МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
КРАВЕЦЬ МИКОЛА СЕРГІЙОВИЧ
УДК:617.533.1-02:617.55-001]-036-07-08
ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ І ЛІКУВАННЯ
ТРАВМАТИЧНИХ ЗАОЧЕРЕВИННИХ КРОВОВИЛИВІВ У
ПОТЕРПІЛИХ ІЗ ЗАКРИТОЮ ПОЄДНАНОЮ АБДОМІНАЛЬНОЮ
ТРАВМОЮ
14.01.03-хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ – 2003
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті
МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Сирбу Іван Федорович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії з доглядом за хворими і курсом анестезіології та реаніматології.
Офіційні опоненти:
лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Десятерик Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії ФПО.
доктор медичних наук, професор Милиця Микола Миколайович, Запорізький інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №1.
Провідна установа:
Київський інститут хірургії та трансплантології МОЗ України.
Захист відбудеться 12.09.2003 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).
Автореферат розісланий 11.08.2003 р.
В.о. вченого секретаря
спеціалізованої вченої ради,
д.мед.н, проф. Клапчук В.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Закрита поєднана абдомінальна травма з області казуїстики перемістилася в розряд найважливіших соціальних і медичних проблем (Антонюк М.Г, 2000; Ерёхин И.А., 2001; Vajewski N, 2000), що обумовлено значним збільшенням поєднаних ушкоджень за останнє десятиріччя, а також труднощами діагностики, незадовільними результатами лікування, високою летальністю (Бондаренко В.А, 1998; Калинкин О.Г., Калинкин А.О., 2002).
У структурі закритої поєднаної абдомінальної травми частота травматичних заочеревинних крововиливів (ЗК) за даними різних авторів коливається від 7% до 76% (Голобородько Н.К., Пронин В.С., 2001; Sipos P. et al., 2000). Цьому сприяє інтенсивна урбанізація, зростання механізації, збільшення травматизму внаслідок дорожньо-транспортних випадків, кататравми, а також обширні ушкодження органів че- ревної порожнини та клітковини заочеревинного простору.
Труднощі в діагностиці травматичних заочеревинних крововиливів при поєднаних абдомінальних ушкодженнях викликані своєрідним патогенезом, що веде до незвичної симптоматики й обумовлює діагностичні помилки. Це зумовлено тим, що при поєднаній абдомінальній травмі виражений синдром взаємного обтяження; на перший план нерідко виступають симптоми менш тяжких ушкоджень, симптоматика може бути нечітка або відсутня взагалі (Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д., 2001; Chin B.B., Yguyen B.D., 1997).
До останнього часу в періодичних виданнях і спеціальних монографіях порівняно мало узагальнюючих робіт із травматичних заочеревинних крововиливів при зак- ритій поєднаній абдомінальній травмі. Цей вид патології розглядався лише попутньо в розділі закритої травми живота, де основне місце приділялося ушкодженню внутрішніх органів (Ермолов А.С. и соавт., 1997; Jacobs D.G., et al., 2000). Ці дані недос- татньо віддзеркалюють особливості клініки, діагностики, лікувальної тактики при травматичних заочеревинних крововиливах у залежності від характеру і ступеня тяжкості травми, а також принципів надання допомоги відповідно до сучасного рівня розвитку концепції травматичної хвороби.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної теми: “Рання діагностика і лікування невідкладної абдомінальної хірургічної патології” №0100У002400 кафедри загальної хірургії з доглядом за хворими і курсом анестезіології та реаніматології Запорізького державного медичного університету.
Мета дослідження. Покращення показників лікування потерпілих із травматичними ЗК при закритій поєднаній абдомінальній травмі на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, розробки та впровадження комплексу організаційно-діагностичних заходів і нових способів лікування.
Задачі дослідження:
1.
Розробити алгоритм організаційно-тактичної допомоги хворим із травматичними заочеревинними крововиливами при закритій поєднаній абдомінальній травмі.
2.
Вивчити особливості клінічного перебігу, діагностики травматичних заочеревинних крововиливів у залежності від тяжкості абдомінальних і екстраабдомінальних ушкоджень на підставі клініки і найбільш інформативних інвазивних і неінвазивних методів діагностики.
3.
Оптимізувати існуючі і розробити нові способи лікування травматичних заочеревинних крововиливів для поліпшення післяопераційних результатів і профілактики ускладнень.
4.
Розробити класифікацію травматичних заочеревинних крововиливів при закритій абдомінальній травмі і практичні рекомендації з поліпшення діагностики і лікування для широкого застосування в хірургічній практиці.
Об’єкт дослідження: Потерпілі із заочеревинними крововиливами при закритій поєднаній абдомінальній травмі в гострому періоді травматичної хвороби.
Предмет дослідження: Особливості клінічного перебігу, діагностики, лікування ЗК.
Методи дослідження: Проведено комплексне дослідження із застосуванням інвазивних (лапароцентеза, лапароскопії ) та неінвазивних методів (ультразвукового дослідження , комп’ютерної томографії , клініко-біохімічних показників).
Наукова новизна одержаних результатів. Розроблені основні принципи організаційно-тактичної допомоги хворим із травматичними заочеревинними крововиливами при закритій поєднаній абдомінальній травмі з удосконаленням етапної лікувальної програми, що дозволяє поліпшити діагностику, вибрати оптимальний обсяг оперативного втручання, зменшити кількість ускладнень.
Вперше профілактика і лікування паралітичної кишкової непрохідності досягалася за допомогою лазерного опромінення травматичних заочеревинних крововиливів ( патент України № 35396А від 15.03.2001р.).
Вперше з метою динамічного спостереження, а також зупинки кровотечі із заочеревинних венозних сплетінь застосований спосіб програмованої лікувально-діагностичної лапароскопії ( патент України № 49266 А від 16.09.2001р.).
Вперше з метою профілактики та лікування жирової емболії застосували ендоваскулярне лазерне опромінення крові особливо при ушкодженні трубчатих кісток і великому руйнуванні тканин ( патент України № 39313 А від 15.09.2002р.).
Вперше доведено перевагу способу екстраперитонізації заочеревинного простору алотрансплантатом – широкою фасцією стегна.
Розроблена для наукових досліджень і практичного застосування класифікація травматичних заочеревинних крововиливів при закритій абдомінальній травмі в поєднанні з екстраабдомінальними ушкодженнями.
Практичне значення результатів дослідження. Розроблено і впроваджено у практику охорони здоров'я алгоритм організаційно-тактичної допомоги хворим із травматичними заочеревинними крововиливами при закритій поєднаній абдоміналь- ній травмі, що дозволяє хірургу вибрати оптимальну тактику діагностики і лікування.
Лазерне опромінення травматичних заочеревинних крововиливів з метою профілактики і лікування паралітичної кишкової непрохідності в два рази скорочує лізис патологічного вогнища, що приводить до поліпшення перебігу післяопераційного періоду, попереджає розвиток гнійно-септичних процесів заочеревинної клітковини.
Екстраперитонізація заочеревинного простору алотрансплантатом - широкою фасцією стегна, є надійною профілактикою генералізації інфекції, приводить до біологічного гемостазу, у результаті чого зменшується геморагія.
Застосування програмованої лікувально-діагностичної лапароскопії дозволило відмовитись від експлоративних лапаротомій, надійно зупинити заочеревинну кровотечу, що значно знизило летальність.
Запропонована класифікація травматичних заочеревинних крововиливів дала можливість практичному лікарю правильно формулювати діагноз, попередити розвиток цілого ряду ускладнень.
Використання алгоритму інтраопераційної тактики у потерпілих із заочеревинними крововиливами максимально полегшує роботу хірурга, дозволяє стандартизувати техніку операції.
Впровадження результатів дослідження в практику. Запропонований спосіб профілактики і лікування паралітичної кишкової непрохідності впроваджений у роботу 1-го хірургічного відділення 3-ї клінічної лікарні м.Запоріжжя (акт впровадження від 19 жовтня 2002 р.).
Розроблений спосіб попередження перитоніту, а також післяопераційних ускладнень використовується в практичній роботі 1-го хірургічного відділення 9-ї клінічної лікарні м. Запоріжжя (акт впровадження від 12 грудня 2002 р.).
Спосіб лікування жирової емболії застосовується в реанімаційному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні (акт впровадження від 25 грудня 2002 р.).
Результати досліджень впроваджені в педагогічний процес кафедри загальної хірургії з доглядом за хворими і курсом анестезіології та реаніматології Запорізького державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Патентно-інформаційний пошук, огляд літератури, набір і обробка фактичного матеріалу, клінічне обстеження, виконання оперативних втручань, теоретичне узагальнення отриманих результатів, практичне їхнє застосування і статистична обробка матеріалу виконані автором самостійно. Результати клінічних досліджень представлені в доповідях на конференціях, з'їздах, наукових товариствах. Самостійно провів систематизацію, математичний аналіз та оцінку отриманих матеріалів.
Апробація результатів дисертації. Результати роботи повідомлені на XIX з'їзді хірургів України (Харків, травень 2000р.); XIII з'їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк, жовтень 2001р.); II конгресі гепатологів України (Київ, вересень 2000р.); спільному засіданні наукового товариства хірургів, травматологів, онкологів Запорізької області (Запоріжжя, грудень 1999 р.); І науково-практичній конференнції “Сучасні проблеми невідкладних станів” (Київ, травень 2000 р.); науковій конференції “Наукові проблеми медицини катастроф та екстремальної допомоги” (Київ, жовтень 2000 р.); Всеукраїнській конференції “ Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001 р.); Запорізькому науковому товаристві травматологів (Запоріжжя, грудень 2001 р.); Міжнародній конференції “Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, травень 2002 р.).
Обговорення матеріалів роботи відбулося на спільному засіданні кафедр загаль- ної хірургії з доглядом за хворими і курсом анестезіології та реаніматології, травматології та ортопедії Запорізького державного медичного університету, а також кафедри хірургічних хвороб №2 Запорізького інституту удосконалення лікарів (2002) та фаховому семінарі з хірургії у Дніпропетровській державній медичній академії (2003).
Публікації. По темі дисертації опубліковано 16 наукових праць, з них 12 у виданнях затверджених ВАКом України. За темою дисертації отримані 3 деклараційні патенти на винахід.
Обсяг та структура дисертації. Дисертацією є рукопис, викладений на 150 сторінках тексту і складається із вступу, літературного огляду, 3 розділів власного дослідження, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що включає 251 джерел, із них 165 робіт вітчизняних та 86 іноземних авторів. Робота ілюстрована 31 рисунками, містить 15 таблиць.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Клінічні спостереження базуються на аналізі 202 хворих (основна група 102, контрольна 100) із травматичними заочеревинними крововиливами при закритій поєднаній абдомінальній травмі, що знаходилися на лікуванні у відділенні політравми Запорізької міської клінічної лікарні екстреної та швидкої допомоги .
Найчастішою причиною заочеревинних крововиливів при закритій поєднаній абдомінальній травмі були дорожньо-транспортні випадки - 50% хворих і побутові ушкодження – 46%, у потерпілих контрольної групи також відзначався високий рівень дорожньо – транспортних ушкоджень, які склали 51%. Серед постраждалих чоловіків було 167 (82,7%), жінок 35 (17,3%).Така нерівномірність по статі зв’язана з характером трудової діяльності – виконанням чоловіками переважно фізичної роботи і частим вживанням алкоголю. У стані алкогольного сп’яніння госпіталізовано 89 (44,1%) потерпілих.
Догоспітальна допомога в повному обсязі надана - 25,2% хворих, часткова - 69,3%, без надання допомоги госпіталізовано 5,5% потерпілих.
Важливою в етіологічному плані представляється і структура травм в залежності від локалізації і кількості ушкоджених областей. Травму двох анатомо-функціональних областей діагностовано у 48% потерпілих, трьох - у 29,4% чотирьох і більше - у 22,6%. У контрольный групі слід відзначити високий рівень ушкоджень чотирьох і більше областей - у 24% хворих (рис.1).
Рис.1. Кількість травмованих анатомо-функціональних областей
На підставі запропонованої нами класифікації травматичні заочеревинні крововиливи розподілені таким чином: обмежені діагностовані - у 41,1% потерпілих, дифузні - у 38,2%, обширні - у 16,7%, гігантські –у 4%. Високий рівень обширних заочеревинних крововиливів спостерігався - у 19% хворих контрольної групи (рис.2).
Рис. 2. Частота заочеревинних крововиливів у залежності від поширеності
Серед абдомінальних органів найбільш частими були ушкодження селезінки – у 39,2% хворих, брижі тонкого і товстого кишечника – у 25,5%, печінки – у 20,6%.
Травма одного органа діагностована – у 36,4% постраждалих, двох – у 39,1%, трьох – у 14,7%, чотирьох і більше – у 9,8%.
Екстраабдомінальні ушкодження були представлені травмою грудної клітки – у 63,7% хворих, ЧМТ – у 61,7% ушкодження кісткового апарата – у 56,8%, травмою щелепно-лицевої області – у 8,9%.
Діагностика ЗК при закритій поєднаній абдомінальній травмі була тяжкою і обумовлена багатосистемними і поліорганними ушкодженнями різних органів і систем. Лапароцентез є одним з найбільш простих, доступних і високо інформативних методів діагностики. Застосування методу дозволило швидко діагностувати заочеревинні крововиливи, абдомінальні ушкодження, провести диференційну діагностику між ЗК і черевною кровотечею.
Лапароскопія застосована в 41 (40,1%) хворого. При виконанні даного методу застосували апарат фірми “STORZ” (Німеччина) і методику Кеllіqа (1910). Для інструментальної пальпації впроваджені “порожній” і дугоподібний маніпулятори власної конструкції, що дозволяє одночасно проводити інсуфляцію кисню в черевну порожнину, аспірацію крові, одержувати ексудат для органолептичної оцінки,дослідження амілази, флори і чутливості до антибіотиків, зміщати край печінки, великий сальник, кишечник, у результаті чого поліпшувалася візуалізація потрібної області.
Рентгенологічне обстеження починали в умовах природної контрастності, а потім, у залежності від отриманих результатів, проводили контрастне дослідження різних органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Для успішної діагностики ЗК при поєднаній абдомінальній травмі одержували виражене структурне відображення бокових областей черевної порожнини, великі поперекові м'язи, паренхіматозні (печінка, селезінка, нирки) і порожнинні (шлунок, кишечник ) органи, а також малий таз. При травмі нирок робили екскреторну урографію у 19 (18,6%) хворих. Ретроградну цистографію виконали у 22 (21,5%) потерпілих.
Комп'ютерну томографію застосували у 15 (14,7%) хворих. Дослідження проводили за допомогою апарата СТ МАХ – 640 (Японія). Цей метод дозволив діагностувати наявність ЗК у різних областях заочеревинного простору, їхнє розповсюдження, а також знайти патологічні зміни в органах черевної порожнини і заочеревинного простору.
Велику цінність у діагностиці ЗК має ультразвукове дослідження черевної порожнини і заочеревинного простору, що зроблене у 62 (61,7%) хворих. Обстеження проводили з використанням ультразвукової установки “Siemens” (Голландія), “Аlока 630 SD” (Японія), у режимі реального часу ультразвуковим зондом різної модифікації (секторальної, конвексійної, лінійної ) з частотою 3-5 мегагерця.
Профілактика і лікування паралітичної кишкової непрохідності при ЗК є однією з найбільш складних. З огляду на низьку ефективність препаратів і способів лікування, ми застосували лазерне опромінення ЗК за допомогою апарата АЛЛОУ-2, Lіка. Сеанси проводили щодня. Курс лікування від 2 до 4 сеансів. Вищевказаний метод застосували у 47 (46%) хворих.
Отримані дані були оброблені загальноприйнятими методами варіаційної статистики. Математичний розрахунок гемодинамічних, клініко-біохімічних показників і статистична обробка матеріалу виконувалась нa PC АМD K6/2 350 3dNow! за допомогою електроних таблиць “ МісrosoftExcel 97 SR-2”.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Клінічна картина ЗК складалася з проявів травматичного шоку - у 81 (89,2%) потерпілого, внутрішньої кровотечі - у 102 (100%), симптомів “гострого живота”- у 39 (38,2%), поліорганної недостатності - у 19 (18,6%).
Скарги хворих були нечисленними, а в 33,3% зібрати їх не було можливим, тому що потерпілі продуктивному контакту не були доступні. Це пов'язано із шоком тяжкого ступеня, алкогольним сп'янінням, черепно-мозковою травмою. Серед скарг превалював біль в животі - у 59,8% потерпілих, тахікардія - у 90,2%, здуття кишечнику - у 36,3%, блювання - у 19,6%.
При переломах кісток тазу в поєднанні із ЗК нами вперше описаний ”клубовий” симптом. Він проявляється згладжуванням крила клубової кістки внаслідок розповсюдження крововиливу на передньо-бокову стінку живота. Вищевказаний симптом діагностували - у 13 хворих із дифузними, 14 обширними і у всіх хворих з гігантськими крововиливами.
У 9 (8,8%) хворих при тазових ЗК діагностовано (ректороманоскопія) зміщення та імбібіція кров'ю стінки прямої кишки у місці крововиливу, внаслідок чого описана клінічна симптоматика отримала назву симптому “імбібіції”.
У потерпілих із ЗК при поєднаній абдомінальній травмі клініко-лабораторні методи не можуть відображати тяжкість ушкоджень, розповсюдження крововиливу, тому на перший план виступають інструментальні методи дослідження: лапароцентез і лапароскопія.
При проведенні лапароцентеза гемоперитонеум діагностований у 75 (73,5%) хворих і вказував на абдомінальні ушкодження ускладненні внутрічеревною кровотечею. Виділення мутного, темно-коричневого ексудату з фібрином вказувало на розрив кишечника у 7 (6,9%) хворих, мутний ексудат з запахом сечі, що виділяється, свідчив про розрив січового міхура у 8 (7,9%). Рожеве забарвлення виділяємої рідини, діагностовано у 12 (11,8%) потерпілих з ЗК (рис.3).
Слід зазначити, що чим масивніше ушкодження кісткового апарату, тим довше зберігається рожеве забарвлення лаважної рідини, що говорить про наявність обширних і гігантських заочеревинних крововиливів або прогресування обмежених і дифузних. Особливо це спостерігалося при переломах поперекового відділу хребта – у 4 (3,9%) потерпілих, кісток тазу і хребта в 5 (5,8%), а також при розривах паранефральних заочеревинних венозних сплетінь.
Рис.3. Оцінка результатів лапароцентезу
На основі проведеного власного наукового дослідження виділяємо п'ять джерел ЗК: венозні сплетіння - у 33% потерпілих, губчаста речовина кістки - у 37%, магістральні судини - у 7,8%, абдомінальні органи - у 12,2%, змішане джерело - у 10%. У потерпілих контрольної групи ушкодження венозних сплетінь діагностовано - у 36% , змішане джерело - у 12% (рис.4).
Рис.4. Джерела ЗК при поєднаній абдомінальній травмі
Для підвищення ефективності лікування хворих із травматичними ЗК при поєднаній абдомінальній травмі розроблений алгоритм організаційно-тактичної допомоги, що дозволив правильно вибрати тактику діагностики і лікування заочеревинних крововиливів (рис.5).
Рис.5. Алгоритм організаційно-тактичної допомоги постраждалим із ЗК при поєднаній абдомінальній травмі
На підставі аналізу наукових досліджень за 202 хворими, ми запропонували власну класифікацію ЗК при закритій поєднаній абдомінальній травмі. Вона відповідає вимогам клініки і зручна як для наукових так і для практичних цілей, враховує топографо-анатомічні особливості поширенності, локалізацію, клінічний перебіг, дозволяє лікарю правильно сформулювати діагноз.
Питання хірургічної тактики при травматичних ЗК у хворих із поєднаною абдомінальною травмою, представляли складну і до кінця невирішену задачу. З одного боку, ревізія ЗК, джерелом якого є губчаста речовина кістки, ускладнює стан хворого при перебігу тяжкої травми, з іншого боку відмовлення від ревізії заочеревинного крововиливу, етіологічним фактором якого є магістральні судини й органи, може стати для хворого фатальним у зв'язку з нерозпізнаним ушкодженням.
З огляду на вищевикладене, ми розробили алгоритм інтраопераційної тактики при ЗК у хворих із поєднаною абдомінальною травмою, що дозволило стандартизувати оперативне втручання, скоротити час операції, зменшити інтраопераційні ускладнення (рис. 6).
Рис.6. Алгоритм інтраопераційної тактики у потерпілих із ЗК
при закритій поєднаній абдомінальній травмі
Згідно алгоритму ЗК верхнього поверху черевної порожнини в обов’язковому порядку підлягали ревізії незалежно від причин їх утворення, через високий ризик ушкодження таких органів як 12-типала кишка, нирки, магістральні судини (аорта, нижня порожниста вена, верхня брижева вена), підшлункова залоза. ЗК власне заочеревинного, параободового простору, малого тазу без ушкодження кісткового апарата також підлягали ревізії. При скелетній травмі без ознак ушкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору оперативне втручання на ЗК не проводилось.
З метою проведення дифференційної діагностики між заочеревинними крововиливами і внутрічеревними кровотечами нами розробленні показання до лапаротомії на підставі дослідження кількості еритроцитів та лейкоцитів в перитонеальній лаважній рідині. Наявність в 1 мм3 промивної рідини еритроцитів 1,4-1,51012/л і лейкоцитів 0,3-0,4 109/л, були показанням до лапаротомії у 4 (3,9%) потерпілих.
Дренування є невід'ємною частиною в комплексі лікування потерпілих із ЗК при закритій поєднаній абдомінальній травмі і застосовувалося у всіх хворих. Воно переслідує дві мети: діагностичну - спостереженням за джерелом кровотечі і лікувальну – профілактика і лікування паралітичної кишкової непрохідності за допомогою лазерного опромінення заочеревинного крововиливу, а також зупинки кровотечі - введення гемостатичної суміші. Нами розроблений алгоритм дренування при ЗК (рис. 7).
Для кожного ЗК характерні свої особливості локалізації і поширення. Тому ділянка накладення контрапертури повинна бути визначена в місці первинного джерела заочеревинного крововиливу з урахуванням його поширенності.
Для зупинки кровотечі із венозних сплетінь заочеревинного простору ми застосували дренаж типу катетер Фолея у 17 (16,6%) потерпілих з надувним балоном у дистальній третині. Суть методу полягає у наступному: після встановлення дренажу в область крововиливу, балон роздували введенням охолодженої рідини -5о-7о С у кількості від 20-200 мл, у залежності від величини крововиливу. Механізм дії зводився до місцевого механічного і гіпотермічного впливу на заочеревинні венозні сплетіння, що сприяло гемостазу. Застосування даного способу дозволило надійно зупинити кровотечу з венозних сплетінь заочеревинного простору.
Серед заходів місцевої дії, спрямованих на зупинку кровотечі із заочеревинних венозних сплетінь широко застосовували локальну гіпотермію. Для цієї мети використовували пристрій власної конструкції (раціоналізаторська пропозиція №1651 від 9.09.1999 р.). Після встановлення діагнозу ЗК, підводили пристрій і фіксували його за допомогою тасьм до протилежнго боку черевної порожнини. Через 20 хвилин після початку проведення гіпотермії відзначали поліпшення стану хворого, що проявлялося в зменшенні абдомінального болю, парезу кишечнику, нормалізації гемостазу, а також гемодинамічних показників.
З метою екстраперитонізації заочеревинного простору у 8 (7,8%) хворих ми застосували алотрансплатат – широку фасцію стегна. Він досить пластичний, легко приймає потрібну форму, при вшиванні в різних положеннях і без деформації адаптується до країв розтину. При фіксації його атравматичною ниткою 4/0-5/0 без зусиль проколюється, вколене місце не зіяє.
Одним з небезпечних ускладнень ЗК є паралітична кишкова непрохідність. З метою лікування зазначеного ускладнення ми використали лазерне опромінення ЗК. Нами установлена максимально ефективна сила лазерного опромінення на виході світловода яка, склала 4 мВт/см2 (міліват / квадратний сантиметр), що приводило до лізису крововиливу, зменшення запалення, а це у свою чергу, веде до зменшення роздратування заочеревинних нервових сплетінь, внаслідок чого поліпшувалася функція кишечника. Через 6-8 годин від початку сеансу біль зменшувалась, з'являлася перистальтика. Після 3 сеансу у всіх постраждалих явища парезу кишечника цілком відсутні, перистальтика задовільна, нормалізувалася температура (р 0,05).
У контрольній групі хворих паралітична кишкова непрохідність тривала 50,7 діб.
Для надійної зупинки кровотечі із заочеревинних венозних сплетінь і динамічним спостереженням нами вперше застосована програмована лікувально-діагностична лапароскопія із введенням в область крововиливу гемостатичної суміші наступного складу: 8% розчин амінокапронової кислоти, 20% розчин верографіну, 40% розчин глюкози, 1,6 грама гемостатичної губки з амбеном. При обмежених крововиливах вводимо 100-150 мілілітрів (мл), дифузних 150-200 мл, обширних 250 мл, гігантських в епіцентр крововиливу 300 мл. Програмоване лікувально-діагностичне лапароскопічне дослідження проводили через 8, 12, 24 години, а також на 3-ю, 5-у, 7-у, 12-у доби. Через 8-12 годин після застосування зазначеної суміші прогресування ЗК не відзначалося. На 3-5-у доби спостерігали зменшення крововиливу на 1/2 об’єму, а при обмежених крововиливах на 2/3 об’єму. Гемодинамічні і гемоконцентраційні показники протягом цього часу були стабільні, що вказувало на відсутність заочеревинної кровотечі.
Жирова емболія є грізним ускладненням ЗК при закритій поєднаній абдомінальній травмі. Специфічні препарати, запропоновані для стабілізації ендогенного жиру малоефективні. З огляду на вищевказані недоліки препаратів, ми застосували ендоваскулярне лазерне опромінення крові з метою лізису ендогенного жиру в 4 хворих, а з профілактичною метою у 26 потерпілих. Час опромінення 25 хвилин, потужність 6 мВт/см2. Після першого сеансу зменшувалась задишка, ціаноз шкірних покровів, гемодинамічні показники знаходилися на субкомпенсованих цифрах. Проведення 4-го сеансу лазеротерапії дозволило домогтися компенсації стану хворого, відсутністю симптому “сніжної бурі” на рентгенограмі.
Впровадження комплексу діагностичних заходів, а також нових методів лікування дозволило знизити тривалість перебування хворих в стаціонарі з 22,7 0,8 до 18,31,2 ліжко - днів, зменшити кількість ускладнень з 17 ± 0,8% до 4,8 ± 0,2% і летальність з 29,2 ± 1,2% до 22,4 ± 0,9%.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання – вивчення особливостей клінічного перебігу та впровадження комплексу організаційно-діагностичних заходів і нових методів лікування у потерпілих із ЗК при закритій поєднаній абдомінальній травмі, для зменшення кількості ускладнень і летальності.
1.
Використання комплексної діагностики із застосуванням інвазивних, неінвазивних і клініко-лабораторних методів дозволило виділити чотири форми клінічного перебігу ЗК, діагностувати абдомінальні і екстраабдомінальні ушкодження, виз- начити шляхи поширення ЗК, прогнозувати ускладнення з наступним проведенням програмованого динамічного контролю.
2.
Заочеревинні крововиливи в структурі закритої поєднаної абдомінальної травми мирного часу становлять 35,2%. Клінічна картина знаходиться в прямій залежності від етіологічного фактора, локалізації, об’єму, поширення.
3.
Розроблена лікувальна програма ЗК при перебігу поєднаної абдомінальної травми із застосуванням лапароскопії, лазеротерапії, місцевому введенні гемостатичної суміші і екстраперитонізації заочеревинного простору дала можливість у найкоротший термін відновити основні життєві функції організму, зменшити кількість ускладнень з 170,8% до 4,80,2%, знизити летальність з 29,21,2% до 22,40,9%.
4.
Запропонована класифікація ЗК при поєднаній абдомінальній травмі, сприяє більш чіткому визначенню етіо-патогенетичних факторів поширеності, правильному формуванню діагнозу, прогнозування ускладненнь і тим самим оптимізує лікування, до- і післяопераційну тактику.
5.
Розроблений алгоритм організаційно-тактичної допомоги хворим із ЗК при поєднаній абдомінальній травмі дозволив оцінити особливості клінічного перебігу в залежності від тяжкості і об’єму травми, оптимізувати діагностичний процес, вибрати своєчасну раціональну тактику лікування і висококваліфіковане ведення післяопераційного періоду, що дало можливість значно знизити кількість експлоративних лапаротомій з 5,2% в контрольній до 0% в основній групі .
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇЇ
1.
Використання алгоритму інтраопераційної тактики при ЗК максимально полегшує і спрощує роботу хірурга, стандартизує техніку операції, що має важливе значення при лікуванні потерпілих з тяжкою поєднаною абдомінальною травмою.
2.
Ендоваскулярне лазерне опромінення крові у 2,1 рази знижує кількість жирових емболій, зменшує ускладнення і летальність при даній патології.
3.
Використання програмованої лікувально-діагностичної лапароскопії дозволяє вести динамічний контроль за станом крововиливу, досягти надійного гемостазу, диференціювати ЗК від травм абдомінальних органів, знизити кількість експлоративних лапаротомій до 0 %.
4.
Екстраперитонізація заочеревинного простору алотрансплантантом - широкою фасцією стегна, запобігає генералізації інфекції, попереджає гнійно-септичні ускладнення, дає змогу домогтися стійкого біологічного гемостазу, що дозволяє зменшити кількість ускладнень на 12,2%.
5.
Лазерне опромінення ЗК, проведене з метою профілактики і лікування паралітичної кишкової непрохідності в гострому періоді травматичної хвороби, скорочує термін відновлення моторики шлунково-кишкового тракту до 2-3-х діб, що значно поліпшує перебіг післяопераційного періоду.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Кравець М.С. Особливості лікування післяопераційного панкреатиту у поєднанні з заочеревинною гематомою при абдомінальній травмі // Клін. хірургія.-2003.-№1.-С.22.
2.
Кравец Н.С. Профилактика гнойно-септических осложнений у пострадавших с забрюшинными гематомами при сочетанной абдоминальной травме //Харківська хірургічна школа.- 2002.- №4.- С.17-18.
3.
Рылов А.И., Кравец Н.С., Капшитарь А.В. Посттравматическая забрюшинная гематома // Клін. хірургія.- 1999.- №11.- С. 56.
Здобувач провів набір клінічного матеріалу, обробку результатів дослідження.
4.
Рылов А.И., Кравец Н.С. Посттравматические забрюшинные кровоизлияния у пострадавших с тяжёлой закрытой множественной и сочетанной травмой живота// Клін. хірургія.- 2001.- №.1.- С.15-17.
Здійснював підбір літератури та її узагальнення, аналізував отриманий матеріал, впровадив принципи надання невідкладної допомоги постраждалим з заочеревинними крововиливами .
5.
Сырбу И.Ф., Рылов А.И., Кравец Н.С. Острая печёночная недостаточность у больных с травмами живота в сочетании с забрюшинными кровоизлияниями //Наук. вісн. Ужгородськ. держ. ун-ту. Серія “Медицина”,- Вип.10.-1999.- С.184-185.
Здобувач провів набір клінічного матеріалу, проводив обстеження хворих, аналізував отриманий матеріал, брав участь у проведенні екстракорпоральних методів детоксикації.
6.
Сырбу И.Ф., Рылов А.И., Кравец Н.С. Комплексное лечение больных с закрытой множественной и сочетанной травмой органов брюшной полости // Запорожский медицинский журнал. - 2000.- №1- С.21-23.
Здобувач безпосередньо брав участь у проведенні оперативних втручань, післяопераційному веденні хворих, оформленю статті.
7.
Рылов А.И., Кравец Н.С., Капшитарь А.В., Сырбу И.Ф. Множественные повреждения живота в сочетании с посттравматическими забрюшинными кровоизлияниями //Зб. наук. пр. “Проблеми військової охорони здоров'я” Української військово - медичної академії. К., 2000.-Вип 7.- С.376-380.
Автор здійснював підбір літератури та її узагальнення, проводив обстеження хворих, виконав статистичну обробку отриманих даних, підсумував результати впровадження.
8.
Кравець М.С. Внутрішньочеревні кровотечі і заочеревинні крововиливи при зак- ритій множинній та сполученій травмі живота // Зб. наук. пр. співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.- К., 2000.- Вип. 9.- Кн. 1.- С.195-197.
9.
Кравец Н.С. Полиорганная недостаточность у пострадавших с забрюшинными кровоизлияниями при политравме в остром периоде травматической болезни
// Зб. наук. пр. “Проблеми військової охорони здоров’я” Української військово-медичної академії. К., 2002.- Вип. 11.С. 419-424.
10.
Кравец Н.С. Интраоперационная тактика при забрюшинных кровоизлияниях у пострадавших с тяжёлой закрытой множественной и сочетанной травмой живота //Зб.наук.статей. “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”- Запоріжжя, 2000.- Вип. 4.- С. 300-302.
11.
Кравець М.С., Міренков К.В., Гацак В.С., Великий О.І. Заочеревні крововиливи при поєднаній травмі таза і сечевого міхура // Зб. наук. пр. XIII з’їзд ортопедів - травматологів України: - Донецьк, 2001.- С.68-69.
Здобувачем проведено клініко-лабораторне, інструментальне дослідження хво-рих, проведена обробка матеріалу.
12.
Сырбу И.Ф., Кравец Н.С., Рылов А.И. Комплексное лечение паралитической кишечной непроходимости // Матер. XIX з’їзду хірургів України. (21-24 травня 2000): Зб. наук. ст.-Х.: Контраст, 2000.- С.160-161.
Здобувач проаналізував результати лікування хворих, зробив статистичну оброб-
ку, брав участь у підготовці та написанні статті.
13.
Кравец Н.С. Источники забрюшинных кровоизлияний при закрытой тяжёлой сочетанной абдоминальной травме // Тези Всеукраїнської конференції за міжнародною участю (15-16 листопада 2001) “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. –Запоріжжя, 2001.-С.90-91.
Авторські посвідчення
1.
Пат. 35396А Україна МПК6 А61 5/00. Спосіб лікування та профілактики паралітичної кишкової непрохідності при посттравматичних заочеревинних крововиливах / М.С.Кравець, А.І. Рилов (Україна).-№99105450; Заявл. 06.10.99; опубл.15.03.01 // Промислова власність.-2001.-№2 (2).-С.1.38
Здобувачем проведено патентний пошук, розроблена методика, оформлена заявка на винахід.
2.
Пат.39313А Україна МПК6 А61 5/00. Спосіб лікування жирової емболії // А.І. Рилов, М.С. Кравець, С.А. Новак (Україна).- №2000020998; Зявл.22.02.00; Опубл.15.06.01. // Промислова власність.-2001.-№5(2).-С.1.47
Здобувачем запропоновано спосіб, підсумовані результати впровадженя, оформлена заявка на винахід.
3.
Пат.49266 А Україна МПК 6 А61В 17/00. Спосіб припинення кровотечі із судин заочеревинного простору при травматичних ушкодженнях /О.В. Капшитарь, М.С. Кравець (Україна).- №2001106820; Заяв.8.10.2001. Опубл 16.09. 02. //Промислова власність.- 2002.- С.4.36
Здобувач провів патентний пошук, впроваджував спосіб та вивчив результати його застосування.
Анотація
Кравець М.С. Особливості клінічного перебігу і лікування травматичних заочеревинних крововиливів у потерпілих із закритою поєднаною абдомінальною травмою.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія.- Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2003.
Дисертація присвячена питанням клінічного перебігу, а також удосконаленню існуючих та розробки нових методів лікування травматичних заочеревинних крововиливів у потерпілих із закритою поєднаною абдомінальною травмою.
Виділені основні симптоми при травматичних заочеревинних крововиливах, а також їх перебіг в залежності від тяжкості абдомінальних та екстраабдомінальних ушкоджень.
Розроблений алгоритм організаційно-тактичної допомоги хворим із травматичними заочеревинними крововиливами при закритій поєднаній абдомінальній травмі з удосконаленням етапної лікувальної програми, що дозволяє поліпшити діагностику, вибрати оптимальний обсяг оперативного втручання, зменшити кількість ускладнень.
Доведено перевагу екстраперитонізації заочеревинного простору алотрансплантатом – широкою фасцією стегна, що зменшило кількість гнійно-септичних ускладнень на 12,2%.
Профілактика і лікування паралітичної кишкової непрохідності досягалася за допомогою лазерного опромінення травматичних заочеревинних крововиливів.
З метою динамічного спостереження, а також зупинки кровотечі із заочеревинних венозних сплетінь застосований спосіб програмованої лікувально-діагностичної лапароскопії.
Розроблений алгоритм організаційно-тактичної допомоги, нові способи лікування дали змогу знизити тривалість перебування хворих у стаціонарі з 22,7 0,8 до 18,31,2 ліжко-днів, а також післяопераційну летальність з 29,21,2% до 22,4 0,9%.
Ключові слова: поєднана травма, заочеревинні крововиливи, паралітична кишкова непрохідність, абдомінальні і екстраабдомінальні ушкодження.
АННОТАЦИЯ
Кравец Н.С. Особенности клинического течения и лечения травматических забрюшинных кровоизлияний у пострадавших с закрытой сочетанной абдоминальной травмой. – Рукопись.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 хирургия.- Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2003.
Работа базируется на данных клинического наблюдения за 202 пострадавшими (102 – основная группа, 100 – контрольная ) с забрюшинными травматическими кровоизлияниями при закрытой сочетанной абдоминальной травме. Среди наблюдаемых больных мужчин было 81 (79,4%), женщин 21 (20,6%). Основной контингент составляли лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет.
В результате интраоперационной визуализации, применения инвазивных и неинвазивных методов диагностики, ограниченные ЗК диагностированы - у 41,1% пострадавших, диффузные –у 38,2% , обширные – у 16,7% , гигантские – у 4% .
По количественному составу повреждения одного органа диагностированы у 36,4% , двух – у 39,1%, трёх – у 14,7% , четырёх и более – у 9,8% групп пострадавших.
Клиническая картина ЗК при закрытой сочетанной абдоминальной травме складывалась из симтомокомплекса: травматического шока - 91 (89,2%) пострадавших, внутреннего кровотечения - 102 (100%), симптомов “ острого живота ” - 39 (38,2%), полиорганной недостаточности – 19 (18,6%).
Проведенные нами научные исследования позволили выделить пять источников забрюшинного кровоизлияния: кровотечения из венозных забрюшинных сплетений диагностировано - у 33% больных, губчатого вещества кости - у 37%, магистральных сосудов - у 7,8%, абдоминальных органов - у 12,2%, смешанный источник - у 10% больных.
Разработанная унифицированная научно- практическая классификация ЗК при сочетанной абдоминальной травме позволяет врачу правильно сформулировать диагноз, прогнозировать клиническое течение, выбрать оптимальную интраоперационную тактику, а также квалифицированное ведение больных в послеоперационном периоде.
Для диагностики ЗК применено комплексное обследование с применением инвазивных, неинвазивных и клинико-лабораторных методов, что позволило в кратчайшие сроки диагностировать ЗК, определить пути их распространения с последующим проведением динамического контроля.
Установлено, что одним из наиболее высокоинформативных методов диагностики является лапароскопия. Применение данного метода дало возможность не только диагностировать ЗК, вести динамический контроль, а также проводить лечебные мероприятия направленные на остановку забрюшинного кровотечения. Использование “полого” и дугообразного манипулятора собственной конструкции, позволило одновременно проводить инсуффляцию кислорода в брюшную полость и аспирацию содержимого брюшной полости.
Нами разработаны показания к лапаротомиии на основании исследования количества эритроцитов и лейкоцитов в перитонеальной лаважной жидкости. Наличие в 1 мм3 лаважной жидкости эритроцитов в пределах 1,4 - 1,51012/л и лейкоцитов 0,3 - 0,4109/л, явилось показанием к лапаротомии у 4 (3,9%) пострадавших.
Среди абдоминальных осложнений ЗК особое внимание уделяли паралитической кишечной непроходимости. У 45 (44,1%) больных, с целью профилактики и лечения указанного осложнения, применили лазерное облучение забрюшинного кровоизлияния. Для определения оптимальных параметров лазерного облучения нами определена максимально эффективная доза лазерного облучения на выходе световода которая составляет - 4 мВт /см2. Время облучения 20 минут. Курс лечения 6-10 сеансов. Применения данного способа улучшило течение послеоперационного периода, что позволило снизить количество эвентераций, релапаротомий в 1,4 раза, а также длительность нахождения пострадавших в стационаре.
Для остановки кровотечения, а также динамического наблюдения за ЗК, нами применено программированное лечебно-диагностическое лапароскопическое исследование брюшной полости с последующим введением в область кровоизлияния гемостатической смеси следующего состава: 8% раствор аминокапроновой кислоты, 20% раствор верографина, 40% раствор глюкозы, 1,6 грамма гемостатической губки с амбеном. При ограниченных забрюшинных кровоизлияниях вводили 100 - 150 миллилитров (мл), диффузных 150 - 200 мл, обширных 250 мл, гигантских в эпицентр кровоизлияния 300 мл. Внедрение данного способа позволило в 1- 2 сутки добиться надёжного гемостаза, вести динамическое наблюдение за кровоизлиянием.
Экстраперитонизация забрюшинного пространства широкой фасцией бедра снизило количество гнойно – септических осложнений на 12,2%.
Разработанная организационно-тактическая и лечебная программа у больных с ЗК при сочетанной абдоминальной травме дала возможность в кратчайшие сроки восстановить основные жизненные функции организма, уменьшить длительность нахождения в стационаре с 22,70,8 до 18,31,2 койко-дней, количество осложнений с 170,8% до 4,80,2%, снизить послеоперационную летальность с 29,2 1,2% до 22,40,9%.
Ключевые слова: сочетанная травма, забрюшинные кровоизлияния, паралитическая кишечная непроходимость, абдоминальные и экстраабдоминальные повреждения.
SUMMARY
Kravets M.S. Peculiarities of course of treatment of traumatic retroperitoneal hemorrhage in patients with closed abdominal trauma.
Manuscript.
The dissertation for submission for a Candidates degree sciences by speciality 14.01.03 surgery. Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnipropertrovsk, 2003.
The dissertation is devoted to the problems of improvement of existing and development of the new methods of treatment of traumatic retroperitoneal hemorrhage in patients with closed joint abdominal trauma.
There were marked out main symptoms of traumatic retroperitoneal hemorrhage traumatic retroperitoneal hemorrhage, and their course depending on heaviness of abdominal and extraabdominal complications.
Developed main organization and tactic principles of the treatment of traumatic retroperitoneal hemorrhage in patients with closed abdominal trauma and improved program of phase treatment program leed to the better diagnostics, optimal volume of surgical operation, decreasing the number of complications.
Advantage of the method of using allotrensplantants from wide femural fascia for extraperitonezation of retroperitoneal space is proved by facts of decreasing the number of purulent-septical complications in 12.2 %.
Laser irradiation of traumatic retroperitoneal hemorrhage was used for prophylaxis and treatment of paralytic intestinal impassability.
For the purpose of dynamic observation and also in order to stop bleeding from retroperitoneal vascular plexes the method of programmed medical-diagnostical laparoscopy was applied.
Developed algorithm of organizational and tactical help, new methods of treatment enabled to decrease the length of patients stay in hospital from 22.7 0.8 to 18.3 1.2 days and postoperative mortality from 29.2 1.2% to 22.4 0.9%.
Key words: joint trauma, retroperitoneal hemorrhage, paralitic intestinal impassability, abdominal and extraabdominal injury.
Відповідальний за випуск професор Клапчук В.В.
Підписаний до друку 11.08.03. Формат 60X 84/16.
Папір офсетний. Друк ризографія.
Умовн. друк. арк. 0,9. Тираж 100 пр. Зам №45
Надрукован ЧП”Копи-центр А+”
0612 м.Запоріжжя, вул Леніна 92/13
