у вагітних. Цей показник вірогідно зменшувався (Р<0,01) і складав в експериментальній групі 25,4±5,3% (проти 31,7±8,1% при першому обстеженні).

Таблиця 4

Показники кардіотокограм при лікуванні артеріальної гіпертензії з використанням запропонованої програми фізичної реабілітациії (М±m)

Показники КТГ | Здорові | Експериментальна група

До лікування | Після лікування

БЧСС, уд/хв | 138,9±0,8 | 142,2±1,2 | 141,0±2,0

АМО, уд/хв | 12,7±0,9 | 10±0,7 | 11,1±0,5*

Частота осциляцій за 1 хв | 2,4±0,4 | 2,0±0,7 | 2,1±0,2

Процент монотонного ритму | 21,5±3,2 | 31,7±8,1 | 25,4±5,3*

Амплітуда акцелерацій, уд/хв | 28,2±0,9 | 23,9±2,0 | 25,2±2,6

Частота акцелерацій за 10 хв | 3,5±0,4 | 2,8±0,2 | 3,3±0,2

Загальна тривалість акцелерацій, % | 15,0±2,2 | 12,8±2,9 | 14,8±3,4

Амплітуда децелерацій, уд/хв | 6,3±0,7 | 9,9±2,2 | 9,8±2,4

Частота децелерацій за 10 хв. | 0,7±0,1 | 1,0±0,2 | 0,6±0,2*

Загальна тривалість децелерацій, % | 1,9±0,3 | 2,7±1,0 | 2,0±0,3*

*- різниця між показниками до та після лікування статистично вірогідна (р<0,05).

Таким чином, під впливом комплексної програми фізичної реабілітації відбувалося виражене посилення варіабельності серцевого ритму на кардіотокограмах, що свідчить про поліпшення стану плоду.

Аналіз кардіотокограм вагітних, які одержували рекомендовану комплексну терапію, дозволив виявити істотне зменшення частоти децелерацій і статистично достовірне (Р<0,05) зниження загальної тривалості децелерацій.

Таким чином, під впливом комплексної диференційованої терапії гіпертонічної хвороби вагітних із застосуванням засобів фізичної реабілітації відбувалася істотна зміна показників кардіотокограм, що свідчить про поліпшення стану плоду.

Для оцінки впливу запропонованої програми фізичної реабілітації на перебіг вагітності, пологів і стан новонароджених у жінок з артеріальною гіпертензією нами проведений порівняльний аналіз результатів вагітності для матері і плоду у жінок контрольної та експериментальної груп.

Аналіз перебігу вагітності у тематичних хворих, у комплексну терапію яких увійшла розроблена методика використання засобів фізичної реабілітації, показав (табл. 5), що у них рідше спостерігалися відхилення від фізіологічного перебігу вагітності і пологів: загроза переривання вагітності (Р<0,01), утробна гіпоксія плоду (Р<0,01). У результаті лікування, яке проводилося, зменшувалася частота невиношування вагітності (Р<0,01). Удвічі рідше спостерігався токсикоз другої половини вагітності.

Цікаво підкреслити, що серед дітей, які народилися в обстежених нами вагітних жінок з артеріальною гіпертензією, більшість склали дівчатка – 61,1% від усіх немовлят.

Таблиця 5

Частота ускладнень у жінок з артеріальною гіпертензією

Група вагітних | Токсикоз 2-ої половини вагітності | Загроза переривання вагітності | Частота невиношування вагітності | Утробна гіпоксія плоду

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

Експериментальна | 5 | 11,4 | 3 | 6,8 | 2 | 4,5 | 4 | 9,1

Контрольна | 9 | 25,0 | 8 | 22,2 | 5 | 13,9 | 9 | 25,0

Р | -- | <0,01 | -- | <0,01 | -- | <0,01 | -- | <0,01

Стан новонароджених у матерів з артеріальною гіпертензією, які входили в експериментальну групу, був кращим, ніж у матерів, які одержували стандартну терапію. У жінок, які займалися за запропонованою програмою, з оцінкою по шкалі Апгар 8-10 балів народилася більшість дітей (79,6%), у той час як у хворих контрольної групи задовільний стан новонароджених був тільки у 44,4% випадків (Р<0,01).

Розділ 6. Обговорення результатів

У даному розділі обговорюються результати проведених досліджень, проводиться зіставлення отриманих даних. Наводяться дані щодо особливостей впливу засобів фізичної реабілітації на організм вагітних жінок хворих на артеріальну гіпертензію і плід у різні триместри вагітності. Викладені особливості відновлювального лікування з використанням методів фізичної реабілітації у тематичних хворих. Розглядається ефективність розробленої комплексної програми фізичної реабілітації вагітних жінок з артеріальною гіпертензією.

ВИСНОВКИ

1. Узагальнення, аналіз та оцінка сучасних джерел літератури щодо використання методів фізичної реабілітації в кардіології та акушерстві показали, що для успішного проведення кінезотерапії у вагітних з артеріальною гіпертензією необхідне проведення подальших досліджень, які були б спрямовані на пошук оптимальних комплексних програм, які б сприяли профілактиці ускладнень вагітності та пологів, порушень розвитку плоду і стану новонародженого. Програми фізичної реабілітації даної категорії хворих повинні мати суворе диференціювання залежно від термінів вагітності.

2. Як за даними літератури, так і в результаті власних досліджень з’ясовано, що у вагітних з артеріальною гіпертензією спостерігається підвищена (порівняно зі здоровими жінками) частота ускладнень вагітності та пологів, порушень розвитку плоду і стану новонародженого – пізні гестози спостерігаються у 60,0% проти 7,0% у здорових вагітних, невиношування вагітності відповідно в 14,0% і 2,0% жінок, тощо.

3. Розроблена та апробована комплексна програма використання методів фізичної реабілітації в лікуванні вагітних з артеріальною гіпертензією. Програма відрізняється гнучкістю своєї побудови, у ній враховуються терміни вагітності, передбачені заходи, які спрямовані на профілактику та усунення можливих ускладнень. Програма передбачає використання великого арсеналу засобів відновлювальної терапії: лікувальної гімнастики, гідрокінезотерапії, ранкової гігієнічної гімнастики, лікувальної дозованої ходьби і масажу.

4. Одержані дані свідчать про високу ефективність використання запропонованої програми фізичної реабілітації у комплексній терапії вагітних жінок з артеріальною гіпертензією. Це виражалося в поліпшенні загального стану хворих, нормалізації центрального кровообігу, що в решті решт проявилося в значному зменшенні артеріального тиску (систолічного – з 145,3±7,2 до 122,9±6,8 мм.рт.ст. і діастолічного з – 93,9±4,9 до 83,8 ±4,3 мм.рт.ст.) і зменшенні частоти серцевих скорочень (з 90,7±4,5 до 81,5±4,6 уд/хв).

5. Спостерігалися значні порушення серцевої діяльності плоду при артеріальній гіпертензії у матері. Виявлене зменшення амплітуди миттєвих осциляцій (АМО – 9,7±1,0 уд/хв проти 12,7±0,9 уд/хв у здорових), кількості акцелерацій та їхньої амплітуди, поява децелерацій (11,2±0,8 уд/хв). При цьому зафіксоване раннє уповільнення серцевого ритму, що вказує на утробне “страждання” плоду. Ранні децелерації мали місце у 6,0% випадків. При аналізі кардіотокограм у вагітних, які страждають на артеріальну гіпертензію, звертала на себе увагу поява кривих “монотонного типу”: питома вага таких ділянок складає 32,4±3,3% проти 21,5±3,2% у здорових.

6. При проведенні розробленої нами програми фізичної реабілітації вагітних
з артеріальною гіпертензією відбулося поліпшенні стану плоду. Про це переконливо свідчили дані кардіотокографії в динаміці спостережень. Так, при аналізі кардіотокограм експериментальної групи виявлене істотне збільшення АМО з 10,0±0,7 до 11,1±0,5 уд/хв і амплітуди акцелерацій відповідно з 23,9±2,0 до 25,2±2,6 уд/хв. Виявлене зменшення частоти децелерацій до 0,6±0,2 уд, що вірогідно нижче, ніж показники до лікування – 1,0±0,2 уд. Істотним моментом є зниження тривалості монотонного ритму (з 31,7% до 25,4%).

7. Стан новонароджених у матерів хворих на артеріальну гіпертензією, які входили в експериментальну групу, був кращим, ніж у жінок, які одержували під час вагітності суто стандартну терапію. Так, у хворих експериментальної групи більшість дітей (79,6%) народилося з оцінкою 8-10 балів за шкалою Апгар, у той час як у жінок групи порівняння задовільний стан новонароджених був тільки в 44,4% випадків (Р<0,01). Відповідно середня маса доношених дітей складає 3280,7±28,4 г проти 3020,2±50,0 г у групі порівняння (Р<0,01).

8. Аналіз перебігу вагітності у жінок з артеріальною гіпертензією, у лікуванні яких застосовувалася розроблена нами програма фізичної реабілітації, показав, що у них рідше зустрічалися відхилення від фізіологічного перебігу вагітності та пологів: загроза переривання вагітності, утробна гіпоксія плоду. У результаті комплексного лікування зменшувалася частота невиношування вагітності.

9. Найбільш інформативними показниками, які дозволяють об'єктивно оцінити ефективність фізичної реабілітації тематичних хворих, є (динаміка) величина артеріального тиску і тип центральної гемодинаміки, варіабельність серцевого ритму плоду і характер децелерацій.

10. Використання розробленої нами програми фізичної реабілітації в практичній діяльності відповідних лікувальних закладів буде сприяти зменшенню кількості різноманітних ускладнень вагітності і пологів та антенатальній охороні плоду в жінок, що хворіють на артеріальну гіпертензію.

Список робіт, які опубліковані за темою дисертації:

1. Верич Г.Е., Гусев Т.П. Физическая реабилитация больных артериальной гипертензией: Методические рекомендации. – К., 2000. – 34 с.

2. Владимиров О.А., Тофан Н.І., Гусєв Т.П. Фізична реабілітація вагітних з нейро-циркуляторною астенією за умов санаторію // Педагогіка, психологія та медико-біологічні проблеми фізичного виховання та спорту. – Харків: ХХПІ. –2000. – № 15. – С. 11-15.

3. Гусев Т.П. Проблема артериальной гипертензии у беременных, пути её решения // Педагогіка, психологія та медико-біологічні проблеми фізичного виховання та спорту. – Харків: ХХПІ. – 2001. – № 9. – С. 44-49.

4. Верич Г.Е.Гусев Т.П. Влияние комплексной программы физической реабилитации на состояние плода у беременных с артериальной гипертензией // Педагогіка, психологія та медико-біологічні проблеми фізичного виховання та спорту. – Харків: ХХПІ. – 2002. – № 18. – С. 92-97.

5. Гусєв Т., Рідковець О., Рідковець С. Нетрадиційні методи в лікуванні артеріальних гіпертензій // Молода спортивна наука України. Вип. 6. – Л.: Панорама, 2002. – С. 287-293.

6. Гусев Т.П., Редковец Т.Г. Комплексное лечение артериальных гипертензий // Physical education and sport. – 2002. – V.46, № 1. – P. 479-480.

7. Владимиров А., Тофан Н., Клименко А., Гусев Т. Применение дозированных физических нагрузок при нейроциркуляторной астении у беременных // Тези доповідей IV міжнародного наукового конгресу “Олімпійський спорт і спорт для всіх: проблеми здоров'я, рекреаціі, спортивної медицини та реабілітації”.- К.: Олімпійська література. – 2000. – С. 285.

Гусєв Т.П. Фізична реабілітація при комплексному лікуванні вагітних з артеріальною гіпертензією. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата наук з фізичного виховання і спорту за фахом 24.00.02 – Фізична культура, фізичне виховання різних груп населення. – Національний університет фізичного виховання і спорту України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена такій актуальний на сьогодні проблемі, як використання методів фізичної реабілітації в комплексній терапії вагітних з артеріальною гіпертензією. Розглянуті окремі аспекти стану серцево-судинної системи та плоду в різні терміни вагітності у цього контингенту хворих.

У результаті проведених досліджень розроблена комплексна програма використання фізичної реабілітації в лікуванні вагітних з артеріальною гіпертензією, у якій враховуються терміни вагітності, передбачені заходи, які спрямовані на профілактику та усунення можливих ускладнень. Програма передбачає використання різноманітних засобів відновлювальної терапії: лікувальної гімнастики, гідрокінезотерапії, ранкової гігієнічної гімнастики, лікувальної дозованої ходьби і масажу. Наведена експериментальна оцінка ефективності впливу запропонованої програми фізичної реабілітації на перебіг основного захворювання, стан плоду та наслідки вагітності у тематичних хворих.

Ключові слова: вагітність, фізична реабілітація, артеріальна гіпертензія, лікувальна фізична культура, плід.

Гусев Т.П. Физическая