НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.Богомольця

КОЛОСОВИЧ ІГОР ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 616.33-002.44-092-089

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ ШЛУНКА

14.01.03 – хірургія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий консультант: заслужений діяч науки і техніки України,лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Короткий Валерій Миколайович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, завідувач кафедри госпітальної хірургії №1.

Офіційні опоненти:

академік АМН України, доктор медичних наук Спіженко Юрій Прокопович, Асоціація фармацевтів України, президент;

лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри хірургії;

доктор медичних наук Щепотін Ігор Борисович, Інститут онкології АМН України, головний науковий співробітник відділення абдомінальної онкології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії.

Захист відбудеться 15 травня 2003 р. о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 у Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Т.Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 25 березня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунка (ВХШ) – одне з найбільш поширених захворювань органів черевної порожнини (Жерлов Г.К. и соавт., 2001). Цією патологією страждає 3,5 – 12% населення (Бойко В.В. и соавт., 2002), причому 20 – 22% знаходиться у працездатному віці (Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., 1997). Захворюваність на ВХШ та виразку 12-палої кишки (ДПК) за 10 років зросла по Україні на 38,4% (у 1990 р. – 108,2; у 1999 р. – 149,8 відповідно на 100 тис. населення) (Голубчиков М.В., 2000). І хоча клініко-ендоскопічно виразкова хвороба ДПК зустрічається в 4 – 13 рази частіше, ніж ВХШ, хронічна виразка шлунка (ХВШ) за секційним матеріалом виявляється набагато частіше дуоденальної виразки, а летальність при цій патології складає 0,6 – 1% (Аруин Л.И. и соавт., 1998). Відсоток життєво небезпечних ускладнень (перфорація виразки, стеноз вихідного відділу шлунка (ВВШ), кровотеча) не зменшується, не зважаючи на досягнення сучасної медичної науки, що зумовлює соціальне значення проблеми (Саенко В.Ф. и соавт., 2002, Чумак П.Я. и соавт., 2001, Lobankov V.М. et al., 2002).

І дотепер не до кінця визначена роль ВХШ та дизрегенераторних змін (ДЗ) у гастроканцерогенезі (Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т., 2000, Ковальчук Ю.М., 2002, Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002, Goldstein N.S., Lewis K.J., 1997, Hannson L.E., 2000), показники частоти малігнізації ХВШ широко коливаються (0-44,4%)(Василенко И.В. и соавт., 2001, Калиш Ю.И., Юлдашев Р.Ш., 2002, Davis G.R., 1993). Існують серйозні проблеми диференційної діагностики ХВШ та раку шлунка як на клінічному, інструментальному, так і на морфологічному етапах (Гурин Н.Н., Логунов К.В., 1998, Исаков В.А., 2002, Карев И.Д. и соавт., 1999, Adachi. et al., 1993). Дослідження функціонального стану шлунка (моторно-евакуаторної функції (МЕФ), інфікованості слизової шлунка Helicobacter pylori (HР), кислотно-пептичної функції) в умовах швидкої допомоги обмежене у часі та складне (Силуянов С.В. и соавт., 1997, Couper G.W., 1998). При консервативному лікуванні ВХШ запропонована велика кількість схем терапії, які мають різну клінічну ефективність (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997, Передерий В.Г. и соавт, 1998). Однак серйозною проблемою залишається лікування не асоційованих з НР виразок та строки проведення консервативного лікування (Березницький Я.С. та співавт., 2002, Мамчич В.І. та співавт., 2002). Досить широко варіюються показання до оперативного лікування ВХШ (Кечеруков А.И. и соавт., 2001, Попов Ю.П. и соавт., 2001). І нарешті, не до кінця вирішена проблема вибору методу оперативного лікування ВХШ – і дотепер операцією вибору є класична резекція шлунка (КРШ) за Більротом-І та ІІ (Зоря А.В. та співавт., 2002, Клименко Г.А., Гавриков А.Е., 2002). У плановій хірургії летальність після КРШ складає 2 – 4% (Ковальчук Л.Я. та співавт., 2002), при перфоративній виразці – 5,1 – 12,3% (Волобуев Н.Н. и соавт., 2002, Слонецький Б.І., 1999), при кровотечах – 2,5 – 30% (Братусь В.Д., 2001, Ліссов О.І., 2000, Шорох Г.П., Климович В.В., 1998). У 6 – 80% хворих розвивались постгастрорезекційні ускладнення (Аскерханов Г.Р. и соавт., 1998), які зумовлювали інвалідність у 20 – 30% хворих, оперованих у перший рік після операції, і у 10 – 15% – у більш пізні строки (Авоян К.М., Саркисов К.А., 1999, Малый Н.Ю., 2001, Курыгин А.А. и соавт., 2001). Крім того, через 20 років після КРШ в 10 – 12% випадків зафіксовано розвиток раку кукси шлунка і в 15 – 20% випадків – онкологічні захворювання інших органів (Бурдина Е.Г. и соавт., 2001, Ефетов В.М., 2001, Койко М.А., 2001). Однак, за даними Е.К.Баранской та В.Т.Ивашкина (2002), розвиток раку кукси шлунка без урахування часу, що пройшов після оперативного лікування, складає 10-20%, а через 15-20 років – 50-70%.

Перегляд позицій щодо малігнізації ХВШ дозволив у разі неефективності терапевтичного лікування хворих розширити показання до виконання органозберігаючих операцій (Велигоцкий Н.Н. и соавт., 2000, Помелов В.С. и соавт., 1995), зокрема ваготомії, пілорозберігаючої резекції шлунка (Кузин Н.М., Егоров А.В., 1994, Саенко В.Ф. и соавт., 1996). Однак, аналізуючи віддалені результати після виконання ваготомії, клініцисти виявили розвиток функціональних порушень у 5 – 15% хворих (Рычагов Г.П., 1993), а відсоток виникнення рецидивної виразки після найбільш фізіологічної з ваготомій – селективної проксимальної ваготомії (СПВ) був навіть вищий, ніж після резекції шлунка і складав 3,5 – 60% (Яицкий Н.А. и соавт., 2002). Особливо невтішними були результати застосування СПВ при ХВШ 3-го типу за Джонсоном (Alexander-Williams J., 1991). Високий відсоток рецидивних виразок після СПВ клініцисти пояснювали наслідками симпатичної денервації шлунка (Гервазиев В.Б., 1995), підвищенням активності бактерії НР (Подолужный В.И. и соавт., 1999, Рикен К., 1997, Суходоля А.І. та співавт., 2001, Borset et al., М., 1999, Koelin Jr.W.G., 1999, Saleh H.A. et al., 1999). Крім того, виявлення на доопераційному етапі та під час операції супутньої патології органів черевної порожнини (грижі стравохідного отвору діафрагми (СОД), хронічної дуоденальної непрохідності (ХДН), жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) тощо) потребує вирішення питання щодо адекватної корекції як основного захворювання, так і супутньої патології (Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., 1995, Шідловський В.О. та співавт., 1998).

Наведена інформація потребує ретельної систематизації та подальшого вивчення, і це дало нам підставу до проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця і є фрагментом НДР кафедри госпітальної хірургії №1 “Розробити нові та удосконалити відомі технології, критерії їх застосування при хірургічному лікуванні захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки” за 1998 – 2001 рр. (№ держреєстрації 0198U004435).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – покращання результатів хірургічного лікування хворих на ВХШ на основі вибору патогенетично обґрунтованого методу оперативного втручання та удосконалення хірургічних методик.

Для досягнення зазначеної мети були висунуті наступні з а д а ч і:

1. Встановити роль ВХШ та ДЗ слизової оболонки шлунка в гастроканцерогенезі.

2. Визначити основні ланки патогенезу ВХШ в залежності від типу виразки.

3. Підвищити інформативність методів морфологічної діагностики ХВШ та раку шлунка на доопераційному етапі.

4. Розробити критерії диференційної діагностики ХВШ та раку шлунка.

5. Обґрунтувати принципи патогенетичного підходу у виборі способу хірургічного лікування хворих на ВХШ.

6. Конкретизувати показання до хірургічного лікування хворих на ВХШ.

7. Розробити нові та удосконалити відомі способи оперативних втручань у хворих на ВХШ, оцінити їх ефективність.

8. Оптимізувати хірургічне лікування супутніх виразковій хворобі шлунка грижі СОД та ХДН.

Об’єкт дослідження – хворі на виразкову хворобу шлунка.

Предмет дослідження – патогенетичне обґрунтування методів хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу шлунка.

Методи дослідження – клінічні (анамнез, фізикальне дослідження); лабораторні (загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові, бактеріологічне дослідження гастробіоптатів та уреазний тест на НР); імуноферментний метод (визначення сироваткових онкомаркерів); інструментальні методи (ультразвукове дослідження (УЗД) шлунка та черевної порожнини, дослідження кислотності шлункового вмісту (фракційно-титраційний метод та внутрішньошлункова рН-метрія), фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) з хромогастроскопією та множинною поліпозиційною ендоскопічною гастробіопсією (ПЕГБ), рентгенографія (-скопія) шлунка та ДПК, електрогастрографія); морфологічне дослідження (цитологічне та гістологічне) матеріалу ПЕГБ та операційного матеріалу, а також змивів шлунка та нативного матеріалу (цитологія); методи статистичної обробки результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі аналізу значної кількості морфологічного матеріалу ендоскопічних та операційних гастробіопсій було встановлено, що роль ВХШ у онкогенезі шлунка значно перебільшена, а реальна частота малігнізації ХВШ не перевищує 1%. Вперше виявлено, що розвитку раку шлунка передують важкі ДЗ у слизовій оболонці шлунка, що виникають на тлі атрофічного гастриту у віддалених від виразкового інфільтрату
зонах.

На основі комплексного клініко-інструментального дослідження хворих було встановлено основні ланки патогенезу кожного з трьох типів виразки шлунка: для 1-го типу – це зниження факторів захисту слизової шлунка при відносній компенсації факторі агресії, для 2-го типу – дисбаланс між факторами захисту та агресії (кислотно-пептичного, бактеріального, а також порушеннями моторики шлунка), для 3-го типу – підвищення активності факторів агресії (кислотно-пептичного та бактеріального).

Вперше на етапі первинної діагностики характеру ураження шлунка було інтегровано цитологічне дослідження шлункового вмісту та матеріалу множинних ПЕГБ, що дозволило підвищити інформативність даної методики до 92,3%.

Вперше у важких для цитологічної діагностики випадках характер ураження шлунка встановлювався шляхом послідовного виявлення у гістологічному, а потім повторно в цитологічному препаратах, взятих з однакових ділянок за допомогою ПЕГБ, співпадаючих цитологічних і гістологічних ознак раку та важких ДЗ у слизовій шлунка.

Розроблено диференційно-діагностичні критерії виразкової хвороби та раку шлунка, а також диференційно-діагностичний алгоритм при вперше виявленій виразковості шлунка на доопераційному етапі обстеження, що дозволило оптимізувати визначення характеру ураження шлунка.

Розроблено спосіб пластичної резекції шлунка, який дозволяє відновити МЕФ шлунка за рахунок збереження іннервації великої кривини шлунка; виконання даного способу економної резекції шлунка не порушує його резервуарну та травну функції.

Розроблено способи пілорозберігаючої гастродуоденопластики, дуоденопластики та сегментарної пілоропластики, які відновлюють прохідність пілородуоденальної зони та не порушують МЕФ ВВШ за рахунок збереження прямих пілоричних, екстрадуоденальних, пілородуоденальних нервових і судинних зв’язків, а також замикаючої функції пілоричного сфінктера (ПС).

Вперше встановлено, що розвиток супутньої виразці шлунка грижі СОД супроводжується розтягненням шлунково-підшлункової зв’язки. Доповнення стандартних операцій по звуженню СОД розробленим варіантом гастрокардіопексії, дозволяє відновити нормальні синтопічні взаємовідносини між органами черевної порожнини за допомогою власного зв’язкового апарату шлунка – шлунково-підшлункової зв’язки.

Практичне значення одержаних результатів. Низький відсоток випадків малігнізації ХВШ дозволив при відсутності важких ДЗ з боку слизової оболонки шлунка розширити можливості консервативного лікування, а при його неефективності – виконувати органозберігаючі оперативні втручання.

Використання в умовах планової та невідкладної хірургії розроблених методик діагностики ХВШ дозволило підвищити інформативність обстеження даної категорії хворих та оптимізувати вибір способу оперативного втручання.

Застосування у важких для цитологічної діагностики випадках визначення характеру ураження шлунка на основі виявлення співпадаючих цитологічних і гістологічних ознак раку шлунка та важких диспластичних змін у слизовій шлунка дозволило знизити помилки у інтерпретації діагнозу до мінімуму.

Використання запропонованих диференційно-діагностичних критеріїв дозволило оптимізувати діагностику характеру ураження шлунка та вчасно виявляти як випадки первинного раку шлунка, так і відкинути припущення про злоякісний характер виразковості і тим самим уникнути виконання невиправданих за радикальністю та травматичністю оперативних втручань.

Застосування при виборі способу хірургічного втручання ХВШ патогенетичного підходу та конкретизація показань до операції дозволили оптимізувати способи усунення як ускладнень хвороби, так і її чинників.

Використання розроблених способів хірургічного лікування ВХШ дозволяє зменшити частоту післяопераційних ускладнень у даної категорії хворих, зберегти за рахунок прецизійної техніки втручання основні функції шлунка і водночас досягти принципу дефінітивності операції.

Проведення передопераційного консервативного лікування дозволяє в ряді випадків усунути клініко-ендоскопічні прояви ВХШ, відмовитись від виконання значних за об’ємом та тривалістю оперативних втручань на шлунку на користь ізольованої хірургічної корекції супутніх виразці шлунка грижі СОД, ХДН та ЖКХ, у тому числі і за розробленими способами.

Запропоновані у дисертації методи діагностики, диференційної діагностики, способи хірургічного лікування ВХШ та супутньої їй патології органів черевної порожнини впроваджені у практику лікувальних установ м. Києва та Житомира, Київської, Житомирської та Чернігівської областей (13 лікувальних закладів), 6 розроблених способів хірургічного лікування включено до “Реєстру галузевих нововведень”.

Основні положення дисертації залучені до лекційних курсів та учбових планів викладання госпітальної хірургії студентам 5-го та 6-го курсів Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, хірургам-інтернам, клінічним ординаторам та аспірантам.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто на основі аналізу літератури було визначено напрямок, мету та задачі дослідження. Вибір методів дослідження, обробка матеріалів обстежень та лікування, теоретичні узагальнення, обґрунтування висновків зроблено автором самостійно. Автор особисто провів аналіз усіх клінічних спостережень, ряд інструментальних досліджень (внутрішньошлункову рН-метрію, УЗД шлунка, біохімічний тест, електрогастрографію), приймав участь у більшості хірургічних втручань, особисто виконав понад 80% органозберігаючих операцій.

Аналіз даних гістологічного дослідження препаратів гастробіопсій виконувався здобувачем спільно із доцентом кафедри патологічної анатомії КМАПО, к.мед.н. С.В.Дейнекою, цитологічного дослідження матеріалу ПЕГБ та шлункового вмісту – спільно із завідуючою лабораторією цитологічної діагностики МКЛ №4 м. Києва, к.мед.н., доц. О.М.Пекус, визначення сироваткових маркерів онкогенезу – спільно із завідуючою відділенням імунології та імунотерапії пухлин Київської міської онкологічної лікарні О.Д.Черненко. Автор висловлює щиру вдячність усім вищезгаданим ученим за допомогу

Частина наукових публікацій у фахових журналах виконана автором у співавторстві з співробітниками клініки госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця. Особистий внесок автора в них полягає у зборі та аналізі даних з проблеми, розробці, науковому обґрунтуванні, клінічній апробації запропонованих методик, узагальненні отриманих результатів лікування хворих, їх статистичній обробці та підготовці матеріалу до публікації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи заслухано на республіканських науково-практичних конференціях “Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальних язв и их осложнений” (Київ, 1995), “Актуальні питання невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту” (Київ, 1996), “Актуальні проблеми хірургії” (Київ, 1997), “Актуальні питання медицини” (Київ, 1997), “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы” (Одеса, 1999), “Проблеми імунології в хірургії” (Івано-Франківськ, 1999), “Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений” (Київ, 2001), “Нові тенденції у хірургії ХХІ століття” (Київ, 2001), “Перспективи розвитку торакальної та абдомінальної хірургії” (Донецьк, 2002), “Нові технології в хірургії” (Київ, 2002); міжнародному симпозіумі “Диагностическая и лечебная эндоскопия” (Гурзуф, 1998); міжнародних науково-практичних конференціях “Актуальні питання сучасної хірургії” (Ужгород, 1997), “Актуальні питання госпітальної хірургії” (Ужгород, 1999), “Деякі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 2001), “Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденобилиарной зоны” (Одеса, 2001), “Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів” (Дніпропетровськ, 2001), “Гнійно-септичні ускладнення в хірургії. Нові технології в хірургії ХХІ століття” (м. Івано-Франківськ – м. Яремча, 2002), VІ міжнародній конференції хірургів-гепатологів Росії та країн СНД (Київ, 1998), V (Murmurs, Turkey, 2001) та VI (Dubai, United Arab Emirates, 2002) International Scientific Conferences “Family Health In XXI Century”, ІІІ науково-практичній конференції хірургів Північного Заходу Росії та ХХІV – Республіки Карелія (Петрозаводськ, Росія, 2001), 2nd Conference for young Russian scientists with foreign attendance “Fundamental sciences and clinical medicine progress” (Moscow, Russia, 2001); науково-медичних конференціях студентів та молодих вчених НМУ ім. О.О.Богомольця (Київ, 1998-2001); VІІ (Ужгород, 1998) та VІІІ (Львів, Трускавець, 2000) конгресах СФУЛТу; VI з’їзді ВУЛТу (Чернівці, 2001); ІІ конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); засіданнях Наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області від 30.11.1999 та 3.10.2002; ХІХ (Харків, 2000) та ХХ (Тернопіль, 2002) з’їздах хірургів України; ІІ з’їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000); ІІ конгресі гепатологів України (Київ, 2000); І з’їзді лікарів ендоскопістів України (Київ, 2000); ІІ Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2000); 4th Annual Meeting of European Society of Surgery (Krakow, Poland, 2000); ІІ Українському конгресі з мінімальної інвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 64 наукові роботи (13 – самостійних), у тому числі у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України – 23 (8 – самостійних); у матеріалах та тезах доповідей наукових з’їздів, конгресів, симпозіумів та конференцій – 30. Отримано 11 патентів України на винахід (1 – самостійний).

Структура дисертації. Дисертація викладена на 442 сторінках машинопису. Складається з вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Список використаних джерел викладено на 74 сторінках і нараховує 714 найменувань, у тому числі 298 – іноземних. Робота ілюстрована 39 таблицями та 80 рисунками, містить чотири додатки.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. У клініці кафедри госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (на базі 1-го, 2-го хірургічного та гастроентерологічного відділень МКЛ №4 м. Києва) з 1988 по 2002 (перше півріччя) роки лікувалось 703 хворих на ВХШ. Чоловіків було 449 (63,9%), жінок – 254 (36,1%). 288 хворих поступили до клініки у плановому порядку (41%), 415 пацієнтів – в порядку швидкої допомоги (59%). ХВШ 1-го типу за Джонсоном склали 39,7% (279 хворих), 2-го типу – 26,7% (188 хворих), 3-го типу – 33,6% (236 хворих). У 127 хворих на ХВШ 1-го типу (45,5%) при гістологічному дослідженні матеріалу ПЕГБ виявлено ДЗ у слизовій оболонці шлунка різного ступеня диференціації: у 76 хворого епітеліальну дисплазію (ЕД) легкого ступеня, у 51 хворого – важкого ступеня. Вік хворих коливався від 16 до 98 років, складаючи в середньому 43,5±1,2 роки. Серед хворих переважали особи 31 – 50 років (353 хворих – 50,2%), які відносяться до найбільш працездатного населення. Пацієнти похилого та старечого віку складали 9,8% (69 хворих). При цьому у даної категорії хворих “застарілі” виразки діагностовано у 19 хворих (27,5%), а “старечі” – у 50 хворих (72,5%). Серед хворих похилого віку 25% складали жінки. Серед уражень шлунка у жінок на долю ізольованих виразок приходилось 78% усіх випадків, поєднані виразки складали 22% (для порівняння, відповідні показники у чоловіків складали 70,4% та 29,6%).

Супутні захворювання діагностовано у 310 пацієнтів (44%). Серед супутніх захворювань у осіб похилого віку переважали неспецифічні захворювання бронхо-легеневої та серцево-судинної систем, у жінок – ЖКХ та хронічні запальні гінекологічні захворювання. Звертала на себе увагу значна група хворих на ВХШ (134 особи), у яких на етапі передопераційного обстеження діагностовано супутні захворювання органів черевної порожнини, патогенетично пов’язані з ХВШ (грижа СОД, ХДН, ЖКХ).

Серед хворих на ВХШ, які поступили до клініки як у плановому порядку, так і по швидкій допомозі, виявлено різні види ускладнень ХВШ (перфорацію виразки, пенетрацію у сусідні органи, стеноз воротаря, шлунково-кишкову кровотечу (ШКК). Відомості про характер ускладнень ВХШ представлено у таблиці 1.

Таблиця 1

Характер ускладнень виразкової хвороби шлунка

Ускладнення | Групи хворих

1-й тип | 2-й тип | 3-й тип | Всього

Абс.чис. | % | Асб.чис. | % | Абс.чис. | %

Перфорація виразки | 7 | 3,9 | 65 | 36,5 | 106 | 59,6 | 178

(25%)

Пенетрація виразки | 64 | 59,8 | 32 | 29,9 | 11 | 10,3 | 107

(15%)

Стеноз
воротаря–– | 68 | 52,3 | 62 | 47,7 | 130

(18%)

ШКК | 58 | 50 | 45 | 38,8 | 13 | 11,2 | 116

(16%)

Всього
ускладнень | 129 | 24,2 | 210 | 39,5 | 192 | 36,3 | 531

Всього
хворих | 122 | 27,8 | 129 | 29,4 | 188 | 42,8 | 439 (62,4%)

Ускладнений перебіг виразкової хвороби шлунка нами виявлено у 439 хворих (62,4%), а загальна кількість ускладнень склала 531 випадок. Розбіжність кількості хворих на ускладнену ХВШ та частоти ускладнень пояснюється тим, що у 92 хворих (17,3%) виявлено кілька ускладнень виразки: пенетрацію виразки з ШКК у 16 осіб (3%), стеноз воротаря з перфорацією виразки – у 84 осіб (15,8%), стеноз воротаря з ШКК – у 11 хворих (2,1%), пенетрацію виразки з перфорацією – у 11 хворих (2,1%).

Характер больового синдрому варіював в залежності від локалізації виразки. Так, у переважної більшості хворих на ХВШ 1-го типу (89%), які мали виразковий анамнез, біль у шлунку виникав через годину після прийому їжі, а у хворих на ХВШ 2-го (75%) та 3-го типів (92%) – натщесерце. 82 хворих відмічали зміни характеру болю (втрата ритмічності, сезонності, збільшення тривалості приступу), при їх обстеженні було виявлено пенетрацію виразки у підшлункову залозу. 98 хворих скаржились на періодичну нудоту та блювоту, причому у 56 хворих блювота з часом стала носити регулярний характер. При обстеженні цієї категорії хворих було виявлено порушення евакуації з шлунка, пов’язані з стенозом воротаря різного ступеня важкості. Класичну тріаду Мондора при перфоративній виразці шлунка (гострий різкий біль у верхній половині живота, дошкоподібний живіт на тлі виразкового анамнезу встановлено у 116 хворих (65,2%). Клінічними ознаками кровотечі були кривава блювота (84,5%), melena (100%) та стихання больового синдрому у животі на тлі чергового загострення ВХШ (80,2%). ШКК легкого ступеня (дефіцит ОЦК нижче 20%) виявлено у 32 хворих (27,6%), середнього ступеня (дефіцит ОЦК 20 – 30%) – у 71 (61,2%) та важкого (дефіцит ОЦК понад 30%) – у 13 хворих (11,2%). У 19,8% хворих на ШКК зареєстровано симптоми геморагічного шоку (різка блідість шкіри, прискорення частоти серцевих скорочень, холодний липкий піт, гіпотензія, короткочасна втрата свідомості). Нами також зареєстровано 2 випадки ШКК з ятрогенних виразок шлунка (1,7%), які виникли в результаті неадекватної оперативної корекції іншої патології органів черевної порожнини (після накладання цистогастро- та цистодуоденоанастомозів з приводу псевдокіст підшлункової залози).

У 141 пацієнта (20,1%) в анамнезі не було ніяких вказівок на виразкову хворобу. Однак при ретельному опитуванні цих пацієнтів було встановлено, що у 62 хворих мали місце періодичні диспепсичні розлади. У 34 хворих (19,1%), які при опитуванні взагалі заперечували будь-які скарги з боку шлунка до моменту перфорації виразки, під час оперативного втручання виявлено ХВШ (“німа виразка”).

Ми навмисно не виносили у таблицю 1 таке ускладнення виразки, як малігнізацію, так як істинне злоякісне переродження ХВШ було зареєстроване лише в одному випадку (0,8%). 60 хворих були направлені з поліклініки з попереднім діагнозом “Малігнізована виразка шлунка”. При детальному обстеженні цієї категорії хворих за допомогою ФЕГДС з наступним вивченням матеріалу ПЕГБ гістологічно підозру на малігнізацію було відкинуто – виявлено ДЗ різного ступеня диференціації. У 143 хворих розміри виразки були значними: у 38 пацієнтів діагностовано гігантську (понад 3 см) ХВШ (5,4%), у 105 хворих – велику (понад 2 см) ХВШ (14,9%). Множинні ураження шлунка діагностовано у 21 хворого (29,9%).

Екстрена хірургічна допомога надана 186 хворим (27%) – 178 хворим на перфоративну виразку шлунка та 8 хворим на профузну ШКК. Консервативне лікування, яке включало, по показанням, застосування антисекреторних, антихелікобактерних препаратів, гастрокінетиків, пройшли 517 хворих (73%). Під впливом консервативного лікування було ліквідовано ускладнення ХВШ, виразка загоїлась, а також усунуто клініко-інструментальні прояви супутньої виразці патології органів черевної порожнини (рефлюкс-езофагіт при грижі СОД, функціональний соматогенний дуоденостаз тощо) у 260 хворих (50,1%). 229 хворих (44,3%) зазначеної групи було виписано з стаціонару або переведено до терапевтичного відділення. Серед хворих, у яких ми відмовились від виконання оперативного втручання внаслідок позитивної динаміки передопераційного курсу консервативного лікування, було 76 пацієнтів на ХВШ 1-го типу з диспластичними змінами у слизовій шлунка легкого ступеня, 121 особа на ускладнену ХВШ (22 хворих на пенетруючу виразку, 26 хворих на стеноз воротаря, 73 хворих на ШКК) та 32 хворих на супутню виразці шлунка патологію органів черевної порожнини (15 хворих на грижу СОД, 17 – на дуоденостаз). Прооперовано 474 хворих (55,7%), з них у плановому порядку – 215 хворих (45,4%), в порядку швидкої допомоги – 259 хворих (54,6%). Протягом 14 років спостереження за хворими нами відмічено суттєву динаміку у частоті виконання планових, ургентних оперативних втручань та ефективності консервативного лікування ХВШ. В останні роки намітилось значне скорочення оперативних втручань, які виконуються в плановому порядку. При цьому зростала частота застосування консервативних методів лікування ВХШ. Досить сталими залишались цифри частоти оперативних втручань, які виконувались у порядку швидкої допомоги, маючи навіть тенденцію до повільного зростання. Основна маса втручань цієї групи (86,5%) припадала на екстрені операції з приводу ускладненої перфорацією та профузною кровотечею ХВШ. 412 хворим на ВХШ (58,6%) в залежності від типу виразки, її кількості та характеру ускладнень виконано різні види оперативних втручань на шлунку та ДПК. З них 40 хворим на супутню патологію органів черевної порожнини (39,2%) при відсутності позитивної динаміки передопераційної консервативної підготовки застосовувались симультанні операції, в ході яких ліквідувався як виразковий субстрат, так і усувалась супутня патологія органів черевної порожнини. Характер оперативних втручань, які виконувались нами при ВХШ, наведено у таблиці 2.

Серед варіантів КРШ резекція шлунка за Більротом-І виконана 11 хворим, за Більротом-ІІ – 64 хворим, за Ру – 5 хворим. Серед видів економної резекції шлунка розроблену нами пластичну резекцію шлунка виконано 35 хворим, сегментарну резекцію шлунка – 14 хворим, клиновидне висічення виразки – 6 хворим.

У 62 хворих на супутню патологію органів черевної порожнини (60,8%) в ході передопераційної підготовки було досягнуто повне рубцювання ХВШ, у зв’язку з чим їм було виконано ізольовані втручання з приводу супутньої патології.

Післяопераційні результати вивчені у 474 хворих (100%) протягом 5 років та у 252 хворих (53%) у строки понад 5 років після операції. З метою розробки диференційно-діагностичних критеріїв ВХШ та раку шлунка нами окремо включено до дослідження групу хворих на рак шлунка (94 особи).

Таблиця 2

Характер оперативних втручань при виразковій хворобі шлунка

Характер втручання | Тип виразки | Всього

1-й тип | 2-й тип | 3-й тип

КРШ (Більрот-І, ІІ, Ру) | 68/48* | 5 | 7 | 80

Економна резекція шлунка | 42/3* | 11– | 53

Прошивання (ушивання) виразки | 5 | 4 | 12 | 21

Дуоденопластика– | 13– | 13

Висічення виразки (виведення) + гастродуоденопластика– | 60 | 90 | 150

СПВ + гастродуоденопластика – | 20 | 25 | 45

СтВ(СВ) + дуодено-, гастродуоденопластика–– | 42 | 42

СВ(CПВ)+ економна резекція шлунка (висічення виразки) + дуоденопластика– |

8– |

8

Всього | 115 | 121 | 176 | 412

Примітка: значком “*” вказано втручання, виконані при важких ДЗ у слизовій шлунка; СтВ – стовбурова ваготомія, СВ – селективна ваготомія.

Для діагностики хворих на ВХШ використовували методи, загальноприйняті у багатопрофільній лікарні: лабораторні (загальноклінічні, біохімічні, фракційно-титраційний метод дослідження шлункового вмісту), інструментальні (рентгенологічний, ФЕГДС), морфологічне (гістологічне та цитологічне) дослідження ендоскопічного біопсійного та операційного матеріалу. Крім того, нами застосовувались спеціальні методики – УЗД моторики ВВШ, електрогастрографія, визначення контамінації бактерії НР у слизовій шлунка, ретроградна інтраопераційна рН-метрія та вивчення рівня сироваткових маркерів онкогенезу.

Серед методів функціонального дослідження секреції шлунка використовували зондові методи (фракційний – за допомогою тонкого зонду (у 308 хворих до операції та у 421 хворого в різні строки після операції) та електрометричний метод визначення рН за допомогою зонду спеціальної конструкції (134 хворих), у тому числі спосіб інтраопераційної ретроградної рН-метрії (деклараційний патент України на винахід №33944 А “Спосіб інтраопераційної рН-метрії”) (82 хворих). За допомогою використання розробленого способу (визначення пристінкового рН шляхом ретроградного введення зонду через розширений перфораційний отвір) було підвищено інформативність методу, а також усунуто небезпеку розвитку ускладнень, які часто виникали після виконання стандартної методики внутрішньошлункової рН-метрії.

При рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту до операції (358 хворих) та в різні строки після різноманітних оперативних втручань (120 хворих) звертали увагу на форму та контури шлунка (кукси), рельєф слизової оболонки, тонус та його перистальтику, характер та швидкість евакуації барію у ДПК (тонку кишку), швидкість пасажу по ДПК та тонкій кишці. Моторику шлунка, крім рентгеноскопії шлунка, досліджували за допомогою електрогастрографії та УЗД ВВШ. Зовнішню (непряму) електрогастрографію за допомогою апарату ЭГС-4М (СРСР) виконано 56 хворим на ВХШ до операції та 74 хворим в різні строки після її виконання.

Ми використовували дві методики УЗД ВВШ за допомогою ультразвукового апарату фірми “Siemens” (Німеччина): перша – методика (прототип), запропонована В.Н. Горбуновим та співавторами (1996), та друга – розроблена у клініці. Методика-прототип (дослідження МЕФ шлунка за допомогою сухого рису) використана нами на етапі доопераційного обстеження у 129 хворих та у 89 хворих у різні строки після операції. З метою покращання дозволяючої спроможності методу за рахунок підвищення контрастності зображення внутрішніх контурів анатомічних структур пілородуоденального переходу та забезпечення більш фізіологічного відтворення дуоденогастрального рефлюксу (ДГР) нами запропоновано “Спосіб оцінки моторно-евакуаторної функції вихідного відділу шлунка за допомогою ультразвукового дослідження“ (деклараційний патент України на винахід №33708 А). Використання ехопозитивних контрастних речовин “Еховіст”(або його аналог “HS-100100”) дозволило усунути розвиток диспепсичних розладів (дисфагії, нудоти тощо), які було зареєстровано після вживання сухого рису у 8,5% хворих на ВХШ та у 6,7% осіб контрольної групи. Розроблена методика може бути використана, як у ранньому післяопераційному періоді, так і у віддалені строки після операції (понад 1 рік). У той час, як застосування способу-прототиту з використанням сухого рису протипоказане у ранньому післяопераційному періоді у даної категорії хворих та неефективне у віддалені строки після операції (неможливість візуалізації внутрішніх контурів пілородуоденального переходу за допомогою сухого рису внаслідок злукового процесу у цій зоні). За даною методикою нами було обстежено 30 хворих до операції та 24 хворих у віддалені строки після операції.

ФЕГДС виконували за допомогою фіброгастродуоденоскопів фірми “Olympus” GIF-XQ-30 (Японія). ФЕГДС застосовували як діагностичний метод (525 хворих), а також як лікувальну методику (127 хворих). 295 хворим до операції, а також у ранньому післяопераційному періоді та у віддалені строки виконано прямий уреазний тест на НР, з них у 223 хворих досліджували матеріал ПЕГБ (слизова антрального відділу шлунка). 72 хворим при ускладненій перфорацією ХВШ бактерію виявляли під час операції (прямий уреазний тест) з наступним вивченням матеріалу за допомогою гістологічного або бактеріологічного методів.

Матеріалом для морфологічного вивчення служили змиви шлунка та гастробіоптати (ендоскопічні та операційні). Взяті з різних ділянок за допомогою ФЕГДС шматочки слизової оболонки шлунка розміщали у дві пробірки з формаліном з позначкою “зона виразки” та “зона атрофії” з метою роздільного вивчення їх на предмет передракових змін. При гістологічному вивченні макропрепарату (наприклад, шлунка, резектованого з приводу раку) морфологічному вивченню підлягала не тільки зона пухлинного ураження, але й ділянки слизової оболонки, які знаходились на віддаленні від пухлини і макроскопічно відрізнялись від інших. При вивченні матеріалу гастробіопсій в залежності від методу забору матеріалу (ендоскопічна біопсія (498 хворих) або операційна (364 хворих)) ми користувались трьома гістологічними методиками: методикою експрес-біопсії, прискореним методом гістологічного вивчення препарату за С.С. Сергієнко та стандартною методикою Г.А. Меркулова. У 140 хворих нами використано метод цитологічного дослідження (75 хворих на ВХШ та 65 хворих на рак шлунка) шлункового вмісту (50 хворих) та препаратів ПЕГБ (50 хворих), причому у 40 хворих досліджували обидва матеріали. У складних для цитологічної діагностики випадках (65 хворих) диференційну діагностику характеру ураження шлунка проводили шляхом дослідження в гістологічному, а потім повторно у цитологічному препаратах, взятих з однакових ділянок, співпадаючих цитологічних і гістологічних ознак раку шлунка та важких диспластичних змін у слизовій шлунка.

Сироваткові маркери онкогенезу (РЕА та СА 19-9) використовувались нами для скринінгу раку шлунка у 93 хворих на виразкове ураження шлунка – у 51 хворого на ХВШ та у 42 хворих на рак шлунка.

З метою визначення найбільш раціональних та ефективних методів лікування отримані результати клінічних спостережень за станом здоров’я хворих, динаміки лабораторних показників та інструментальних досліджень проаналізовано за допомогою методів математичної статистики.

Результати досліджень викладені у наступних п’яти розділах відповідно до основних напрямків наукових розробок.

У розділі 3 простежено основні ланки патогенезу кожного з трьох типів ХВШ за Джонсоном. Згідно більшості літературних джерел, основними чинниками патогенезу ХВШ є підвищення впливу факторів агресії (кислотно-пептичного фактору, НР, порушення МЕФ шлунка). Нами вивчалась значимість кожного з наведених вище факторів ульцерогенезу, перш за все, в залежності від типу виразки шлунка, а також віку, статі хворого, характеру ускладнень виразки.

Було встановлено, що кислотно-пептичний фактор є одним з основних чинників патогенезу ВХШ, хоча роль його в ульцерогенезі конкретного типу виразки неоднакова. Розвитку будь-якого типу виразки шлунка сприяє зниження факторів захисту слизової шлунка, а також підвищення кислотопродукції (особливо при ХВШ 2-го та 3-го типів). Хоча при ХВШ 1-го типу та при другому варіанті розвитку ХВШ 2-го типу (первинна шлункова виразка) стан кислотопродукції знаходився на стадії компенсації, зниження факторів захисту сприяло патологічній дії соляної кислоти на слизову шлунка, що і спричинювало виразкоутворення. Встановлено залежність між рівнем шлункової кислотопродукції та гендерними (вищі у чоловіків), а також віковими (нижчі у похилих) особливостями організму людини. Моторні порушення також відіграють важливу роль у розвитку ХВШ 1-го та 2-го типів. Саме гастростаз, а у ряді відсотків випадків – ДГР є ключовими ланками складного патофізіологічного процесу утворення ХВШ. Цьому також сприяють такі фактори, як вік хворого, стать та характер ускладнень виразки (наявність супутнього стенозу). Розвитку ХВШ 3-го типу передують порушення з боку кислотопродукуючої функції шлунка. Однак досить часте стенозування виразок пілоричної зони значно ускладнює перебіг ВХШ, що проявляється розладами МЕФ шлунка важкого ступеня, за даним УЗД шлунка, більш ніж у третини хворих. НР виявляли у переважної більшості хворих на ХВШ 3-го та 2-го типів, що дає право стверджувати про роль даної бактерії у патогенезі цих типів виразок. Роль НР у патогенезі ХВШ 1-го типу дещо перевищена: частота виявлення бактерії у хворих цієї групи складала 40%, причому у більшості хворих відмічено “+” ступінь інфікованості (52,8%). Простежувалась чітка залежність рівня інфікованості НР від типу виразки шлунка: найвищий рівень зареєстровано у хворих на ХВШ 3-го типу (“++” та “+++” ступені відмічено у 81% хворих). Відсоток інфікованих НР збільшувався при ускладненому перебігу захворювання: при пенетрації виразки склав 63,6%, при перфорації – 72,2%, при ШКК – 85,7%, при стенозі воротаря – 92,9%. Нами встановлено збільшення частоти виявлення НР у хворих на ускладнену ВХШ будь-якого типу, що дає підставу зробити висновок, що даний мікроорганізм значно утруднює перебіг захворювання.

На основі комплексного обстеження хворих на різні типи ХВШ встановлено, що основними чинниками патогенезу ХВШ 1-го типу є зниження факторів захисту слизової шлунка (зменшення синтезу слизу та бікарбонатів, порушення регенераторної функції епітелію, порушення трофіки певних ділянок шлунка за рахунок зниження локального кровотоку) при відносній компенсації факторів агресії, для ХВШ 2-го типу в залежності від послідовності (варіанту) розвитку виразок шлунка та ДПК – дисбаланс між факторами захисту та агресії (кислотно-пептичного, бактеріального (НР) та порушень МЕФ шлунка), для ХВШ 3-го типу – підвищення активності факторів агресії (кислотно-пептичного та бактеріального (НР) факторів). Патогенетичний зв’язок також було встановлено у випадках поєднання виразки шлунка з рядом супутніх захворювань органів черевної порожнини (грижею СОД, ХДН, ЖКХ).

Розділ 4 присвячено питанням диференційної діагностики ВХШ та раку шлунка. Вибір методу лікування хворих на ВХШ залежить від цілої низки причин, основною серед яких є встановлення характеру ураження шлунка. Для цього нами вивчалась