МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.Шупика

ЖМУРИК ДМИТРО ВАСИЛЬОВИЧ

УДК-617.741.-001.6-08

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ДИСЛОКАЦІЙ КРИШТАЛИКА

14.01.18 – очні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі очних хвороб Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, м. Київ, МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, чл.-кор. АМН та НАН України, професор

Сергієнко Микола Маркович, Київська медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач

кафедри очних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Венгер Галина Юхимівна, Одеський державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Красновид Тетяна Андріївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, завідувач відділенням відновлювально-реконструктивної мікрохірургії ока.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра офтальмології, м.Донецьк

Захист відбудеться 14 листопада 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, Україна, м.Київ, просп. Комарова, 3, кафедра офтальмології КМАПО, “Центр мікрохірургії ока”).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 11 жовтня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування хворих з дислокаціями кришталика завжди ставить перед офтальмохірургом ряд завдань як в плані вибору методу лікування, так і в плані технічного здійснення операції. Якщо раніше основним методом видалення зміщеного кришталика являвся інтракапсулярний [Шершевська О.І., 1956; Barraquer J.I., 1958; Радзіховський Б.І., 1962; Горячов Ю.Є., 1971; Малаянц С.В., 1975], то в зв`язку з удосконаленням хірургії катаракт і розвитком вітреальної хірургії з`явились нові можливості видалення дислокованих кришталиків [Паштаєв Н.П., 1982; Федоров С.М. та ін., 1982; Лєбєхов П.І. та ін., 1987; Венгер Г.Ю. та ін., 1990; Глінчук Я.І., 1991; Тахчіді Х.П., 2001].

При зміщеннях кришталика страждають кут передньої камери, циліарне тіло, скловидне тіло, сітківка, внаслідок чого дислокації кришталика ускладнюються вторинною глаукомою, іридоциклітом, проліферативною вітреоретинопатією, відшаруванням сітківки [Горячов Ю.Є., 1971; Пучковська Н.А., 1972; Глінчук Я.І., Ридевський С.Т., Паштаєв Н.П., 1981; Гундорова Р.А. та ін., 1986; Логай І.М., Красновід Т.А., 1987; Краснов М.М., 1988; Свєтлова О.В., Куглєєв А.А., Могутін Б.М., 1996; Захаров В.Д., Комарова М.Г., 1997]. А.В.Степанов (1996) виділяє дислокації кришталика в особливий постконтузійний дислокаційний синдром.

В теперішній час питання тактики хірургічного лікування дислокацій кришталика залишається відкритим і залежить від рівня хірургічної підготовки та хірургічної спеціалізації. Різноманітність методів видалення дислокованих кришталиків іноді дозволяє їх застосовувати в самих невиправданих поєднаннях, що вносить невизначеність в хірургічну тактику, провокує ускладнення та наносить додаткову травму пацієнту.

Дислокації кришталика, ускладнені відшаруванням сітківки, значно ускладнюють медичну та професійну реабілітацію пацієнтів. Комбіноване одномоментне видалення дислокованого кришталика і репозиція відшарованої сітківки являється оптимальним вирішенням цієї проблеми [Багдасарова Т.А., Пивоваров Н.Н., Приставко Е.Ф., 1979; Федоров С.М., Глазко В.І., Хавіді Ф.Д., 1990; Аксьонов А.О., Хавіді Ф.Д., 1991]. В осіб молодого віку видалення дислокованого кришталика трансциліарним доступом оптимально поєднується з інтраокулярною хірургією заднього відрізку ока [Федоров С.М., Захаров В.Д., Глінчук Я.І., 1979; Ридевський С.Т., 1983; Machemer R., Aaberg T., 1979]. В осіб старше 40 років хірурги вимушені виконувати великий корнеосклеральний розтин для видалення вивихнутого кришталика. Недоліками корнеосклерального розтину по відношенню до вітреоретинальної хірургії є погана адаптація до підвищення внутрішньоочного тиску (просочування рідин та газів, защемлення райдужки, прорізання швів). Відмічається схильність до колапсу очного яблука. Після накладання швів порушується сферичність рогівки, що призводить до попадання повітря під контактну фундус-лінзу та утруднює офтальмоскопію. Наявність зони розрідження в передній камері значно послаблює зусилля, спрямовані на інтраокулярну тампонаду відшарованої сітківки рідинами та газами, оскільки не вдається досягнути необхідного тиску в задньому відрізку ока [Паштаєв Н.П., 1982; Глінчук Я.І. та ін., 1989; Комарова М.Г., Кожухов А.О., 1999].

Інтраокулярна корекція афакії, а також вивихів кришталика в скловидне тіло (після екстракції дислокованого кришталика) здійснюється шляхом імплантації ірис-кліпс лінз (зінична фіксація), ІОЛ з іридокапсулярною фіксацією, підшиванням ІОЛ в іридоциліарній борозні. Однак, застосування зіничних лінз обмежується діафрагмальними функціями райдужки та ризиком дислокації опорних елементів чи всієї лінзи [Федоров С.М., 1977]. Імплантація інтраокулярної лінзи з іридокапсулярною фіксацією неможлива при аніридії, проблематична при значному травматичному мідріазі, крім того, при відсутності капсульного мішка вважається доцільним виконувати додаткову шовну фіксацію нижнього опорного елементу до райдужки чи склери [Сергієнко М.М., 1990]. При підшиванні штучного кришталика в іридоциліарній борозні, недоліками є ймовірність інтраопераційних кровотеч, значних запальних реакцій, травматичність, оскільки хірург вимушений додатково виконувати два наскрізні проколи стінки очного яблука, тривалість операції [Мачехін В.А., Панормова Н.В., Малов В.М., Попов Л.А., 1989; Apple D.J., Mamalis M., Reidy J.J.,1985].

Враховуючи стрімкий розвиток технологій хірургічного лікування дислокованих кришталиків, необхідна розробка показань та протипоказань, а також диференційованної тактики оперативного лікування цієї патології.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є самостійною науковою темою кафедри офтальмології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (№ державної реєстрації 0102U007431).

Мета роботи. Підвищення ефективності хірургічного лікування та реабілітації хворих з дислокаціями кришталика шляхом розробки нової технології оперативного лікування.

Завдання дослідження:

1. Розробити інструмент та метод “закритої” хірургії при вивихах щільних кришталиків в скловидне тіло.

2. Розробити метод шовної фіксації ІОЛ, спрямований на зменшення ступеню вісьової децентрації та кута нахилу імплантуємої ІОЛ та малоінвазивний метод репозиції дислокованої ІОЛ.

3. Розробити метод фіксації капсульного мішка при видаленні підвивихнутого в скловидне тіло кришталика 3-го ступеню.

4. Провести порівняльний аналіз ефективності хірургічного лікування пацієнтів з дислокаціями кришталика з використанням найбільш часто застосовуваних методів.

5. Дослідити вісьову децентрацію найбільш часто застосовуваних моделей ІОЛ, що використовувалися для інтраокулярної корекції в хірургії вивихнутих кришталиків.

6. Визначити особливості хірургічної тактики лікування хворих з дислокаціями кришталика, ускладненими відшаруванням сітківки.

7. Сформулювати показання та визначити тактику хірургічного лікування хворих з різними видами дислокацій кришталика.

Об`єкт дослідження – хворі з дислокаціями кришталика.

Предмет дослідження – хірургічне лікування хворих з дислокаціями кришталика з використанням загальновідомих методів та розроблених автором інструментів та методик.

Методи дослідження – візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, рефрактометрія, офтальмометрія, периметрія, тонометрія, тонографія, ультразвукове А- та В-сканування, дослідження вісьової децентрації ІОЛ по методу M.Colvard, S.Dunn, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Встановлено, що кращі результати у відношенні зорових функцій, структури і важкості післяопераційних ускладнень спостерігалась при хірургічному лікуванні хворих з вивихнутими кришталиками з використанням методів вітрленсектомії і факофрагментації.

2. Вперше розроблений та запроваджений в клінічну практику метод шовної фіксації ІОЛ в плоскій частині циліарного тіла при відсутності капсульного мішка.

3. Вперше встановлена залежність між підвивихом кришталика 3-го ступеню та частотою виникнення відшарування сітківки, що дозволило визначити дислокацію кришталика 3-го ступеню, як стан, що потребує невідкладного оперативного втручання.

4. Вперше розроблений та експериментально апробований метод збереження капсульного мішка при видаленні підвивихнутого в скловидне тіло кришталика 3-го ступеню.

5. Вперше розроблений та впроваджений в клінічну практику інструмент та малоінвазивний метод видалення щільних кришталиків, вивихнутих в скловидне тіло.

6. Вперше розроблений та запроваджений в клінічну практику малоінвазивний метод репозиції дислокованої ІОЛ.

7. Розроблені показання до хірургічного лікування дислокацій кришталика, а також визначені стани зміщених кришталиків, що потребують невідкладного оперативного втручання.

8. Розроблена тактика хірургічного лікування дислокацій кришталика в залежності від ступеню зміщення кришталика, ступеню щільності ядра та супутньої патології.

Практичне значення одержаних результатів.

1. Розроблений метод фіксації ІОЛ в плоскій частині циліарного тіла при відсутності капсульного мішка, який дозволяє здійснювати інтраопераційну центрацію ІОЛ на закритому оці при контрольованому внутрішньоочному тиску (Деклараційний патент України на винахід 52195А. Спосіб фіксації штучного кришталика в плоскій частині циліарного тіла при відсутності капсулярного мішка. - №2002032014; Заявлено 13.03.02; Опубл. 16.12.2002, Бюл. №12).

2. Розроблений малоінвазивний метод видалення щільних кришталиків, вивихнутих в скловидне тіло, який в порівнянні з відомим методом вітрленсектомії знижує ступінь післяопераційного рогівкового астигматизму та ймовірність виникнення операційних та післяопераційних ускладнень, а також вирішує проблему комбінованої хірургії вивихнутих кришталиків з щільним ядром, ускладнених відшаруванням сітківки.

3. Розроблений метод збереження капсульного мішка при видаленні підвивихнутого в скловидне тіло кришталика 3-го ступеню, що дозволяє знизити ризик виникнення відшарування сітківки та вирішити проблему інтраокулярної корекції (Деклараційний патент України на винахід 40313А. Спосіб видалення підвивихнутого кришталика з наступною імплантацією штучного кришталика. - №2000126917; Заявлено 4.12.00; Опубл. 16.07.01, Бюл. №6).

4. Розроблений малоінвазивний метод репозиції дислокованої ІОЛ, що дозволяє уникнути розгерметизації ока та використовувати для реімплантації дислоковану ІОЛ.

5. Визначена патогенетично обґрунтована тактика хірургічного лікування дислокацій кришталика в залежності від ступеню зміщення кришталика, ступеню щільності ядра та супутньої патології.

Застосування запропонованих автором оперативних методів, інструментів, а також тактики хірургічного лікування дислокованих кришталиків дозволило знизити ризик операційних та післяопераційних ускладнень, покращити ранні та віддалені функціональні результати лікування та прискорити клінічне видужання хворих. Результати досліджень використовуються в практичній роботі Київської офтальмологічної клінічної лікарні “Центр мікрохірургії ока”.

Особистий внесок здобувача. У процесі роботи автором самостійно сформульовані мета та наукові задачі дослідження, пошук, критичний аналіз джерел літератури, розроблені статистичні карти обстеження хворих з дислокаціями кришталика. Автором проведено самостійно 48 операцій вітрленсектомії з імплантацією різних моделей ІОЛ, експериментальна робота, клінічні дослідження осіб, яким виконувалася екстракція дислокованого кришталика з послідуючою імплантацією ІОЛ різними методами, статистична обробка та аналіз отриманих результатів. Запропонований мікрохірургічний інструментарій та оперативні методи розроблені у співавторстві з завідуючим кафедрою очних хвороб КМАПО ім. П.Л.Шупика проф. М.М.Сергієнко та асистентом кафедри к.м.н. А.М.Сергієнко. Автор безпосередньо приймав участь у створенні та отриманні деклараційних патентів України на винахід. Разом з науковим керівником сформульовані висновки та рекомендації для запровадження в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і матеріали за темою дисертації були викладені та обговоренні на ІІ-й українсько-польській конференції по офтальмології (Трускавець, 1999); І-й науково-практичній конференції “Сучасні проблеми невідкладних станів” (Київ, 2000); ІІ-му симпозиумі секції катарактальної та рефракційної хірургії наукового товариства офтальмологів України (Київ, 2001), Х-му з`їзді офтальмологів України (Одеса, 2002), III-му симпозиумі катарактальної та рефракційної хірургії (Київ, 2003), IV-й українсько-польській конференції по офтальмології (Київ, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 праць: 5 статей у наукових фахових журналах, затверджених Постановою ВАК України; 2 деклараційних патенти України на винахід; 5 – в матеріалах і тезах з`їзду та конференцій.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 4 розділів, висновків, списку використаних джерел, додатків. Повний обсяг дисертації 140 сторінок, а також 28 ілюстрацій, 22 таблиці, перелік використаних літературних джерел містить 272 найменування, в т.ч. 189 українсько-російських та 83 іноземних на 27 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Результати роботи базуються на клінічному обстеженні 156 хворих (160 очей) з дислокаціями кришталика. Експериментальна робота проводилася на 70 трупних енуклейованих очах людини. Клініко-експериментальні дослідження проводились у відділенні вітреоретинальної хірургії Київської клінічної офтальмологічної лікарні “Центр мікрохірургії ока”.

По етіології в 84% випадках спостерігались травматичні дислокації кришталика, в 11% – синдром Марфана, в 5% - ятрогенні. Давність травми складала 3 місяці. По структурі зміщення кришталика підвивих 1-го та 2-го ступеню спостерігався в 33,1% випадків, підвивих 3-го ступеню та вивих – в 66,9%. Термін спостереження після операції складав від 3 місяців до 4 років. Дислокації кришталика супроводжувалися вторинною глаукомою – 37 очей, відшаруванням сітківки – 31 око, гемофтальмом – 29 очей, травматичними пошкодженнями райдужки – 9 очей, фіброзом скловидного тіла – 8 очей, передніми та задніми синехіями – 6 очей, рубцями рогівки – 4 ока, посттравматичним увеїтом – 4 ока, сторонніми тілами в вітреальній порожнині – 2 ока, циліохоріоїдальним відшаруванням – 1 око. У випадках, де дислокації кришталика супроводжувалися вторинною факотопічною глаукомою, підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ) спостерігалося в термін близько 1 місяця. Хворі з підвищенням ВОТ більше цього терміну в групу спостереження не бралися.

В роботі застосовувалися загальні та спеціальні офтальмологічні методи дослідження (візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, рефрактометрія, офтальмометрія, периметрія, тонометрія, тонографія, ехографія, ультразвукове А- і Б-сканування, визначення осьової децентрації оптичної частини ІОЛ відносно функціональної оптичної осі по методу M.Colvard, S.Dunn).

Також виконувалися експериментальні дослідження, використовувалися нові мікрохірургічні інструменти та розроблена мікрохірургічна техніка операцій (механічна факофрагментація вивихнутого кришталика в порожнині скловидного тіла інтравітреальною петлею з послідуючим видаленням факофрагментів через тунельний розтин, підшивання ІОЛ в плоскій частині циліарного тіла, малоінвазивний спосіб фіксації дислокованої ІОЛ в плоскій частині циліарного тіла, збереження капсульного мішка при видаленні підвивихнутого кришталика 3-го ступеню). Видалення зміщеного кришталика виконувалося методами вітрленсектомії, “відкритого неба”, кріоекстракції. В групі хворих з підвищеним ВОТ особливостей в оперативній техніці не було.

Нами були вивчені та співставлені результати 97 операцій вітрленсектомії, “відкритого неба” та інтракапсулярної екстракції з імплантацією ІОЛ. Вітрленсектомія виконувалася в 34 випадках, “відкрите небо” - в 31, кріоекстракція – в 32. Для порівняльного аналізу були відібрані однорідні групи пацієнтів, не ускладнені відшаруванням сітківки, вторинною глаукомою, іридоциклітом, проліферативною вітреоретинопатією. Групи були однорідними по ступеню зміщення кришталика (табл. 1) та терміну звертання.

При методиці вітрленсектомії спостерігалась найбільш висока гострота зору після операції з корекцією (M±m = 0,38±0,052), найменша - при “відкритому небі” (M±m = 0,15±0,023).

Найбільша ступінь післяопераційного астигматизму спостерігалася при методиці “відкрите небо” (M±m = 3,0±0,151), найменша – при вітрленсектомії (M±m = 1,2±0,131).

Таблиця 1

Структура дислокацій кришталика в порівнюваних групах

Ступінь дислокації кришталика (по Н.П.Паштаєву) | Кількість очей, прооперованих методом | Всього | вітрленсектомії“ | відкрите небо” | інтракапсулярної екстракції | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | підвивих 1-го ступеню | 4 | 11,77 | 5 | 16,13 | 7 | 21,88 | 16 | 16,5 | підвивих 2-го ступеню | 11 | 32,35 | 8 | 25,80 | 9 | 28,12 | 28 | 28,9 | підвивих 3-го ступеню | 9 | 26,47 | 10 | 32,26 | 8 | 25,00 | 27 | 27,8

рухомий вивих | 10 | 29,41 | 8 | 25,81 | 8 | 25,00 | 26 | 26,8 | Всього | 34 | 100,0 | 31 | 100,0 | 32 | 100,0 | 97 | 100 | По структурі післяопераційних ускладнень більш сприятлива картина спостерігалася в 1-й групі пацієнтів (вітрленсектомія): відшарування сітківки - 2 ока, гемофтальм – 1 око, в той час як в 2-й групі (“відкрите небо) відшарування сітківки зустрічалось в 4-х випадках, гемофтальм – в 2-х, в 3-й групі (інтракапсулярна екстракція) відшарування сітківки спостерігалось в 3-х випадках (табл. 2).

Таблиця 2

Післяопераційні ускладнення в порівнюванних групах

Післяопераційні ускладнення | Вітрленс-ектомія“ | Відкрите небо” | Інтракапсулярна екстракція

Гемофтальм | 1 (3%) | 2 (6,5%) | 1 (3,2%) | Іридоцикліт | 3 (9%) | 3 (9,7%) | 3 (9,5%) | Офтальмогіпертензія | 2 (6%) | 1 (3,3%) | 2 (6,4%) | Відшарування сітківки | 2 (6%) | 4 (13%) | 3 (9,5%) | Всього | 34 (100%) | 31 (100%) | 32 (100%)

Незважаючи на те, що задня вітрленсектомія більш досконалий метод видалення дислокованих кришталиків, вона має свої недоліки: 1) недостатня фіксація вітреотомом кришталика при виведенні його з порожнини скловидного тіла; 2) капсульний мішок не вдається зберегти; 3) попадання фрагментів кришталика в порожнину скловидного тіла при виконанні факофрагментації; 4) видалення щільного кришталика потребує виконання великого розтину та заважає одномоментному здійсненню операцій з приводу відшарування сітківки.

Ці недоліки стали причиною розробки інтравітреальної петлі. Функції петлі: 1) фіксація та виведення в передню камеру вивихнутого кришталика, його фрагментів та сторонніх тіл, 2) механічна фрагментація вивихнутих щільних кришталиків, 3) підтримування кришталика при підвивихах 2-3-й ст., коли планується збереження капсульного мішка.

Будова та принцип роботи інструмента. Інструмент являє собою циліндр довжиною 120мм (мал. 1), який складається із корпуса 1 (діаметром 10мм та довжиною 90мм) і наконечника 2 (діаметром 1,0мм та довжиною 30мм). Усередині циліндра зворотньо-поступально рухається поршень 3, з виведеним зовні руків`ям 4. Зворотній рух поршня відбувається за рахунок пружини 5, розміщеної в корпусі інструмента. Стальний тросик 7, що формує петлю, одним кінцем 9 фіксується до поршня, іншим 8 – до наконечника інструмента.

Мал. 1. Схема інтравітреальної петлі

Крок руху поршня складає 30 мм. Виходячи з цього, максимальний діаметр петлі: dmax=l/р (l=2рr), де dmax – максимальний діаметр петлі; l – довжина тросика; r – радіус петлі. dmax=30/3,14 ? 10мм.

Оскільки, в залежності від особливостей операції необхідні петлі різного діаметру, ми використовуєм трьохрівневий фіксатор 6. Відстань між точками фіксації складає 10 мм. Завдяки фіксатору, можна формувати петлі 3-х діаметрів – 3,3; 6,6 та 10мм.

Методика видалення вивихнутого щільного кришталика за допомогою інтравітреальної петлі (малі розтини). Після виконання задньої вітректомії (ЗВЕ), звільнення вивихнутого кришталика, в порожнину скловидного тіла вводили 2,0 мл перфтордекаліну (ПФД). Через склеротомію в плоскій частині циліарного тіла на 11 годинах вводили інтравітреальну петлю, на 13 – освітлювач. Під візуальним контролем здійснювали захват та фрагментацію кришталика на 3 частини (мал. 2). Далі виконували склерально-рогівковий тунельний розтин. Екстракцію фрагментів кришталика здійснювали за допомогою петлі. Операцію закінчували виведенням перфтордекаліну, транссклеральним підшиванням ІОЛ в іридоциліарній борозні, накладанням герметизуючих швів на склеротомії та тунельний розтин.

Мал. 2. Механічна фрагментація вивихнутого кришталика інтравітреальною петлею

Проведено порівняльний аналіз метода малих розтинів (32 ока) з традиційним методом вітрленсектомії (19 очей) у хворих з вивихом щільного кришталика в скловидне тіло. При малоінвазивному методі видалення вивихнутого кришталика спостерігалась більш висока гострота зору після операції (M±m=0,41±0,052), ніж при відомій методиці вітрленсектомії (M±m=0,3±0,056) (таб.3), менший післяопераційний астигматизм (M±m=0,9±0,130<M±m=1,4±0,249).

Таблиця 3

Динаміка гостроти зору до та після операції в порівнюваних групах

Гострота зору |

Відомий метод вітрленсектомії (кількість очей) | Малі розтини

(кількість очей) | до операції | при виписці | до операції | при виписці | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | < 0,1 | 13 | 68,5 | 7 | 37,3 | 20 | 62,2 | 8 | 25 | 0,2 – 0,3 | 4 | 21,1 | 6 | 31,4 | 8 | 25 | 8 | 25 | 0,4 – 0,5 | 1 | 5,2 | 3 | 15,7 | 2 | 6,4 | 5 | 15,6 | 0,6 – 0,7 | - | - | 2 | 10,4 | 1 | 3,2 | 6 | 18,8 | 0,8 – 1,0 | 1 | 5,2 | 1 | 5,2 | 1 | 3,2 | 5 | 15,6 | Всього | 19 | 100 | 19 | 100 | 32 | 100 | 32 | 100 | В 2-й групі пацієнтів (традиційна методика вітрленсектомії) спостерігалась менш сприятлива картина післяопераційних ускладнень (табл. 4): відшарування сітківки – 2 ока, ендофтальміт – 1 око, а також більша питома вага випадків офтальмогіпертензії, гемофтальму, іридоцикліту.

Таблиця 4

Післяопераційні ускладнення в порівнюваних групах

Післяопераційні ускладнення

| Традиційний метод вітр-ленсектомії (кількість очей) | Малі розтини

(кількість очей)

абс. | % | абс. | % | офтальмогіпертензія | 2 | 10,4 | 2 | 6,4 | іридоцикліт | 2 | 10,4 | 2 | 6,4 | циліохоріоїдальне відшарування | - | - | 1 | 3,2 | відшарування сітківки | 2 | 10,4 | - | - | ендофтальміт | 1 | 5,2 | - | - | гемофтальм | 1 | 5,2 | 1 | 3,2 | Всього | 19 | 100 | 32 | 100 | Нами визначалась ступінь децентрації моделей ІОЛ, що використовувалися в хірургії вивихнутих кришталиків. В досліджувану групу входило 45 очей, відбиралися пацієнти без ускладнень, з можливим медикаментозним мідріазом. В 15 випадках імплантували ІОЛ з іридокапсулярною фіксацією моделі US-301, в 15 – транссклерально підшивали ІОЛ моделі US-111, в 15 – ІОЛ моделі US-121. Децентрація більше 1мм при імплантації ІОЛ моделі US-301 визначалась в 13% випадків, US-111 – в 20%, US-121 – в 7% випадках. Середня децентрація ІОЛ моделі US-121 найменша (0,5мм); US-111 найбільша (1мм), US-301 - 0,8мм. Наші дослідження показали зворотню залежність між ступенем децентрації ІОЛ та гостротою зору (табл.5).

Таблица 5

Залежність гостроти зору від ступеню децентрації ІОЛ

Ступінь де-центрації | Гострота зору | 0,08 – 0,2 | 0,3 – 0,4 | 0,5 – 0,6 | 0,7 – 0,8 | 0,9 – 1,0 | кількість очей0 | 3 (12,6%) | 5 (20,8%) | 5 (20,8%) | 6 (25%) | 5 (20,8%) | 24 (100%) | < 0,5 мм | 1 (12,5%) | 2 (25%) | 3 (37,5%) | 2 (25%) | - | 8 (100%) | 0,5 – 1,0 мм | 2 (28,6%) | 3 (42,8%) | 2 (28,6%) | - | - | 7 (100%) | >1,0 мм | 4 (66,7%) | 2 (33,3%) | - | - | - | 5 (100%) | Всього | 10 (22,24%) | 12 (26,68%) | 10 (22,24%) | 8 (17,74%) | 5 (11,1%) | 45 (100%) |

Нами розроблений спосіб трьохкрапкової фіксації ІОЛ в плоскій частині циліарного тіла при відсутності капсульного мішка. В 4 мм від лімба виконують три проколи склери. Розрахунок відстані між проколами здійснюється по розрахованій нами формулі: L=(d/2+c)v3, де L – відстань між склеротоміями; d – діаметр рогівки; c – відстань від лімбу до склеротомічного отвору.

Після виконання задньої вітректомії, видалення кришталика малими розтинами, через склеротомії проводять фіксуючі ІОЛ нитки, після чого виконують імплантацію ІОЛ (мал. 3).

Мал. 3. Підшивання ІОЛ в плоскій частині циліарного тіла.

Клінічна апробація способу виконана в 5 випадках. ІОЛ центровані в усіх випадках. Ускладнень на протязі операцій не спостерігалось. Переваги: мала травматичність, можливість застосування при аніридії, збереження цілісності та діафрагмальної функції зіниці, центрація ІОЛ в 3-х площинах. Недолік - необхідність розробки адаптованої моделі ІОЛ.

Нами розроблений малоінвазивний метод репозиції дислокованої ІОЛ. Формували розроблену нами подвійну петлю. Після виконання задньої вітректомії, в порожнину скловидного тіла вводили 2,0мл перфтордекаліну. Сформовану петлю фіксували за вушко вітреальним пінцетом та вводили на 11 годинах на правому оці (на 13 годинах – на лівому). Під візуальним контролем петлю накидали на ніжку гаптичної частини ІОЛ (рис. 4). Вітреальний пінцет розтискали та фіксували ним дистальну частину ніжки ІОЛ, в`язальним пінцетом екстраокулярно здійснювали затягування петлі на ніжці ІОЛ. Ті ж маніпуляції виконували з другою ніжкою ІОЛ, вітреальний пінцет при цьому вводили на 17 годинах на правому оці (на 19 годинах – на лівому). Підтягуванням 2 ниток ІОЛ підіймали в просвіт зіниці та фіксували в плоскій частині циліарного тіла.

Мал. 4. Фіксація опорної ніжки ІОЛ в порожнині скловидного тіла.

В клініці ми використовували запропоновану методику в 5 випадках. Операційні ускладнення не спостерігалися. Децентрація ІОЛ в усіх випадках відповідала такій при звичайному підшиванні ІОЛ. Переваги – всі маніпуляції виконуються на закритому оці під візуальним контролем, для реімплантації використовується дислокована ІОЛ.

В досліджувану групу ввійшов 31 (19,4%) пацієнт з дислокаціями кришталика, ускладненими відшаруванням сітківки. По ступеню зміщення кришталика переважав підвивих 3 ступеню – 52%, по поширеності відшарування - субтотальне та тотальне відшарування сітківки – 58%, по стадії проліферативної вітреоретинопатії (ПВР) – ПВР С – 58%. Давність відшарування сітківки складала 3,5 місяці. Гострота зору в день госпіталізації у 77% хворих - неправильна, правильна світлопроекція та рух руки біля обличчя. Поле зору було відсутнє у 14 хворих (45,1%), в інших збереглося частково. Прогноз щодо відновлення зорових функцій та тактика оперативного лікування залежали від давності та поширенності відшарування сітківки. Дислокований кришталик у пацієнтів до 40 років видалявся трансциліарно, після 40 - в 13 випадках великим розтином, в 2 - з використанням інтравітреальної петлі.

При відшаруванні сітківки з А, В стадіями ПВР достатнім було виконання пневморетинопексії (ПРП) з лазеркоагуляцією (ЛК) сітківки. При наявності великих розривів, інтравітреальну хірургію доповнювали радіальним або секторальним пломбуванням. При відшаруванні сітківки з С,Д стадією ПВР виконувались екваторіальний циркляж, або його комбінація з пломбуванням та послідуючою тампонадою силіконом високої в`язкості (табл. 6).

Повне прилягання сітківки спостерігалось у 26 пацієнтів, часткове – в 4, неприлягання – в 2 випадках. Гострота зору 0,1 та вище була отримана в 45% пацієнтів, предметний зір – у 39%. Повне або майже повне відновлення поля зору спостерігалося в 81% випадків. Післяопераційні ускладнення: іридоцикліт - 2 ока; офтальмогіпертензія - 2 ока; емульгація силікону – 1 око; кератопатія – 1 око; рецидив відшарування сітківки – 3 ока.

Таблиця 6

Оперативні втручання з приводу відшарування сітківки (31 око)

Операції | Кількість очей (%) | екстрасклеральне секторальне пломбування | 6 (19,4%) | екваторіальний циркляж | 2 (6,5%) | ЗВЕ + ПФД + ЛК + ПРП | 5 (16,1%) | ЗВЕ + ПФД + екстрасклеральне секторальне пломбування + ЛК + ендотампонада легким силіконом | 5 (16,1%)

ЗВЕ + ПФД + екстрасклеральне секторальне пломбування + ЛК + ендотампонада важким силіконом | 2 (6,5%) | ЗВЕ + ПФД + екваторіальний циркляж + ЛК + ендотампонада важким силіконом | 3 (9,7%)

ЗВЕ + ПФД + ЛК + ендотампонада важким силіконом | 8 (25,7 %) | Нами був встановлений зв`язок () між підвивихом 3-го ступеню та відшаруванням сітківки (табл. 7), що дозволило нам виділити підвивих кришталика 3-го ступеню в стан, що потребує невідкладного оперативного лікування. Ми пропонуємо 2 шляхи вирішення цієї проблеми: 1) під візуальним контролем на закритому оці переводити підвивих кришталика в вивих, з послідуючою хірургією вивиха, 2) не розривати циннові зв`язки, що залишилися, тобто спробувати зберегти капсульний мішок. В роботі застосовувався 1-й варіант.

Таблица 7

Залежність ймовірності відшарування сітківки від ступеню зміщення кришталика

Ступінь

дислокації |

Наявність відшарування сітківки

(кількість спостережень) | Всього | немає | є | підвивих кришталика 1- та 2-го ступеню, вивих | 92 | 15 | 107 | підвивих кришталика 3-го ступеню | 37 | 16 | 53 | Всього | 129 | 31 | 160 |

Нами був розроблений спосіб збереження капсульного мішка при видаленні підвивихнутого в скловидне тіло кришталика 3-го ступеню. Експериментально-клінічна апробація способу була виконана більш, ніж в 20 випадках. Більшу частину етапів операції відпрацьовували на трупних енуклейованих очах людини. Методика виконання: після проведення підготовчих етапів операції в 4-6 мм паралельно лімбу виконують склеротомію завдовжки 1 мм в місці проекції найбільшого збереження циннових зв`язок. Навколо люксованого кришталика здійснюють вітректомію. За допомогою підтримувача кришталик встановлюють в його природнє положення. Після виконання корнеосклерального розтину і введення в передню камеру віскоеластика цистотомом (капсульним пінцетом) здійснюють круговий капсулорексис. Під передню капсулу в область екватора вводять дугоподібний імплантат (гаптична частина штучного кришталика) довжиною 2/5 кола капсульного мішка. Попередньо до імплантата підшивають мононитку на голці. Імплантацію підтримуючих елементів здійснюють в місці, протилежному ділянці кріплення підтримувача кришталика. Фіксацію кришталика виконують в циліарній борозні. Після виконання гідродисекції, ядро кришталика виводять в передню камеру та видаляють з ока за допомогою петлі. Далі здійснюють вимивання кришталикових мас. Операцію завершують імплантацією задньокамерного штучного кришталика, при необхідності задньою закритою субтотальною вітректомією з послідуючою герметизацією операційної рани.

Показання до хірургічного лікування дислокованих кришталиків:

-

-

-

-

Тактику хірургічного лікування дислокацій кришталика визначають ступінь зміщення кришталика, ступінь щільності ядра кришталика, супутня патологія. При підвивихах кришталика 1-2-го ступенів показана екстракція дислокованого кришталика переднім доступом. Пріоритетним є збереження капсульного мішка, що полегшить імплантацію ІОЛ. При підвивихах кришталика 3-го ступеню пріоритетним є попередження розвитку відшарування сітківки. Доцільним є переведення підвивиха в рухомий вивих з послідуючою хірургією вивиха. При вивихах кришталика в скловидне тіло пріоритетними є видалення кришталика тунельним розтином, центрація ІОЛ в 3-х площинах. При м`якому ядрі - трансциліарна ленсектомія чи факофрагментація; при щільному - механічна фрагментація по вищезгаданій методиці.

ВИСНОВКИ

1. Дислокації кришталика - полісимптомне захворювання, при якому патологічний процес вражає майже всі структури ока, що потребує своєчасної діагностики та диференційного хірургічного лікування.

2. Розроблені інструмент та малоінвазивний метод видалення щільних кришталиків, вивихнутих в скловидне тіло. При порівнянні запропонованого та традиційного методів вітрленсектомії, більш позитивна динаміка у відношенні гостроти зору (M±m(2)=0,410±0,052>M±m(1)=0,280±0,056), ступеню післяопераційного астигматизму (M±m(2)=0,900±0,130<M±m(1)=1,417±0,249), структури та важкості післяопераційних ускладнень спостерігалась у пацієнтів, прооперованих малоінвазивним методом.

3. Розроблений спосіб шовної фіксації ІОЛ в плоскій частині циліарного тіла при відсутності капсульного мішка, який дозволяє здійснювати інтраопераційну центрацію ІОЛ на закритому оці при контрольованому внутрішньоочному тиску, та малоінвазивний метод репозиції дислокованої ІОЛ.

4. Розроблений спосіб збереження капсульного мішка при видаленні підвивихнутих в скловидне тіло кришталиків 3-го ступеню, що дозволяє зменшити ризик виникнення відшарування сітківки та вирішити проблему інтраокулярної корекції.

5. При порівнянні хірургічних методів встановлено, що кращі результати у відношенні гостроти зору (M±m=0,379±0,052), ступеню післяопераційного астигматизму (M±m=1,147±0,131), структури та важкості післяопераційних ускладнень спостерігалися у пацієнтів, прооперованих методом закритої субтотальної вітрленсектомії та факофрагментації із застосуванням перфтордекаліну та підшиванням ІОЛ в іридоциліарній борозні.

6. Встановлено, що вісьова децентрація ІОЛ обумовлює зниження зорових функцій артифакічного ока (С=0,333). Порівняльна оцінка вісьової децентрації різних моделей ІОЛ показала, що ступінь вісьової децентрації ІОЛ моделі C-Loop для підшивання (US-121) найменша та склала 0,53±0,14мм.

7. Проведені дослідження дозволили визначити особливості хірургічної тактики лікування відшарування сітківки при одномоментному видаленні дислокованого кришталика: основним методом лікування є субтотальна вітректомія з інтраокулярною тампонадою відшарованої сітківки, екстрасклеральне пломбування використовується як додатковий метод.

8. Розроблена нова технологія хірургічного лікування дислокованих кришталиків, що дозволило визначити нові показання та виробити диференційовану тактику оперативного лікування в залежності від ступеню зміщення кришталика, ступеню щільності ядра та супутньої патології Показання: підвивихи кришталика 2-го та 3-го ступеню, мігруючі та рухомі вивихи кришталика в скловидне тіло, вивихи кришталика в передню камеру, ускладнені дислокації кришталика.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сергиенко А.Н., Жмурик Д.В. Анализ эффективности методик хирургического лечения дислокаций хрусталика // Офтальмологический журнал. – 2000. - №6. – С.12-16.

2. Сергієнко А.М., Жмурик Д.В. Дислокація кришталика в скловидне тіло, як невідкладний стан в офтальмохірургії // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ. – 2000. – Випуск 9. – Книга 1. – С.302-313.

3. Сергиенко А.Н., Жмурик Д.В. Результаты хирургического лечения врожденных дислокаций хрусталика при синдроме Марфана // Актуальні проблеми медицини та біології. – Київ. – 2000. - №1. - С.102-114.

4. Сергієнко А.М., Жмурик Д.В. Хірургічне лікування дислокацій кришталика, ускладнених відшаруванням сітківки // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2000. - №2. – С.518-520.

5. Сергиенко А.Н., Жмурик Д.В. Инструмент и методика удаления плотных хрусталиков, вывихнутых в стекловидное тело // Офтальмологический журнал. – 2002. - №6. – С.15-17.

6. Пат. 40313А Україна. Спосіб видалення підвивихнутого кришталика з наступною імплантацією штучного кришталика // Жмурик Д.В., Сергієнко М.М. - №2000126917; Заявлено 4.12.00; Опубл. 16.07.01, Бюл. №6.

7. Пат. 52195А Україна. Спосіб фіксації штучного кришталика в плоскій частині циліарного тіла при відсутності капсулярного мішка // Жмурик Д.В., Сергієнко А.М. - №2002032014; Заявлено 13.03.02; Опубл. 16.12.2002, Бюл. №12.

8. Сергиенко А.Н., Жмурик Д.В. Анализ методик хирургического лечения дислокаций хрусталика // Тези доповідей ІІ українсько-польської конференції з офтальмології. – Київ. – 1999. – С.75-76.

9. Сергиенко А.Н., Жмурик Д.В. Способ трёхточечной фиксации ИОЛ в плоской части цилиарного тела при отсутствии капсулярного мешка // Тези ІІ симпозиума секції катарактальної и рефракційної хірургії наукового товариства офтальмологів України. – Київ. – 2001. – С.82-84.

10. Сергиенко А.Н., Жмурик Д.В. Тактика хирургического лечения вывихнутых в стекловидное тело хрусталиков // Тези доповідей Х з`їзду офтальмологів України. – Одеса. – 2002. – С.113-114.

11. Сергиенко А.Н., Жмурик Д.В. Малоинвазивный способ репозиции дислоцированной ИОЛ модели C-Loop // Тези III симпозіума з катарактальної та рефракційної хірургії. – Київ. – 2003. – С.89-90.

12. Сергиенко А.Н., Жмурик Д.В., Ксеник О.В., Троянов Д.П. Особенности тактики хирургического лечения отслоек сетчатки, сочетающихся с помутнением оптических сред // Тези доповідей IV українсько-польської конференції з офтальмології. – Київ. – 2003. – С.147-148.

АНОТАЦІЯ

Жмурик Д.В. Оптимізація хірургічного лікування дислокацій кришталика. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеню кандидата медичних наук за фахом 14.01.18 - очні хвороби. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2003.

Захищається рукопис, в якому наведені результати клінічних досліджень, спрямованих на підвищення зорових функцій хірургічного лікування дислокацій кришталика.

Встановлено, що кращі зорові функції спостерігались при хірургічному лікуванні вивихнутих кришталиків методом вітрленсектомії. Розроблений інструмент та малоінвазивний метод видалення щільних кришталиків, вивихнутих в скловидне тіло. Підтверджено, що вісьова децентрація ІОЛ в хірургії вивихнутих кришталиків обумовлює зниження зорових функцій. Розроблений метод фіксації ІОЛ при відсутності капсульного мішка, який дозволяє здійснювати інтраопераційну центрацію ІОЛ при контрольованому внутрішньоочному тиску, а також малоінвазивний метод репозиції дислокованої ІОЛ. Розроблений метод збереження капсульного мішка при підвивиху кришталика 3-го ступеню. Визначені показання та патогенетично обґрунтована тактика хірургічного лікування дислокацій кришталика в залежності від ступеню зміщення кришталика, ступеню щільності ядра та супутньої патології.

Ключові слова: дислокації кришталика, оперативне лікування, вітрленсектомія, факофрагментація, функціональні результати.

АННОТАЦИЯ

Жмурик Д.В. Оптимизация хирургического лечения дислокаций хрусталика. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗО Украины, Киев, 2003.

Защищается рукопись, которая содержит результаты клинических исследований 156 пациентов (160 глаз), направленных на повышение зрительных функций хирургического лечения дислокаций хрусталика путем усовершенствования тактических подходов и методов.

Установлено, что лучшие результаты в отношении зрительных функций, структуры и тяжести послеоперационных осложнений наблюдались при хирургическом лечении вывихнутых хрусталиков методом витреоленсэктомии и факофрагментации. Разработан и внедрен в клиническую практику малоинвазивный метод удаления плотных хрусталиков, вывихнутых в стекловидное тело, который по сравнению с известным методом витреоленсэктомии снижает степень послеоперационного роговичного астигматизма и вероятность возникновения операционных и послеоперационных осложнений, а также решает проблему комбинированной хирургии вывихнутых хрусталиков с плотным ядром, осложненных отслойкой сетчатки.

Подтверждено, что децентрация ИОЛ в хирургии вывихнутых хрусталиков обуславливает снижение зрительных функций артифакичного глаза. Сравнительная оценка центрации различных моделей ИОЛ показала, что степень осевой децентрации ИОЛ модели US-121 наименьшая и составила 0,53±0,14мм, ИОЛ модели US-111 – наибольшая – 1,01±0,12мм.

Разработан метод фиксации ИОЛ в плоской части цилиарного тела при отсутствии капсульного мешка, который позволяет осуществлять интраоперационную центрацию ИОЛ на закрытом глазу при регулируемом внутриглазном давлении. Способ от раннее предложенных отличается тем, что подшивание искусственного хрусталика выполняется в трех точках, расстояние между которыми определяется по разработанной нами формуле L=(d/2+c)v3, причем для подшивания используют склеротомии, через которые предварительно выполняется витрэктомия. Разработан малоинвазивный оперативный метод репозиции дислоцированной ИОЛ, позволяющий исключить разгерметизацию глаза и использовать для репозиции дислоцированную ИОЛ.

Установлена зависимость между подвывихом хрусталика 3-й степени и частотой возникновения отслойки сетчатки. Разработан метод сохранения капсульного мешка при удалении подвывихнутого в стекловидное тело хрусталика 3-й степени, позволяющий снизить риск возникновения отслойки