МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

КОПЧАК

Андрій Володимирович

УДК 616.716.4-001.5-092.9-08-089

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ВІДКРИТИХ ПЕРЕЛОМІВ

НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ОЗОНОТЕРАПІЇ

(КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.22 – стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Маланчук Владислав Олександрович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Харьков Леонід Вікторович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

кафедра хірургічної стоматології дитячого віку, завідувач

доктор медичних наук, професор Малевич Олег Євгенович,

Дніпропетровська державна медична академія,

кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава), кафедра хірургічної стоматології

Захист дисертації відбудеться 04.12. 2003 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01057, Київ-57, вул.. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01057, Київ-57, вул.. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус).

Автореферат розіслано 03.11.2003 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Остапко О.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування травматичних переломів нижньої щелепи (ТПНЩ) є актуальною проблемою щелепно-лицевої хірургії і хірургічної стоматології (Довбиш Н.О. 1999; Матрос-Таранец І.М., 1999; Швырков М.Б. и др., 1999). Незважаючи на великий науково-практичний досвід лікування даного виду травм і розробку нових методів репозиції і фіксації уламків, частота гнійно-запальних ускладнень, насамперед, травматичного остеомієліту, залишається високою і становить 8-40% (Александров Н.М., Аржанцев П.З. и др., 1986; Гордіюк М.М., 1993; Reinhart et al., 1996). Це призводить до значного подовження строків стаціонарного лікування і зумовлює його незадовільні результати (Бернадский Ю.И., 1989; Bussieres M. et al., 2000). Переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду (відкриті переломи) є первинно-інфікованими і часто мають ускладнений перебіг (Пархимович Н.П., 1987; Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Schiel H. et al., 1996).

На сучасному етапі розвитку медичних знань комплексне лікування переломів щелеп базується на поєднаному застосуванні методів репозиції і фіксації уламків з використанням низки медикаментозних та фізіотерапевтичних засобів (Бернадский Ю.И., 1989; Малевич О.Е., Комок А.С., 1989; Тимофеев А.А., 1998; Рузин Г.П. и др., 1998). При цьому профілактика гнійно-запальних ускладнень реалізується в переважно шляхом призначення антибіотиків широкого спектру дії (Abubaker A.O. et al., 2001; Heit J.M. et al., 1997). Проте, на сьогоднішній день склались об’єктивні умови, що обмежують використання і знижують ефективність застосування фармпрепаратів. Це, зокрема, розвиток поліантибіотикорезистентності у багатьох штамів мікроорганізмів, високий рівень сенсибілізації організму людини та значна вартість сучасних медикаментозних засобів (Маланчук В.А. и др., 1998; Тайченачев А.Я., 1999, Харьков Л.В. і др., 2003). В зв'язку з цим зростає інтерес до нових ефективних способів лікування травматичних пошкоджень нижньої щелепи, що базуються на використанні природних чинників, які мають патогенетично спрямований впив і характеризуються мінімальною негативною дією на організм людини (Ефанов О.И. и др., 1990; Довбиш Н.О., 1999).

Згідно з сучасними уявленнями, при переломах нижньої щелепи розвивається комплекс місцевих та загальних порушень, типовий для гострої травми взагалі. Він включає гормональні зсуви, зниження імунітету і неспецифічної резистентності, порушення обмінних процесів та перекисного окислення (ПОЛ), а також зміни мікроциркуляції в зоні травми (Зуев В.П. и др., 1990; Артюшкевич А.С. и др., 1996). Основним патогенетичним механізмом, який зумовлює вищезазначені порушення, є гіпоксія, що виникає як безпосередньо в зоні ураження, так і в організмі в цілому (Зуев В.П. и др., 1990; Teichgraeber J.F. et al., 1991). На цьому тлі створюються умови для розвитку ускладнень, що призводять до уповільнення та якісної зміни регенераторного процесу кісткової тканини.

Одним з сучасних методів корекції гіпоксичних станів є озонотерапія. Озон характеризується вираженим антимікробним ефектом щодо більшості відомих мікроорганізмів, індукує утворення біологічно активних речовин, чим спричиняє помітний імуномодулюючий ефект, викликає компенсаторну активацію антиоксидантної системи, зменшує прояви гіпоксії та нормалізує обмінні процеси (Schiratory R. et al., 1993; Васильев И.Т. и др., 1995; Bocci V., 1999, Viebahn-Hansler R., 1999).

Широкий спектр біологічної дії та її спрямованість на основні ланки патогенетичних порушень, пов’язаних з гострою травмою кістки, створюють передумови для успішного використання озону при переломах нижньої щелепи. Однак, на сьогоднішній день існують лише поодинокі повідомлення про застосування озону в лікуванні гострої травми щелеп (Коротник Н.Т. и др., 2000). Тому клінічна ефективність цього методу при даній патології потребує подальшого вивчення. Відомості про характер впливу озону на різні ланки патогенетичних змін в організмі постраждалих з травмою нижньої щелепи в доступній нам літературі відсутні. Недослідженим також залишається вплив озону на процес репаративної регенерації кісткової тканини. Потребують вдосконалення існуючі методики озонотерапії, що є технічно складними і не враховують анатомо-фізіологічних особливостей щелепно-лицевої ділянки.

Зважаючи на високу частоту ускладнень і недостатню ефективність існуючих способів лікування хворих з ТПНЩ, доцільно обґрунтувати та вивчити ефективність включення озонотерапії в комплекс лікувальних засобів, що використовують при відкритих переломах нижньої щелепи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургічної стоматології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця “Клініко-біологічне обґрунтування оперативних втручань в щелепно-лицевій ділянці та шиї” (номер Державної реєстрації: 02010787, шифр 616.716.8-617.521.537-089). Дисертант виконував окремі фрагменти в зазначеної теми.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих з відкритими переломами нижньої щелепи, зокрема зниження частоти розвитку гнійно-запальних ускладнень, за рахунок адекватної корекції основних патогенетичних порушень, пов’язаних з гострою травмою щелепи.

Для досягнення мети були поставленні наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження. Хворі з відкритими переломами нижньої щелепи та експериментальні тварини з відтвореною травмою нижньої щелепи.

Предмет дослідження. Передумови для виникнення гнійно-запальних ускладнень у хворих з переломами нижньої щелепи та методи їх профілактики в комплексному лікуванні даного виду травми.

Методи дослідження. Ретроспективний аналіз архівних матеріалів клініки, експериментальне відтворення дірчастих дефектів нижньої щелепи і стегнової кістки у лабораторних щурів, гістологічне дослідження забарвлених зрізів, морфометрія структурних компонентів зони кісткового дефекту; в клінічних групах - визначення кількості мікроорганізмів методом серійних розведень, вивчення якісного складу мікроорганізмів бактеріологічним методом, визначення абсолютної та відносної кількості Т- і В-лімфоцитів та регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів, визначення вмісту всіх класів імуноглобулінів у сироватці крові та слині за G. Mancini (1965), визначення вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) за методом Н.А. Константинова (1992), вимір вмісту малонового діальдегіду (МДА) та загальної антиоксидантної активності в плазмі крові та слини, визначення динаміки основних клінічних симптомів і результатів лікування хворих; статистичні методи - визначення середніх величин, похибок середніх і вірогідності розбіжностей у паралельних групах, дисперсійний аналіз та аналіз таблиць часток і пропорцій, вивчення кореляцій між клінічними і лабораторними показниками за методом Пірсона.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне дослідження основних факторів ризику виникнення ускладнень відкритих переломів нижньої щелепи і встановлено рівень значимості кожного на підставі дисперсійного факторного аналізу. Дістало подальшого розвитку уявлення про роль імунних порушень і стану перекисного окислення ліпідів в патогенезі посттравматичних ускладнень відкритих переломів нижньої щелепи. Вперше вивчено кореляційні взаємозв’язки між виразністю порушень імунної системи, перекисного окислення ліпідів та характером травми у хворих з відкритими переломами нижньої щелепи. Отримано нові дані про динаміку змін основних класів імуноглобулінів слини при переломі в ранні строки після травми.

Вперше вивчено вплив лікувальних концентрацій озону на процес репаративної регенерації кісткової тканини в експерименті та клініці. Встановлено, що озонотерапія сприяє більш швидкому утворенню регенератів в зоні експериментальної травми кістки (нижньої щелепи та стегнової кістки щурів) та прискорює їх дозрівання. Виявлено, що озонотерапія також прискорює консолідацію уламків у хворих з переломами нижньої щелепи на 4-6 діб.

Вперше при дослідженні характеру дії озону у хворих з переломами нижньої щелепи доведено можливість його ефективного впливу на основні ланки патогенезу посттравматичних ускладнень. Доведено сприятливу дію озону на низку показників гомеостазу, а саме на стан клітинного і місцевого імунітету, антиоксидантної системи і рівень ЦІК.

Вперше виявлено позитивний вплив озону на клінічний перебіг посттравматичного періоду у хворих з відкритими переломами нижньої щелепи. Виявлено, що озонотерапія, прискорює динаміку основних клінічних симптомів та покращує гігієнічні показники порожнини рота за рахунок зниження в ній абсолютної кількості мікроорганізмів. Показано, що включення медичного озону в комплекс лікувальних заходів у хворих з переломами нижньої щелепи дозволяє знизити частоту ускладнень і покращити результати комплексного лікування даного виду травми. Пріоритетність отриманих результатів підтверджена патентом України № 48876А.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених медико-статистичних досліджень визначено основні фактори ризику виникнення посттравматичних ускладнень переломів нижньої щелепи, що дозволяє виявити групи ризику серед пацієнтів з вказаним видом травми та застосовувати найбільш доцільні способи профілактики ускладнень. Отримано нові дані про динаміку показників системи імунітету, а також активності процесів перекисного окислення ліпідів у хворих з переломами нижньої щелепи в ранні строки після травми, що важливо для розуміння і контролю реакції організму на травму. Встановлено кореляційні зв’язки між станом специфічної резистентності організму, перекисним окисленням ліпідів і низкою клінічних характеристик, що дозволяє за відомими, доступними для діагностики параметрами передбачати наявність змін інших важливих показників.

Розроблено новий, ефективний, патогенетично-обґрунтований спосіб комплексного лікування відкритих переломів нижньої щелепи із застосуванням озонотерапії (Патент України № 48876А), який дозволяє знизити частоту травматичного остеомієліту у хворих з переломами нижньої щелепи шляхом корекції порушених мікробіологічних, імунологічних та біохімічних показників, прискорити темпи репаративної регенерації і динаміку клінічних симптомів.

Отримані результати можуть бути використані в лікувальних закладах, що надають спеціалізовану медичну допомогу постраждалим з травматичними ураженнями щелепно-лицевої ділянки.

Результати дослідження знаходять практичне застосування в роботі Другого щелепно-лицевого відділення КМКЛ № 12 та стоматологічної поліклініки МОЗ України при НМУ. Основні здобутки дисертації впроваджено в навчальний процес кафедри хірургічної стоматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача

Здобувачем особисто проведено аналіз літератури і патентно-інформаційний пошук за темою дисертації. Обґрунтовано і сформульовано мету і завдання дослідження. Самостійно проведено ретроспективний аналіз матеріалів, що лягли в основу медико-статистичних досліджень. Здобувач особисто виконав всі експериментальні дослідження і клінічні спостереження. Систематизував і узагальнив отримані результати, провів їх статистичну обробку та написав всі розділи дисертації. Окремі імунологічні, біохімічні, мікробіологічні і гістологічні дослідження автор виконав спільно із співробітниками лабораторії імунології (зав. лабораторії – проф. Г.М. Воробйова) Інституту серцево-судинної хірургії, лабораторії патоморфології (д.м.н. В.В. Григоровський) Інституту ортопедії і травматології, експериментального відділу (зав. відділом – проф. Ю.О. Фурманов) та лабораторії біохімії і мікробіології (зав. лабораторії – В.А. Дєєв) Інституту хірургії і трансплантології.* Інтерпретація отриманих результатів, основні положення, що виносяться на захист, і висновки належать автору.

* Автор висловлює щиру подяку співробітникам вище означених лабораторій за допомогу в проведенні досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації повідомлені і обговорені на міжнародній науково-технічній конференції “Проблемы физической и биомедицинской электроники” (Київ 28-30 травня 1998), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології” (Львів 1998), ІІІ міжнародній конференції “Озон і методи еферентної терапії в медицині” (Нижній Новгород, Росія 16-18 вересня 1998), II конгресі Польської асоціації хірургів стоматологів та щелепно-лицевих хірургів (Краків, Польща 20-22 травня 1999), International Ozone Symposium (Базель, Швейцарія 21-22 жовтня 1999), І (VIII) з’їзді Асоціації стоматологів України (Київ 30 грудня – 2 січня 1999), VIII конгресі СФУЛТ (Львів 2000), IV з’їзді Європейського товариства хірургів (Краків, Польща 3-6 грудня 2000), ІІ Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті акад. В.В. Фролькіса (Київ,13 квітня, 2001), ІІ конференції молодих вчених Росії з міжнародною участю (Москва, Росія 24-28 квітня 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 21 наукову працю, з яких 5 –статті у журналах, зареєстрованих ВАК України, 1 - патент України, 15 – матеріали наукових конференцій з’їздів і конгресів.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст роботи викладено на 138 сторінках і складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел і додатків. Список джерел містить 271 назву, з них 159 – авторів країн СНД і 112 – зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 39 малюнками і 16 таблицями. Загальний обсяг роботи становить 177 сторінок принтерного тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Для вивчення результатів лікування ТПНЩ, оцінки частоти та характеру посттравматичних ускладнень, а також уточнення факторів, що сприяли їх виникненню, нами було проведено ретроспективний аналіз архівних матеріалів відділення щелепно-лицевої хірургії Київської міської клінічної лікарні № 23 за п’ятирічний період (з 1995 по 1999 роки). Для дослідження було відібрано 789 історій хвороби постраждалих з переломами нижньої щелепи в межах зубного ряду. Отримані з історій хвороби дані систематизували і заносили до стандартної карти. Для аналізу збирали відомості про вік, стать, соціальний статус, групу крові, шкідливі звички хворих, причину, локалізацію, сезонність та характер травми, супутню патологію, здатну спричинити хронічну імуносупресію, кількість ліній перелому, частоту поєднаної травми, строк від моменту травми до госпіталізації в спеціалізовані медичні установи, спосіб фіксації, антибіотики та фізіотерапевтичні засоби, що застосовувались. Значення вказаних факторів виражали в дискретній шкалі виміру у відповідності до загальновизнаних класифікацій. Враховували також наявність у хворого тих чи інших ускладнень посттравматичного періоду, їх характер та наслідки.

Для уточнення потенційних факторів ризику виникнення посттравматичних ускладнень застосовували аналіз таблиць часток і пропорцій з використанням критерію відповідності 2 Пірсона. Ступінь впливу вказаних факторів визначали за допомогою однофакторного дисперсійного аналізу (ANOVA), який застосовувався лише до факторів, достовірно пов’язаних з частотою ускладнень.

Для вивчення впливу озону на репаративний остеогенез і доведення потенційної можливості його використання для оптимізації регенераторного процесу в кістковій тканині, нами проведено серію експериментальних досліджень. У 56 білих лабораторних щурів лінії Wistar відтворювали експериментальну модель дірчастого дефекту нижньої щелепи і стегнової кістки. Кістки, які відрізняються структурно і функціонально, було обрано для отримання більш повної, цілісної уяви про вплив озону на репаративний остеогенез. Дірчасті дефекти формували бором діаметром 1 мм під охолодженням на низьких обертах в ділянці тіла нижньої щелепи і латеральної поверхні дистального епіметафізу стегна.

Усі лабораторні тварини були розділені на дві групи по 28 щурів в кожній. В контрольній групі (умовна назва озон-мінус) не призначали будь-яких засобів, потенційно здатних впливати на репаративний остеогенез. Щури дослідної групи (умовна назваозон-плюс) отримували для пиття озоновану дистильовану воду з концентрацією озону 0,1-0,3 мг/л. Крім того, клітки з тваринами обробляли озонованим повітрям з концентрацією озону 0,1 мг/м3 тричі на день по 10 хв. Щурів виводили з досліду в строки 3, 7, 15 і 25 діб після травми внутрішньоочеревинним введенням летальної дози тіопенталу натрію.

Після ретельного гістологічного вивчення препаратів зони ураження проводили градаційну напівкількісну оцінку вираженості окремих сторін процесу регенерації кістки, кісткового мозку і заміщення травматичного дефекту. Враховували наступні показники: ступінь заміщення дефекту (яка оцінювалась відповідно до градацій - відсутнє, часткове, повне), характер регенерату, що заміщує дефект (рихла волокниста сполучна тканина, грануляційна, фіброзна, кісткова тканина), ступінь зрілості кісткового регенерату (відсутній чи мінімальний, губчастий незрілий, губчастий зрілий, регенерат, що компактизується). Крім того, аналізували частоту виникнення гнійно-запальних ускладнень гострої травми кістки в усі строки спостереження.

Достовірність розбіжностей в групах озон-плюс і озон-мінус оцінювали статистично на основі аналізу числа випадків з морфологічними змінами певної градації в паралельних серіях за допомогою критерію відповідності 2 з поправкою на малу чисельність вибірки.

Клінічні дослідження виконано на базі щелепно-лицевого відділення Київської міської клінічної лікарні №23 за період з 1997 по 1999 роки та 2-го щелепно-лицевого відділення Київської міської лікарня №12 за період з 2000 по 2001 рік.

Під нашим спостереженням знаходилось 70 хворих з переломами нижньої щелепи, що були госпіталізовані не пізніше 3-ї доби після травми. Згідно з поставленими завданнями, всі постраждалі були розділені на дві групи в залежності від способу лікування: в першій групі (умовна назва “озон-мінус”) хворі отримували традиційне лікування, в другій (умовна назва “озон-плюс”) поряд з цим проходили курс озонотерапії у відповідності до розробленої нами схеми. При формуванні клінічних груп дотримувались рівномірного розподілу за віком, статтю та характером травми. Контрольну групу склали 35 практично здорових осіб.

Озон для проведення лікувальних процедур генерували з медичного кисню за допомогою озонатору газорозрядного типу “Активатор АК-4”, розробленого на факультеті електронної техніки НТУУ КПІ. Для насичення дистильованої води озоном газову суміш подавали на спеціально сконструйований скляний пристрій об’ємом 2,5 л. Насичення рідини відбувалось шляхом барботажу протягом 30 хвилин. Озонування фізіологічного розчину проводили, пропускаючи озон-кисневу суміш через флакон зі стерильним фізіологічним розчином об’ємом 400 мл. Концентрацію озону в рідинному середовищі вимірювали фотоколориметрично за допомогою аналізатора “Циклон-В”. Зважаючи на високу швидкість розпаду озону, озоновані розчини використовували відразу після отримання.

Хворих, що увійшли до клінічних груп, при госпіталізації було обстежено за стандартною схемою, яка включала збір анамнезу, клінічну оцінку загального та місцевого статусу, рентгенологічні та лабораторні дослідження. Об’єктивне вивчення стану хворих в ході лікування передбачало проведення низки мікробіологічних, біохімічних, імунологічних досліджень та комплексну оцінку динаміки клінічних симптомів.

Клінічно, на підставі експертних оцінок, визначали час від моменту травми до повного зникнення набряку, інфільтрації та больових відчуттів з урахуванням наявності чи відсутності гнійно-запальних ускладнень та темпів консолідації. При госпіталізації розраховували індекс М. М. Соловйова и др.(1988), на основі якого прогнозували ризик розвитку ускладнень інфекційного характеру. На 7 добу спостереження проводили оцінку гігієнічного стану порожнини рота, використовуючи індекс Loe-Silness, та стану тканин пародонту на основі індексу РМА за Parma.

Мікробіологічні дослідження включали оцінку кількісного та якісного складу мікроорганізмів порожнини рота. Кількість мікроорганізмів в мазку зі слизової ясеневого краю визначали методом серійних розведень. Якісний склад мікроорганізмів визначали бактеріологічним методом із виділенням чистих культур за визначником Bergy.

Оцінка загального імунного статусу проводилась на основі даних імунограм в день госпіталізації та на 7 добу спостереження. Вивчення показників клітинного та гуморального імунітету передбачало визначення абсолютної та відносної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, Т- і В-клітин та регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів у крові. Крім того, вивчали вміст основних класів імуноглобулінів та циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові. Загальну кількість Т-лімфоцитів (Е-РОК) визначали методом розеткоутворення з еритроцитами за Jondal M. et al. (1997). Імунорегуляторні субпопуляції Т-лімфоцитів оцінювали шляхом визначення теофілінрезистентних (Етр-РОК - переважно хелпери) і теофілінчутливих (Етч-РОК - переважно супресори) лімфоцитів за D. Limatibul et al. (1984) Загальну кількість В-лімфоцитів визначали методом комплементарного розеткоутворення (ЕАС-РОК) за методом Mendes N. F (1972).

Оцінка гуморального імунітету включала кількісне визначення вмісту імуноглобулінів класів А, G, M методом радіальної імунодифузії в гелі за G. Mancini (1965)та імунних комплексів у сироватці крові за методом Константинова Н. А.(1992) Про стан місцевого імунітету судили на підставі вивчення вмісту всіх класів імуноглобулінів у слині в строки 1, 3, 5 і 7 діб після госпіталізації.

З метою вивчення процесів перекисного окислення ліпідів у хворих з переломами нижньої щелепи визначали вміст МДА в плазмі крові та слині хворих на основі модифікованого тесту з тіобарбітуровою кислотою за Л. І. Андрєєвою та ін. (1988) та загальну антиоксидантну активність плазми крові з використанням жовткових ліпопротеїдів за методом Г.І.Клебанова та ін. (1988).

Статистичний аналіз отриманих даних включав визначення середніх величин та похибок середніх для імунологічних, біохімічних, мікробіологічних та клінічних показників, оцінку вірогідності розбіжностей в клінічних групах на підставі Т-критерію Стьюдента та критерію Вілкоксона для незалежних сукупностей. Для вивчення кореляційних взаємозв’язків між імунологічними, біохімічними і клінічними показниками використовували коефіцієнт кореляції Пірсона. Всі розрахунки проводились за допомогою програм МS Excel та Statistica 5,0 на персональному комп’ютері Pentium ІІ.

Результати дослідження та їх обговорення

Нами встановлено, що розповсюдженість травматичних переломів нижньої щелепи серед всіх переломів кісток щелепно-лицевої ділянки становила 72,6%. З них в 83,6% випадків були наявні відкриті переломи, локалізовані в межах зубного ряду. Серед постраждалих переважали чоловіки віком від 20 до 50 років (79%). Відкриті переломи характеризувались високою частотою ускладнень, що склала 28,3%. В структурі ускладнень абсолютну більшість (91,9 %) становили гнійно-запальні процеси, представлені, в першу чергу, травматичним остеомієлітом.

Встановлено, що ризик виникнення гнійно-запальних ускладнень детермінується низкою чинників, які знаходяться у складних взаємовідносинах. Серед 16 факторів, потенційно здатних впливати на перебіг посттравматичного періоду, які враховувались при аналізі, статистично вірогідний зв’язок з більшою частотою ускладнень мали наступні: строк від моменту травми до надання спеціалізованої медичної допомоги (2=180,9; p<0,001), старший вік хворих (2=41,1; p<0,001), наявність супутньої соматичної патології (2=15,55; p<0,001), локалізація перелому в ділянці кута (2=21,3; p<0,001), переломи з дефектом кістки (2=13,3; p<0,01), уламкові переломи (2=27,63; p<0,001) та нераціональна антибіотикотерапія (2=9,98; p<0,05).

Застосування факторного дисперсійного аналізу дозволило оцінити значимість впливу того чи іншого чинника на частоту гнійно-запальних ускладнень. Виявлено, що найбільш значимим фактором, що визначає прогноз, є строк від моменту травми до госпіталізації в спеціалізовані медичні заклади (F=31,4; p<0,01). Відзначено, що частота ускладнень серед хворих, що своєчасно (в першу добу після травми) отримали спеціалізовану медичну допомогу, становила 5%, в той же час серед хворих, госпіталізованих після сьомої доби, частота ускладнень сягала 74%. Нами встановлено, що для контингентів, які досліджувались, характерним було пізнє звернення по медичну допомогу: в першу добу після травми її отримали лише 18,5% постраждалих, після 7-ї доби – більше 23%. Пізнє надання спеціалізованої медичної допомоги було зумовлене недостатнім усвідомленням пацієнтами можливих наслідків щелепно-лицевої травми, отриманням травми в стані алкогольного сп’яніння та діагностичними і тактичними помилками хірургів-стоматологів і лікарів інших спеціальностей при первинному зверненні.

Нами встановлено, що серед факторів, пов’язаних з лікувальною тактикою в рамках традиційних підходів, лише вид антибіотику, що застосовувався, був вірогідно пов’язаний з частотою ускладнень. Найнижчий їх рівень відзначався при застосуванні антибіотиків лінкозамідної та цефалоспоринової груп (5,5% і 2,2%, відповідно). При застосуванні інших антибіотиків частота ускладнень коливалась від 8,8% до 10% (пеніциліновий ряд).

В цілому, результати факторного аналізу доводять, що можливості традиційних методів лікування переломів нижньої щелепи з точки зору профілактики гнійно-запальних ускладнень є обмеженими. Вибір того чи іншого методу консервативного і хірургічного лікування у поєднанні з використанням різних антибактеріальних і фізіотерапевтичних засобів здатен лише незначною мірою змінити частоту виникнення інфекційного процесу.

Значно більшим впливом на розвиток гнійно-запального процесу характеризуються фактори, що вказують на порушення загальної реактивності і посттравматичні зміни гомеостазу. Поєднаний вплив пов’язаних між собою чинників - віку і наявності супутньої патології - є другою за значенням детермінантою виникнення ускладнень (F=8,9; p<0,05). Дещо менше значення мають локалізація і характер травми (F=5,38; p>0,05).

Проведені імунологічні і біохімічні дослідження дозволили з’ясувати патогенетичну основу і пояснити роль вказаних факторів ризику у виникненні ускладнень. Було підтверджено, що основними процесами, які створюють передумови для інфікування лінії перелому та порушення регенерації кісткової тканини, є ранні посттравматичні зміни загального та місцевого імунітету та пов’язані з ними метаболічні порушення.

Встановлено, що гостра травма нижньої щелепи спричиняла пригнічення клітинної ланки імунітету і, в першу чергу, Т-системи. Вже в перші дні після травми у хворих з відкритими переломами нижньої щелепи відзначалося зниження абсолютної кількості лімфоцитів на 14,3%; майже на 33% знижувався їх відносний вміст. При цьому частка Т-лімфоцитів серед їх загальної кількості знижувалася на 20%, абсолютний вміст Т-хелперів - на 10% порівняно з аналогічними показниками здорових осіб. У хворих цієї категорії спостерігався незначний лейкоцитоз. В той же час рівень циркулюючих імунних комплексів в крові прогресивно зростав, що свідчило про наростаючі явища інтоксикації. Зміни вмісту ЦІК у хворих були неоднакові і залежали від характеру і тяжкості травми; в середньому їх рівень перевищував нормальні показники на 45%.

Пригнічення Т-системи імунітету зберігалось протягом перших 7-ми діб після травми. Так, середній вміст лімфоцитів на 7-му добу після травми був на 29% нижчим за аналогічний показник у здорових осіб. Абсолютна кількість Т-лімфоцитів була знижена на 21%, однак кількість Т-хелперів в цей строк залишалась в межах норми, а їх відносний вміст і співвідношення з Т-супресорами навіть перевищували нормальні показники, що є однією з перших ознак активації імунітету. Зміни гуморального імунітету у хворих в ці строки були невираженими. Значно більше значення мали порушення місцевого імунітету.

Нами виявлено, що система місцевих факторів захисту при переломі зазнавала глибоких змін, що полягали, головним чином, в пригніченні виділення основного фактору місцевої резистентності - секреторного імуноглобуліну А (SIgA). Динаміка цих порушень характеризувалася прогресуючим зниженням рівня SIgA, який досягав мінімуму на 3-ю добу після травми (на 52%), а в подальшому поступово зростав. Порушення місцевого імунітету носили виражений характер у всіх хворих з переломами нижньої щелепи, і при відсутності адекватної корекції його стан відновлювався досить повільно.

На цьому тлі нами відзначена активація умовно патогенної мікрофлори, що призводила до збільшення кількості мікроорганізмів та погіршення гігієнічних показників порожнини рота. Десятинний логарифм кількості мікроорганізмів перевищував нормальний рівень в середньому на 1,44 і при застосуванні традиційних схем залишався майже незмінним протягом перших 7 днів лікування. При цьому ми спостерігали прогресуючий розвиток запальних явищ в пародонті і ділянці перелому, які проявлялися розвитком гінгівіту середнього та тяжкого ступеня і збільшенням вмісту сироваткових імуноглобулінів в слині. Найбільш інформативним з цієї точки зору було збільшення вмісту сироваткового IgА на 60-70%.

Нами підтверджено, що у хворих з відкритими переломами нижньої щелепи спостерігається збільшення активності ПОЛ на тлі виснаження антиоксидантної системи. Ці зміни були виявлені у всіх хворих, але найбільш виражений характер вони носили у постраждалих, що отримали травму в стані алкогольного сп’яніння чи систематично зловживали алкоголем. Для постраждалих з переломами нижньої щелепи особливо характерним було різке підвищення рівня МДА в слині до 2,8+0,09 Нмоль/л проти 1,1+0,12 Нмоль/л в контрольній групі (p<0,001); в плазмі крові рівень МДА зростав меншою мірою – до 12,22+0,25 Нмоль/л проти 7,1+0,2 Нмоль/л в контрольній групі (p<0,01).

Проведений статистичний аналіз з використанням коефіцієнту кореляції Пірсона довів, що імунологічні і метаболічні порушення пов’язані між собою, утворюючи єдиний патогенетичний комплекс, що ми й враховували при діагностиці і корекції вказаних порушень. Виявлені статистично вірогідні кореляційні залежності дозволяють, виходячи з відомих показників, передбачити наявність змін інших показників. Так, виражений лейкоцитоз на тлі зниження вмісту лімфоцитів пов’язаний зі зростанням активності ПОЛ, порушення Т-клітинного імунітету супроводжувались пригніченням місцевого імунітету і зниженням вмісту сироваткового імуноглобуліну А, яке в свою чергу, корелювало з показниками гігієни порожнини рота. Більш виразні порушення імунного гомеостазу і ПОЛ асоціювались з більш тяжкою травмою. Так, викликає інтерес наявність зв’язку між тяжкістю травми і рівнем ЦІК, що підвищує діагностичну і прогностичну цінність даного показника.

Зниження показників загального та місцевого імунітету і зміни ПОЛ нерідко виникали на тлі наявних порушень, які були проявом несприятливого стану реактивності організму, або свідчили про наявність супутньої патології. Вихідний дисбаланс імунної системи виявлявся у 55% хворих на основі оцінки імунорегуляторного коефіцієнту в першу добу. В той же час, супутня соматична патологія з анамнезу і при клінічному обстеженні виявлялась лише у 22%, засвідчуючи обмежені можливості клінічної діагностики імунологічних порушень, що нерідко призводить до недооцінки загального соматичного стану хворого по відношенню до прогнозу подальшого перебігу травми. Проведені нами клініко-лабораторні дослідження, таким чином, дозволяють стверджувати, що ризик виникнення ускладнень зумовлений співвідношенням вихідних порушень імунної системи і метаболізму та проявів посттравматичних змін.

Встановлені закономірності дають патогенетичне пояснення основним факторам ризику виникнення ускладнень, що були виявлені нами при проведенні медико-статистичних досліджень. Так, пізнє надання спеціалізованої медичної допомоги виключало можливість позитивного впливу на перебіг травми в основний (в прогностичному відношенні) період (до 7-ї доби), пов’язаний з максимальною імуносупресією. Наявність супутньої соматичної патології і старший вік хворих визначають незадовільний стан імунологічної реактивності, а більш тяжка травма (переломи з дефектом кістки, переломи в ділянці кута) зумовлювали глибші зміни імунної системи і метаболізму в посттравматичному періоді.

Таким чином, в основі виникнення гнійно-запальних ускладнень у хворих з відкритими переломами нижньої щелепи був складний комплекс взаємопов’язаних патогенетичних механізмів, в основі яких лежать гіпоксичні зміни. Перспективним сучасним напрямком корекції гіпоксичних станів ми вважали застосування активної форми кисню – озону. Для доведення потенційної можливості його застосування при переломах нижньої щелепи нами вивчено вплив озону на репаративний остеогенез в експерименті на тваринах.

При вивченні гістологічних препаратів зони дірчастих дефектів було виявлено, що розбіжності в групах порівняння торкалися головним чином темпів заміщення дефектів і дозрівання регенератів, що виявлялися при морфометричному аналізі.

Відзначено, що динаміка гістологічних змін в ділянці травми нижньої щелепи в ранні строки (3, 7 діб) в цілому характеризувалась мінімальним або частковим заповненням порожнини травматичного дефекту рихлою волокнистою чи грануляційною тканиною; крім того дефект містив згустки крові і плазми, а також запальний ексудат, в якому переважали макрофаги. Перші ознаки утворення молодої кісткової тканини відзначались в строк 3 доби в групі “озон-плюс” і з 7-ї доби в групі “озон-мінус”.

В строк 15 діб дефект, як правило, був заповнений фіброзною тканиною, що дозріває, з одиничними незрілими кістковими перекладинами і збереженням ознак активного ендостального та періостального остеогенезу. На 25 добу дефект був заповнений кістковим регенератом, що компактується, чи незрілим кістковим регенератом з ретикуло-фіброзної кісткової тканини. Ті випадки, де створення кісткового дефекту ускладнювалось гнійним запаленням, не розглядались при вивченні характеристик регенераторного процесу.

В ділянці травми стегнової кістки в строк спостереження 3 доби дефект був заповнений скупченнями еритроцитів і фібрину, некротичними масами, серозним ексудатом. В перифокальних відділах - нерізко виражена проліферація фібробластів. На 7 добу спостереження дефект частково чи повністю заповнений незрілим фіброзним регенератом, в товщі якого зустрічаються невеликі ретикулофіброзні кісткові перекладини. В строк 15 діб дефект в усіх випадках був повністю заміщений, хоча в порівнюваних групах спостерігались розбіжності в характері регенерату, що заповнював дефект: в групі “озон-плюс” регенерат був кістковим в стані компактизації, а в групі “озон-мінус” - фіброзно-кістковим. До 25 доби після ушкодження дефекти в усіх випадках були повністю заміщені кістковими регенератами різного ступеня зрілості.

Незважаючи на якісно однотипну динаміку змін, характеристики репаративного процесу в групах спостереження варіювали. При застосуванні напівкількісної морфометрії нами встановлено, що ефекти озону головним чином торкалися зміни частот градацій певних ознак в різні строки. Озонотерапія сприяла більш ранньому заміщенню дірчастого дефекту сполучнотканинним регенератом і дозріванню сполучної тканини в ранні строки - 3, 7 діб. В строк 3 доби часткове чи повне заповнення дефекту щелепи сполучною тканиною, що регенерує, в групі “озон-плюс” мало місце в 57% випадків проти 0% в групі “озон-мінус”, де заміщення дефекту в цей строк було відсутнє чи мінімально виражене. В стегновій кістці повне заміщення дефекту при застосуванні озону відзначалось в 100% випадків проти 13% в групі “озон-мінус” (р<0,05). Сполучна тканина регенератів при застосуванні озону (строк 3, 7 діб) була якісно більш зрілою вірогідно частіше. Спостерігалось більш раннє формування і дозрівання кісткового компоненту, що заміщує дефект. Ознаки компактизації, що свідчать про більшу зрілість кісткового регенерату в строки 15 і 25 діб при застосуванні озону відзначались достовірно частіше. В ділянці травми нижньої щелепи частота цієї ознаки склала 87% проти 13% в групі “озон-мінус” – 15 діб (р<0,05) і 87% проти 26% в строк 25 діб (р<0,05).

Зміни перебігу репаративного процесу під дією озону носили однотипний характер в кістках різних анатомічних груп, що свідчить про неспецифічність його дії по відношенню до кісткової тканини. Результати експериментального дослідження підтвердили не тільки факт позитивного впливу озонотерапії на динаміку регенераторних замісних процесів при експериментальних дефектах нижньої щелепи і трубчастої кістки, але й довели можливість зниження частоти посттравматичного остеомієліту при застосуванні озону з 35,7% (контрольно група) до 7% (р<0,05).

Отримані в експерименті дані явились основою для подальшого вивчення можливості оптимізації репаративної регенерації із застосуванням озону в клініці гострої травми щелеп людини. Нами розроблено спосіб комплексного лікування відкритих переломів нижньої щелепи (Патент України № 48876А), сутність якого полягає в тому, що додатково до традиційного лікування, місцево застосовують озон шляхом промивання лінії перелому озонованим фізіологічним розчином з концентрацією озону 1-5 мг/л (однократно під час проведення оперативного втручання), а також внутрішньоротових ванночок озонованою дистильованою водою з концентрацією озону 0,1-0,3 мг/л тричі на день протягом всього періоду стаціонарного лікування, а в разі наявності гематом, інфільтратів та вираженого посттравматичного набряку - підшкірного введення озон-кисневої газової суміші з концентрацією озону 1-5 мг/л об’ємом 1-2 мл (процедури проводили через день, всього 2-3 процедури). Вибір концентрації озону проводили індивідуально для кожного хворого, виходячи з характеру травми та ступеня клінічних проявів. Внутрішньовенні інфузії озонованого фізіологічного розчину ми вважали доцільними лише при тяжкій поєднаній травмі та виражених порушеннях імунітету, пов’язаних з супутньою соматичною патологією. При наявності таких показань хворим внутрішньовенно вводили 400 мл фізіологічного розчину з концентрацією озону 1-1,5 мг/л двічі на тиждень, всього 4-6 процедур.

Проведені дослідження дозволили встановити низку ефектів озонотерапії у хворих з відкритими переломами нижньої щелепи та закономірності впливу озону на перебіг патогенетичних змін, пов’язаних з гострою травмою. Встановлено, що озонотерапія спричиняє активацію імунної системи, що проявляється збільшенням вмісту Т-лімфоцитів - в основному за рахунок фракції хелперів. На 7-му добу лікування у хворих, що отримували озонотерапію, вміст лейкоцитів і лімфоцитів нормалізувався. Рівень Т-лімфоцитів перевищував аналогічний показник групи “озон-мінус” на 29%, абсолютний і відносний вміст Т-хелперів - майже в 1,5 рази. Імунорегуляторний коефіцієнт зростав і навіть перевищував середнє значення у здорових осіб, що свідчить про потужну активацію імунної системи при застосуванні озону. У хворих групи “озон-плюс” відзначено зростання рівнів сироваткових імуноглобулінів плазми крові, в цілому не характерне для групи “озон-мінус” в цей строк. Більш рання активація гуморальної ланки імунітету була зумовлена активацією імунної системи, і є ознакою більш сприятливого перебігу посттравматичних процесів.

Включення озонотерапії в комплекс лікувальних засобів у хворих з переломами нижньої щелепи дозволило нормалізувати рівень ЦІК в плазмі; середній їх вміст був в 2,1 рази меншим ніж у хворих групи “озон-мінус”. Це відображало зниження активності запалення, загальної інтоксикації та автоімунних процесів в зоні перелому під дією озону.

Озонотерапія справляла помітний вплив на стан місцевого імунітету. При застосуванні озону відзначалося збільшення рівня SIgА, що відбувалось на фоні зниження рівнів сироваткових імуноглобулінів слини. Вже на третю добу на відміну від групи “озон-мінус”, де характерним було подальше зниження цього показника, при застосуванні озону вміст SIgA зростав. Ця тенденція зберігалася до 7-ї доби, коли середній вміст SIgA в