МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМIЯ ПIСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВIТИ

ім. П.Л. Шупика

ЖУЛАЙ Володимир Вікторович

УДК 616.381-002.1

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА СПОСОБІВ РЕЗЕКЦІЇ ПЕЧІНКИ

14.01.03 - хiрургiя

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ - 1998

Дисертацiєю є рукопис.

Робота виконана в Iнститутi клiнiчної та експериментальної хiрургiї АМН України (м. Київ)

Науковий керівник: доктор медичних наук

Калита Микола Якович

завiдувач вiддiлу портальної гiпертензiї та

хiрургiї печiнки Iнституту клiнiчної та

експериментальної хiрургiї АМН України

Офiцiйнi опоненти доктор медичних наук

Литвиненко Олександр Олександрович

провідний науковий співробітник

відділу передпухлинних захворювань

Інституту онкології та радіології МОЗ України

доктор медичних наук, професор

Захараш Михайло Петрович

начальник медичного управління

служби безпеки України

Провiдна установа Львівський медичний університет МОЗ України,

кафедра загальної та факультетської хірургії.

Захист вiдбудеться “ 30 “ грудня 1998 р. о 14 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 26.613.02 при Київськiй медичнiй академiї пiслядипломної освiти МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Київської медичної академiї пiслядипломної освiти ім. П.Л. Шупіка (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розiсланий “ 18 “ листопада 1998 р.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент ГВОЗДЯК М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Повсюдне зростання захворювання печінки в останнє десятиріччя призвело до того, що питома вага раку печінки серед інших пухлин, досягла 10—11%, при цьому знизився середній вік хворих, який становить 40—45 років (А.А. Шалимов и соавт, 1993; P. McMaster et al., 1992). До сьогодні основним методом лікування раку печінки залишається хірургічний, оскільки інші способи лікування (алкоголізація, регіональна хіміотерапія, фотодинамічна терапія, артеріальна ішемія, кріодиструкція) лише короткочасно полегшують стан пацієнтів, але не сприяють продовженню їхнього життя (K. Yamakado et al., 1994). Як радикальній операції найбільша перевага надається анатомічній резекції (M. Makuuchi et. аl., 1998). Летальність після виконання радикальних операцій складає 10—15% за первинної пухлини і 20—25% при метастатичному враженні органа, а різні ускладнення спостерігаються у 40—60% хворих (M. Shimada et al., 1994; M. Suenaga et al., 1992). Найчастіше незадовільні результати хірургічного лікування спостерігаються у пацієнтів з механічною жовтяницею внаслідок центральної локалізації пухлини печінки, резектабельність при цьому не перевищує 10%. У більшості випадків пацієнти із таким ускладненням вважаються неоперабельними і піддаються мінімальному паліативному втручанню. Принцип дотримання радикальності втручання вимагає видалення 40—60% об’єму паренхіми печінки, що негативно відбивається на наслідках лікування. Післяопераційна летальність під час спроб виконання радикального втручання досягає 50—80% (H. Bismuth et al., 1994; R. Richlmayr et al., 1995).

Ключовими моментами всякої резекції печінки є адекватність її об’єму, вибір методу, способу розсічення паренхіми і старанність гемостазу. Від правильності виконання і обов’язковості збереження цих моментів залежить частота й характер ускладнень, а також летальність (T.E. Starzl et al., 1996). Основною причиною розвитку післяопераційних ускладнень є некроз культі печінки, який зумовлює виникнення внутрічеревних кровотеч, перитоніту, жовчних нориць та абсцесів (A.A. Шалимов и соавт., 1997).

Предметом вивчення по сьогоднішній день залишаються фактори ризику виконання резекції печінки (D. Mariette et al., 1997; S. Miyagawa et al., 1995). Це питання особливо актуальне за умов застосування нових способів розтину паренхіми й опрацювання різекованої поверхні печінки: ультразвукового аспіратора, аргонового плазменого скальпеля, лазерного дисектора, мікрохвильового коагулятора, аерозольних полімерних композицій.

Проте жоден із описаних методів, які застосовуються самостійно, не дає бажаних результатів зменшення ускладнень та зниження летальності, котра досягає 15—20% (А.А. Шалимов и соавт., 1994; C. Huguet et al., 1992). Незважаючи на прогрес, досягнутий у хірургічному лікуванні локальної патології печінки, покращення техніки резекції на всіх етапах виконання операції залишається однією із актуальних проблем. Численні технічні аспекти резекції печінки, серед яких метод виконання резекції, способи розтинання паренхіми та гемостазу до теперішнього часу вивчені недостатньо, а питання хірургічної тактики при механічної жовтяниці мають полемічний характер (H. Bismuth, 1994).

Зв’язок праці із науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна праця є фрагментом галузевої наукової програми Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України по запланованій темі «Інтраорганні та екстракорпоральні резекції печінки» (№ 0194U007346 держреєстрації), виконаної у 1996—1998 рр.

Мета і задачі дослідження. Мета цієї праці — покращення результатів резекцій печінки при локальній патології різного походження. Для досягнення вказаної мети нами були поставлені такі задачі:

1.

1.

1.

1.

1.

1.

Наукова новизна одержаних результатів. У цій роботі виконаний порівняльний аналіз результатів традиційного і малотравматичного підходів до виконання резекції печінки. Проведена ідентифікація до- і інтраопераційних факторів ризику несприятливого результату резекції печінки, до яких належать початковий рівень сироваткового альбуміну, загального білірубіну, активності трансаминаз та об’єм крововтрати. Доведена відсутність кореляції між початковим станом функціонального резерву печінки та об’ємом передбачуваної резекції при використанні малотравматичних способів. Розроблений малотравматичний комбінований метод резекції печінки, який заключається в застосуванні ультразвукового дисектора для розтинання паренхіми і розфокусованого лазерного променя для остаточного гемостазу. В експерименті вивчена динаміка репаративних процесів під час виконання резекцій печінки різними способами. Розроблений новий спосіб формування біліодигестивного анастомоза під час виконання резекції печінки у хворих з механічною жовтяницею (Патент України 10489 А). На основі одержаних даних розроблена раціональна хірургічна тактика під час лікування локальної патології печінки.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований у праці комплексний малотравматичний підхід до виконання резекції дозволив значно покращити результати хірургічного лікування локальної патології печінки. В його основну покладено: проведення старанної топічної діагностики патологічного вогнища, оцінка функціонального резерву печінки, комбіноване застосування сучасних способів розтинання паренхіми печінки й остаточного гемостазу. Інтраопераційне ультразвукове дослідження дозволяє не лише локалізувати пухлину, але й визначити її топографо-анатомічні взаємостосунки із судинно-секреторними структурами, які впливають на вибір методу і обсягу хірургічного лікування. Розроблений і впроваджений у практику комбінований метод резекції печінки із застосуванням ультразвукового аспіратора і розфокусованого лазерного променя. Розроблений новий спосіб формування біліодигестивного анастомоза під час виконання резекції печінки у хворих з пухлинами печінки, ускладненими механічною жовтяницею.

Результати праці впроваджені в практику лікувальних закладів України шляхом проведення виїзних семінарів і конференцій та ознайомлення з ними практичних лікарів хірургів на курсах інформації і стажування при інституті клінічної й експериментальної хірургії АМН України.

Особистий внесок дисертанта. Автору належить постановка мети та рішення задач дисертаційної праці, вивчення клінічного матеріалу по розробленій програмі. У процесі виконання роботи автор проаналізував сучасну науково-методичну літературу по темі дослідження. Конкурсант брав безпосередню участь в усіх операціях і самостійно прооперував 38 хворих з локальною патологією печінки. Автор брав участь у розробці оптимальної лікувально-діагностичної тактики та перевірці її клінічної ефективності. Автором запропонований малотравматичний комбінований метод резекції печінки, розроблений новий спосіб формування біліодигетивного анастомоза під час виконання резекції печінки у хворих з механічною жовтяницею. Дисертант вивчив особливості протікання післяопераційного періоду і розробив способи профілактики ускладнень. Автор особисто виконав статистичний аналіз і узагальнення одержаних результатів із використанням комп’ютерних програм.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на ІХ З’їзді хірургів Білорусі ( Вітебськ, 1995), НПК «Хірургічне лікування портальної гіпертензії захворювань і травм печінки» (Харків, 1986), ІІ Міжнародній конференції хірургів-гепатологів (Кіров, 1994), НПК «Нове в діагностиці захворювань органів травлення» (Харків, 1994), І (XVII) з’їзді хірургів України (Львів, 1994), НПК «Актуальні питання невідкладної хірургії (Київ, 1995), ІІІ Міжнародній конференції хірургів-гепатологів (Санкт-Петербург, 1995), пленумі Національного товариства хірургів України (Одеса, 1996), НПК «Проблеми клінічної хірургії» (Київ, 1997), НПК, присвячені 25-річчю Інституту клінічної хірургії (Тбілісі, 1997), Європейському конгресі Міжнародної асоціації гепато-панкреато-біліарної хірургії (Гамбург, 1997), НПК «Актуальні проблеми гепато-панкреато-біліарної хірургії» (Київ, 1998).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 13 друкованих праць, зокрема, 6 статей в журналах і наукових збірниках, із них 1 самостійна, 6 тезисів у збірниках конгресів, одержано патент України на винахід.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Дисертаційна робота викладена на 160 сторінках машинопису, проілюстрована таблицями, графіками та схемами втручань. Список використаної літератури містить 336 джерел.

Основний змІст РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень

У роботі подано аналіз результатів обстеження та хірургічного лікування 107 хворих із локальною патологією печінки різного походження, оперованих в Інституті клінічної і експериментальної хірургії АМН України за період 1986—1996 рр. Дослідну групу склали 72 (67,3%) жінок і 35 (32,7%) чоловіків у віці від 17 до 70 років. Розподіл хворих за віком, статтю і характером патології подано в табл.1.

Контингент осіб працездатного віку склав 80% хворих. Злоякісна форма локальної патології печінки (первинний і метастичний рак, рак жовчного міхура) була діагностована у 30% пацієнтів, у решти 77 (72%) хворих виявлено доброякісні захворювання (гемангіома, аденома, ехінококоз, полікістоз, ліпоматоз, наслідки травми печінки). Клінічний діагноз був верифікований даними гістологічного дослідження в усіх випадках.

Болевий синдром відзначено у 24 (80%) хворих із злоякісною формою локальної патології та у 35 (45%) — із доброякісною патологією. Зниження маси тіла спостерігалось у 27 (90%) осіб із злоякісною патологією й носило стійкий характер. У пацієнтів із доброякісною патологією зменшення маси тіла виявлено лише у 38 (50%) випадках.

Диспептичний синдром, із нудотою, блюванням, метеоризмом, поносом, запором, спостерігався із однаковою частотою (27%) при обох типах патології. Наявність механічної жовтяниці відмічено у 8 (27%) осіб із локальною патологією печінки злоякісного походження, і лише у 2 (2,6%) пацієнтів — з доброякісними захворюваннями.

Гепатомегалія констатована у 16 (53%) хворих із злоякісним типом патології і у 25 (32%) — з доброякісним. Порушення сукупної інтегративної функції печінки та стану гепатоцитів за даними біохімічних показників спостерігалось у 8 (27%) хворих із злоякісною та у 20 (26%) — з доброякісною патологією.

Усі пацієнти, які поступили до клініки, піддані хірургічному лікуванню у плановому порядку після попереднього обстеження і передопераційної підготовки. Усі хворі були оперовані вперше, окрім двох, які раніше оперувались з приводу травми печінки в інших лікувальних установах. Показниками до виконання резекції печінки служили: первинний рак — 18 (16,8%), рак жовчного міхура — 8 (7,5%), метастичний рак — 4 (3,7%), гемангіома — 37 (34,6%), ехінококоз — 21 (19,6%), солітарні кісти — 10 (9,4%), аденома — 4 (3,7%), ліпоматоз — 2 (1,8%), травма 2 (1,8%), поліксітоз — 1 (0,9%).

Для оцінки категорій фукнціонального резерву печінки використовували критерії за шкалою Stone, які подані у табл. 2.

Таблиця 2

Категорії функціонального резерву печінки за Stone

Критерії | Тип А | Тип B | Тип C

Обмеження функції печінки

Білірубін (мкмоль/л)

Альбумін (г/л)

Асціт

Енцефалопатія

Стан харчування

Операційна летальність | мінімальне

< 35,0

> 35,0

відсутній

відсутня

+++

< 1% | середнє

35,0—50,0

30,0—35,0

транзиторний

субклінічна

(+)

10% | тяжке

> 50,0

< 30,0

резистентний

клінічна–

– –

> 50%

З метою попереднього визначення можливого обсягу хірургічного втручання використовували три групи ризику за Stone: тип А (функціональний резерв печінки задовільний, регенерація нормальна, можлива резекція до 85% паренхіми); тип B (функціональний резерв печінки понижений, регенерація обмежена, можлива резекція до 20% паренхіми); тип С (функціональний резерв печінки незначний, регенерація відсутня, резекція неможлива).

Окрім загальноприйнятих досліджень для діагностики локальної патології печінки, її етіології та гаданого об’єму резекції були використані та інструментальні методи: ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (107), динамічна сцинтиграфія печінки (28), комп’ютерна томографія (48), ангіографія, що включає целіакомезентерикографію і нижню каваграфію (18), інтраопераційна ультрасонографія (36).

Для оцінки категорії функціонального резерву, згідно з критеріями Stone, визначали такі біохімічні показники сироватки крові (у дужках наведені нормальні значення), загальний білірубін (до 20,5 мкмоль/л), що характеризує екскреторну функцію печінки, альбумін (35,0—55,0 г/л) та протромбіновий індекс (90—100%), що характеризують синтетичну функцію. Про стан гепатоцитів судили за показниками активності сироваткових трансаміназ аламінамінотрансферази (АЛАТ) (до 0,68 мкмоль/г-л) та аспартамінотрасферази (АСАТ) (до 0,45 мкмоль/г-л). Підрахунок клітин периферичної крові та біохімічні дослідження виконували паралельно до операції, через 3—7—14 діб після операції та у віддалений період.

Резекції печінки із використанням традиційних способів розділення паренхіми (дигітоклазія, прошивання апаратами УКЛ) і остаточного гемостазу (ручний гемостатичний шов) були виконані у 53 (49,5%) хворих.

Резекції із використанням малотравматичних способів розділення паренхіми й остаточного гемостазу зроблені у 54 (50,5%) пацієнтів. У цій групі для розтинання паренхіми печінки застосовували ультразвуковий аспіратор Aloka-SUS 201 D (Японія), який функціонує в триконтурному режимі (ірригація, вібрація і аспірація), а також обробляли різні параметри режимів залежно від методу та планованого об’єму резекції. Лазерну установку «Ромашка-2» (СРСР) на базі вуглероду та гелій-неонового лазера, використовували для розтинання печінки шляхом випарування паренхіми в режимі різання з допомогою спеціальних зажимів і коагуляції резекційної поверхні розфокусованим променем з метою здійснення гемостазу.

Для досягнення остаточного гемостазу проводили висушування й коагуляцію резекційної поверхні струменем повітря при температурі 200—500С за допомогою пневмокоагулятора «Leister» (Австрія).

Особливості морфологічної реакції паренхіми при використанні ультразвукового аспіратора Aloka-SUS 201 D та традиційної методики резекції печінки із застосуванням апарату, що прошиває, були вивчені в серії із 20 експериментів на білих пацюках.

Статистичну обробку одержаних результатів по Фішер-Стьюденту та Пірсону проводили із використанням стандартних комп’ютерних програм. Результати вважали достовірними за рівнем значущості Р < 0,05.

Основні результати досліджень

Опрацювання техніки резекції печінки із застосуванням ультразвукового аспіратора здійснювали в експерименті на 10 пацюках (основна група). Розтинання паренхіми виконували по лінії резекції з мінімальною травматизацією тканини печінки, забезпечуючи при цьому адекватну ідентифікацію внутрішньопечінкових судинно-секреторних структур. Резекція печінки за традиційною методикою з використанням апарату, що прошиває, проведена також у 10 пацюків (контрольна група). Вивчення морфології репаративних процесів печінки проводили шляхом дослідження експериментального матеріалу — інтактних ділянок паренхіми вздовж лінії резекції на віддалі 1,5 см від місця пошкодження. Стан тканини печінки оцінювали на 7 і 14-ту добу після операції. Результати експериментальних досліджень подані у таблиці 3.

Аналіз морфологічних змін в контрольній групі показав, що структура печінкових часточок і балок у цілому була значно порушена. Більша частина судин печінки була розширена і їхні просвіти заповнені еритроцитами. У багатьох випадках відмічена інфільтрація паренхіми та портальних трактів. Кліткові елементи інфільтрату розташувались локально і дифузно. У місці резекції визначились обширні коагуляційні некрози, відокремлені від збереженої паренхіми вузькою полоскою фіброзної тканини. По периферії некротизованих ділянок відзначено посилення клітинної інфільтрації. Описані зміни супроводжувались поширеною судинною реакцією у вигляді розростань грануляційної тканини і утворень ангіоматозних структур.

В основній групі також спостерігались структурні зміни в паренхімі печінки. Виявлені ділянки порушення балкової будови, хоч у цілому малюнок тканини органа був збережений. Спостерігались дрібновогнищеві некрози, окремі крововиливи, не було ділянок гнійного розплавлення тканини. Відзначена помірна чи незначна інфільтрація окремих портальних трактів. Зона резекції була повністю очищена від некротичних мас і покрита фіброзними грануляціями. Дистрофічні зміни гепатоцитів виражені слабо, спостерігались ділянки паренхіми, відзначені чіткими межами гепатоцитів і базофілією цитоплазми. На 14-ту добу були виявлені ознаки регенерації, гепатоцити із крупними ядрами, часто зустрічались двуядерні клітини.

Проведене експериментальне дослідження показало, що при використанні ультразвукового аспіратора для розтинання тканини печінки об’єм виявлених пошкоджень паренхіми був у 6 разів меншим, ніж при використанні стандартної методики. На 14-ту добу після резекції відмічено формування тонкого фіброзного рубця. Істотних дистрофічних змін у паренхімі і з боку судин не стостерігали.

Порівняльний аналіз традиційних та малотравматичних методів резекцій печінки було проведено у 107 хворих, яким у 41 (38,3%) випадку було виконано великі резекції ( 4 сегменти) і у 56 (52,3%) випадках малі (< 4 сегментів). В окрему групу були виділені резекції печінки при механічній жовтяниці пухлинного походження у 10 (9,4%) пацієнтів (табл. 4).

У більшості випадків показанням до виконання великих резекцій служили первинний рак печінки і кавернозна гемангіома. Об’єм резекції визначався характером і локалізацією патологічного процесу. Велику гемігепатектомію виконували при широкому процесі із поширенням на обидві частки печінки. Великих резекцій було проведено 41, зокрема з врахуванням принципів малотравматичності — 14, за традиційною методикою — 27. Об’єм резекцій у порівнюваних групах був ідентичним.

Таблиця 4

Розподіл хворих за патологією та характером втручання

Захворювання | РПГЕ | РЛГЕ | ПГЕ | ЛГЕ | БСЕ | ССЕ | СЕ | АР | Усього

Первинний рак

Гемангіома

Аденома

Ехінококоз

Солітарна кіста

Полікістоз

Травма печінки

Ліпоматоз

Метастатич. рак

Рак жовч. міхура | 2

2—

2—————— |

1

1

———————— |

5

3——

3———

2— |

3

12

1

2

1—

2——— |

3

10—

8

3——

2

1—— |

1

1

3—————— |

2

3

1

14

2———

1

2 | 2

5

1

2

1

1———

2 | 18

37

4

21

10

1

2

2

4

8

Усього | 6 | 2 | 13 | 21 | 29 | 5 | 15 | 16 | 107

Примітка: РПГЕ — розширена правостороння гемігепатектомія; РЛГЕ — розширена лівостороння гемігепатектомія; ПГЕ — правостороння гемігепатектомія; ЛГЕ — лівостороння гемігепатектомія; БСЕ — бісегментектомія; ССЕ — субсегментектомія; СЕ — сегментектомія; АР — атипова резекція.

Аналіз результатів хірургічного лікування виявив, що при використанні традиційного підходу до виконання резекції печінки частота розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень — 14 (51,9%), значно вище, ніж при малотравматичному підході — 5 (35,7%), і їхній спектр значно ширший.

Структура ускладнень під час виконання великих резекцій печінки традиційними методами включала: інтраопераційні — травма великих судин 5 (18,5%), парахіматозна кровотеча 11 (40,7%), травма жовчних проток 2 (7,4%), травма розташованих поблизу органів 2 (7,4%), післяопераційні — кровотеча із культі печінки 2 (7,4%), печінкова недостатність 2 (7,4%), ексудативний плевріт 2 (7,4%).

Структура ускладнень при виконанні великих резекцій печінки із використанням малотравматичних методів включала: інтраопераційні — паренхіматозна кровотеча 3 (21,4%), післяопераційні — печінкова недостатність — 1 (7,1%), ексудативний плевріт 1 (7,1%).

При малотравматичному підході не було відмічено травм великих судин, жовчних проток і розташованих поблизу органів, у післяопераційному періоді не спостерігалось жовчних нориць і внутрішньочеревних кровотеч із культі печінки. Причиною цього є більш надійний гемостаз і відсутність широких ділянок некрозу паренхіми. Усі вище згадані фактори відобразились на летальності, якої при малотравматичному підході не було, а при традиційному спостерігалась в 11,1% випадків (3 хворих).

Нами проведено оцінення стану функціонального резерву печінки по Stone у групах, які порівнювались. В основному це були хворі категорії А — 34 (83%). Останні хворі віднесені до категорії B — 6 (14,6%), С — 1 (2,4%). Це говорить про те, що навіть при низькому функціональному резерві печінки зниження травматизації паренхіми під час операції дає позитивні результати і дозволяє хворому перенести таке складне втручання, яким є велика резекція печінки.

У післяопераційний період нами оцінювались регенераторні процеси у печінці шляхом дослідження синтетичної, екскреторної функцій і стан гепатоцитів. Оцінка екскреторної функції печінки проводилась шляхом дослідження динаміки загального білірубіну, збільшення вмісту якого на 7-му добу після операції в обох групах вказує на погіршення функції. При використанні традиційних методів виконання резекції нормалізація рівня загального білірубіну настала лише у віддаленому періоді, тоді як при малотравматичному підході пікове підвищення рівня білірубіну було менше виражене, а нормальні показники відмічались уже на 14-ту добу. Це свідчить про меншу травматизацію паренхіми печінки і швидку її регенерацію у ранньому післяопераційному періоді.

Аналіз динаміки показників синтетичної функції печінки і стану гепатоцитів виявив подібну тенденцію функціонального погіршення на 7-му добу після операції із наступною нормалізацією у віддаленому періоді, причому при малотравматичному підході нормалізація наступала на 14—21 добу, тобто значно раніше, ніж при традиційному підході.

Динаміка показників функціонального стану печінки визначала протікання післяопераційного періоду, тому пацієнти після малотравматичних резекцій знаходились у клініці в середньому на 5 діб менше.

З метою ідентифікації до- і інтраопераційних факторів ризику розвитку печінково-ниркової недостатності й летального кінця після виконання великих резекцій вивчені біохімічні показники функціонального стану печінки, тривалість хірургічного втручання та об’єм втрати крові. Порівняння показників проводили у двох групах пацієнтів, ідентичних по віково-статевому складу і об’єму резекції: першу групу склали 38, які вижили після виконання резекції, другу — 3, які померли швидко після операції (1—9 діб). У обстежуваних групах пацієнтів виявлені достовірні розбіжності вмісту загального білірубіну (14,0 7,7) і (36,1 7,9) мкмоль/л, активності АСАТ (0,38 0,18) і (1,16 0,33) мкмоль/г-л, АЛАТ (0,41 0,16) і (1,13 0,32) мкмоль/г-л відповідно (P< 0,05).

Час операції у хворих першої групи (286,0 68,6) хвилин не відрізнялись від аналогічного показника другої групи (318,4 98,2) хвилин. У той же час об’єм інтраопераційної втрати крові складав у першій групі (1360,0 640,3) мл., а у другій групі (3856,3 994,7) мл. (P< 0,05).

Таким чином підвищення кінцевого рівня вмісту в сироватці крові загального білірубіну і підвищення активності сироваткових трансаміназ, які є маркерами активності цитолітичного процесу, свідчить про збільшення ризику розвитку печінково-ниркової недостатності в найближчому післяопераційному періоді після виконання розширеної резекції печінки. Об’єм інтраопераційної крововтрати є достовірним фактором ризику виконання розширених резекцій печінки.

У хворих, оперованих з використанням принципів малотравматичності, середній об’єм крововтрати становить (690,0 90,6)мл., що в 3 рази менше відповідного показника в групі традиційних методів.

Це дозволило підвищити резектабельність локальної патології печінки із врахуванням об’єму патології, локалізації і характеру функціонального резерву печінки, тобто випадки, котрі раніше вважались нерезектабельними, успішно оперувались нами при дотриманні вищезгаданого підходу.

Збільшення тривалості операції при виконанні великих резекцій печінки з використанням принципів малотравматичності в нашому дослідженні не відбувалось. Середній час операції становив (168,0 22,0) хв. Великі резекції за традиційним методом виконувались у середньому на 30 хвилин довше за рахунок проблем, пов’язаних з інтраопераційною кровотечею і необхідністю пильного контролю гемостазу.

Основними показаннями до виконання малих резекцій у нашому дослідженні були доброякісні захворювання — гемангіоми печінки та ехінококоз, сегментектомії також виконували при злоякісній пухлині жовчного міхура.

Характер патології і локалізація процесу визначали обсяг оперативного втручання. Частіше за все це були бісегментектомії чи сегментектомії. А типову резекцію виконували під час локалізації процесу поза межами сегмента. Малих резекцій печінки було зроблено 56, у тому числі з урахуванням принципів малотравматичності — 35, за традиційною методикою — 21.

Стан функціонального резерву печінки оцінено за Stone в обох групах. В основному це були хворі категорії А, у групі з традиційним підходом — 20 (95%), з малотравматичним — 27 (77%).

Аналіз результатів хірургічного втручання хворих, яким були зроблені малі резекції печінки, показав, що кількість інтраопераційних ускладнень у групі з традиційним підходом — 11 (52,4%) значно перебільшувала відповідний показник у групі малотравматичних резекцій — 4 (11,4%). Показники кількості і частоти післяопераційних ускладнень у групах склали відповідно 10 (47,6%) і 8 (22,9%). При малотравматичному підході не відмічено травм жовчних протоків і лише в одного хворого було пошкодження крупної судини. Летальність при малотравматичних малих резекціях печінки також була відсутня, а в групі із традиційним підходом склала 4,8% (1 пацієнт). Оскільки в групі малотравматичних резекцій було більше пацієнтів категорії B —8 (23%), можна зробити висновок, що малотравматичний підхід дозволяє оперувати пацієнтів з напочатку гіршим функціональним станом і одержувати кращі результати.

Об’єм інтраопераційної крововтрати є основним фактором, який визначає частоту ускладнень і летальність, при виконанні малих резекцій печінки. При малих резекціях, зроблених із дотриманням принципів малотравматичності, установлено дійсне зниження об’єму інтраопераційної крововтрати у 2 рази, що дозволило виконати радикальні резекції при важких локалізаціях пухлин (поблизу крупних судин, у ділянці І, VII, VIII сегментів та у воротах) і низькому функціональному резерві, тобто у випадках, які вважались нерезектабельними. Тривалість операції при малотравматичних резекціях не відрізнялась від традиційних.

Регенераторні процеси печінки у післяопераційний період оцінювались шляхом дослідження секреторної синтетичної функції і стану гепатоцитів на 7, 14-ту добу і у віддаленому періоді. Аналіз динаміки досліджуваних показників виявив тенденцію функціонального погіршення на 7-му добу після операції з подальшою нормалізацією у віддаленому періоді. При малотравматичному підході зміни показників функціонального резерву печінки були менше виражені, а їх нормалізація наставала швидше, що дозволило зменшити тривалість перебування у клініці в середньому на 5 діб.

Найбільш частим типом локальної патології печінки, що приводить до розвитку механічної жовтяниці, є первинний рак з локалізацією в області воріт органа ( 8 пацієнтів). За даними оцінки стану функціонального резерву печінки, всі хворі були віднесені до групи С, а хірургічні втручання були проведені за життєвими показниками.

При традиційному підході до виконання резекцій печінки у 5 пацієнтів була відмічена велика кількість тяжких інтра- та післяопераційних ускладнень, що призвело в 4 (8%) до летального кінця.

Нами був розроблений спосіб формування біліодигестивного анастомоза під час виконання резекції печінки з використанням ультразвукового апарату, який полягає в формуванні ніші в паренхімі органу в області розвилки жовчних протоків на глибину і на протязі до візуалізації неураженої ділянки протоків із наступним накладенням гепатохолангіоєюноанастомоза (патент України 10489 А).

У 5 хворих оперованих згідно з розробленим нами способом летальних випадків не було. При цьому об’єм резекції і початковий стан пацієнтів в обох групах були ідентичними. Це дозволяє зробити висновок, що виконання радикальних операцій при механічній жовтяниці обумовленій пухлиною воріт печінки, можливе і об’єм резекції може бути різним. Однак дотримання всіх принципів малотравматичності є при цьому обов’язковим.

Загальна оцінка результатів резекції печінки, виконаних у 107 хворих приведена в таблиці 5.

Таким чином, аналіз найближчих і віддалених результатів резекцій печінки у хворих з локальною патологією різного генезу показав, що частота і характер ускладнень після виконання резекцій, а також наслідок операції залежить від вибору методу, способу розтинання паренхіми, надійності гемостазу і відповідності обсягу втручання, стану функціонального резерву органа. Дотримання принципів малотравматичності дозволяє відвищити резектабельність локальної патології, зменшити кількість інтра- і пісіляопераційних ускладнень і звести до нуля показних летальності, що сприяє скороченню строків госпіталізації в середньому на 5 діб. Дотримання вищезгаданих принципів дозволяє безпечно проводити радикальні резекції у пацієнтів з механічною жовтяницею, обумовленою пухлиною воріт печінки.

ВИСНОВКИ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Калита Н.Я., Котенко О.Г., Жулай В.В. Выбор рационального способа хирургического вмешательства при очаговых поражениях печени //Клін. хірургія.- 1993.- № 5.- С. 3-8.

2.Лившиц Ю.З., Жулай В.В. Атипичная резекция печени с применением ультразвукового аспиратора //Клін. хірургія.- 1994.- № 9.- С. 68-69.

3.Донцова Л.С., Жулай В.В. Преимущества использования ультразвукового аспиратора Aloka-201 D при резекции печени //Клін. хірургія.-1996.- №9.- С.22-24.

4.Жулай В.В. Резекции печени //Журн.практического врача.-1997.- №3.- С. 11-13.

5.Шалимов А.А., Калита Н.Я., Жулай В.В. Клинический опыт резекции печени //Проблеми клiнiчноi хiрургiї.- К.., 1997.- С. 113-119.

6.Шалимов А.А., Жулай В.В. Резекция печени //Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії.- К.: Клін. хірургія.- 1998.- С.14-18.

7.Патент 10489 А Україна, МКВ 5 А61В17/00. Способ лечения стриктур внутрипеченочных желчных протоков /Шалимов А.А., Копчак В.М., Жулай В.В. (Україна).- № 95041572; Заявл. 07.04.95; Опубл. 25.12.96, Бюл. № 4.- 2 с.

8.Шалимов А.А., Подпрятов С.Е., Зубков В.И., Лопушанский Я.М., Жулай В.В. Резекция печени с выключением еe из кровотока //Тезисы докладов IX съезда хирургов Белоруссии.- Витебск, 1985.- С. 230-231.

9.Подпрятов С.Е., Лопушанский Я.М., Жулай В.В. Показания к резекции печени с выключением еe из кровотока //Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени.- Харьков, 1986.- С. 159-160.

10.Шалимов А.А., Калита Н.Я., Ничитайло М.Е., Лившиц Ю.З., Буланов К.И., Жулай В.В., Котенко О.Г. Клинический опыт анатомических и атипичных резекций печени //Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли желчных протоков.- Киров, 1994.- С. 121-122.

11.Шалімов С.О., Шалімов О.О., Жулай В.В. Досвід 163 резекцій печінки при вогнищевих ураженнях //Тези доповідей І (ХVII) з’їзду хірургів України.- Львів, 1994.- С.145.

12.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Жулай В.В. Новые технологии в печеночной хирургии //Новые технологии в хирургической гепатологии.- Санкт-Петербург, 1995.- С. 151-153.

13.Shalimov A., Kalita N., Boulanov K., Julay V.Combined technique of liver resection //HPB.- 1997.- Vol. 1 (Suppl. 1).- P. 20.

АНОТАЦІЯ

Жулай В.В. Порівняльна оцінка способів резекції печінки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України ім. П.Л. Шупика, Київ, 1998.

Дисертація присвячена питанням хірургічного лікування 107 хворих з вогнищевою патологією печінки. В експерименті вивчена морфологія репаративних процесів у печінці після виконання резекції. Досліджені в динаміці показники функціонального резерву печінки після використання різних методів резекції. В результаті проведеного аналізу висвітлені вірогідні прогностичні фактори летального кінця після розширених резекцій печінки. Запропоновано малотравматичний комбінований спосіб резекції печінки, спрямований на зменшення об’єму інтраопераційної крововтрати. Розроблено новий спосіб резекції печінки у хворих з механічною жовтяницею пухлинного генезу. Впровадження малотравматичних способів виконання резекції з урахуванням виявлених факторів ризику дозволило, порівняно з традиційними способами, значно покращити результати хірургічного лікування хворих з вогнищевою патологією печінки.

Ключові слова: резекція печінки, малотравматичний спосіб, фактори ризику, функціональний резерв.

АННОТАЦИЯ

Жулай В.В. Сравнительная оценка способов резекции печени. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Киевская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины им. П.Л. Шупика, Киев, 1998.

Диссертация посвящена вопросам хирургического лечения 107 больных с очаговой патологией печени. В эксперименте изучена морфология репаративных процессов в печени после выполнения резекции. Исследованы в динамике показатели функционального резерва печени после использования различных методов резекции. В результате проведенного анализа выявлены достоверные прогностические факторы летального исхода после расширенных резекций печени. Предложен малотравматичный комбинированный способ резекции печени, направленный на уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Разработан новый способ резекции печени у больных с механической желтухой опухолевого генеза. Внедрение малотравматичных cпособов выполнения резекции с учетом выявленных факторов риска позволило, в сравнении с традиционными способами, значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с очаговой патологией печени.

Ключевые слова: резекция печени, малотравматичный способ, факторы риска, функциональный резерв.

SUMMARY

Julay V.V. Comparative evaluation of liver resection techniques.- Manuscript.

The thesis for a Degree of a Candidate of Medical Sciences on specialty 14.01.03 - surgery. Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1998.

The thesis is devoted to surgical treatment of 107 patients with focal liver lesions. Morphological studies of liver regeneration following resection were performed experimentally. Alterations of liver functional reserve after various methods of resection were investigated. Significant prognostic factors of fatal outcome owing to extended hepatectomies were elucidated. Miniinvasive combined technique of liver resection is elaborated to decrease intraoperative blood loss. A new surgical method is proposed for patients with obstructive jaundice secondary to liver tumour. When compared with conventional approach, the new miniinvasive techniques proved to be safe and effective, providing considerable improvement in results of surgical treatment of patients with focal liver lesions.

Key words: liver resection, miniinvasive technique, risk factors, functional reserve.