Железняков Олександр Юрійович

УДК 618.11-002.3-006.2+618.12-002.3-003.215.217]-073.756.8:681.31

Сучасні методи медичної
візуалізації доброякісних пухлин, пухлиноподібних утворень
яєчника та захворювань, які їх
імітують

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Грищенко

Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри перинатологiї та гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатологiї факультету післядипломної освіти, заслужений діяч науки і техніки України.

доктор медичних наук, професор Богдашкін Микола Григорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології №2, заслужений діяч науки і техніки України.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення гінекологічної ендокринології, м. Київ.

Захист відбудеться “26” червня 2003 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “26” травня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Доброякісні пухлини яєчників є однією з найбільш розповсюджених форм патології геніталій. В останні роки намітилась чітка тенденція до збільшення їх частоти в структурі гінекологічних захворювань (Даміров М.М. та співавт., 1996). З огляду на високу частоту і поширеність даного захворювання, а також можливість переходу доброякісного процесу в злоякісний, своєчасна діагностика і терапія цієї патології здобуває особливого значення.

Серед різноманітних патологічних процесів найбільший інтерес у клініцистів завжди викликали захворювання, які можуть привести до смерті або інвалідизації. В зв’язку з цим доброякісним пухлинам завжди приділялось менше уваги в порівнянні зі злоякісними, тим часом доброякісні пухлини яєчників є досить розповсюдженою патологією серед жінок. Досить сказати, що до 11–12лапаротомій виконуються в гінекологічних відділеннях із приводу пухлин яєчників чи їх ускладнень. Відсутність специфічної симптоматики, небезпека малігнизації, тенденція до росту захворюваності роблять цю проблему особливо актуальною. Серед доброякісних пухлин виділяється особлива група (класифікація ВООЗ, 1977) – пухлиноподібні процеси. Між істинними пухлинами й пухлиноподібними процесами є лише зовнішня подібність, однак патоморфологічна сутність їх різна.

В останні роки цілком закономірно переглядаються деякі традиційні методи діагностики і лікування хворих обох груп (В.М Сєров, Л.І. Кудрявцева, 1999). Сучасний етап розвитку медицини характеризується широким впровадженням у клінічну практику все більш складних інструментальних методів дослідження, які не тільки істотно полегшують і об’єктивізують діагностику, але і змінюють в ряді випадків уявлення про особливості того або іншого захворювання (Синицин В.Е., 1995; Солопова А.Г., 1991; Терновій С.К., 1998). Як правило, потрібно використання комплексу інструментальних методів, тому що звичайно жоден з них не дозволяє одержати необхідну діагностичну інформацію в повному обсязі. Незважаючи на велике число методів дослідження, які застосовуються у гінекології, продовжується пошук нових шляхів вивчення внутрішніх статевих органів, причому велика увага приділяється таким критеріям, як неінвазивність, безпека і висока інформативність.

Ультразвукова діагностика пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників застосовується близько 30 років і ехографічне виявлення об'ємних процесів яєчникового походження можливо більш ніж у 90спостережень. Разом з тим, відсутність чітких клінічних проявів і в більшості випадків схожа акустична побудова істотне затрудняє їх диференціальну діагностику (М.А. Фукс та співавт., 1987; Meudt R, Hinselmann M., 1978).

З 1981 р. в арсеналі діагностичних засобів сучасної медицини з'явився принципово новий неінвазивний метод дослідження – томографія, заснована на явищі ядерно-магнітного резонансу (МР-томографія). Великі потенційні можливості МР-томографії обумовлюють поширений інтерес до даного методу дослідження. Ряд особливостей МР-томографії – неінвазивність, нешкідливість, широка варіабельність площин зображення, можливість якісної характеристики стану тканин та інші – представляються перспективними для використання її в дослідженнях внутрішніх статевих органів (Беленков Ю.Н. та співавт., 1984).

У той же час, роботи з клінічного використання МР-томографії в цій області не чисельні, при деяких видах патології – одиничні. Як правило, їх дані засновані на невеликому клінічному матеріалі, найчастіше дуже суперечливі. У нашій країні подібні дослідження не проводились. На даний момент, на думку авторів, які займаються цією проблемою (Donold, Chrican, 1999), не визначене місце МР-томографії в дослідженні внутрішніх статевих органів при різноманітних захворюваннях, її діагностичні можливості, відсутня загальноприйнята методика її проведення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконані за темою дисертації клінічні і паракліничні дослідження є фрагментом наукової праці, яка проводиться на кафедрі перинатологiї і гінекології відповідно до національної програми України “Поліпшення здоров'я жінок, охорони материнства і дитинства” і є складовою частиною науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти (державний реєстраційний №0198U004321).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – підвищити ефективність діагностики доброякісних пухлин та пухлиноподібних утворень яєчників та захворювань, які імітують пухлини яєчників, шляхом розробки оптимальних методичних підходів до проведення магніто-резонансної томографії при об’ємних утвореннях яєчників.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження – доброякісні пухлини яєчників, пухлиноподібні утворення яєчників і захворювання їх що імітують, тканина яєчників у здорових жінок та отримана при хірургічних втручаннях.

Предмет дослідження – кількісні і якісні особливості характеристик при магнітно-резонансній томографії доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників, а також захворювань, які їх імітують, порівняльна оцінка магнітно-резонансних і ультрасонографічних діагностичних критеріїв об'ємних утворень яєчників.

Методи дослідження – вивчення об'єктивного статусу пацієнток за допомогою загально-клінічних і інструментальних методів дослідження, проведення ультрасонографії і магнітно-резонансної томографії органів малого таза, визначення онкомаркеру СА-125 в крові, гістологічні, біохімічні дослідження, статистичні методи оцінки вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на великому клінічному матеріалі, у порівнянні з іншими методами дослідження, вивчена діагностична значимість МР-томографії у хворих з об'ємними утвореннями яєчників. Показано, що МРТ є перспективним неінвазивним методом дослідження, який дозволяє одержати цінну інформацію про стан внутрішніх статевих органів.

Вперше проведена всебічна оцінка МР-томограм яєчників у здорових жінок і у хворих з гінекологічною патологією, де крім описової якісної характеристики використані кількісні показники (спин-спіновий час релаксації, протонна щільність, інтенсивність сигналу), які дозволяють об'єктивно оцінити стан внутрішніх статевих органів. Показано високу діагностичну цінність методу, сформульовані діагностичні і диференційно-діагностичні критерії оцінки гінекологічної патології.

Визначено, що МРТ дозволяє не тільки виявляти зональну анатомію статевих органів, патологічні стани, зв'язані з її порушенням, диференціювати доброякісні пухлини й пухлиноподібні утворення яєчників, але і припустити морфологічну структуру пухлин яєчників. Встановлено, що діагностична цінність МРТ особливо висока в діагностиці простих кіст та кістом яєчників.

Практична значимість отриманих результатів. Розроблено та впроваджено на практиці методику МР-томографії внутрішніх статевих органів, яка дозволяє здійснити їх анатомо-топографічну оцінку. Показано, що при якісній оцінці МР-зображень можна користатись нормами, прийнятими для УЗД.

Запропоновані рекомендації з застосування МРТ при пухлинах і пухлиноподібних ураженнях яєчників, а також захворюваннях, які їх імітують, визначене її місце в ряді методів діагностики, використовуваних у гінекології. Використання кількісних МР-показників, специфічних для кожної нозологічної форми, підвищує точність діагностики, прискорює обстеження хворих і дозволяє в ряді випадків відмовитись від використання інвазивних методів дослідження та невиправданих оперативних утручань.

На підставі отриманих результатів розроблений алгоритм обстеження жінок з підозрою на пухлину яєчників, який впроваджений в гінекологічних відділеннях Міського клінічного пологового будинку із неонатальним стаціонаром, м. Харків, клінічного спеціалізованого пологового будинку №5, м. Харків, клінічного пологового будинку №7, м. Харків, Харківської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведені патентно-інформаційний пошук і підготовка літературного огляду з обґрунтуванням актуальності даного науково-практичного дослідження. Автор приймав безпосередню участь в проведенні клініко-лабораторних обстежень хворих, проведенні гістологічних досліджень, а також у визначенні оптимальних протоколів МР-томографії малого таза при пухлинах, пухлиноподібних захворюваннях яєчників і захворювань, які їх імітують, порівняльній оцінки ефективності МРТ у комплексі методів променевої діагностики уражень малого таза. Всі хірургічні втручання виконані здобувачем особисто чи з його участю. Автором самостійно оброблені та узагальнені результати дослідження, опубліковані друковані праці.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи представлені на ювілейній конференції молодих вчених, присвяченої 75-річчю заснування Харківського інституту удосконалення лікарів “Актуальні питання медицини” (м. Харків,1998). Матеріали доповідались на засіданні Харківського наукового суспільства акушерів-гінеко-логів (2000), конференції молодих вчених ХМАПО (1999,2001). Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні кафедри перинатологiї і гінекології, акушерства і гінекології №1 і №2, неонатології ХМАПО, а також кафедри акушерства і гінекології №1 ХДМУ.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових статей, в тому числі 4 у виданнях, які входять у перелік видань, затверджених ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 138 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділів власних досліджень, висновків, списку використаної літератури, що включає 84 вітчизняних і 95 закордонних джерел. Робота ілюстрована 12 таблицями, 26 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконані в 1999–2002 р. Для вирішення поставлених задач нами обстежено 124 пацієнтки з об’ємними утвореннями яєчників, які ретроспективно, з урахуванням морфологічної структури утворення були розподілені на три клінічні групи. Першу клінічну групу склали 65 (52,4пацієнток з пухлиноподібними утвореннями яєчників: 22 (17,8жінки з фолікулярними кістами, 20 жінок (16,1– з кістами жовтого тіла, у 18 (14,5– виявлені параоваріальні кісти, кістозну дегенерацію яєчників діагностовано у 3 (2,4пацієнток, склерокістозні яєчники – у 2 (1,6хворих. В II групу включені 43 (34,7жінки з встановленим діагнозом пухлина яєчника. При цьому проста серозна цистаденома виявлена у 12 (9,7хворих, папілярна цистаденома – у 6 (4,8хворих, ендометріоїдна кіста – у 11 (8,9жінок, зріла тератома у 14 (11,3пацієнток. 16 жінок (12,9захворювання яких імітують пухлину яєчників, були об'єднані в III групу: запальні захворювання придатків матки діагностовано у 9 (7,3жінок, міома матки – у 4 (3,2жінок, спайковий процес у малому тазі – у 2 (1,6пацієнток, двостороння за очеревинна плексіформна нейрофіброма малого таза – у 1 (0,8хворої.

Для порівняння тканинних характеристик об'ємних утворень яєчників, отриманих при УЗД і МР-томографії, з нормальною тканиною яєчника, обстежені 17 здорових жінок-волонтерів у віці від 18 до 44 років зі збереженою менструальною і дітородною функціями, з необтяженим акушерсько-гінекологічним і соматичним анамнезом.

Всім обстеженим жінкам проводилось комплексне клінічне обстеження яке включало клінічний аналіз крові і сечі, коагулограму, біохімічний аналіз крові, аналіз крові на групу та Rh-приналежність, проводилась мікроскопія піхвової флори, рентгенологічні дослідження органів грудної клітини, електрокардіографія.

МРТ зроблена 124 пацієнткам і проводилась на МР-томографі “Образ-1” науково-виробничої фірми “Аз” (Росія, Москва). Прилад має резистивний магніт з напруженістю магнітного поля 0,12 Т, діаметром котушки 60 см. Проведення МРТ не вимагало спеціальної підготовки хворих. Під час дослідження хворі знаходились в положенні лежачи всередині електромагніта на немагнітному ліжку, були орієнтовані уздовж осі статичного магнітного поля. У даному дослідженні використовувалися SE і TR послідовності радіочастотних імпульсів. В цьому випадку спін-ехова послідовність складалась з 90-градусного імпульсу, за яким випливає час затримки еха (TE), після якого відбувається знімання сигналу. TR позначає сумарний час послідовності між повторюваними 90-градусними імпульсами. Вибираючи TR і TE послідовності спін-ехо імпульсів можна було одержати в Т1-зважене зображення (коротке TR і TE), або Т2-зважене зображення (тривале TR і TE).

Отримана матриця даних 512 лун-сигналів оброблялась спеціальною програмою, яка представляє собою двомірне перетворення Фур'є.

У даній роботі для візуалізації органів малого таза МРТ проводили в коронарній, сагітальній і аксіальній проекціях за програмою SE09В-50. Загальний час одержання однієї серії зображень (9 зображень з товщиною зрізу 8 мм) займало 738 секунд. Загальний час дослідження не перевищував 30 хвилин. Багатозрізові спін-ехо послідовності одержували при тимчасових повтореннях TR – 730–2000 мс, TE – 30–50 мс. Вікно перегляду 400х400 мм, матриця 512х512 крапок, товщина зрізу 8 мм.

В процесі інтерпретації зображень об'ємних утворень яєчників аналізувались кількісні (розміри утворення, товщина капсули) і якісні показники (локалізація і форма утворення, відмінність від суміжних органів, однорідність і інтенсивність сигналу в порівнянні із суміжними тканинами, співвідношення з маткою й іншими органами малого таза).

Для виключення злоякісності процесу проводився імуноферментний аналіз сироватки крові для визначення пухлинного маркера СА-125 за допомогою діагностичного набору фірми “Hoffman La Rosh” (Швейцарія). Всього було зроблено 107 досліджень.

Оперативне втручання було зроблено 80 пацієнткам, у 44 спостереженнях (запальний процес придатків матки, спайковий процес у малому тазі) проводилось консервативне лікування. Під час оперативного втручання при виявленні об'ємних утворень яєчників визначали їх величину, форму, характер поверхні і колір, виразність судинного рисунка, наявність випоту, рухливість при зсуві, наявність спайкового процесу, після чого визначався обсяг оперативного втручання. Вилучені органи і тканини гістологічно досліджувались.

Статистична обробка всіх отриманих результатів дослідження проводилась за допомогою персонального комп'ютера фірми IBM Pentium 200. Використовувалась база даних “Медстат”. Для статистичної оцінки результатів дослідження отримані дані оброблені методом варіаційної статистики за Фішером–Стьюдентом.

Результати досліджень та їх обговорення. Вивчаючи частоту виявлення об'ємних утворень малого таза в різних вікових категоріях, нами встановлено, що пухлиноподібні утворення яєчників частіше зустрічаються у віці до 30 років (63наших спостережень), тоді як пухлини яєчників найбільш характерні для пацієнток більш старшої вікової групи (72,1спостережень). Отримані дані погодяться з думкою більшості дослідників у цій області (Савельєва Г.М., 1996; Адамян Л.В., 1985; Рибников В.І., 1988; Нечаєва І.Д., 1987; Вишневська Е.Е., Бохман Я.Н., 1994).

Комплексний аналіз анамнестичних даних обстежених хворих дозволяє припустити, що в розвитку пухлин яєчників істотна роль належить порушенню нормальних нейрогормональних взаємовідносин і генеративної функції, частим запальним захворюванням придатків матки, загальним інфекційним захворюванням.

На першому етапі обстеження для виключення патології ендометрію 11 (16,9пацієнткам I клінічної групи, 3 (6,9хворим II групи і 2 (12,5жінкам III клінічної групи на фоні маткової кровотечі було зроблено операцію – вишкрібання матки. При гістологічному дослідженні зіскрібків, отриманих при вишкрібаннях матки, були виявлені: залозиста, залозо-кістозна, залозисто-поліпоподібна гіперплазія ендометрія, в одному випадку – залізисто-фіброзний поліп ендометрія. У 4 хворих (6,2із синдромом полікістозних яєчників і кістозною дегенерацією яєчників I клінічної групи відзначалась нерегулярність менструального циклу. У пацієнток контрольної групи порушень менструального циклу не відзначалось.

При вивченні генеративної функції пацієнток встановлено, що самовільні аборти в різний термін вагітності в анамнезі у 6 (9,2жінок I клінічної групи, у 8 (18,6– II групи й у 3 (18,7жінок III клінічної групи. Артифіціальні аборти перенесли більшість (51 (78,5жінок з I клінічної групи, 31 (72,9– з II групи і 13 (81,3– з III клінічної групи). Одні пологи в анамнезі відзначали 41 (63пацієнтка I клінічної групи, 29 (67,4жінок у II групі і 7 (43,4пацієнток в III клінічній групі. Жінок, які народжували, у I клінічній групі було 17 (26,2у II групі – 11 (25,6і в III групі – 4 (25Жінок, які не народжували, в I клінічній групі було 7 (10,8з них первинною безплідністю страждала 1 (1,5вторинною – 2 (3,0жінки з цієї групи, у II групі жінок, які не родили, було 3 (7з них вторинною безплідністю страждала 1 (2,3 %) пацієнтка, у III клінічній групі пологів в анамнезі не відзначали 5 (31,2 %) жінок, з них первинною безплідністю страждали 2 (12,5вторинною – 1 (6,25жінка. На думку більшості вчених, пацієнтки зі зниженою репродуктивною функцією складають групу підвищеного ризику за виникненням пухлин яєчників (Савельєва Г.М., 1996; Адамян Л.В., 1985; Нечаєва И.Д., 1987; Селезньова Н.Д., 1990; Вишневська Е.Е., Бохман Я.В., 1994).

Ехографічна картина фолікулярних кіст характеризувалась наявністю утворення округлої або овальної форми атерогенної структури з високим рівнем звукопровідності, з тонкою капсулою і гладкою зовнішньою і внутрішньою її поверхнями. У більшості випадків визначалась незмінена тканина яєчників.

Інтерпретація даних, отриманих при ультразвуковому дослідженні фолікулярних кіст, не викликала сумнівів. Визначити морфологічну структуру даних утворень вдалось у 96спостережень, що узгоджується з думкою більшості дослідників (В.Н. Демидов, Б.И. Зикін, 1990; В.Н. Демидов та співавт., 1996; А.Н. Стрижаков, А.І. Давидов, 1997).

Більш вираженим акустичним поліморфізмом характеризувались кісти жовтого тіла, що було обумовлено наявністю ехопозитивних включень (40у вигляді одиничної або множинних перегородок. Наша думка погодиться з даними А.Н. Стрижакова, А.І.Давидова (1997) про те, що відмінною рисою кіст жовтого тіла від фолікулярних є наявність множинних внутрішніх ехопозитивних сигналів. За іншими ультразвуковими параметрами (ехогенність, характеристика стінки капсули утворення) кісти жовтого тіла не відрізнялися від фолікулярних кіст. У 2-х обстежених (10за ехографічною картині не представлялось можливим диференціювати кісту жовтого тіла з ендометріомою. В.Н. Демидов, Б.И. Зикін (1990) відзначали, що в ряді спостережень за даними УЗД не вдається відрізнити кісти жовтого тіла від ендометріоїдних кіст через схожість ехографічних критеріїв.

На МР-томограмах кісти жовтого тіла, як і фолікулярні кісти, візуалізовувались у вигляді тонкостінних об’ємних утворень з чіткими рівними контурами, овальної або округлої форми, рідинної структури (сигнал низької інтенсивності на Т1 і яскравої інтенсивності на Т2 зважених томограмах). Відмінністю кіст жовтого тіла від фолікулярних була наявність на томограмах перегородок, включень. Інформативність МРТ при діагностиці кіст жовтого тіла складала 95тому що в одному випадку кіста жовтого тіла була помилково прийнята за ендометріому.

Отримані нами Мр-показники фолікулярних кіст і кіст жовтого тіла (спин-спіновий час релаксації, протонна щільність, інтенсивність сигналу) вірогідно (р<0,05) відрізнялись від аналогічних параметрів здорових яєчників, а також МР-показників доброякісних пухлин і інших пухлиноподібних утворень яєчників (табл. 1).

Правильна постановка передопераційного діагнозу у пацієнток з фолікулярними кістами дозволила в усіх спостереженнях уникнути “великої” гінекологічної операції. Лише в одному випадку, коли кіста жовтого тіла була помилково прийнята нами за ендометріому, пацієнтці була зроблена лапаротомія з видаленням кісти.

Топографічне розташування (як правило, збоку і вище від матки), а також рухливість параоваріальних кіст утрудняли встановлення діагнозу на підставі тільки даних фізікального дослідження.

Основним ехографічним критерієм, який дозволяє диференціювати параоваріальні кісти від фолікулярних кіст і інших пухлин і пухлино-подібних утворень яєчників є візуалізація яєчника, як самостійної анатомічної структури, на що також вказують більшість авторів (В.Н. Демидов, Б.И. Зикін, 1990; В.Н. Демидов та співавт., 1996; А.Н. Стрижаков, А.И. Давидов, 1997). Однак, у чотирьох з 18 спостережень ехографічно параоваріальну кісту було складно диференціювати від пухлини кишечнику, брижі.

Таблиця 1

МР-томографічні показники доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників, а також захворювань, які їх імітують

Об’єкт дослідження | МР-показники

Спін-спіновий час релаксації – Т2 (мс) | Протонна
щільність – РР (умов. од.) | Інтенсивність сигналу – ІС (умов. од)

1 .Здорові яєчники:

Фолікули

Строма I

Строма II |

217,0±1,34
76,09±2,93 |

0,312±0,019 0,361±0,011 |

0,221 ±0,016

0,169±0,021

2. Фолікулярні кісти | 125,1±1,488* | 0,854±0,071* | 0,49±0,029*

3. Кісти жовтого тіла. | 211,0±2,40 | 0,671±0,039* | 0,411 ±0,021*

4. Кістозна дегенерація яєчників | 254,01±7,3 | 0,398±0,035 | 0,211 ±0,016

5.Склерокістозні яєчники:

фолікули

строма |

212,0±63

87,2±3,3 |

0,341±0,023 0,512±0,018 |

0,245±0,016

0,191 ±0,02

6. Параоваріальні кісти | 141,0±2,4* | 0,809±0,043* | 0,402±0,016*

7. Серозні цистаденоми | 324,0±9,1* | 0,732±0,037* | 0,611±0,042*

8. Папілярні цистаденоми | 326,0±12,0* | 0,698±0,034* | 0,513±0,029*

9. Ендометріома яєчників | 164,0±5,0* | 0,482±0,02* | 0,294±0,023*

10. Зріла тератома | 118,1±6,8* | 0,812±0,064* | 0,0164±0,03*

11. Запальні захворювання придатків матки:

гідросальпінкс

піосальпінкс

тубооваріальні пухлини:

солідний тип

рідинний тип |

132,2±1,6 67,2±1,0

284,0±1,7 67,3±0,9 |

0,834±0,053 1,02±0,17

0,798±0.,07 1,012±0,21 |

0,452±0,023 0,307±0,011

0,621±0,022 0,334±0,012

12. Міома матки:

“неускладнені” вузли

“ускладнені” вузли |

50,1 ±0,9

63,4±1,3 |

1,798±0,11 1,091±0,013 |

0,372±0,034

0,329±0,036

13. Зачеревинна плексиформна нейрофіброма малого таза | 171,0 | 0,491 | 0,311

Примітка: * - достовірність різниці між показниками норми, а також показниками пухлин та пухлиноподібних утворень яєчників.

Магнітно-резонансна томографія дозволила встановити правильний діагноз, який у 94,4випадків збігся з інтраопераційним і патолого-анатомічним. Більш висока чутливість МРТ порозумівається не тільки чіткою візуалізацією яєчників, як окремої анатомічної структури, але і достовірною відмінністю Мр-показників параоваріальних кіст від показників інших пухлиноподібних утворень і доброякісних пухлин яєчників (див. табл. 1).

В наших спостереженнях інформативність УЗД і МРТ в групі хворих зі СКЯ і кістозною дегенерацією яєчників була рівноцінною. Слід зазначити, що Мр-показники склерокістозних яєчників і їх кістозній дегенерації вірогідно не відрізнялись (p<0,05) від аналогічних показників у здорових жінок (див. табл. 1).

Таким чином, проведені нами дослідження дозволили уявити, що в пацієнток зі склерокістозними яєчниками або їх кістозною дегенерацією проведення такого дорогого методу, як магнітно-резонансна томографія, є недоцільним і для встановлення діагнозу досить використання більш доступних і простих фізікального й ультразвукового досліджень.

Ультразвукова картина простих серозних цистаденом у 83,3% пацієнток була типовою і характеристики цих пухлин збігались з даними А.Н. Стрижакова, А.И. Давидова, (1997). На сонограмах візуалізовувались однобічні однокамерні об’ємні утворення овоїдної форми з чіткими рівними контурами. Слід зазначити, що для простої серозної цистаденоми характерна наявність щільної капсули товщиною від 0,3 до 0,5 см. В усіх спостереженнях структура утворення була анехогенною, у двох обстежених у нижній третині новоутворення визначалась нитковидна перегородка, в однієї жінки візуалізовані множинні нитковидні перегородки, що краще визначались при трансвагінальному скануванні.

На МР-томограмах прості серозні цистаденоми візуалізовані як об'ємні рідинні утворення з нерівномірно стовщеною капсулою, товщиною від 0,34 до 0,56 см, з чіткими, рівними контурами із сигналом низької інтенсивності на Т1 і високій інтенсивності на Т2 зважених томограмах, інтенсивність сигналу в усіх спостереженнях була рівномірною. Ми вважаємо, що особливо важливим МР-ознакою простих серозних цистаденом є нерівномірно стовщена капсула утворення, яка в наших спостереженнях коливалась від 0,34 до 0,56 см. Оскільки дана ознака була характерна для простих серозних цистаденом, його можна розглядати як диференційно-діагностичний критерій. МР-параметри простих серозних цистаденом вірогідно (р<0,05) відрізнялись від аналогічних показників пухлиноподібних утворень яєчників, інших доброякісних пухлин, а також тканини здорових яєчників (див. табл. 1).

Оцінюючи діагностичну цінність МРТ та УЗД при простих серозних цистаденомах, слід зазначити, що у відношенні оцінки форми, розташування і розмірів новоутворення методи були практично ідентичні, однак, у двох сумнівних випадках магнітно-резонансна томографія в порівнянні з ультразвуковим дослідженням дозволила вирішити діагностичні сумніви. Всім хворим з даною патологією було зроблено оперативне лікування, передопераційний діагноз цілком збігався з патологоанатомічним.

При гінекологічному дослідженні в двох із шести пацієнток з папілярними цистаденомами був виявлений двосторонній характер ураження, утворення розташовувались збоку від матки, величина їх коливалась від 7 до 11 см у діаметрі. Пальпаторно судити про наявність сосочкових вегетацій не представлялось можливим і, отже, бімануальне дослідження не дозволило судити про характер новоутворення. При ультразвуковому дослідженні папілярних цистаденом виникали труднощі у відношенні діагностики сосочкових вегетацій, проте, сосочкові розростання у 4 (66,7пацієнток чітко візуалізовані у вигляді локального стовщення капсули, щільного пристінкового компонента від 0,3 до 0,5 см у діаметрі чи “з’єденість” внутрішнього контуру капсули. Варто підкреслити, що сосочковий компонент краще визначався при дослідженні за допомогою піхвового датчика, що збігається з даними А.Н.Стрижакова, А.И.Давидова (1997).

На МР-томограмах структура папілярних цистаденом не відрізнялась від такої при УЗД. Тканинні розростання виявлялись як на внутрішній поверхні капсули (у 5 пацієнток – 83,3так і на внутрішніх перегородках в одному спостереженні. Сосочкові вегетації краще визначались в Т1 на гіпоінтенсивному фоні.

Зіставляючи сукупність даних, слід зазначити особливу інформативність магнітно-резонансної томографії (див. табл. 1), вірогідність відмінностей МР-показників папілярних цистаденом (р<0,05) від аналогічних в здорових яєчниках, а також інших пухлин і пухлиноподібних утворень.

Лише в одному спостереженні жоден з використаних нами методів дослідження не дозволив виявити сосочковий компонент, який визначався у вигляді незначної ділянки локального стовщення капсули цистаденоми, проте на якості лікування надалі це не позначилось. Всім пацієнткам з папілярними цистаденомами проведене оперативне лікування, обсяг втручання визначався з урахуванням віку пацієнток і поширеності процесу.

Ехографічна картина ендометріом відрізнялась варіабельністю. На сонограмах візуалізовані гіперехогенні об’ємні утворення з дрібнодисперсною суспензією, іноді визначалась “шаруватість” внутрішнього вмісту. У трьох випадках визначались багатокамерні утворення. Чутливість УЗД при ендометріомах становила 81,8

На МР-томограмах ендометріоми внутрішній вміст характеризувався наявністю сигналу високої інтенсивності на Т1 і Т2 зважених томограмах. У більшості спостережень інтенсивність сигналу змінювалась на одній і тій же послідовності, що було характерно винятково для ендометріом.

МР-показники ендометріом вірогідно відрізнялись (р<0,05) від аналогічних показників інших пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників, а також від здорової тканини органа (див. табл. 1). МРТ дозволила в до операційному періоді зазначити морфологічну структуру пухлини в 91,7% випадків.

У 11 з 14 пацієнток (78,6при ультрасонографії без сумніву передбачалась зріла тератома яєчника.

При УЗД внутрішня структура тератом носила різноманітний характер (жир, рідина, м’якотканинні компоненти, кіста), що обумовлювало виражений акустичний поліморфізм даних утворень.

За даними І.В.Горицької (1993) зріла тератома дає сигнал низької інтенсивності на Т1 і високій на Т2 зважених томограмах. Однак, ми вважаємо, що інтенсивність сигналу на МР-томограмах неоднакова, тому що ділянки, які містять фіброзну тканину, кальцинати і кісткову тканину дають сигнал низької інтенсивності на Т1 і Т2 зважених томограмах, а жирові ділянки візуалізуються як ділянки з гіперінтенсивним сигналом на Т1 і Т2 зважених томограмах, однак, менш інтенсивним, ніж ендометріома, у такий спосіб на Т2 жирові включення виглядали як ділянки сірого кольору, і тільки для рідинного компоненту була характерна низька інтенсивність сигналу на Т1 і висока на Т2 зважених томограмах. Лише в одному спостереженні виникли деякі складності у визначенні морфологічної структури новоутворень, коли пухлина мала цілком рідинну побудову, а пристінково розташовувався м’якотканинний компонент. В цілому ж візуалізація зрілих тератом за допомогою МРТ не викликала труднощів, дозволила встановити правильний передопераційний діагноз у 92,8% пацієнток.

Отримані нами МР-показники (спин-спіновий час, протонна щільність, інтенсивність сигналу) пухлиноподібних утворень яєчників, крім СКЯ і їх кістозної дегенерації, вірогідно відрізнялись від аналогічних показників істинних пухлин яєчників, а також параметрів здорової тканини яєчників (див. табл. 1).

Всім пацієнткам зі зрілими тератомами було зроблено оперативне втручання. У 13 хворих наявність незміненої яєчникової тканини дозволило зробити органозберігаючі операції.

З запальними захворюваннями придатків матки, спостерігались 9 пацієнток, у яких визначались гідросальпінкси, піосальпінкси, тубооваріальні пухлини запального генезу. В дослідження включені пацієнтки, у яких клінічна картина захворювання була атиповою і диференціювати дані патологічні утворення від новоутворень яєчників не представлялось можливим за допомогою стандартних методів дослідження.

Візуалізація патологічного процесу при гідросальпінксі в матковій трубі за допомогою ультрасонографії і магнітно-резонансної томографії дозволила у цих пацієнток виключити наявність захворювання яєчника, яке передбачалось при бімануальному дослідженні й обмежитись консервативними методами лікування. Особливостями акустичної побудові піосальпінксів є щільна капсула з високим хвильовим опором, чіткі контури, тубусоподібна форма і середньо дисперсна ехопозитивна звісь на фоні підвищеного рівня звукопровідності, що відбиває гноєподібний вміст.

МР-зображення при даній патології характеризувалось наявністю неоднорідних рідинних утворень, в одному випадку трьохкамерним, з товщиною стінки від 0,34 до 0,48 см з ізоехогенним сигналом на Т1 і гіперехогенному на Т2 зважених томограмах, які тісно прилягають до ребер матки, що свідчило про наявність спайкового процесу. В обох випадках на томограмах чітко візуалізувались яєчники.

Ультразвукова діагностика тубооваріальних пухлин запального генезу в “холодному періоді” утруднена і в наших спостереженнях інформативність її склала 60%.

При МР-томографії тубооваріальних пухлин запального генезу виявлялись дві найбільш типові картини. У першому варіанті утворення характеризувалися кістозною порожниною, стовщеною капсулою, негомогенним умістом, шаруватістю, розшаруванням внутрішнього вмісту на рідинну й обложену фракції. Слід зазначити, що симптом двошаруватості був характерний тільки для гнійних запальних утворень. Часто виявлявся зсув матки в бік, протилежний ураженню. Другий тип тубооваріальних пухлин характеризувався кістозно-солідною побудовою. Важливо, що при довгостроково поточному запальному процесі на томограмах виявлявся спайковий процес, “розмитість” контурів, відсутність чітких границь між маткою та утворенням, наявність внутрішніх перегородок у тубооваріальному утворенні.

Для цих запальних утворень при МРТ характерні ізоехогенний сигнал на Т1 і гіперехогенний на Т2 зважених зображеннях.

Нами спостерігались 4 пацієнтки з верифікованим діагнозом вузлувата міома матки, яка при гінекологічному дослідженні імітувала пухлину яєчника. Ультразвукова діагностика неускладненої міоми матки не представляє труднощів – її інформативність складає 100%. Найбільш специфічною ознакою при МРТ для неускладненої міоми матки з’явилась наявність сигналу низької інтенсивності на Т1 та Т2 зважених томограмах. Інші параметри (форма, розміри, локалізація) вузлів були аналогічні отриманими при УЗД.

Важливо відзначити, що в двох пацієнток з некротичними і дистрофічними змінами у вузлах диференціальна діагностика з пухлиною яєчника тільки за допомогою УЗД була ускладнена. На МР-томограмах некротизовані вузли характеризувались “строкатою” картиною. Вирішальним фактором стало виявлення на томограмах ділянок рідинної структури з високою інтенсивністю сигналу на Т2 зважених зображеннях на фоні ділянок незмінної міоматозної тканини з гіпоінтенсивним сигналом на Т1 і Т2-зображеннях, що і дозволило нам у передопераційному періоді встановити діагноз, який згодом збігся з гістологічним.

Спайковий процес у малому тазі виявлений у двох пацієнток, що надійшли в клініку з підозрою на пухлину яєчника. Комплексне використання УЗД та МРТ дозволило виключити наявність об'ємного утворення яєчника й уникнути невиправданого оперативного втручання. Інформативність УЗД та МРТ у даних випадках була рівноцінною і складала 100

Таким чином, комплексне використання УЗД і МРТ у пацієнток із захворюваннями, які імітували об'ємне утворення яєчників, дозволило нам визначити найбільш адекватну тактику ведення й у ряді випадків уникнути невиправданого оперативного втручання.

Підводячи підсумок проробленої нами роботи, важливо підкреслити, що нами представлені детальна ультразвукова і магнітно-резонансна томографічні картини пухлин, пухлиноподібних утворень яєчників, а також запальних захворювань і захворювань, які імітують об'ємне утворення яєчника, визначені роль і місце МРТ у діагностиці конкретних нозологічних форм пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників, виявлена інформативність кожного з додаткових методів діагностики у визначенні морфологічної структури об'ємних утворень яєчників, описані МР-ознаки запальних процесів у придатках матки, а також розроблені показання до комплексного застосування УЗД і МРТ у пацієнток з підозрою на наявність об'ємного утворення яєчників.

Висновки

1. Диференціальна діагностика об'ємних утворень яєчників складна, тому що характер скарг у цих хворих неспецифічний, а гінекологічне дослідження не завжди дозволяє вирішити діагностичні сумніви, тому й процент розходження діагнозів залишається надто високим.

2. Доказано, що ультразвукове дослідження, як найбільш розповсюджене, повинно бути скринінг-методом для виявлення об'ємних утворень яєчників і обов'язковим етапом алгоритму обстеження даної групи.

3. Встановлено, що для поліпшення якості диференційної діагностики об'ємних утворень яєчників необхідно використовувати магнітно-резонансну томографію, що дозволяє з більшою частотою імовірності визначити морфологічну структуру утворення, що є вирішальним у виборі тактики і методу лікування.

4. Доказана висока діагностична інформативність УЗД при діагностиці склерокістозу яєчників і їх кістозної дегенерації, фолікулярних кіст яєчників, запальних захворювань придатків матки, таких як гідро- і піосальпінкс, неускладнених міом матки, а також спайкового процесу в малому тазі, використання такого складного і дорогого методу обстеження, як магнітно-резонансна томографія, недоцільно.

5. При диференціальній діагностиці “істинних” пухлин яєчників тубооваріальних пухлин, а також таких ретенційних утворень, як кісти жовтого тіла, набуває вирішального значення магнітно-резонансна томографія.

6. Використання кількісних параметрів: часу релаксації (Т2), протонної щільності (РР), показника інтенсивності сигналу (ПС) підвищує діагностичні можливості МРТ, дозволяє припустити морфологічну природу, як доброякісних, так і непухлинних утворень яєчників, що впливає на тактику лікування хворих і визначає обсяг майбутньої операції та підтверджується гістологічним дослід-женням.

7. Комплексне використання додаткових методів дослідження в сполученні з клінічним обстеженням 97,1% спостережень у доопераційному періоді дозволяє передбачити структуру об'ємного утворення яєчників.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

список праць, опублікованих за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

АНОТАЦІЯ

Железняков О.Ю. Сучасні методи медичної візуалізації доброякісних пухлин, пухлиноподібних утворень яєчника та захворювань, які їх імітують. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – Акушерство та гінекологія. – Харківський державний медичний університет, Харків, 2003.

Дисертація присвячена вивченню й оцінці діагностичних можливостей дослідження доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників, а також захворювань, які їх імітують за допомогою магнітно-резонансної томографії, визначенню її місця і значення в загальній схемі діагностики. Розроблено методику дослідження й оптимальні методичні підходи до проведення магнітно-резонансної томографії при об'ємних утвореннях яєчників. Вивчено якісні і кількісні магнітно-резонансні тканинні характеристики здорової тканини яєчників, пухлин, пухлиноподібних утворень, захворювань, які імітують об'ємні утворення яєчників.

Проведено порівняльну оцінку даних МР-томографії й інших методів дослідження у відношенні морфологічних змін геніталій при доброякісних пухлинах і непухлинних захворюваннях яєчників.

Визначено