ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Жабченко Ірина Анатоліївна

УДК 618.2:618.3+616-053.31/-036-084

ПРОГНОЗУВАННЯ і ПРОФІЛАКТИКА

АКУШЕРСЬКОЇ ТА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ

У ЗДОРОВИХ ВАГІТНИХ

14. 01. 01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ), завідувач відділу патології вагітності та пологів

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН, АМН України

Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор.член-кореспондент АМН України

Чайка Володимир Кирилович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України (м. Донецьк), завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Громова Антоніна Макарівна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава), завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться “ 20 ” січня 2004 року о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 17 ” грудня 2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В останні роки в Україні різко змінились демографічні показники: за 10 років удвічі знизилась народжуваність та збільшилась смертність населення. За даними МОЗ України та літератури, збільшується частота акушерських ускладнень, що призводить до зростання материнської та перинатальної захворюваності та смертності [Н.Г. Проданчук, Е.Н. Антипенко, 1996; В.М. Запорожан та співавт., 2002]. Водночас збільшується кількість жінок з екстрагенітальною патологією. Практично здорові вагітні (ПЗВ), за даними А.Г. Коломійцевої та співавт. (2001) та Н.Г. Гойда (2001), у загальній популяції вагітних складають близько 29 %.

Це зумовлює необхідність детального дослідження стану здоров’я вагітних та визначення характеру контингенту сучасних жінок, що вирішили народити дитину, адже це дуже важливо з погляду здоров’я наступної генерації. В доступній літературі є багато робіт, що стосуються окремих аспектів перебігу вагітності в сучасних умовах: ролі інфекційного чинника в розвитку ряду акушерських ускладнень [Н.П.Гольцова, Л.В.Аккер, 1998; Є.Ф.Кіра, 1998], стану загального імунітету в період гестації [О.В.Шалахова, Н.В.Васильєв, 1990; Г.І.Бондаренко, 1998]. Відзначено, що за екологічних умов України порушується функціонування та взаємозв'язок механізмів імунного захисту, але мало уваги приділено з'ясуванню питання про терміни появи патологічних змін імунологічного статусу організму навіть у здорових вагітних. Цікавим здається й зіставлення виявлених змін системи імунітету зі станом фактичного харчування жінки в період гестації, яке зазнало значних негативних змін за сучасних соціально-економічних умов в Україні. Слід звернути увагу й на особливості метаболізму заліза у вагітних в умовах сьогодення, оскільки за даними більшості дослідників анемія є найчастішим ускладненням вагітності (до 75% від загальної кількості акушерських ускладнень) [С.В.Видиборець, 2001; М.М.Шехтман, 2001; В.П.Квашенко та співавт., 2002; LH.Allen, 1997]. Доцільно враховувати й деякі патологічні домішки, які потрапляють до організму жінки з їжею, водою, повітрям, що зумовлює необхідність оцінити значущість впливу зовнішніх забруднювачів (пестицидів, солей важких металів) на розвиток ускладнень під час вагітності і пологів та стан новонародженого, особливо в умовах постійної дії низьких доз радіаційного опромінення після аварії на ЧАЕС. Існування вагітної під впливом великої кількості різного роду патогенних чинників може за певних умов призвести до зриву адаптаційних механізмів як наслідку хронічного стресу [В.М.Астахов, 1995; С.Б.Першин, Т.В.Кончугова, 1996; К.Б.Акимова та співавт., 2000], що обумовлює доцільність визначення рівня стресостійкості сучасних здорових вагітних, а також стану їх вегетативної регуляції [Г.В.Гудков та співавт., 1998; Н.С.Луценко, О.Й.Островський, 2002].

Постає необхідність розробки критеріїв оцінки стану здоров’я та перебігу вагітності й пологів у так званих практично здорових вагітних (ПЗВ). До категорії “практично здорова” належать жінки, що не мають патологічних змін з боку внутрішніх органів, але в анамнезі яких є вказівки на гінекологічні захворювання, функціональні відхилення або аборти, відсутні скарги та порушення працездатності жінок [Е.Н.Николаева, 1992; О.С.Филиппов, А.А.Радионченко, 1997]. Не дивлячись на існування багатьох робіт вітчизняних та зарубіжних авторів, присвячених перебігу вагітності й пологів у ПЗВ взагалі та окремим їх аспектам, проблема виявлення причин розвитку акушерських ускладнень у даного контингенту вагітних стає дедалі більш актуальною. У доступній літературі й досі немає комплексного дослідження стану здоров’я вагітних та впливу на них сучасних патогенних чинників, що призводять до розвитку акушерської патології у ПЗВ в умовах сьогодення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Вона є фрагментом НДР “Вивчити материнсько-плодові взаємовідносини у жінок групи ризику розвитку завмерлої вагітності й розробити методи її прогнозування і профілактики” (№ держреєстрації 01. 98. VІ 000726).

Мета дослідження. Зниження частоти акушерської та перинатальної патології у здорових жінок шляхом вивчення у них показників гомеостазу, впливу несприятливих екологічних та соціально-побутових чинників та розробки медико-організаційних заходів прогнозування й профілактики акушерських ускладнень у матері та плода.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Об’єкт дослідження – вагітність та пологи у здорових жінок.

Предмет дослідження – перебіг вагітності, пологів та результати їх закінчення для матері й дитини, імунна система, вегетативна нервова система, серцево-судинна система, фетоплацентарний комплекс, мікробне обсемінення статевих шляхів, вміст заліза та його метаболітів у сироватці крові, вміст деяких забруднювачів довкілля в біологічних середовищах (кров, грудне молоко).

Методи дослідження – клінічні, бактеріологічні, імунологічні, ультразвукові, гормональні, кардіоінтервалографії, реографії, допплерометрії, атомно-абсорбційної спектрофотометрії, газорідинної хроматографії, анкетно-опитувальні, математично-статистичний аналіз отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне дослідження стану гомеостазу, перебігу вагітності, пологів, стану новонародженого та віддалені наслідки вагітності та пологів у здорових жінок з урахуванням більшості сучасних чинників, що мають вплив на стан здоров’я жінки в період гестації.

Показано, що впродовж останнього десятиріччя відбулись негативні зміни щодо збільшення кількості акушерських ускладнень у практично здорових вагітних, більш раннього їх прояву та більш суттєвих наслідків для матері та дитини на тлі загального зменшення народжуваності в Україні та несприятливих умов у соціальній сфері.

Встановлено, що основними видами ускладнень вагітності у сучасних практично здорових вагітних є анемія, загроза переривання вагітності, кольпіт.

Виявлено певні зрушення в імунологічному та гормональному забезпеченні вагітності та значну бактеріальну забрудненість статевих шляхів у здорових жінок, що найбільш виражені у ІІ триместрі вагітності.

Вперше знайдено корелятивний зв'язок між рівнем естрогенних гормонів, станом материнсько-плодового кровотоку та показниками імунологічного забезпечення вагітності, між рівнем сироваткового заліза та кількістю білку в раціоні вагітної.

На підставі проведеного багатокритеріального кореляційного аналізу вперше виявлено найбільш вагомі чинники та їх комбінації для практично здорових жінок щодо розвитку у них найпоширеніших ускладнень вагітності (анемія, загроза переривання вагітності та їх поєднання).

Представлено наукове обґрунтування та ефективність застосування профілактично-лікувальних заходів у здорових вагітних за триместрами вагітності з використанням природних, медикаментозних та фізичних засобів: санаторно-курортне лікування вагітних із застосуванням бальнеотерапії, аерофітотерапії, гідрокінезотерапії, дозованих фізичних навантажень; імуномодулятор рослинного походження; комплексний антимікробний засіб місцевої дії, комплексний мінеральний препарат для профілактики анемії; рослинний препарат на основі бурякового пектину для зменшення антропогенного навантаження на організм вагітної та плода шляхом виведення залишків пестицидів, важких металів та радіонуклідів.

Практичне значення одержаних результатів. Показана необхідність доповнення існуючих схем обстеження та нагляду за вагітними в жіночих консультаціях додатковими методами (розширене бактеріологічне дослідження вмісту статевих шляхів, імунограма, гормональна кольпоцитологія, рівень феритину та сироваткового заліза в крові) та впровадження рекомендованих профілактично-лікувальних заходів для попередження та своєчасної корекції акушерських ускладнень ще на доклінічному етапі їх розвитку, що дозволить зменшити частоту акушерської та перинатальної патології.

Засвідчено доцільність оцінки вмісту залишків глобальних забруднювачів довкілля в біологічних середовищах матері з метою попередження негативних антропогенних впливів на перебіг вагітності та стан новонародженого.

Розроблено профілактично-лікувальний комплекс щодо раннього вияву і лікування акушерських ускладнень вагітності у здорових жінок та показана його ефективність.

Впровадження результатів досліджень у практику. Результати досліджень впроваджено в практику родопомічних закладів мм. Київ, Луганськ, Запоріжжя, Дніпропетровськ, Харків, Полтава, Черкаси, Чернігів, Ніжин, Прилуки, Богуслав, Хорол, Путивль.

Матеріали дослідження наведені в інформаційному листі “Спосіб профілактики та лікування антропогенно зумовлених акушерських ускладнень у практично здорових вагітних” (№ 58; Київ, 2002) та методичних рекомендаціях “Діагностика, профілактика та лікування акушерських ускладнень у соматично здорових вагітних” (Київ, 2003).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно розроблена програма та методологія дослідження, проведено патентний пошук, вивчення літератури, клініко-статистичний аналіз за архівними даними, відбір вагітних для дослідження. Проведено аналіз перебігу вагітності, пологів, перинатальних наслідків у 259 здорових жінок. Самостійно проведено контроль за ефективністю лікування, спостереження за станом внутрішньоутробного плода в динаміці. Розроблено алгоритм досліджень для здорових жінок під час вагітності. Аналіз отриманих результатів, обробка даних, оформлення дисертаційної роботи, статистична обробка отриманих даних зроблено самостійно.

Обґрунтовані практичні рекомендації для лікарів, підготовлені до друку наукові праці, виступи, проведено впровадження наукових розробок у роботу медичних закладів.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, були викладені на 2-му Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, травень 1998 р.); Пленумах Асоціації акушерів-гінекологів України (Чернівці, вересень 1997 р.; Сімферополь, вересень 1998 р.; Івано-Франківськ, вересень 2000 р.); І-й міжнародній науково-практичній конференції “Здоров’я дітей – майбутнє нації” (Київ, грудень 1998 р.); Пленумі міжвідомчої наукової ради з акушерства і гінекології РАМН та Всеросійської науково-практичної конференції асоціації акушерів-гінекологів “Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии” (Санкт-Петербург, травень 1998 р.); І та ІІ Міжнародних конгресах “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии” (Донецьк, червень 1998 р., Донецьк, червень 1999 р.); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми екогігієни і токсикології” (Київ, травень 1998 р.); Міжнародній науково-практичній конференції “Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия” (Ялта, вересень 1999 р.); конференції “Перинатальні інфекції – сучасний погляд на проблему” (Київ, грудень 1999 р.); науково-практичній конференції “Особливості становлення репродуктивної функції у дівчат та її порушення” (Чернівці, вересень 2000 р.); 15-му та 17-му Європейських конгресах акушерів-гінекологів (Базель, червень 2000 р., Прага, травень 2002 р.); ІІ міждисциплінарній науково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування хламідіозу” (Київ, квітень 2001 р.); 3-й Міжнародній конференції “Вплив Чорнобильської аварії на здоров’я людей: результати 15-річних досліджень” (Київ, червень 2001 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Чернівці, вересень 2001 р.); ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров’я населення України: проблеми та шляхи їх розв’язання” (Київ, жовтень 2001 р.); розширених засіданнях Київської обласної філії Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, грудень 2001 р.; Київ, лютий 2002 р.); науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, травень 2002 р.); науково-практичному семінарі “Фетальний моніторинг та безпечне материнство” (Київ, вересень 2002 р.); ІІ Національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів України “Курортні природні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації” (Слов’янськ, 12-13 листопада 2002 р.); науково-практичній конференції “Здорова мати – здорова дитина” (Київ, грудень 2002 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 48 наукових праць. З них 24 – у фахових виданнях, 1 – патент на винахід, 6 – у збірниках наукових праць та журналі Асоціації акушерів-гінекологів України, 17 – у тезах доповідей.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація викладена на 384 сторінках друкованого тексту. Обсяг основного тексту складає 256 сторінок та включає вступ, огляд літератури, методики дослідження, власні дослідження, подані у п’ятнадцяти розділах, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Список використаних джерел охоплює 783 джерела (641 українських та російських і 142 зарубіжних авторів) та займає 78 сторінок. Робота ілюстрована 54 таблицями, 24 рисунками, та має 5 додатків.

Основний зміст роботи

Об’єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 259 практично здорових вагітних. З кожною вагітною було проведено бесіду щодо доцільності додаткових досліджень стану її здоров’я та отримано письмову згоду на проведення відповідних обстежень.

Проаналізовано перебіг вагітності та пологів у здорових жінок м. Київ впродовж 5 років (1991-1995 рр.) за архівними даними. До основних груп обстежених було взято 209 практично здорових вагітних, що мешкали в м. Київ. Серед них у 115 вагітних вагітність перебігала під спостереженням лікарів жіночих консультацій за звичайними принципами згідно чинних нормативних документів (1 група), 2 групу склали 94 практично здорові вагітні, що отримали рекомендований профілактично-лікувальний комплекс з використанням санаторно-курортних методів. В якості групи порівняння (3 група) було обстежено 50 практично здорових вагітних, що мешкали в м. Полтава.

Обстеження вагітних та оцінка отриманих результатів проводились за даними ретельного вивчення анамнезу, клінічного, соціального та лабораторного досліджень.

Під час дослідження імунологічних показників в динаміці вагітності всі субпопуляції лімфоцитів у сироватці крові вивчались методом проточної цитофлуориметрії з використанням моноклональних антитіл фірми “Becton Dickinson” (USA). Вміст імуноглобулінів G, A, M, секреторного IgA (sIgA) в секреті каналу шийки матки вивчено моноспецифічними антисироватками за методом Mancini et al. (1965 р.).

Вміст феритину в сироватці крові було визначено методом імунофлюорисцентного аналізу з використанням комерційних наборів DELFIA та аналізатора ARCUS фірми WALLAC, Фінляндія. Концентрацію сироваткового заліза та залізозв’язуючі властивості білків вивчено за допомогою методу фотометрії з наборами Біо-ЛА-Тест, ЛАХЕМА, Чехія.

Функціональний стан фетоплацентарного комплексу оцінювався за вмістом естрадіолу, прогестерону, естріолу та хоріонічного соматомамотропіну (плацентарного лактогену) в крові, що визначались радіоімунологічним методом (автоматизована система “Кліні гамма 1272” фірми “ЛКБ” (Швеція) та стандартні тест-системи виробництва ХОП ІБОХ АНБ (Білорусь). Рівень естріолу в сечі у другій половині вагітності визначався за методом Іттріха в модифікації С.Д.Булієнка та співавт. (1973). Кольпоцитологічні дослідження проведено за триместрами вагітності за методом Шорра. Ультразвукова фетометрія та плацентографія, оцінка стану фетоплацентарного кровообігу та стану внутрішньоутробного плода методом допплерометрії проводились на апараті “Aloka SSD-2000” (Японія) трансдьюсером з частотою сканування 3,5 МГц. Морфологічна структура плаценти вивчалась за допомогою гістологічних та гістохімічних методів, її ультраструктура – електронно-мікроскопічним методом. Рівень інкорпорації радіонуклідів в організмі ПЗВ визначався на апараті “СІЧ”.

Стан мікробіоценозу статевих шляхів вивчався за допомогою поживних середовищ (фірма Becton Dickinson, USA). Антитіла до ЦМВ визначалися у периферичній крові за допомогою тест-системи “ЦМВ-скринг” з використанням стандартних наборів моноклональних антитіл; IgG та IgM антитіла до хламідійної інфекції - методом імуноферментного аналізу з використанням специфічної антисироватки.

З метою вивчення рівня стрес-реакцій у вагітних розроблена спеціальна анкета для визначення особливостей стресостійкості. Основою для розробки анкети були роботи М.Г.Айрапетянц і співавт. (1982), Н.М.Жонічева і співавт., (1984), які вивчали роль нервової системи в характері відповідної реакції організму на зовнішні впливи.

Дослідження функції серцево-судинної системи проводилось методами електрокардіографії (на апараті “Mingograf”) та тетраполярної реографії (на поліаналізаторі ПА-9). Оцінка вегетативного гомеостазу вагітних - шляхом математичного аналізу серцевого ритму методом кардіоінтервалографії (КІГ) у поєднанні з кліноортостатичною пробою.

Визначення у крові вагітних та грудному молоці породілей залишкових кількостей пестицидів, їх ізомерів та продуктів трансформації (ДДТ та його похідних; ліндану - -ГХЦГ та його ізомерів; гексахлорбензолу - ГХБ) проведилось за методом газорідинної хроматографії з електронозахопним детектором на газовому хроматографі серії 3700. Дослідження вмісту важких металів (свинець, кадмій) у біологічних середовищах - методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії. Дані дослідження проведено на базі лабораторії аналітичної хімії та моніторингу токсичних речовин Інституту медицини праці АМН України. Стан фактичного харчування та аналіз віддалених наслідків вагітності та пологів визначено за даними обробки спеціально опрацьованих анкет.

Статистичне опрацювання отриманих результатів здійснювалось за допомогою методів математичного аналізу за Ст’юдентом та Фішером. Для статистичного аналізу та побудови математичної моделі прогнозування акушерських ускладнень у практично здорових вагітних були відібрані дані досліджень стану здоров’я та соціально-психологічного стану жінок [О.Т.Михайленко та співавт., 1989]. З метою автоматизації процесів клініко-математичного моделювання була створена програма в обчислювальному середовищі MATHCAD 7 Professional.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналіз перебігу вагітності та пологів у здорових жінок м. Київ впродовж 5 років (1991-1995 рр.) за архівними даними дозволив констатувати зменшення частки здорових жінок серед контингенту вагітних на тлі загального щорічного зменшення кількості пологів та високу частоту розвитку акушерських ускладнень у зазначеного контингенту жінок. При зіставленні аналогічних даних у сучасних вагітних та тих, хто народив десять років тому, виявилось, що за останнє десятиріччя зменшився середній вік вагітних; значно зросла частка непрацюючих жінок та тих, хто народив дитину поза шлюбом; значно зросла гінекологічна захворюваність у соматично здорових вагітних (у 2,09 рази), що свідчить про погіршення соціально-побутових умов існування жінок дітородного віку в Україні.

У сучасних ПЗВ спостерігається високий відсоток акушерських ускладнень, що проявляються вже з І триместру, до того ж має місце поєднання двох та більше ускладнень у 48,7 % випадків; значно зросла кількість першороділей, що вже мали в анамнезі вагітності, які не завершилися пологами (29,72 %); має місце висока гінекологічна захворюваність (66,7 %), найбільш ранніми та значущими ускладненнями під час вагітності у сучасних здорових жінок виявилися загроза переривання вагітності (46,71 %) та анемія (40,92 %). Без ускладнень вагітність перебігала лише у 7,33 % ПЗВ.

Проведено дослідження щодо стану гомеостазу сучасних практично здорових вагітних та виявлення ролі різних ендогенних та екзогенних чинників у розвитку у них основних акушерських ускладнень. Під час визначення рівнів стресостійкості ПЗВ у сучасних умовах з’ясовано, що у мешканок м. Київ спостерігалось зниження кількості вагітних з високим рівнем стресостійкості за рахунок збільшення частки жінок з низьким та помірним рівнями, причому найнижчі показники виявлено у вагітних з ускладненим перебігом вагітності (8,16 %). У групі порівняння теж виявлено зниження кількості вагітних з високим рівнем стресостійкості (9,09 %), але вже за рахунок зростання частки з помірним рівнем (72,07 %) при значно меншій кількості жінок з низьким рівнем стресостійкості, що може свідчити про значну роль умов життя та перебігу вагітності на стан стресостійкості ПЗВ.

При визначенні ролі фактору харчування вагітних в сучасних умовах у розвитку можливих ускладнень вагітності виявлено, що має місце суттєвий дефіцит за всіма основними складовими частинами (білки, жири, вуглеводи) та, як наслідок цього, нестача вітамінів, мінеральних речовин та загальної енергетичної цінності раціону. У поєднанні з іншими негативними чинниками сьогодення це може сприяти розвитку багатьох видів ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду та періоду новонародженості.

Проведені дослідження стану вегетативної нервової системи та центральної гемодинаміки у здорових вагітних в сучасних умовах не виявили суттєвих змін за більшістю показників. Однак, знайдені відмінності свідчать про недосконалість механізмів адаптації зазначених систем організму вагітної до процесу гестації, що проявляється розвитком ускладнень вагітності та несприятливо відбивається на стані внутрішньоутробного плода. Отримані результати підтвердили існуючу думку щодо щільного зв'язку та взаємовпливу вегетативної регуляції та системної гемодинаміки: виявлено зворотний корелятивний зв'язок між величиною ударного індексу та вегетативним показником ритму (r = -0,71, р < 0,05).

Представляло інтерес вивчення стану мікробіоценозу піхви у ПЗВ. Аналіз спектру аеробної та анаеробної мікрофлори свідчить про якісні та кількісні порушення показників біоценозу статевих шляхів у половини обстежених ПЗВ (50,0 ± 2,1 %). Так, знайдено велику кількість умовно-патогенної та патогенної флори аеробного та анаеробного спектру на тлі зменшення кількості лактобацил. Частота асоціацій умовно-патогенних мікроорганізмів зростала з терміном вагітності до ІІ триместру та зменшувалася в ІІІ триместрі водночас із зростанням кількості лактобактерій наприкінці вагітності. У ПЗВ виявлено прогресивне зниження вияву кокової умовно-патогенної флори як аеробного, так і анаеробного спектру, при одночасному збільшенні концентрації лактобацил, що свідчить про достатні можливості до самоочищення піхви перед пологами у даного контингенту вагітних та збігається з результатами досліджень інших фахівців [В.О.Бенюк, 2001].

Отримані нами дані щодо найбільшої забрудненості статевих шляхів у ПЗВ відповідають результатам проведених у даного контингенту досліджень стану гормонального та імунологічного забезпечення вагітності, які підтверджують думку про найбільше напруження механізмів адаптації до вагітності саме в цей термін. Клінічне підтвердження цього виразилось у зростанні кількості випадків загрози переривання вагітності, анемії, загрози внутрішньоутробної гіпоксії плода у ІІ триместрі вагітності. При зіставленні даних мікробної обсеміненості зі станом локального імунітету виявлено прямий корелятивний зв'язок між концентрацією лактобактерій та рівнем sIgА у цервікальному слизу (r = 0,39, р < 0,05).

У обстежених жінок спостерігається досить великий тягар попередніх вірусно-бактеріальних інфекцій та запальних захворювань, а також високий ступінь латентного інфікування IgG ЦМВ (27 %) і дещо менший – урогенітальним хламідіозом (16,0 %), однак не спостерігалось клінічних проявів зазначених інфекцій.

Отримані результати вивчення показників загального та місцевого імунітету свідчать про суттєвий вплив на нього чинників довкілля, що проявилось у значному зниженні індексу пропорції гуморально-клітинного імунітету, порушенні нормальної динаміки CD4, CD8 та CD16 впродовж вагітності, зменшенні рівнів більшості імуноглобулінів як у крові, так і в цервікальному слизу в групі ПЗВ, що мешкають в умовах вираженого промислового забруднення довкілля (1 група) порівняно з показниками в 3 групі ПЗВ. Так, спостерігається практично незмінний рівень Т-хелперів та Т-супресорів впродовж усієї вагітності у жінок 1 групи, в той час як у групі порівняння динаміка зазначених показників має виражений взаємопротилежний характер. Відсутність аналогічних змін у 1 групі ПЗВ свідчить про порушення процесів імунологічної реактивності в організмі вагітних у процесі гестації, коли співвідношення CD4/CD8 є майже незмінним у всі терміни вагітності. У 3 групі даний показник у І та ІІ триместрах є 1,31 ± 0,05 та 1,39 ± 0,04 відповідно, і лише у ІІІ триместрі спостерігалось зменшення співвідношення CD4/CD8 до 0,82 ± 0,04, що свідчить про зростання рівня Т-хелперів напередодні пологів, коли супресивні функції CD8 вже виконано. У 1 групі ПЗВ незмінний рівень CD4/CD8 вказує на неадекватну реакцію організму на розвиток внутрішньоутробного плода та частково може пояснити велику частоту загрози переривання вагітності в даній групі жінок.

При аналізі динаміки натуральних кілерів (CD16) у обстежених вагітних також виявлено значні відмінності серед двох груп ПЗВ. Як зазначають більшість дослідників [І.М.Грязнова та співавт., 1989; О.В.Шалахова, Н.В.Васильєв, 1990], кількість CD16 впродовж фізіологічної вагітності прогресивно знижується до ІІІ триместру і дещо зростає напередодні пологів, що і спостерігається у ІІІ групі ПЗВ. У І групі обстежених жінок визначено прямо протилежна динаміка рівня даних клітин з максимальним зростанням у ІІ триместрі вагітності. Таку ситуацію можна пояснити двома моментами: по-перше, саме у ІІ триместрі у даного контингенту вагітних визначено найбільшу забрудненість піхви, що вимагає від організму підсилення виробки факторів антибактеріального та антивірусного захисту, до яких і належать натуральні кілери; по-друге, в 1 групі жінок нами було знайдено суттєве уповільнення естрогенної активності фетоплацентарного комплексу в середині вагітності, що за даними деяких авторів, сприяє зростанню рівня CD16, оскільки естрогени мають інгібіторні властивості щодо активності натуральних кілерів [О.В.Шалахова, Н.В.Васильєв, 1990].

Виявлено достовірне збільшення в крові рівнів усіх досліджених імуноглобулінів (А, G, М) у вагітних групи порівняння (р < 0,05), що також свідчить про негативний вплив умов існування жінок 1 групи на всі ланки імунітету. Під час аналізу отриманих даних щодо локального імунітету в обстежених ПЗВ виявлено його зниження в 1 групі жінок за рахунок зменшення рівнів Ig A та М, sIg A в І та ІІ триместрах вагітності й Ig G та М у ІІІ триместрі (р < 0,05), що корелює з отриманими даними щодо високого рівня інфікованості пологових шляхів у даного контингенту вагітних та ще раз доводить щільний взаємозв'язок між станом місцевого захисту та рівнем інфікованості пологових шляхів у вагітних [Б.І.Медведєв, В.Ф.Долгушина, 1993]. Зазначені зсуви імунологічної реактивності в 1 групі вагітних можуть частково пояснити високу частоту виникнення таких ускладнень вагітності, як загроза її переривання, кольпіт, септичні післяпологові захворювання навіть у ПЗВ.

Причини виявлених зрушень в системах протиінфекційного захисту організму вагітних неможливо виявити без урахування впливу екологічних чинників, які в умовах України мають комбінований характер (радіаційний чинник у поєднанні з хімічним забрудненням довкілля). За результатами радіологічного обстеження здорових вагітних з'ясовано, що в обох групах рівень радіоактивних ізотопів цезію не перевищує нормативи щодо сумарної річної дози додаткового внутрішнього опромінення, але в групі киянок рівень Cs-137 знаходиться на вищій межі норми і є достовірно вищим за аналогічний показник у ІІІ групі вагітних (р < 0,05), що може призвести до додаткового внутрішнього опромінення в дозі 5,0 ± 1,18 мБер/рік у 1 групі та 3,6 ± 1,09 мБер/рік у 3-й. Отримані показники не виходять за межі встановлених нормативів, але у мешканок м. Київ вони наближаються до граничних значень. Щодо радіоактивного ізотопу калію-40 природного походження, то його кількість відображає загальний вміст калію в організмі. В обох групах ПЗВ вміст калію знаходиться в межах припустимих нормативів. Всі обстежені ПЗВ є носіями як хлорорганічних сполук, так і важких металів. Найсуттєвіші відмінності між ПЗВ, що мешкають у Києві та Полтаві, відзначено у концентрації сумарних ХОП та їх ізомерів (р<0,05) – у киянок ці показники були вищими у 9,5-3,9 рази у порівнянні з мешканками Полтави. Слід зазначити, що вагітні в сучасних умовах України споживають білків значно менше рекомендованої кількості, що, в свою чергу, підсилює токсичну дію пестицидів [Д.І.Сапегін, 1997]. Щодо концентрації в крові обстежених ПЗВ важких металів (свинець, кадмій), то достовірної різниці між двома групами вагітних виявлено не було (р>0,5), а отримані показники знаходились у межах припустимої норми. Суттєве збільшення концентрації сумарних ХОП в крові жінок 1 групи може стати однією з причин патологічного перебігу вагітності, пологів та погіршення стану новонародженого [Н.Р.Шепельська, 1999; Ю.І.Кундієв та співавт., 2002]. Підтвердженням цього є достовірне збільшення кількості ускладнень вагітності та пологів у ПЗВ 1 групи у порівнянні з мешканками Полтави.

Хлорорганічні сполуки мають властивість накопичуватися в біологічних середовищах організму. Нами було проведено вивчення вмісту цих речовин у грудному молоці обстежених жінок. Виявлено, що всі обстежені породіллі є носіями таких стійких хлорорганічних сполук, як ДДТ та його похідні, ?-ГХЦГ та його ізомери. Гексахлорбензол знайдено у 44,4 % випадків серед мешканок Полтави та у 53,1 % киянок. Встановлено, що добове споживання дитиною ДДТ та його похідних лише за рахунок годування материнським молоком коливається в межах 0,75-5,6 мкг/кг маси тіла в обох групах ПЗВ (р > 0,5), а максимальне значення складає 52,5 мкг/кг маси тіла (у 1 групі ПЗВ). У 43,5 % випадків у 1 групі ПЗВ та у 36,4 % у 3 групі цей рівень перевищує затверджену для дитячого організму чинну в Україні припустиму добову дозу надходження 0,0025 мг/кг маси тіла / добу. Добові сумарні дозові навантаження ГХЦГ та ГХБ на організм новонародженого складають 0,26-3,17 та 0,005-0,12 мкг/кг маси тіла відповідно (в обох групах обстежених), що не перевищує затвердженої в Україні припустимої добової дози.

Анемія, яка зустрічається у 40,92 % ПЗВ, є важким ускладненням вагітності в умовах екологічно небезпечних факторів, несприятливо впливає на стан плода і новонародженого, а також може стати причиною несприятливого перебігу пологів та післяпологового періоду та загрожувати подальшій репродуктивній функції жінки [Н.А.Гайструк, 2000; L.H.Allen, 1997]. Нами проведено дослідження впливу екологічних та стресогенних чинників на метаболізм заліза в організмі ПЗВ. До обстеження взято вагітних, у яких рівень гемоглобіну був у межах норми, але впродовж І – ІІ триместрів вагітності зафіксовано появу скарг на швидку втомлюваність, немотивовані зміни настрою, головний біль, подразливість.

Не зважаючи на нормальні показники гемоглобіну, рівень заліза в сироватці крові у них знаходився на нижній межі норми (14,56 ± 4,67 мкмоль/л), оскільки концентрація сироваткового заліза менш за 12,5 мкмоль/л є показником наявності залізодефіцитної анемії. Цей показник може бути маркером ризику розвитку анемії в процесі гестації та підтвердженням даних щодо того, що у великої кількості жінок вагітність настає на тлі вже існуючого дефіциту заліза та провокує його прогресування впродовж періоду гестації [Е.Zimna-Walendzik et al., 1997]. Наші дослідження свідчать також про зниження ЗЗВБ у обстежених вагітних (48,54 ± 13,2 мкмоль/л при нормативних значеннях 30,6 - 84,6 мкмоль/л), що свідчить про зменшення запасів заліза в організмі вагітної та обмеженому його надходженню до кісткового мозку для потреб ерітропоезу. Діагностичним критерієм запасів заліза в організмі є також концентрація сироваткового феритину. Результати наших досліджень збігаються з думкою деяких фахівців [Ю.К.Джаббарова, 1990; Г.Л.Громико, 2000; Е.Nowacka et al., 1997], які вважають, що саме цей показник є найбільш раннім і може використовуватись як скринінг-тест, оскільки рівень феритину в сироватці крові ПЗВ виявився зниженим більшою мірою, ніж інші показники (22,4 ± 1,86 мкг/л при нормі 32 – 35 мкг/л). Нами виявлено прямий корелятивний зв'язок між рівнем сироваткового заліза та кількістю загального білку в раціоні обстежених ПЗВ (r = 0,68, р < 0,05), що підтверджує важливу роль недостатності білкового харчування в розвитку анемії напередодні та під час вагітності.

При вивченні стану ФПК у практично здорових жінок спостерігаються суттєві зрушення гормональної адаптації до вагітності. У обстежених вагітних м. Київ виявлено прогресивне зростання естрогенних гормонів, починаючи з 6-8 тижнів до 18-20 тижнів, після чого спостерігається певна стабілізація до 26-28 тижнів з наступним зростанням рівнів гормонів до моменту пологів. Виявлена динаміка є характерною для обох естрогенних гормонів, зміни яких відбуваються майже паралельно. Прогестерон має тенденцію до зростання впродовж вагітності, але в динаміці зростання даного гормону в 1 групі також виявлено “плато” в терміну 22-28 тижнів, після чого знову спостерігається різке підвищення рівня прогестерону до моменту розродження (рис. 1). У 3 групі спостерігається постійне зростання прогестерону без наявності уповільнення в середині вагітності. Рівень плацентарного лактогену впродовж вагітності постійно зростає, але цей процес дещо уповільнюється в 1 групі ПЗВ у ІІ триместрі (22-28 тижні), після чого він знову активізується й сягає максимуму до моменту пологів. В 3 групі ПЗВ, як і за даними нормативних показників, “плато” в середині вагітності не виявляється.

Вже з І триместру вагітності спостерігаються суттєві зрушення щодо адекватної гормональної адаптації ПЗВ до процесу гестації за даними кольпоцитології. Динаміка змін якості кольпоцитологічних мазків у ПЗВ 1 групи впродовж вагітності свідчить про значні порушення в адаптації до вагітності в сучасних умовах, що проявлялось у значному зменшенню кількості мазків, які відповідали терміну вагітності, з одночасним прогресивним збільшенням мазків запального та регресивного типів, та великої кількості мазків з парабазальними клітинами (ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода). В 3 групі жінок виявлені кольпоцитологічні зміни були менш вираженими та мали більшу схильність до самокорекції наприкінці вагітності.

Отримані дані співпадають з динамікою змін гормонів ФПК у сироватці крові та сечі ПЗВ 1 групи щодо прогресивного збільшення естрогенного впливу впродовж вагітності з одночасним уповільненням зростання рівнів прогестерону. У поєднанні з вираженим інфікуванням статевих шляхів у ПЗВ виявлені зміни можуть призвести до розвитку комплексу ускладнень гестаційного процесу.

Аналіз даних, отриманих у сучасних ПЗВ методом допплерометрії, свідчить про відсутність у них суттєвих зрушень в системі матково-плацентарного кровообігу. Достовірно вищими у обстежених ПЗВ порівняно з контролем (р < 0,05) виявились показники індексу резистентності (ІР) в маткових артеріях та максимальної швидкості кровотоку у венозному протоці, що може свідчити про зниження вмісту кисню в крові вагітної та являє собою реакцію на наявність гіпоксії в організмі. Це підтверджується й великою кількістю ускладнень вагітності у обстежених жінок, що супроводжуються гіпоксичними проявами (анемія, загроза переривання вагітності, фетоплацентарна недостатність), а також виявленою зворотною корелятивною залежністю між показниками, що характеризують судинний опір (пульсаційний індекс та ІР), та рівнем естріолу в сечі ПЗВ (r = -0,47 та r = -0,46 відповідно, р < 0,05). Отже, показники ІР в маткових артеріях та максимальної швидкості кровотоку у венозному протоці можна вважати ранніми доклінічними ознаками гіпоксії плода та критеріями для включення вагітних до групи підвищеного ризику перинатальної патології. Простежено тенденцію до переважання гіперсимпатикотонічного типу вегетативних реакцій (за даними КІГ) у вагітних з ознаками ФПН та загрози переривання вагітності, та асимпатикотонічного типу – при анемії, що свідчить про переважання впливу симпатичного відділу ВНС впродовж фізіологічної вагітності.

Ультразвукове дослідження плода, плаценти та навколоплодових вод у сучасних ПЗВ виявило певні зрушення, що свідчать про напруження адаптаційно-пристосовних механізмів організму матері до екзогенних та ендогенних впливів. Достовірно вища частота вияву ультразвукових ознак ФПН, особливо в 1 групі ПЗВ (5,22 % та 2,0 % відповідно, р < 0,05), корелює з даними клінічного перебігу вагітності (розвиток анемії, гіпотрофії та внутрішньоутробної гіпоксії плода, загрози переривання вагітності тощо) та результатами гормональних і допплерометричних досліджень.

Враховуючи виявлені зміни в багатьох системах організму ПЗВ в сучасних умовах, було запропоновано та застосовано профілактично-лікувальний комплекс (ЛПК), спрямований на профілактику та своєчасну корекцію зрушень в процесах забезпечення нормального перебігу вагітності та пологів. До даного комплексу було включено медикаментозні, рослинні та природні чинники.

На підставі проведених з І триместру розширених досліджень мікробіоценозу піхви при виявленні дисбіотичних змін проводилась санація статевих шляхів препаратом місцевої антимікробної дії поліжинакс, до складу якого входять два антибіотики (поліміксин та неоміцин) та антигрибковий засіб ністатин, що забезпечує широкий спектр дії препарату. Поліжинакс призначався курсами по 12 днів вагінально за триместрами вагітності та 6 днів перед плановим розродженням з наступним відновленням природного біоценозу піхви за допомогою еубіотика вагілака впродовж 10 днів.

З метою профілактики анемії та її астенічних проявів вагітним призначався препарат тотема, до складу якого входять двохвалентне залізо, мідь та марганець у формі глюконату. Препарат призначався курсами по 20 днів з І триместру по 1 ампулі для перорального прийому за триместрами вагітності.

З метою підвищення неспецифічної резистентності організму в умовах екологічного негаразду та напруження системи імунітету вагітні отримували комплексний гомеопатичний препарат інфлюцид сублінгвально курсами по 20 днів за триместрами.

Для зменшення негативного впливу чинників довкілля (пестициди, важкі метали, радіонукліди) проводились двічі за вагітність (за триместрами) курси пектинопрофілактики препаратом таблетки пектинові, до складу якого входить буряковий пектин, вітаміни В1, В2, С: пектин – 0,25 г (60%), тіаміну бромід – 0,00003 г, рибофлавін – 0,00004 г, аскорбінова кислота – 0,0001