АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут хірургії та трансплантології

Іскра Наталія Іванівна

УДК: 616.342-002.45-089.844-085:

Шляхи оптимізації хірургічного лікування хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі швидкої медичної допомоги Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Слонецький Борис Іванович, доцент кафедри швидкої медичної

допомоги Київської медичної академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Томащук Іван Прокопович, головний хірург Лікувально-

оздоровчого об’єднання при Кабінеті Міністрів України

доктор медичних наук, професор

М’ясоєдов Дмитро Володимирович,

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри онкології

доктор медичних наук, професор

Скиба Володимир Вікторович, завідувач кафедри хірургічних

хвороб Київського медичного інституту Української асоціації

народної медицини

Провідна установа - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Захист відбудеться 06.05.2003 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 561.01 Інститут хірургії та трансплантології АМН України (03022, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інститут хірургії та трансплантології АМН України

Автореферат розісланий 04.04.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор М.Ю.Ничитайло

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Не втратило своєї актуальності на сучасному етапі питання лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ДПК), що ускладнилась перфорацією. Незважаючи на численні вітчизняні та зарубіжні публікації, щодо даної проблеми, значна кількість питань патогенезу, клініки та лікування цієї патології і надалі залишається суперечливими і не до кінця вирішеними (ЛапинаТ.Л., 1998; Циммерман Я.С., 1995). Перфорація є дуже важким ускладненням виразкової хвороби та займає 4-е місце серед гострих захворювань органів черевної порожнини (Макарова Н.П., 1995). Виразкова хвороба на даний час розглядається як поліетіологічне захворювання. Серед факторів, котрі призводять до захворювання, найбільше значення мають: генетична схильність, аліментарний фактор, куріння, тривалі і часті нервово-емоційні перенапруження, вживання алкоголю і деяких медикаментів, інфекційні агенти та інші (Івашкін В.Т., 1997; Рисс Е.С., 1994; Рудік Ю.С., 2000).

Механізм виразкоутворення пов’язаний з порушенням рівноваги між факторами агресії та захисту (Григорьев П.Я., 1998; Циммерман Я.С., 1994). У патогенезі утворення виразки дванадцятипалої кишки головну роль має агресивний вплив кислотно-пептичного фактору та бактерій роду Helicobacter pylori (Циммерман Я.С.,1995; Циммерман Я.С.,1998). Значення імунних зрушень організму у патогенезі виразкового процесу не викликає сумніву, однак щодо перфорації то останнім часом цьому питанню відводиться значна увага (Аруин Л.И., 1983). Незважаючи на те, що хірургічне лікування виразкової хвороби ДПК нараховує понад 100 років питання шляхів його вдосконалення залишається відкритим (Sito E., 1999).

Якщо роль кислотно-пептичного фактору у виникненні та розвиткові перфоративної виразки ДПК, а також перебігові післяоперційного періоду широко вивчалась, то щодо впливу Нр на протікання захворювання та наслідки хірургічного лікування мають місце лише поодинокі роботи.

Окремі дослідження свідчать, що рецидиви спостерігаються навіть і при нормальних показниках кислотопродукції. Вірогідно, вони пов’язані з наявністю хелікобакторної інфекції та викликаним цією інфекцією хронічним процесом запалення у слизовій оболонці шлунку та ДПК (Велігоцький М.М., 1994; Івашкін В.Т.,1995; Borsh G., 1987).

Невелика кількість робіт, присвячена цій проблемі у хірургії, досить суперечлива та потребує подальшого вивчення. Лишаються до кінця не з’ясованими механізми впливу Нр у післяопераційному періоді на слизову оболонку шлунку та ДПК у виникненні рецидивів виразкової хвороби. Ряд авторів дотримуються думки, що консервативна терапія з приводу виразкової хвороби не попереджує ускладнених форм виразкової хвороби, а лише віддаляє їх (Гурин Н.Н., 1999).

В літературі мало висвітлені питання щодо особливостей перебігу перфоративної виразки ДПК у Нр позитивних пацієнтів, а також не проаналізовано наслідки застосування різних схем ерадикуючої терапії в післяопераційному періоді. Все це визначило актуальність та практичну значимість роботи.

Зв’язок теми з планом наукових досліджень інституту.

Дисертаційна робота була виконана у складі галузевої програми академії за запланованою темою: “Шляхи оптимізації лікування хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки”, № 0100U006894 держреєстрації, з 2000 року.

Мета і задачі дослідження. Покращити результати хірургічного лікування Нр позитивних хворих з перфоративною виразкою ДПК шляхом вивчення негативних особливостей перебігу захворювання та оптимізації методів його лікування.

Відповідно до мети дослідження вирішували наступні завдання:

1. Вивчити частоту та ступінь інфікованості Нр слизової оболонки шлунка і ДПК у пацієнтів з перфорацією дуоденальної виразки.

2. Дослідити морфологічний стан слизової оболонки гастродуоденальної ділянки у Нр позитивних пацієнтів з метою обгрунтування кількості видаляємих тканин бульбарної зони ДПК при її перфорації.

3. Вивчити особливості клітинного та гуморального імунітету у Нр позитивних пацієнтів з виразковою хворобою ДПК, що ускладнилась перфорацією.

4. Дослідити вплив різних видів лікування на стан слизової оболонки гастродуоденальної ділянки у Нр асоційованих пацієнтів, що були оперовані з приводу перфорації дуоденальної виразки.

5. Вивчити особливості імунних порушень під впливом ерадикуючого лікування.

6. Розробити та втілити спосіб контактної інтраопераційної та ранньої післяопераційної ерадикації Нр.

7. Дослідити ефективність різних схем лікування пацієнтів, що були оперовані з приводу перфорації дуоденальної виразки.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджено основні тенденції та особливості інфікування Нр слизової оболонки шлунка і ДПК при перфорації дуоденальної виразки. Вперше вивчено стан слизової оболонки гастродуоденальної зони у Нр позитивних пацієнтів з перфорацією виразки ДПК. Вперше досліджено кількісні та якісні зміни клітинного та гуморального ланцюгів імунітету у Нр асоційованих пацієнтів з перфоративною дуоденальною виразкою при різних варіантах ерадикуючої терапії

Практичне значення одержаних результатів.

1. Досліджено окремі аспекти основних патогенетичних механізмів перебігу рецидивів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки ускладненої перфорацією: значний ступінь інфікованості Нр, порушення кислотопродукуючої функції шлунка, дисбалансу місцевого імунітету.

2. Розроблено та апробовано спосіб контактної інтраопераційної та ранньої післяопераційної ерадикації Нр.

3. Застосування запропонованої медикаментозної комбінації – кисень, кверцетин пектин, альтан та азітроміцин, дозволяє покращити результати хірургічного лікування хворих і поліпшити якість перебігу реабілітаційного періоду.

Впровадження наукових розробок здійснено :

1. В практику учбового процесу та наукових досліджень Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (кафедра швидкої та невідкладної медичної допомоги), Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України (кафедра хірургії стоматологічного факультету), Буковинської медичної академії МОЗ України (кафедра загальної хірургії).

2. В практику лікувальної роботи хірургічних відділень Київської міської клінічної лікарні швидкої допомоги, міської лікарні №1 (м. Хмельницьк), міської лікарні №1 (м. Чернівці), центральних районних лікарень Київської та Хмельницької областей.

Особистий внесок здобувача .

Дисертація є особистою працею автора, який визначив мету та завдання дослідження, приймав безпосередню участь у лікуванні хворих. Самостійно провів аналіз та узагальнення отриманих результатів і їх статистичну обробку, написав всі розділи дисертації, а також основним є внесок дисертанта у написання наукових публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на першій науково-практичній конференції ,,Сучасні проблеми невідкладних станів” (м.Київ,2000), четвертому Європейському з’їзді хірургів (Краків, 2000), науково-практичній конференції “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці” (Київ, 2001), міжнародній конференції хірургів ,,Деякі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 2001), Українській науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри травматології та ортопедії №2, КМАПО ім. П.Л. Шупика ( Київ, 2001), п’ятому Європейському з’їзді хірургів (Лювен,2001), науково-практичній конференції з міжнародною участю ,,Актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антисептиків, антибіотиків” ( Вінниця, 2002), І Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю ,,Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2002), науково–практичній конференції ,,Актуальні питання невідкладних станів (Київ, 2002), з’їзді хірургів України ( Київ, 2002), засіданні наукового товариства хірургів м. Києва, 2000 та 2002 р.

Публікації матеріалів роботи. За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт: в фахових періодичних виданнях – 2; в наукових збірниках з’їздів та конференцій – 6.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 156 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, характеристики об’єктів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Огляд літератури включає 328 джерел. Робота ілюстрована 13 таблицями та 27 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота грунтується на результатах дослідження 110 хворих з перфоративною виразкою ДПК серед них Нр був ідентифікований у 93 (84,5%). Усі були госпіталізовані в ургентному порядку у хірургічні відділення Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги з 1999 по 2001 рік.

Нами було динамічно обстежено та проліковано 82 Нр–позитивних хворих. Контрольну групу складали 26 хворих, які в силу обставин не отримували антихелікобактерної терапії. Другу групу складали 29 пацієнтів, котрі у післяопераційному періоді отримували комплекс препаратів, що включав омез - 20 мг два рази на добу + амоксіцилін по 1000 мг два рази на добу + метронідазол по 400 мг три рази на добу. Тривалість курсу лікування – 10 днів. Хворі третьої групи - 27, за розробленою нами методикою, розпочинали отримувати ерадикуючу терапію вже навіть під час операції після інтраопераційної декомпресії вмісту шлунка з наступним введенням піноподібної кисневої суміші до складу якої крім О2 входили кверцетин пектин (6 г на добу) , альтан (1 г на добу) та азітроміцин (500 мг на добу). Слід відмітити, що композицію подавала тричі на добу до терміну видалення зонда з наступним протягом 4 діб курсом лікуванням без використання антибіотика.

Із загальної кількості оперованих чоловіків було 100 (90,9%), жінок – 10 (9,1%). Вік пацієнтів коливався від 20 до 50 років.

Вивчення анамнестичних даних у пацієнтів з перфорацією дуоденальної виразки також дозволило виявити, що 43 (39,1%) пацієнти вперше довідались про виразкову недугу і перфорація була першим проявом хвороби, переважна більшість з них віком від 31 до 40 років – 22 (51,2%). Окремо слід відмітити, що майже кожен четвертий (23,3%) пацієнт відчував раніше окремі диспептичні симптоми.

Серед 110 хворих супутня патологія мала місце у 15 (13,6%) хворих з перфорацією дуоденальної виразки: серцево-судинна патологія – у 5 (4,5%); /сечокам’яна хвороба – у 3 (2,7%); жовчокам’яна хвороба – 7 (6,4%). Перфоративна виразка у переважній більшості хворих – 107 (97,%) знаходилась у цибулині ДПК і лише у 3 пацієнтів в постбульбарній частині дуоденум. У 91 (82,7%) хворих перфоративний отвір локалізувався на передній стінці і лише в 13 (11,8%) на верхній та у 6 (5,5%) на її нижній стінках. Крім того, майже у кожного восьмого пацієнта –14 осіб (12,7%), спостерігали ще одну виразку.

Дослідження величини перфоративного отвору та виразкового інфільтрату виявило що у значного числа пацієнтів вона складає для перфоративного отвору до 0,5 см – 87 (79,1%) та для виразкового інфільтрату від 1 до 2 см – 73 (66,4%) пацієнтів.

Аналіз терміну госпіталізації з моменту ініціації цієї недуги свідчить, що переважна більшість пацієнтів госпіталізується протягом першої доби з моменту перфорації – 103 (93,6%) хворих. Так, до 6 години було прооперовано 68 (61,8%) пацієнтів, 6–12 годин - 23 (20,9%) , 12–24 години – 12 (10,9%) .

Оперативне втручання, усім хворим проводилось в ургентному порядку. У пацієнтів під час їх госпіталізації в клініку та у післяопераційному періоді проводили цілу низку традиційних обстежень: рентгенологічне, ЕФГДС, ультразвукове дослідження та лабораторне, котрі доповнювали патогномонічними.

Вивчення секреторної функції шлунку у хворих проводилось на 10 день після оперативного втручання та через 1 місяць після закінчення антихелікобактерної терапії з допомогою титраціонно - аспіраційного методу. Вивчали базальну (БПК) та стимульовану гістаном секрецію (СМПК). Виконували внутрішньошлункову рН-метрію, використовуючи серійні рН–зонди. Вимірювали рН на рівні тіла шлунку та антрального відділу в базальних умовах та при стимуляції гістаміном.

Нами використовувались наступні методики діагностики НР: вивчення уреазної активності біоптатів слизової оболонки антрального відділу шлунку за допомогою стандартного реактива “Денол-тест” фірми “Yamahuchi”; світова мікроскопія мазків-відбитків слизової оболонки шлунку при забарвленні їх тулоідиновим синім; гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка і ДПК після забарвлення по Ван-Гізону, гематоксилин еозином, використовуючи ШІК-реакцію та з послідуючою ідентифікацією Нр за методикою Diff-Quik з визначенням ступеню бактеріального забруднення (за Сіднейською класифікацією); стан клітинного та гуморального імунітету у хворих з перфоративною виразкою ДПК.

Контроль за ефективністю ерадикації проводили через 1 місяць після закінчення антихелікобактерної терапії, через 6 місяців після оперативного втручання. Забір матеріалу у вказані терміни проводили з традиційних ділянок. У віддаленому періоді стан хворих вивчався при амбулаторному чи стаціонарному обстеженні, а також шляхом анкетування. Результати оцінювали за класифікацією Visik у модифікації Ю.М. Панцирева і А.В.Гринберга.

Хворим першої та другої групи проводили традиційне видалення виразкового субстрату з наступною дуоденопластикою. Оперативне втручання у хворих третьої групи проводилось згідно запропонованої методики, яка передбачала видалення виразкового субстрату в залежності від його розташування та під кутом 45 градусів до осі ДПК з наступною дуоденопластикою.

Результати дослідження. Для оцінки ефективності проведення консервативної антихелікобактерної терапії у хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки нами було обстежено та проліковано 82 Нр–позитивних хворих з виразковою хворобою ДПК, що ускладнилась перфорацією.

Для оцінки інформативності та вірогідності його лабораторного алгоритму дослідження розповсюдженості Нр ми проводили постановку уреазної реакції на біоптатах слизової оболонки шлунку, дванадцятипалої кишки і виразкового інфільтрату, мікроскопію мазків відбитків та гістологічне дослідження біоптатів (табл 1).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика ступеню забрудненості Нр

у хворих з ПВДПК на момент оперативного лікування

Метод дослідження | Кількість хворих | Ступінь інфікованості Нр

І | ІІ | ІІІ

Уреазний тест | 82 | 16 | 29 | 37

Цитологічний | 82 | 25 | 24 | 33

Гістологічний | 82 | 21 | 30 | 31

Отримані результати свідчать, що у більшої частини хворих з перфорацією дуоденальної виразки спостерігається середній та значний ступінь забрудненості Нр: за уреазним тестом мали 66 (80,5%) пацієнтів, при мікроскопії - 57 (69,5%), і при гістологічному досліджені 61 (74,4%). Тобто у кожного третього хворого було виявлено різними методами високу ступінь контамінації Нр.

Порівняльний аналіз результатів, які були отримані різними методами, вказує на їх високу інформативність щодо визначення збудника, але його ступінь контамінації досить різний. Тому враховуючи недоліки та переваги кожного з методів, а також термін їх виконання в умовах невідкладної ульцерохірургії перфоративної виразки доцільно їх поєднувати в єдиний комплекс для отримання більш повної інформації про стан гастродуоденальної ділянки.

Дослідження залежності ступеня контамінації Нр та віку хворих виявило певні особливості, які характеризуються значною контамінацією саме у чоловіків у віковому проміжку 31 – 40 років – у 16 пацієнтів спостерігали середній та у 21 важкий ступінь забрудненості Нр. Тоді як для жінок це спостерігається саме між 41 та 50 роками.

Ще одним аспектом, котрий заслуговував уваги, було вивчення ступеня інфікованості Нр в залежності від тривалості виразкового анамнезу та попереднього консервативного лікування. У переважного числа з 15 Нр – позитивних хворих, котрі вперше довідались про перфорацію виразки, проведені дослідження засвідчили про незначну інфікованість Нр. У дев’яти з них виявили легкий та у 5 середній ступінь мікробної контамінації і лише у одного пацієнта мав місце важкий ступінь (рис. 1).

Отримані результати свідчать про подібну динаміку ступеня контамінації Нр у пацієнтів з відсутністю виразкового анамнезу та при його тривалості до 1 року, коли спостерігали у переважного числа пацієнтів легкий та середній ступінь інфікованості. Тоді як протягом наступних декількох років тривалості виразкового анамнезу (1–3 роки) виявили суттєве зростання пацієнтів з тяжким ступенем контамінації гастродуоденальної ділянки Нр, які у два рази переважають над легким та середнім ступенем. Особливо слід відмітити той факт, що при тривалості понад 3 роки виразкового анамнезу не виявлено легкого ступеня забруднення Нр. В основному переважають хворі з його важким ступенем контамінації: у проміжку 3 – 5 років - 13 (81,2%) та більше 5 років – 8 (83,4%) пацієнтів.

Рис. 1. Ступінь інфікованості Нр в залежності від тривалості виразкового анамнезу

Застосування попередніх комплексів ерадикуючої терапії без чіткої системності та відповідного моніторингу у 39 пацієнтів виявив, що у переважної більшості з них 21 має місце середній та у 14 високий ступінь контамінації, що свідчить про значну резистентність та варіабельність збудників Нр і складність підбору ефективної тропної терапії. Адже, визначення чутливості Нр до антибактеріальних препаратів, на превеликий смуток, залишається ще досить дорогим і вимагає не лише особливостей інкубації збудника та транспортування матеріалу, і для переважної більшості хворих є майже неможливим. Це свідчить про складність адекватного тропного лікування із застосуванням індивідуального підходу.

Дослідження контамінації Нр слизової оболонки гастродуоденальної ділянки у пацієнтів з перфоративною виразкою ДПК, в яких у 14 випадках перфорація поєднувалась зі ще однією виразкою та у 6 пацієнтів з ознаками стенозу, виявило, що дані ускладнення супроводжуються переважно важким ступенем забруднення Нр. Так при поєднанні перфорації і ще однієї виразки у 10 пацієнтів виявили високий та у 4 хворих – середній ступінь контамінації Нр. Тоді як перебіг захворювання при поєднанні перфорації та стенозу супроводжувався високим ступенем інвазії Нр. Отримані результати свідчать про агресивність Нр інфекції при протіканні виразкової хвороби ДПК, котра супроводжується декількома її ускладненнями.

У всіх хворих з перфорацією дуоденальної виразки, коли діаметр перфорації перевищував 0,5 см, було виявлено лише важку ступінь Нр контамінації.

Отримані результати дослідження виразкового інфільтрату у пацієнтів з виразковою хворобою, котра ускладнилась перфорацією, свідчать про пряму залежність між ступенем забруднення та величиною виразкового інфільтрату. З 82 пацієнтів у 5 при величині виразкового інфільтрату понад 2 см виявлено лише важкий ступінь забруднення Нр. Подібну тенденцію виявили і при інфільтраті виразки в межах від 1 до 2 см. З 60 пацієнтів у переважного числа (31 хворий) спостерігали важкий ступінь контамінації, у 23 – середній, і, лише у 6 пацієнтів легкий ступінь мікробної інвазії.

Результати, отримані нами, підтвердили дані про провідне місце Нр у розвитку не лише антрального гастриту, але і виразкової хвороби та встановили той факт, що агресивність перебігу перфорації дуоденальної виразки при наявності декількох виразкових ускладнень (перфорація і ще одна виразка, перфорація і стеноз та інш.) супроводжуються високим ступенем контамінації Нр і потребує адекватного зваженого підходу до оптимального вибору діагностику Нр та об’єму, тропності і тривалості її лікування.

Дослідження кислотопродукуючої функції шлунка на 10 добу після оперативного втручання дозволило виявити, що рівень базальної кислотності у хворих першої групи дорівнював 6,56 1,51 ммоль/л, а субмаксимальної – 17,311,66 ммоль/л (р<0,05). У хворих другої групи базальна секреція дорівнювала 0,47 0,36ммоль/л, субмаксимальної секреції складав 12 0,93 ммоль/л (р < 0,05 ). Слід визначити, що у 6 хворих цієї групи показники базальної та субмаксимальної секреції значно перевищували показники норми незважаючи на вживання напередодні омезу. Цей факт мав місце для більш ретельного спостереження та виявив що у майбутньому це привело до зростання рівня інфікованості Нр. Отримані дані також свідчать, що у переважної кількості хворих другої групи мала місце виражена гіпоацидність, яка викликана наявністю у більшої кількості пацієнтів дуоденогастрального рефлюксу та вживанням омезу. Отриманий при визначенні БПК шлунковий вміст у цих хворих другої групи мав досить тягучу консистенцію, неприємний запах, був менший за об’ємом. Базальна секреція на 10 добу після оперативного втручання у хворих третьої групи складала 2,46 + 0,81ммоль/л, субмаксимальна – 8,14 0,87ммоль/л (р < 0,05) .

Проведене через 1 місяць після закінчення антихелікобактерної терапії обстеження показало зростання показників кислотопродукуючої функції шлунку у разі підвищення рівня Нр забрудненості. Рівень базальної секреції у пацієнтів першої групи складав 6,841,97 ммоль/год, субмаксимальної – 18,011,02 ммоль/год (р < 0,05 ). Показники базальної секреції у хворих другої та третьої групи відрізнялись від отриманих на десяту добу після оперативного лікування навіть у тих випадках, де мала місце ерадикація Нр. Так базальна секреція хворих другої групи через 1 місяць після закінчення антихелікобактерної терапії була 4,431,98 ммоль/год субмаксимальна 14,322,14 ммоль/год (р < 0,05). Відповідно у третьої групи хворих базальна 3,121,04 ммоль/год. субмаксимальна 9,842,79ммоль/год (р < 0,05).

Таким чином дослідження кислотопродукуючої функції шлунку хворих другої та третьої групи показало, що антихелікобактерна противиразкова терапія статистично достовірно знижує кислотність шлунку. Однак ці показники не є постійними і їх рівень залежить від багатьох факторів. Вдале проведення ерадикації та нормалізація кислотопродукуючої функції не у всіх випадках проведеної традиційної антихелікобактерної терапії перебігають паралельно, чи співпадають. Одною з причин відсутності ефективності класичних антихелікобактерних схем є відсутність необхідної дії блокаторів протонної помпи.

Дослідження морфологічної картини слизової оболонки шлунка та ДПК у Helicobacter pylori – асоційованих пацієнтів з перфорацією дуоденальної виразки, а також аналіз ефективності лікування встановило, що ступінь інфікованості слизової оболонки шлунка Нр не завжди обумовлює адекватну клінічну симптоматику.

У переважної більшості хворих, котрі мали перший ступінь інфікованості Нр, змін у тілі шлунка в деяких хворих не спостерігали. Біоптати цього відділу не мали жодної із ознак гелікобактерного гастриту, а іноді гастриту взагалі. В більшості випадків картина слизової оболонки вкладалася в поверхневий гастрит тіла, гастрит із кишковою метаплазією.

В антральному відділі шлунка було виявлено ознаки субатрофічного та помірно атрофічного гастриту з дистрофічними змінами покрівно-ямкового епітелію та iнфiльтрацiєю нейтрофiлами власної пластинки його слизової оболонки (ознака активного гастриту) .

Бактерії Нр, як правило розташовувались у слизу, котрий вкривав епітелій та під слизовим шаром безпосередньо на клітинах епітелію. Спостерігались глибокі втиснення бактеріального тіла Нр в епітеліоцит без порушення цілісності апікальної мембрани клітин.

Матеріал, взятий з крайових фрагментів виразки та прилеглих ділянок слизової оболонки мав ознаки дифузного, в більшості випадків атрофічного дуоденіту. Іноді у цих фрагментах виявлялись вогнища шлункової метаплазії.

У хворих з помірним ступенем інфікованості в тілі шлунка морфологічні зміни на території слизової оболонки шлунка не були однорідним, у 6 хворих цієї групи морфологічні зміни були відсутні взагалі; у 8 хворих - гастрит мав ознаки поверхневого (запальний процес локалізувався не глибше покрівно-ямкового епітелію слизової оболонки); у 10 – гастрит можливо було характеризувати як процес з помірною атрофією.

Антральний відділ цих пацієнтів мав ознаки помірного або значно вираженого атрофічного гастриту. Бактерiї Helicobacter pylori частiше розташовувались на поверхнi епiтелiю, пiд шаром слизу, вiдрiзнялись варiабельнiстю i полiморфiзмом мікробних тіл. Частіше спостерігалась безпосередня адгезія Нр на поверхні епітеліоцитів або в місцях мембранного їх контакту.

В слизовій оболонці ДПК цих пацієнтів спостерігався вогнищевий атрофічний, рідше дифузний дуоденіт з ділянками шлункової метаплазії.

У хворих із значним ступенем забрудненості було виявлено ознаки пангастрит. Запальний процес в області тіла характеризувався значною кількістю слизу, зменшенням розмірів фундальних залоз, ознаками їх дистрофічних змін (так звана мукоїдізація залоз), збільшення зон, зайнятих недиференційованим гермінативним епітелієм.

Головні залози набували ознак, притаманних пілоричним ("пілоризація" залоз), при цьому можна було відмітити зменшення кількості головних та парієтальних клітин за рахунок збільшення клітинних форм з ознаками слизепродукції.

В цій групі антральний гастрит носив, як правило, більш виражений характер. Мали місце ознаки загострення процесу – виникнення поверхневих ерозій за рахунок десквамацій покрівно-ямкового епітелію, інтенсивна інфільтрація власної платівки слизової оболонки шлунка нейтрофільними гранулоцитами та лімфоцитів, з формуванням крипт-абсцесів. Останні формували дифузно-вогнищеві інфільтрати, іноді з формуванням фолікулів з світлими гермінативними центрами .

В слизовій оболонці ДПК цих пацієнтів спостерігалися ознаки значно вираженого атрофічного дуоденіту з ділянками шлункової метаплазії.

Нр виявляли на поверхні ерозій, на епітеліальному шарі поруч з клітинами, в слизу, який вистилав поверхню шлунка. Слизова оболонка шлунка взагалі зтоншувалась, нерідко в ній на поверхні або в товщі з’являлися вогнища кишкової метаплазії. При цих явищах фрагменти слизової оболонки шлунка набували морфологічні ознаки структури слизової оболонки товстої або тонкої кишок з формуванням характерних ворсинок або крипт. Епітелій, який їх вистилав, по своїй будові нагадував ентероцити і набував характер більш темного за рахунок накопичення в цитоплазмі базофільного субстрату. В осередках кишкової метаплазії з’являлися у різній кількості келихоподібні клітини. Вогнища метаплазії були розташовані на рівні поверхні слизової оболонки шлунка, у глибині шийок, у базальних її відділах. Іноді такі осередки метаплазії можна було бачити на всю товщу слизової оболонки шлунка, проникаючи на значні її фрагменти. Поряд з цим, можна було спостерігати і фрагменти неметаплазованої слизової оболонки.

Таким чином, дослідження слизової оболонки гастродуоденальної зони у Нр позитивних пацієнтів з перфоративною виразкою ДПК виявило значні її зміни, починаючи з помірного ступеня забруднення Нр, а при значному ступені контамінації у переважного числа хворих має місце навіть пангастрит з ознаками дистрофічних змін, а також з вогнищами кишкової метаплазії. Крім того, для уточнення хірургічної тактики, щодо виразкового інфільтрату при перфорації дуоденальної виразки є необхідним його дослідження, адже видалення самого інфільтрату, чи ушивання перфоративної виразки у Нр позитивних пацієнтів не знайшло свого відображення у сучасній літературі і потребує подальшого дослідження для прийняття патогенетично обгрунтованого рішення щодо адекватного лікування. Тому, що навіть при середньому ступені контамінації Нр слизової оболонки шлунка і ДПК спостерігається нерідко дифузний дуоденіт з множинними ділянками шлункової метаплазії, які досить часто знаходяться поза виразковим інфільтратом.

Патоморфологічне дослідження перфоративної дуоденальної виразки показало, що стінка кишки в місці перфорації найчастіше виглядає як проникаюча через всі оболонки зона фібриноїдного некрозу кратеровидної або норицеподібної форми, різної ширини. Вивчення мікропрепаратів показало, що на момент перфорації в усіх сегментах виразок має місце рубцеве заміщення всіх оболонок кишки. Ознаками передперфораційного стану був інтенсивний лейкоцитарно-некротичний інфільтрат, який концентрувався по лінії перфорації та далеко за її межами, де він був менш вираженим.

Відсутність диферинційовки клітин спостерігалась лише в безпосередній близкості від краю перфоративного отвору.

Стан стінки ДПК в деякій мірі залежить від віддаленності від перфоративного отвору. В свою чергу стан тканин в згаданих ділянках в значній мірі визначає хірургічну тактику.

У хворих, де розмір радіусу виразкового інфільтрату коливався у межах до 1,0 см зміни були менш вираженими. Вивчення щільності клітинного інфільтрату в залежності від відстані перфоративного отвору має досить різні показники.

При мікроскопічному дослідженні виявляється нерівномірність рельєфу слизової оболонки, від вогнищевих атрофій до гіперпластичних розростань. Залози, розташовані тут, видовжені у шийному відділі, заповнені білковими масами; епітелій, що їх вистилає, містить велику кількість трансформованих бокаловидних клітин, серед атрофованих ділянок на деякій відстані від краю виразки виявлено ділянки з морфологічно збереженою слизовою оболонкою і нормальним співвідношенням клітин. На цій відстані від виразкового дефекту патологічні зміни мікроциркуляції також досить глибокі. Як і біля краю виразки, тут спостерігаються деякі закономірності поширення патологічного процесу, а саме: найбільші зміни відбуваються в слизовій і підслизовій оболонках, менші – в м’язовій і серозній. Венулярна ланка судинного русла зазнає значно більшого руйнування, ніж артеріальна. Виявлено, що просвіт артерій та артеріол звужений, в них – стаз форменних елементів крові, навколо судин – вогнища перивазальної інфільтрації та крововиливи. Венули, навпаки, розширені, звивисті, повнокровні. В м’язовій оболонці простежується дезорієнтація судин, які втрачають паралельність по відношенню до гладком’язових клітин. Тут також в значній мірі виявлено склерозування структурних компонентів стінок судин. Еластичні структури судин в слизовій і підслизовій оболонках зберігаються значно краще, ніж біля краю виразки, в артеріолах вона, як правило, чітка, в деяких місцях – розрихлена. В судинах венозного типу еластичні волокна нерівномірно звивисті, в деяких – розрихлені, іноді не зберігаються взагалі. В серозній оболонці еластичні, чітко виражена у вигляді товстих мембран.

Метаплазований у шлунковий кишковий епітелій містить велику кількість гранул у апікальній частині цитоплазми, що містять переважно нейтральні мукополісахариди. Нр виявлено не було ні в ділянці інфільтративно змінених тканин ні в інших ділянках ДПК.

Якщо розмір радіуса виразкової інфільтративної ділянки був понад 1,0 см, то зміни мали також свої особливості.

У більшості випадків у цих хворих на усьому протязі слизова оболонка була з масивною інфільтрацією строми та реакцією запалення. Ці зміни спостерігались протягом усього бульбарного відділу. Щільність клітинного інфільтрату коливалась у досить незначних межах.

Проведене дослідження інфільтративно змінених тканин показало, що поряд зі значними змінами поверхневих структур зона росту майже не ушкоджена.

На відстані 2 см від краю виразки виявлено переважання компенсаторно-пристосувальних процесів у стінці дванадцятипалої кишки. Слизова оболонка тут з нерівномірним розміщенням залоз, ділянок атрофії, склерозу. Окремі залози різко розширені, ямки заповнені епітелієм і слизом, в глибоких відділах залоз – бокаловидна трансформація епітелію, але поряд з цим – багато клітин з нормальною гістологічною будовою. В слизовій оболонці виявлені лише поодинокі дрібні інфільтрати, в яких переважають лімфоцити і плазматичні клітини. Слід відзначити, що зміни на такій відстані відповідають морфологічній картині хронічного гастриту.

Патологічні зміни мікроциркуляторного русла – мінімальні. Спазмовані і розширені ділянки судин тут виявлено в невеликій кількості. Периваскулярні інфільтрати поодинокі. Внутрішньосудинний стаз не виражений. Частина судин склерозовані. Однак, більшість судинного русла на цій відстані від виразки в нашому дослідженні мали нормальну морфологічну структуру. Еластичні структури судин виражені добре, чіткі, прослідковуються у всіх оболонках ДПК.

Таким чином, отримані результати свідчать, що для перфоративної виразки ДПК характерною є зона некрозу, яка і представляє собою перфоративний отвір. Дослідження стану виразкового інфільтрату у Нр позитивних пацієнтів з перфоративною дуоденальною виразкою виявили велику кількість незрілого колагену, характерного для ранньої фази запалення та зменшення його після розрішення запалення.

Це свідчить про той факт, що видалення виразкового інфільтрату при відсутності значних залуководегенеративних змін цибулини ДПК не є патогномонічним при перфоративній виразці на фоні Нр, а буде лише зменшувати об'єм необхідного сегменту гастродуоденальної зони, чим провокуватиме поглиблення наслідків перебігу виразкової хвороби ДПК.

Доцільним є вивчення поряд з локальними змінами слизової оболонки шлунку та ДПК, реакції імунної системи в залежності від виду ерадикуючої терапії у Нр позитивних пацієнтів з перфоративною виразкою ДПК.

Так проведене нами дослідження показників імунного статусу хворих показало, що на момент оперативного втручання концентрації sIgA у шлунковому соку та дуоденальному вмісті були значно підвищені і склали в середньому 0,052+0,008 г/л і 0,037+0,010 г/л відповідно. В контрольній групі ці показники становили 0,020+0,002 г/л та 0,006+0,002 г/л (p<0,01).

Через 3 доби після оперативного лікування відбулось помітне зниження концентрації sIgA у пацієнтів другої та третьої груп саме у шлунковому соці з вірогідною різницею (р<0,05) у порівняні з результатами, які були отримані не тільки до хірургічного втручання, а навіть і у пацієнтів першої групи.

Визначення sIgA у біологічних рідинах на 10 добу (табл. 2) виявило подальше зниження його концентрації особливо у пацієнтів третьої групи.

Таблиця 2-

Концентрація sIgA в біологічних рідинах досліджених хворих

на 10 добу після оперативного втручання

Клінічні групи | Концентрація sIgA (г/л)

Шлунковий сік | Дуоденальний вміст

І, n=17 | 0,051+0,005 | 0,035+0,10

ІІ, n=19 | 0,042+0,006* | 0,033+0,006*

ІІІ, n=27 | 0,026+0,004*# | 0,029+0,004*#

Всі хворі до операції, n=63 | 0,052+0,008 | 0,037+0,010

Примітка: * - різниця вірогідна між дослідною групою та хворими до операції при р<0,01; # - різниця вірогідна між ІІІ та ІІ дослідною групою при р<0,05.

Дослідження проведені через місяць після завершення ерадикуючого фрагменту комплексного лікування виявили більш адекватну стабілізацію стану слизової оболонки у пацієнтів другої та особливо третьої груп. Це супроводжувалось нормалізацією одного з компонентів місцевого гомеостазу гастродуоденальної ділянки sIgA.

Обстеження хворих, проведене протягом першої доби з моменту перфорації, показало, що поряд з пригніченням Т-клітинної ланки лімфоцитів мала місце активізація фагоцитозу та виражена дисімуноглобулінемія: зниження рівню IgA до 1,11+0,10 г/л, рівня IgG до 9,89+0,08 г/л та підвищення рівня IgМ до 1,68+0,05 г/л.

На 3 добу після оперативного втручання абсолютна кількість лімфоцитів у хворих всіх трьох дослідних груп склала 1,12 х 109/л, відсоток Т-лімфоцитів - 25,1+1,9%, Т–лімфоцитів хелперів – 14,6+1,1 %. Вірогідно зменшувався відсотковий вміст активних Т–лімфоцитів. В середньому у ранній післяопераційний період відносна кількість Т–лімфоцитів хелперів складала лише 39,1% від відповідного показника здорових людей (р<0,01). Співвідношення Т-лімфоцитів хелперів до супресорів у обстежених хворих було знижено у порівнянні з показниками норми в середньому на 35,5% (р<0,01). Залишалась також підвищеною фагоцитарна активність нейтрофілів.

Через 10 діб після операції відбулась нормалізація відсоткового вмісту та абсолютної кількості лімфоцитів периферичної крові. Однак, вміст Т-лімфоцитів лишався зниженим і складав в середньому для хворих всіх дослідних груп 31,9+1,8% (у здорових осіб - 55,3+1,4%, р<0,01). Залишався суттєво зниженим вміст Т-лімфоцитів хелперів (в середньому 17,6+1,2%, р<0,01 при порівнянні з групою донорів), що впливало на величину імунорегуляторного співвідношення Т-лімфоцитів хелперів та супресорів (1,26+0,11%, р<0,01 при порівнянні із значенням показника у нормі).

Ще одним аргументом щодо переваг ерадикуючої складової комплексного лікування у пацієнтів другої та третьої груп було констатовано суттєве зниження фагоцитарного індекса з 67,1+4,2 та 66,6+4,2 на 3 добу до 54,4+4.1 та 51,1+4,7 на 10 добу відповідно, тоді як у першій (контрольній) групі подібна тенденція взагалі не спостерігалась – 69,1+3,3 на третю та 67,4+3,4 десяту добу. Подібну тенденцію спостерігали і при досліджені фагоцитарного числа. Особливо вражаючими були розбіжності отримані на 10 добу у хворих третьої групи – 2,05+0,15 у порівнянні з результатами першої групи – 3,2+0,18 (р<0,05).

Таким чином додаткова терапія хворих другої і третьої груп не призвела до поглиблення імунодефіцитного стану, обумовленого самою операційною травмою, запаленням очеревини, наявністю Нр, а навіть сприяє покращенню показників імунологічного гомеостазу.

Дослідження форми виразкового інфільтрату в Нр позитивних пацієнтів з перфоративною виразкою ДПК виявив, що у 46 хворих він був неправильної форми. Це знаходить свій зв’язок з тривалістю виразкового анамнезу та ступенем забруднення Нр, що свідчить про локальний прояв агресивного перебігу виразкової недуги. У 21 пацієнта спостерігали овальний вигляд виразкового інфільтрату на передній стінці, а ще в 15 – круглий, коли радіус виразкового інфільтрату був однаковий по відношенню до перфоративного отвору.

Переважно круглий перфоративний отвір який сприймається під час операції візуально і пальпаторно є дуже обманливим (хибним) і не відповідає такому ж виразковому інфільтратові. Принцип радикального видалення виразкового інфільтрату в межах здорових тканин при несферичній виразці призводить до зайвого позбавлення організму частки функціонального сегменту з ланцюга травного каналу. Це стало підставою до вдосконалення діагностики виразкового субстрату. Вона полягала у розсіченні виразкового інфільтрату у напрямку максимального протягу з наступним інтрадуоденальним оглядом за допомогою стоматологічного дзеркала, яке дозволяє чітко виявити розміщення і протяг виразки ДПК, особливості її кратера та виразкового інфільтрату і лише після цього проводили видалення виразки. Окремо слід відмітити, що у переважного числа пацієнтів виразковий інфільтрат мав подовжений вигляд під різними кутами до осі ДПК.

Проведене математичне моделювання (згідно програми Mat Lab) видалення виразкового субстрату з врахуванням площі цибулини ДПК її об'єму, ходу м'язових волокон складок слизової оболонки, сфінктерів виявили, що хід лінії дуоденотомії доцільно проводити під кутом 45 від зовнішнього до внутрішнього контурів цибулини. Що, і за нашими даними, обумовлюється і навіть з особливостями розміщення та форми виразкового субстрату. Це дозволяє, на нашу думку, максимально зберегти об'єм однієї з провідних частин ДПК, зменшити її деформацію та механічне навантаження, чим покращується перебіг репаративного процесу в лінії ушивання. Окремо слід відмітити про доцільність видалення лише рубцево змінених тканин та розтину виразкового інфільтрату у латеральних напрямках дуоденотомії, що на думку ряду авторів сприяє зменшенню критичної маси вражених тканин для прискорення, оптимізації репаративного процесу, сприяє кращому співставленню країв які входять у лінію дуоденопластики.

Той факт, що у 10 пацієнтів під час видалення перфоративної виразки була виявлена цілуючи виразка задньої стінки, котру прошивали і відповідно ці хворі увійшли в другу (4) та третю (6) групи, на 30 добу на фоні проведення антихелікобактерної терапії мали її заживлення дозволив ще раз підтвердити постулат значного числа корифеїв гастроентерології та хірургії про значення