ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІВАНОВ ВІТАЛІЙ СТЕПАНОВИЧ

УДК 616.31-084-08-053.2/.6-003.663.4

ПОЕТАПНА ПРОФІЛАКТИКА

КАРІЄСУ ЗУБІВ У ДІТЕЙ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті стоматології Академії медичних наук України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Дєньга Оксана Василівна, Інститут стоматології

АМН України, завідувач відділенням стоматології

дитячого віку та ортодонтії

Офіційні опоненти:

-

-

Провідна установа:

-

Захист відбудеться "29" вересня 2003 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).

Автореферат розісланий "27" серпня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Карієс зубів у дітей залишається однією з основних проблем стоматології, незважаючи на наявні численні методи його профілактики і триваючі наукові розробки в цьому напрямку (Косенко К.М., 1994; Смоляр Н.І., 1995; Дичко Є.Н., 1996; Леус П.А., 2000; Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А. и др., 2001; Кузьмина Э.М., 2001; Хоменко Л.О., Біденко Н.В., Остапко О.І. та ін., 2001; Дєньга О.В., 2001; Ainamo1983; Riete P., 1994).

На тлі певного зниження в даний час інтенсивності карієсу зубів, що відбулося значною мірою завдяки широкому впровадженню фторвміщуючих препаратів, поширеність цього захворювання в останні роки істотно зросла, особливо у дітей 7-річного віку, в першу чергу, на наш погляд, через стресовий вплив екологічних і соціальних факторів, які знижують неспецифічну резистентність організму (Дєньга О.В. та ін., 1996; Хоменко Л.О. та ін., 2001; Дєньга О.В., 2001). Погіршення при цьому клітинного метаболізму знижує ефективність усіх реакцій в організмі, в тому числі реакцій утворення повноцінних за структурою та властивостями гідроксиапатиту і фторапатиту в твердих тканинах зубів, як у природних фізіологічних процесах, так і при проведенні профілактичних заходів.

Раніше було показано (Дєньга О.В., 2001), що стійких результатів лікування і зниження рецидивів основних стоматологічних захворювань у дітей можна досягти шляхом комбінації специфічної терапії з адаптогенною профілактикою, яка приводить адаптаційно-компенсаторні реакції в організмі та в порожнині рота до нормального фізіологічного рівня, починаючи з клітинного. При цьому істотно підвищується загальна і місцева неспецифічна і специфічна резистентність, що підсилює дію специфічної терапії. Однак застосування такого підходу вимагає постійного контролю і корекції окремих етапів лікувально-профілактичних заходів, уточнення стану твердих тканин зубів та тканин пародонта.

На наш погляд, в організмі дитини при профілактиці карієсу зубів повинні бути створені оптимальні умови для процесів ремінералізації під дією кальцій- і фторвмісних препаратів. При цьому необхідно в першу чергу нормалізувати функціональні реакції, що забезпечують рівновагу де- і ремінералізаційного процесів у твердих тканинах зубів і відтворення в них повноцінної структури гідроксиапатиту. У протилежному випадку будь-яка ремінералізаційна терапія буде створювати лише тимчасовий ефект. Крім того, необхідно забезпечити проникнення кальцій-, фосфор- і фторвмісних препаратів у міжпризменні участки емалі зубів у процесі ремінералізаційної терапії для утворення повноцінної структури гідроксиапатиту і фторапатиту. Таким чином, при оптимальній профілактиці необхідне сполучення у певній послідовності як впливів, що підвищують неспецифічну резистентність і нормалізують функціональні реакції і процеси в порожнині рота, так і специфічної терапії, яка застосовується при профілактиці карієсу зубів у дітей.

Тому лабораторно-клінічне обґрунтування необхідності нової багатоетапної профілактики карієсу зубів у дітей, яка забезпечує ефективний вплив кальцій- і фторвмісних препаратів на тверді тканини зубів і підвищення при цьому ефективності профілактики в цілому є актуальною задачею стоматології дитячого віку.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану 3 науково-дослідних робіт Інституту стоматології АМН України:

-

-

-

Здобувач був співвиконавцем окремих фрагментів вищеназваних тем.

Мета і задачі дослідження. Основною метою роботи було експериментальне і клініко-лабораторне обґрунтування поетапної комплексної профілактики карієсу зубів у дітей, направленої на підвищення ефективності формування повноцінних структур гідрокси- та фторапатиту емалі.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі:

1. Перевірити висунуте нами наступне припущення: без попереднього відтворення у твердих тканинах зубів повноцінної структури гідроксиапатиту і нормалізації функціональних реакцій у порожнині рота утворення повноцінної структури фторапатиту під час фторпрофілактики малоефективне.

2. Провести порівняльну оцінку захворюваності карієсом зубів у дітей 7 і 12 років різних регіонів України за останні 15 років. Розробити карту оцінки стоматологічного статусу дітей і підлітків для епідеміологічних обстежень, що дозволить одержати вичерпну інформацію про стан твердих тканин зубів, тканин пародонта з метою оптимізації профілактичних заходів у сучасних умовах.

3. Вивчити в експерименті ефективність системного і місцевого введення біологічно активних речовин при профілактиці карієсу зубів у тварин.

4. Провести дослідження в клініці ефективності поетапної профілактики карієсу зубів у дітей 7 і 12 років, яка включає послідовне застосування комплексу, що містить "Біодент-2", "Біотрит-С", гліцерофосфат кальцію і глибоке фторування емалі зубів, на підставі клінічних, біохімічних, біофізичних і функціональних показників, що характеризують стан твердих тканин та пульпи зубів, ротової рідини і функціональні реакції в порожнині рота.

5. Розробити методику застосування комплексної поетапної профілактики карієсу зубів у дітей з практичними рекомендаціями.

Об'єкт дослідження – діти, хворі на карієс; експериментальні тварини.

Предмет дослідження – вплив поетапної комплексної профілактики карієсу зубів у дітей на процеси ремінералізації в твердих тканинах зубів; клініко-лабораторні показники, що характеризують зміни в процесах де- і ремінералізації.

Методи дослідження: експериментальні на тваринах – для вивчення механізмів дії окремих препаратів профілактичного комплексу; клінічні – для вивчення ефективності сполученого місцевого і системного (перорального) шляхів поетапного введення біогенних стимуляторів і специфічних реактиваторів при профілактиці та лікуванні карієсу зубів у дітей; клініко-лабораторні – для кількісної оцінки безпосередньої і віддаленої дії препаратів на параметри і стан твердих тканин зубів, ротової рідини, пульпи зубів і функціональні реакції в порожнині рота у дітей при поетапній профілактиці.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показано, що ефективність лікувально-профілактичних заходів можна істотно підвищити і пролонгувати їх дію шляхом поетапного місцевого і системного введення препаратів специфічної і неспецифічної дії, що забезпечує певну послідовність у стані твердих тканин зубів, оптимальну для наступних етапів профілактики.

Вперше показано, що при поетапному використанні у певній послідовності препаратів на основі біотриту, гліцерофосфату кальцію і глибокого фторування емалі зубів спостерігається переважне утворення повноцінних структур гідроксиапатиту і фторапатиту на відміну від переважного утворення фтористого кальцію при використанні тільки глибокого фторування.

Вперше показано, що місцеве і системне введення адаптогенних препаратів з екстракту паростків пшениці викликає адаптаційно-компенсаторні реакції, які реалізовуються на різних ієрархічних рівнях адаптаційної системи. При цьому місцеве введення зубного еліксиру "Біодент-2" викликає швидку, але короткочасну адаптаційну реакцію, а пероральне введення таблеток "Біотрит-С" – уповільнену, але довгострокову адаптацію, що приводить до відповідної зміни параметрів ротової рідини і твердих тканин зубів, клітин букального епітелію.

Показано, що за останні 15 років у різних регіонах України істотно збільшилася поширеність карієсу зубів у дітей молодшого шкільного віку (7 років) і зменшилася інтенсивність карієсу зубів у 12-річних дітей, що свідчить про необхідність корекції програм стоматологічної профілактики.

Оптимізовано комплекс експрес-тестів контролю результатів як окремих етапів комплексної профілактики карієсу, так і оцінки необхідності застосування багатофазної поетапної профілактики карієсу зубів по стану гомеостазу ротової рідини, функціональних реакцій пульпи, оптичних параметрів твердих тканин зубів і зарядового стану клітин букального епітелію.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені схема і методика поетапної комплексної профілактики і лікування карієсу зубів у дітей дозволяють підвищити ефективність заходів, підвищити редукцію карієсу і, отже, збільшити термін ремісії. Це дозволяє істотно скоротити витрати лікарського часу, особливо при масовій профілактиці.

Запропонована схема і підходи до поетапної профілактики і лікування карієсу зубів у дітей впроваджені в практику в Одеському обласному центрі стоматології дитячого віку та ортодонтії, відділенні стоматології дитячого віку інституту стоматології АМН України, дитячих стоматологічних поліклініках і відділеннях 3 районів м. Одеси.

Результати дисертації впроваджені в навчальний процес профільних стоматологічних кафедр Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором разом з науковим керівником розроблено план дослідження, визначені мета і задачі дослідження. Автором самостійно написана дисертаційна робота, обрані методики дослідження. Клінічні, лабораторні та експериментальні дослідження виконані разом із співробітниками відділення стоматології дитячого віку та ортодонтії, лабораторії біохімії Інституту стоматології АМН України і лабораторії імунології обласної станції переливання крові** * Науковий керівник лабораторії біохімії – проф. Левицький А.П., зав. лаб. – Макаренко О.А., зав. лабораторією імунології – Бірюліна Т.В..

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені та обговорені на конференції молодих вчених ОДМУ (1994); науковій конференції за підсумками роботи ОНДІС у 1995 році (Одеса, 29-30 травня 1995 р.); I Національному з’їзді фармакологів України "Сучасні проблеми фармакології" (Київ, 1995); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика та лікування" (Полтава, 26-27 вересня 1996 р.); VI Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Одеса, 9-12 вересня 1996 р.); Міжнародній конференції "Вітчизняна стоматологія на рубежі століть (традиції, проблеми та перспективи розвитку)" (Полтава, 9 листопада 2001 р.).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 9 наукових працях, серед яких 7 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, тези доповіді на науковій конференції та наукова пропозиція.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, 6 розділів (огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, аналіз і обговорення результатів роботи), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатку та викладена на 210 сторінках (з них 56 цілком зайняті таблицями, малюнками, бібліографією та додатком), містить 36 таблиць, 12 малюнків, 301 використане літературне джерело, з яких 85 іноземних, 1 додаток.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У роботі приведено огляд літератури за основними сучасними методами і засобами специфічної профілактики карієсу зубів у дітей і по застосуванню біологічно активних речовин у медицині та в стоматології зокрема. Аналіз літературних даних дозволяє зробити висновок про необхідність розробки в даний час науково-обгрунтованого підходу до профілактики карієсу зубів у дітей, що враховує не тільки стан твердих тканин зубів, але і рівень неспецифічної резистентності та функціональних реакцій у порожнині рота.

В дисертації приведене обґрунтування мети дослідження, дана характеристика об'єктів дослідження, препаратів, використаних у роботі, методик їх застосування і методів дослідження.

Обґрунтування мети дослідження засновано на високій поширеності карієсу зубів у дітей і нашому припущенні, що при порушених функціональних реакціях в організмі та в порожнині рота зокрема, будь-яка ремінералізуюча терапія з використанням препаратів кальцію, фосфору і фтору буде викликати лише тимчасовий ефект. При цьому зроблено висновок, що для підвищення ефективності специфічної профілактики карієсу зубів у дітей і пролонгування її дії в умовах зростання екологічних і соціальних стресів необхідне введення у визначеній послідовності підготовчих етапів профілактики, що нормалізують реакції демінералізації-ремінералізації в твердих тканинах зубів і реакції, відповідальні за утворення повноцінної структури гідроксиапатиту і фторапатиту. Результатом кожного етапу повинне бути створення умов для максимальної ефективності профілактичної терапії на наступних етапах.

Матеріали та методи дослідження. Для моделювання поетапної профілактики з використанням на різних етапах адаптогенних препаратів і препаратів специфічної терапії, що містять кальцій, фосфор і фтор, були обрані адаптоген-біостимулятор "Біотрит-С", що уявляє собою екстракт із паростків пшениці з додатком вітаміну С, зубний еліксир "Біодент-2", створений на основі біотриту, гліцерофосфат кальцію, що містить оптимальне для ремінералізуючої терапії співвідношення Са/Р, і глибоке фторування емалі зубів по Кнаппвосту, яке дозволяє створити стабільне джерело фтору в зубі на межі емаль-дентин. На першому етапі місцеве і пероральне введення адаптогенів протягом двох тижнів повинне було нормалізувати функціональні реакції в порожнині рота, зняти дістрес, починаючи з клітинного рівня, підготувати тверді тканини зубів до повноцінної ремінералізації на другому етапі за допомогою гліцерофосфату кальцію, який діти отримували разом з біотритом-с протягом місяця. Застосування глибокого фторування емалі на третьому етапі, в умовах нормалізованих функціональних реакцій у порожнині рота і підвищеної концентрації повноцінної структури гідроксиапатиту, повинне було привести до виникнення стабільної рухливої реакції взаємоперетворення фторапатит-гідроксиапатит.

В експериментальних дослідженнях було використано 105 білих лінійних пацюків 30-денного віку протягом 60 днів. У клінічних дослідженнях брало участь 682 дитини 7- і 12-річного віку, обраних відповідно до рекомендацій ВООЗ.

У роботі використовувалися як загальноприйняті в стоматології клінічні, експериментальні, біохімічні, імунологічні методи дослідження, так і розроблені в останні роки в Інституті стоматології АМН України оптичні, електрофізічні і біофізичні експрес-методи діагностики.

Епідеміологічне обстеження проводилось у 10 населених пунктах різних регіонів України з метою виявлення та порівняння розповсюдженості та інтенсивності захворюваності на карієс та стану тканин пародонту і гігієни порожнини рота у віковому, часовому та геохімічному аспектах.

В клінічних дослідженнях вивчались тверді тканини зубів, тканини ясен, ротова рідина, клітини букального епітелію. Обстеження проводились до профілактики, через 6 місяців, 1 рік і 2 роки спостережень. Клінічну оцінку стану твердих тканин зубів проводили за індексами КПВз, КПВп, кпз, кпп. Карієспрофілактичну ефективність (редукцію карієсу) оцінювали по приросту карієсу. Стан тканин пародонту вивчали за індексами РМА, РМА%, індексами кровотечі, CPITN, Шиллєра-Писарєва. Гігієнічний стан порожнини рота оцінювали за індексами Грін-Вермильона та Турескі.

В експериментальних дослідженнях на пацюках оцінювались кількість та глибина каріозних уражень та атрофія альвеолярного паростку.

Біохімічні методи дослідження включали оцінку вмісту загального білка в ротовій рідини методом Лоурі (1951), активність протеолітичних ферментів оцінювали по гідролізу казеїна. Активність фосфатаз оцінювали за методами Бессея, Лоурі та Брока (1946). Оцінка вмісту кальція та фосфора проводилась титрометричним методом.

Імунологічні методи дослідження включали оцінку рівня лізоциму (фотоколориметричним методом), вмісту SIgA, IgA, IgG, IgM (методом радіальної імунодифузії за Манчіні, 1964) та -лізинів (стандартною нефелометричною методикою).

Спектроколориметричними методами оцінювались рівень мінералізації твердих тканин зубів, відносні зміни в них концентрації гідроксиапатиту та фторапатиту у процесі профілактики (Дєньга О.В., 1999).

Електрофізичними методами оцінювались коливання параметрів рН в окремих заборах ротової рідини (рН) та реакція пульпи на хімічне подразнення емалі зубів, яка полягала у зміні електричного імпедансу зуба (Дєньга О.В. із співавт., 1995).

Біофізичний метод дозволяв оцінювати по зарядовому стану клітин букального епітелію рівень адаптаційних реакцій та неспецифічної резистентності організму дітей (Шахбазов В.Г., 1986, у модифікації Дєньга О.В. із співав., 1997).

Статистичні методи. Всі результати оброблені методами математичної статистики для оцінки погрішності і вірогідності відмінностей.

Результати досліджень та їх обговорення. Приведені розроблена нами карта для оцінки стоматологічного статусу дітей і підлітків при епідеміологічних обстеженнях, а також порівняльна оцінка захворюваності карієсом зубів дітей 7 і 12 років різних регіонів України.

Метою створення нової карти було отримання вичерпної інформації про стоматологічний статус дитини. Фіксуєма інформація дозволяє оцінити поширеність і інтенсивність ураження основними стоматологічними захворюваннями у дітей, виявити потребу в їх лікуванні, визначити якість санації порожнини рота, порівняти стан захворюваності в різних регіонах України, розрахувати сили і засоби для лікувально-профілактичних заходів, у ряді випадків виявити причини патології. Додаток 1 карти включає розділи: стан зубів, плямистість, гіпоплазію, флюороз, індекси КпВз і КпВп для зубів постійного прикусу і кпз, кпп для тимчасового, потребу в первинній профілактиці, лікуванні, необхідність консультації фахівців. При цьому приведені критерії діагностики різних форм патології. Додаток 2 карти включає розділи, що характеризують стан тканин пародонта, рівень гігієни порожнини рота у дітей, а додаток 3 характеризує оцінку стану зубощелепної системи.

Епідеміологічне обстеження в 2000 році показало, що поширеність карієсу зубів у постійному прикусі у 7-річних дітей в середньому по Україні складала 31,4 %. Наприклад, у м. Євпаторія, що займає середнє положення за вивченими показниками, у 7-річних дітей поширеність карієсу зубів у тимчасовому прикусі складала 100% і 23,3% у постійному. При цьому інтенсивність поразки (кпз) складала 5,1 ± 0,7, а за індексом кпп 5,2 ± 0,6. Кількість каріозних порожнин складала 52,2%, пломб 47,8%, а ускладнений карієс виявлявся у 8,6%. Оцінка гігієни порожнини рота "добре" складала 3,4%, "задовільно" – 90,0% і "незадовільно" – 6,7%. В тимчасовому прикусі з уражених зубів 72,8% складали моляри, 21,0% різці, 6,2% ікла. У постійному прикусі 100% уражених карієсом зубів складали моляри.

Поширеність карієсу зубів у дітей 7-річного віку в різних регіонах України складала в тимчасовому і постійному прикусі відповідно: смт Долина – 96,7% і 10,0%; смт Калуш – 96,67% і 23,33%; м. Івано-Франківськ – 90,0% і 16,67%; м. Полтава – 63,33% і 16,67%; смт Карлівка – 76,92% і 46,15%; смт Сколе – 86,7 % і 23,3%; м. Львів – 100% і 24,1%; м. Одеса – 98,0% і 38,1%. Найнижча поширеність карієсу зубів у цьому віці в постійному прикусі відзначена в смт Долина (10%), а найвища – в м. Одесі (38,1%) і в смт Карлівка (46,15Причому в м. Одесі поширеність у цьому віці за остан-ні 25 років збільшилася з 1,5% до 38,1%.

Поширеність карієсу зубів у постійному прикусі у дітей 12-річного віку складала: м. Севастополь – 76,67%; смт Долина – 93,33%; смт Калуш – 73,33%; м. Івано-Франківськ – 63,33%; м. Полтава – 63,0%; смт Карлівка – 60%; смт Сколе – 90%; м. Львів – 73%; м. Євпаторія – 83,33%.

Аналіз даних свідчить, що у 12-річному віці поширеність карієсу зубів у міських дітей України з 1958 року по 1985 рік у середньому збільшилася на 18,1%, а інтенсивність ураження – в 1,6 рази. У сільській місцевості поширеність і інтенсивність карієсу збільшилися відповідно на 100% і в 3,5 рази. З 1985 року по 2000 рік поширеність карієсу зубів у дітей 12 років у міській місцевості знизилася на 11,6%, а в сільській – на 6,5%. При цьому інтенсивність каріозного процесу у міських дітей трохи зменшилася, а в сільських – збільшилася, що можна пояснити різними можливостями у використанні фторпрофілактичних засобів і різними умовами життя.

При зміні джерела питної води в м. Полтава поширеність флюорозу у дітей зменшилася, а поширеність карієсу зубів зросла за зазначений період у 2,4 рази. За 20 років фторування питної води в смт Калуш (Івано-Франківська область) поширеність карієсу знизилася на 48%, а в наступні 10 років після припинення фторування води збільшилася до 73%. У той же час, у м. Севастополь після припинення фторування води поширеність карієсу за останні 10 років зменшилася на 13,6%. Різна динаміка поширеності карієсу зубів у дітей в окремих регіонах пов'язана з різними екологічними умовами їх мешкання, значною мірою визначаючими рівень неспецифічної резистентності, у тому числі в порожнині рота, і відповідно рівень карієсрезистентності. Тільки сприятливими екологічними умовами життя і високою неспецифічною резистентністю у дітей в м. Севастополі можна пояснити зменшення поширеності карієсу у них після припинення фторування питної води в порівнянні, наприклад, із смт Калуш.

Отримана епідеміологічна картина захворюваності карієсом зубів у дітей України 7 і 12 років свідчить про необхідність у даний час розробки профілактичних заходів, що враховують як стан твердих тканин зубів, так і геохімічні особливості умов життя, пов'язаний з ними рівень резистентності організму і функціональних реакцій у ньому, відповідальних і за карієсрезистентність. Рішення цієї задачі дозволить істотно пролонгувати дію такої профілактики, знизити рецидиви хвороби.

У роботі приведене експериментальне обґрунтування окремих етапів комплексної профілактики карієсу зубів і, зокрема, місцевого і перорального введення адаптогенних препаратів на основі біотриту.

Біохімічні дослідження показали, що в групі тварин, які знаходилися на карієсогенній дієті, еліксир "Біодент-2" зменшує активність нейтральних

протеаз у ротовій рідині з 5,80 ± 0,60 нкат/л до 3,75 ± 0,42 нкат/л (р < 0,02), у тканинах ясен – з 92,40 ± 8,30 нкат/кг до 74,70 ± 6,20 нкат/кг (р > 0,1); зменшує активність лужної фосфатази в ротовій рідині з 4,88 ± 0,51 нкат/л до 3,68 ± 0,42 нкат/л (р 0,1), у тканинах ясен – з 5,12 ± 0,60 нкат/кг до 3,92 ± 0,42 нкат/кг (р > 0,1) і збільшує її з 27,31 ± 1,42 мккат/кг до 37,02 ± 4,60 мккат/кг (р < 0,05) у пульпі. Крім того, еліксир зменшує активність кислої фосфатази в слині тварин з 0,96 ± 0,09 нкат/л до 0,70 ± 0,05 нкат/л (р < 0,02), у тканинах ясен – з 1,57 ± 0,16 нкат/кг до 1,23 ± 0,09 нкат/кг (р > 0,01) і в пульпі – з 0,91 ± 0,07 мккат/кг до 0,68 ± 0,05 мккат/кг (p < 0,02); вміст білка в пульпі, слині і тканинах ясен відповідно з 9,34 ± 0,62 мккат/кг до 7,38 ± 0,52 мккат/кг (p < 0,02), з 46,21 ± 3,81 нкат/л до 37,42 ± 2,81 нкат/л і з 115,20 ± 10,47 нкат/кг до 84,63 ± 6,31 нкат/кг (p < 0,02).

Пероральне введення таблеток "Біотрит-С" протягом місяця тваринам, які знаходилися на карієсогенному раціоні, призводило до змін біохімічних параметрів ротової рідини, тканин ясен і пульпи зубів, близьких до таких, що викликав зубний еліксир "Біодент-2".

Найбільш ефективним щодо нормалізації біохімічних параметрів ротової рідини, тканин ясен і пульпи зубів у тварин, що знаходилися на карієсогенній дієті, виявилося сполучене застосування еліксиру "Біодент-2" місцево і суспензії "Біотрит-С" перорально. При цьому активність нейтральних протеаз ротової рідини зменшувалася до 3,20 ± 0,22 нкат/л (р < 0,002), у тканинах ясен – до 69,70 ± 5,80 нкат/кг (р < 0,05). Активність лужної фосфатази ротової рідини при цьому зменшувалася до 3,02 ± 0,15 нкат/л
(p < 0,002), у тканинах ясен – 3,70 ± 0,32 нкат/кг (p 0,1), а у пульпі зубів збільшувалася до 39,51 ± 2,95 мккат/кг (p < 0,002). Активність кислої фосфатази під дією спільного місцевого і перорального введення біотриту зменшувалася в ротовій рідині до 0,68 ± 0,07 нкат/л (p < 0,01), тканинах ясен – до 1,07 ± 0,15 нкат/кг (р < 0,02), а в пульпі – до 0,50 ± 0,07 мккат/кг
(p < 0,001). Вміст білка в ротовій рідині зменшувався до 31,72 ± 2,60 нкат/л (p < 0,002), у тканинах ясен – до 79,40 ± 7,92 нкат/кг (p < 0,02) і в пульпі – до 6,95 ± 0,54 мкакт/кг (p < 0,01). У той же час зміна вмісту білка у всіх досліджуваних об'єктах під дією місцевого і перорального введення біотриту у пацюків, що знаходилися на дієті віварію, була при цьому незначною.

еліксир-плацебо, який не містив біотрит, також викликав невеликі, в порівнянні з основною групою, зміни біохімічних показників.

Обговорюються механізми нормалізації ферментативної активності під дією місцевого, перорального і сполученого застосування біотриту.

Паралельно в експерименті було показано, що сполучення місцевого і системного введення тваринам з карієсогенним раціоном біотрита-С зменшує кількість каріозних порожнин на одного пацюка (з 13,9 ± 0,1 до 6,3 ± 0,08, р < 0,001), глибину ураження зубів карієсом (з 14,1 ± 0,03 до 7,2 ± 0,07, p < 0,001). Цей результат перевищує аналогічний, отриманий при роздільному місцевому і системному застосуванні адаптогенів і еліксиру-плацебо. Максимальне зниження ступеня атрофії альвеолярного відростка в пацюків спостерігалося також під дією сполученого місцевого і перорального введення біотриту.

Оцінка зарядового стану клітин букального епітелію у різних груп тварин показала, що відсоток рухливих ядер і плазмолем, амплітуди їх зміщення в електричному полі безпосередньо після аплікаційного курсу з використанням еліксиру "Біодент-2" були вище, ніж після перорального введення "Біотрит-С". Однак, вже через два тижні після закінчення курсу всі електрофоретичні параметри клітин букального епітелію тварин, що знаходилися на карієсогенному раціоні та одержували біотрит аплікаційно, помітно погіршувалися, у той час як у тварин, що одержували біотрит per os, вони продовжували поліпшуватися, наближаючись до кращих показників "аплікаційної" групи. Отриманий результат свідчить про те, що при місцевому і пероральному введенні адаптогену адаптаційні реакції і їх перебудова реалізуються на різних ієрархічних рівнях захисних систем. Оптимальним для нормалізації зарядового стану клітин виявилося сполучене місцеве і системне введення біотриту, при якому ефект досягався в короткий термін і був стабільним. Швидка нормалізація відносин амплітуд плазмолем і ядер при цьому свідчить про ефективний перевод адаптаційних реакцій на нормальний фізіологічний рівень.

У дисертаційній роботі дається клінічна і клініко-лабораторна оцінка комплексної поетапної профілактики карієсу зубів у дітей 7 і 12 років, що складається із сполученого місцевого застосування еліксиру "Біодент-2" і перорального таблеток "Біотрит-С" протягом двох тижнів (перший підготовчий етап), наступного перорального застосування спільно препаратів "Біотрит-С" і гліцерофосфат кальцію протягом одного місяця (другий етап – утворення повноцінної структури гідроксиапатиту) і наступного за ними глибокого фторування емалі зубів по Кнаппвосту безпосередньо після другого етапу (третій етап – утворення повноцінної структури фторапатиту і стабілізації ремінералізаційних процесів).

Отримані результати свідчать про те, що при використанні багатоетапної профілактики через два роки спостерігалося достовірне зниження приросту карієсу зубів у дітей 7 років до 0,02 по індексу КПВз і 0,03 по індексу КПВп. У контролі ці показники складали відповідно величину 0,26 і 0,34 і збільшувалися від санації до санації. Редукція карієсу по приросту в цій віковій групі за два роки склала 70,18%. У 12-річних дітей після проведення комплексної профілактики приріст карієсу через два роки складав по індексу КПВз 0,05, а по індексу КПВп – 0,1. Редукція карієсу склала 60,87%. У контрольній групі дітей цього віку цей показник складав відповідно 0,57 і 0,4. В основній групі №2 (тільки глибоке фторування) у 7-річних дітей приріст карієсу по КПВз і КПВп складав відповідно 0,1 і 0,15, а у 12-річних дітей – 0,15 і 0,21. Редукція карієсу за два роки спостережень складала відповідно 40,35% і 42,61% (рис. 1).

Рис. 1. Порівняльна характеристика карієспрофілактичної ефективності
багатоетапної профілактики та окремих її етапів у дітей 7 років.

Був проведений на основі індексу КпВп аналіз впливу багатоетапної профілактики на ураженість різних груп зубів по поверхням і щелепам. Виявилося, що в результаті комплексної профілактики істотно зменшилися, особливо у 7-річному віці, каріозні ураження на апроксимальних поверхнях зубів у порівнянні з жувальними, у той час, як у групі спостереження, ситуація виявилася зворотньою. Можливо припустити, що пульпа зуба, активуєма біостимуляторами, направляє свої захисні зусилля в місця найбільш вразливі при зниженій резистентності.

Проведені дослідження показали також високу пародонтопротекторну ефективність поетапного комплексу. Індекс РМА в групі 7-річних дітей за 2 роки спостережень знизився з 0,32 ± 0,02 до 0,02 ± 0,003 (р < 0,001), індекс кровотечі – з 0,19 ± 0,02 до 0,04 ± 0,003 (р < 0,001), індекс РМА(%) – з 9,15 ± 0,8 % до 0,97 ± 0,1 % (р < 0,001), гігієнічний індекс Гріна-Вермільона – з 1,16 ± 0,1 до 0,34 ± 0,04 (р < 0,001), індекс Турескі – з 2,24 ± 0,3 до 0,62 ± 0,07 (р < 0,001), проба Шиллєра-Писарєва – з 1,18 ± 0,1 до 1,0 ± 0,12 (р > 0,1). У той же час у контрольній групі спостереження дітей цього ж віку зазначені індекси змінювалися недостовірно. Нормалізація параметрів пародонтальних індексів у групі 12_річних дітей під дією поетапної профілактики карієсу була ще більш ефективною: індекс РМА знизився з 0,70 ± 0,06 до 0,01 ± 0,0012 (р < 0,001), індекс РМА(%) – з 16,40 ± 2,1 % до 0,51 ± 0,06 % (р < 0,001), гігієнічний індекс Гріна-Вермільона – з 0,81 ± 0,06 до 0,20 ± 0,03 (р < 0,001), індекс Турескі – з 1,96 ± 0,2 до 0,24 ± 0,03 (р < 0,001), проба Шиллєра-Писарєва – з 1,17 ± 0,015 до 1,0 ± 0,1 (р > 0,1). У контрольній групі відповідні індекси в більшості випадків збільшу-валися.

Біохімічні дослідження ротової рідини дітей 7 років показали, що запропонований поетапний профілактичний комплекс за 2 роки призводить до достовірно-го зменшення концентрації білку – з 10,2 ± 0,9 г/л до 3,4 ± 0,4 г/л (р < 0,001), а у 12-річних – з 6,2 ± 0,4 г/л до 2,6 ± 0,3 г/л (р < 0,001); активності нейтральних протеаз у 7-річних – з 7,4 ± 0,6 нкат/л до 3,6 ± 0,2 нкат/л (р < 0,001), а в 12-річних – з 4,8 ± 0,5 нкат/л до 2,4 ± 0,2 нкат/л
(р < 0,001); лужної фосфатази у 7-річних – з 12,5 ± 0,9 нкат/л до 7,5 ± 0,8 нкат/л (р < 0,02), а у 12-річних – з 7,9 ± 0,8 нкат/л до 4,0 ± 0,3 нкат/л
(р < 0,01); кислої фосфатази у 7-річних – з 40,4 ± 4,7 нкат/л до 27,2 ± 2,5 нкат/л (р < 0,05), а у 12-річних – з 37,2 ± 2,8 нкат/л до 24,5 ± 2,8 нкат/л
(р < 0,01). У контрольних групах зміна біохімічних параметрів за цей проміжок часу була недостовірною. В основних групах №2 спостерігався підвищений вміст кальцію в ротовій рідині, що обумовлено, на наш погляд, інтенсивним вимиванням з емалі з'єднань СаF2 при його розпаді.

Критерієм ефективності дослідженого варіанту багатоетапної терапії були також коливання величини рн ротової рідини (?рн) в окремих її заборах, що зменшувалися в основних групах від санації до санації і за 2 роки спостережень у групі 7-річних дітей зменшилися в 3рази, а у 12-річних – майже в 4 рази. У контролі достовірних змін коливання величини рн не спостерігалося.

Оцінка реакції пульпи на кислотне подразнення емалі (А = Z2/Z1) була проведена у 7_річних дітей після кожного етапу профілактики. Вже після першого підготовчого етапу її середнє по групі значення зросло в 2,7 рази завдяки сполученому місцевому і пероральному застосуванню біотриту. У процесі другого етапу реактивність пульпи зросла ще на 30 %. Після закінчення третього етапу величина А складала 30 відносних одиниць, що в 4,3 рази перевищує початкове значення. Отриманий результат свідчить про те, що глибоке фторування зубів на третьому етапі профілактики принаймні не пригноблює реактивність пульпи, активованої на першому і другому етапах. У 12-річних дітей зростання реактивності пульпи було помітно менше, а в контролі практично було відсутнє.

Поетапно в процесі комплексної профілактики було проведено дослідження зарядового стану клітин букального епітелію у дітей. Вже на першому підготовчому етапі починається посилення метаболічних процесів у клітинах, про що свідчить зростання заряду ядер клітин (амплітуди їх зміщення _Ая). Зростання заряду плазмолем при цьому відстає і відношення амплітуд зміщення їх (Апл/Ая) зменшується. При цьому відсоток рухливих ядер і плазмолем клітин у дітей 7-річного віку практично не зростає, а у 12_річному – збільшується на 37% і 25% відповідно. Після другого етапу, під дією таблеток "Біотрит-С", фактично завершується перехід адаптаційних реакцій на клітинному рівні в нормальний фізіологічний стан, про що свідчить нормалізація відносин амплітуд зміщення плазмолем та ядер в електричному полі.

Спектроколориметричні дослідження твердих тканин зубів показали, що без підготовчого адаптаційного етапу введення у тверді тканини і гліцерофосфату кальцію, і глибокого фторування по Кнаппвосту само по собі при карієсі малоефективно, тому що, в цьому випадку повноцінної структури гідроксиапатиту і фторапатиту не утворювалось. Про це свідчать і індивідуальні, поетапно зняті спектри відбиття світла зубами конкретних дітей, і усереднені по групі зміни їх колірних координат, колірної насиченості, яскравості, показника білизни, жовтизни зубів і градієнта коефіцієнта відбиття світла довжиною хвиль 450_нм. Еталонами порівняння при цьому були спектри відбиття світла зразками синтетичного гідроксиапатиту, фторапатиту і СаF2. При використанні тільки глибокого фторування зубів у дітей помітно збільшується в емалі лише концентрація СаF2. Цей результат збігається з результатами біохімічних досліджень ротової рідини дітей, які показали в цьому випадку підвищену концентрацію кальцію в ній, що свідчить про інтенсивне вимивання його з емалі внаслідок дисоціації СаF2.

Дослідження імунологічних показників ротової рідини 12-річних дітей, що одержували комплексну поетапну профілактику, показали, що стабільна нормалізація гуморальної ланки місцевого імунітету в порожнині рота відбувається під дією біостимуляторів-адаптогенів на першому і другому етапах профілактики.

Аналіз результатів досліджень дозволив оптимізувати комплекс діагностичних експрес-тестів для виявлення, у тому числі і при епідеміологічних обстеженнях, необхідності проведення багатоетапної профілактики карієсу зубів у дітей і корекції її на окремих етапах.

В цілому отримані результати свідчать про доцільність і ефективність запропонованої послідовності декількох етапів профілактики, пов'язаних між собою функціонально, які є підготовчими для кожного наступного етапу.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено нове рішення актуальної наукової задачі в стоматології дитячого віку, яке полягає в підвищенні ефективності ремінералізуючої кальцій- і фторпрофілактики за рахунок попередніх підготовчих етапів, що нормалізують функціональні реакції, відповідальні за стабілізацію де- і ремінералізуючих процесів у твердих тканинах зубів.

1. Запропонована і патогенетично обґрунтована модель поетапної комплексної профілактики карієсу зубів у дітей, при якій спочатку створюються оптимальні умови для наступних етапів ремінералізації під дією кальцій- і фторвмісних препаратів. Теоретичною основою моделі є припущення, що при карієсі зубів будь-яка ремінералізуюча терапія буде створювати лише тимчасовий ефект, якщо попередньо не забезпечити фізіологічну рівновагу де- і ремінералізуючих процесів з утворенням повноцінної структури гідроксиапатиту.

2. Проведені епідеміологічні обстеження у дітей різних регіонів України показали, що за останні 15 років поширеність карієсу зубів у постійному прикусі зросла і в 2000 році у 7-річних дітей в середньому складала 31,4%, а в 12_річних – 74,8%, що відповідає оцінці "масова" за критеріями ВООЗ, що свідчить про необхідність корекції програм та методів профілактики.

3. Розроблено індексну карту епідеміологічних обстежень, що дозволяє одержувати вичерпну інформацію про стоматологічний статус дитини, виявити потребу в лікуванні, визначити якість санації порожнини рота, оцінити поширеність і інтенсивність основних стоматологічних захворювань, у ряді випадків виявити причини патології і необхідність проведення багатоетапної профілактики, розрахувати сили і засоби для масових лікувально-профілактичних заходів.

4. Експериментально показано, що місцеве і пероральне введення тваринам еліксиру та суспензії на основі біотриту викликає адаптаційні реакції, реалізовані на різних ієрархічних рівнях: еліксир "Біодент-2" викликає більш швидку і більш короткочасну нормалізацію біохімічних параметрів слини, пульпи зубів, ясен, зарядового стану КБЕ, у той час як "Біотрит_С" per os діє більш повільно, але більш пролонговано. Максимальний карієспрофілактичний ефект (50,4%) спостерігався у тварин, що знаходились на карієсогенному раціоні, при сполученому місцевому і пероральному застосуванні біотриту.

5. Встановлено, що при використанні для профілактики карієсу зубів у дітей 7 і 12 років глибокого фторування емаль-герметизуючою рідиною без підготовчих етапів спостерігається переважне утворення СаF2, що дисоціює і інтенсивно вимивається із зубів. При цьому карієспрофілактичний ефект не перевищував 40%, у спектрі відбиття світла твердими тканинами зубів домінував спектр СаF2, концентрація кальцію в ротовій рідині збільшувалася на 20

6. Показано, що у дітей 7 і 12 років комплекс засобів, що складається із сполученого місцевого і перорального застосування протягом двох тижнів на першому етапі біотриту (еліксир "Біодент-2" і таблетки "Біотрит-С"), наступного спільного перорального застосування протягом місяця біотриту_С і гліцерофосфату кальцію і наступного за ними етапу глибокого фторування