МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С. І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Кучеренко Ніна Петрівна

УДК 616.34-008.87-022-053.36-08

ОСОБЛИВОСТІ СУЧАСНОГО ПЕРЕБІГУ ГОСТРИХ КИШКОВИХ ІНФЕКЦІЙ У ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ В УМОВАХ ДИСБІОЗУ КИШЕЧНИКА ТА ШЛЯХИ ЇХ КОРЕКЦІЇ

14.01.10 Педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Сімферополь 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Верещагін Ігор Олександрович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри дитячих інфекцій

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, Михайлова Аза Михайлівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри інфекційних хвороб дитячого віку

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Бєлоусов Юрій Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячої гастроентерології

доктор медичних наук, професор Кобець Тетяна Володимірівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, професор кафедри госпітальної педіатрії

Провідна установа: Харківський державний медичний університет

МОЗ України, кафедра дитячих інфекційних хвороб.

Захист дисертації відбудеться "_19__" __грудня__ 2003 р. о __12__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського (95006, м.Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

Автореферат розісланий "__16_" _листопада_ 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Сахалтуєв А. Д.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі кишкові інфекції (ГКІ) займають провідне місце в інфекційній патології у дітей раннього віку, а в структурі дитячої смертності їх частка перевищує 26 - 33%, причому, летальність серед дітей першого року перевищує летальність у дітей старшого віку в 3,2 рази (Крамарев С. А., 2001; Учайкин В. Ф., 2003; Вельтищев Ю.Е., 2003).

Проблема гострих кишкових інфекцій у дітей знаходиться в центрі уваги як вчених - педіатрів, так і працівників практичної охорони здоров’я ще і тому, що змінилась їхня структура зросла частка захворювань, що викликаються умовно-патогенною флорою, резистентною до багатьох антибіотиків. Якщо в попередні роки найбільш відомими збудниками ГКІ були офіційні патогени із роду шигел, сальмонел, ешеріхій, то в теперішній час все більше значення мають умовно-патогенні бактерії і віруси (Ахмедова Р.М. та співавт., 2002; Цахаева Д.Н. та співавт., 2002; Кузнецов С.В. та співавт., 2003).

Зміна домінуючого в останні роки штаму збудника шигельозу Зонне на більш патогенний штамм Флекснер, тип 2 а призвела до збільшення кількості тяжких форм хвороби і летальності 0,05 - 0,1 % (Татаркина А.М. та співавт., 2002).

Актуальність гострих кишкових інфекцій визначається і своєрідністю патогенезу, особливо у дітей першого року життя наряду з токсемією і внутрішньоклітинною інвазією провідне значення набувають імунологічна реактивність організму та його сенсибілізація, порушення бактеріального складу мікрофлори кишечника.

Антибіотикотерапія, як захід впливу на етіологічний фактор при інвазивних ГКІ у дітей першого року життя виступає в терапії на перший план. Однак вона має негативний вплив на організм токсичний, сенсибілізуючий, може сприяти суперінфікуванню, затяжному перебігу хвороби, тривалому бактеріовиділенню, уповільненню репаративних процесів у кишечнику та підсиленню наявного дисбіозу кишечника (Федотова Т.А. та співавт., 2001; Фролов А.Ф., 2002; Чемич М.Д., 2002).

Доведено інгібуючу дію антибіотикотерапії як на специфічний імунітет, так і на фактори неспецифічного захисту, що перешкоджає виробленню повноцінного постінфекційного імунітету, знижує фагоцитарну активність нейтрофільних лейкоцитів та активність їх ферментної системи, пригнічує продукцію імуноглобулінів класу М і G (Мостюк А.И., 2001; Бережний В.В., 2002; Копанев Ю.А., 2002).

Установлено також, що дисбіотичні порушення не приєднуються до інфекційного процесу, а передують йому. Порушення захисної функції нормальної мікрофлори, підвищення популяційного рівня умовно-патогенних мікроорганізмів сприяє розвитку вторинного імунодефіциту і зниженню захисного бар’єра стінки кишечника, що полегшує інвазію мікроорганізмів в епітеліальні клітини, проникнення бактеріальних токсинів у кровоток, уповільнює елімінацію збудника із організму, пролонгуючи захворювання у дітей першого року життя при проведенні антибіотикотерапії (Закревский М.М., 2002; Корнийчук О.П., 2002).

Перебіг інфекційного процесу при ГКІ у дітей, особливо першого року життя, у вказаних умовах ускладнюється , а імунодепресія різного характеру і глибина її, викликана бактеріальною інфекцією і проводимою антибіотикотерапією в умовах дисбіозу кишечника, вимагає корекції (Шостакович - Корецкая Л.Р. та співавт., 2002; Чернишова Л.И., 2002).

Виходячи із вищевикладеного, з урахуванням умов економічної кризи, недостатнього фінансування охорони здоров’я, актуальним є пошук нових високоінформативних недорогих методів діагностики ГКІ у дітей першого року життя при проведенні антибіотикотерапії в умовах дисбіозу кишечника. Надзвичайно актуальним є також розробка методів підвищення ефективності комплексної терапії шляхом створення системи лікувальних заходів на основі сучасної наукової концепції, що враховує фізіологічні особливості імунної системи та імунологічну перебудову організму. Пошук об’єктивних критеріїв оцінки тяжкості хвороби, прогнозування наслідків та імунореабілітації набуває особливе значення у дітей першого року життя при антибіотикотерапії в умовах дисбіозу кишечника.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась протягом 1995-2002 р.р. на базі клініки дитячих інфекцій Донецького державного медичного університету ім. М. Горького в рамках наукової теми "Удосконалення діагностики, лікування і профілактики постантибіотичного дисбактеріозу кишечника при інфекційних захворюваннях у дітей раннього віку" (номер державної реєстрації 0196U001340).

Мета досліджения: підвищення ефективності комплексної терапії гострих кишкових інфекцій з дисбіозом кишечника у дітей першого року життя на основі оцінки факторів природного захисту організму.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу гострих кишкових інфекцій шигельозу, сальмонельозу та ентероколітів, викликаних умовно - патогенною флорою з дисбіозом товстої кишки при антибіотикотерапії у дітей першого року життя.

2. Дати комплексну оцінку імунного статусу у дітей першого року життя, що страждають на гострі кишкові інфекції з дисбіозом товстої кишки.

3. В експериментальній моделі постантибіотичного дисбіозу кишечника у щурів виявити морфо-функціональні зміни в тонкій і товстій кишках.

4. Дати наукове обгрунтування доцільності корекції дисбіозу кишечника та використання

імуномодулюючої терапії при гострих кишкових інфекціях у дітей першого року життя, які отримували антибактеріальну терапію.

5. Довести клінічну ефективність використання у дітей першого року життя пробіотиків, імуноглобулінів і препаратів тимусу в комплексній терапії гострих кишкових інфекцій з дисбіозом товстої кишки.

6. Розробити критерії оцінки ефективності терапії з використанням корекції дисбалансу імунної системи і дисбіозу кишечника та прогнозування наслідків гострих кишкових інфекцій у дітей першого року життя.

Обєкт дослідження: діти першого року життя, хворі на шигельоз, сальмонельоз та ентероколіти, викликані умовно-патогенною флорою з дисбіозом товстої кишки.

Предмет дослідження: клінічні особливості та порушення в системі імунітету, еубіозу товстої кишки у дітей першого року життя при гострих кишкових інфекціях. Експериментальна модель постантибіотикового дисбіозу кишечника. Імуномодуюючий ефект пробіотиків, тимогену та імуноглобуліну.

Методи дослідження: загальноклінічні, бактерілогічні, морфологічні, гістохімічні, імунологічні, гематологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати роботи розширюють і поглиблюють уявлення про механізми формування гострих кишкових інфекцій у дітей першого року життя в умовах надлишкового росту мікрофлори кишечника та антибіотикотерапії.

Виявлено особливості різноманітних варіантів клінічного перебігу гострих кишкових інфекцій у дітей першого року життя в умовах дисбіозу кишечника.

Вперше проведено комплексне вивчення стану фагоцитозу, Т - і В - системи імунітету, інтралейкоцитарної мікробіцидної системи поліморфноядерних лейкоцитів при шигельозі, сальмонельозі, ентероколітах, викликаних УПФ у дітей першого року життя в умовах дисбіозу кишечника та створена експериментальна модель постантибіотикового дисбіозу кишечника у тварин (щури).

Установлено нові закономірності проявів фагоцитарної активності нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові і механізми порушення природного захисту організму при цій патології у дітей. Вперше обгрунтовано необхідність корекції виявленого дисбалансу імунної системи організму з комплексним використанням імуноглобуліну, тимогену і пробіотиків.

Доведено клінічну ефективність використання пробіотиків, людського імуноглобуліну та імуномодуляторів в поєднанні з антибіотикотерапією у дітей першого року життя, хворих на гострі кишкові інфекції з дисбіозом товстої кишки.

Розроблено показання до використання і схеми клінічного застосування імуномодулятора і

пробіотиків в поєднанні з антибакткріальними препаратами при гострих кишкових інфекціях у дітей.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено лабораторний симптомокомплекс, який дозволяє проводити додаткову оцінку ступеня тяжкості патологічного процесу, прогнозувати наслідок захворювання, визначати потребу в імуномодулюючій терапії і корекції дисбіозу товстої кишки.

Результати дослідження розширюють та поглиблюють розуміння патогенетичності гострих кишкових інфекцій у дітей першого року життя за рахунок розшифровки ролі імунного дисбалансу і кишкового дисбіозу в розвитку затяжних та ускладнених форм захворювання, формування коректної диференційованої терапії хворих на шигельоз, сальмонельоз та ентероколіти, викликані умовно-патогенною флорою.

Виділені варіанти клінічного перебігу гострих кишкових інфекцій, які протікають на тлі дисбіозу кишечника у дітей першого року життя, що суттєво при виборі коректної патогенетичної терапії.

Визначені клініко-лабораторні критерії використання в комплексній терапії шигельозу, сальмонельозу та ентероколітів, викликаних УПФ, у дітей першого року життя рослинних адаптогенів, препаратів тимусу і пробіотиків.

Розроблено і впроваджено в клінічну практику поєднане використання пробіотиків, імуномодуляторів і людського імуноглобуліну в комплексній терапії шигельозу, сальмонельозу та ентероколітів, викликаних УПФ.

За результами дослідження затверджені МОЗ України та видані методичні рекомендації “Постантибіотиковий дисбіоз кишечника у дітей раннього віку”.

Спосіб корекції вторинного імунодефіциту у дітей раннього віку з гострими кишковими інфекціями та постантибіотиковим дисбіозом кишечника включено до Реєстру медико-біологічних і науково-технічних нововведень МОЗ України.

Впровадження результатів роботи в практику. Результи досліджень відображені в методичних рекомендаціях “Постантибіотиковий дисбіоз кишечника у дітей раннього віку”, які затверджені та видані МОЗ України.

Спосіб корекції вторинного імунодефіциту у дітей раннього віку з гострими кишковими інфекціями та постантибіотиковим дисбіозом кишечника включено до Реєстру медико-біологічних і науково-технічних нововведень МОЗ України. Розроблений спосіб лікування гострих кишкових інфекцій з дисбіозом кишечника у дітей першого року життя в умовах антибіотикотерапії та корекції імунного дисбалансу впроваджено в практику роботи 7 інфекційних відділень м. Донецька та Донецької області, м. Одеси, Львова. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі серед студентів та курсантів на кафедрі дитячих інфекційних хвороб Донецького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора полягає в постановці мети та формуванні завдань дослідження, виборі методичних підходів до вирішення поставлених задач та засобів їх реалізації. Автором виконано патентний пошук, проведені добір і аналітичний огляд літературних джерел, з висвітленням у розділі "Огляд літератури", який свідчить про відсутність аналогів наукових розробок. Автором проліковані всі хворі, проводилась клінічна оцінка стану дітей, клініко-лабораторних показників, динамічне спостереження та контроль за ефективністю лікування. Зроблено узагальнення, систематизація, статистична обробка первинного матеріалу. Створена експериментальна модель постантибіотикового дисбіозу кишечника у щурів та проведені морфологічні дослідження фрагментів тонкої і товстої кишки, печінки, підшлункової залози, лімфатичного апарата кишечника. Автором розроблено узагальнений алгоритм лікування постантибіотикового дисбіозу кишечника у дітей раннього віку. Виконано науковий аналіз одержаних результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, обгрунтовані висновки і практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в клінічну практику. Підготовлені до друку наукові праці, виступи на конференціях та семінарах. Основні публікації за темою дисертації носять пріоритетний характер.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень повідомлені та обговорені на: 5-у з’їзді інфекціоністів (Тернопіль, 1988); науково-практичній конференції "Вікові особливості інфекційних хвороб" (Мукачево, 1998); другій конференції асоціації лікарів України "Лікувально - профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії" (Київ, 1999); 10-му з’їзді педіатрів України (Київ, 1999); науково-практичній конференції "Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії" (Київ, 2000); науково-практичній конференції "Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб" (Львів, 2000); науково-практичній конференції "Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей" (Одеса, 2001); науково-практичній конференції "Тяжкі форми інфекційних хвороб та невідкладні стани" (Дніпропетровськ, 2002); науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів "Актуальні питання хронічних захворювань печінки та нирок у дітей, асоційованих з бактеріально-вірусними інфекціями" (Симеїз, 2002); 6-у з’їзді інфекціоністів України (Одеса, 2002); республіканській науково-практичній конференції "Реабілітація та імунореабілітація дітей із захворюваннями органів дихання" (Євпаторія, 2003); засіданнях обласного товариства інфекціоністів і педіатрів м. Донецька та Донецької області (1999 - 2002 р.р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 44 праці, в тому числі, 29 в зареєстрованих ВАК України виданнях, 14 тези конференцій і з’їздів. Видані, затверджені МОЗ України методичні рекомендації: "Постантибіотиковий дисбіоз кишечника у дітей раннього віку". "Спосіб коррекції вторинного імунодефіциту у дітей раннього віку з гострими кишковими інфекціями та постантибіотиковим дисбіозом кишечника" включено до Реєстру медико-біологічних і науково-технічних нововведень МОЗ України, 246 (19) 03, вип. 18 - 19.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 387 сторінках основного тексту, об’єм якого включає вступ, 6 розділів (огляд літератури, основні напрямки досліджень, характеристика матеріалів і методів досліджень, результати власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень), висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел нараховує 412 найменувань, із них 125 іноземних і займає 43 сторінки. Результати досліджень ілюстровані 61 таблицею і 43 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач на базі 2-го інфекційного відділення міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька було обстежено 609 дітей у віці від 1 місяця до 1 року, хворих на гострі кишкові інфекції. Етіологічна структура захворювань представлена на мал. 1: шигельоз діагностовано у 85 (14%) хворих, сальмонельоз – у 238 (39%), ентероколіти, викликані умовно-патогенною флорою у 286 (47%) дітей. Діагноз гострих кишкових інфекцій встановлювався на підставі анамнестичних, епідеміологічних, клінічних даних, результатів серологічного дослідження крові і бактеріологічного дослідження калу. При визначенні клінічної форми гострої кишкової інфекції використовувались загальноприйняті класифікації. В залежності від виду інфекції та терапевтичного режиму хворі були розділені на 9 груп і порівняні за статтю і віком :

Мал.1. Етіологічна структура ГКІ у хворих, які спостерігались.

1-а група (40 дітей з шигельозом) отримувала загальноприйняту терапію, яка включала дієту, етіотропні препарати (антибіотики у вікових дозах протягом 7 днів згідно чутливості виділених збудників), вітаміни гр. В (В1, В2, В6, В12), С, РР, патогенетичну, посиндромну та інфузійну терапію.

2-а група (45 дітей з шигельозом) – загальноприйнята терапія доповнювалась призначенням пробіотиків: хілак по 20 крапель 3 рази на добу протягом 10 днів.

3-я група (62 дитини із сальмонельозом) призначалась загальноприйнята терапія.

4-а група (58 хворих на сальмонельоз) загальноприйнята терапія доповнювалась призначенням пробіотиків.

5-а група (60 дітей із сальмонельозом) загальноприйнята терапія доповнювалась призначенням пробіотиків та людського імуноглобуліну для внутрішньом'язового введення в курсовій дозі 0,5 мл/кг маси тіла.

6-а група (58 дітей із сальмонельозом) загальноприйнята терапія в поєднанні з пробіотиками та імуномодулятором тимогеном в добовій дозі 10 мкг внутрішньом'язово протягом 10 днів.

7-а група (90 дітей із ентероколітами, викликаними умовно-патогенною флорою) отримували тільки загальноприйняту терапію.

8-а група (100 хворих на ентероколіти, викликанні умовно-патогенною флорою) загальноприйнята терапія в поєднанні з пробіотиками.

9-а група (96 дітей з ентероколітами, викликаними умовно-патогенною флорою) загальноприйнята терапія в поєднанні з пробіотиками та тимогеном.

Оцінка захворюванності проводилась за тяжкістю захворювання, ступінь якої визначали, вираженістю інтоксикації і проявів ураження шлунково-кишкового тракту. Основою клінічного дослідження були: спостереження за станом хворих, динамікою окремих синдромів і симптомів, наявність ускладнень і доповнювались бактеріологічними, біохімічними, серологічними дослідженнями, гемограмою, аналізом сечі.

Матеріалом дослідження служили кров та випорожнення дітей. У дітей, хворих тяжкими формами ГКІ за наявністю симптомів ексикозу - ступеня і вираженої інтоксикації визначались: кислотно-лужний стан, показання гематокриту, вміст електролітів, білка та його фракцій, залишковий азот і сечовина в плазмі крові. За наявності респіраторних симптомів проводилось імунофлюоресцентне дослідження мазків зі слизової оболонки носа на виявлення антигенів вірусів грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальної інфекції, аденовірусів з використанням імунних сироваток. Біохімічне дослідження крові проводилось у всіх дітей по показанням.

Вивчення мікрофлори товстої кишки проводилось кількісним методом Р. В. Епштейн - Литвак і Ф. Л. Вильшанської (1965).

Визначення загальної кількості Т - лімфоцитів у периферичній крові виконувалось методом спонтанного розеткоутворення (Е - РУК) за методом N. F. Mendes (1973) в модифікації Р.В. Петрова (1976), Т – клітинних субпопуляцій – на підставі їх відмінної чутливості до розчину теофіліну в реакції розеткоутворення з еритроцитами барана (Виговская Я. М. та співавт., 1991). Визначення В - лімфоцитів абсолютна і відносна кількість методом М - РУК за методикою Чередеева А. Н.(1976), функціональний стан В - лімфоцитів оцінювали по рівню імуноглобулінів (Ig) основних класів А, М, G. Кількісне визначення імуноглобулінів основних класів проводили методом радиальної дифузії за D. Mancini та співавт.,1965.

При дослідженні фагоцитозу нейтрофілів враховувались: фагоцитарний показник (ФП), фагоцитарне число (ФЧ), показник завершеності фагоцитозу (ПЗФ). Завершений фагоцитоз нейтрофілів крові визначали за методом В. М. Бермана і Е. М. Славської (1980). В якості тест-мікроба використовувалась жива культура золотавого стафілокока (штам 209).

Визначення циркулюючих імунних комплексів проводили за методом Ю. А. Гриневич і А. Я. Алферової (1981).

Інтралейкоцитарна мікробіцидна система оцінювалась визначенням активності лужної (ЛФ) і кислої (КФ) фосфатаз, пероксидази (Пе), рівня катіонних білків (КБ) і глікогену (Гл). Лужна фосфатаза визначалась за методом М. Г. Шубич (1966). Кисла фосфатаза методом G. Gomori (1941). Пероксидаза методом за Д. Л. Буртянським (1961). Глікоген за методом А. Л. Шабадаша (1947). Катіонні білки за методом В. Е. Пигаревського (1975).

Рівень "середніх" молекул у сироватці крові визначали спектрофотометричним методом за методикою Н. І. Габриєлян і В. І. Липатової (1985).

Аналіз гемограми проводився традиційно. Окрім кількісного аналізу гемограми визначались функціональні показники гемопоезу і клітинних елементів за Н.П. Мель (1990): навантажувальний еритроцитарний коефіцієнт (НЕК), імунний лімфоцитарний потенціал (ІЛП), клітинно-фагоцитарний потенціал (КФП) та алергічна настроєність організму (АНО). При вивченні лейкоцитограми периферичної крові визначались: індекс зсуву (ІЗЛК), лімфоцитарний індекс (ЛІ), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за методом Кальф - Каліфа (1975).

Всі показники оцінювались в порівнянні з аналогічними показниками у здорових дітей контрольної групи (30 дітей). Діти були доношеними і народжені від здорових матерів, у яких вагітність і пологи протікали без патології. Більшість дітей перебувала на природному вигодуванні і маса їх тіла відповідала віку.

Моделювання постантибіотикового дисбіозу кишечника проводились на експериментальних тваринах (щури) в лабораторії кафедри фармакології Донецького державного медичного університету при науковій консультації д. мед. н., професора Долженко А.Т. Дослід проведено на 65 щурах - самцях віком 3 місяці і вагою 180-230 грам лінії Вістар. Морфологічні дослідження фрагментів тонкої і товстої кишки, печінки, підшлункової залози, лімфатичного апарата кишечника виконані у відділі морфології Центральної науково- дослідницької лабораторії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (науковий консультант – д. мед. н. Шевченко Т.І.) за допомогою мікроскопа Olympus AX-70, оснащеного цифровою відеосистемою, керованою персональним комп’ютером, за допомогою спеціалізованої програми AnalysisPro 3.0 фірми Soft Imaging System (Німеччина).

Статистична обробка всіх одержаних при дослідженні нозологічних форм ГКІ даних проводилась загальноприйнятими методами варіаційної статистики. В ході статистичної обробки визначались: середня арифметична (М), середня помилка (m), середнє квадратичне відхилення (), рівень відмінностей між двомя середніми величинами (довірча ймовірність р) і коефіцієнт кореляції (rxy) при оцінці ступеня взаємозв’язку даних. При цьому використовувався персональний комп’ютер IBM PC Pentium II і пакет прикладних програм MINITAB.

Результати власних досліджень та їх обговорення

Всі спостерігаємі нами діти переносили середньотяжкі (31,9%) і тяжкі (68,1%) форми ГКІ. Дітей з легкими формами захворювання не було. Тяжких форм хвороби було в 2 - 2,5 рази більше, ніж середньотяжких. Розподіл хворих за статтю був приблизно однаковий по всім нозологічним формам: у хворих на шигельоз було 49 (57,6%) хлопчиків і 36 (42,4%) дівчаток, на сальмонельоз відповідно 105 (44,1%) і 133 (55,9%), на ентероколіти, викликані УПФ, 131 (45,8%) і 155 (54,2%). Віковий склад хворих характеризувався переважанням дітей першого півріччя життя: при шигельозі було 75,3% (64), сальмонельозі 59,7% (142) і ентероколітах, викликаних УПФ, – 75,3% (216).

Характер розподілу дітей за тяжкістю захворювання і за віком при всіх нозологічних формах ГКІ був однотиповим – переважання тяжких форм захворювання у дітей першого півріччя життя (в середньому в 2,7 рази) і, практично однакова кількість хворих з тяжкими і середньотяжкими формами у дітей другого півріччя.

Вивчено клінічний перебіг шигельозу (85 хворих), сальмонельозу (238), ентероколітів, викликаних УПФ (286), стан Т - і В - систем імунітету, фактори природної резистентності організму та загальний реактивний потенціал у дітей першого року життя в умовах дисбіозу товстої кишки, які отримували загальноприйняте лікування з використанням антибіотиків: цефалоспорини (цефтріаксон), ампіцилін, гентаміцин, поліміксин М і В. Дано обгрунтування раціональної комплексної терапії з включенням засобів, модулюючих специфічні і неспецифічні механізми захисту організму імуноглобулін, тимоген та стан мікрофлори кишечника пробіотики (біфідумбактерин, лактобактерин, хілак) і специфічні бактеріофаги.

Проведені нами клінічні спостереження свідчать про те, що в теперішній час основні симптоми і синдроми ГКІ у дітей першого року життя відповідають описаним раніше в літературі і їх діапазон широкий.

Так, при вивченні клінічного перебігу гострого шигельозу виявлено, що серед захворівших дітей першого року життя, більшість становлять діти першого півріччя життя: 75,3% проти 24,7% дітей другого півріччя життя. В групі дітей перших 3-х місяців життя спостерігалася висока частота новонароджених 5,9%. Це, ймовірно, зумовлено погіршенням в останні роки соціально-економічних умов життя батьків і, в зв’язку з цим, раннім переводом дітей на штучне і раннє змішане вигодовування. Несприятливий преморбідний фон виявлявся у всіх дітей, а у переважного числа хворих (92,4%) спостерігалось поєднання декількох факторів, що сприяло формуванню вторинного імунодефіциту. Захворювання переважно викликались шигелами Флекснера тип 2а – 95,3%. Головною особливістю початкового періоду шигельозу стала слабка вираженість колітичного синдрому, що, ймовірно, сприяло пізній госпіталізації дітей в спеціалізоване відділення (пізніше 2 - 3 - го дня хвороби) і більш значному порушенню мікробіоценозу кишечника. Це зумовило негладкий перебіг хвороби з розвитком кишкового токсикозу у 17,6% і ендогенної інфекції у 1,17% та сприяло формуванню затяжного у 3,5% і хронічного перебігу у 2,3% дітей. Незважаючи на те, що шигельоз характеризувався слабкою вираженістю колітичного синдрому, типова форма хвороби спостерігалась у 95,3% дітей. Тяжка форма хвороби виявлялась у 71,8% дітей і переважно серед дітей першого півріччя життя 57,6%, проти 14,2% серед дітей другого півріччя життя, тобто частіше в 4,1 рази. Середньотяжка форма хвороби спостерігалась у 28,2% дітей.

Відомо, що нормальна мікрофлора кишечника виконує дезінтоксикаційну функцію, покращує роботу імунної системи і, тим самим, забезпечує повноцінну санацію організму від збудника. Порушення мікрофлори, особливо товстої кишки, призводить до додаткового токсичного навантаження на організм, що природно позначається на характері перебігу та наслідках інфекційного процесу. В гострому періоді шигельозу виявлені значні зміни в складі кишкової мікрофлори, які характеризувались більш вираженним зниженнямм питомої ваги анаеробів та збільшенням аеробної ланки ентеробактерій у дітей першого півріччя життя, особливо перших трьох місяців. Одночасно знижувалася питома вага біфідобактерій, лактобактерій при збереженні великої кількості ешеріхій лактозонегативних – 46,0%, проти 3,41,0 у здорових дітей (р 0,05). Компенсована форма дисбіозу кишечника (І ступінь) виявлена у 32,9% (28) дітей, субкомпенсована форма (ІІ-ІІІ ступінь) – у 57,6% (49).

Аналіз клінічного перебігу сальмонельозу дозволяє констатувати, що серед захворівших переважали діти першого півріччя життя 59,7% з приблизно однаковою частотою, як діти у віці перших 3-х місяців 27,7%, так і діти у віці від 3-х до 6 місяців 31,9%. Збудником захворювання переважно була сальмонела групи В тифімуріум 89,5%. Сальмонельоз частіше розвивався у дітей, що мали несприятливий преморбідний фон: штучне і раннє змішане вигодовування (71,6%), рахіт I-II ступеня (79,4%), перинатальне ураження ЦНС (30,7%), ексудативно - катаральний діатез (26,5%), гіпотрофію I-II ступеня (22,7%) або наявність 2-х і більше обтяжуючих факторів (76,1%).

Попередні сальмонельозу захворювання у вигляді ГРВІ 45,8% та ГКІ 10,5%, з приводу яких діти отримували антибіотики, мали певний вплив на мікробіоз кишечника та систему природного захисту організму і сприяли формуванню синдрому надлишкового бактеріального росту в кишечнику, розвитку вторинного імунодефіциту. Назопаразитизм (35,4%) сприяв більш тяжкому перебігу сальмонельозу, особливо у дітей першого півріччя життя.

Пізня госпіталізація захворівших дітей після 3-го дня від початку хвороби (47,9%), вказує на несвоєчасність початку адекватної терапії, що поглиблювало тяжкість перебігу хвороби, дисбіоз кишечника і вторинний імунодефіцит. Тяжка форма хвороби спостерігалась у 66,8% дітей, із них у 42,0% дітей першого півріччя життя з однаковою частотою, як у дітей перших 3-х місяців життя (20,2%), так і у дітей у віці від 3-х до 6-ти місяців (21,8%). Середньотяжка форма зустрічалась у 33,2% хворих. Кишковий токсикоз спостерігався у 34,4%. Гострий початок хвороби відмічався у 134 (56,3%) дітей, поступовий розвиток у 104 (43,7%). При поступовому початку захворювання у 60 (25,2%) дітей превалювали симптоми ураження респіраторного тракту з наступною появою симптомів ураження ШКТ, а у 44 (18,5%) дітей на перший план виступали симптоми кишкової дисфункції, тобто переважав місцевий запальний процес над загальнотоксичними проявами. Зіставлення характеру початкового періоду хвороби і стану мікрофлори кишечника виявило деякі особливості: частота і ступінь дисбіозу кишечника були більш вираженими при гострому початку хвороби 34,4% (дисбіоз II ступеня ) і 20,3% (різко виражений III ступеня ) проти 21,5% (II ступеня ) і 11,8% (III ступеня ) при поступовому розвитку хвороби. Виявлено також чіткий взаємозв’язок між тяжкістю хвороби і складом мікрофлори кишечника у хворих тяжкою формою різко збільшувалась висіваємість умовно -патогенної флори (51,6% патогенний стафілокок, 35,2% протей) та її асоціаціїї.

Вивчення клінічного перебігу ентероколітів, викликаних УПФ, виявило, що серед захворівших переважали діти першого півріччя життя 75,5%, які мали преморбідну обтяженість у вигляді штучного і раннього змішаного вигодовування у 81,5% хворих, анемії I-II ступеня у 44,4%, рахіту I-II ступеня у 85,7%, гіпотрофії I-II ступеня у 26,2%, ексудативно-катарального діатезу у 16,4%, а також попередні захворювання (50,7%), які варто розглядати як фактори ризику для виникнення хвороби. Найбільш частими етіологічними агентами були протей мірабіліс (45,4%) та клебсієла (43,0%), рідше – золотавий стафілокок (13,3%) і дуже рідко цитробактер і ентеробактер. Висока питома вага дітей першого півріччя життя, захворівших на ентероколіти, викликані УПФ, визначила, як ми вважаємо, не тільки переважання ентероколітних форм 75,5%, але і значну частоту тяжких форм (68,2%) з явищами гемоколіту (7,7%), а також розвитку кишкового токсикозу (25,2%). Середньотяжкі форми хвороби спостерігались у 31,8% дітей. Строки госпіталізації дітей мали широкий діапазон. Пізніше 3-го дня від початку хвороби було госпіталізовано 2/3 дітей, що свідчило про пізню госпіталізацію. Клінічні прояви ентероколітів, викликаних УПФ, у всіх дітей характеризувались різноманітністю симптомів. Гострий початок хвороби відмічено у 66,7% хворих, поступовий у 33,3%. При дослідженні стану мікрофлори кишечника виявлявся компенсований дисбіоз кишечника (I ступінь) у 7,6% дітей, субкомпенсований (II ступінь) у 54,5% і декомпенсований (III-IV ступінь) у 37,7%.

Дослідження гемограм хворих дітей на ГКІ дозволило констатувати, що, незважаючи на бактеріальну природу інфекційного процесу, переважно відмічалась лейкопенія, ступінь вираженості якої був різний і визначався віком (найбільш виражена у дітей від 3-х до 6-ти місяців), етіологією захворювання (частіше супроводжувала сальмонельозну інфекцію), тяжкістю хвороби. Лейкопенія у більшості випадків є відображенням спотворення реакції відповіді дитячого організму на інфекційний агент, несприятливого преморбідного фону, впливу численних чинників середовища (аліментарних, соціально-економічних, екологічних), попередньої антибіотикотерапії і порушення мікрофлори кишечника. Найбільш виражена лейкопенія була у дітей з тяжкими формами сальмонельозної інфекції, де загальна кількість лейкоцитів знижувалась на 30,3% в порівнянні з показниками у здорових (8,90,1г/л). В той час як при ентероколітах, викликаних УПФ, тільки на 20,0%; при шигельозі на 4,5%.

Вивчення гемограми дітей першого року життя, хворих на ГКІ, на тлі загальної незрілості всіх систем, має важливе науково-практичне значення, як показник їх загального реактивного потенціалу. При оцінці його індикатора ми виходили із якісно – кількісної, в тому числі і функціональної характеристики крові: визначення навантажувально-еритроцитарного коефіцієнта (НЕК), клітинно-фагоцитарного показника (КФП), імунного лімфоцитарного потенціалу (ІЛП) та алергічної настроєності організму (АНО). Установлено, що ГКІ у дітей першого року життя супроводжуються збільшенням НЕК, найбільш вираженим у хворих на сальмонельозну інфекцію НЕК збільшувався в 3,4 рази проти в 3,2 рази у хворих на шигельоз і в 2,0 рази на ентероколіти, викликані УПФ, в порівнянні з показниками у здорових дітей (0,50,05). Ці результати дозволяють судити про напруженість еритропоезу, рівень гемоглобіну і, опосередковано, про кисневу забезпеченність організму, а також про глибину патологічного процесу. Клітинно-фагоцитарний показник (КФП), який забезпечується кооперуючою взаємодією клітин крові, що мають фагоцитарну активність, підвищувався у всіх хворих на сальмонельоз в 1,3 рази, на шигельоз та ентероколіти, викликані УПФ, в 1,6 рази і свідчить про відсутність прориву бар’єра на шляху інфекції генералізації процесу.

Вивчення найбільш чутливого показника гемограми (в кровотоку еозинофілів) до наявності запального процесу відображало виражену сенсибілізацію тільки при сальмонельозі: АНО перевищувало на 26,5% рівень здорових дітей (337,014,9) при р< 0,05.

Інші індекси лейкоцитограми, що відображають наявність бактеріального характеру запалення у хворих на ГКІ дітей раннього віку, характеризувались також різноспрямованістю змін. Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) найбільш вираженим відмічався у хворих на шигельоз в 4,3 рази перевищуючи показники у здорових дітей; індекс зсуву лейкоцитів крові (ІЗЛК) був різко вираженим у хворих на сальмонельозну інфекцію в 10 разів і лімфоцитарний індекс також найбільш високий був у хворих на сальмонельоз. Наявність прямої залежності між ступенем вираженості запального процесу в організмі і зсувом лейкоцитарної формули вліво дозволила зробити висновок, що виявлений зсув лейкоцитарної формули свідчить про захисну реакцію організму на впровадження інфекційного агента. Однак, поєднання даного зсуву лейкоцитограми з лейкопенією, особливо у хворих на сальмонельоз дітей першого півріччя життя, варто розцінювати, в деякій мірі , як дегенеративний процес, що може сприяти несприятливому наслідку хвороби з можливим затяжним, хронічним перебігом і тривалим бактеріовиділенням.

В зв’язку з підвищеним білковим катаболізмом або деструкцією тканин, ураженням видільних і дезінтоксикаційних систем організму, ГКІ різної етіології завжди супроводжуються синдромом ендогенної інтоксикації. Нами виявлено кількісне підвищення рівня "середніх" молекул у периферичній крові незалежно від етіології кишкової інфекції РСМ перевищував показник у здорових дітей (0,20,01) в 2,2 рази, як у хворих на шигельоз, так і у хворих на сальмонельоз (р< 0,05) і в 2,0 рази у хворих на ентероколіти, викликані УПФ (р 0,05). Наявність найбільш вираженого лейкоцитарного індекса інтоксикації і підвищеного рівня "середніх" молекул у периферичній крові дозволила судити про більш виражений місцевий патологічний процес при шигельозі, в порівнянні із сальмонельозною інфекцією та ентероколітом, викликаним УПФ.

Для характеристики функціонального стану лейкоцитів периферичної крові досліджувалась їх інтралейкоцитарна мікробіцидна система, функціональними компонентами якої служать глікоген, окислювально- відновні і гідролітичні ензими. Нами вперше здійснено інтегральний підхід до оцінки компонентів інтралейкоцитарної мікробіцидної системи нейтрофілів крові, оснований на принципах їх збалансованості, що відкриває нові можливості вивчення закономірностей порушення системи внутрішньоклітинного захисту при ГКІ у дітей першого року життя в умовах надлишкового бактеріального росту в кишечнику. Зокрема, вивчення ферментного статусу нейтрофільних лейкоцитів у дітей у гострому періоді шигельозу показало зниження пероксидазної активності нейтрофільних лейкоцитів на 30,9%, рівня глікогену на 31,0%, катіонних білків на 30,7% і підвищення гідролітичних ферментів: лужної фосфатази на 33,6% і кислої фосфатази на 40,7%, в порівнянні з показниками у здорових дітей (р< 0,05). Виражена функціональна ензиматична незрілість інтралейкоцитарної мікробіцидної системи нейтрофільних лейкоцитів установлена також у дітей у гострому періоді сальмонельозної інфекції, причому, особливо вираженою вона була у дітей від 3-х до 6 місяців життя зниження пероксидазної активності нейтрофільних лейкоцитів на 24,5%, рівня глікогену на 27,8%, вмісту катіонних білків на 26,7% і підвищення рівня лужної фосфатази на 42,2% і кислої фосфатази на 33,6%, в порівнянні з показниками у здорових (р< 0,05).

Результати аналізу стану інтралейкоцитарної мікробіцидної системи нейтрофільних лейкоцитів у дітей з ентероколітами, викликаними УПФ, відображають також їх ензиматичну незрілість, оскільки пероксидазна активність нейтрофілів була знижена на 22,5%, вміст глікогену на 19,9%, катіонних білків на 23,2%, а лужна фосфатаза підвищена на 50%, кисла фосфатаза на 40%, в порівнянні з показниками у здорових (р< 0,05). Значне підвищення активності кислої фосфатази нейтрофільних лейкоцитів у дітей з лейкопенією, особливо у хворих сальмонельозною інфекцією, очевидно, є наслідком порушення в нейтрофілах процесів фосфорилювання і дисфосфорилювання. Виявлене зниження вмісту глікогену, що характеризує енергетичний запас нейтрофілів, дозволяє судити про дефіцит енергетичного потенціалу клітини, який, мабуть, і зумовлює зменшення їх перетравлюючої здатності у дітей першого року життя при ГКІ. Зменьшення вмісту катіонних білків в сироватці крові указує на зниження бактерицидної активності лізосом нейтрофілів, пероксидази фагоцитарної активності нейтрофільних лейкоцитів, оскільки останні беруть участь у життєдіяльності клітини, зокрема, перетравленні мікроорганізмів та знешкодженні токсинів. Зменшення окислювального метаболізму нейтрофільних лейкоцитів, очевидно, зумовлює незавершеність фагоцитозу, в результаті чого створюються умови для тривалого існування або навіть розмноження мікробів в організмі, що може призводити до реінфекції та їх дисемінуванню.

Для повної характеристики функції нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові у дітей першого року життя хворих на ГКІ одного вивчення внутрішньоклітинних структурно-хімічних особливостей нейтрофільних лейкоцитів недостатньо. В якості заключного етапу оцінки функціональних властивостей нейтрофілів вимагається дослідження їх фагоцитарної активності. Нами виявлено помітне зниження окремих параметрів фагоцитозу у дітей першого року життя, хворих на ГКІ. Так, фагоцитарний показник нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові у хворих на шигельоз був знижений на 14,7%, сальмонельоз на 41,9%, ентероколіти, викликані УПФ, на 30,4%. Найбільш вираженим було зниження фагоцитарного показника у дітей, хворих на сальмонельоз, при наявності лейкопенії (р< 0,05).

За нашими даними, незавершеному фагоцитозу сприяє як зниження поглинальної функції нейтрофільних лейкоцитів, так і бактерицидної, коли виникає дефіцит ферментів, необхідних для знищення інфекційного агента, особливо цьому сприяє дисоціація відношення поглинальної і бактерицидної функцій. Зниження фагоцитарної активності нейтрофільних лейкоцитів у дітей першого року життя, хворих на ГКІ, варто розглядати як прояв недостатності імунологічного захисту, оскільки відомо, що незавершений фагоцитоз в нейтрофілах супроводжується зниженням синтезу протимікробних антитіл В - системи імунітету, а також неспецифічних факторів захисту.

Розвиток інфекційно запального процесу в шлунково-кишковому тракті хворих на ГКІ дітей першого року життя в умовах дисбіозу кишечника визначається, перш за все, станом імунної системи, а саме, забезпеченістю імунокомпетентними клітинами Т - і В - лімфоцитами. В початковому періоді хвороби нами виявлено дефіцит імунної системи II ступеня у всіх дітей. Про це свідчить зниження відносної та абсолютної кількості Т - і В - лімфоцитів при сальмонельозі на 60,2% і 34,6%, ентероколітах, викликаних УПФ, – на 35,4% і 18,5%, шигельозі – на 21,7% і 11,9% в порівнянні з показниками у здорових дітей, що відображає виражений імунодефіцит вторинного характеру, зумовлений, перш за все, наявністю інфекційно - запального процесу в кишечнику.

Проведеними нами дослідженнями установлені однотипові зміни В - системи імунітету у хворих на ГКІ дітей першого року життя незалежно від етіологічного фактору в умовах дисбіозу товстої кишки. В гострому періоді захворювання у всіх дітей виявлено зниження вмісту сироваткових імуноглобуліну А на 33,1%, імуноглобуліну М на 24,2% та імуноглобуліну G на 37,3% в порівнянні з показниками у здорових дітей (р< 0,05), що підтверджує також наявність дефіциту імунної системи II ступеня. Однотипність змін показників В - системи імунітету варто пояснити наявністю дітей одного віку, однаковим преморбідним фоном, а також лейкопенією і подібними порушеннями мікрофлори кишечника.

Таким чином, виявлені зміни з боку гемограми у вигляді лейкопенії і показників реактивного потенціалу, інтралейкоцитарної мікробіцидної системи зменьшення активності гідролітичних ферментів, окислювального метаболізму, недостатність фагоцитозу, а також однотипність змін Т – і В - систем імунітету у хворих на ГКІ дітей першого року життя з дисбіозом товстої кишки, зумовлюють зниження природного