ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГРИГОРОВ Юрій Борисович

УДК 616.149-008.341.1-036-06-089

ПЕРЕБІГ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ТА ЇЇ

УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ,

З ЗАСТОСУВАННЯМ МІНІІНВАЗИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Бойко Валерій

Володимирович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії, Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Калита Микола Якович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ,

завідувач відділу трансплантації та хірургії печінки

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович,

Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика, завідувач кафедри хірургії

доктор медичних наук, Береснєв Олександр Васильович,

Харківський державний медичний університет,

професор кафедри загальної хірургії №2

Провідна установа: Київський національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця, МОЗ України, кафедра факультетської хірургії №2

Захист відбудеться “27” березня 2003р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України, за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна 4, (т. 40-26-22).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4)

Автореферат розісланий “26” лютого 2003р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, к. мед. н. А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Збільшення кількості хворих з різноманітними видами гепатитів, погіршення екологічної ситуації, зниження імунореактивності пацієнтів, зловживання спиртним і медикаментозними препаратами обумовлюють зростання патології печінки (П.Е. Крель,1997; В.І. Мамчич та співавт.,1999; В.Ф. Москаленко та співавт., 2000; Horn T. et all., 1987).

Спектр хронічних захворювань печінки дуже широкий, і в кінцевому підсумку, закінчується розвитком цирозу печінки та його ускладнень. Рівень захворювання інфекційними гепатитами на Україні в 1997-1999 роках склав 16,7-20 на 100 тис. населення. Мільйони носіїв вірусу гепатиту у найближче десятиріччя стануть тяжкими хворими, що обумовить збільшення смертності від патології печінки (В.М. Хворостинка та співавт., 1991; С.Н. Соринсон, 1998; А.Л. Гураль та співавт., 2000; Krige J.E. et al., 2001). Із цього слідуєвипливає, що розробка нових ефективних методик в лікуванні ускладнень цирозу печінки є суттєвою для хірургічної гепатології (Русин В.І., та співавт., 2002).

На сучасному етапі в хірургії цирозу печінки досягнено великих успіхів, дякуючи упровадженню операції ортотопічної трансплантації печінки, що є радикальним та кардінальним рішенням даної проблеми (А.К. Ерамішанцев та співавт., 1997; Chui A.K. et all., 2000; Langrehr J.M. et all., 2000). Однак, враховуючи ряд факторів, повязанних з правовими, соціальними та матеріальними проблемами, залишаються актуальними питання паліативного лікування ускладнень цирозу печінки. Сучасний рівень надання допомоги пацієнтам з портальною гіпертензією, обумовленою цирозом печінки передбачає покращення результатів хірургічної допомоги та підвищення якості життя пацієнтів (Буланов К.І., Чуклін С.М., 1999; Нікішин Л.Ф., Кондратюк В.А., 2002; Conn H.O., 2000; McGuire B.M., 2001). Хірургічна гепатологія на даному етапі має великий досвід та широкий спектр паліативних ефективних методик лікування ускладнень портальної гіпертензії (О.В.Береснєв, 1994; М.Я. Калита та співавт., 1995; Huang C.T. et all., 1990; Chicamori F. et all., 2001). Однією з основних причин смерті хворих при синдромі портальної гипертензії є кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу і кардії (Шалімов О.О. та співавт., 1986; Ратнер Г.Л. та співавт.,1991; Boyer T.D., 2000; Hirota S. et all., 2000). Наслідки таких кровотеч особливо незадовільні, ураховуючи, що летальність від цього ускладнення досягає 70% (Саєнко В.Ф. та співавт., 1997; Назиров Ф.Г. та співавт., 2002; Imperiale T.F. et all., 2000;). Консервативні міри в цих випадках малоефективні та малоперспективні, внаслідок частого розвитку рецидивів кровотечі. Тому хірургічне лікування залишаєтся основним методом (Калита М.Я., Котенко О.Г., 1995; Кузін М.М. та співавт., 1998; Rockey D.C., 2000; Toyoda H. et all., 2001). Серед хірургічних засобів лікування кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу та кардії найбільш поширені ендоскопічні методики, які є найбільш доступними та не обмежені протипоказаннями (Мішин І.В., 2000; Жигалова С.Б., 1993; Paquet K.J.,1991; Li X. et all., 2000). Недоліком ендоскопічного методу є ефект досягнення тимчасового гемостазу, відсутність впливу на патогенетичні механізми, та наявність ускладненнь (Нікішаев В.І. та співавт., 1998; Буланов К.І. та співавт., 1995; Mallak A. et all., 2000; Kochetcov A.V., et all.,2000). Виконання оперативних втручань для досягнення гемостазу супроводжуеться високою післяопераційною летальністю (Джоробеков А.Д.,1998; Литкін М.І. та співавт., 1986). Більш ефективними при лікуванні ускладнень портальної гіпертензії є рентгенендоваскулярні методи. Їх перевага полягає у мало обмеженості протипоказань, впливі на портальну гемодинаміку, досягненні стійкого гемостазу (Гранов О.М., та співавт., 1991; Борисов А.Е. та співавт., 2000; Chicamori F. et all., 2001). У звязку з здатністю редукції портального кровотоку, відмічена позитивна дія ЕЕСА при корекції інших ускладнень портальної гіпертензії - асциту, гіперспленізму, а також стійка стабілізація стану хворих (Черкасов В.А., 1998; Прокубовський В.І., 1993; Hirai K. et all., 1986; Huang F. et all.,1998). Декомпресія портального кровотоку досягається при виконанні трансюгулярного транспечінкового портокавального шунтування, що є значним досягненням сучасної ендоваскулярної хірургії (Barange K. et all., 1999; Casado M. et all., 1998).

Виконання хірургічних втручань проводиться в різноманітних напрямках патофізіологічної корекції портальної гіпертензії та її ускладнень (Калита М.Я., 2002; Лебезев В.М. та співавт., 2000; Arroyo V. et all.,1992; Garace N.D.,1994). Запропоновані оперативні втручання спрямовані на декомпресію системи ворітної вени, роз’єднання стравохідношлункового кровотоку, відведення асцитичної рідини з черевної порожнини, підвищення репаративних процесів у печінці (Ерамішанцев А.К.та співавт.,1991;Калита М.Я. та співавт., 2000; Herrera M.F., 2000; Garcia L., 2000).

Надання допомоги хворим з портальною гіпертензією, обумовленною цирозом печінки, включає проведення комплексного лікування, спрямованого на корекцію ускладнень, їх профілактику, зниження портального тиску (Дяченко В.В., 1998; Вахідов А.В. та співавт., 1995; Henderson J.M., 1990; Gow P.J. et all., 2001). Актуальним при вирішенні данних проблем є розробка тактики лікування при ускладненях портальної гіпертензії. Потребує подальшого удосконалення застосування ендоскопічних методик, з розробкою нових, більш ефективних технологій. Необхідним є вивчення змін кровотоку, функціонального стану печінки, а також змін імунного статусу в залежності від клінічних особливостей печінкової недостатності.

Пріоритетним напрямком в хірургії портальної гіпертензії є застосування мініінвазивних втручань, у поєднанні з виконанням оперативних засобів та використанням засобів впливу на патогенетичні механізми захворювання та гомеостаз організму у цілому (Лебезев В.М. та співавт., 1991; Мингазов Р.С. та співавт., 1995; Myburgh J.A., 1990; Klechtle S.J. et all., 1994).

У звязку з цим важливою проблемою є з’ясування порушень кровотоку у портальній системі, вивчення особливостей клінічних проявів та змін лабораторних показників в залежності від особливостей клінічного перебігу печінкової недостатності. Актуальним залишається питання застосування хірургічних втручань, їх впливу на перебіг портальної гіпертензії та проведення ефективної корегуючої терапії з використанням сучасних мініінвазивних методик.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету МОЗ України і є фрагментом роботи ”Патофізіологічне обгрунтування застосування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції захворювань печінки, позапечінкових жовчних шляхів і підшлункової залози, з врахуванням порушень гомеостазу”(№ державної реєстрації 01014001903), та науково-дослідної роботи Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України - ВН.5.2000 “Застосування малоінвазивних методів лікування в хірургії захворювань панкреато-біліарної системи”.

Мета дослідження: Покращення показників хірургічного лікування хворих з портальною гіпертензією, обумовленою цирозом печінки, на основі комплексної експериментально-клінічної розробки індивідуалізованого етіопатогенетичного підходу.

Задачі дослідження: 1. Встановити особливості порушень основних лабораторних показників та кровотоку в портальній системі у хворих з портальною гіпертензією, обумовленою цирозом печінки.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Об’єкт дослідження: синдром портальної гіпертензії.

Предмет дослідження: перебіг портальної гіпертензії та її ускладнень при хірургічному лікуванні з використанням мініінвазивних втручань.

Методи дослідження: Для досягнення поставленої мети в роботі використані клініко-лабораторні, клініко-інструментальні, біохімічні, імунологічні, морфологічні та статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. У представленій роботі проведено дослідження перебігу синдрому портальної гіпертензії, з урахуванням клінічних особливостей печінкової недостатності, в результаті застосування індивідуалізованного підходу та мініінвазивних втручань. У процесі виконання дослідження вперше: –

розроблено та апробовано в експерименті модель портальної гіпертензії з блоком кровотоку на рівні внутрішньопечінкових судин ворітної вени, що відтворює в максимально короткі строки явища портальної гіпертензії (патент України №33672А, від 15.02.2001); –

розроблено і апробовано в умовах експерименту методику корекції портальної гіпертензії, з внутрішньопечінковим рівнем блоку кровотоку, методом внутрішньопечінкового портокавального шунтування з використанням лазерного випромінювання (патент України № 42125, від 15.10.2001); –

запропоновано та упроваджено спосіб зупинки кровотечі з варикозно-розширенних вен стравоходу і кардії (патент України
№ 34320А, від 15.02.2001);–

запропоновано анастомоз між діафрагмальною та лівою шлунковою венами (рішення про видачу патенту; заявка № 2002075768);–

досліджено зміни портальної гемодинаміки, порушень артеріального кровотоку печінки, порушення функції печінки, імунологічні зміни в залежності від патогенетичних механізмів їх розвитку, зокрема від виду печінкової недостатності, як однієї з причин розвитку патологічних змін в печінці; –

запропоновано новий підхід до лікування ускладнень портальної гіпертензії з розробкою діагностичного та лікувального алгоритму;–

розроблено спосіб визначення ризику рецидиву кровотечі з варикозно-розширених вен, з використанням ряду прогностичних факторів і бальної їх оцінки;–

запропонована ефективна методика ендоскопічного гемостазу з використанням НВЧ-випромінювання;–

розроблена тактика лікування хворих з синдромом портальної гіпертензії з врахуванням рівня блоку портального кровотоку;

У роботі вперше розроблено алгоритм лікування хворих з явищами холестазу в комплексі виконання консервативних та хірургічних заходів.показано, що різноманітні види печінкової недостатності при цирозі печінки потребують індивідуалізованого підходу і напрямків хірургічного лікування. Запропоновано хірургічну тактику в залежності від патогенетичних механізмів розвитку цирозу печінки та рівня блоку портального кровотоку.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень можна рекомендувати до практичного упровадження наступних положень. Розроблені на основі комплексного обстеження хворих з кровотечею із варикозно-розширенних вен стравоходу та шлунку діагностичний і лікувальний алгоритми.

Застосування розробленої раціональної тактики при кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і кардії, в залежності від стану хворих, стадії місцевого гемостазу та ризику рецидиву кровотечі на основі багатофакторної бальної його фоцінки.

Проведення заходів по досягненню тимчасового гемостазу з застосуванням методики керованої гіпотонії та екстраанатомічного портокавального “шунта”.

Використання для ендоскопічного гемостазу методики НВЧ-коагуляції.

Визначення показань для оперативного втручання проводити з урахуванням ступеня операційного ризику, рівня блоку портального кровотоку, та використанням оптимальних методів лікування (консервативна терапія, внутрішньопечінкове портокавальне шунтування, ендоваскулярні методики, спленоренальні анастомози).

При лікуванні хворих з синдромом портальної гіпертензії та явищами персистуючого гепатиту застосування противірусного лікування, з проведенням динамічного серологічного контролю.

Результати проведенних досліджень впроваджено в роботу хірургічніх відділень 26, 2 лікарень, лікарні швидкої медичної допомоги міста Харкова, Мереф’янської, Люботинської ЦРБ Харківської області.

Дані, що отримані, використовуються в лекційному курсі для студентів Харківського державного медичного університету. За результатами дисертаційної роботи підготовлені методичні рекомендації. Отримано три патенти України на винахід.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети, завдань дослідження, методологічних основ її виконання. Самостійно здійснено планування, організація та проведення експериментального дослідження, виконано ряд діагностичних та клініко-лабораторних методів дослідження. Дисертантом проведений підбір клінічного матеріалу, організоване повноцінне обстеження хворих. Здійснено розробку та впровадження запропонованих методик лікування. Виконані самостійні оперативні втручання, направлені на зупинку та профілактику кровотеч з варикозно-розширенних вен стравоходу і кардії. Автор брав участь у виконанні мініінвазивних та рентгенендоваскулярних втручань. Дисертантом самостійно проводився вибір препаратів запропонованого терапевтичного комплексу, розробка схем їх використання.

Особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовані усі положення та висновки, виконана статистична обробка одержаних результатів.

Апробація матеріалів дисертації. Матеріали дисертації представлені і обговорені на конференції “Новые аспекты в гепатологии и гастроэнтерологии”(г. Тбилиси, Грузия, 29-30 травня 1998); 19 з’їзді хірургів України, (м. Харків, 21-24 травня 2000); республіканській науково-практичної конференції з міжнародною участю “Осложнения и летальность в экстренной хирургии и пути их снижения” (м.Ужгород, Україна, 25-26 листопада 1999); 13 міжнародній науково-практичної конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (г. Алупка, Украина, 5-8 октября 1999); на Конгресі по судинній і ендоваскулярній хірургії, (м.Київ, Україна, травень 1999); науковій конференції з міжнародною участю “Хирургия заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы” (г.Одесса, Украина, 10-11 червня 1999); науково–практичної конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження проф. Скрипніченка Д.Ф. ”Нові тенденції у хірургії 21 століття”, (м.Київ, Україна, 8-10 жовтня 2001); 20 з’їзді хірургів України (м. Тернопіль, 2002).

Публікації. За матеріалами диссертації опубліковано 29 наукових робіт, серед яких 22 у провідних наукових журналах. Одержано 3 патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 291 сторінці машинопису та включає: вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки. Список використаних джерел складає 566 літературних посилань. Матеріали дисертації ілюстровано 57 таблицями, 33 малюнками, 24 мікрофотографіями, що складає 28 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі завдань досліджено 394 хворих з портальною гіпертензією, обумовленою цирозом печінки, віком від 20 до 75 років, що були розподілені на основну і контрольну групи. Контрольну групу склали 256 пацієнтів з портальною гіпертензією, яким проведене лікування за загальноприйнятими лікувальними заходами. Основну групу – 138 хворих, яким застосовано запропонований індивідуалізований підхід. Розподіл хворих за віком і статтю представлений в таблиці 1, з якої випливає, що основна кількість хворих – працездатні пацієнти.

При встановленні етіологічних факторів виявлено, що причинами цирозу печінки в 48,7% був хронічний алкоголізм, у 34,7% – перенесений інфекційний гепатит, 7,2% – токсичний гепатит, 9,4% – інші фактори. Синдром портальної гипертензії виявлено у всіх пацієнтів.

Стадія портальної гіпертензії визначена згідно з класифікацією Паціори М.Д. (1984). Компенсована стадія виявлена у 42 (16,4%) хворих контрольної та 12 (8,7%) основної групи. Субкомпенсована стадія у 91(35,5%) контрольної, та 57 (41,3%) пацієнтів основної групи. Декомпенсована стадія виявлена у 123 (48,1%) хворих контрольної та 69 (50%) основної групи.

Таблиця 1

Розподіл обстежених та пролікованих хворих за віком і статтю

Вік | Стать |

Всього | Чоловіки | Жінки | n % | n % | n % | До 20 років | - - | 2 0,5 | 2 0,5 | 21-30 | 3 0,7 | 5 1,3 | 8 2,0 | 31-40 | 54 13,7 | 39 9,9 | 93 23,6 | 41-50 | 86 21,8 | 57 14,5 | 143 36,3 | 51-60 | 57 14,5 | 38 9,6 | 95 24,6 | 61-70 | 21 5,3 | 7 1,8 | 28 7,1 | Більш 70 років | 23 5,8 | 2 0,5 | 25 6,3 | Всього | 244 62 | 150 38 | 394 100 |

Функціональний стан печінки оцінювали згідно класифікації Child-Pugh (1973). Клас А (стадія компенсації) виявлена у 46 (18%) хворих контрольної та 32 (23,2%) хворих основної групи. Клас В (стадія субкомпенсації) визначена у 97 (37,9%) пацієнтів контрольної та 45 (32,5%) основної групи. Клас С (стадія декомпенсації) визначена у 113 (44,1%) хворих контрольної та 61 (44,2%) основної групи.

Всі хворі обстежені по загальноприйнятій схемі, що включає оцінку загального стану, психіки, загальноклінічного, біохімічного, імунологічного обстеження крові, гемостазіограми, визначення показників крововтрати, та клініко-інструментальних досліджень. Визначення маркерів вірусного гепатиту проводилось за допомогою стандартних наборів тест-систем. Клінічний діагноз був виставлений згідно морфологічній класифікації цирозів печінки. Портальний цироз виявлено у 248 (62,9%) хворих, постнекротичний - у 113 (28,7%), біліарний - у
33 (8,4%) пацієнтів.

Лабораторні дослідження виконувались згідно загальноприйнятих уніфікованих методів, опис яких приведений у посібниках та методичних вказівках. Біохімічне дослідження крові включало визначення білірубіну, індикаторних ферментів, лужної фосфатази, -амілази, загального білка, білкових фракцій, холестерину, загальних ліпідів, -ліпопротеїдів.

Для визначення імунологічного стану досліджували показники клітинної та гуморальної ланок, на основі визначення ЦІК, тесту лімфоцитотоксичності, концентрації сироваткових імуноглобулінів та реакції спонтанного розеткоутворення.

Визначення стану коагуляційних змін проводили за допомогою визначення показників протромбінового індексу, фібриногену, часу згортання крові, часу рекальцифікації кров’яного сгустку.

Ступінь крововтрати визначали за методикою Боровського М.І. та Жукової В.С. (1979).

Наявність варикозно-розширених вен стравоходу та шлунку, визначення стадії тромбоутворення, проведення гемостатичних заходів проводили з використанням ендоскопічного дослідження фіброгастроскопами фірми “Olympus”.

Стан органів портальної системи та порушеня кровотоку визначено за допомогою ультразвукових досліджень, що виконані на апаратах SAL77A “Toshiba” (Японія), SIM 5000 (Італія), Ultramac 9 (ALT, США) з використанням чорно-білої та кольорової допплерографії.

Для вивчення порушень судин та проведення ендоваскулярних втручань проводили ангіографічні дослідження на апараті “Tridoros-Optinotic 1000” фірми “Siemens” (ФРГ). Для оцінки порушень ангіоархітектоніки черевного стовбура користувались класифікацією Усова Д.В. (1994). Для оцінки портальної перфузії використовували класифікацію Саєнко В.Ф. і співавт. (1997).

Експериментальні дослідження виконані на базі експериментальної лабораторії ІЗНХ АМН України на 17 безпородних собаках. Знеболювання тварин проводили згідно методичних рекомендацій Мінздрава СРСР “Обезболивание животных в эксперименте” (1985). Запропоновано методику моделювання портальної гіпертензії, з блоком кровотоку на рівні внутрішньопечінкових відгалуджень ворітної вени жиророзчинним контрастом йодоліпол (патент України № 33672А). Методи коррекції портального тиску проведено з допомогою трансюгулярного внутрішньопечінкового портокавального шунтування з використанням для створення отвору лазерного випромінювання (патент України № 42125А) та формуванням механічного “шунта” за допомогою стенту. В якості генератора високоенергетичного лазерного випромінювання застосовано АІГ з потужністю випромінювання в інфракрасному діапазоні від 20 до 100 Вт. Для порівняльної характеристики досліджуваних методик портокавального шунтування використано морфологічне дослідження з проведенням електронної мікроскопії.

Для визначення ступеня вірогідності результатів досліджень застосовували варіаційно-статистичний аналіз за допомогою критеріїв Стюдента, регресивного аналізу за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Exel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Базуючись на результатах наших досліджень, слід зазначити, що перебіг синдрому портальної гіпертензії, обумовленого цирозом печінки, залежить від її функціонального стану та морфологічних змін. Клінічно дисфункція печінки проявляється явищами печінкової недостатності. Хворих основної групи розподілено в залежності від виду печінкової недостатності, згідно класифікації Зайко М.М. та співавт. (1996). З судинною недостатністю виявлено 64 (46,4%) пацієнта, холестатичною – 56 (40,6%), печінково-клітинною – 18 (13,0%) хворих. Печінково-клітинна недостатність обумовлена персистуванням вірусів з некрозом гепатоцитів та явищами холестазу, тому при обстеженні її віднесено до холестатичної недостатності.

При дослідженні функції печінки, активності запальних та цитолітичних процесів виявлено, що функція печінки визначає зміни в портальній системі та стадію портальної гіпертензії. При проведенні порівняльної характеристики можна зазначити, що у хворих з холестатичною та печінково-клітинною недостатністю показники білірубіну в стадії декомпенсації досягають 158,436,7 мкмоль/л, при судинній недостатності -78,634,1мкмоль/л (р0,05). Концентрація індикаторних ферментів при холестатичній недостатності значно вища, починаючи з компенсованої стадії захворювання, у порівнянні з показниками у хворих при судинній печінковій недостатності. В стадії декомпенсації ці показники свідчать про високу активність запальних змін у печінці при холестатичній недостатності (АсАТ-1,820,51ммоль/л год.; АлАТ-1,540,65 ммоль/л год.), і перевищують показники при судинній недостатності (АсАТ-1,180,57 ммоль/л год.; АлАТ-1,090,47ммоль/л год.), ( р0,05). Із цього можна визначити, що запальні та некротичні зміни при холестатичній печінковій недостатності виражені в більш значному ступені, ніж при судинній.

При вивченні порушень обміну білків, виявлено, що концентрація загального білка знижується в залежності від морфологічних змін у печінці, великої різниці показників в залежності від виду печінкової недостатності не спостерігалось. При дослідженні основних білкових фракцій виявлено зниження концентрації альбумінів в сироватці крові, причому при холестатичній недостатності в декомпенсованій стадії цей показник складає 345,1 г/л; при судинній- 434,6 г/л, (р0,05). Кількість глобулінів підвищується за рахунок -глобулінів, при судинній недостатності їх процент нижче, і в стадії декомпенсації складає 253,7 %, при холестатичній 293,5% (р0,05). Це обумовлено тим, що при судинній недостатності запальні та некротичні зміни виражені у меншій мірі. Визначали співвідношення 1-глобулінів, кількість яких при холестатичній недостатності знижується в більшій мірі, і в декомпенсованій стадії складає 2,41,5 %, при судинній 3,81,4 % (р0,05). Це обумовлено зменшенням їх синтезу, незважаючи на зростання концентрації білірубіну в сироватці крові.

Вивчення обміну ліпідів, пов’язане з їх участю в структурній організації клітинних мембран і регулювані клітинної діяльності. Зміни вмісту ліпідів в сироватці крові вказують на порушення функції печінки до їх синтезу і утилізації. При холестатичній недостатності печінки в більшій мірі знижується концентрація холестерину, загальних ліпідів, -ліпопротеїдів, що супроводжується більш вираженим порушенням функції гепатоцитів, у порівнянні з ступенем порушень при судинній недостатності печінки.

Особливу роль в визначенні порушень гомеостазу у хворих з портальною гіпертензією, обумовленою цирозом печінки, має визначення імунологічних змін. При вивченні клітинної ланки імунної системи спостерігалось зниження показників в залежності від стадії захворювання, причому в більшій мірі активність клітинного імунитету порушена у хворих з судинною печінковою недостатністю в стадії декомпенсації захворювання (Е-РОК заг.-244,6%, Е-РОК акт.-184,5%). При вивченні аутоімунних процесів, визначено, що при холестатичній печінковій недостатності спостерігалась активація аутоімунних реакцій, що підтверджується високими показниками ЦІК, які незалежно від стадії декомпенсації, досягають високих значень (926,3 Од.), а при судинній недостатності показники ЦІК значно знижені - 748,2 Од. (р0,05). Ці дані говорять про активну участь аутоімунних процесів при холестатичній печінковій недостатності. Це підтверджується і при визначенні рівня аутоантитіл в тесті лімфоцитотоксичності, кількість яких при холестатичній печінковій недостатності знижується в значно меншій мірі, ніж при судинній (при холестатичній-21,73,6%, при судинній- 18,63,1% , р0,05).

При портальній гіпертензії, яка обумовлена цирозом печінки, підвищувалась кількість антитіл. Спостерігалося збільшення глобулінів, за рахунок -глобулінів, що виробляються клітинами ретикулоендотеліальної системи. Концентрація IgG збільшується і досягає при холестатичній недостатності-24,53,6 г/л; при судинній-21,14,7 г/л, (р0,001). Підвищуються показники і інших класів Ig. Причому концентрація IgA більш інтенсивно зростає у хворих з судинною недостатністю
(до 4,60,6г/л), а IgM при холестатичній печінковій недостатності до 3,20,8г/л, (р0,001).

Для виявлення патогенетичних змін порушень кровотоку по судинах портальної системи досліджували показники об’ємного кровотоку в ворітній, селезінковій венах, печінковій та селезінковій артеріях. При дослідженні виявлено, що спостерігається зниження показників кровотоку по печінковій артерії. Причому прогресування порушень у більшій мірі виражене при холестатичній печінковій недостатності і показники об’ємного кровотоку становлять у стадії декомпенсації- 87,414,5 мл/хв, тоді як при судинній-160,212,5 мл/хв, (р0,001). Показники обємного кровотоку в ворітній вені значно підвищуються і досягають в стадії компенсації при холестатичній недостатності - 826,117,2 мл/хв, при судинній 934,658,2 мл/хв. При прогресуванні захворювання та розвитку колатерального кровообігу спостерігається зниження показників в залежності від стадії портальної гіпертензії, строку захворювання. Кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу та шлунку сприяє зниженню кровотоку по ворітній вені, який після кровотамування знижується до 356,818,4 мл/хв, при судинній недостатності, та до 480,260,5 мл/хв, (р0,001) при холестатичній недостатності в стадії декомпенсації, та при давності захворювання більш 1 року. По селезінковій вені спостерігається підвищення кровотоку в стадії компенсації (до 886,744,6 мл/хв при судинній недостатності, та до 412,611,9 мл/хв при холестатичній недостатності), та поступовому пониженні кровотоку, який в декомпенсованій стадії захворювання складає 286,514,7 мл/хв (після кровотечі) при судинній недостатності, та 552,438,8 мл/хв – при холестатичній печінковій недостатності. По селезінковій артерії спостерігається підвищення кровотоку при компенсованій та субкомпенсованій стадіях портальної гіпертензії при холестатичній недостатності до 343,862,1мл/хв, при судинній – до 308,643,4 мл/хв. В стадії декомпенсації в результаті утворення прямих артеріо-венозних анастомозів в селезінці спостерігається зниження кровотоку по селезінковій артерії до 244,224,6 мл/хв при судинній, та до 182,856,4 мл/хв – при холестатичній печінковій недостатності.

Визначення цих змін стало основою в виборі тактики та індивідуалізації лікувальних заходів у хворих з портальною гіпертензією, обумовленою цирозом печінки та її ускладненнями.

При наданні допомоги хворим з портальною гіпертензією, обумовленою цирозом печінки, першочерговою задачею була ліквідація гострих ускладнень захворювання, зокрема кровотечі з варикозно-розширенних вен стравоходу і кардії. Дане ускладнення спостерігалося у 186 (72,6%) хворих контрольної та 76 (55,1%) пацієнтів основної группи. У хворих контрольної групи хірургічна тактика та лікування проводилось згідно традиційного підходу. У пацієнтів основної групи основними факторами, що визначали тактичні та лікувальні заходи, вважали стадію тромбоутворення у зоні джерела кровотечі, ступінь операційного ризику, ступінь тяжкості крововтрати, функціональний стан печінки. В ІЗНХ АМН України розроблений оптимальний алгоритм діагностичних та лікувальних мір при кровотечі з ВРВСШ, представлений на схемах 1 та 2. Особливо важливим вважали проведення адекватного та своєчасного заміщення крововтрати. Недооцінка цього фактору сприяла прогресуванню поліорганної недостатності. Необхідним заходом у хворих з кровотечею вважали призначення препаратів, що сприяють зниженню портального тиску та впливають на тонус венозної стінки. З цією метою використовували спиртовий розчин нітрогліцерину (10 мг на 400 мл розчину Рингера), пітуїтрину (20-40 Од. на 400 мл розчину Рингера). Спостерігали зниження портального тиску на 30,82,3% від початкового.

Схема 1

Діагностичний алгоритм у хворих з кровотечею з варикозно-розширених вен стравоходу і кардії

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Схема 2

Лікувальний алгоритм у хворих з кровотечею з варикозно-розширених вен

стравоходу і кардії

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

При діагностованому ерозивно-виразковому ураженні шлунку та дванадцятипалої кишки призначали препарати антацидної та кислотознижуючої дії.

Визначення ступеню операційного ризику у хворих з кровотечею з ВРВСШ відносили до найбільш важливих діагностичних тестів, що дозволяють прогнозувати перенесення пацієнтом оперативного втручання, уточнити оптимальний об’єм операції. Враховували, що при операційному ризику I-II ступеня обєм оперативного втручання не обмежений і залежить від механізмів патогенетичного впливу на перебіг захворювання. При ризику III ступеня вважали необхідним досягнення первинного гемостазу і проведення повноційної передопераційної підготовки, до компенсації основних систем гомеостазу. При операційному ризику IV ступеня перевагу віддавали мініінвазивним методам або виконанню паліативних втручань.

Для визначення стану тромбоутворення в арозованих ВРВСШ користувалися класифікацією Зайцева В.Т. та співавт. (1990 р.), згідно якої виявили стадію триваючої кровотечі у 48 (18,3%) хворих, стадію згортка в області варикозних вен у123 (46,9%), стадію тромба в зоні варикозних вен у 36 (13,7%), стадію тромбованих судин у 38 (14,5%), стадію утворення фібрину в області варикозних вен у 17 (6,5%) хворих. При стадії згортка рецидив кровотечі в строк до 3-х діб спостерігався у 89,2% спостережень. В стадії тромбу – у 76,3% хворих, в стадії тромбованих судин – у 86,5% пацієнтів. Найменша кількість рецидивів кровотечі спостерігалась на стадії утворення фібрину у 32,3% хворих.

Важливим при виборі тактичних заходів при кровотечі з ВРВСШ вважали функціональний стан печінки. В основній групі клас А спостерігався у 30 (11,5%) хворих, клас В у 34 (13%), клас С у 12 (4,6%) пацієнтів. В контрольній групі клас А виявлено у 76 (29%), клас В
у 83 (31,6%), клас С у 27 (10,3%) хворих. Причому у хворих основної групи з кровотечею з ВРВСШ при судинній печінковій недостатності кровотеча виявлена у 57 (89,1%), при холестатичній і печінково-клітинній недостатності у 19 (25,7%) хворих. Таким чином, у хворих з судинною печінковою недостатністю кровотеча спостерігається у 3,5 рази частіше, ніж при холестатичній та печінково-клітинній недостатності.

Враховуючи важливість порушень в системі згортання крові, при проведенні оперативних втручань, виявлено, що останні залежать від функціонального стану печінки. Тому проведення гемостатичних заходів у хворих з холестатичною та печінково-клітинною недостатністю, з більш значним порушенням функціонального стану печінки та показників системи згортання крові, представляє особливі труднощі.

Важливу роль при визначенні ступеня операційного ризику у хворих відіграє наявність супутньої патології. При портальній гіпертензії, ускладненій кровотечею, ерозивно-виразкові ураження шлунку та дванадцятипалої кишки виявлені у 49 (18,7%), патологія сердцево-судинної системи у 67 (25,6%), патологія системи дихання у 67 (25,6%) хворих, патологія сечовидільної системи у 15 (5,7%) хворих основної групи.

Важливою умовою кровотамування вважали досягнення тимчасового первинного гемостазу. З цією метою користувалися запропонованим нами методом екстракорпорального портокавального шунта та керованої портальної гіпотонії (патент України №34320А). Для цього у 27 (35,5%) хворих основної групи виконували катетеризацію ворітної вени через пуповинну вену, проводили портоманометрію з допомогою апарату Вальдмана. При портальному тиску більше 260 мм вод.ст. проводили забір до 250 мл крові у флакон з розчином цитрату натрію, яку центрифугували. Одержану еритроцитарну масу переливали в систему порожнистої вени. У всіх хворих портальний тиск знизився і показники його не перевищували 200 мл вод. ст.

Важливу роль для досягнення гемостазу у хворих з портальною гіпертензією, ускладненою кровотечею, відводили ендоскопічним методам. При фіброгастроскопії, визначали ступінь варикозного розширення вен згідно класифікації Шерцингера А.Г. (1981). I ступінь виявлений у 35 (13,4%) хворих, II ступінь – у 55 (21%), III ступінь – у 172 (65,6%) пацієнтів. У 47 (61,8%) хворих основної групи застосовано ендоскопічні методи гемостазу. У 26 (55,3%) на фоні управляємої портальної гіпотонії, з стійким гемостатичним ефектом. У хворих без дренування ворітної вени стійкий гемостаз досягнено у 52,4% хворих, а в 10 (47,6%) випадках спостерігали рецидив кровотечі. Ендоскопічне кліпіювання при керованій гіпотонії застосовано у 8 (30,8%) хворих, у 3-х – після попередньої електрокоагуляції, і в 2-х – випадках після кріокоагуляції. Кріокоагуляція виконана в 3 (11,5%), електрокоагуляція – в 2 (7,7%) випадках, ендоскопічне склерозування в 4 (15,4%). У пацієнтів без керованої гіпотонії – у 21 (44,7%) пацієнта, ендоскопічне кліпіювання виконано в 3 випадках, в одному – з попередньою електрокоагуляцією, та в 2-х – з кріокоагуляцією варикозних вен. Ендоскопічне склерозування виявилося ефективним у 2-х пацієнтів, з попередньою кріокоагуляцією в одному випадку. Неефективним первинний гемостаз був у 9 (42,8%) хворих. Після виконання ендоскопічного склерозування, явища дисфагії спостерігались в 9 (90%), а розвиток виразок та ерозій в 6 (60%) випадках. У звязку з цим нами для досягнення гемостазу запропонована методика НВЧ-коагуляції, з використанням НВЧ генератора, потужністю до 20 Вт (створеного в Харківському національному університеті радіоелектроніки, д. тех. н., проф. Терещенко А.І.). Методика полягає у створенні локального осередку гіпертермії, що сприяє денатурації білка, та “заварювання” судини. Методика виконана у 9 (34,6%) випадках з керованою гіпотонією, та в 5 (23,8%) випадках без неї. Рецидив кровотечі виявили в 1 випадку, у хворого без проведення керованої гіпотонії. Таким чином найбільш ефективною методикою ендоскопічного гемостазу є НВЧ-коагуляція. Обовязковим для досягнення стійкого первинного гемостазу вважаємо проведення керованої портальної гіпотонії.

Підвищенню ефективності гемостатичних заходів сприяло виконання ендоваскулярних методів оперативних втручань. При кровотечі з ВРВСШ у 17 (22,4%) хворих виконували ендоваскулярну емболізацію селезінкової артерії. У 5 хворих ЕЕСА викона “на висоті кровотечі” з установленим зондом обтуратором. Ендоваскулярна емболізація вен стравоходу та шлунку, виконана у 2 хворих з триваючою кровотечею та декомпенсованою супутньою патологією. При цьому використано черезшкірний, черезпечінковий доступ.

Принципово важливим аспектом хірургічної доктрини при портальній гіпертензії та кровотечі з варикозно-розширенних вен стравоходу і кардії є необхідність проведення оперативних втручань.

В залежності від показань, виділяємо слідуючі групи оперативних втручань:–

екстренні, що виконувались за життевих обставин при триваючій кровотечі, що не зупиняється при застосуванні консервативних заходів, та її рецидиві. В наших спостереженнях вони виконані у 7 (3,9%) хворих основної, та 28 (15,7%) пацієнтів контрольної группи.–

відстрочені, що виконували в сроки 1-4 діб, за абсолютними показаннями, при самостійно зупинившійся кровотечі, чи після ефективних гемостатичних заходів, у випадку високого ризику рецидиву кровотечі. Дані оперативні втручання виконані у 24 (13,5%) пацієнтів основної та 11 (6,3%) хворих контрольної групи.

В результаті проведення гемостатичних заходів отримано наступні результати. В контрольній групі від триваючої кровотечі та рецидиву летальні наслідки відмічено в 82 (44,1%) випадках, в основній групі –
в 6 (7,8%) випадках.

29 (15,6%) хворим контрольної групи з триваючою кровотечею та 11 (5,9%) хворим з рецидивом кровотечі виконані оперативні втручання спрямовані на зупинку кровотечі. Це прошивання варикозних вен та операція Танера-Паціори. В 4 випадках виконані проксимальні резекції шлунку. Після проведення оперативних втручань з приводу триваючої кровотечі летальність склала – 16 (55,2%) випадків, з приводу рецидиву кровотечі – 9 (81,8%) випадків. Післяопераційна летальність в контрольній групі склала 62,5% (25 випадків).

В основній групі оперативні втручання з приводу триваючої кровотечі виконані у 7 (22,4%) хворих. Післяопераційна летальність склала 42,8% (3 випадки). З приводу рецидиву кровотечі, високого ризику рецидиву проведено 39 оперативних втручань. Післяопераційна летальність склала 17,9% (7 випадків).

Причинами післяопераційної летальності виявились наступні ускладнення. В контрольній групі - сердцево-легенева недостатність констатована у 14 (35,9%) хворих, послужила причиною смерті в 9 (23,1%) випадках. Гостра печінкова недостатність констатована у 3 (7,7%) хворих. Поліорганна недостатність стала причиною смерті в 11 (28,2%) випадках, ДВЗ-синдром у 5 (12,8%) випадках. В основній групі сердцево-легенева недостатність констатована у 9 (29%) хворих, гостра печінкова недостатність у 3 (7,7%) хворих, без летальних наслідків. Поліорганна недостатність стала причиною смерті в 3 (9,7%) випадках, ДВЗ-синдром у 4 (12,9%) випадках.

Асцит виявлено у 56 (40,6%) хворих основної, та 79 (30,8%) пацієнтів контрольної груп. Консервативні заходи сприяли купіюванню цього ускладнення у 18 (32,1%) хворих основної, та 24 (30,4%) хворих контрольної группи. У 14 (25%) пацієнтів основної групи, купіюванню асциту сприяло проведення ендоваскулярних втручань, які потенціювали консервативні заходи. В решті випадків застосовували зовнішнє дренування черевної порожнини та дренування в зачеревний простір, шляхом розсічення парієтальної черевини.

Планові втручання у даної категорії хворих виконували за абсолютними чи відносними показаннями з метою досягнення гемостазу і профілактики кровотеч, корекції асциту в сроки 10-14 діб, після проведення передопераційної підготовки або в плановому порядку. Виконували 4 типа оперативних втручань. I тип операцій спрямований на зниження притоку крові в портальну систему, та розподіл стравохідно-шлункового кровотоку (ЕЕСА, ЕЕЛЖВ, ЕЕЛЖА, спленектомія, операція Танера-Паціори, деваскулярізація стравоходу та шлунку). II тип операцій направлений на відведення крові з портальної системи (портокавальні анастомози та оментогепатопексія). III тип операцій направлений на підсилення репаративних процесів у печінці (резекція печінки, періартеріальна невректомія загальної печінкової артерії, лазерна реваскулярізація печінки). IV тип операцій направлений на відведення асцитичної рідини з черевної порожнини. Планові оперативні втручання виконані у 57 (22,3%) хворих контрольної та 51 (37%) пацієнта основної групи. Загальні дані про виконання оперативних втручань при портальній гіпертензії представлені в таблиці 2.

У 5 хворих з судинною печінковою недостатністю виконано порто-кавальний