АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇАКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

ЖУЛКЕВИЧ Ігор Валентинович

УДК: 616.71-007.234-06:616.151.5/.411-003]084

СТАН МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ
КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ

ПРИ УРАЖЕННЯХ ГЕМОПОЕТИЧНОЇ
ТА ГЕМОСТАТИЧНОЇ СИСТЕМ:
ПРОГНОЗУВАННЯ ПАТОМОРФОЗУ
І ДИФЕРЕНЦІЙОВАНІ МЕТОДИ ПРОФІЛАКТИКИ

14.01.31 — гематологія та трансфузіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії

ім. І.Я. Гор--бачевського МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

СМІЯН Світ-ла-на Іванівна,

Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я. Горба-чевського МОЗ України,

завідувач кафедри шпитальної терапії № 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ВИГОВСЬКА Ярослава Iллiвна,

Iнститут патологiї кровi та трансфузiйної медицини АМН України,

головний науковий співробітник

доктор медичних наук, професор Клименко Вiктор Іванович,

Інс-титут клінічної радіології НЦРМ АМН України,

завідувач відділення гемато-логії

доктор медичних наук Сiвкович Свiтлана Олексiївна,

Інститут онкології АМН України,

керівник відді-лен-ня системних пухлинних захворювань

Провідна установа: Інститут експериментальної патологiї, онкологiї та радiобiологiї iм. Р.Є. Кавецького НАН України, вiддiл iмуноцитохiмiї

Захист відбудеться 26.05.2003 року о 14 годині на засі-данні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 Інституту гематології та тран-с--фу-зіології АМН України (04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології АМН України за адресою: 04060, м. Київ, вул. М. Берлин-ського, 12.

Автореферат розісланий 25.04.2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Коміссаренко В.Г.

ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На думку експертів ВООЗ, що обґрунтовано результатами широкомасштабних тривалих епідеміологічних досліджень [A. Kanis A. et al., 2000], остеопороз займає третє міс-це після серцево-су--динних захворювань та цукрового діабету в рейтин-гу основних медико-соціальних проблем сьогодення [L.J. Melton 3rd et al., 1997].

За даними В.В. Поворознюка (1997-1999), в Україні поширення остео-порозу серед населення віком 50-59 років складає 13,0 % у жінок і 3,0 % — у чоловіків, а його частка зростає у старших вікових групах. Світові статис-тичні дані вказують на значне поширення первинного остеопорозу як у за-гальній популяції [J.P. Bonjour et al., 1997], так і в окремих географічних регіонах [K.S. Tsai et al., 1997] та державах незалежно від ступеня їх соціального розвитку [A. Raspe et al., 1998; S.A. Shapses et al., 2000]. Негативний вплив цьо-го захворювання зумовлений великою частотою і важкістю його усклад-нень — переломів хребців [F. Hartl, 2002; J.A. Falch, H.E. Meyer, 1998; D.M. Reid et al., 1998,], шийки стегна, променевої кістки та ін., які призво--дять до страждань [R. Coelho et al., 1999], інвалідизації та погіршення якості життя [X. Badia et al., 2000], часто і передчасної смерті від супутніх порушень серцево-судинної та дихальної систем.

Численними дослідженнями досягнуто успіхів у вирішенні основних наукових проблем, пов’язаних з вивченням факторів ризику [D.A. Davey, 1998; H.P. Kruse, 1998; M. Vrkljan et al., 2001] і уточненням механізмів [R. Ziegler et al., 1996] формування ураження кісткової тканини (КТ) при первинному остеопорозі. В останні роки увага науковців зосереджена на вторинних ураженнях КТ, частка яких в структурі її остеопоротичних змін переважає [Y. Kumeda et al., 1998; D.Vanderschueren et al., 2000].

Зацікавлення до дослідження стану КТ при гематологічній патології зу-мовили досягнуті успіхи в лікуванні основних форм ураження крово-творної системи, що призвело до подовження життя хворих i поставило питання про його якість. Науковими розробками попередніх років визна-чені онтогенетичні й анатомо-фізіологічні зв’язки та виявлені особливості спіль-ного функціо-нування кісткової i кровотворної систем [В.С. Астахова, 1988-2000; В.Г. Бе-бешко, 1981; В.Г. Бутенко, 1999]. Сучасними методами дослідження встановлено наявність остеопоротичних та остеопенічних уражень КТ у різних категорій гемато-логічних пацієнтів [M. Laroche et al., 1998]. Проте комплексні дослідження структурно-функціонального стану кiсткової тканини (СФСКТ) для вияв-лення факторів впливу та прогнозування патоморфозу формування її ушкоджень у таких хворих не проводились.

Для вивчення СФСКТ, структури її ураження, факторів впливу та основних шляхів патоморфозу за умови патології гемопоетичної та гемо-статичної систем, а також ефективності реконструктивних лікувальних програм при виявлених змінах КТ проведено комплексне сплановане денситометричне дослідження міжсистемного взаємовпливу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Ди-сертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тер-нопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Вдо-ско-на-лення методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” (номер державної реєстрації — 0100U005055, шифр теми — 1К-00).

Мета дослідження — за даними клініко-лабораторних і денсито-метричних досліджень вивчити СФСКТ при гемобластозах, анеміях та геморагічних діатезах і дослідити основні фактори, що призводять до модифікації КТ в умовах ураження різних рівнів морфологічної дифе-ренціації системи кровотворення і функціональних ланок системи гемос-тазу. Вивчити динамічні зміни СФСКТ, визначити групи найбільшого ризику виникнення хребцевих деформацій (ХД) і апробувати медика-ментозні заходи щодо реконструкції КТ при патології ге-мопоезу та гемо-стазу. На експери-ментальній моделі вивчити вплив іммо-білізації на процеси кісткоутворен-ня. Створити метод доденситометричного прогнозу стану мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ).

Задачі дослідження:

1. За клініко-інструментальними характеристи-ками вивчити струк-туру і ступінь змін СФСКТ при ураженні процесів лімфо- і мієлоп-ро-ліферації, функціональних ланок гемостазу, а також різ-них за генезом ане-мічних синдромах залежно від патогенетичних механізмів виникнення захво-рювань, дослідивши їх взаємозв’язки з основними клі-ніко-антро-по-метричними параметрами, показниками імуногомеостазу та ендогенної інто-к-сикації.

2. Дослідити статично-динамічні характеристики процесів кістко-утво-рення та кісткоруйнування і визначити основні фактори, що спричи-няють модифікацію КТ, оцінивши ступінь ризику виникнення ХД при різних патогенетичних механізмах ураження гемо-поетичної та гемо-ста-тичної систем.

3. Розробити основні напрямки лікувальних заходів та оцінити клі-нічну ефективність лікувальних комплексів, спрямованих на відновлення СФСКТ при остеопоротичних і остеопенічних її змінах, за основними показниками метаболізму і реконструкції КТ, а також характеристиками загального стану хворих та самооцінки їх якості життя.

4. Дослідити в експериментальних умовах вплив іммобілізаційного фактора на СФСКТ, визначивши його взаємозв’язок з процесами віль-но-радикального окислення ліпідів, імуногомеостазу та основними морфомет-ричними характеристиками КТ.

5. На основі проведених досліджень створити метод доденситомет-ричного прогнозу стану МЩКТ у хворих на гемобластози.

Об’єкт дослідження — 153 хворих на гемобластози, 137 хворих на анемії, 73 хворих на геморагічні діатези, 471 здорова особа (301 чоловік і 170 жінок) та 65 щурів.

Предмет дослідження — КТ поперекового відділу хребта (ПВХ), проксимальної ділянки стегнової кістки при ураженнях кровотворної та гемостатичної систем.

Методи дослідження — на фоні детального загальноклінічного та гематологічного (морфологічний та цитохімічний аналіз аспі-раційної біопсії кісткового мозку) обстеження проведено дослідження СФСКТ ПВХ та проксимальної ділянки стегнової кістки методом подвійної рентгенівсь-кої денситометрії (з визначенням вмісту мінералів у кістковій тканині, її міне-ральної щільності, висоти, ширини, площі поперекових хребців та порівняльних коефіцієнтів МЩКТ до її пікової та належної вiкової вели-чи-ни тощо), стану імунореактивності (за показниками імунокомпетентних клі-тин Т- і В-лімфоцитарного ряду, ступенем їх імунної зрілості та дифе-ренціації, концентрацією імуноглобулінів основних класів (А, М, G) і цир-кулюючих імунних комплексів), рівня ендогенної інтоксикації (за рівнем середньомолекулярних пептидів) та антропометричних характеристик обстежених (за показниками маси і довжини тіла, дійсного об’єму тіла, біо---мас-індексу, абсолютної та відносної поверхонь тіла, відносної та зне-жиреної маси тіла) хворих з патологією гемопоетичної та гемостатичної систем. При експериментально проведеній іммобілізації у щурів вивчено кальцієво-фосфорний метаболізм (кальцій і фосфор сироватки крові), перекисне окислення ліпідів (малоновий діальдегід, дієнові кон’югати), показники ендогенної інтоксикації, стан імунної системи (за концент-рацією імуноглобулінів класів A, M і G), фагоцитарну активність лейко-цитів (за фагоцитарним числом і відносною кількістю фагоцитуючих лей-коцитів), активність каталази крові, гістологічні та морфометричні дослі-дження трубчастих кісток. Для статистичного аналізу використову-вали кри--терії параметричної та непараметричної статистики, методи по-кро-ко-вої регресії, дискримінант-ного та факторного аналізів.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного клініко-лабораторного, денситометричного, імунологіч-ного і антропомет-ричного дослідження у хворих з ураженнями гемопо-етич-ної та гемоста-тич--ної систем на новому рівні вивчено СФСКТ, що й отри-мало подаль-ший розвиток з оцінкою виникнення і формування уш-коджень КТ за різ-ни-ми патоморфологічними механізмами залежно від стану гемопоезу та гемо-стазу.

Вперше комплексно вивчено взаємозв’язок денситометрично вери-фікованих остеопоротичних уражень КТ з морфо-функціональним станом кровотворної системи, що дало можливість встановити основні фактори, відповідальні за формування уражень кісткової системи за умов розвитку патологічних змін гемопоезу і гемостазу.

Вперше сформульовано концепцію про залежність змін СФСКТ у хворих на гемобластози від стадії розвитку лейкемічного процесу та статі. За ступенем вираженості змін КТ у динаміці дослідження визна-чені групи хворих з ризиком виникнення ХД. Для пацієнтів з ви-соким ризиком виникнення ХД розроблені та вперше апробовані в гема-тологічній практиці чотири реконструктивні лікувальні програми з вклю-ченням препаратів “Сандокал-D форте 1000/880” (комплексний препарат кальцію і вітаміну D), “Кальсін” (людський кальцитонiн) дозами 650 і 1300 МО і “Фосамакс” (алендронат нат-рiю).

Вперше науково обґрунтовано доцільність використання людського каль-цитоніну та алендронату натрію у хворих на мієломну хворобу (МХ) та гемофілію А (Гем-А) з метою корекції зменшеного рівня МЩКТ і зниження ризику виникнення ХД.

Вперше проведено комплексне вивчення ефективності реконструк-тив-ної щодо КТ терапії методом денситометричного моніторингу з ви-значенням загального стану хворих за шкалами ВООЗ і Карновські та ан-ке-тами для самооцінки якості життя.

За даними біохімічно-морфологічного дослідження у експеримен-та-ль-них тварин при проведенні їм іммобілізації доведено, що остання веде до порушення СФСКТ, чим підтверджено вплив короткочасних періодів іммобілізації на формування остеопоротичних змін КТ у хворих на ГемА.

Вперше розроблено метод доденсито-метричного визначення прогнозу стану КТ у хворих iз пухлинними ураженнями кро-вотворної системи та створено його комп’ютерну реалізацію.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведе-ного дослідження встановлено, що при ураженнях систем гемопоезу і гемостазу зростає ризик виникнення ХД. Показано, що за умов прогресу-вання гематологічної патології значно підвищується ризик виникнення ХД в групах хворих на гемобластози, анемії та геморагічні діатези. Хворих на гострий лiмфобластний лейкоз (ГЛЛ), МХ, ГемА, залізодефіцитну, ме--га-лобластну та гемолітичну анемії, автоімунну тромбоцитопенію (АТЦП), хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) і хронічний міє-лолейкоз (ХМЛ) віднесено до груп підвищеного ризику виник-нен-ня уражень КТ. Дове-дено, що для стартового, профілактичного та динамічного моніторингу стану КТ у ге-матологічних хворих необхідне визначення її мінеральної щільності.

Групам підвищеного ризику виникнення уражень КТ рекомендовано призначати реконструктивну терапію препаратами “Фосамакс”, “Кальсін” і “Сандокал-D форте 1000/880”. Розроблені лікувальні програми спря-мовані на покращення СФСКТ. Підставою для призначення людського каль-цитоніну та алендронату натрію є зниження МЩКТ у хворих на ГемА та МХ. Враховуючи виражений антирезорбційний ефект алендро-нату натрію і позитивний вплив на загальний стан і якість життя хворих на МХ, необхідно призначати препарат на найбільш ранніх етапах розвит-ку дифузно-вогнищевої МХ.

Вперше розроблено метод доденситометричного визначення прогнозу стану КТ у хворих на гемобластози та створено його комп`ютерну реалізацію для впровадження в роботу лікувальних закладів.

Впровадження в практику результатів дослідження. Методи до-ден--ситометричного прогнозу й оцінки СФСКТ ПВХ та лікувально-профі-лактичні реконструктивні програми, спрямовані на корекцію рівня МЩКТ, впроваджені в роботу гематологічних і терапевтичних відділень обласних, районних, відділкових лікарень та онкологічних диспансерів Тернопіль-ської, Рівнен-сь-кої та Хмельни-цької областей. Впроваджено 4 раціо-на-ліза-торські пропозиції. Основні положення дисертації використовуються в нав-чальному процесі медичних навчальних закладiв України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним осо-бистим завершеним дослідженням здобувача. Внесок автора полягає у виборі напрямку, обсягу і методів дослідження, формулюванні мети і за-дач роботи, а також підборі і розподілі контингенту дослідних і контроль-них груп обстежених. Дисертант самостійно проаналізував наукову літе-ратуру та патентну інформацію з проблеми вторинних уражень КТ при патологіч-них станах систем кровотворення та гемостазу, спланував комп-лексну методику денситометричного моніторингу і самостійно обстежив 363 хво-рих на гемобластози, анемії та геморагічні діатези, сформував групи дина-мічного спостереження, здійснив статистичний аналіз результатів клінічних, лабораторно-біохімічних та денситомет-ричного методів дослі-дження. Сфо-р-мував, спільно з д.м.н., проф. Сміян С.І., контрольні групи спосте-ре-ження та самостійно провів статистичний аналіз денсито-мет-ричного дослідження груп здорових. Самостійно виконав серію дослідів з вивчення впливу ім-мобілізації на стан КТ у щурів і спільно з д.м.н., проф. Гнатю---ком М.С. — гісто-логічні дослідження КТ. Са-мостійно розробив метод до-денситомет-рич-ного прогнозу стану КТ і спільно з к.ф.-м.н., доц. Марце--нюком В.П. створив його програмну ре-алізацію для ЕОМ. Особисто ав--то-ром сфор-мована база даних, проведений статис-тичний аналіз резуль-татів досліджен-ня, написані всі розділи дисер-тації, сформульовані виснов-ки та практичні рекомендації, оформлена ди-серта-ція та автореферат, забез-печено впро-вадження в прак-тику і навчальний процес, ві-добра-жено в опублікова-них працях. Провід-ною є участь здо-бувача у підго-товці резуль-татів досліджень до публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи ви-світлювались на науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кар-діо-логії та ревматології” (Київ, 1998), ІІ і ІІІ Українських науково-прак-тичних конференціях “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, про-фі--лактика та лікування” (Київ, 1997, 1999), “Глюкокортикоїд-інду-кований остеопороз: клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Іва-но-Франківськ, 2000), навчально-методичній конференції “Нові тех-нології навчання в медичному вищому навчальному закладі” (Тернопіль, 2000), наукових конференціях “Здобутки клінічної та експериментальної медици-ни” (Тернопіль, 1998, 2001, 2002), науково-практичній конферен-ції “Акту-аль-ні проблеми геріатричної ортопедії” (Київ-Терно-піль, 2002), міжна-родному симпозіумі “Гемостаз — проблеми та перспек-тиви” (Київ, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових робіт: 26 статей у наукових виданнях, які входять до переліку ВАК України, з яких 25 надруковано в журналах, 12 — у збірках наукових праць, матері-алах кон-ференцій і тезах доповідей.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 271 сторін-ці основного тексту (повний обсяг — 525 сторінок) і складається зі вступу, огляду літератури, опису використаних матеріалів і методів, викладення резуль-татів власних досліджень (5 розділів), аналізу та узагаль-нення ре-зуль-татів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку ви-користаних джерел, який містить 551 найменування (135 — українською та російською мовами, 416 — іноземних). Робота ілюстрована 178 табли-цями, 35 рисунками, 3 мікрофотографіями, 74 додатками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. За темою роботи проведено об-стеження 363 хворих з ураженнями гемопоетичної та гемостатичної систем: 21 — з ГЛЛ (8 чоловіків і 13 жінок), 45 — з ХЛЛ (27 чоловіків і 18 жінок), 29 — з ХМЛ (15 чоловіків і 14 жінок), 18 — з хронічним суб-лейкемічним мієлозом (ХСЛМ) (5 чоловіків і 13 жінок), 40 — з дифузно-вогнищевою формою МХ (20 чоловіків і 20 жінок), 117 — із залізодефіцит-ними анеміями (ЗДА) (18 чоловіків і 99 жінок), 10 — жінок з вродженою гемолітичною анемією, 10 — жі--нок з мегалобластною анемією, 36 — з АТЦП (12 чоловіків і 24 жінки), 37 чоловіків з ГемА. Контрольну групу склали 170 практично здо-рових жінок та 301 чоловік без на-явних хронічних захво-рювань та ста-нів і генетично детермінованих порушень системи гемостазу. Контрольні гру-пи здорових осіб були узго-джені з група-ми обстежених за віком.

Нозологічна діагностика патології кровотворної системи здійснюва-лась за даними морфологічного та цитохімічного аналізів кісткового мозку та аналізів периферичної крові.

У всіх обстежених визначали антропометричні показники, СФСКТ за даними денситометричного дослідження ПВХ (L1-L4) та проксимальної ділянки стегнової кістки на двофотонному кістковому рентгенівському абсорбціометрі DPX-A фірми “Lunar Corp.” (США).

За основу планування проведеного дослідження був покладений прин-цип вивчення СФСКТ при ураженнi різних рівнiв кровотворної системи. Тому порівняльний аналіз отриманих результатів проводився поетапно: від загальної оцінки всіх обстежених хворих через диферен-ці-ацію за типами уражених паростків кровотворення до характеристики кон-кретних нозологічних одиниць.

В основу проведеного клінічного дослідження покладено розробле-ний алгоритм спланованого динамічного денситометричного моніторингу пацієнтів з ураженням гемопоетичної та гемостатичної систем, який базу-ється на первинному і подальшому динамічному денситометричному дослідженні КТ.

Отримані в динамічному клінічному спостереженні денситометричні результати кожного пацієнта порівнювались: з основною кон-т-роль-ною базою даних фірми “Lunar Corp.” (США); зі створеною в Терно-піль-ській державній медичній академії першою українською денси-то--метричною базою даних стану КТ для здорових чоловіків і жінок; iз влас-ними попередньо отриманими даними пацієнта.

Експериментальне дослідження проведене на 65 безпородних білих щурах-самцях, з них 32 практично здорові тварини і 33 щури, яким про-води-лася іммобілізація за методикою Z. Kundurovich et al. (1989).

Методом комплексного динамічного клініко-денситометричного мо-ні-торингу проведено клінічну апробацію чотирьох лікувально-профi-лак-тичних про-грам корекції зменшеної МЩКТ у гематологічних хворих:—

програма № 1 з використанням препарату “Сандокал-D форте 1000/880” (Sandocal-D forte 1000/880) фірми “Novartis Pharma”;—

програма № 2 з використанням препарату “Кальсін” (Calsin) виро-бництва фірми “Rhone-Poulenc Rorer” (Франція). Курсова доза препарату — 1300 МО;—

програма № 3 з використанням препарату “Кальсін”. Курсова доза препарату — 650 МО;—

програма № 4 з використанням препарату “Фосамакс” (аленд-ро-нат натрію) виробництва фірми “Merck Sharp & Dohme IDEA, Inc.” (США). Курсова доза препарату — 840 мг.

Результати досліджень та Їх обговорення

Аналіз стану кісткової тканини в групах чоло-віків здорових та з первинними ураженнями гемопоезу. У дослідженні було встановлено, що в загальній групi чоловіків з первинними ураженнями кро-вотворної системи (хворі з ГЛЛ, МХ, ХЛЛ, ХМЛ, хслм, мегалобластною анемією) СФСКТ ПВХ порівняно з групою здорових чо-ловіків характеризується зменшенням на 9,0 % вмісту мінералів у КТ (p<0,05) і на 8,3 % — МЩКТ (p<0,01), що реалізується в зниженні співвідно-шення МЩКТ до пікової (на 8,2 %, p<0,01) та належної вік-ової (на 6,6 %, p<0,05) її величини. Такий стан КТ у хворих з пер-винними ураженнями гемопоетич-ної системи супро-воджувався змен-шен-ням висоти хре-бців та всієї дослідженої ділянки ПВХ (на 2,5 %, p<0,05), а також на 2,7 % (p<0,05) — площі хребців.

Проте виявлені загальні тенденції цих змін у загальних групах чоло-віків по-різному проявлялись у вікових групах. Так, у віковій групі чоло-віків до 20 років з первинними ураженнями кровотворної системи виявлено достовірне збільшення на 12,3 % (p<0,01) вмісту мінералів у КТ та зростан-ня на 12,3 % (p<0,01) МЩКТ без суттєвих змін геометрично-топографіч-них характеристик ПВХ. В той же час у групі чоловіків віком 21-50 років з первинними ураженнями гемопоезу спостерігалось достовірне зменшен-ня на 13,6 % (p<0,01) вмісту мінералів у КТ та на 12,2 % (p<0,01) МЩКТ при незмінних висоті, ширині та площі хребців ПВХ. А в чоловіків стар-ше 51 року порівняно з відповідною статево-віковою групою здорових відбувалось зменшення як вмісту мінералів у КТ (p<0,01) та МЩКТ ПВХ (відповідно на 7,3 % і 4,3 %), так і геометричних її харак-теристик (висоти хребців — на 2,8 %, p<0,05 і їх площі — на 3,5 %, p<0,05).

Проаналізувавши можливі фактори впливу на характер змін СФСКТ у чоловіків з первинними ураженнями кровотворної системи на систем-но-му рівні та визначивши (за коефіцієнтами кореляції) спрямованість вза-є-мо-зв’язків вмісту мінералів у КТ та її мінеральної щільності порівняно з за-гальною групою здорових чоловіків та у різних вікових категоріях обстежених, ми зробили висновок про дисхронічність змін стану КТ у чоловіків з первинними ураженнями гемопоезу.

Методом покрокового регресійного аналізу визначено концептуальні статистичні моделі (0,95>R2<0,99, p<0,05) взаємозв’язку вмісту мінералів і МЩКТ у вікових групах здорових чоловіків і чоловіків з первинними ура-женнями гемопоетичної системи з основними їх детермінантами (вік, маса і довжина тіла, геометричні розміри ділянки L1-L4). Встановлено, що у чоловіків старше 21 року за умови наявності первинного ураження кро-вотворної системи рівень МЩКТ на 99,27 % (p<0,05) залежав від вмісту мінералів у КТ, проте в усіх вікових групах здорових чоловіків рівень МЩКТ на 94,77 % (p<0,05) залежав від віку обстежених.

Аналіз стану кісткової тканини в групах жінок здорових та з первин-ними ураженнями гемопоезу. При порівнянні групи здорових жінок з жін-ками, у яких встановлено первинне ураження кровотворної системи, виявлено зменшення на 12,2 % вмісту мінералів (p<0,01) і по-ширене зменшення на 12,0 % рівня МЩКТ (p<0,01), що поєднувалось зі змен-шенням на 3,8 % висоти першого поперекового хребця (p<0,01).

Аналіз стану КТ у віковій категорії жінок до 20 років ви-явив досто-вір-не зменшення на 16,6 % (p<0,05) МЩКТ порівняно зi здо-ровими. Вста-новлено, що у жінок віком 21-50 років з первинними ура-женнями ге-мо-поезу стан КТ зазнає мінімальних змін порівняно з групою здо-ро-вих. Так, вміст мі-нералів досто-вірно зменшувався тільки в L1 і L4, а рівень МЩКТ не зазнавав змін при порівнянні цих двох груп (p>0,05). Проте у віковій категорії жі-нок з пер-винними ураженнями кровотворної системи старше 51 року зміни стану КТ ПВХ проявлялися зменшенням на 17,9 % вмісту мі-не-ралів (p<0,01), на 12,0 % МЩКТ (p<0,01) і на 10,1 % (p<0,01) висоти ділянки ПВХ.

Порівняльним кореляційним аналізом виявлено різноспрямований характер залежностей антропо-денситометричних зв’язків у групах здоро-вих жінок і жінок з первинними ураженнями гемопоетичної системи. Статистичним моделюванням вия-в-ле-но, що основним фактором детер-мінації СФСКТ в обох групах жінок є вік обстежених (p<0,05), за винятком здо-рових жінок до 20 років, у яких основними факторами, що визначають вміст мінералів у КТ, була маса і довжина тіла (0,01>p<0,05).

Структурно-функціональний стан кісткової тканини при ура-женні мієло- і лімфопоезу. За денситометричними даними, ні в групах чоловіків, ні в групах жінок з ураженнями одного (лімфо- чи мієло-) з па-росткiв кро-вотворної системи не виявлено суттєвої різниці по-рів-няно з відповідними контрольними групами здорових. Оцінка рівня МЩКТ за критеріями ВООЗ виявила гетерогенність струк-турного стану МЩКТ в групах чоловіків і жінок з ура-женнями одного з паростків кро-вотворення. Визначено, що остео-пе-нічні зміни КТ ПВХ у чоловіків і жінок при ура-женні лімфо- і мієлопоезу зустрічаються приблиз-но з однаковою частотою (відповідно 65,0 і 62,7 %). Проте розповсю-дженість остеопоротичних уражень у жінок нижча, ніж у чоловіків (відпо-відно 33,3 і 36,8 %).

Аналіз змiн КТ у статевих групах обстежених з уражен-нями мієло-поезу виявив фактичну рівність остеопоротичних уражень в гру-пах жінок i чоловікiв (15,0 і 13,5 % відповідно). Поширен-ня остео-пеніч-них станів у статевих групах було також майже од-накове (відпо-від-но 30,0 і 29,7 %).

При визначенні аналогічних показників при ураженні лімфопоезу виявлено, що остеопоротичні зміни КТ у чоловіків цієї групи визначені у 21,8 % ви--па-дків, а у жінок — у 19,6 %, а частка остеопенічних станів КТ у чоло-віків складала 30,0 %, а у жінок — 29,7 %.

У чоловіків з ураженням різних паростків кровотворення визначено, що частка остеопоротичних змін КТ була в 1,4 раза вищою при патології лімфо-поезу, проте остеопеніч-ні зміни зустрічалися на 2,7 % частіше порів-ня-но з групою чо-ло--віків з ураженням мієлопоезу. Остео-по--ро-тичні стани при ураженні лімфо- та мієлопоезу виявлені відповідно у 13,8 і 19,6 % у жінок, про-те частка остео-пе-нічних змін у жінок з уражен-ням лімфопоезу була на 5,6 % більшою.

Порівнюючи дані про поширення остеопоротичних змін КТ при ура-жен-нях кожного окремо взятого паростка кровотворної системи, а та-кож в цілому при ураженні гемопоезу, з даними про поширення первинних остеопоротичних змін в Україні [В.В. Поворознюк, 1999], від-значено знач-не переважання частоти уражень КТ у хворих з патологією ге-мопоезу.

Створені методом покрокової регресії моделі визначили залежність рівня МЩКТ від впливу трьох факторів: віку, ураженого па-ростка гемопоетичної системи та спів-від--ношення до належного вікового (у жінок) та пікового (у чоловіків) рів---нів МЩКТ. За дослідженням сили впливу кожного вивченого фактора встановлено, що ураження будь-якого парост-ка крово-творної системи зумов-лює на 92,2 % (p<0,01) змін МЩКТ у чоло-віків і на 95,5 % (p<0,01) у жі--нок. На сумарний вплив інших факторів (вік, співвідношення до належних рівнів МЩКТ) припадає відповідно 7,8 і 4,5 % (p<0,05).

Проведене статистичне порівняння груп здорових чолові-ків і жінок, загальних статевих груп хворих з ураженнями кожного з гемо-пое-тичних паростків та групи хворих, у яких виявлено остеопенію і остео-пороз, за антро-пометричними показниками, використовуючи критерій Колмого-рова-Смир-но-ва, довело, з одного боку, однорідність обс-тежених груп (p>0,05), а з іншого — належність їх до різних статистичних сукуп-ностей за показ-ни-ка-ми СФСКТ (p<0,05). І це, в свою чергу, ще раз під-твердило те, що основні антропометричні детермінанти рівня МЩКТ при ураженні одного з па-ростків кровотворної системи втрачають свій основний вплив на СФСКТ, який за даних умов визначається станом гемопоезу.

Таким чином, визначена тенденція зміни СФСКТ при ура-жен--нях про-це-сів лімфо- і мієлопоезу зумовлена домінуючим впливом ос-тан-ніх, що під-вело нас до дослідження впливу на СФСКТ різних па-тоге-не-тичних ланок ураження гемопоезу.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини при гост-рому лімфобластному лейкозі. Проведене дослідження СФСКТ у хворих на ГЛЛ не виявило в групах чоловіків і жінок достовiрних змін вмісту мінералів, МЩКТ та хребцевих диспропорцій ПВХ порівняно з відпо-від-ними віковими групами здорових чоловіків та жінок (p>0,05). Проте остеопенічний синд-ром визначений в 37,5 % чоловіків і в 23,1 % жінок, хворих на ГЛЛ. Загалом частка остеопенії у хворих на ГЛЛ склала 28,8 %.

Досліджено залежність стану КТ ПВХ у хворих на ГЛЛ від рівня бластної інфільтрації кісткового мозку, ендотоксемії та стану клітинної і гу-мо-ральної ла--нок імунітету. Виявлено потужний нега-ти-вний зв’язок вмісту мінералів (r= -0,94, p<0,05), МЩКТ (r=-0,89, p<0,05), співвідно-шення розподілу вмісту мінералів до ширини хребців (r=-0,98, p<0,05) з концентрацією імуногло-булінів класу G. Не вста-но-в-лено достовір-ного кореляційного взаємо-зв’язку з рівнями бластної ін-фільтрації кістко-вого мозку вмісту мінералів (r=0,16, p>0,05) та МЩКТ (r=0,21, p>0,05), а також ендотоксемією (p>0,05), показниками клітинної ланки імунітету при ГЛЛ.

Отримані на даному етапі дослідження результати співзвучні з відо-мими науковими роботами, присвяченими вивченню уражень КТ у дітей і мо-ло-дих людей [В.Г. Бебешко, 1981; P. Arikoski et al., 1999], хворих на ГЛЛ. Ознакою валідності отриманих даних з се-рією наукових до-сліджень [P. Arikoski et al., 1999; J.T. Warner et al., 1999] є і єдина їх анатоміч-на плат--форма. Відзначимо і пара-ле-ль-ність їх з роботами В.С. Ас-тахової (2000), в яких доведено переважан-ня остеогенних клітин-попе-редниць гемопоезу саме в хребцях ПВХ. Ви-ник--нен-ня остеопенічного синдрому в хворих на ГЛЛ можна пояснити малою рухли-вістю пацієнтів під час хвороби [P. Arikoski et al., 1999]. Не виклю-че-ний і вплив лейкемічного процесу на виникнення остеопенічних змін, оскільки “лейкозу свойст-венны ранние нарушения минерализации кости” [В.Г. Бебешко, 1981].

Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на мієломну хворобу. Основною характеристикою СФСКТ ПВХ у хворих на МХ було тотальне достовірне (0,001>p<0,05) зменшення вмісту мінералів і МЩКТ з паралельним зменшенням висоти і пло-щі хребців ПВХ порівняно з групою здорових осіб. Такі зміни структурно-функціо-нальних і геометричних харак-те-ристик хребців були універ-саль-ни-ми і спостерігались і в чоловіків, і в жі-нок, хворих на МХ.

Аналіз МЩКТ у хворих цієї групи вия-вив, що ос-тео-поротичні ураження зустрічаються у 38,5 % чоловіків і у 35,0 % жі-н-ок, а остеопенічні — відповідно у 30,8 та 40,0 % ви-пад-ків.

Проаналізувавши рівень плазматичної інфільтрації кісткового мозку і електрофоретичний спектр білків сироватки за абсолютними зна-ченнями та коефіцієнтами кореляції, не знайдено суттєвої їх різниці в гру-пах чоло-ві-ків і жінок зі зниженою МЩКТ. Але недостовірні кое-фіцієнти нега-тив-ної кореляції між рівнями па-ра-протеїнемії (r=-0,46 та r=-0,51), плаз-матичної інфільтрації кіст-кового мозку (r=-0,38 та r=-0,54) і МЩКТ вка-зали на шлях визначення основних факторів впливу на СФСКТ у хворих на МХ.

Враховуючи те, що рівень парапротеїнемії відображає секреторну актив-ність плазмоцитоми, а плазматична інфільтрація кісткового мозку слу-жить аналогом накопичення пухлинної маси [Н.Е. Андреева, 1998], досліджено ком-п-лексний взає-мозв’язок стадії МХ, статі пацієнтів та стану КТ у побудо-ва-ній засо-бами покрокової рег-ресії моделі змін МЩКТ (R2=0,99, p<0,05). Ана-лі-зуючи силу впливу вивчених факторів, виз-на-чено переважну (на 49,8 %, p<0,001) залежність СФСКТ від стадії роз-вит--ку МХ. Стать — важ-лива детермінанта СФСКТ, виз-начала в умовах пара-про-теї-не-міч-ного гемобластозу тільки 43,3 % (p<0,001) стану КТ, а від-ношення МЩКТ до її пікової ве-ли-чини — 7,0 % (p<0,001). Поясненням даного висновку є сти-мулю-ючий вплив на осте-о--класти про-дуктів секреції плаз-ма-тич-них клітин [T. Taube et al., 1992; I. Elomaa et al., 1992; R.L. Soutar et al., 1996], що і призводить до дис-ба-лан-су остеорезорб-ційної і кістко-утво-рювальної діяльності.

Отримані дані співзвучні з серією досліджень стану КТ грудного і ПВХ, скулових кісток і кісток таза, прове-дених методом радіографії [E. Janet al., 1995]. Хоча нам не вдалося до--вести вплив на КТ глюкокортикоїдної терапії, як це було показано в дослі-дженнях Т. Diamond et al. (1997), вперше отримано дані про вплив на фор--муван--ня остеопоротичних і остеопенічних змін стадії захворювання. Цi вис-новки збі-га-ють-ся за своєю тенденцією з результатами дослідження (E. Jan-et al., 1995), авто-ри якого вважають, що рівень пухлинної агресії є ос-нов-ним фактором, що зумовлює виникнення змін СФСКТ. Однак ми отримали додатковий висновок, який вказує на зміну і геометричних характеристик хребців ПВХ, тобто значну прос-то-рову пере-будову ПВХ.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на хронічний лімфолейкоз. За даними денситомет-рич-ного об-стеження виявлено загальне зменшення вмісту мінералів на 12,5 % (p<0,01) і МЩКТ на 9,7 % (p<0,001) як у групі чоловіків, так і в жі-нок, хворих на ХЛЛ, при збереженні тенденції вищого рівня вив-чених показ-ників у групі чоловіків. На це вказувала і характе-рис-тика розпо-ділу вмісту мінералів до ширини хребців, яка в обох групах бу-ла в середньому на 12,0 % нижчою, ніж у здорових (p<0,01), з більш ви-со-кими зна-чен-нями у групі чоловіків. В останнiх виявлено і до-стовірне знижен-ня висоти (відповідно на (14,10±0,76) і (13,62±0,16) см) та площі (відповідно на (63,84±0,68) і (60,04±0,50) см2) хребців ПВХ.

Аналіз структури уражень КТ ПВХ за критеріями ВООЗ виявив, що 51,1 % обстежених з ХЛЛ мали знижену МЩКТ, причому загало-м остео-пенічні зміни зустрічались в 2,25-4,0 раза частіше, ніж остео-поротичні і в групі чоловіків складали відповідно 14,8 і 33,3 %, а у жінок — 11,1 і 44,4 % випадків. Статевий роз-поділ зменшеної МЩКТ відповідав коефіцієнту 1,15, що менше відомої статевої межі коливань [Р. Lips., 1997; В.В. По-во-рознюк, 1999; А. Ohmura et al., 1997].

Аналізуючи міжсистемні взаємозв’язки, виявлено достовірний не-гативний зв’язок між кон-центрацією імуно-глобулінів класу А та вмістом мінералів у КТ (r=-0,48, p<0,01) в групі обстежених чоловіків та достовір-ний позитивний взаємо-зв’я-зок між рівнем Т-супресорів та вмістом мінералів (r=0,99, p<0,001) і МЩКТ (r=0,99, p<0,001).

Виявлено, що статева детермінація стану КТ і стадія захво-рювання знаходяться в конкуруючих співвідношеннях у визначенні прог-нозу рівня МЩКТ у хворих на ХЛЛ. За оцінкою від-сот-кового внеску в мо-дель (R2=0,95, p<0,01) залежності МЩКТ від статі хворих і стадії ХЛЛ вста-новлено, що статевим фактором контролю-ється 65,2 % (p<0,01) змін МЩКТ, а стадією захворювання — 34,8 % (p<0,01). Однак включення в от-ри-ману модель (R2=0,95, p<0,01) відно-шення МЩКТ до її пікової вели-чи-ни визначило, що 91,1 % змін рівня МЩКТ за умови розвитку ХЛЛ контро-лю-ється стадією захворювання, а статевий фактор визначає тільки 2,0 % змін МЩКТ (p<0,05).

Узагальнюючи результати дослідження СФСКТ ПВХ у хворих на ХЛЛ, відзначимо, що отримані дані валідні щодо основних напрямків змін вмісту мінералів і МЩКТ з іншими науковими дослідженнями [B.C. Lemet al., 1988; A. Tefferi, R.L. Philiky, 1992]. Однак в них ми не знайшли висновків про залежність рівня МЩКТ від стадії розвитку ХЛЛ, а також про конкурентні співвідношення статі і стадії ХЛЛ у визначенні рів-ня МЩКТ.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини в хворих на хронічний мієлолейкоз. У хворих на ХМЛ визначено достовірне зни-ження основних характеристик міцності КТ — вмісту мінералів (на 16,5 %, p<0,05), мінеральної щільності (на 13,5 %, p<0,01) і розподілу вмісту міне-ралів до ширини хребця (на 13,9 %, p<0,05). Одночасно встановлені і достовірні геометрично-топографічні зміни хребців ПВХ, що характери-зу-є їх анатомічну перебудову. Виявлене явище було універсальним і стосувалось як чоловіків, так і жінок, хворих на ХМЛ, однак загальна тенденція більш високих показників вмісту мінералів та МЩКТ у групі чоловіків порівняно з жiнками в основному втрачалась.

Аналіз стану КТ за рівнем МЩКТ у хворих на ХМЛ виявив, що у 65,5 % визначено її зниження у ділянці L1-L4. У чоло-ві-ків су-мар-ний від-со--ток остеопоротичних і остеопенічних змiн сягав 60,0 %, а в жі-нок — 71,4 %, що значно пере-ви-щує відповідні показники, вста-но-вле-ні у популяційних дослідженнях [В.В. Поворознюк, 1999; J. CenJ. Eisman, 1997].

За даними статис-тичного моделювання (R2=0,95) зроблено висновок про наявність двох потужних факторiв контролю СФСКТ у обстежених хворих: статі, яка зумов-лює 59,4 % (p<0,01) змін МЩКТ у хворих на ХМЛ, та фази захворювання — 38,4 % (p<0,002).

Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на хронічний сублейкемічний мієлоз. Діаметрально протилежними змі-нами характеризувався СФСКТ у хворих на ХСЛМ. У чоловіків цієї гру-пи визначено зростання вмісту мінералів ((104,03±5,30) і (77,08±2,26) г відпо-від-но, p<0,001) та рівня МЩКТ ((1,73±0,05) і (1,20±0,05) г/см2 відповідно, p<0,001), а також показника розподілу вмісту мінералів у хреб-ці до його ши-ри-ни ((22,88±2,59) і (16,98±1,27) г/см відповідно, p<0,001) порів-няно з гру-пою здорових. У жінок, хворих на ХСЛМ, відмі-чено зро-стан-ня вмісту міне-ра-лів ((73,14±4,57) і (63,44±0,77) г відповідно, p<0,01), рівня МЩКТ ((1,31±0,02) і (1,17±0,01) г/см2 відповідно, p<0,001) і коефiцiєнта розподілу вмісту міне-ра-лів у хребці до його ширини (від-повідно (17,68±1,59) і (15,50±0,14) г/см, p<0,05) по-рівняно з групою здо-рових. Такий стан КТ визна-чав-ся на фоні не-змі-не-них геометрично-топо-графічних характеристик хреб-ців у чоловіків і жі-нок, хворих на ХСЛМ. При порівнянні виявлених змін з даними дослідження проксимальної ділянки стег-нової кістки за показником співвід-ношення МЩКТ до її пікової ((105,57±3,53) %) і належної вікової ((120,14±8,29) %) величини ми прийшли до висновку, що виявлені денситометричні зміни КТ ПВХ та прок-си-маль-ної ділянки стегнової кістки не можна характеризувати як одно-спря-мо-вані, проте вони значно відрізняються різким збіль-шен-ням МЩКТ (p<0,001) і вмісту мінералів у КТ (p<0,01) від усієї групи обсте-жених хво-рих та здорових осіб. Це мо-жна пояснити відомими фактами [М.А. Вол-кова, 2001] морфо-ло-гіч-ної пе-ребудови КТ у хворих на ХСЛМ, а також посиленою продукцією росто-вого факто-ра клітинами мієлоци-тарного па-ростка кровотворення [Д.Ф. Глузман и соавт., 1998], що зумов-лює над-лиш-кову проліферацію фібробластів.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини при анеміях різного генезу. За результатами дослiдження визначено гетерогенність структури КТ ПВХ у жінок із ЗДА. Аналіз рівня МЩКТ за критеріями ВООЗ встановив, що остеопоротичні й остеопенічні ураження в цій групі хворих склали від-повідно 12,1 і 19,2 %, а нормальні і підвищенні показники МЩКТ вияв-лені відповідно в 54,6 і 14,1 % випадках. Структурний аналіз стану КТ ПВХ залежно від ступеня важкості ЗДА вказав, що найменший відсоток зниженої МЩКТ був у жінок з легким перебігом ЗДА (8,0 %), при середньому він зростав до 10,1 %, а при важкому — до 13,1 %. Проте, аналізуючи стан КТ залежно від причини виникнення залізо-де-фі-ци-ту, виявлено значне переважання частки зниженої МЩКТ у жінок, в яких він був викликаний патологією шлунково-кишкового тракту (77,0 % випадків: 21,0 та 56,0 % відповідно остеопороз і остеопеня). Встанов-лено, що у жі-нок із ЗДА, на---віть при важкому її перебігу, рівень остеопоротичних і остеопенічних ура-жень не перевищує межу їх поширення в українсь-кій по--пуляції [В.В. По-во-рознюк, 1999], і це стосується жінок, у яких дефіцит за-ліза був зумовлений патологією статево-гормональної сфери.

Порівняння стану МЩКТ за критерієм Колмо-го-рова-Смирнова ви-значило, що групи жінок із ЗДА різ-ного генезу виникнення належать до різних статистичних сукупностей (p<0,05), що i вказало на основний фактор впливу на стан МЩКТ — генез формування анемії.

Для перевірки висновку проведено досліджен-ня СФСКТ у жінок із ге-мо-л-ітичною та мегалобластною анеміями. Струк-тур-ний аналіз стану КТ ПВХ та-кож виявив різну частоту виникнення змін МЩКТ при цих ане-міях, а порівняння за критерієм Колмогорова-Смирнова підтвердило вищеотриманий висновок.

Аналіз МЩКТ за критеріями ВООЗ вказав, що в групі обсте-жених жінок із мегалобластною анемією переважна біль-шість (60,0 %) мала знижену МЩКТ (остеопенія — 40,0 %, остеопороз — 20,0 %). В групі жінок з гемолітичною анемією в 50,0 % виявлено осте-опенічні зміни і в 10 % — остеопоротичні. Так, всі групи хворих жінок, у яких ви-ник анемічний синдром внаслідок ураження шлунково-киш-кового трак-ту, а також при мегалобластних та гемолітичних анеміях відрізнялись за станом КТ від групи здорових жінок, демонструючи різний ступінь змен-шення МЩКТ, що не стосувалося групи жінок із ЗДА, яка виникла вна-слідок тривалих крововтрат, викликаних патологією статево-гор-мо--на-ль-ної сфери (p>0,05). Однак мегалобластна анемія призводила до виникнення статистичної різниці (p<0,01) за