міністерство охорони здоров’я україни

Запорізький державний медичний університет

Кисельов Борис Юрійович

УДК: 616.12-005.4:616.12-008.331:

616.12-009.72]-07-084-085.22

Стан, профілактика та лікування порушень

периферичного кровообігу у хворих на ішемічну

хворобу серця з стенокардією напруги ІІ-ІІІ

функціональних класів амлодІпіна бесілатом

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Чухрієнко Неоніла Дмитріївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри терапії інтернів та сімейної медицини ФПО.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Крайдашенко Олег Вікторович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри клінічної фармакології, фармації та фармакотерапії;

доктор медичних наук, професор

Кошля Володимир Іванович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска АМН України, м.Київ, відділ клінічної фармакології.

Захист відбудеться 17.12.2003р. о 12 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02. у Запорізькому державному медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного
медичного університету (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).

Автореферат розісланий 15.11. 2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02,

доктор медичних наук, професор Волошин М.А.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Хвороби серця та судин посідають перше місце у загальному переліку захворювань, що найчастіше призводять до інвалідизаціїї та смертності населення. Шкідливий вплив факторів зовнішнього середовища, таких як стрес, урбанізація, паління, надмірне вживання алкоголю, нераціональне та незбалансоване харчування, пізня діагностика, несвоєчасне призначення адекватної терапії спричиняють постійне збільшення кількості хворих на серцево-судинну патологію. Одним з проявів реакції організма на пошкоджуючі фактори зовнішнього середовища, безумовно, є розвиток атеросклеротичного процесу, та, як наслідок цього - ІХС. Своєчасна діагностика цих патологічних станів та їх наступне адекватне лікування дозволяє попередити розвиток важких ускладнень і поліпшити прогноз захворювання [Амосова Е. Н., 1998; Карпов Р. С., Дудко В. А., 1999].

Ішемічна хвороба серця (ІХС) - одне з найпоширеніших захворювань серцево - судинної системи, зумовлене порушенням рівноваги між коронарним кровообігом та метаболічними потребами серцевого м’язу.

Найбільш вагомою причиною розвитку ІХС є розповсюдження атеросклеротичного процесу на коронарні судини. У 99% випадків саме атеросклероз є фактором, який сприяє виникненню ІХС [Амосова Е.Н., 1998; Тітов Я.І., 1999; Bhakdi S., 1998].

Атеросклероз - хронічне захворювання, що характеризується специфічним ураженням артерій еластичного та м'язево-еластичного типів у вигляді місцевого розрастання в їх мурах сполучної тканини у сукупності з ліпідною інфільтрацією внутрішньої оболонки, що призводить до органних та/або загальних розладів кровообігу.

Розповсюдження ІХС на Україні становить 24,5% у чоловіків віком 60-69 років . Це вже клінічні форми ІХС, котрі потребують негайного втручання лікарів, спричиняють обмеження працездатності хворого. Та уражуються не тільки коронарні артерії. За даними науково-медичної інформації частота поєднання ІХС та атеросклеротичного процесу у магістральних артеріях нижніх кінцівок сягає від 55 до 90% . Після проведення вибіркової реконструкції аорти при ішемії нижніх кінцівок інфаркт міокарда, який виникає у ранній післяопераційний період, є причиною смерті у 50-67% випадків. Наявність атеросклеротичних бляшок у судинах нижніх кінцівок призводить до обмеження працездатності хворих та навіть їх інвалідизації [Кошкин В. М., Кретова Л. А., Беглярова С. В., 1996; Приоллет П, 2000; Евдокимов А. Г., Тополянский В. Д., 2001].

У останній час чимало уваги призначається не тільки засобам, що мають поліпшити стан периферичного кровообігу у хворих з ішемією нижніх кінцівок, але також володіють профілактичною дією та не впливають негативно на розвиток ІХС [Кошкин В. М., Тарковский А. А., 1995; Нейко Є. М., Середюк Н. М., 1997].

Як свідчить аналіз літератури останніх років, досягнуті певні успіхи у вирішенні ряду аспектів цієї проблеми, але поряд з цим існує багато питань, які вимагають усвідомлення та уточнення. Зокрема, немає єдиної думки у виробленні клініко-діагностичних критеріїв даної патології та існують складності у призначенні патогенетично обгрунтованого диференційного лікування. Мало приділяється уваги особливостям морфофункціональних зв’язків доклінічної стадії ураження периферичних артерій нижніх кінцівок та прогресування ішемічної хвороби серця. Недостатньо висвітлена своєрідність клінічних проявів і прогноз ІХС при проявах порушення мікроциркуляції у нижніх кінцівках.

Вищевикладене стало підставою для проведення цього комплексного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом наукової роботи кафедри терапії інтернів та сімейної медицини ФПО Дніпропетровської державної медичної академії (№ державної реєстрації 0101V005422 ). Автор особисто проводив відбір, клінічне та функціональне обстеження хворих.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - провести скринінг для виявлення та оцінки важкості порушення артеріального кровообігу судин нижніх кінцівок у хворих на ІХС, стабільну стенокардію напруги II-III функціональних класів, які не мають клінічних проявів ураження периферичних артерій, для своєчасної діагностики, адекватного лікування амлодіпіна бесілатом та реабілітації хворих.

Для виконання мети дослідження були поставлені такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – хворі на ішемічну хворобу серця, стабільну стенокардію напруги ІІ – ІІІ функціональних класів, що ускладнена та не ускладнена інфарктом міокарда.

Предмет дослідження – стан периферичного кровообігу у хворих на ішемічну хворобу серця з стабільною стенокардією напруги ІІ – ІІІ функціональних класів, що перенесли та не переносили інфаркт міокарда, на тлі застосування амлодіпіна бесілату.

Методи дослідження - загально-клінічні та лабораторно-інструментальні (загальний аналіз крові та сечі), електрокардіографія, ехокардіографічне обстеження з розрахунком лінійних та об’ємних показників, біохімічне дослідження крові з визначенням рівней ліпідів та тригліцеридів, аналіз даних коагулограми, вимірювання артеріального тиску та визначення локальної шкіряної температури на нижніх кінцівках, тромбоеластографія та вібровіскозиметрія, плетизмографія та доплерографія судин нижніх кінцівок.

Наукова новизна одержаних результатів. вперше встановлено стан периферичного кровообігу у хворих на ІХС з стенокардією напруги II-III функціональних класів, які не мали чітких клінічних проявів ураження периферичних артеріальних судин, що дозволяє попередити розвиток важких ускладнень з боку судинної системи, запобігти інвалідизації та смертності серед цієї категорії хворих.

Вперше були оцінені зміни активності згортуючої системи та показників ліпідного спектру крові на фоні застосування амлодіпіна бесілату. Вперше проведено лікування порушень периферичного кровообігу амлодіпіна бесілатом та визначена доцільність його призначення для поліпшення існуючих змін.

Запропонована оригінальна методика обчислення показників плетизмограми, завдяки чому значно поліпшені її діагностичні можливості.

Розроблена оригінальна методика діагностики порушень периферичного кровообігу в нижніх кінцівках, на яку отримано патент України завдяки тому, що запропонований метод дозволяє оцінювати стан мікроциркуляції не тільки в спокої, а й при фізичному навантаженні.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтована необхідність дослідження стану периферичного кровообігу у хворих на ІХС з стенокардією напруги ІІ – ІІІ функціональних класів з метою попереджнення можливих атеросклеротичних змін у судинах нижніх кінцівок.

Встановлено, що у хворих на ІХС, навіть при відсутності скарг, що свідчать про наявність порушення мікроциркуляції у нижніх кінцівках, спостерігаються зміни, характерні для початкової доклінічної стадії порушення периферичного кровообігу.

Обгрунтовано застосування амлодіпіна бесілата для профілактики та лікування не тільки ІХС, а й порушень периферичного кровообігу.

Результати даної роботи можуть бути використані практичними лікарями і науковцями для оптимізації лікування хворих, які страждають на ІХС.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи дорожної полікліниці та клінічної лікарні на станції Дніпропетровськ, 7 міської клінічної лікарні, Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обгрунтовані актуальність та необхідність проведеного дослідження, його мета й задачі. Самостійно проведений аналіз наукової літератури, клінічні обстеження. Автор брав участь у плануванні й здійсненні експериментального дослідження. Особисто дисертантом виконані статистичне опрацювання, аналіз, узагальнення отриманих результатів і сформульовані висновки. Самостійно проведена підготовка наукових даних до публікацій, написання й оформлення всіх розділів дисертаційної роботи. З 9 наукових праць 2 надруковані у співавторстві (дисертант забезпечував підбір та обстеження хворих, проводив математичну обробку отриманих даних, брав участь в обгрунтуванні положень та висновків).

Апробація результатів дисертації. Основні положення результатів дисертаційної роботи викладені та обговорені на ІІ міжнародній конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ 2002); міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (Дніпропетровськ, 2001); науково – практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми медико – соціальної експертизи і реабілітації хворих та інвалідів внаслідок серцево – судинних захворювань” (Дніпропетровськ, 2002).на обласному товаристві лікарів – терапевтів (29.01.2003 р.). Дисертаційна робота апробована на засіданні кафедри терапії інтернів та сімейної медицини ФПО Дніпропетровської державної медичної академії (31.03.2003 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 надруковано без співавторів та отримано один патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 134 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, результатів власних спостережень, аналізу та обговорення одержаних даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (164 найменування, з них 130 - на російській та українській мовах та 34 джерела закордонних авторів), що складає 18 сторінок. Дисертація ілюстрована і документована 17 таблицями та 49 малюнками (10 повних сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. У дослідження було включено 91 пацієнт з ІХС, стенокардією напруги ІІ – ІІІ функціональних класів у віці від 36 до 69 років (середній вік – 58,7±12,4 роки), з них 21 жінка (23,1%), решта – 70 осіб (76,9%) – чоловіки. Загальний стаж ішемічної хвороби серця склав біля 3 років (3,1±0,9 років). У 17 (18,7%) пацієнтів спостерігалася стабільна стенокардія напруги ІІІ функціонального класу, у 74 (81,3%) – стабільна стенокардія напруги ІІ функціонального класу. Перед включенням у дослідження хворі лише епізодично приймали антиангінальні засоби, а 24 особи взагалі не одержували ніяких препаратів. За 3 дні до початку обстеження всім пацієнтам було відмінено медикаментозну терапію (період відмивання).

Хворі були розподілені на три групи.

У І групу увійшли 30 осіб з ІХС, стабільною стенокардією напруги ІІ – ІІІ функціональних класів, котрі один раз на добу приймали антагоніст повільних кальцієвих каналів „Норваск” (1 таблетка містить 10мг амлодіпіна бесілату) у дозі 5 мг на добу. Серед обстежених 7 були жінками (23,3%), решта – 23 особи – чоловіками (76,7%).

До ІІ групи надійшла 31 особа з ІХС, стабільною стенокардією напруги ІІ – ІІІ функціональних класів, котрі на період обстеження не приймали антиангінальних засобів. Серед обстежених було 9 жінок (29,0%) та 22 чоловіка (71%)

У ІІІ групу увійшли 30 хворих на ІХС, стабільну стенокардію напруги ІІ – ІІІ функціональних класів, котрі мали у анамнезі інфаркт міокарда. Середня тривалість післяінфарктного періоду складала 2,4±1,2 роки. На момент дослідження пацієнти не знаходилися на медикаментозному лікуванні. Серед обстежених було 5 жінок (16,7%) та 25 чоловіків (83,3%).

До ІV (контрольної) групи надійшли 30 практично здорових осіб рівних за віком. У групі було 8 жінок (26,7%) та 22 чоловіка (73,3%).

Усі хворі примусово вибиралися без наявності супутньої артеріальної гіпертензії.

Середній АТ у хворих першої групи на момент первинного огляду складав 137,17±10,56/82,33±5,21 мм рт.ст, другої групи – 135,16±14,11/81,77±7,14 мм рт.ст, третьої - 129,17±14,21/78,50±6,45 мм рт.ст, контрольної – 126,17±9,26/79,83±6,50 мм рт.ст.

ІХС, стабільна стенокардія напруги ІІ – ІІІ функціональних класів та постінфарктний кардіосклероз були верифіковані за допомогою опитувачя Роуза, ЕКГ, доплеркардіографії та добового моніторування ЕКГ.

Доплерографія судин нижніх кінцівок проводилася з використанням ультразвукового сканеру “ULTRAMARK 9” ATL та доплерівського апарату до нього.

Біохімічне дослідження крові здійснювалося біхроматичним спектрофотометром “Stat Fax - 1904”, та струшувачем RH 202.

Вимірювання температури нижніх кінцівок виконувалося електричним медичним термометром ТПЕМ – 1.

Плетизмографія проводилася на кардіореанімаційному моніторі “NellCor”.

Тромбоеластограма відпрацьовувалася на компенсаційному гемокоагулографі типу ГКМ1Ц-02.

Вібровіскозиметричне дослідження здійснювалося на ротаційному віскозиметрі "Реотест - 2" фірми "MLW", Німеччина.

Статистичне опрацювання результатів проводилося на персональному комп'ютері типу “Pentium-IIІ” з використанням програмної системи Microsoft Exel. Розраховувалися значення середньої величини (М), середньоквадратичного відхилення (SD), помилки середньої величини (m), критерію достовірності (t) і значення достовірності (р). Для оцінки відмінностей одержаних результатів в різних групах хворих був використаний тест Ст’юдента.

Результати дослідження, їх аналіз та обговорення.

За проведеними спостереженнями переконливо помітні деякі тенденції змін показників периферичного кровообігу та факторів, що можуть впливати на них у хворих на ІХС. Так, стан згортуючої системи крові слід розцінювати, як гіперкоагуляційний. За даними вібровіскозиметрії можна помітити збільшення в’язкості крові у порівнянні з контрольною групою. Дійсно, при великих швидкостях зсуву зміни в’язкості крові у хворих на ІХС є більшими, ніж при малих швидкостях. Це свідчить про збільшення динамічної в’язкості зсуву у місцях, де швидкість окремих прошарків крові (наприклад, центрального та примурового) є найбільшою. Таке відбувається у судинах переважно дрібного та середнього діаметру. Саме ці судини відповідають за обмін речовин між кров'ю та навколишніми тканинами, в яких і відбувається трофічна функція крові. Збільшення в’язкості крові при проходженні по судинам дрібного діаметру є прогностично несприятливим для розвитку і подальшого прогресування ІХС, атеросклеротичних уражень судин нижніх кінцівок. Також помітно невелике, але суттєве збільшення в’язкості крові у хворих на ІХС, які перенесли інфаркт міокарда. У порівнянні з контрольною групою у цих хворих в’язкість крові при великих швидкостях зсуву (J= 486,0) достовірно (р<0,001) більше на 4,4% ніж у хворих на ІХС, які не мали в анамнезі інфаркту міокарда. При зменшенні швидкості зсуву ці данні нівелюються і робляться не такими помітними, але тенденція залишається.

За даними коагулограми також спостерігаються гіперкоагуляційні властивості у хворих на ІХС. Достовірно (р<0,001) визначається підвищення у порівнянні з контрольною групою АКТ, протромбінового індексу, фібриногену А, зменшення власної ретракції згустку та спонтанного фібринолізу, ІІТ, антитромбіну ІІІ. Це підтверджує дані вібровіскозиметрії - у хворих на ІХС у порівнянні з контрольною групою спостерігається достовірне (р<0,001) підвищення показників коагулограми, яке сприяє зниженню обмінної функції крові, що проявляється порушенням обміну речовин майже в усіх тканинах організму, виникненням кисневого голодування в них. Саме ці умови викликають погіршення стану хворих на ІХС шляхом зменшення показників периферичного кровообігу. Страждає весь організм, а не тільки артеріальні судини нижніх кінцівок - коронарні артерії також дуже чутливі до коагуляційних властивостей крові. Хворі на ІХС, у яких в анамнезі був перенесений інфаркт міокарда, мали ще гірші показники коагулограми, ніж хворі, що інфаркта не перенесли. Так, фібриноген А був на 10,2% (р<0,001), антитромбин ІІІ на 3,3% (р<0,01), власна ретракція на 6,6% (р<0,001) більші у хворих третьої групи, ніж у другої.

АТ на нижніх кінцівках був достовірно вищій у хворих усіх трьох груп. Спостерігалося підвишення як систолічного (до 183,33±10,77 мм рт.ст., р<0,001), так і діастолічного тиску (117,83±13,43 мм рт.ст., р<0,001) у порівнянні з контрольною групою (систолічний тиск 151,67±11,9 мм рт.ст., діастолічний тиск 98,5±8,0 мм рт.ст.). Таким чином, достовірних розбіжностей між діастолічним тиском у хворих на ІХС, які перенесли інфаркт міокарда і тими, що його не мали, зафіксовано не було. Підвищення АТ на нижніх кінцівках є цілковито нормальним явищем, але у хворих на ІХС воно значно вище, ніж у осіб контрольної групи. Окремо слід зауважити, що середні значення АТ на верхніх кінцівках були на однаковому рівні. Тому більш значне підвищення АТ на нижніх кінцівках може бути трактовано, як початкові прояви атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Адже клінічною ознакою атеросклерозу є підвищення АТ у периферичних судинах. Спостерігається спочатку функціональний спазм, а потім вже органічне ураження судини атеросклеротичною бляшкою. Все це призводить до зменшення діаметру цієї судини та локального підвищення АТ. З часом атеросклеротичний процес прогресує, і може бути помітна зворотня картина - АТ у периферичних судинах починає знижуватися. Він може падати до нуля, і це вже буде свідчити про повну оклюзію судини атеросклеротичною бляшкою або тромбом.

Згідно показників шкіряної термометрії у хворих на ІХС у порівнянні з контрольною групою спостерігалося їх зменшення на 9-13% (р<0,001). При цьому на ділянці великого пальця стопи відмічалося більш значне зниження температури, ніж на тилі стопи. Це трапляється завдяки тому, що ділянка великого пальця стопи є найбільш віддаленою. Тому навіть дрібні та незначні розлади мікроциркуляції, котрі не виявляють себе на інших ділянках, які більш менш гарно кровопостачаються, з'являються та починаються саме у великому пальці стопи.

При аналізі показників ліпідного кровообігу знову спостерігається аналогічна картина - у хворих на ІХС показники значно відрізняються від показників контрольної групи у бік гіперліпідемії. При чому, у хворих на ІХС, котрі перенесли інфаркт міокарда, ці показники гірші, ніж у осіб, що інфаркт міокарда не переносили. Так, вміст загального холестерину у плазмі крові хворих на ІХС, котрі не переносили інфаркт міокарда, був на 18,9% (р<0,001) вищім, ніж у контрольній групі, а у пацієнтів з ІХС, що перенесли інфаркт міокарда - на 22,6% (р<0,001). Ця тенденція спостерігається і в інших показниках ліпідограми - так ЛПВЩ були відповідно нижче на 26,4% (р<0,01) та 44,8% (р<0,001). ЛПНЩ були більші, відповідно, на 20,8% (р<0,001) та 29,9% (р<0,001), загальні ліпіди - підвищені на 21,9% (р<0,001) та 29,1% (р<0,001), тригліцериди - підвищені на 50,4% (р<0,001) та 64,4% (р<0,001) відповідно.

Співвідношення холестерин/ЛПВЩ також було більш високим у хворих на ІХС з інфарктом міокарда у порівнянні з особами, котрі його не мали (6,19±1,49 та 8,0±5,21 відповідно (р<0,001)). Індекс атерогенності був вищій у хворих ІІІ групи (7,0±5,21), ніж у хворих ІІ групи – (5,19±1,49, р<0,001).

Розрахування ризику ускладнення ІХС також показало більш високу вірогідність прогресування атеросклеротичного процесу у хворих ІІІ групи - 26% середній ризик проти 22% у другій групі і 5% у контрольній (р<0,001). За даними плетизмографії спостерігалося погіршення периферичного кровообігу у хворих на ІХС у порівнянні з контрольною групою. Так, показники плетизмограми у хворих ІІІ групи достовірно гірші, ніж показники ІІ групи.

За даними доплерографії виявляються початкові стадії атеросклерозу нижніх кінцівок у хворих на ІХС.

Після прийому амлодіпіна бесілату в дозі 5 мг на добу на протязі 2 місяців спостерігалися наступні позитивні зміни у хворих на ІХС.

За даними вібровіскозиметрії динамічна в’язкість крові зменшилася від 2,2 (J=48,6) до 9,1% (J=486,0), р<0,001. Найбільше зменшення в’язкості крові спостерігалося при великих швидкостях зсуву, що свідчить про поліпшення прохідності крові по дрібним судинам.

Під впливом лікування змінилися показники коагулограми: спостерігалося зменшення гіперкоагуляції за рахунок зниження АКТ на 3,6%, (р<0,001), протромбінового індексу на3,6% (р<0,001), підвищення власної ретракції на 8,1% (р<0,001), спонтанного фібриноліза на 3,9% (р<0,001), ІІТ на 8,9% (р<0,001), атритромбіну ІІІ на 8,7% (р<0,001).

АТ мав чітку тенденцію до зниження. Так, на верхніх кінцівках систолічний тиск знизився на 5,9% (р<0,001), діастолічний - на 8,5% (р<0,001).

На нижніх кінцівках також спостерігалося зниження АТ - систолічний тиск зменшився на 7,3% (р<0,001), діастолічний - на 9,4% (р<0,001).

За даними шкіряної термометрії нижніх кінцівок відмічалося підвищення температури на ділянці великого пальця стопи на 7,5% (р<0,001), та на 5,4% (р<0,001) на тилі стопи. Це свідчить про тенденцію до нормалізації периферичного кровообігу під впливом лікуванння.

При призначенні амлодіпіна бесілату спостерігалося незначне, але достовірне поліпшення показників ліпідного кровообігу. Так, рівень загального холестерину під впливом лікування зменшився на 3,8% (р<0,001), ЛПВЩ зросли на 12,1% (р<0,01), бета-ліпопротеіди зменшилися на 7,1% (р<0,001), а також понизився вміст загальних ліпідів на 4,4% (р<0,001), та тригліцеридів - на 13,3% (р<0,001).

Співвідношення ХС/ЛПВЩ знизилося на 22,8% (р<0,001), а індекс атерогенності зменшився на 26,2% (р<0,05). Це свідчить про незначно виражені гіполіпідемічні властивості амлодіпіна бесілату.

За даними плетизмографії під впливом лікування спостерігалося збільшення на 8,7% (р<0,001) модуля пружності судин, розтяжності судинної стінки на 9,5% (р<0,001), тонічного напруження судин на 9,9% (р<0,001), зменшення тонусу судин на 8,7% (р<0,001), збільшення співвідношення великих та дрібних судин на 19,7% (р<0,001), співвідношення артеріального та венозного кровообігу на 7,1% (р<0,001), зменшення тонусу великих судин на 14,2% (р<0,001), коефіцієнту периферичного опору судин на 7,0% (р<0,001). Усі наведені показники свідчать про позитивний вплив амлодіпіна бесілату на периферичний кровообіг.

За даними доплерографії судин нижніх кінцівок були отримані наступні зміни кровопостачання нижніх кінцівок під впливом лікування амлодіпіна бесілатом: діаметр судин збільшився від 7,8% (р<0,001) на великій стегневій артерії до 14,8% (р<0,001) на передній великогомілковій артерії.

Пікова швидкість прямого кровообігу після закінчення курсу лікування зменшилася на 3,2% (р<0,001) у великій стегневій артерії. Це може бути пояснено великим діаметром зазначенної артерії, при збільшенні котрого під завдяки лікуванню спостерігається значне зменшення АТ. В артеріях дрібного та середнього діаметру відмічається підвищення пікової швидкості прямого кровообігу - у поверхневій стегневій артерії на 3,6% (р<0,001), у підколінній артерії - на 4,7% (р<0,001), у передній великогомілковій артерії – на 4,8%(р<0,001), у задній великогомілковій артерії - на 4,0% (р<0,001).

Пікова швидкість зворотнього кровообігу зросла після прийома амлодіпіна бесілата на 6,0% (р<0,001) у загальній стегневій артерії, на 5,2% (р<0,001) у поверхневій стегневій артерії, на 8,6% (р<0,001) у підколінній артерії, на 7,7% (р<0,001) у передній великогомілковій артерії, на 11,2% (р<0,001) у задній великогомілковій артерії.

Середня швидкість кровообігу під впливом лікування зменшилася на 7,4% (р<0,001) у загальній стегневій артерії, на 5,5% (р<0,001) у поверхневій стегневій артерії, на 7,5% (р<0,001) у підколінній артерії, на 11,6% (р<0,001) у передній великогомілковій артерії, на 13,6% (р<0,001) у задній великогомілковій артерії.

Прискорення проходження пульсової хвилі змінилося нерівномірно. У загальній стегневій артерії воно зменшилося на 5,5% (р<0,001), що може бути пояснено наявностю значно більшого об’єму крові у судині внаслідок збільшення її діаметру. У решти судин спостерігалося підвищення прискорення: на 4,4% у поверхневій стегневій артерії (р<0,001), на 5,8% (р<0,001) у підколінній артерії, на 7,9% (р<0,001) у передній великогомілковій артерії, на 8,6% (р<0,001) у задній великогомілковій артерії.

Уповільнення проходження пульсової хвилі по судинах також збільшилося. Так, у загальній стегневій артерії воно збільшилося на 8,5% (р<0,001), у поверхневій стегневій артерії - на 10,2% (р<0,001), у підколінній артерії – на 14,7% (р<0,001), у передній великогомілковій артерії – на 18,3% (р<0,001), у задній великогомілковій артерії – на 19,4% (р<0,001).

Співвідношення прискорення до уповільнення під впливом лікування зменшилося у загальній стегневій артерії на 13,6% (р<0,001), у поверхневій стегневій артерії – на 5,4% (р<0,001), у підколінній артерії – на 8,3% (р<0,001), у передній великогомілковій артерії – на 9,6% (р<0,001), у задній великогомілковій артерії – на 9,4% (р<0,001).

Індекс пульсації після закінчення курсу лікування збільшився у загальній стегневій артерії на 3,0% (р<0,01), у поверхневій стегневій артерії – на 9,5% (р<0,001), у підколінній артерії – на 12,7% (р<0,001), у передній великогомілковій артерії – на 18,1% (р<0,001), у задній великогомілковій артерії – на 18,5% (р<0,001).

Демпінг-фактор під впливом лікування збільшився у загальній стегневій артерії на 7,1% (р<0,001), у підколінній артерії – на 10,4% (р<0,001), у передній великогомілковій артерії – на 5,4% (р<0,001), у задній великогомілковій артерії – на 5,4% (р<0,001).

Таким чином, можна побачити позитивний вплив лікування амлодіпіна бесілатом на периферичний кровообіг у хворих на ІХС за даними доплерографії судин нижніх кінцівок.

Висновки.

1. В дисертації клінічно обгрунтовано рішення наукової задачі щодо доцільності застосування амлодіпіна бесілату у хворих на ішемічну хворобу серця з стенокардією напруги ІІ – ІІІ функціональних класів у якості профілактичного засобу для корекції доклінічної стадії порушення периферичного кровообігу.

2. У хворих на ІХС з стенокардією напруги ІІ – ІІІ функціональних класів спостерігається суттєве порушення показників периферичного кровообігу у порівнянні з контрольною групою.

3. У хворих на ІХС з стенокардією напруги ІІ – ІІІ функціональних станів, що мали у анамнезі інфаркт міокарда, спостерігаються зміни показників периферичного кровообігу, котрі є суттєво гірші у порівнянні з особами, що страждають на стенокардію ІІ – ІІІ функціональних класів, але інфаркта міокарда у анамнезі не мали.

4. Зміни показників периферичного кровообігу у хворих на ІХС з стенокардією напруги ІІ – ІІІ функціональних класів виявляються навіть тоді, коли хворі взагалі не висувають скарг, які свідчать про погіршення кровопостачання у периферичних артеріях (достовірне підвищення коефіцієнту периферичного опору на 35,4%).

5. Використання амлодіпіна бесілату у дозі 5 мг на добу сприяє поліпшенню показників ліпідограми (достовірне зниження індексу атерогенності на 26,2%).

6. Поліпшення коагуляційних та в’язкісних властивостей крові сприяє застосуванню в терапії хворих на ІХС амлодіпіна бесілату, котрий достовірно збільшував вміст антитромбіну ІІІ на 8,7% та зменшував в’язкість крові при швидкості зсуву J=486,0 на 9,1%.

7. Значний внесок в поліпшення показників мікроциркуляції у хворих на ІХС має використання амлодіпіна бесілату, котрий достовірно викликав збільшення модуля пружності судин на 8,7% та сприяв підвищенню індексу пульсації у задній великогомілковій артерії на 18,5% і демпінг-фактору на 10,4% у підколінній артерії.

Практичні рекомендації.

1.

2.

3.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Анотація

Кисельов Б.Ю. Стан, профілактика та лікування порушень периферичного кровообігу у хворих на ішемічну хворобу серця з стенокардією напруги ІІ-ІІІ функціональних класів амлодіпіна бесілатом. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. Запорізький державний медичний університет МОЗ України, Запоріжжя, 2003.

Дисертація присвячена вивченню стану периферичного кровообігу в нижніх кінцівках хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) з стенокардією напруги ІІ – ІІІ функціональних класів та розробці показань для призначення з профілактичною та лікувальною ціллю амлодіпіна бесілату у цієї категорії хворих.

На підставі комплексного клініко-експериментального дослідження встановлена наявність доклінічної стадії атеросклеротичного ушкодження артерій нижніх кінцівок у хворих на ІХС з стенокардією напруги ІІ – ІІІ функціональних класів, навіть при відсутності скарг, що вказують на порушення мікроциркуляції у нижніх кінцівках, при чому ступінь вираження цих змін більш значна у пацієнтів, що мали у анамнезі інфаркт міокарда.

Доведено, що признaчення амлодіпіна бесілату пацієнтам з ІХС, стабільною стенокардією напруги ІІ – ІІІ функціональних класів у дозі 5 мг на добу призводило до задовільного поліпшення біохімічних властивостей крові (спостерігалися зміни коагулограми у бік гіпокоагуляції та незначні антиатерогенні зсуви ліпідограми), її фізичних особливостей (зменшення в’язкості крові, більш виражене при великих швидкостях зсуву), властивостей судинної стінки (показників доплерограми, зменшення підвищеного артеріального тиску у судинах нижніх кінцівок) та мікроциркуляції (поліпшення показників плетизмограми та термометрії нижніх кінцівок).

Визначені категорії хворих на ІХС, котрі потребують негайної корекції доклінічної стадії атеросклеротичного ураження судин нижніх кінцівок: хворі, котрі перенесли інфаркт міокарда, але ще не мають скарг, що вказують на порушення периферичного кровообігу. Продемонстровано, що адекватна корекція доклінічної стадії атеросклеротичного ураження периферичних судин досягається шляхом застосування антагоніста повільних кальцієвих каналів амлодіпіна бесілату – у дозі 5 мг щодня ранком.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, периферичний кровообіг, амлодіпіна бесілат.

АННОТАЦИЯ

Киселев Б.Ю. Состояние, профилактика и лечение нарушений периферического кровообращения у больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения II – III функциональных классов амлодипина бесилатом. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. Запорожский государственный медицинский университет МЗ Украины, Запорожье, 2003.

Исследование проведено на данных комплексного обследования 91 больного ишемической болезнью сердца (ИБС) и 30 практически здоровых сверстников, представляющих контрольную группу. Средний стаж ИБС составлял около 3 лет (3,1±0,9 лет). У 17 (18,7%) пациентов определялась стабильная стенокардия напряжения III функционального класса, у 74 (81,3%) – стабильная стенокардия напряжения II функционального класса. По характеру течения заболевания и методам коррекции больные были соответствующим образом разделены на три группы: в первую включены 32,95% (n=30) больных с ИБС, стабильной стенокардией напряжения ІІ – ІІІ функциональных классов, которые принимали антагонист медленных кальциевых каналов амлодипина бесилат в дозе 5 мг в сутки. Среди них 23,3 % (n=7) были женщинами, остальные – 76,7% (n=23) – мужчинами. Во вторую группу вошли 34,1% (n=31) больных с ИБС, стабильной стенокардией напряжения ІІ – ІІІ функциональных классов, которые на момент обследования не принимали антиангинальных средств. Среди обследованых было 29,0% (n=9) женщин и 71% (n=22) мужчин. В третью группу вошли 32,9% (n=30) больны[ с ИБС, стабильной стенокардией напряжения ІІ – ІІІ функциональных классов, которые имели в анамнезе инфаркт миокарда. Средняя продолжительность постинфарктного периода составляла 2,4±1,2 года. На момент обследования больные не находились на медикаментозном лечении. Среди пациентов было 16,7% (n=5) женщин и 83,3% (n=25) мужчин. В контрольную группу вошли 30 практически здоровых пациентов. Среди них было 26,7% (n=8) женщин и 73,3% (n=22) мужчин. Все больные специально подбирались без сопутствующей артериальной гипертензии. Средние цифры АД у больных первой группы на момент первичного обследования составляли 137,17±10,56/82,33±5,21 мм рт.ст, второй группы - 135,16±14,11/81,77±7,14 мм рт.ст, третьей - 129,17±14,21/78,50±6,45 мм рт.ст, контрольной – 126,17±9,26/79,83±6,50 мм рт.ст.

ИБС, стабильная стенокардия напряжения II – III функциональных классов и постинфарктный кардиосклероз были верифицированы с помощью анкеты Роуза, электрокардиографии (ЭКГ), доплерографии, суточного мониторирования ЭКГ, велоэргометрии.

Больным, включенным в исследование, проводили общеклиническое обследование, определение лабораторных показателей (общий анализ мочи и крови, биохимическое исследование крови (данные коагулограммы и липидограммы)), плетизмографию сосудов нижних конечностей, измерение артериального давления (АД) на верхних и нижних конечностях, термометрию нижних конечностей, тромбоэластографию, вибровискозиметрию, электрокардиографию, эхокардиографию, допплерографическое исследование сосудов нижних конечностей. Период наблюдения составлял два месяца.

Проведенное исследование позволило выявить доклиническую стадию поражения сосудов нижних конечностей у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения II – III функциональных классов.

Так, у больных первой и второй групп по сравнению с контрольной группой наблюдалось достоверное изменение профиля липидограммы, в частности увеличенное содержание общего холестерина, ?-липопротеидов, общих липидов и триглицеридов. Также выявлялось снижение в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Причем, у пациентов третьей группы указанные сдвиги липидограммы носили более выраженный характер, чем у больных первой и второй групп.

У пациентов первой и второй групп в сравнении с четвертой группой по данным коагулограммы были обнаружены признаки гиперкоагуляции. У больных третьей группы последние были более выражены при сопоставлении с больными первой группы. По данным вибровискозиметрии отмечалось увеличение вязкости крови у пациентов первой и второй групп, особенно при больших скоростях сдвига, по сравнению с пациентами контрольной группы. При этом вязкость крови у больных третьей группы была выше, чем у пациентов первой группы. Это указывает на наличие возможных начальных нарушений в микроциркуляторном русле у больных ИБС.

Показатели плетизмографии нижних конечностей свидетельствуют о том, что у больных первой и второй групп по сравнению с контрольной имеются начальные проявления нарушения периферического кровообращения. У больных третьей группы эти проявления выражены более ярко.

При исследовании локальной температуры нижних конечностей определялось ее снижение у больных первой и второй групп по сравнению с контрольной. У больных третьей группы эти изменения были более выражены, чем у больных первой группы.

У больных с ИБС, стабильной стенокардией напряжения II – III функциональных классов наблюдалось повышение цифр артериального давления на нижних конечностях, по сравнению с пациентами контрольной группы, что указывает на наличие начальных признаков нарушения периферического кровообращения у данной категории больных.

По данным допплерографии сосудов нижних конечностей у больных первой группы выявлено улучшение параметров прохождения пульсовой волны и состояния сосудистой стенки после применения амлодипина бесилата.

Показано, что под влиянием терапии амлодипина бесилатом наблюдаются положительные изменения у больных ИБС, прямо или косвенно свидетельствующие об улучшении показателей микроциркуляции и свойств сосудистой стенки. Так амлодипина бесилат проявлял слабые гипокоагуляционные свойства, незначительно нормализовал липидный спектр крови у больных ИБС. Также обнаружено, что применение амлодипина бесилата в дозе 5 мг может оказывать положительное действие на периферическое кровообращние у больных ИБС – нормализуются показатели плетизмограммы, повышается кожная температура на нижних конечностях, снижается повышенное на них АД.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, периферическое кровообращение, амлодипина бесилат.

Summary .

Kyselyov B. Status, preventive measures and treatment of peripheral circulation abnormality in the patients suffered from coronary heart disease and stenocardia of strain II-III functional classes by amplodipine besylate. The manuscript.

The dissertation for the scientific degree of candidate of medicine sciences in speciality 14.01.11-cardiology. Zaporozhye State Medical University, Zaporozhye, 2003.

The thesis is devoted to study of lower extrimities’ peripheral circulation status of patients suffered from coronary heart disease and stenocardia of strain II-III functional classes and development of indications for prescription of amplodipine besylate for prophylaxis and treatment of the patients of this category.

Based on the combined clinical and experimental research there was discovered a pre-clinical stage of aterosclerotic affection of lower extrimities of the patients suffered from the coronary heart disease and stenocardia of strain II-III functional classes even if they did not have any complaints, which indicated lower extremities’ micro circulation dysfunction, but at