ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ХАЛЕЦЬКИЙ Юрій Михайлович

УДК 618.3–039.11+612.11.13]–08.

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ

АНЕМІЇ У ЮНИХ ВАГІТНИХ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Яковлева Ельвіра Борисівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Пирогова Віра Іванівна, Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти

Доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “29” березня 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м. Львів, вул.Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського державного медичного університету (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий “26” лютого 2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І.Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пріоритетним завданням сучасної медицини є збереження та охорона репродуктивного здоров'я населення України. Основною метою цієї великої програми виступає охорона репродуктивного здоров'я дівчаток-підлітків, частота вагітностей та пологів серед яких зростає щороку [Маркін Л.Б., Пирогова В.І., Ткаченко С.А., 1996; Баранов А.Н., 1997; Nadarajah S., Leong N.K., 2000]. Так, питома вага пологів у юних пацієнток серед загальної кількості пологів в Україні в 1988 році дорівнювала 0,4% [Крупко-Большова Ю.А., 1991], а до 1996 року цей показник збільшився в 23 рази і склав 9,2% [Кравченко М.К., 1996].

Переважна більшість дослідників вважають, що вагітність і пологи в юних пацієнток зумовлюють у багато разів більший ризик виникнення різноманітного роду ускладнень, ніж у жінок 20-25 років, оскільки перебігають на тлі незрілих компенсаторних і адаптаційних механізмів [Яковлева Э.Б., 1998, 1999, 2001; Якубовський А.Ф., 1999; Anandalakshmy P.N., Buckshee K., 1993]. Окрім того, високий показник ускладнень під час вагітності і пологів у підлітків значною мірою пов'язаний із впливом не тільки медичних, але й соціально-психологічних чинників, що носять у більшості випадків стресовий характер [Богдашкин Н.Г., Андреев С.В., 1995; Яковлева Э.Б., 1999; Schol T.O., Hediger M.L., Belsky D.N., 1994]. Тому проблему юних вагітних не можна розглядати тільки з вузько медичних позицій, її варто вивчати як соціальну категорію.

В останні роки серед всіх ускладнень гестаційного процесу перше місце посідає залізодефіцитна анемія, частота якої, за оцінками різноманітних авторів і експертів ВООЗ, коливається від 15 % до 90 % під час вагітності (в Україні – 45-87%) й досягає 55 % під час лактації, а латентний дефіцит заліза – 49%-90% [Шехтман М.М., 1995; Венцьковський Б.М. і співавт., 1997; Сучков А.В., Митирев А.Г., 1997; Allen L.H., 1997; Milman N., Bergholt T., Byg K.E. et al., 1999], причому показники ці зростають із кожним роком. Частота цієї патології обумовлена негативним впливом економічних, соціальних та біологічних чинників, що порушують баланс заліза в організмі за рахунок впливу на процес всмоктування й утилізації, надмірним використанням на потреби плода, недостатнім надходженням заліза з їжею [Грипась І.І., 1995; Проданчук Н.Г., Антипенко Е.Н., 1996; Тимошенко Л.В. і співавт., 1998; Milman N., Bergholt T., Eriksen L. et al., 1997].

У зв'язку з тим, що жінки, а особливо підлітки з незавершеністю у них процесів соматичного і статевого дозрівання, знаходяться в стані маргінального балансу заліза, ризик розвитку у них анемії в період гестації в прихованій або явній формі особливо великий.

Все вищевикладене визначає необхідність вивчення особливостей перебігу вагітності і пологів у підлітків на тлі дефіциту заліза, а також розробки методичних схем прогнозування, профілактики і лікування залізодефіцитних станів, що виникають у них у період гестації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М.Горького та НДІ медичних проблем сім'ї (тема “Безпечне материнство від запліднення до народження” МОЗ України, № держреєстрації 0197V002121 МК 97.06.17). Автор є виконавцем зазначеного фрагменту наукових досліджень запланованої теми.

Мета дослідження. Поліпшити клінічний перебіг вагітності та пологів у юних пацієнток із залізодефіцитною анемією шляхом розроблення науково обгрунтованої схеми її профілактики та лікування.

Задачі дослідження:

1. Визначити частоту та ступінь вираженості дефіциту заліза у юних вагітних.

2. Провести клініко-статистичний аналіз особливостей перебігу вагітності та пологів у юних пацієнток із залізодефіцитними станами.

3. Вивчити чинники ризику виникнення залізодефіцитних станів у юних вагітних.

4. Вивчити особливості імуно-гормонального статусу в юних вагітних із залізодефіцитною анемією.

5. Розробити науково обгрунтовану схему профілактики та лікування залізодефіцитних станів у юних вагітних.

6. Оцінити ефективність розробленої схеми в порівнянні із загальноприйнятою стандартною схемою лікування залізодефіцитних анемій.

Об'єкт дослідження – юні вагітні із залізодефіцитними станами.

Предмет дослідження - особливості перебігу вагітності та пологів у юних із переданемією та ЗДА, деякі імунологічні та гормональні показники у них.

Методи дослідження - клініко-лабораторні, імуноферментні, радіоімунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведене комплексне вивчення перебігу вагітності та пологів у юних пацієнток на тлі залізодефіцитної анемії. Встановлено, що вираженість гормональної дезадаптації знаходиться в прямій залежності від ступеня тяжкості ЗДА.

Вперше на підставі отриманих даних виявлено, що у всіх юних жінок вагітність протікає на тлі прихованого або явного дефіциту заліза, що, у свою чергу, виражається латентною або клінічно маніфестованою формами анемії. Останнє дозволило всіх юних відносити із самого початку вагітності до групи ризику з розвитку ЗДА.

Обгрунтована та розроблена концепція ,,гемоглобінового оздоровлення'' юних вагітних на основі застосування розчинних залізовмісних препаратів глобірон і “Залізне вино”.

Доведено доцільність ,,гемоглобінового оздоровлення'' юних вагітних з метою корекції імуно-гормонального гомеостазу, стану фетоплацентарного комплексу та покращення перебігу вагітності та пологів.

Практичне значення одержаних результатів. Згідно з концепцією ,,гемоглобінового оздоровлення’’ юних вагітних розроблена і запропонована для практичної охорони здоров'я програма профілактики та лікування ЗДА в юних вагітних. Використання для цього розчинних залізовмістних препаратів глобірон і “Залізне вино” (ЗВ) дозволяє знизити частоту ускладненого перебігу вагітності та пологів у юних із ЗДА.

Результати роботи використовуються в роботі рододопоміжних закладів м. Донецька і Донецької області (Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, Українського НДІ медичних проблем сім’ї, ЦРЛ №24 м.Донецька), у навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Особисто дисертантом обгрунтовано мету та завдання дослідження, зроблений вибір адекватних методів дослідження, власний підбір юних пацієнток, що страждають на анемію вагітних, контрольної групи та групи порівняння. Розроблена шкала факторів ризику з розвитку ЗДА у юних під час вагітності, запропонована схема профілактики та лікування залізодефіцитних станів з використанням розчинних залізовмістних препаратів глобірон і “Залізне вино”, самостійно обстежені хворі до і після лікування. Проведена статистична обробка даних дослідження, згрупування їх до таблиць. Самостійно описані результати дослідження, дана їх інтерпритація, аналіз та обміркування з привертанням сучасної літератури. Сформульовані всі положення, висновки та рекомендації.

Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФПО Донецького державного медичного університету ім.М.Горького на базі відділень патології вагітних, жіночої консультації Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, біохімічної та імунологічної лабораторії цього закладу і радіоімунного відділу ЦНДЛ ДонДМУ ім. М.Горького.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на Х з’їзді акушерів-гінекологів України (м. Одеса, 1996), на 6-му конгресі міжнародного товариства гінекологів-ендокринологів (м. Кранс Монтана, Швейцарія, ІІІ-1998), на всесвітньому конгресі з дитячої та підліткової гінекології (м. Хельсінкі, Фінляндія, VI-1998), на XVI всесвітньому конгресі з акушерства та гінекології Міжнародної Федерації акушерів-гінекологів (FIGO) (м. Вашингтон, США, IX-2000). Дисертація апробована на об’єднаному засіданні Вченої Ради НДІ медичних проблем сім’ї та кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького ДМУ ім.М.Горького (м.Донецьк, 2000).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 9 наукових праць, з них 1 монографія “Ювенильное акушерство”, 6 статей, з них 4 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 149 друкованих сторінках. Обсяг основного тексту складає 122 сторінки і включає вступ, огляд літератури, методи дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації і список використаних джерел (265 джерел, з них 78 - іноземних). Робота ілюстрована 25 таблицями та 10 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і вирішення задач була розроблена програма досліджень, що передбачала 4 етапи.

На першому етапі проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у 144 юних пацієнток у віці від 14 до 18 років. У 124 з них було виявлено залізодефіцитні стани (у 47 -переданемія, у 77 -І ступінь ЗДА), у 20 юних вагітних були нормальні показники червоної крові, і вони склали контрольну группу. Аналіз перебігу вагітності та пологів здійснювався за власною анкетою з урахуванням вірогідних чинників розвитку анемії, починаючи з антенатального періоду. Виявлені чинники ризику виникнення залізодефіцитної анемії, складена шкала ступеня їх вагомості в балах, і на підставі цих даних розроблена карта обстеження та спостереження.

На другому етапі проведено комплексне обстеження та лікування залізодефіцитних станів у 100 вагітних у віці від 14 до 18 років. І групу склали 30 юних вагітних із І ст. ЗДА, які отримували терапію з використанням розчинного залізовмістного препарату глобірон, ІІ-у - 30 пацієнток із І ст. ЗДА, які лікувались за розробленою нами схемою з використанням препарату “Залізне вино”, ІІІ-ю - 20 пацієнток із переданемією, які також лікувались за запропонованою нами схемою. У контрольну групу увійшли 20 вагітних того ж віку без ознак порушення еритропоезу. У обстежених вагітних вивчено динаміку показників гемопоезу, рівні фетоплацентарних гормонів та кортизолу у сироватці крові, деякі показники імунологічного статусу до та після лікування переданемії та І ст. ЗДА.

На третьому етапі на основі отриманих даних розроблені методи профілактики та лікування переданемії та І ступеня ЗДА у юних вагітних із застосуванням феротерапії розчинними залізовмістними препаратами глобірон і “Залізне вино”, як одних з найменш матеріально обтяжливих ліків для обстежених пацієнток, 78,8% з яких належать до малозабезпечених родин.

Глобірон (виробник Дженом Біотек ПВТ ЛТД) – заліза (ІІІ) гідроксид полімальтозний комплекс у формі сиропу, де кожні 5 мл містять 50 мг гідроксиду заліза.

Розчин сахарату окисного заліза (торгівельна назва “Залізне вино”), що виробляється Львівською фармацевтичною фабрикою, затверджений Фармкомітетом МОЗ України 10.03.1998 р. (реєстраційний номер Т/98/61/6). Використання препарату в розробленій нами схемі профілактики та лікування залізодефіцитних станів у юних вагітних обумовлене тим, що це вітчизняний залізовмістний препарат у вигляді питного розчину (в 10 мл розчину 40 мг сахарату окисного заліза) найбільш ефективний для поповнення депо цього мікроелемента та лікування залізодефіциту у порівнянні з таблетованими ліками, про що свідчить звіт об обмежених клінічних випробуваннях “Залізного вина” (№ 2445/в від 13.11.98 р.), проведених на базі кафедри гастроентерології та дієтотерапії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика згідно рішенню Фармкомітету МОЗ України.

На четвертому етапі роботи досліджена ефективність запропонованого методу щодо нормалізації показників еритропоезу та імуно-гормонального гомеостазу юних вагітних, поліпшення клінічного перебігу вагітності та пологів у них.

У програму обстеження не включались випадки з супутньою гастродуоденальною, гепато-панкреатичною та нефрологічною патологією, які могли би вплинути на істиний показник частоти залізодефіцитних станів у юних вагітних.

Обстеження юних вагітних проведене із застосуванням комплексу методів. Вивчені акушерсько-гінекологічний анамнез, соціально-побутові умови розвитку юних пацієнток, мікросоціологічні аспекти сфери їх життя. Проводилось загальноприйняте комплексне обстеження вагітних, ультразвукова діагностика. Вивчені особливості клінічного перебігу вагітності та пологів у юних вагітних із переданемією та І ступенем ЗДА до та після лікування.

З метою з’ясування змін гормонального та імунологічного гомеостазу юних вагітних із ЗДА, стану фетоплацентарного комплексу та стану еритропоезу вагітним всіх груп проводили клінічні, біохімічні, імуноферментні та імунологічні дослідження.

Стан еритропоезу оцінювався кількостю еритроцитів, відносною кількостю ретикулоцитів, рівнем гемоглобіну, кольоровим показником, ступенем пойкило- та анізоцитозу. Вміст сироваткового заліза визначався за допомогою наборів “Bio La Test” (Чехія). Феритин сироватки крові визначався імуноферментним методом на ІФА-аналізаторі фірми “Hoffman-la-Roshe” (Франція).

Визначення рівня фетоплацентарних гормонів (прогестерону, естріолу, плацентарного лактогену) і кортизолу у сироватці крові проводили радіоімунологічним методом з використанням наборів фірми “ESA-IRE-Soring” (Франція). Отримані даніоцінювали за регіональними нормативними параметрами (лабораторія гормонодіагностики ЦНДЛ ДонДМУ, С.В.Зябліцев і співавт., 1998). Кров для дослідження забирали натще о 8 годині ранку з ліктьової вени в положенні лежачи в об’ємі 5 мл.

Показники клітинного імунітету вивчали методом прямої імунофлюоресценції. Використовували моноклональні антитіла фірми “Ortho Diagnostic System”. Субпопуляції лімфоцитів підраховували, виходячи з експресії диференційованих антигенів на поверхні клітин. Загальні Т-лімфоцити ідентифікували за експресією антигену СД3, Т-хелпери/індуктори - СД4, Т-супресори/цитотоксичні лімфоцити (ЦТЛ) - СД8, В-лімфоцити - СД22. Імунорегуляторний індекс (І) розраховували за формулою: І= CD4/CD8, де СД4 - Т-хелпери/індуктори, СД8 - Т-супрессори/ЦТЛ.

Стан гуморальної ланки імунітету оцінювали на підставі вмісту імуноглобулінів (Ig) класів IgА, IgМ і IgG в сироватці крові обстежених пацієнток. Визначення проводили методом радіальної імунодифузії за G.Manchini et al. (1965). Фагоцитарну активність лімфоцитів визначали в спонтаному NST-тесті за B.H.Park (1968). Ступінь сенсибілізації організму оцінювався за показниками комплементу та рівню циркулюючих імунних комплексів (за методом Ю.А.Гриневича, А.Н.Алфьорова, 1981). Дослідження проводились на базі кафедри клінічної імунології та алергології ДонДМУ (зав. каф. д.м.н., проф. О.С. Прилуцький).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на ЕОМ з використанням пакету програм “Microsoft Excel”. Вірогідність різниці вибіркових результатів у основній та контрольній групах оцінювали за критерієм Ст’юдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення. В результаті проведених нами досліджень встановлено, що клінічно виражена ЗДА діагностується у 53,4% юних вагітних у віці 14-18 років при перевазі легкого її ступеня (95,2% випадків). Ще у 32,6% юних вагітних нами виявлена наявність переданемії (111<Hb<120 р/л, 7,4<феритин<15,7 мкг/л). Таким чином, наші дослідження показали, що переданемія та I ступінь ЗДА, що виявлені нами у 86,0% обстежених, є основними формами залізодефіцитних станів у юних вагітних нашого регіону.

Прямий кореляційний зв’язок встановлений нами між концентраціями сироваткового заліза в крові та гемоглобіну (r0,72, Р0,05), а також між рівнями феритину та гемоглобіну (r0,67, Р0,05). При цьому, зниження сироваткового заліза та феритину нижче нормального рівня у юних вагітних спостерігалось при показниках гемоглобіну 119 г/л та нижче (115,43,9 г/л), що дозволило нам відносити діапазон концентрації Hb від 119 г/л до 111 г/л в крові у юних пацієнток до прихованого дефіциту заліза, тобто переданемії.

Нами вперше вивчені чинники ризику розвитку ЗДА у юних вагітних. Важливу роль серед них мають соціальні аспекти, зокрема, сімейна нестабільність, матеріально-побутові труднощі, недостатнє харчування, що мали місце у 39,7% юних вагітних. Недостатній фізичний розвиток спостерігався у 44,4% юних пацієнток. Важливе значення в розвитку ЗДА у юних вагітних має обтяжений антенатальний і пубертатний анамнез: народження від матерів, що хворіли на ЗДА - 26,6%, недоношеність при народженні - 37,0%, штучне вигодовування в періоді новонародженості - 41,1%, відставання у фізичному розвитку з дитинства - 20,1%, рахіт у дитинстві - 18,5%, ювенільний хлороз - 20,9%, часті інфекційні захворювання у дитинстві – 49,1%, наявність синдрому хронічної втоми в шкільні роки - 25,0%. У 49,1% юних вагітних виявлені несановані осередки хронічної інфекції. Гіперменструальний синдром мав місце у 12,9% юних пацієнток, хронічні гінекологічні захворювання до початку вагітності - у 30,7%.

Основними клінічними чинниками ризику розвитку ЗДА під час вагітності у юних є гестози I (16,9%) і II (37,1%) половини вагітності. Частота вищевказаних чинників ризику розвитку ЗДА статистично вірогідно вище у юних вагітних із переданемією і I ступенем ЗДА в порівнянні з контрольною групою юних вагітних без виявлених змін з боку червоної крові.

Нами вивчені особливості клінічних проявів синдрому анемічної астенії, що спостерігався у 92,1% юних вагітних з переданемією і легким ступенем ЗДА. Його основними клінічними проявами були: швидка втома і запаморочення (86,6%), зниження апетиту (51,8%), зниження маси тіла (6,0%), перекручення смаку (34,9%), транзиторна м'язова слабкість (19,9%), епізоди легких артралгій і міалгій (8,0%), частий головний біль (27,1%). Нами встановлено, що фаза переданемії в юних вагітних не носить чисто доклінічний характер, тому що виявляється в даного контингенту у поєднанні 2-3 з вищевказаних симптомів.

Не тільки клінічно виражена ЗДА, але й переданемія призводять до більш частих ускладнень гестаційного періоду у юних вагітних, ніж у пацієнток контрольної групи. Гестоз I половини вагітності (19,4% випадків) статистично вірогідно частіше (р<0,05) спостерігався у вагітних із ЗДА в порівнянні з контрольною групою (10,0%). Пізній гестоз розвивався у вагітних із ЗДА в 8,3 рази частіше, ніж у пацієнток контрольної групи, ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку плода - у 6,4 рази частіше. Загроза переривання вагітності спостерігалась у 32,4% юних вагітних із ЗДА, ознаки хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода - у 22,1%, причому ці ускладнення не спостерігались у осіб контрольної групи.

Переданемія супроводжувалась такими ускладненнями вагітності у юних пацієнток: гестоз I половини вагітності - 12,7% випадків, пізній гестоз - 29,7%, загроза переривання вагітності - 27,6%, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода - 10,6%, ознаки синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода - 36,1%. Отримані дані статистично вірогідно вище подібних у контрольній групі (р<0,05).

Тривалість пологів у пацієнток із ЗДА (12,81,3 години) і з переданемією (12,71,8 години) статистично вірогідно (р<0,05) більше цього показника в контрольній групі (10,12,4 години). Передчасні пологи при ЗДА спостерігались в 4 рази, а при наявності переданемії в 2,9 рази частіше, ніж у контрольній групі. Первинна слабкість пологової діяльності була вірогідно частіше, ніж у породіль контрольної групи, при наявності ЗДА в 1,5 рази, при переданемії - у 1,7 рази. Передчасне відходження навколоплодових вод спостерігалося відповідно в 1,8 і 2,3 рази частіше в порівнянні з контрольною групою, а раннє відходження - в 2,3 і 3,6 рази частіше. Якщо передчасне відшарування нормально розташованої плаценти не спостерігалося у породіль контрольної групи, то це ускладнення пологів було у 6,4% пацієнток із ЗДА й у 4,2% з переданемією. Патологічної крововтрати у пологах не було у породіль контрольної групи, у той же час вона розвинулась у 14,2% породіль із ЗДА й у 17,0% - з переданемією. Гіпотонічні післяпологові кровотечі у породіль із ЗДА спостерігалися в 1,8 рази частіше, а при наявності переданемії - у 2,1 рази, ніж у контрольній групі. Асфіксія новонароджених спостерігалася відповідно в 2,3 і в 1,9 рази частіше, ніж у породіль контрольної групи. З ознаками недоношеності в основній групі народилися 31,4% дітей, що в 3 рази вище цього показника в контрольній групі.

При фізіологічному перебігу гестаційного періоду у юних вагітних контрольної групи спостерігався синдром недостатності фетоплацентарного комплексу, який виражався в тому, що збільшення секреції гормонів з кожним триместром вагітності знаходилось в нижніх межах показників норми для дорослих вагітних. Переданемія і I ступінь ЗДА у юних вагітних ще більш ускладнюють стан фетоплацентарного комплексу.

У юних вагітних з переданемією і I ступенем ЗДА нами встановлена наявність неадекватно зниженої відповіді систем гормоногенезу у відповідних періодах вагітності. Так, показники прогестерону в юних вагітних основної групи (I триместр - 101,97,8, II - 195,111,4, III - 512,414,1 нмоль/л) у 1,2 рази нижче аналогічних показників пацієнток контрольної групи (I триместр - 126,813,3, II - 257,312,4, III - 631,115,1 нмоль/л). Рівень секреції естріолу у юних вагітних основної групи (I триместр - 11,60,5, II - 39,90,2, III - 88,80,6 нмоль/л) у 1,35 рази відставав від подібного у пацієнток контрольної групи (I триместр - 14,71,3, II - 57,11,2, III - 115,51,4 нмоль/л). Плацентарний лактоген був в основній групі в 1,13 рази нижче, чим у контрольній (відповідно по триместрах вагітності - 27,81,1, 106,91,8, 225,120,6 нмоль/л і 30,01,5, 117,66,6, 263,423,3 нмоль/л). В 1,3 рази відставав і темп росту кортизолу у юних вагітних з переданемією і I ступенем ЗДА в порівнянні з пацієнтками контрольної групи (відповідно по триместрах - 255,212,8, 406,814,6, 582,910,1 нмоль/л і 341,612,1, 520,211,7, 726,810,8 нмоль/л). Отже, нами встановлено, що у юних вагітних з переданемією і I ступенем ЗДА розвивається недостатність фетоплацентарного комплексу.

У юних вагітних з переданемією і I ступенем ЗДА відзначалась тенденція до зниження відносної кількості Т-лімфоцитів у 1,15 рази (I триместр - 56,32,8%, II - 52,52,5%, III - 49,12,7%) і в 1,1 рази В-лімфоцитів (I триместр - 20,82,5, II - 19,42,7%, III - 18,81,9%). Це супроводжувалось підвищенням відносної кількості Т-хелперів і Т-супресорів у 1,16 рази при зниженні імунорегуляторного індексу СD4/CD8 із 1,410,06 до 1,270,08. Проте, ці показники були в межах нормальних величин, вказуючи на припустимі параметри функціонального співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів. Індекс фагоцитарної активності нейтрофілів залишався в межах фізіологічної норми.

При вивченні показників гуморальної ланки імунітету у юних вагітних із переданемією і I ступенем ЗДА істотних змін у титрах імуноглобулінів класу М, G та А не відзначено. Була тенденція до підвищення в 1,3 рази IgА у цій групі (I триместр - 1,250,05, II - 1,180,07, III - 1,580,04 г/л) і показника комплементу в 1,3 рази (I триместр - 41,01,3, II - 44,41,6, III - 49,02,0 од).

Нами встановлено, що в цій групі юних пацієнток у процесі вагітності в 1,5 рази збільшується рівень ЦІК (I триместр - 91,52,8, II - 125,83,5, III - 137,11,6 од), що перевищує аналогічні показники юних вагітних контрольної групи (I триместр – 68,11,9, II – 87,62,0, III - 100,81,1 од). Це маніфестує посилення напруження імунної відповіді на антигенні структури фетоплацентарного комплексу, що підвищує ризик ускладнення клінічного перебігу вагітності при наявності залізодефіциту.

Для юних вагітних без дефіциту заліза характерна тимчасова фаза фізіологічного імунодефіцитного стану зі значною імунологічною напруженістю.

Внутрішньогрупові тенденції показників клітинного та гуморального імунітету у юних вагітних з переданемією і I ступенем ЗДА маніфестують не тільки визначену напруженість імунної системи, але і потребують необхідності активного усунення дефіциту заліза, щоб уникнути збільшення ризику імунодефіцитного стану на тлі прогресування анемії.

Результати проведених нами клінічних досліджень показують, що на тлі знижених компенсаторно-адаптаційних механізмів регуляції у юних вагітних з переданемією і I ступенем ЗДА значно зростає кількість ускладнень вагітності (до 88,6% випадків) і пологів (до 77,4%).

В результаті проведеного лікування I ступеня ЗДА із застосуванням розчинного залізовмісного препарату глобірон досягнуто клінічне видужання у 83,3% юних вагітних, поліпшення в 10,0%, і тільки у 2 із 30 пацієнток лікування було припинено через індивідуальну непереносимість препарату.

Лікування I ступеня ЗДА у юних вагітних препаратом ЗВ привело до видужання 93,3% пацієнток, поліпшення наступило в 6,7%. В результаті лікування переданемії препаратом ЗВ у всіх юних вагітних спостерігалося видужання. Отримана в результаті лікування позитивна клінічна динаміка підтверджувалась відповідними лабораторними показниками еритропоезу. На тлі нормалізації гематологічних показників у 92,3% юних вагітних був купований синдром анемічної астенії. Проведений надалі за нашою програмою профілактичний прийом ЗВ дозволив уникнути рецидивів залізодефіциту.

Фармакологічний препарат ЗВ при лікуванні залізодефіцитних станів у юних вагітних має деякі переваги в ефективності в порівнянні з глобіроном: краще купує диспепсичний синдром, швидше усуває клініку анемічної астенії, задовільно переноситься усіма пацієнтками.

Нами встановлено, що поліпшення показників еритропоезу в результаті лікування розчинними залізовмісними препаратами привело до нормалізації в ІІІ триместрі рівнів фетоплацентарних гормонів та кортизолу. Так, рівні секреції прогестерону збільшились в 1,23 рази, естріолу - в 1,32 рази, плацентарного лактогену - в 1,2 рази та кортизолу - в 1,27 рази в порівнянні з показниками секреції вказаних гормонів в ІІІ триместрі у юних вагітних до лікування переданемії та І ст. ЗДА. Досягнутий в ІІІ триместрі після усунення залізодефіциту рівень гормонів у юних вагітних (прогестерон -641,822,6 нмоль/л, естріол - 117,21,8 нмоль/л, ПЛ - 271,511,4 нмоль/л і кортизол - 744,320,4 нмоль/л) практично не відрізнявся (р0,05) від рівня в ІІІ триместрі у здорових пацієнток контрольної групи (631,115,1, 115,81,6, 263,423,3 і 726,820,8 нмоль/л відповідно).

Отримані дані свідчать, що у юних вагітних з переданемією і I ступенем ЗДА для усунення наявних у них порушень функціонування фетоплацентарного комплексу необхідно за допомогою залізовмісних препаратів нормалізувати показники еритропоезу.

На тлі нормалізації показників еритропоезу в результаті проведеного лікування відзначені ознаки стабілізації імунологічного статусу юних вагітних. Статистично вірогідно (р<0,05) збільшилася відносна кількість Т-лімфоцитів з 49,12,7% до 56,72,7% і В-лімфоцитів з 18,81,9% до 22,42,2%. Вірогідно знизились (р<0,05) титри ЦІК з 137,11,6 од до 99,41,8 од і рівень комплементу з 49,02,0 од до 35,41,4 од, що вказує на зниження ступеня сенсибілізації організму юної вагітної.

Проведене лікування переданемії і I ступеня ЗДА у юних вагітних із застосуванням розчинних залізовмісних препаратів позитивно позначилось і на клінічному перебігу вагітності і пологів. Так, частота ранніх гестозів зменшилася в 2,2 рази (з 16,9% до 7,5% випадків), пізніх гестозів - у 2,9 рази (з 37,1% до 12,5%), загрози переривання вагітності - у 2,7 рази (з 30,6% до 11,2%), ознаки хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода спостерігались в 4,8 рази менше (з 18,0% до 3,7%), ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку плода - у 3,8 рази (з 33,8% до 8,7%).

Відновлення нормального еритропоезу в результаті активного застосування розчинних залізовмісних препаратів призвело до більш сприятливого перебігу пологів, зменшивши частоту їх ускладнень. Статистично вірогідно (р<0,05) зменшилася тривалість пологів до 10,41,6 год. Частота передчасних пологів зменшилась в 2,5 рази (із 16,0% до 6,2%), аномалій скоротливої діяльності матки - у 2,7 рази (із 13,7% до 5,0%), первинної слабкості пологової діяльності - у 2,1 рази (із 8,0% до 3,7%), передчасного відходження навколоплідних вод - у 4 рази (із 20,2% до 5,0%). Випадки передчасного відшарування нормально розташованої плаценти зменшилися в 4,4 рази (із 5,6% до 1,25%), кровотеч у пологах - у 2 рази (із 15,3% до 7,5%), післяпологових гіпотонічних кровотеч - у 7,6 рази (із 9,6% до 1,25%). Ручна ревізія порожнини матки проводилась в 5,7 рази рідше (із 7,2% до 1,25%). Травми м'яких пологових шляхів спостерігалися в 1,7 рази рідше (із 41,9% до 23,7%), асфіксія новонароджених - у 2,9 рази (із 33,1% до 11,25%), а ознаки недоношеності в них - у 2,3 рази (із 31,4% до 13,7%).

Нами розроблена і впроваджена програма амбулаторного ведення юних вагітних з переданемією і I ступенем ЗДА. Головним у ній є активне застосування розчинних залізовмісних препаратів (переважно глобірону та ЗВ) у комплексному лікуванні залізодефіцитних станів. Тим юним вагітним, у котрих ще немає лабораторних ознак порушення еритропоезу, але є високий або середній ступінь ризику розвитку ЗДА, доцільно профілактичне призначення розчинних залізовмісних препаратів.

Юним вагітним із переданемією та І ступенем ЗДА після досягнення нормалізації показників еритропоезу в результаті лікування проводились протирецидивні курси прийому глобірону або ЗВ протягом перших 10 днів кожного наступного місяця вагітності.

Реалізація вищевказаної програми дозволила досягти нормалізації еритропоезу практично у всіх юних вагітних з переданемією і I ступенем ЗДА, а також не допустити випадків рецидиву залізодефіциту. Слід також особливо відзначити, що схема лікування препаратом ЗВ має високу клінічну ефективність у поєднанні з таким важливим чинником сучасної мікросоціологічної ситуації, як матеріальна доступність самим широким прошаркам населення.

Отже, переданемія і I ступінь ЗДА - найбільш часте ускладнення гестаційного періоду, що розвивається у 86,0% юних вагітних, приводячи до пригнічення функції фетоплацентарного комплексу, дестабілізації імунологічного статусу юних пацієнток, значного збільшення ускладнень перебігу вагітності та пологів. Реалізація концепції гемоглобінового оздоровлення юних вагітних – основа забезпечення сприятливого клінічного перебігу вагітності і пологів у підлітків, що, у свою чергу, є невід'ємною частиною загальнонаціональної програми Безпечне материнство.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене нове вирішення наукової задачі шляхом удосконалення системи профілактики та лікування переданемії та залізодефіцитної анемії у юних вагітних на основі використання розчинних залізовмісних препаратів глобірон та Залізне вино.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для реалізації концепції гемоглобінового оздоровлення юних вагітних, які складають групу високого ризику з розвитку залізодефіцитних станів, рекомендується:

1.

2.

3.

4.

5.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

Дисертантом проведено вивчення перебігу вагітності та її ускладненнь у хворих на залізодефіцитну анемію, показники до оперативного закінчення пологів, статистична обробка матеріалу, оформлення монографії та підготовка її до друку.

2.

3.

Здобувачем проведено набір вагітних з залізодефіцитними станами, вивчено рівень гемоглобіну, сироваткового заліза в динамиці вагітності до та після лікування, вивчено перебіг та ускладнення вагітності, проведена статистична обробка матеріалу.

4.

5.

Дисертантом проведено добір юних вагітних із захворіваннями, що передаються статевим шляхом в анамнезі, вивчено особливості перебігу вагітності та пологів, проведена статистична обробка матеріалу.

6.

Здобувачем вивчені особливості лікувального харчування в динамиці вагітності у юних вагітних з залізодефіцитною анемією, проведена статистична обробка матеріалу, показано, що терапія з використанням лікувальної дієти у комлексному лікуванні залізодефіциту сприяє зниженню показників ускладнень вагітності та пологів.

7.

8.

Здобувачем проведено добір хворих, біохімічні аналізи сироватки крові, статистична обробка матеріалу, переклад на англійську мову, підготовка до друку.

9.

Здобувачем проведено добір хворих, біохімічні аналізи сироватки крові, статистична обробка матеріалу, переклад на англійську мову, підготовка до друку.

АНОТАЦІЯ

Халецький Ю.М. “Профілактика та лікування залізодефіцитної анемії у юних вагітних”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - Акушерство та гінекологія. Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького. Львів, 2003.

Дисертаційна робота присвячена питанню рішення важливої медико-соціальної проблеми - комплексного, науково обгрунтованого лікування залізодефіцитних станів у юних вагітних. В роботу включено клініко-теоретичні аспекти виникнення, розвитку залізодефіцитних станів, проведено комплексне вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів у юних пацієнток на тлі переданемії та ЗДА на підставі вивчення показників червоної крові, сироваткового заліза, феритину, деяких гормонів фетоплацентарного комплексу, кортизолу, ряду показників гуморального та клітинного імунітету. Встановлено, що вираженість гормональної дезадаптації знаходиться в прямій залежності від ступеня тяжкості залізодефіцитної анемії.

Показано, що практично у всіх юних жінок вагітність перебігає на тлі прихованого або явного дефіциту заліза, що, у свою чергу, виражається в існуванні латентної або клінічно маніфестованої форми ЗДА. Останнє дозволило всіх юних відносити з самого початку вагітності до групи ризику з розвитку ЗДА. Подано діагностичні критерії переданемічних станів у юних пацієнток.

Обгрунтована та розроблена концепція “гемоглобінового оздоровлення” юних вагітних, а також запропоновані для її реалізації розчинні залізовмісні препарати глобірон та “Залізне вино”. Доведено, що використання вказаних препаратів дозволяє знизити частоту ускладнень вагітності на 18,5% та пологів на 10,6% у юних із переданемією та ЗДА.

Ключові слова: вагітність у юних, залізодефіцитна анемія, імуно-гормональний профіль, глобірон, “Залізне вино”.

АННОТАЦИЯ

Халецкий Ю.М. “Профилактика и лечение железодефицитной анемии у юных беременных”. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – Акушерство и гинекология. Львовский государственный