ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.366-002-089-072.1

ГОРОХОВ ЮРІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

Оцінка ефективності застосування

лапароскопічної холецистектомії у хірургічному

лікуванні хворих на гострий холецистит

(14.01.03 - Хірургія)

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кондратенко Петро Геннадійович, ДонДМУ, професор кафедри госпітальної хірургії № 2.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Василенко Інна Василівна, ДонДМУ, зав.кафедрою патологічної анатомії.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Станіслав Іванович ШЕВЧЕНКО.

Харківський державний медичний університет, завідуючий кафедрою факультетської хірургії

Доктор медичних наук, професор Геннадій Андрійович КЛІМЕНКО.

Харківський інститут удосконалення лікарів, завідуючий кафедрою ендоскопічно-оперативної хірургії і топографічної анатомії.

Провідна установа: інститут клінічної та експерементальної хірургії АМН України, відділ лапароскопічної хірургії ( м.Київ ).

Захист дисертації відбудеться 12 листопада 1998р. о 13.30 г.на засіданні спеціалізованої вченої ради № Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (адреса: 310022, м.Харків, пр.Леніна,4).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (адреса: 310022, м.Харків, пр.Леніна,4).

Автореферат розіслано 12 жовтня 1998р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, канд.мед.наук, доцент О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНIСТЬ ПРОБЛЕМИ. Лiкування хворих на гострий холецистит(ГХ), як i ранiше, залишається актуальною i не до кiнця вирiшеною проблемою екстреної хiрургiї органiв черевної порожнини (А.А.Шалiмов i спiвавт., 1993; В.Т.Зайцев i спiвавт., 1994; Б.М.Даценко i спiвавт., 1996; Й.П.Радзиховський i спiвавт., 1996; В.Ф.Саєнко i спiвавт., 1996). Складнiсть лiкування цiєї патологiї в значнiй мiрi обумовлена тим, що 40-87% вiд загальної кiлькостi хворих складають особи похилого i старечого вiку. Як i ранiше залишається досить велика кiлькiсть хворих з тяжкою супровiдною патологiєю, з деструктивними й ускладненими формами захворювання, а також тих, якi госпiталiзованi у пiзнi строки вiд появи перших симптомiв хвороби. Все це не може не вплинути на наслiдки лiкування (Ю.М.Панцирєв i спiвавт., 1990; Н.А.Баулiн i спiвавт., 1991; В.П.Петров i спiвавт., 1991; А.У.Юлдашев, 1992; О.А.Бєляєва i спiвавт., 1996; В.I.Юхтiн i спiвавт., 1996; В.Т.Зайцев i спiвавт., 1997).

Основним способом хiрургiчного лiкування хворих на ГХ є холецистектомiя, яка в залежностi вiд необхiдностi може бути доповнена тим чи iншим втручанням на гепатикохоледосi (ГПХ). Однак, не дивлячись на удосконалення технiки самої операцiї i тактики лiкування хворих, частота раннiх пiсляоперацiйних ускладнень у пацiєнтiв з ГХ складає 7,5-17%, а летальнiсть - 4-6%. Причому, у хворих похилого i старечого вiку, з тяжкою супровiдною патологiєю, при деструктивних i ускладнених формах захворювання, а також у пацiєнтiв, яких госпiталiзовано у пiзнi строки вiд початку хвороби, цi показники значно гiршi (Ю.М.Панцирєв i спiвавт., 1992; А.А.Шалiмов i спiавт., 1993; В.Т.Зайцев i спiвавт.,1994, 1996; Б.М.Даценко i спiвавт., 1996; В.I.Лупальцев i спiвавт.,1996).

За останнi роки для лiкування хворих на ГХ все частiше почали застосовуватись лапароскопiчнi та ендоскопiчнi хiрургiчнi втручання (В.В.Грубник i спiвавт., 1995, 1997; А.С.Єрмолов i спiвавт., 1996, 1997; К.В.Лапкiн i спiвавт., 1996; В.Ф.Саєнко i спiвавт., 1996; В.П.Стрекаловський i спiвавт., 1997; Schmidt i спiвавт., 1995; Zucker i спiвавт., 1995). Разом з тим, застосування малоiнвазивних втручань дозволило не тiльки приблизитись до основних вимог хiрургiї, але й поставило ряд суттєвих питань, таких, як: чи всiм хворим можна i доцiльно робити цi хiрургiчнi операцiї, в якiй послiдовностi i в якi строки їх можна застосувати у хворих з обтурацiйною жовтяницею (ОЖ); чи слiд їх застосовувати у хворих з деструктивними i ускладненими формами ГХ; якi строки виконання цих втручань є оптимальними, та ряд iнших.

Новi сучаснi методи дослiджень - ультразвукове дослiдження (УЗД), ендоскопiчна ретроградна холангiопанкреатографiя (ЕРХПГ) дозволяють здiйснити своєчасну дiагностику ГХ i його ускладнень, а також виконати лiкувальнi заходи - ендоскопiчну папiлосфiнктеротомiю (ЕПСТ), ендоскопiчну лiтотрипсiю i механiчну лiтоекстракцiю (МЛЕ), спрямованi на лiквiдацiю патологiї з боку ГХ. Завдяки УЗД з’явилась можливiсть прогнозувати перебiг захворювання, своєчасно виявляти деструктивнi та ускладненi форми захворювання, а також контролювати ефективнiсть здiйснюваної консервативної терапiї.

Все це примушує переглянути i по-новому оцiнити показання i оптимальнi строки виконання хiрургiчного втручання у хворих на ГХ. У зв’язку з цим питання, котрi стосуються показань, строкiв виконання хiрургiчного втручання, а також вибору його способу i об’єму в залежностi вiд форми ГХ, вiку хворого, супровiдної патологiї, тривалостi захворювання до теперiшнього часу залишаються дискутабельними i повнiстю невирiшеними. Особливе значення має вивчення можливостi застосування лапароскопiчних i ендоскопiчних втручань у хворих на ГХ, а також частоти пiсляоперацiйних ускладнень i причин летальностi.

Таким чином, подальше удосконалення методiв ранньої дiагностики, лiкувальної тактики, об’єктивiзацiя показань до вибору способу i об’єму оперативної допомоги, а також вивчення особливостей виконання лапароскопiчної холецистектомiї (ЛХЕ) при ГХ, котрi б дозволили знизити рiвень летальностi, число пiсляоперацiйних ускладнень, покращити безпосереднi i вiддаленi результати хiрургiчного лiкування хворих на ГХ, мають велику актуальну i практичну значимiсть.

МЕТА ДОСЛIДЖЕННЯ: покращення результатiв хiрургiчного лiкування хворих на ГХ шляхом розробки патогенетичного обгрунтування лiкувальної тактики, методiв ранньої дiагностики, лiкування та профiлактики ускладнень.

ОСНОВНI ЗАВДАННЯ ДОСЛIДЖЕННЯ:

1. Вивчити i систематизувати ультразвуковi ознаки ГХ.

2. Вивчити залежнiсть ультразвукових даних вiд морфологiчної картини рiзноманiтних форм ГХ.

3. Розробити i обгрунтувати показання до застосування ендоскопiчних способiв дiагностики i лiкування у хворих з ускладненими формами ГХ.

4. Удосконалити лiкувальну тактику у хворих на ГХ.

5. Вивчити особливостi виконання ЛХЕ у хворих на ГХ.

6. Розробити i обгрунтувати показання до застосування ЛХЕ у хворих на ГХ.

7. Вивчити причини пiсляоперацiйних ускладнень i розробити методи їх профiлактики.

НАУКОВА НОВИЗНА ДОСЛIДЖЕННЯ. Проведене дослiдження дозволило вивчити i систематизувати ультразвуковi ознаки ГХ, в тому числi його ускладнених i деструктивних форм, що пiдтверджено даними морфологiчного дослiдження. Одержанi данi дозволили розширити уявлення про особливостi морфологiчних змiн у жовчному мiхурi (ЖМ) в залежностi вiд форми гострого запалення. Доведена необхiднiсть i висока ефективнiсть виконання ендоскопiчних дiагностичних i лiкувальних манiпуляцiй у хворих на ГХ, поєднаний з патологiєю ГХ, у тому числi з ОЖ. Визначено оптимальнi строки їх застосування. На основi аналiзу даних ультразвукового i морфологiчного дослiджень, а також ендоскопiчних способiв обстеження i лiкування удосконалено лiкувальну тактику у хворих на ГХ, застосування якої дозволило значно покращити результати лiкування цiєї патологiї. Вивчено особливостi виконання ЛХЕ при ГХ, а також представлено показання i протипоказання до виконання цiєї операцiї. Одержанi данi про частоту пiсляоперацiйних ускладнень та причини летальних випадкiв дозволили розробити ряд мiр профiлактики. Доведена доцiльнiсть i висока ефективнiсть широкого застосування лапароскопiчних та ендоскопiчних втручань у хворих на ГХ.

ТЕОРЕТИЧНЕ ТА ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТIВ ДОСЛIДЖЕННЯ. Встановлено залежнiсть мiж ультразвуковою характеристикою ЖМ i морфологiчними даними його стiнок в залежностi вiд ступеню запального процесу. Розширено уявлення про морфологiчнi змiни в ЖМ при рiзноманiтних формах ГХ. Доведено необхiднiсть i висока ефективнiсть УЗД у дiагностицi ГХ, у тому числi деструктивних та ускладнених його форм. Визначено строки i послiдовнiсть застосування дiагностичних та лiкувальних заходiв (загальноклiнiчного обстеження, ультразвукового i ендоскопiчного дослiдження) у хворих на ГХ, поєднаний з патологiєю ГПХ, у тому числi з ОЖ. Доведено доцiльнiсть облiку даних УЗД у визначеннi показань i строкiв виконання хiрургiчного втручання при ГХ. Удосконалена лiкувальна тактика дозволила iндивiдуалiзувати показання до виконання екстреної, вiдстроченої i ранньої планової операцiї в залежностi вiд ступеню планової операцiї i ступеню запальних змiн в ЖМ та оточуючих його органах.

Виявлена менша травматичнiсть i велика ефективнiсть ЛХЕ у порiвняннi з вiдкритою холецистектомiєю (ВХЕ) при ГХ, у тому числi у хворих похилого та старечого вiку, при деструктивних та ускладнених формах захворювання, а також у хворих, що поступають в пiзнi строки вiд початку хвороби. Бiльш широке застосування лапароскопiчних i ендоскопiчних втручань дозволяє значно покращити результати хiрургiчного лiкування хворих на ГХ. Розробленi профiлактичнi заходи дозволили зменшити частоту ряду раннiх пiсляоперацiйних ускладнень.

ВПРОВАДЖЕННЯ НАУКОВИХ РОЗРОБОК В ПРАКТИКУ. Результати дослiдження впровадженнi в клiнiцi госпiтальної хiрургiї № 2 Донецького державного медичного унiверситету, в мiськiй клiнiчнiй лiкарнi № 21 м.Донецька (клiнiчна база кафедри факультету пiслядипломної освiти), в Донецькому обласному лiкувально-клiнiчному об’єднаннi (клiнiчна база кафедри госпiтальної хiрургiї № 1), в мiськiй лiкарнi № 2 м.Єнакiєво i в мiськiй лiкарнi № 2 м.Марiуполя. Основнi положення дисертацiйної роботи включенi в лекцiйнi курси i робочi програми навчання студентiв старших курсiв медичного унiверситету, а також хiрургiв-iнтернiв.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА В РОЗРОБКУ ОСНОВНИХ ПОЛОЖЕНЬ ДИСЕРТАЦIЙНОЇ РОБОТИ. Наведенi автором у дисертацiйнiй роботi результати отриманi ним особисто. Значна частина оперативних втручань виконана автором самостiйно. Дисертантом власноручно i з його безпосередньою участю розроблено i впроваджено в практику дiагностичний алгоритм у хворих на ГХ, поєднаний з патологiєю ГПХ, в тому числi з ОЖ, удосконалено лiкувальну тактику у хворих на ГХ, показання до застосування лапароскопiчних, ендоскопiчних та вiдкритих операцiй при ГХ, методи профiлактики ряду пiсляоперацiйних ускладнень. Проаналiзовано данi результатiв хiрургiчного лiкування хворих. Результати дослiдження викладенi в журнальних статтях i матерiалах конференцiй, заслуханi на засiданнях наукових товариств хiрургiв i гастроентерологiв, багатьох конференцiях та симпозiумах.

АПРОБАЦIЯ РЕЗУЛЬТАТIВ ДОСЛIДЖЕННЯ. Основнi положення дисертацiї викладенi на об’єднаному пленумi проблемних комiсiй невiдкладної i ендоскопiчної хiрургiї наукової ради з хiрургiї при РАМН (Сочi, 1996), IV конференцiї хiрургiв-гепатологiв Росiї та країн СНД (Курськ, 1996), 2-ому Московському мiжнародному конгресi з ендоскопiчної хiрургiї (Москва, 1997), Українсько-Американському конгресi з ендоскопiчної хiрургiї (Одеса, 1997), республiканськiй науково-практичнiй конференцiї (Київ, 1997), обласних наукових товариствах хiрургiв (Донецьк, 1996, 1997) i гастроентерологiв (Донецьк, 1997), Росiйському симпозиумi ”Внутрипросветная эндоскопическая хирургия” (Москва, 1998).

ПУБЛIКАЦIЇ РЕЗУЛЬТАТIВ ДОСЛIДЖЕННЯ. За матерiалами дисертацiї опублiковано 14 робiт, в тому числi 4 в журналах.

ОБ’ЄМ I СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦIЇ. Дисертацiйна робота викладена на 141 сторiнках машинописного тексту, iлюстрована 16 малюнками i 12 таблицями. Робота складається iз вступу, 4 роздiлiв, заключення, висновкiв, практичних рекомендацiй, списку лiтератури (188 джерел, з них 110 - авторiв iз країн СНД та 78- зарубiжних).

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

В роботi дається аналiз даних обстеження i результатiв лiкування 628 хворих, оперованих з приводу ГХ в клiнiцi госпiтальної хірургiї № 2 Донецького державного медичного унiверситету з 1991 по 1997 роки. Чоловiкiв було 19,4%, жiнок - 80,6%. Вiк хворих коливався вiд 12 до 89 рокiв. Хворi молодого вiку склали 26,8%, середнього - 29,9%, похилого - 35,8%, а старечого - 7,5%. Тривалiсть вiд появи перших ознак хвороби до госпiталiзацiї 48 г i менш виявлена у 52,4% пацiєнтiв, 49-96 г - у 23,3%, а бiльш 96 г - у 24,3%. Гострий калькульозний холецистит був у 94,9% хворих, безкам’яний - у 5,1%. Катаральна форма ГХ виявлена у 21,3% пацiєнтiв, флегмонозна - у 58,5%, гангренозна - у 20,2%, паравезикальний iнфiльтрат - у 34,7%, паравезикальний абсцес - у 6,4%, перитонiт пiд час операцiї - у 11,2%.

Аналiз отриманих даних свiдчить про те, що серед хворих на ГХ переважають жiнки (80,6%). Слiд вiдмiтити досить велике число хворих похилого та старечого вiку (43,3%), хворих, котрi поступили в пiзнi строки (бiльш 48 г) вiд початку захворювання (57,6%), а також з деструктивними i ускладненими формами ГХ (78,7%). Супутня патологiя виявлена у 47,6% пацiєнтiв, серед яких переважали захворювання серця, судин, легенiв.

Для визначення ролi УЗД в дiагностицi i тактицi лiкування хворих з ГХ було поставлено завдання: вивчити та систематизувати ультразву ковi ознаки ГХ, а також уточнити можливостi УЗД в дiагностицi рiзноманiтних форм цього захворювання. Всього нами дослiджено 536 хворих з рiзноманiтними формами ГХ вiком вiд 12 до 89 рокiв. Дослiдження проводились на апаратi ”Ultramark 4 Plus” фiрми ATL (США), працюючому в реальному масштабi часу з конвексним датчиком 3,5 мГц. Переважна кiлькiсть хворих обстежена в першi години пiсля надходження до стацiонару без спецiальної пiдготовки. Причому у 58% хворих УЗД проводилось двiчi i бiльше разiв. У всiх хворих результати УЗД верифiкованi пiд час операцiї i при гiстологiчному дослiдженнi.

Аналiз отриманих нами даних дозволив встановити, що в ультразвуковiй картинi ГХ переважають такi ознаки, як збiльшення розмiрiв ЖМ (виявлено у 97,8% хворих), потовщення його стiнок бiльш 4 мм (у 93,7%) i ультразвуковий симптом типу Мерфi (у 82,3%).

Встановлено, що ультразвукова картина при ГХ у бiльшостi хворих залежить вiд ступеню морфологiчних змiн стiнок ЖМ. Так, при катаральнiй формi ГХ стiнка ЖМ з нерiвним подвiйним контуром, потовщена до 5-6 мм. Частота спiвпадання дiагнозу пiд час операцiї становила 89,6%. Характерною ознакою деструктивного запалення ЖМ є потовщення його стiнок вiд 5 до 9 мм i бiльше, а також змiна їх структури. Iнтраоперацiйно дiагноз пiдтверджено у 92,7% хворих.

Встановлено високу точнiсть УЗД в дiагностицi гострого калькульозного холециститу (виявлено у 94,9% хворих), гострого обтурацiйного холециститу (у 28,5%), паравезикального iнфiльтрату (у 38,9% хворих), паравезикального абсцесу (виявлено у 4,7% хворих), а також патологiї з боку ГПХ (у 13,4% хворих). В процесi дослiдження дається ультразвукова характеристика флегмонозної i гангренозної форм ГХ, що було пiдтверджено пiд час операцiї вiдповiдно у 84,6% i 81,5% хворих.

Приведенi данi свiдчать про те, що широке застосування в клiнiчнiй практицi УЗД дозволило нам в абсолютнiй бiльшостi хворих на ГХ ще до операцiї встановити правильний дiагноз. Все викладене дозволяє зробити висновок про те, що УЗД має особливо важливе значення у вирiшеннi питань хiрургiчної тактики, доцiльностi i оптимальних строкiв виконання хiрургiчного втручання.

Проведене морфологiчне дослiдження дозволило встановити залежнiсть товщини стiнки ЖМ вiд форми гострого запалення. При цьому, чим бiльше виражене запалення в ЖМ, тим товща його стiнка. Так, у 80% хворих з катаральною формою ГХ товщина стiнки ЖМ не перевищувала 0,6 см, а у 87,9% пацiєнтiв з деструктивними формами вона склала 0,7 см i бiльше. Причому у 75% хворих з флегмонозним холециститом товщина стiнки органу коливалась вiд 0,7 до 0,9 см, а у 70%, з гангренозним, була 1 см i бiльше. Встановлено, щро ГХ виникає на фонi хронiчних змiн у стiнцi ЖМ (атрофiя, склероз), котрi сприяють її потовщенню. Однак товщина стiнки органу при ГХ, в основному, залежить вiд ступеню розладiв кровообiгу в нiй, якi проявляються у виглядi повнокров’я, набряку, вираженої клiткової iнфiльтрацiї. В зв’язку з цим встановлення товщини стiнки ЖМ при ГХ має велике дiагностичне значення, що необхiдно враховувати при виборi тактики лiкування хворого. Однак при визначеннi форми ГХ поряд з вивченням товщини стiнки ЖМ велике значення має характеристика стiнки органу, що пiдтверджено даними УЗД та iнтраоперацiйно.

Однiєю з найбiльш складних i актуальних проблем абдомiнальної хiрургiї є лiкування хворих на ГХ, поєднаний з пошкодження жовчних протокiв, у тому числi з ОЖ. Для виявлення патологiї жовчних протокiв був розроблений i впроваджений слiдуючий дiагностичний алгоритм: загальноклiнiчне, в т.ч. лабораторне обстеження, УЗД, ендоскопiчна ретроградна холангiографiя (ЕРХГ). Вказанi дослiдження виконувались саме в такiй послiдовностi i завжди в невiдкладному порядку. Показниками до виконання ЕРХГ вважаємо: виявлення конкрементiв чи еховзвiсi в ГПХ, якщо дiаметр останнього бiльше 8 мм (за даними УЗД), пiдвищення в кровi рiвня лужної фосфатази, бiлiрубiну, трансамiнази, амiлази.

Пiд нашим наглядом знаходився 101 хворий на ГХ, поєднаний з пошкодженням жовчних протокiв. Холедохолiтiаз в поєднаннi з стенозованим папiлiтом чи без нього був у 78 (77,2%) хворих, тiльки стенозуючий папiлiт - у 13 (12,9%), гострий гнiйний холангiт - у 9 (8,9%), тубулярний стеноз холедоха - у 1 (1%). У 72 пацiєнтiв (1 група) були застосованi ендоскопiчнi способи дiагностики i лiкування, а у 29 (2 група) - застосовувалась загальноприйнята тактика лiкування (консервативна терапiя, а при її неефективностi - порожнинна операцiя).

Проведене нами дослiдження дозволило встановити, що найбiльш точним методом дiагностики захворювань непечiнкових жовчних протокiв є ЕРХПГ, котра виявилась ефективною у 97,2% хворих. Ендоскопiчнi хiрургiчнi втручання, як перший етап лiкування, вдалось виконати у 92,9% хворих, в тому числi у 100% хворих з стенозуючим папiлiтом i у 91,1% - з холедохолiтiазом. У хворих з гострим гнiйним холангiтом вiдразу пiсля ЕПСТ i МЛЕ проводили санацiю магiстральних жовчовивiдних шляхiв розчином антисептику з адсорбентом. Високоефективним у хворих з ОЖ i гнiйним холангiтом є назобiлiарне дренування, особливо у тих випадках, коли не вдається з першої спроби видалити камiнь iз ГПХ. При великих розмiрах каменя i вузькому iнтрапанкреатичному вiддiлi загального жовчного протоку виконували механiчну лiтотрипсiю з послiдуючою екстракцiєю фрагментiв конкременту при допомозi корзинки Дормiа. Пiсля ЕПСТ i МЛЕ ускладнення виникли у 6,2% пацiєнтiв. Лише у одного з цих хворих в зв’язку з перфорацiєю ГПХ виникла потребаь виконання термiнового хiрургiчного втручання.

В цiлому у хворих 1 групи ендоскопiчнi дiагностичнi i лiкувальнi заходи виявились ефективними у 90,3%. З них надалi у 70,7% пацiєнтiв виконана ЛХЕ, у 13,9% - ВХЄ, а 15,4% хворих не були оперованi через крайню тяжкiсть становища i надзвичайно високий ступiнь операцiйного ризику, однак явища ГХ i ОЖ були повнiстю лiквiдованi.

Летальних випадкiв в 1 групi хворих не було. В 2 групi вона склала 13,9%. Наведенi данi свiдчать про те, що порожниннi втручання, особливо на висотi ОЖ, є значно бiльш травматичними i небезпечними. До них слiд звертатися лише при неефективностi ендоскопiчних спроб лiквiдувати блок.

На основi ультразвукових ознак гострого холециститу i, перш за все, його деструктивних i ускладнених форм, результатiв проведеного морфологiчного дослiдження, а також вивчення ефективностi застосування ендоскопiчних способiв дiагностики i лiкування хворих з патологiєю ГПХ нами удосконалено лiкувальна тактика у пацiєнтiв з ГХ. Показання до виконання будь-якого хiрургiчного втручання (лапароскопiчного чи вiдкритого) ми розподiляємо слiдуючим чином:

-екстрена (термiнова, невiдкладна) операцiя виконується в найближчi 2-4 г вiд моменту госпiталiзацiї в зв’язку з клiнiкою перитонiту пiсля проведення короткої передоперацiйної пiдготовки;

-рання вiдстрочена операцiя виконується в найближчi 24 г вiд прибуття. Показаннями до неї є: неефективнiсть консервативної терапiї, про що свiдчать стабiльнiсть чи посилення болю в черевнiй порожнинi, а також зберiгання захисного напруження м’язiв черевної стiнки: високий рiвень чи пiдвищення температури тiла; збiльшення числа лейкоцитiв в периферичнiй кровi; за даними УЗД - обтурацiйний холецистит, паравезикальний абсцес, якщо стiнки ЖМ нерiвномiрно потовщенi (10 мм i бiльше), з нерiвними контурами, розрихленi, багатошаровi навiть у тих випадках, коли больовий синдром практично повнiстю лiквiдований;

-пiзню вiдстрочену операцiю виконуємо на протязi найближчих 25-72 г вiд прибуття. Показаннями до неї є: помiрний локальний бiль i помiрна захисна напруженiсть черевної стiнки в правому пiдребiр’ї без явищ перитонiту, пальповане дно ЖМ чи iнфiльтрат в його проекцiї; за даними УЗД: якщо стiнки ЖМ потовщенi вiд 7 до 9 мм з наявнiстю ехонегативної смуги. Причому, якщо не прогресує клiнiка ГХ на протязi цього часу, доцiльно проводити УЗД в динамiцi, що дозволяє контролювати ефективнiсть здiйснювальної консервативної терапiї i припинити розвиток ускладнень;

-ранню планову операцiю виконуємо при умовi стихання болю i вiдсутностi вищеперерахованих симптомiв пiзнiше 72 г вiд прибуття хворого.

У хворих на ГХ, поєднаний з патологiєю непечiнкових жовчних протокiв (в т.ч. з ОЖ), поряд з проведенням коригуючої терапiї протягом доби з моменту госпiталiзацiї необхiдно виконати загальноклiнiчне обстеження, УЗД, ЕРХПГ, усунути блок шляхом виконання ЕПСТ i МЛЕ i через 24-48 г пiсля цього доцiльно виконати холецистектомiю, строки якої залежать вiд клiнiчних проявiв ГХ. Виняток складають хворi, якi поступають з клiнiкою перитонiту, операцiя яким виконується в найближчi 3-4 г вiд прибуття хворого, а також хворi, у яких ендоскопiчнi дiагностичнi i хiрургiчнi манiпуляцiї виявились неефективними. Цим пацiєнтам виконується вiдкрита операцiя з холангiографiєю на операцiйному столi.

Нами проаналiзовано результати лiкування 1263 хворих на ГХ. Всi вони були розподiленi на 2 групи. В 1 групу ввiйшло 738 хворих, до яких застосовувалась загальноприйнята хiрургiчна тактика, а в 2 - 525 хворих, у яких було застосовано удосконалену лiкувальну тактику. В 1 групi оперовано 307 хворих, в тому числi 42 - з приводу ОЖ. Операцiєю вибору у всiх 307 хворих була вiдкрита холецистектомiя. Оперативна активнiсть в цiй групi склала 41,6%. В 2 групi оперовано 359 хворих, в тому числi 39 з приводу ОЖ. Операцiєю вибору у 321 хворого була ЛХЕ, а у 38 - ВХЕ. Оперативна активнiсть в цiй групi склала 68,4%. В 1 групi раннi пiсляоперацiйнi ускладнення виникли у 50 (16,3%) хворих, в тому числi у хворих на ГХ без ОЖ - у 43 (16,2%), а в поєднаннi з ОЖ - у 7 (16,7%). Пiсляоперацiйна летальнiсть склала вiдповiдно 4,2%, 3%, 11,9%. У 2 групi раннi пiсляоперацiйнi ускладнення виникли у 16 (4,5%) хворих, в тому числi у хворих з ГХ без ОЖ - у 13 (4,1%), а в поєднаннi з ОЖ - у 3 (7,7%). Пiсляоперацiйна летальнiсть склала вiдповiдно 0,8%, 0,9%, 0. Наведенi данi свiдчать про високу ефективнiсть удосколаненої лiкувальної тактики у хворих на ГХ. Строки виконання хiрургiчного втручання повиннi залежати не тiльки вiд клiнiчних проявiв захворювання i ефективностi проведеної консервативної терапiї, але також вiд ультразвукової характеристики ЖМ.

Нами вивчено результати застосування ВХЕ у 307 хворих на ГХ (1 група). З них у 56 хворих ВХЕ була доповнена тим чи iншим втручанням на ГПХ, в тому числi у 42 - з приводу ОЖ. Частота раннiх пiсляоперацiйних ускладнень склала 16,3%. Найчастiше зустрiчались гнiйнi ускладнення (у 6,2% хворих), зовнiшнє жовчовитiкання (у 2,9%), iнфiльтрат в правому пiдребер’ї (у 2,6%), пневмонiя (у 2%), рiдше - евентрацiя (у 1%), пошкодження ГПХ (У 0,7%), гострий панкреатит (у 0,3%), тромбоемболiя легенової артерiї (у 0,3%), iншi (у 0,3%). Пiсляоперацiйна летальнiсть склала 4,2%. Причому, найчастiшою причиною смертi (у 38,5% померлих хворих) була гостра серцево-судинна недостатнiсть, що свiдчило про непереноснiсть цього оперативного втручання певною частиною ворих на ГХ. Тривалiсть знаходження в стацiонарi пiсля операцiї в середньому склала 12,9 дiб. ВХЕ виконанано 158 хворим похилого i старечого вiку, 275 - з деструктивними i ускладненими формами ГХ i 125 - якi госпiталiзованi в пiзнi строки вiд початку захворювання (пiзнiше 48 г). Частота раннiх пiсляоперацiйних ускладнень в цих групах хворих склала вiдповiдно 21,5%, 17,1%, 23,2%, а летальнiсть - 8,2%, 4,4%, 7,2%.

Аналiз результатiв застосування ВХЕ у хворих на ГХ дозволяє зробити висновок про те, що поряд з радикальнiстю, це втручання супроводжується значною кiлькiстю раннiх пiсляоперацiйних ускладнень та летальних наслiдкiв. Причому, результати цiєї операцiї значно гiршi у хворих похилого i старечого вiку, з деструктивними i ускладненими формами захворювання, а також у хворих, якi поступили у пiзнi строки вiд початку приступу ГХ. Все це було основою для пошуку та застосування нових бiльш, щадящих способiв операцiй, особливо у хворих з високим ступенем операцiйного ризику.

ЛХЕ при ГХ виконана 321 хворому. З них у 46 пацiєнтiв напередоднi були проведенi ендоскопiчнi дiагностичнi та лiкувальнi манiпуцяцiї у зв’язку з патологiєю з боку ГХ, у тому числi 32 хворим - з приводу ОЖ.

З метою зменшення кiлькостi пiсляоперацiйних гнiйних ускладнень до i пiсля ЛХЕ застосовались антибiотики широкого спектру дiї, а також натрiю гiпохлорит (NaClO). Першу дозу препаратiв вводили за 30-40 хв. до введення наркозу. В пiсляоперацiйному перiодi при катаральнiй формi ГХ антибiотики i NaClO не застосовували, при флегмонознiй - їх застосовуємо протягом 24 г, а при гангренознiй, коломiхурному абсцесi чи мiсцевому перитонiтi - протягом 48-72г. Найбiльш ефективними антибiотиками є тiєнам та цефоперазон.

Для виконання ЛХЕ використали вIдеосистему фiрми ”Olympus” Японiя), iнструменти фiрм ”Olympus” i ”Striker” (США), а також електрохiрургiчне обладнання фiрми ”Erbe” (ФРГ). В бiльшостi хворих пневмоперитонеум накладено при допомозi голки Вереша. Виняток склали 8 (2,5%) пацiєнтiв, якi ранiше перенесли оперативне втручання на верхньому поверсi черевної порожнини, у яких пневмоперитонеум наклали вiдкритим способом. У 11 (3,4%) хворих, яким ранiше була виконана нижньосерединна лапаротомiя, пневмоперитонеум накладено через епiгастральну точку. Для введення троакарiв в черевну порожнину, як правило, використовували стандартнi точки. Для бiльш точних манiпуляцiй на гепатодуоденальнiй зв’язцi i кращого огляду операцiйного поля застосовували лапароскопи зi скошеною пiд кутом 30 чи 45 град. оптикою. У бiльшостi хворих з гострим деструктивним холециститом здiснювали декомпресiю ЖМ з послiдуючим промиванням його порожнини розчином антисептику.

Найбiльшi труднощi при виконаннi ЛХЕ обумовленi запальним iнфiльтратом в межах ворiт печiнки, ЖМ i гепатодуоденальної зв’язки, а також тим, що у бiльшостi хворих, особливо з деструктивними формами ГХ, мiхурна протока iнфiльтрована та рiзко скорочена. Все це значно ускладнює етап видiлення мiхурної протоки i може стати причиною пошкодження ГПХ. Вiддiлення запального iнфiльтрату вiд ЖП, а також видiлення мiхурної протоки здiйснювали за допомогою аспiрацiйно-промивної трубки, дисектора та електрохiрургiчного гачка. Пiд час мобiлiзацiї шийки ЖМ, тракцiю за кишеню Гартмана здiйснювали латерально вправо i вгору, а брюшину розтинали, починаючи з бокової стiнки органу, переходячи на шийку ЖМ. Циркулярно видiляли мiхурну протоку i мiсце впадання його в ГХ. Останнє надзвичайно важливо, оскiльки дозволяє значно зменшити вiрогiднiсть пошкодження ГХ. Для лiгування мiхурної протоки, як правило, використовували великi клiпси фiрми ”Ethicon”. Слiд вiдмiтити, що у 7 (2,2%) хворих ми зiткнулися з повною вiдсутнiстю мiхурної протоки. У 11 (3,4%) хворих в мiхурнiй протоцi були виявленi каменi, у 7 пацiєнтiв їх вдалося перемiстити в бiк ЖМ i нижче накласти клiпсу, у 4 -каменi видаленi пiсля попереднього розтинання мiхурної протоки.

Поблизу ложа ЖМ видiляли основний стовбур мiхурної артерiї, накладали одну середню клiпсу i дистальнiше пересiкали електроножем. Цей етап операцiї має три особливостi. По-перше, слiд уникати пошкодження правої гiлки печiнкової артерiї, котра iнколи розташовується поряд i може бути помилково прийнята за мiхурну.

Дуже коротку мiхурну артерiю в сполученнi з вiдходженням її вiд правої печiночної спостерiгали у 6 (1,9%) хворих. По-друге, пересiкання тiльки передньої гiлки мiхурної артерiї може привести у подальшому, вже на етапi видiлення ЖМ iз ложа, до пошкодження задньої i досить масивної кровотечi. Даний анатомiчний варiант ми спостерiгали у 17 (5,3%) хворих. По-третє, слiд пам’ятати i про можливостi зворотнього розташування мiхурної артерiї i мiхурної протоки. Таку ситуацiю ми спостерiгали у 7 (2,2%) пацiєнтiв. У 7 (2,2%) хворих основний стовбур мiхурної артерiї не був знайдений, можливо, у них був розпорошений тип кровопостачання ЖМ. Помiрна кровотеча iз ложа ЖМ пiд час операцiї виникла у 14,6% хворих, яка була зупинена шляхом електрокоагуляцiї. Пошкодження стiнки ЖМ з випаданням каменiв вiдмiчено у 5,6% хворих. Всi конкременти рiзними способами були видаленi з черевної порожнини. Перед безпосереднiм вiддiленням ЖМ вiд печiнки ретельно промивали пiдпечiнкове заглиблення розчином антисептику. Зменшенню частоти виникнення в пiсляоперацiйному перiодi зовнiшнього жовчовитiкання, скопиченню кровi й жовчi в пiдпечiночному просторi сприяє ретельна електрокоагуляцiя ложа ЖМ.

Пiдпечiнкове заглиблення дренирували, як правило, двома трубками у 25,2% хворих. Дренаж звичайно видаляємо через 24-48 г. Показаннями до дренування пiдпечiнкового заглиблення вважали: сумнiви в надiйностi гемостазу в дiлянцi ложа ЖМ.

Частота раннiх пiсляоперацiйних ускладнень пiсля ЛХЕ склала 3,1%. Гнiйнi ускладнення виникли у 1,6% хворих, iнфiльтрат у правому пiдребер’ї - у 0,6%, пневмонiя - у 0,3%, зовнiшнє жовчостiкання - у 0,3%, гострий панкреатит - у 0,3%. В жодному випадку не було пошкодження ГПХ та евентрацiї. Пiсля операцiї померла 1 (0,3%) хвора. Причиною смертi був гострий деструктивний панкреатит. Тривалiсть лiкування в стацiонарi пiсля операцiї склала 4,6 доби.

ЛХЕ виконана 114 хворим похилого та старечого вiку, 219 - з деструктивними i ускладненими формами ГХ i 174 - тим, якi були госпiталiзованi в пiзнi строки вiд початку захворювання (пiзнiше 48 г). Частота раннiх пiсляоперацiйних ускладнень у цих групах склала вiдповiдно 4,4%, 4,1%, 4%, а летальнiсть - 0%, 0,5%, 0,6%. Наведенi данi свiдчать про наявнi переваги ЛХЕ у хворих на ГХ. Так, пiсля ЛХЕ частота пiсляоперацiйних ускладнень в 5,3 рази, а летальнiсть у 14 разiв, середнє перебування на лiжку пiсля операцiї в 2,8 рази менше, нiж пiсля ВХЕ. Значно кращi результати одержанi вiд застосування ЛХЕ у хворих похилого та старечого вiку, при деструктивних та ускладнених формах ГХ, а також у пацiєнтiв, котрi поступили у пiзнi строки вiд початку захворювання. Частота переходу на вiдкриту операцiю склала 3%. Одержанi нами данi свiдчать про високу ефективнiсть та цiлеспрямованiсть широкого застосування ЛХЕ у хворих на ГХ. Протипоказниками до її виконання вважаємо: тотальний перитонiт, виражений спайковий процес у верхньому поверсi черевної порожнини, якщо лапароскопiчно чи ендоскопiчно не усунена патологiя з боку ГПХ, iнфiльтрат кам’янистої щiльностi ЖМ, неможливiсть протягом години iдентифiкувати мiхурну протоку i ГПХ.

Таким чином, проведене дослiдження дозволило встановити, що покращенню результатiв лiкування хворих на ГХ сприяє застосування удосконаленої лiкувальної тактики, в основу якої покладенi клiнiчнi прояви захворювання, ефективнiсть проводжуваної консервативної терапiї, ультразвукова характеристика ГХ i ЖМ, бiльш широке застосування лапароскопiчних та ендоскопiчних хiрургiчних втручань, а також заходи, спрямованi на профiлактику ряду пiсляоперацiйних ускладнень.

ПРАКТИЧНI ВИСНОВКИ

1. Аналiз отриманих даних дозволив встановити, що в ультразвуковiй картинi гострого холециститу переважають такi ознаки, як збiльшення розмiрiв жовчного мiхура, потовщення його стiнок бiльш нiж на 4 мм i ультразвуковий симптом типу Мерфi; вивчено i систематизовано ультразвуковi ознаки калькулезного, обтурацiйного i ускладнених форм гострого холециститу.

2. Встановлено кореляцiйний зв’язок мiж ультразвуковою характеристикою стiнки жовчного мiхура та морфологiчними змiнами в нiй, що дає можливiсть до операцiї прогнозувати форму гострого холециститу.

3. У хворих на гострий холецистит, поєднаний з патологiєю гепатикохоледоху (стенозуючий папилiт, холедохолiтiаз), основним способом верифiкацiї дiагнозу є ендоскопiчна ретроградна холангiопанкреатографiя; ендоскопiчну папiлосфiнктеротомiю в поєднаннi з лiтоекстракцiєю чи лiтотрипсiєю слiд вважати методом вибору при лiкуваннi даної категорiї хворих.

4. Показники до виконання хiрургiчного втручання i строки його виконання при гострому холециститi повиннi враховувати клiнiчнi прояви захворювання, ефективнiсть здiйснюванної консервативної терапiї, а також ультразвукову характеристику стiнок жовчного мiхура та гепатикохоледоху.

5. Виявлено особливостi виконання лапароскопiчної холецистектомiї при гострому холециститi, якi необхiдно враховувати пiд час проведення цього втручання.

6. У хворих на гострий холецистит перевагу слiд вiддавати лапароскопiчнiй холецистектомiї, застосування якої дозволяє зменшити кiлькiсть пiсляоперацiйних ускладнень в 5,3 рази, летальнiсть - в 14 разiв, а строки стацiонарного лiкування - в 2,8 рази в порiвняннi з вiдкритою холецистектомiєю.

7. Зменшенню кiлькостi ряду пiсляоперацiйних ускладнень (гнiйнi ускладнення, пневмонiя та iн.) сприяє застосування до i пiсля втручання антибiотикiв широкого спектру дiї, натрiю гiпохлориту, а також крiзьшкiрної лазеротерапiї.

ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ

Результати проведеного дослiдження дають пiдставу рекомендувати для практичного застосування при гострому холециститi слiдуюче:

1. Ультразвукову характеристику гострого холецсититу i, перш за все, його деструктивних i ускладнених форм.

2. У хворих на гострий холецистит, поєднаний з патологiєю гепатикохоледоху, у тому числi з обтурацiйною жовтяницею, протягом доби з моменту госпiталiзацiї доцiльно виконати ультразвукове дослiдження, ендоскопiчну ретроградну холангiографiю, ендоскопiчну папiлосфiнктеротомiю з лiтоекстракцiєю чи лiтотрипсiю, а через 24-48 г пiсля цього - лапароскопiчну холецистектомiю.

3. Екстрену операцiю при гострому холециститi слiд виконувати в найближчi 2-4 г вiд поступання хворого в зв’язку з клiнiкою перитонiту пiсля проведення короткотермiнової передоперацiйної пiдготовки.

4. Показниками до виконання операцiї в найближчi 24 г вiд поступання хворого (рання вiдстрочена операцiя) вважаємо: неефективнiсть консервативної терапiї, гострий обтурацiйний холецистит, паравезикальний абсцес, а також якщо за даними ультразвузвукового дослiдження стiнка жовчного мiхура нерiвномiрно потовщена (10 мм i бiльше), з нерiвним контуром, розрихлена, багатошарова, навiть в тих випадках, коли больовий синдром практично повнiстю лiквiдованi.

5. Протягом 25-72 г вiд прибуття (пiзня вiдстрочена операцiя) оперативне втручання показано, якщо: зберiгається помiрний локальний бiль i помiрне захисне напруження м’язiв черевної стiнки в правому пiдребер’ї без проявiв перитонiту, пальпується дно жовчного мiхура чи iнфiльтрат в його проекцiї, за даними ультразвукового дослiдження - стiнки жовчного мiхура потовщенi вiд 7 до 9 мм з наявнiстю єхонегативної смуги.

6. Ранню планову операцiю доцiльно виконувати за умов стихання болю та вiдсутностi усiх вищеперерахованих симптомiв не пiзнiше 72 г вiд поступання хворого.

7. У хворих на гострий холецистит перевагу слiд вiддавати лапароскопiчнiй холецистектомiї. Протипоказниками до її виконання є: тотальний перитонiт, виражений спайковий процес у верхньому поверсi черевної порожнини, неусунена ендоскопiчна чи лапароскопiчна патологiя з боку гепатикохоледоху, iнфiльтрат кам’янистої щiльнотi навколо жовчного мiхура, неможливiсть протягом години iдентифiкувати мiхурну протоку та гепатикохоледох.

8. Для профiлактики ускладнень до i пiсля виконання ЛХЕ доцiльно застосовувати антибiотики широкого спектру дiї, натрiю гiпохлориту i крiзьшкiрну лазеротерапiю. Тривалiсть їх застосування в пiсляоперацiйному перiодi залежить вiд ступеню запальних змiн в ЖМ та оточуючих його органах.

СПИСОК ОПУБЛIКОВАНИХ РОБIТ, ЯКI ВIДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНИЙ

ЗМIСТ ДИСЕРТАЦIЇ

1. Лапароскопiчна холецистектомiя - операцiя вибору у хворих на гострий холецистит // Клiнiчна хiрургiя. - 1996 - N9. - С.7-10. (спiвавт. П.Г.Кондратенко, В.А.Хараберюш, А.Ф.Елiн, Є.Є.Раденко, М.В.Конькова).

2. Хiрургiчне лiкування гострого холециститу у хворих похилого та старечого вiку // Арх. клiн.експ.мед. - 1997 - Т.5. - N.3 - С.8-10. (Спiвавт. П.Г.Кондратенко, М.В.Конькова. А.Ф. Елiн, Є.Є.Раденко).

3. Малоiнвазивнi втручання у хiрургiчному лiкуваннi хворих з уск ладненими формами жовчокам’яної хвороби // Архiв клiн. i експ.медицини (Додаток). - 1998 - Т.7, N 2. - С.7-9. (Спiвавт.Кондратенко П.Г., Раденко Є.Є., Стукало О.А., Елiн А.Ф., Конькова М.В., Васильєв О.О.).

4. Малотравматичнi втручання у хiрургiчному лiкуваннi хворих на гострий холецистит // Архiв клiн. i експ.медицини (Додаток). - 1998 - Т.7, N 6, - С.10-11. Спiвавт.П.Г.Кондратенко, А.Ф.Елiн, О.О.Васильєв, М.В.Конькова, Є.Є.Раденко, О.А.Стукало).

5. Малоiнвазивнi втручання у хiрургiчному лiкуваннi доброякiсних захворювань жовчного мiхура i жовчних протокiв // Анал.хiрург.гепатологiї. Сучаснi проблеми хiрургiчної гепатологiї / /Матерiали четвертої конференцiї хiрургiв-гепатологiв. - Тула,1996. - С.49-50. (Спiвавт. П.Г.Кондратенко, А.Ф.Елiн, Є.Є.Раденко).

6. Особливостi виконання лапароскопiчної холецистектомiї у хворих на гострий холецистит // Малоiнвазивнi втручання в хiрургiї. / Зб.наук.пр. - Москва, 1996. - С.35-40. (Спiвавт. П.Г.Кондратенко, А.Ф,Елiн, Є.Є.Раденко, М.В.Конькова).

7. Лапароскопiчна холецистектомiя у хворих з гострим деструктивним холециститом // 2-й Московський мiжнародний конгрес по ендоскопiчнiй хiрургiї / Зб.тез. пiд ред.проф.Ю.I.Галлiнгера. - Москва, 1997. - С.48-50 (Спiвавт. П.Г.Кондратенко, М.В.Конькова, А.Ф.Елiн).

8. Малоiнвазивнi втручання в хiрургiчному лiкуваннi хворих з обтурацiйною жовтяницею доброякiсної етiологiї // 2-й Московський мiжнародний конгрес з ендоскопiчної хiрургiї / З.тез. пiд ред.проф.Ю.I.Галлiнгера. - Москва, 1997. - С.292-293 (Спiвавт.П.Г.Кондратенко, Є.Є.Раденко, М.В.Конькова, А.Ф.Елiн, О.О.Васильєв).

9. Доцiльнiсть i ефективнiсть застосування лапароскопiчної холецистектомiї у хворих з гострим холециститом // Тез.допов. Українсько-Американського конгресу з ендоскопiчної хiрургiї . - Одеса, 1997. - С.5-6 (Спiвавт.П.Г.Кондратенко, А.Ф.Елiн, О.О.Васильєв, М.В.Конькова, Є.Є.Раденко, О.А.Стукало).

10. Шляхи зменшення кiлькостi раннiх ускладнень пiсля лапароскопiчної холецистектомiї у хворих з гострим холециститом // Тез.допов. Українсько-Американського конгресу з ендоскопiчної хiрургiї. - Одеса, 1997. - С.7-8. (Спiвавт.П.Г.Кондратенко, А.Ф.Елiн, О.О.Васильєв).

11. Лапароскопiчннi та ендоскопiчнi втручання в хiрургiчному лiкуваннi хворих з гострим холециститом // Новi технологiї в хiрургiї. Зб.наук.робiт, присвячений 75-рiччю кафедри хiрургiї Київської медичної академiї пiслядипломної освiти МОЗ України. Пiд загальною редакцiєю проф.В.I.Мамчича. - Київ: Арт Графiк, 1997. - 53 с. (Спiвавт.П.Г.Кондратенко, В.А.Хараберюш, А.Ф.Елiн, О.О.Васильєв, М.В.Конькова, Є.Є.Раденко, О.А.Стукало).

12. Лапароскопiчна холецистектомiя у хворих з гострим холециститом // Питання експериментальної i клiнiчної медицини. Збiрник статтей. - Донецьк, 1997. - 22 с.

13. Хiрургiчне лiкування гострого холециститу // Тез.доп.наукової конференцiї. -