АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С.КОЛОМІЙЧЕНКА

КУРЕНЬОВА КАТЕРИНА ЮРІЇВНА

УДК: 616.22-008.5:616.28-008.1:616-07

ДІАГНОСТИЧНЕ ТА ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ СТАНУ РІЗНИХ ВІДДІЛІВ СЛУХОВОГО АНАЛІЗАТОРА ПРИ ХРОНІЧНІЙ ФУНКЦІОНАЛЬНІЙ ГІПОТОНУСНІЙ ДИСФОНІЇ

14.01.19-оториноларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України

Науковий керівник:

доктор медичних наук Тетяна Анатоліївна Шидловська, Інститут отоларингології ім. прф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України, провідний науковий співробітник лабораторії професійних порушень голосу і слуху, керівник фоніатричної групи.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук,

професор Мітін Юрій Володимирович,

Національний медичний університет ім. акад.О.О.Богомольця,

завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Косаковський Анатолій Лук’янович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

завідувач кафедри дитячої оториноларинголоії

Провідна установа:

Дніпропетровська медична академія, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м.Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “_21__”_лютого__ 2003 р. о_12_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою:

03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту отоларингології ім проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою: 03057, Україна м.Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “__18__”_січня _2003_ р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук А.І.Розкладка

Проблема діагностики функціональних захворювань голосоутворення, їх перебігу та профілактики, а також профвідбору осіб голосомовних професій і вирішення питань трудової експертизи донині залишаються однією з найбільш важливих в отоларингології і фоніатрії зокрема. Переважну більшість хворих на функціональні порушення голосу (ФПГ) складають особи голосомовних професій, для яких голосова функція являє собою не тільки спосіб комунікації, але й безпосереднє знаряддя праці (Ю.С.Василенко, 1974; 2002; Є.В.Романенко та співавт., 1991; В.Г Єрмолаєв та співавт., 1970; В.А.Тринос, 1969; 1981; Л.А.Тринос, 1969; Зарицький Л.А. та співавт., 1984; И. Максимов, 1987; О.О.Покотиленко, Т.І.Кучеренко, 1991; Д.І.Заболотний та співавт., 2002; І.В.Добронравова, 2002; Decot E. et al., 2000; Shutte H.K, 2000; Scott et al, 1997 та ін.). Зазначимо також, що ФПГ – це досить розповсюджене серед населення захворювання, особливо серед осіб голосомовних професій, яке за даними Ю.С.Василенка (1997) становить 50-62% в структурі захворюваності голосового апарату. На думку багатьох авторів, в структурі ФПГ найбільш частою патологією є хронічна функціональна гіпотонусна дисфонія (ХФГД). Так, за даними Т.А.Шидловської, (1993), серед непрофесіоналів голосу відсоток ХФГД у складі функціональних порушень голосоутворення становить 77,8%.

Згідно з визначенням Союзу європейських фоніатрів, фоніатрія - це медична наука, предметом якої є вивчення проблем голосу, мови і слуху, оскільки він пов’язаний з голосовою і розмовною функцією в їх нормальних та патологічних проявах. Отже, актуальність проблеми функціональних порушень голосоутворення обумовлена, з одного боку, їх широкою розповсюдженістю, з іншого - недостатньою вивченістю складного патогенезу захворювань, зокрема ролі порушень в слуховому аналізаторі в розвитку та перебігу функціональних дисфоній.

Зв'язок роботи з планом основних наукових робіт інституту. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Ін-ту отолариногології ім проф. О.С.Коломійченка АМН України. Вона є фрагментом комплексної планової теми інституту (№ держреєстрації 0199U003988).

Мета роботи - визначення діагностичного та прогностичного значення стану різних відділів слухового аналізатора на основі дослідження співвідношень між клінічними, електроакустичними і електро-фізіологічними даними при хронічній функціональній гіпотонусній дисфонії з урахуванням перебігу захворювання.

Для виконання мети були поставлені наступні завдання:

1.Дослідити стан периферійного та центральних відділів слухового аналізатора, дати його кількісну характеристику та провести порівняльний аналіз у хворих на ХФГД при прогресуючій та стабільній формах захворювання.

2.Встановити процентне співвідношення уражень різних відділів слухового аналізатора у хворих на ХФГД в залежності від перебігу захворювання.

3.Дослідити, дати кількісну характеристику та провести порівняльний аналіз показників тональної аудіометрії в конвенціональному і розширеному діапазонах частот, порогових, часових та амплітудних характеристик АРВМ у пацієнтів з ХФГД і СНП різного генезу (шум, радіація, судинні захворювання), а також у здорових осіб контрольної групи.

4. Визначити взаємозв’язок між показниками АРВМ та КСВП у хворих на ХФГД з урахуванням перебігу захворювання.

5.Дослідити та визначити співвідношення між клінічними, електрофізіологічними та електроакустичними показниками у хворих з різним перебігом ХФГД.

6.На основі проведеного дослідження розробити об’єктивні критерії тяжкості і прогнозу перебігу ХФГД, профвідбору і профорієнтації осіб голосомовних професій.

Наукова новизна дослідженння.

Вперше дана кількісна характеристика стану різних відділів слухового аналізатора у хворих на ХФГД із стабільним та прогресуючим перебігом і встановлене процентне співвідношення їх уражень в залежності від перебігу захворювання.

Вперше для оцінки стану стовбуромозкового відділу слухового аналізатора у хворих на ХФГД застосована акустична імпедансометрія, проведено співставлення порогових, часових та амплітудних показників АРВМ з результатами дослідження КСВП і показано їх діагностичне і прогностичне значення..

Вперше проведений аналіз місцевих та загальних скарг у хворих на ХФГД в залежності від стану слухової функції в звичайному і розширеному діапазонах частот, а також стовбуромозкового відділу слухового аналізатора за даними амплітудних характеристик АРВМ і часових показників КСВП, і показано значення показників аудіологічного обстеження у визначенні прогнозу перебігу ХФГД.

Вперше встановлено, що у хворих на ХФГД найбільш діагностично та прогностично вагомим показником імпедансної аудіометрії є амплітуда АРВМ, що дозволяє використовувати цей показник в якості об'єктивного критерію при оцінці тяжкості перебігу ХФГД, а також профвідборі і профорієнтації осіб голосомовних професій.

Вперше показано, що у хворих на ХФГД з низькою амплітудою АРВМ (0,070,006) і (0,080,005) см3 відповідно при іпси- та контралатеральній стимуляції тоном 1000 Гц спостерігається більш тяжкий перебіг захворювання з частими рецидивами (5,440,26) на рік.

Теоретична цінність. На підставі комплексного обстеження слухової системи у хворих на ХФГД поглиблено уявлення про роль стану різних відділів слухового аналізатора, особливо його стовбуромозкових структур в клінічному перебігу зазначеного захворювання.

Практичне значення. Визначені об’єктивні критерії тяжкості перебігу ХФГД, вдосконалення трудової експертизи, та вирішення питань профвідбору і профорієнтації осіб голосомовних професій на основі показників тональної аудіометрії в звичайному та розширеному діапазонах частот, амплітудних характеристик АРВМ та часових показників КСВП (латентні періоди піків ІІ, ІІІ, V хвиль КСВП і міжпіковий інтервал I-V).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела аналіз даних літератури, виконала клінічні та імпедансометричні дослідження у 235 осіб. Провела аналіз електроакустичних і електрофізіологічних досліджень, статистично обробила отримані дані. Запропонувала практичні рекомендації щодо прогнозування перебігу ХФГД, профвідбору і профорієнтації осіб голосомовних професій.

Впровадження в практику. Отримані результати впроваджені в роботу дільничної лікарні станції Київ Південно-Західної залізниці, лабораторії професійних порушень голосу та слуху Ін-ту отоларингології ім проф. О.С.Коломійченка АМН України.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи були представлені і опубліковані на науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. О.С.Коломійченка (м.Київ, 1998), на щорічних конференціях Українського Наукового товариства отоларингологів (м. Ужгород, 1999; м. Вінниця, 2001; м. Чернівці 2002), IX з’їзді отоларингологів України (м.Київ, 2000), IV Міжнародному симпозіумі “Современные проблемы физиологии и патологии слуха” (м. Суздаль, 2001), науково-практичній конференції “Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани” (м. Звенігород, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 робіт, із яких 5 за кордоном, в тому числі в фахових наукових виданнях – 9.

Структура і об'єм роботи. Дисертація складається із вступу, п'яти розділів, заключення, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації становить 112 сторінок машинописного тексту, в тому числі 47 таблиць та 16 малюнків. Перелік літератури вміщує 195 вітчизняних і 120 іноземних авторів.

Зміст дослідження. Нами було проведене комплексне клініко-аудіологічне обстеження155 хворих на ХФГД із давністю захворювання від 6 місяців до 25 років, на протязі 5 років. Серед пацієнтів на ХФГД у 50 хворих мав місце прогресуючий перебіг захворювання, а у 105 стабільний. Схильність захворювання до прогресування у 50 хворих проявлялась частим рецидивуванням (5,44±0,26) на протязі року, не завжди задовільним ефектом проведеного лікування, прогресивним погіршенням стану при повторному звертанні. Інші 105 пацієнтів мали значно меншу кількість рецидивів на протязі року (1,99±0,54), лікування у таких хворих було ефективним, клінічні прояви загострення повністю ліквідувалися. В якості контрольної групи були обстежені 20 отологічно та ларингологічно здорових осіб у віці від 18 до 35 років, що не мали в анамнезі черепно-мозкової травми і контактів з шумом та радіацією і не приймали ототоксичних антибіотиків. Крім того, нами було обстежено 60 пацієнтів із СНП судинного, шумового та радіаційного генезу: по 20 осіб у кожній групі. Проводився детальний збір анамнезу захворювання і аналіз скарг пацієнтів. Всім обстежуваним проводився загальний ЛОР та спеціалізований фоніатричний огляд, який включав в себе непряму ларингоскопію всіх відділів гортані при спокійному диханні за допомогою дзеркальця Garsia, при необхідності проводилася мікроларингоскопія та фіброназоларингоскопія. Для оцінки моторної функції гортані проводили огляд при фонації на лєгато і на стакато на середніх, високих та низьких частотах власної тесітури. Для оцінки тонусу голосових складок та фонаційного дихання проводилося вимірювання часу максимальної фонації, що за відомостями Ю.С.Василенка (1974), Ф.М.Алекперова та співавт. (1994), С.Г Романенко (2000) є об’єктивним критерієм функціонального стану гортані. Результати обстежень заносилися в спеціально розроблену нами карту.

Аудіометричне дослідження проводилося в звукоізольованій камері з рівнем фонового шуму, який не перевищував 30 дБА, за допомогою клінічного аудіометра АС-40 фірми “Interacoustics” (Данія) а також магнітофону “Technics” фірми “Panasonic” (Японія) із записами мовних тестів, який дозволяє досліджувати слухову чутливість на тони по повітряній та кістковій провідності в діапазоні від 125 до 8000 Гц, та на частотах 9000; 10000; 11200; 12500; 14500 та 16000 Гц по повітряній провідності. Імпедансометрія виконувалася на імпедансометрі "Amplaid-720" (Італія), який через інтерфейс пов'язаний із РС/ХТ фірми ІВМ (США), що дозволяє відображати, накопичувати та обробляти отриману інформацію. Спочатку проводилася динамічна тимпанометрія із зондуючим звуковим сигналом 226 Гц для виключеня отоскопічно прихованої патології (втягненість барабанної перетинки, рубцеві зміни, тощо). Після цього визначався поріг виникнення АРВМ на кожному вусі при іпси- та контралатеральній стимуляції тоном частотою 500; 1000 та 2000 Гц, після чого підвищувалась порогова інтенсивність стимулу на 10 дБ і записувався АРВМ в маштабі 100 мс в 1см. Одержане графічне зображення тимпанограми і АРВМ з дисплея комп'ютера переносилося на гнучкий диск, звідки, при необхідності, інформація про податливість барабанної перетинки, порогові, амплітудні та часові характеристики АРВМ бралася для статистичної обробки.

Реєстрація коротколатентних та довголатентних слухових викликаних потенціалів проводилась за допомогою аналiзуючої системи МК-6 фірми "Amplaid" (Iталiя), в екранованій звукоізольованій камері в зафіксованому напівсидячому положенні. При аналiзi отриманих кривих приймались до уваги латентнi перiоди пiкiв I, II, III, IV i V хвиль, а також міжпiковi iнтервали I-III, III-V i I-V КСВП та латентні періоди піків хвиль Р1, N1, Р2 і N2 ДСВП. Для аналізу отриманих даних нами були використані методи математичної варіаційної статистики з застосуванням персонального комп’ютера “Pentium-133”. Достовірність отриманих результатів оцінювали по таблиці критеріїв Стьюдента.

Проведене нами дослідження стану різних відділів слухового аналізатора при ХФГД в залежності від перебігу захворювання показало, що ступінь та поширеність розладів в різних відділах слухової системи мають суттєві відмінності при стабільному та прогресуючому перебігу гіпотонусної дисфонії.

Виявилося, що порушення в периферійному відділі слухового аналізатора за даними аудіометрії в розширеному діапазоні частот (9000-16000 Гц) має переважна більшість хворих із прогресуючим перебігом ХФГД (96,00%), в той час як серед осіб із стабільним перебігом порушення звукосприйняття в розширеному діапазоні мають трохи більше половини хворих (57,14%). За даними ж аудіометрії в конвенціональному діапазоні частот (125-8000 Гц) відсоток хворих із СНП в групі із прогресуючим перебігом ХФГД майже вдвічі перевищує аналогічний в групі із стабільним перебігом ХФГД (46,02% та 23,81% відповідно). Що ж до розладів у центральних відділах слухового аналізатора, то всі обстежені хворі на ХФГД (100%) мали порушення в його кірковому відділі за даними ДСВП. При прогресуючому перебігу ХФГД мало місце достовірне (p<0,05) подовження латентностей компонентів N1, P2 та N2 ДСВП порівняно з даними групи із стабільним перебігом. При дослідженні стану стовбуромозкового відділу слухового аналізатора за даними імпедансної аудіометрії нами було встановлено, що порушення його функціонального стану мають 100% пацієнтів із прогресуючим перебігом ХФГД і 80,95% хворих із стабільним. Але ступінь цих порушень мала суттєві відмінності в групах із різним перебігом захворювання. Причому, ці відмінності стосувалися як амплітудних, так і часових характеристик АРВМ при іпси і контралатеральній стимуляції тонами частотою 500; 1000 та 2000 Гц. При прогресуючому перебігу ХФГД виявлено достовірне (p<0,01) скорочення періоду зростання та подовження періоду дії при іпси- та контралатеральній стимуляції і достовірне (p<0,01) скорочення періоду спаду при контралатеральній стимуляції порівняно з аналогічними даними у хворих зі стабільним перебігом ХФГД. Найбільш стабільним і інформативним кількісним показником АРВМ, за нашими даними, виявилась його амплітуда. Bosatra (1975), Coletti (1975), Shimizu (1996) вважають, що зниження амплітуди АРВМ свідчить про наявність розладів на стовбуромозковому рівні рефлекторної дуги акустичного рефлексу. За величиною амплітуди АРВМ хворі на ХФГД із стабільними перебігом були розподілені на дві групи. До групи “а” увійшли хворі, у яких показники амплітуди АРВМ достовірно не відрізнялись від даних контрольної групи. Групу “б” склали пацієнти, у яких амплітуда АРВМ була достовірно (p<0,01) зниженою порівняно із даними контрольної групи. Так, при прогресуючому перебігу ХФГД середньостатистичні значення амплітуди АРВМ при іпси- та контралатеральній стимуляції тоном 1000 Гц дорівнювали (0,07±0,005) та (0,08±0,007) см3 відповідно, а при стабільному – (0,21±0,006) та (0,22±0,004) см3 і (0,14±0,009) та (0,15±0,009) см3 в групах “а” та “б” відповідно. Аналогічні значення в контрольній групі становили (0,22±0,002) та (0,23±0,003) см3. Очевидно, що і в групі з прогресуючим, і в групі “б” зі стабільним перебігом ХФГД відбувається достовірне (p<0,01) зниження амплітуди АРВМ порівняно з контрольною групою, але воно значно більш виражено у тих пацієнтів, у яких гіпотонусна дисфонія має тенденцію до прогресування (Рис.1.)

Рис.1. Значення амплітуди АРВМ у пацієнтів з ХФГД із стабільним та прогресуючим перебігом та осіб контрольної групи.

Слід зазначити, що у хворих групи “б” спостерігалося більш тяжке порушення в стані голосового апарату, ніж у пацієнтів групи “а”. Вони частіше висували скарги з боку ЦНС, зазвичай мали більшу давність захворювання. Показники амплітуди АРВМ в усіх досліджуваних групах хворих на ХФГД мали достовірні (p<0,01) відмінності між собою.

Результати обстеження хворих на ХФГД з використанням акустичної імпедансометрії були підтверджені даними КСВП, за якими поширеність уражень в стовбуромозковому відділі слухового аналізатора у відсотковому відношенні виявилась майже такою ж. У пацієнтів із стабільним перебігом групи “а” часові характеристики КСВП не мали достовірної різниці з аналогічними показниками контрольної групи. У хворих із прогресуючим перебігом ХФГД було виявлене достовірне (p<0,01) подовження латентних періодів ІІ, ІІІ та V хвиль КСВП і міжпікового інтервалу І-V порівняно з показниками осіб контрольної групи та пацієнтів із стабільним перебігом ХФГД групи “а”, а також доствірне (p<0,01) подовження латентного періоду V хвилі та міжпікового інтервалу І-V КСВП порівняно із даними групи “б”. Так, середні значення латентних періодів ІІ, ІІІ, V хвиль та міжпікового інтервалу І-V КСВП в групі із прогресуючим перебігом ХФГД становили (2,95±0,02), (3,98±0,01), (6,00±0,02) та (4,22±0,02)мс відповідно при аналогічних значеннях в контрольній групі і групі “а” (2,74±0,03), (3,72±0,02), (5,58±0,03) та (3,97±0,02) мс і (2,80±0,02), (3,78±0,02), (5,60±0,02) та (3,98±0,05) мс відповідно. Середні значення латентного періоду V хвилі та міжпікового інтервалу І-V в групі “б” дорівнюють (5,90±0,03) і (4,11±0,02) мс відповідно. В групі “б” спостерігалося достовірне (p<0,01) подовження латентних періодів піків ІІ, ІІІ та V хвиль КСВП, а також міжпікового інтервалу І-V порівняно з даними груп “а” та контрольної. Отже, ступінь та поширеність розладів в слуховій системі мають суттєві відмінності при різному перебігу ХФГД. Виявилось, що чим гірший клінічний перебіг ХФГД, тим в більшому відсотку випадків і в більшому ступені вираженості виявляються порушення в різних відділах слухового аналізатора, особливо у стовбуромозкових його структурах. Це може свідчити про більш глибоке втягнення в патологічний процес центральних невральних структур слухового аналізатора у даної категорії хворих.

Зважаючи на важливість нормального функціонування слухового аналізатора для голосоутворення, нам видалося доцільним спробувати з’ясувати окремі питання стосовно механізмів розвитку сенсоневральних порушень у фоніатричних хворих. Для цього нами було проведено співставлення показників аудіологічного обстеження 155 хворих на ХФГД та 60 хворих на СНП судинного, шумового та радіаційного генезу (по 20 осіб в кожній з груп з СНП).

За станом слухової функції в звичайному та розширеному діапазонах частот хворі на ХФГД були розподілені на три групи. Першу (А) склали 48 осіб із нормальним слухом як в конвенціональному, так і розширеному діапазоні частот, другу (Б) складали 59 пацієнтів з порушеннями слухової функції лише в розширеному діапазоні частот, до складу третьої групи (В) увійшли 48 хворих на ХФГД, які мали порушення слухової функції як в звичайному, так і в розширеному діапазоні частот. Пацієнти з СНП судинного, шумового та радіаційного генезів увійшли до складу IVa, IVб та IVв груп відповідно. Виявилось, що показники аудіометрії в розширеному діапазоні частот при ХФГД в групах А та Б схожі до подібних даних при СНП судинного і шумового генезів. Так, на частотах 9000, 12500, 14000 та 16000 Гц показники груп А, Б та IVа не мають достовірних розбіжностей. А при порівнянні показників групи Б з даними групи IVб, тобто працівників шумових виробництв, не було виявлено достовірної різниці між показниками на частотах 14000 та 16000 Гц. У пацієнтів групи B пороги слуху на тони в розширеному діапазоні частот були достовірно (p<0,01; p<0,05) вищими порівняно з даними групи Б. Величини порогів слуху на тони в розширеному діапазоні частот у хворих групи В достовірно не відрізнялись від показників IVб групи (працівники шумових виробництв). Порівняно з групою IVа (судинні порушення), значення порогів слуху в групі B були достовірно (p<0,01) підвищеними на частотах 9000 та 10000 Гц, а порівняно з групою IVв достовірні (p<0,01) зміни були виявлені на частотах 14000 та 16000 Гц. У пацієнтів з ХФГД, що мають порушення звукосприйняття в конвенціональному діапазоні частот (група В) зміни більш виражені, ніж при СНП судинного та шумового генезів, наближуючись до таких при СНП радіаційного генезу. B групі В пороги слуху на тони в області 4000-8000 Гц достовірно не відрізняються від аналогічних показників IVв групи, тобто пацієнтів з СНП, які мали контакт з радіацією. У пацієнтів групи B також не спостерігається достовірної різниці в порогах слухової чутливості на тони 4000 та 6000 Гц у порівнянні з такими ж показниками хворих IVб групи (працівники шумових виробництв). При дослідженні стану слухового аналізатора за даними імпедансної аудіометрії хворі на ХФГД були розподілені на три групи: із нормальною - І (20 осіб), помірно зниженою - ІІ (83 особи) та низькою - ІІІ (52 особи) амплітудою АРВМ (рис.2.).

Рис.2. Відсотковий розподіл хворих з нормальною (І), помірно зниженою (ІІ) та низькою (ІІІ) амплітудою АРВМ.

Хворі із СНП судинного, шумового та радіаційного генезів становили групи IVа, IVб, та IVв відповідно. Аналіз даних імпедансної аудіометрії показав, що в першій групі показники амплітуди АРВМ достовірно не відрізнялись від даних контрольної групи, у хворих на ХФГД із значним зниженням амплітуди АРВМ (ІІІ група) її середні значення при іпси- та контралатеральній стимуляції достовірно не відрізняються від аналогічних даних при СНП радіаційного генезу. Так, середні значення амплітуди АРВМ при ХФГД (ІІІ група) склали (0,07±0,006) та (0,08±0,005) см3 при іпси- та контралатеральній стимуляції відповідно, при СНП радіаційного генезу (IVв група) ці показники становили (0,06±0,007) та (0,06±0,009) см3. В групі пацієнтів з ХФГД з помірно зниженою амплітудою АРВМ (ІІ група) показники амплітуди АРВМ достовірно не відрізняються від даних при СНП судинного і шумового генезів (IVa та IVб групи). Так, середні показники амплітуди АРВМ в ІІ групі при іпси- та контралатеральній стимуляції тоном 1000 Гц дорівнювали (0,14±0,009) та (0,15±0,009) см3 відповідно, а в IVа та IVб групах – (0,16±0,008) та (0,17±0,008) см3 і (0,12±0,005) та (0,13±0,005) см3 відповідно.

Проведені нами дослідження показали, що у хворих на ХФГД спостерігаються порушення як в периферійному (за даними тональної аудіометрії в звичайному та розширеному діапазонах частот), так і в стовбуромозковому (за даними імпедансної аудіометрії) відділах слухового аналізатора. У третини обстежуваних пацієнтів (30,96%) виявлена поєднана патологія голосу та слуху, тобто ці хворі мали порушення слухової функції в звичайному діапазоні частот і їм було встановлено діагноз сенсоневральної приглухуватості. Відсоток хворих на ХФГД, які мали порушення слуху в області 9000-16000 Гц більш, ніж у два рази вищий і становить 69,03%. Відсотковий вміст уражень в стовбуромозковому відділі слухового аналізатора за даними імпедансної аудіометрії становив 87,09%. Виявлена подібність змін в різних відділах слухового аналізатора при ХФГД та різних формах СНП може обумовлюватись поліетіологічністю та складністю патогенезу ХФГД. Низкою авторів доведена роль судинного та неврогенного факторів в розвитку як ХФГД, так і СНП різного генезу (О.О.Покотиленко,1988; Т.А.Шидловська, 1996; 1998; Т.В.Шидловська, 1995; 1993 та ін) До того ж не можна виключити вплив шумового фактору у осіб голосомовних професій. Напевне, існує і загальний вплив ЦНС на слухову і голосову системи паралельно.

Нами був проведений також аналіз скарг хворих на ХФГД з урахуванням даних аудіометрії в конвенціональному і розширеному діапазонах частот та імпедансної аудіометрії. Аналізуючи “місцеві” скарги хворих на ХФГД в залежності від стану у них слухової функції нами було виявлено, що найчастіше пацієнти скаржилися на захриплість та дискомфорт в області гортані, швидку втомлюваність голосу, періодичний кашель з відчуттям в’язкого мокротиня на голосових складках (98,06; 98,68; 84,52 та 74,19 %). При аналізі “місцевих” скарг в групах А, Б та В було виявлено, що в групах Б і В (із порушенням слухової функції як в звичайному, так і в розширеному діапазонах частот) відсоток “місцевих” скарг дещо вищий, ніж в групі А з нормальною слуховою функцією. Із “загальних” скарг найбільш частими у хворих на ХФГД були емоційна нестійкість (73,55%), головний біль (70,94%), відчуття тяжкості в голові (60,64%), лабільність артеріального тиску (54,19%), порушення сну (53,54%). У 43,87% випадків у досліджуваних хворих були скарги на серцебиття та дискомфорт в області серця, у 42,58% - порушення пам'яті, в 35,48% - запаморочення. Згідно до наших спостережень, відсотковий вміст скарг “місцевого” та “загального” характеру у хворих на ХФГД зростає по мірі поширення уражень слухової системи за даними аудіометрії в конвенціональному і розширеному діапазонах частот.

Розглядаючи “загальні” скарги хворих на ХФГД окремо в виділених групах А, Б і В в залежності від стану у них слухової функції, нами було виявлено, що кількість всіх зазначених “загальних” скарг зростає, і в групі В всі скарги були виявлені в найбільшому відсотку випадків. Тільки емоційна нестійкість мала місце частіше всього в групі Б, де вона склала 81,35%, тоді як в групі А цей показник становив 77,08, а в групі В - 60,41%. Можливо це пояснюється тим, що у цих хворих іде прогресування захворювання з залученням у процес і слухового аналізатора. Тому у них переважають скарги, що свідчать про загострення проявів подразнення нервової системи (парестезії, ознаки порушення функції ЦНС). Слід зазначити, що переважна більшість хворих групи Б також відзначала часті зміни настрою, роздратованість, плаксивість, тощо. Таким чином, вже аудіометричне дослідження в діапазоні 125-16000 Гц може зорієнтувати лікаря в плані прогнозу перебігу ХФГД, а також бути корисним при проведенні профоглядів у осіб голосомовних професій. Застосування ж аудіометрії в розширеному діапазоні частот дозволяє ще більш чітко і на більш ранній стадії виявити прогностично несприятливі фактори, оскільки у хворих з порушеннями слуху в розширеному діапазоні частот спостерігається більший, ніж у пацієнтів без таких порушень відсоток скарг “загального” характеру при майже однаковому вмісті “місцевих” скарг. При аналізі клінічних скарг у хворих на ХФГД з урахуванням величини амплітуди АРВМ встановлена ще більш чітка залежність. Найвищий відсоток “загальних” скарг спостерігався в ІІІ групі, а найнижчий – в І (рис.3.).

Рис. 3. Відсотковий розподіл “загальних” скарг хворих на ХФГД в залежності від амплітуди АРВМ.

В першій групі хворих з нормальною амплітудою АРВМ відсоток цих скарг був найнижчим, запаморочення і порушень пам’яті у цих пацієнтів зовсім не було. Відсотковий вміст таких скарг, як тяжкість у голові, головний біль, порушення сну, дискомфорт в області серця, лабільність артеріального тиску в першій групі становив 10,00%, 10,00%, 10,00% та 15,00% відповідно, тоді як в другій та третій групах аналогічні скарги зустрічалися значно частіше. Крім того, виявлені також паралелі між відсотковим вмістом скарг “місцевого” характеру та станом стовбуромозкового відділу слухового аналізатора при ХФГД. Так, якщо скарги на захриплість розподілялись в групах майже рівномірно, то частота таких скарг, як наявність кашлю та мокротиння, втомлюваність голосу послідовно зростає від І-ї до ІІІ-ї групи: 50,00; 86,74 та 94,23%. Все це наочно демонструє, що при більш тяжкому перебігу ХФГД виявляються більш виражені зміни в показниках аудіологічного дослідження. А показники аудіометрії в звичайному і розширеному діапазонах частот та амплітуди АРВМ можуть бути використані в якості об’єктивних критеріїв прогнозування тяжкості перебігу захворювання.

Крім того, нами було виявлено, що чим більш широкий діапазон частот у хворих на ХФГД охоплений порушенням слухової чутливості, тим більша вирогідність наявності у них зацікавленості стовбуромозкового відділу слухового аналізатора. Так, відсоток пацієнтів із значним зниженням амплітуди АРВМ був найвищим в групі В (пацієнти з порушеннями слухової функції як в звичайному, так і в розширеному діапазонах частот). Зазначимо, що відсоток хворих на ХФГД із значним зниженням амплітуди АРВМ в групах А, Б і В дорівнює 8,33, 42,37 та 47,91% відповідно.

При зворотньому аналізі нами було виявлено, що зі збільшенням ступеню вираженості змін в стовбуромозковому відділі слухового аналізатора у хворих на ХФГД зростає вирогідність порушень слуху як в конвенціональному, так і в розширеному діапазонах частот. Так, серед хворих ІІІ групи спостерігається найвищий відсоток осіб із поєднаною патологією голосу та слуху – 44,22%, при відсотковому вмісті таких хворих в ІІ та ІІІ групах 28,93 і 5,00% відповідно.

Співставлення клінічного стану хворих на хронічну функціональну гіпотонусну дисфонію із результатами проведеного дослідження показало, що амплітудні характеристики АРВМ, пороги слуху на тони в звичайному та розширеному діапазонах частот можна використовувати в якості допоміжних об’єктивних критеріїв при прогнозуванні тяжкості перебігу ХФГД. У пацієнтів із поєднаною патологією голосу та слуху спостерігається більш тяжкий перебіг ХФГД, ніж у пацієнтів з нормальною слуховою функцією та у осіб з підвищеними порогами звукосприйняття лише в розширеному діапазоні частот. У таких хворих була також відзначена схильність захворювання до частого рецидивування.

Метод реєстрації КСВП є загальновизнаним в неврології і аудіології тестом для оцінки стану стовбуромозкового відділу слухового аналізатора (С.Н.Хечинашвили, З.Ш Кеванишвили,1985; 1990; Б.М.Сагалович, 1992; Р.Deltenre et al, 1995; Kaga et al, 1997). Проведене співставлення показників амплітуди АРВМ із часовими характеристиками АРВМ до певної міри верифікує дані імпедансної аудіометрії, що дозволяє рекомендувати її для оцінки функціонального стану стовбуромозкових структур слухового аналізатора при ХФГД. Нами було встановлено, що у хворих на ХФГД з низькою амплітудою АРВМ виявлені найбільш значні зміни в показниках стану стовбуромозкового відділу слухового аналізатора за даними КСВП. Так, у цих хворих спостерігається найбільш виражене (p<0,01) подовження латентного періоду V хвилі КСВП та міжпікового інтервалу І-V порівняно з І, ІІ та контрольною групами як при іпси-, так і при контралатеральній стимуляції. Значення латентного періоду V хвилі КСВП при іпсилатеральній стимуляції в ІІІ групі становило (6,01±0,03) а міжпікового інтервалу I-V - (4,23±0,02) мс. Крім того, в ІІІ групі спостерігалося достовірне (p<0,01) подовження латентних періодів ІІ та ІІІ (2,96±0,02 та 3,95±0,01 мс відповідно), хвиль КСВП порівняно з даними І групи (хворі з нормальною амплітудою АРВМ) та контрольної груп.

Таким чином, проведене нами співставлення амплітудних показників АРВМ та часових характеристик КСВП показало, що імпедансна аудіометрія може бути використана в якості об’єктивного методу для оцінки стану стовбуромозкового відділу слухового аналізатора, а амплітуда АРВМ являє собою найбільш стабільний та інформативний в діагностичному та прогностичному відношенні показник акустичного рефлексу внутрішньовушних м’язів.

Результати аналізу отриманих даних дозволили нам також розробити рекомендації щодо профілактики рецидивів ХФГД, профвідбору і профорієнтації осіб голосомовних професій. Так, пацієнтам з ХФГД, у яких амплітуда АРВМ має нормальні значення, слід приділяти увагу профілактичним та гігієнічним заходам, а саме: вчасно відпочивати, вести здоровий спосіб життя, при необхідності звертатися до фоніатра. Таким хворим голосомовна професія не протипоказана. Хворим, які мають помірне зниження амплітуди АРВМ також можна займатися професійною діяльністю, яка пов’язана з голосовим навантаженням, але періодично проходити профілактичний огляд у фоніатра із застосуванням комплексного обстеження і, при необхідності проводити курс лікування. При вираженому зниженні амплітуди АРВМ слід рекомендувати голосове навантаження в зберігаючому режимі, спостереження у фоніатра і періодичне проведення курсу лікування. До того ж, цим пацієнтам не слід обирати професію, яка пов’язана з голосовим навантаженням, а особам голосомовних професій в ряді випадків доцільно рекомендувати зміну професійної діяльності.

Отримані результати показали, що дослідження слухової функції за даними аудіометрії в звичайному і розширеному діапазонах частот, а також стану стовбуромозкового відділу слухового аналізатора за даними імпедансної аудіометрії у хворих на ХФГД має суттєве діагностичне і прогностичне значення, оскільки допомагає у визначенні тактики лікування, сприяє об’єктивній оцінці стану таких хворих, прогнозуванні перебігу ХФГД. Показники ж аудіометричного обстеження в звичайному і розширеному діапазонах частот та амплітудні характеристики АРВМ можуть бути рекомендовані в якості цінних об’єктивних діагностичних та прогностичних критеріїв при ХФГД, проведенні моніторингового обстеження осіб голосомовних професій з метою їх профвідбору та профорієнтації.

ВИСНОВКИ

1. Тяжкість перебігу, тривалість рецидивів та характер ремісії хронічної функціональної гіпотонусної дисфонії мають взаємозв’язок зі станом різних відділів слухового аналізатора, особливо його стовбуромозкових структур. У хворих на ХФГД із вираженими змінами в стовбуромозковому відділі слухового аналізатора за даними КСВП та АРВМ відмічається більш тяжкий перебіг захворювання, з більшою кількістю та тривалістю рецидивів, що потрібно враховувати при діагностиці та лікуванні.

2. Встановлено, що при прогресуючій формі ХФГД частота та ступінь уражень різних відділів слухової системи, особливо її стовбуромозкових структур значно більш виражені, ніж при стабільній.

3. При більш широкому частотному діапазоні порушень слуху на тони у хворих на ХФГД спостерігається вищій відсоток скарг “місцевого” (захриплість, дискомфорт в гортані, кашель, мокротиння, втомлюваність голосу) та, особливо, “загального” характеру (головний біль, тяжкість у голові, запаморочення, порушення сну, пам'яті, емоційна нестійкість, тощо).

4. Зменшення амплітуди АРВМ до (0,070,006) та (0,080,005) см3 відповідно при іпси- та контралатеральній стимуляції тоном 1000 Гц та збільшення тривалості латентних періодів піків ІІ, ІІІ і V хвиль КСВП у хворих на ХФГД до (2,93±0,02; 3,950,01 і 6,010,03) мс відповідно, а також міжпікового інтервалу I-V до (4,230,02) мс, що свідчить про значні порушення на рівні стовбуру мозку у таких хворих, супроводжується збільшенням кількості скарг, особливо, загального характеру та більш тяжким перебігом захворювання з частими рецидивами (5,440,26 на рік). При нормальних та помірно знижених значеннях амплітуди АРВМ спостерігається менша частота рецидивів захворювання на протязі року.

5. Виявлена залежність між показниками слуху на тони в звичайному і розширеному діапазонах частот та величиною амплітуди АРВМ у хворих на ХФГД. Серед хворих із порушенням слухової функції в діапазоні 4000-16000 Гц спостерігається найвищий (47,92%) відсоток пацієнтів з низькою амплітудою АРВМ, а серед хворих з низькою амплітудою АРВМ виявляється найвищий відсоток (44,22%) осіб із поєднаною патологією голосу і слуху.

6. Величина амплітуди АРВМ є діагностично та прогностично вагомим показником, який дозволяє оцінювати функціональний стан стовбуромозкового відділу слухового аналізатора у хворих на
ХФГД та прогнозувати перебіг захворювання і розвиток сенсоневральних порушень при поєднаній патології голосу і слуху.

7. Дослідження амплітудних характеристик АРВМ при іпси- та контралатеральній стимуляції тоном 1000 Гц з урахуванням порогів слуху на тони в конвенціональному (125-8000 Гц) та розширеному (9000-16000 Гц) діапазонах частот дозволяє підвищити якість діагностики ХФГД, прогнозування її перебігу та об'єктивізувати профвідбір і профорієнтацію осіб голосомовних професій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При обстеженні хворих на ХФГД слід звертати увагу не тільки на “місцеві” скарги (захриплість, дискомфорт в області гортані, кашель та відчуття мокротиння на голосових складках, швидка втомлюваність голосового апарату), але й на “загальні” (головний біль, тяжкість у голові, запаморочення, порушення пам’яті, порушення сну, дискомфорт в області серця, лабільність артеріального тиску). У хворих на ХФГД з наявністю скарг “загального” характеру зазвичай спостерігаються порушення в стовбуромозкових відділах слухового аналізатора, що є прогностично несприятливою ознакою в плані перебігу захворювання.

2. Пацієнти з ХФГД, які мають порушення слухової функції в конвенціональному та розширеному діапазонах частот, а також зацікавленість стовбуромозкового відділу слухового аналізатора за даними амплітудних характеристик АРВМ та часових КСВП потребують більш поглибленого обстеження та регулярного спостереження у отоларинголога або фоніатра.

3. Показники аудіометрії в звичайному та розширеному діапазонах частот та стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора за даними імпедансної аудіометрії і КСВП слід враховувати при обстеженні і лікуванні хворих на ХФГД та вирішенні питань трудової експертизи осіб голосомовних професій.

4. При частих рецидивах у хворих на ХФГД (5,440,26) на рік доцільно проводити дослідження слуху на тони в конвенціональному і розширеному діапазонах частот, імпедансну аудіометрію і дослідження стовбуромозкових викликаних потенціали (КСВП).

5. Величина амплітуди АРВМ може слугувати в якості допоміжного об’єктивного критерію при прогнозуванні тяжкості перебігу ХФГД, ефективності її лікування, вирішенні питань трудової експертизи, а також проведенні профвідбору і профорієнтації осіб голосомовних професій.

6. При вираженому зниженні амплітуди АРВМ хворим на ХФГД слід рекомендувати голосове навантаження в зберігаючому режимі, систематичний огляд у фоніатра та періодичні курси лікування. Цим пацієнтам не слід обирати професію, яка пов’язана з підвищеним голосовим навантаженням, а особам голосомовних професій в ряді випадків доцільно рекомендувати зміну професійної діяльності.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Шидловська Т.В., Ярменчук І.А., Куреньова К.Ю. Гемодинамічні зрушення при ранніх порушеннях слуху із скаргами на головний біль //Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю з дня народження О.С.Коломійченка. – 1998. – С.705-712.

2.Козак М.С., Куреньова К.Ю. Ранні слухові розлади у осіб, що зазнали дії шуму або радіації //Журн. вушних, носових та горлових хвороб. – 1999. - №3. – С.23-29.

3.Шидловська Т.А., Куреньова К.Ю., Шевцова Т.В. Характеристика часових показників ДСВП при початковій сенсоневральній приглухуватості різного генезу та хворих з ХФПГ //Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - №6. – 1999. – С.58-61.

4.Шидловська Т.В., Куреньова К.Ю., Розкладка І.А., Шевцова Т.В. Стан мозкового кровообігу у робітників шумових підприємств при порушеннях слуху в розширеному діапазоні частот //Матеріали щорічної традиційної весняної конференції Українського наукового товариства отоларингологів., 12-14 травня 1999 р., м.Ужгород, с. 487-489.

5.Куренева Е.Ю. Высокочастотная аудиометрия у больных с функциональными нарушениями голоса в сравнении с группами лиц, подвергшихся действию шума, радиации или имеющих в анамнезе сосудистую патологию //Новости оториноларингологии и логопатологии. – 1999. - №2. – С. 38-42.

6.Шидловская Т.А., Одинцов Ю.В., Куренева Е.Ю. Сравнительная характеристика временных параметров КСВП при начальной сенсоневральной тугоухости различного генеза //Новости оториноларингологии и логопатологии. – 1999. - №2. – С. 43-49.

7.Селезнев С.Б., Куренева Е.Ю. Возможности тимпанометрии