МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

КОЛЬБА Олександра Орестівна

УДК 616.742:615.273

КЛІНІКО - ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ ПРЕПАРАТУ КОНТРИКАЛ ПРИ КОМПЛЕКСНОМУ

ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ АРТРИТ

СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБУ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії

ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ЧЕРКАШИН Степан Іванович

Тернопільська державна медична академія, ім. І.Я. Горбачевського,

МОЗ України, курс стоматології, професор кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ПЮРИК Василь Петрович

Івано-Франківська державна медична академія, МОЗ України,

кафедра хірургічної стоматології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор РУЗІН Геннадій Петрович

Харківський державний медичний університет, МОЗ України,

кафедра хірургічної стоматології, завідувач кафедри

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра хірургічної стоматології

Захист дисертації відбудеться „ 05 ” 09 2003 року о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01. при Івано-Франківській державній медичній академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7

Автореферат розісланий „ 31” липня 2003 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор ___________________ ОРИНЧАК М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС) займає особливе місце серед різних захворювань голови і шиї. Від 20 до 50 % населення, що звертаються до стоматологів, страждають різними формами дисфункції СНЩС (Хватова В.А., 1982; Бернадский Ю.Й., 1984; Рузін Г.П., 1994). Клінічна картина настільки складна і різноманітна, що входить в компетенцію лікарів різного профілю: терапевтів, оториноларингологів, стоматологів, стоматоневрологів, невропатологів та психіатрів (Дойников А.И., 1978; Димкова В.Н., 1969; Корниенко Б.Н., 1991). Зниження рівня прикусу часто розглядають, як єдину причину суглобової патології (Гинали В.Н., 1966; Петросов Ю.А., 1982).

Відсутня єдина класифікація захворювань СНЩС (Хватова В.А., 1982; Бернадский Ю.Й., 1984; Безруков В.М., Робустова Т.Г. 2000). В клініці спостерігаються різноманітні форми патології цього органу, які часто не входять в рамки традиційних діагнозів артрит і артроз. З’явилися збірні поняття для визначення захворювань СНЩС невизначеної етіології: артропатія, функціональна міоартропатія, деформуюча артропатія, нейроваскулярний синдром дисфункції суглобу, невралгія суглобу, синдром патологічного прикусу та інші. З нашої точки зору, введення таких термінів не сприяє покращенню діагностики, а значить, і лікування.

У вітчизняній літературі спостерігається недостатність спеціальних наукових праць з вищесказаних питань. В статтях і дисертаційних роботах окремо розглянуті результати рентгенологічних досліджень (Рижик В.М., Рузін Г.П., 1994; Дудій П.Ф., 1996; Депутович А.Ю.,1997 і ін.), хірургічні (Бернадський Ю.Й., 1970; Сукачев В.А., 1984; Темерханов Ф.Т. 1984), медикаментозні та фізичні методи лікування (Дзаганова Т.Ф., 1977; Щербаков А.С., 1976; Стоян О.Ю., 2000), змін функцій жувальних м’язів (Владиченкова Т.Н., Воронин В.С., 1975), методи знеболення при м’язово-суглобових дисфункціях (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1979).

Світові наукові розробки, в яких розглядаються проблеми лікування артритів взагалі і, зокрема, артритів СНЩС надають перевагу внутрішньосуглобовому введенню лікарських препаратів (Егоров П.М., 1975; Altman R.D., Moskowstz R., 1998; Wobig M., Diskhut A., 1998). Локальне введення лікарських препаратів є складовою частиною комплексного лікування загальних аутоімунних захворювань, запальних, дегенеративно-дистрофічних уражень суглобів та періартикулярних м’яких тканин.

Не задовольняють сучасним вимогам існуючі методи діагностики і лікування (Егоров П.М., 1986), тому що автори досліджень не вивчали стан імунної системи при хронічних артритах СНЩС. Одночасно, автори пов’язують ураження суглобів з патологічними змінами в імунній системі, зокрема, з імунними комплексами, які інфільтрують і осаджуються на ендотеліальному (васкуліти) і синовіальному (артрити) рівнях (Златьев Ст., 1985). Не вивчений стан мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) при хронічних захворюваннях СНЩС, зниження якого негативно відбивається на клінічних та рентгенологічних проявах хронічних артритів СНЩС.

Методи діагностики хронічних артритів СНЩС не враховують стан синовіальної рідини, що може сприяти встановленню своєчасного та вірного діагнозу. Таке дослідження є необхідним для розширення розуміння ймовірних патогенетичних механізмів захворювання, можливостей ранньої діагностики і відповідного патогенетичного лікування.

Таким чином, актуальність проблеми зумовлена значною поширеністю захворюваності на хронічні артрити СНЩС серед населення, недостатньо чіткою диференціацією методів ранньої діагностики, відсутністю єдиної класифікації захворювань СНЩС та патогенетично обґрунтованих підходів до лікування хворих на хронічні артрити СНЩС з врахуванням складу синовіальної рідини суглобу, показників імунної реактивності організму та мінеральної щільності кісткової тканини.

Висвітлені факти обґрунтовують проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського та кафедри шпитальної терапії № 2 „Вдосконалення методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу”, № державної реєстрації 0100V005055.

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики та лікування хворих на хронічний інфекційний неспецифічний артрит СНЩС в залежності від стану клініко-лабораторних показників суглобової рідини, імунної системи, мінеральної щільності кісткової тканини при використанні внутрішньосуглобового методу введення препарату контрикал.

Задачі дослідження:

1. Провести оцінку клініко-лабораторної діагностики показників суглобової рідини суглобу, імунної системи організму, мінеральної щільності кісткової тканини хворим на хронічний інфекційний неспецифічний артрит СНЩС для покращення діагностики та призначення оптимального лікування.

2. Оцінити стан мінеральної щільності кісткової тканини за допомогою подвійної рентгенівської денситометрії у хворих на хронічний інфекційний неспецифічний артрит СНЩС в залежності від віку, статі та індексу маси тіла.

3. На підставі отриманих даних денситометричного дослідження запропонувати способи корекції мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на хронічні артрити СНЩС в залежності від ступені остеодефіциту.

4. Розробити патогенетичні підходи в лікуванні хворих на хронічний інфекційний неспецифічний артрит СНЩС з використанням внутрішньосуглобового методу введення препарату контрикал.

5. Дослідити ефективність проведення лікувальних програм на стан клініко-лабораторних показників синовіальної рідини суглобу, імунної системи організму, мінеральної щільності кісткової тканини на динаміку клінічних змін у хворих з хронічним інфекційним неспецифічним артритом СНЩС та впровадити дослідження в клінічну практику.

Об’єкт дослідження – 126 хворих на хронічний інфекційний неспецифічний артрит СНЩС, 250 – історій хвороб пацієнтів хворих на хронічний артрит СНЩС з архіву Тернопільської обласної клінічної лікарні.

Предмет дослідження – скронево-нижньощелепний суглоб, стан показників суглобової рідини, імунної системи організму та мінеральної щільності кісткової тканини, методи діагностики та лікування хронічного інфекційного неспецифічного артриту СНЩС.

Методи дослідження. Аналіз функціонального стану зубощелепної системи вивчали за допомогою загальноприйнятих клінічних методів дослідження. Лабораторне дослідження стану суглобової рідини СНЩС, показників неспецифічних факторів захисту, клітинної та гуморальної ланки імунітету проводили за допомогою біохімічних методів дослідження. Кількість ноль-лімфоцитів (О-клітин) та коефіцієнт аутоімунізації (Ка) виводили за відповідними формулами. Мінеральна щільність кісткової тканини досліджувалась методом подвійної рентгенівської абсорбціометрії. Рентгенологічне обстеження СНЩС проводилося за Шюллером.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено та клінічно підтверджено патогенетичний позитивний вплив препарату контрикал при внутрішньосуглобовому методі введення у лікуванні хворих на хронічний інфекційний неспецифічний артрит СНЩС.

Обґрунтована доцільність лабораторного дослідження суглобової рідини в диференціальній діагностиці хронічних артритів СНЩС, що значно прискорило постановку кінцевого діагнозу у захворюваннях СНЩС та вибір оптимального лікування.

На підставі аналізу показників подвійної рентгенівської денситометрії виявлено, що 60 % обстежених хворих на хронічний інфекційний неспецифічний артрит СНЩС властива наявність остеопенії (40 %) та остеопорозу (20 %).

Встановлено, що у хворих на хронічний інфекційний неспецифічний артрит СНЩС спостерігається активація показників аутоімунних процесів та гуморального імунітету, зниження показників неспецифічних факторів захисту та клітинної ланки імунної системи організму.

Внаслідок проведеного комплексного лікування хворим на хронічний інфекційний неспецифічний артрит СНЩС встановлено стабілізацію деструктивних процесів суглобових елементів та нормалізацію функції кісткового з’єднання у динаміці клінічних спостережень значно раніше при лікуванні препаратом контрикал, ніж при використанні загальноприйнятого лікування.

Практичне значення отриманих результатів. У роботі виявлені клініко-лабораторні ознаки позитивного фармакологічного впливу препарату контрикал на запальні процеси суглобової рідини, що обґрунтовують доцільність його клінічного застосування хворим на хронічний інфекційний неспецифічний артрит СНЩС.

Отримані результати лабораторних досліджень суглобової рідини засвідчують високу діагностичну цінність в диференціальній діагностиці та можуть бути використані для контролю якості лікування хронічних артритів СНЩС.

Наявність дефіциту кісткової тканини осьового скелету, або факторів ризику остеопорозних та остеопенічних процесів, негативно впливає на клінічні прояви у хворих з хронічним інфекційним неспецифічним артритом СНЩС, на перебіг захворювання та термін прояву позитивного лікувального ефекту, що повинно враховуватись при виборі методів лікування. Встановлений позитивний ефект препарату фосамакс на клінічний перебіг хронічного артриту СНЩС.

Проведені дослідження дозволили розробити, обґрунтувати та апробувати методику використання комплексного лікування у хворих на хронічний інфекційний неспецифічний артрит СНЩС, що сприяло покращенню функціонального стану суглобового з’єднання, дало можливість попередити розвиток ускладнень, підвищити ефективність амбулаторного лікування та скоротити термін перебування у стаціонарі на 4-6 доби.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в лікувально-діагностичний процес стоматологічної поліклініки Тернопільської центральної районної клінічної лікарні, стоматологічної поліклініки Івано-Франківської державної медичної академії, відділення щелепно–лицевої хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі курсу стоматології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського та кафедри хірургічної стоматології Івано-Франківської державної медичної академії, що підтверджують відповідні акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею автора. Внесок дисертанта і виконання полягає в виборі напрямку і методів дослідження, у формулюванні мети і завдань роботи, підбору дослідної і контрольної групи. Основним є внесок автора в проведенні клінічних, лабораторних та інструментальних методів досліджень. Особистий внесок автора полягає у розробці технологій профілактики та лікування остеодефіцитних станів при хронічних інфекційних неспецифічних артритах СНЩС. Дисертантом створена комп’ютерна база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені результати, оформлена дисертація. Провідною є участь дисертанта у підготовці результатів досліджень до публікацій статей. Вибір напрямку, обговорення результатів, висновки та практичні рекомендації на основі виконаних досліджень сформульовані та здійснено здобувачем спільно з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження викладенні і обговорені на IV-й науково-практичній конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (м. Тернопіль, 1999р.) по темі: „Клініко-статистична характеристика ревматоїдних і ревматичних артритів скронево-нижньощелепних суглобів”; на V-му міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (м. Тернопіль, 10-12.05.2001р.) на тему: „Щільність кісткової тканини у хворих на артритоартрози скронево-нижньощелепних суглобів”.

Дисертаційна робота апробована на сумісному засіданні стоматологів, ревматологів та оториноларингологів (Тернопіль, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, із них 5 статей – у наукових фахових виданнях рекомендованих ВАК України, 1 стаття в збірнику наукових праць медичної академії та 1 публікація в тезах наукової конференції.

Обсяг і структура дисертації. Текст дисертації викладений на 161 сторінках і складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, двох розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Робота ілюстрована 25 таблицями, 37 рисунками, двома формулами та двома історіями захворювання. Бібліографічний покажчик містить 220 найменувань, з них 164 – кирилицею, 56 - латиницею.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Проведено ретроспективний аналіз 250 архівних історій хвороб пацієнтів Тернопільської обласної клінічної лікарні (ТОКЛ), що звернулись протягом 1992 - 1997 рр. та лікувались по загальноприйнятій методиці.

У дослідженні було обстежено 126 хворих на хронічний артрит СНЩС, що проходили лікування у стоматологічному відділенні Тернопільської обласної клінічної лікарні та амбулаторно спостерігалися в консультативно-лікувальному центрі при Тернопільській державній медичній академії в період 1998-2002 років. В залежності від програм лікування хворі були розділені на три групи. 30 обстежених пацієнтів І групи лікувались за схемою В.И. Бургонскої, дев’яносто шести хворим ІІ групи здійснювали ін’єкції препарату контрикал у верхню камеру СНЩС, з них - 18 осіб ІІІ групи, в яких було виявлено зниження мінеральної щільності кісткової тканини, - у поєднанні з пероральним прийомом препарату фосамакс. Було клінічно обстежено 143 СНЩС.

Хворим первинно проводили поглиблене вивчення функціонального стану зубощелепної системи – 126 осіб, рентгенологічні обстеження суглобів за Шюллером, вивчення параметрів імунних показників організму та мінеральної щільності кісткової тканини – 30 чоловік, лабораторних показників синовіальної рідини СНЩС – 36 чоловік.

Для імунного, денситометричного та рентгенологічного дослідження проведено комплексне обстеження 30 хворих на хронічний артрит СНЩС, в тому числі жінок - 21 (70,0 %), чоловіків - 9 (30,0 %). Середній вік становив (31,42,6) років, середній ріст - (165,81,4) см, середня вага - (63,02,4) кг. Контрольну групу для дослідження імунного стану організму склали 30 здорових донорів-добровольців у віці 19-41 рр.

При лабораторному дослідженні показників синовіальної рідини було обстежено 36 хворих з попереднім діагнозом - хронічні артрити СНЩС, з них - 28 жінок (77,8 %) і 8 – чоловіків (22,2 %). Вік хворих в обох групах складав від 22 до 63 років. За контроль ми брали синовіальну рідину здорових СНЩС у 20 обстежених пацієнтів, із них у 16 жінок та 4 чоловіків.

У встановленні діагнозу користувались класифікацією запропонованою П.З. Сисолятиним, В.М. Безруковим та А.А.Ильиним /1997/.

Обстеженим хворим, для встановлення діагнозу на хронічні артрити СНЩС та для проведення оцінки впливу методів лікування, використані: опитування хворого, об’єктивне обстеження, наявність суглобового шуму, пальпація суглобу та жувальних м’язів, стан прикусу. При функціональному аналізі зубощелепової системи враховували наявність самовільного болю в суглобі, біль при пальпації, тугорухомість, скутість в суглобі, обмеження відкриття рота, хруст або клацання в суглобі та зміщення середньої лінії при відкритті рота.

Суглобову рідину брали із верхньої суглобової щілини в кількості до 1 мл. і вивчали колір, прозорість, в’язкість, муциновий згусток, цитоз (загальна кількість клітин в 1 мл), рівень білка (г/л) по загальноприйнятій методиці.

Стан неспецифічних факторів захисту визначали по титру комплементу за методом Л.С. Рєзникової /1969/. Використовуючи методи Е-РУК знаходили кількість Т-лімфоцитів в модифікації Jondal et al., /1972/. Показники ЕАС-РУК (В-лімфоцити) визначали по методиці Е.Ф. Чернушенко і Л.С. Когосової /1978/. Кількість ноль-лімфоцитів (О-клітин) рахували арифметичним способом. Вміст імуноглобулінів основних класів (IgA, IgM, IgG) в сироватці крові оцінювали за допомогою радіальної імунної дифузії по методу Mancini G. et al., /1965/. Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали за методом Nashkova V. et al., /1979/. Коефіцієнт аутоімунізації (Ка) виводили за формулою. Мінеральна щільність кісткової тканини досліджувалась методом подвійної рентгенівської абсорбціометрії на денситометрі ДРХ-А (Dual Energy X-Ray Absorptiometry) фірми LUNAR в ділянці поперекового відділу хребта L1-L4.

На рентгенограмах виконаних за Шюллером вивчали звуження або розширення суглобової щілини, деструктивні зміни складових суглобу (суглобова головка, суглобова ямка, суглобовий горбок).

Обстеження у всіх групах хворих на хронічні артрити СНЩС проводили при поступленні хворих у клініку та після проведеного курсу лікування. Через 3 місяці оцінили у хворих клініко-функціональний стан суглобу, показники синовіальної рідини, мінеральної щільності кісткової тканини, імунного стану організму. Рентгенологічне дослідження та клініко-функціональний стан СНЩС проводили через 6, 12 і 18 місяців.

Загальноприйнята терапія, за схемою В.И. Бургонскої /1984/, включала проведення лікування сульфамідними препаратами та антибіотиками широкого спектру дії в середньотерапевтичній дозі, поєднання аспірину з похідними кортизону або преднізолону (10 сеансів), зігріваючі компреси при одночасній іммобілізації нижньої щелепи (до 2 тижнів), фізіотерапевтичні методи (УВЧ - № 10, електрофорез із бджолиним ядом – курс 10-14 сеансів)

Внутрішньосуглобові ін’єкції препарату контрикал здійснювали у верхню камеру скронево-нижньощелепного суглобу з інтервалом у 3 дні, до 2-3 ін‘єкцій на курс лікування з розрахунку 10000 АТрО (антитрипсинових одиниць) контрикалу в об’ємі до 2 мл. Кількість ін’єкцій залежала від клінічного перебігу захворювання, при цьому, хворих не госпіталізували та вони залишались працездатними.

Хворим на хронічні артрити СНЩС із порушенням МШКТ, поряд із внутрішньосуглобовим методом введення препарату контрикал, призначали перорально препарат фосамакс. При остеопенії фосамакс хворим призначали 5 мг/добу циклами по 3 місяці з такою ж перервою, при остеопорозі – по 10 мг/добу по такій же схемі з додаванням препаратів кальцію в дозі не менше 500 мг.

Ефективність лікування проводили за критеріями досягнення оптимального клінічного ефекту функціонального стану СНЩС: зменшення хрусту при рухах у суглобі, зниження болю, збільшення об‘єму рухів у суглобі, зменшення відчуття скутості зранку, відсутністю зміщення середньої лінії нижньої щелепи. А також, по нормалізації лабораторних показників синовіальної рідини, покращення імунної реактивності організму, тенденцією рентгенологічної стабілізації остеопорозних та остеопенічних процесів у кісткових структурах скронево-нижньощелепного суглобу та показників мінеральної щільності осьового скелету.

Оцінку лікувального ефекту встановлювали за такими градаціями: значне покращення, незначне покращення, без змін, погіршення стану та час їх настання.

Для об’єктивного судження про ступінь достовірності результатів застосовували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів за допомогою персонального комп’ютера „PENTIUM-III” із використанням стандартного пакету статистичних програм „Statistika 5,0”. Кореляційний аналіз проводили за принципами Н.С. Мисюк і співав., /1975/.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Ретроспективний аналіз 250 історій хвороб пацієнтів на хронічний артрит СНЩС, які лікувались стаціонарно, показав, що при направленні в стаціонар замість хронічного артриту були встановлені такі діагнози: 50 % - артрити без уточнення характеру процесу, 10,9 % - невралгії, 9 % - хронічні артрити, 6,4 % - артрози, 3,6 % - артрозоартрити, 8,4 % - м’язовий спазм, перикороніт, тризм. У 11,6% хворих діагноз не був встановлений.

Поділ 126 хворих, у власних дослідженнях, проводився по стандартним віковим групам згідно ВООЗ від 19 до 60 і старші. Найбільшу групу складають люди працездатного віку (20 – 60 рр.) – 74,6 %. Переважали особи жіночої статі: обстежено 12 (9%) чоловіків та 114 (91 %) жінок. Достовірно встановлено, що мешканці міст хворіють на хронічний артрит СНЩС значно частіше 75 (60 %), ніж сільські жителі 51 (40 %).

Встановлено, що найчастіше на хронічний артрит СНЩС хворіють службовці - 94 (74,8 %), а робітники - 21 (16,8 %) і селяни - 11 (8,4 %) менше. Анамнестично встановлено, що 25 (19,8 %) хворих на хронічний артрит СНЩС виникнення запалення суглобу пов’язують з переохолодженням, 35 (27,7 %) пацієнтів - з грипом, 46 (36,5 %) - з ОРЗ, 10 (8,0 %) - з ангіною, а 10 (8,0 %) пацієнтів не вказують причини захворювання. Обстеження ЛОР-лікаря підтвердило наявність хронічних тонзилітів у 10 (8,0 %) пацієнтів, хронічних гайморитів - у 6 (4,8 %) осіб, хронічних запалень середнього вуха – у 3 (2,4 %) хворих. Вивчення терапевтичного анамнезу виявило у пацієнтів з хронічними артритами СНЩС хронічні гастрити у 2 чол. (1,6 %), хронічні холецистити у 1 чол. (0,8 %). Серед обстежених жінок троє були в менопаузі.

Термін захворювання у обстежених пацієнтів тривав від 4 місяців до 7 років.

Функціональний аналіз зубощелепної системи 126 хворих показав, що у всіх відзначалося обмежене відкривання рота, зміщення середньої лінії у бік пораженого суглобу, що свідчить про неврогенне, міогенне та артрогенне походження захворювання. Суглобовий шум у обстежених нами хворих в основному мав характер хрусту, а у 11 (9 %) хворих - клацання, що свідчить про порушення координації рухів диску і головки. У 94 % обстежених пальпаторно відмічалася біль до переду від козельця вуха, а також з боку зовнішнього слухового проходу, та при пальпації жувальних м’язів.

На 30 рентгенограмах виконаних за Шюллером рентгенологічна картина в 28 (94 %) хворих відповідала ексудативній стадії – розширення суглобової щілини, що свідчило про початкові форми хронічного артриту СНЩС. У 2 (6 %) хворих виявлено звуження суглобової щілини, де склеротичні зміни свідчили про затяжний характер і грубі дистрофічні зміни. На рентгенограмах СНЩС виявляли деструктивні 28 (93,3 %) і реактивні зміни, звуження 8 (26,6 %) та розширення суглобової щілини 22 (73,6 %). Часткова резорбція суглобової головки, деформація суглобового горбика свідчила про значні порушення функції і структури складових СНЩС.

Відсутність порушення прикусу у основної маси обстежених 122 (97,3 %) свідчить про відсутність больової дисфункції СНЩС, яка була б пов’язана із зміною прикусу, відсутністю зубів, деформацією щелеп і ін.

Результати лабораторної діагностики суглобової рідини засвідчили, що серед 36 хворих на хронічний артрит СНЩС 8 (22,2 %) осіб мали зміни у синовіальній рідині артрозного походження, а у 28 (77,8 %) – підтвердився попередній діагноз.

У хворих при хронічному артриті колір синовіальної рідини набував бурого відтінку (77,8), а при артрозі – солом’яно-жовтого (22,2 %). Прозорість рідини також відрізнялась. Так, при хронічному артриті відмічалась її мутність (77,8), а при артрозах – прозорість (22,2 %). В’язкість при хронічному артриті набувала високої ступені (77,8), а при артрозах – низької (22,2 %). Муциновий згусток при хронічному артриті також мав свою характерну ознаку – крихкий (77,8), при артрозах – щільний (22,2 %). При підрахунку цитозу у суглобовій рідині хронічного артриту показник становив – (6 ·109 0,4 · 109), а при артрозах – (0,2 · 109 ±0,02·109) од/л (р<0,005). Слід зауважити, що вищеназвані показники синовіальної рідини при артрозі не відрізнялись від показників норми у контрольній групи. Зате, визначивши рівень білка у синовіальній рідині СНЩС можна було чітко встановити діагноз. Так, у нормі він становив – 20,0 , при хронічному артриті - 30,0 ±1,2, при артрозі - 17,0 ± 0,6 г/л (р<0,005).

Виявлені нами зміни синовіальної рідини характерні для запальних форм захворювань СНЩС (артрити). Лабораторні дослідження суглобової рідини можуть бути контролем якості лікування хронічних артритів СНЩС. Якщо користуватись тільки клінічними симптомами і рентгенологічними даними, то кількість помилкових діагнозів може скласти – 20 %.

У дослідженні параметрів клітинного імунітету вміст Т-лімфоцитів зменшувався. Так, у контрольній групі він становив (48,000,85), а при хронічних артритах СНЩС – (42,400,88) % (р < 0,05). Вміст О-лімфоцитів збільшувався: із (31,701,71) у нормі, до (40,201,12) % (р < 0,05). При дослідженні показників гуморального імунітету встановлено, що вміст В-лімфоцитів зменшувався. Так, у контрольній групі він становив (21,300,42), а при хронічних артритах СНЩС – (17,400,72) %. Поряд з цим проходить активація імуноглобулінів. При хронічному артриті показник IgA становив (2,030,08) проти (1,800,08) г/л у контрольній групі. Показник IgМ при хронічному артриті становив (1,630,09) проти (1,340,09) г/л у контрольній групі. Активізувався імуноглобулін G (10,430,17) при хронічному артриті по відношенню до контролю (10,240,27) г/л.

Зменшуються показники факторів імунного захисту організму. Титр комплементу при хронічному артриті становив (0,0600,002), а у контрольній групі він складав (0,0700,003) ум.од. Аутоімунна реакція також включена в реакцію організму на хронічний запальний процес у СНЩС. Показник ЦІК при патології суглобу становив (11,700,10), у контрольній групі – (10,700,11) од/л. Проходить активне збільшення показник РСК (реакція споживання комплементу): при хронічному артриті - 18,30,6, в нормі - 5,41,3 од/мл. (р < 0,05). Коефіцієнт аутомунізації становив 1,09, що вказує на незначні зміни в імунопатології.

Таким чином, при хронічних артритах СНЩС мали місце депресія Т і В систем імунітету, тенденція до активації гуморального імунітету і зниження неспецифічної резистентності організму по відношенню до контролю.

Оцінка імунної системи в залежності від стану МЩКТ свідчила про значні зміни клітинної ланки імунітету у хворих з дефіцитом кісткової маси (КМ) в порівнянні з пацієнтами без порушень мінеральної щільності кісткової тканини.

Серед 30 обстежених хворих з хронічними артритами СНЩС 18 (60 %) мали порушення МЩКТ і трактувались, як остеопенія 12 (40 %) і остеопороз 6 (20 %). У решти 12 пацієнтів (40,0 %) мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) була в межах норми. Порушення структурно-функціонального стану СНЩС були різко вираженими у пацієнтів з порушенням МЩКТ.

У групі жінок нормальна мінеральна щільність була у 40,9 %, остеопенія та остеопороз спостерігалась у 59,1 %. Остепенія була більш виражена у жінок у постменопаузальному періоді, що складало 75,0 % в порівнянні з жінками із збереженою менcтруальною функцією - 46,6 %. У чоловіків нормальна мінеральна щільність зустрічалась у 36,4 %, остеопенія та остеопороз - 63,6 % випадків.

Ми встановили, що хронічний артрит СНЩС проявляється у чоловіків з нормальним станом МЩКТ в середньому у (19,0±1,0) років, при індексі маси тіла (19,30,5) ум.од., де тривалість захворювання була (2,40,5) роки. У жінок – у (28,85,0) років, при ІМТ – (21,11,4) ум.од, з тривалістю захворювання (3,31,5) роки. При дефіциті МЩКТ хронічний артрит СНЩС визначався у чоловіків в середньому у (46,33,6) років, при індексі маси тіла (23,31,9) ум.од., де тривалість захворювання була (5,41,7) роки. У жінок – у (41,25,0) років, при ІМТ – (22,10,6) ум.од, з тривалістю захворювання (3,40,5) роки.

При дефіциті МЩКТ тривалість захворювання хронічного артриту СНЩС у жінок була значно довшою, ніж у чоловіків.

Вивчення основних показників рентгенограм СНЩС при хронічних артритах показало, що при дефіциті КМ рентгенологічні зміни були встановлені у більшості пацієнтів. Найбільш характерні зміни були – остеопороз суглобової головки і її деструктивні зміни, які спостерігались, як у жінок, так і у чоловіків при дефіциті КМ, що вказує на прямий зв’язок дефіциту КМ із деструктивними змінами у складових суглобу.

Проведена порівняльна оцінка гуморальної та клітинної ланки імунітету у хворих на хронічний артрит СНЩС із діагностованим остеодефіцитом показала більш виражені зміни імунітету у пацієнтів з остеопенією та остепорозом: у всіх хворих із дефіцитом кісткової тканини спостерігалося достовірне зниження кількості показників. Різке зростання концентрації ЦІК також визначено у всіх хворих з дефіцитом МЩКТ. Дослідження концентрації О-клітин у хворих на хронічний артрит СНЩС без дефіциту кісткової тканини свідчить про підвищення їх абсолютного рівня в порівнянні з групою контролю. Так, вміст О-клітин при остеопенії - (41,401,14) %; при остеопорозі - (40,301,15) %; у здорових пацієнтів без дефіциту кісткової маси - (31,701,71) %.

Використовуючи кореляційний аналіз виявлено тісний обернений кореляційний зв’язок О-клітин, ЦІК та імуноглобуліну з показниками МЩКТ відповідно: r1=0,956; r2=-0,915; r3=0,976. Найвищі значення коефіцієнта кореляції виявлено по відношенню до показників, що характеризують зміни в кісткових структурах.

Зміни щільності кісткової тканини можуть служити негативним фоном в розвитку хронічних артритів СНЩС. Проведене дослідження дає можливість отримати необхідну інформацію для встановлення правильного діагнозу та проведення лікувальних і профілактичних заходів у пацієнтів на хронічні артрити СНЩС.

Після закінчення лікування (2-3 ін'єкції) препаратом контрикал при обстеженні функціонального стану СНЩС встановлено вільне, не обмежене відкриття рота, відсут-ність болю до переду від козільця, а також з боку зовнішнього слу-хового проходу. Середня лінія не зміщувалась при відкритті рота, хруст і клацання при відкритті рота відсутні, болючість жувальних м'язів при пальпації також відсутня.

Термін лікування при використанні препарату контрикал складав (10,23+0,31) діб, при традиційному лікуванні - (16,55+0,76) діб (р<О,ОО1). Треба зазначити, що при використанні стандартної терапії у хворих в перші 1-3 дні від початку лікування спостерігалось загострення больових симптомів хронічного артриту СНЩС, а при використанні препарату контрикал – покращення клінічної картини після першої ж проведеної ін’єкції.

При використанні стандартної терапії (через 3 місяці) у лікуванні хронічних артритів СНЩС повного клінічного оздоровлення у пацієнтів не спостерігається. Поряд з тим, у 5 хворих (16,7 %) не було покращення. При застосуванні контрикалу клінічне оздоровлення пройшло у 93 (96,8 %) хворих, а хворих без покращення стану відмічено – 3 (3,2 %).

Встановлено тенденцію до покращення властивостей синовіальної рідини через 3 місяці, як у хворих із загальноприйнятою терапією, так і при використанні контрикал - терапії.

Властивості синовіальної рідини при хронічних артритах СНЩС з використанням загальноприйнятої терапії через 3 місяці у хворих змінювались по таких показниках: колір – із бурого (77,8 %) на солом’яно-жовтий (31 %), прозорість – із мутності (81 %) на високу прозорість (27 %), муциновий згусток – із крихкого (90 %) на щільний (29 %) та крихкий (71 %), зменшення рівня цитозу – із (5,6•109±0,4·109) до (0,4•109 ± 0,6·109) при нормі (0,2•109) 1/л, а також рівня білка – з (31,3 ± 1,90) до (17,8 ± 1,02) при нормі менше 20,0 г/л.

Показники синовіальної рідини у хворих характерні для хронічних артритів СНЩС при використанні препарату контрикал змінювались значно інтенсивніше. Так, колір змінювався – із бурого (80 %) на солом’яно-жовтий (73 %), прозорість – із мутності (83 %) на високу прозорість (63 %), муциновий згусток – із крихкого (92 %) на щільний (79 %) та крихкий (21 %), зменшення рівня цитозу – із (6,0•109 ±0,5·109) до (0,2•109 ±0,01·109) при нормі (0,2•109)1/л, а також рівня білка – з (30,2 ± 1,70) до (15,0 ± 0,90) при нормі менше 20,0 г/л.

Зменшення рівня білків у синовіальній рідині більш виражене при використанні препарату контрикал (15,0 ± 0,90 г/л г/л у 73 %) проти (17,8 ± 1,02 г/л у 31 %) при загальноприйнятій терапії, що свідчить про інтенсивніше зниження запальної реакції у СНЩС, що дає можливість у коротші терміни ліквідувати вогнище запального процесу в СНЩС.

Спостереження за клітинною ланкою імунної системи у хворих на хронічний артрит СНЩС через 3 місяці, які отримували загальноприйняту терапію, показало позитивну динаміку всіх показників. Так, абсолютна кількість Т-лімфоцитів достовірно не різнилась, хоча і не досягала норми. Вміст О-клітин достовірно зменшувався. Концентрація ЦІК залишалась підвищеною. Показники імунної системи після закінчення курсу лікування препаратом контрикал досягли рівня контрольної групи. Лише показники О-лімфоцитів наближені до норми.

Лікування хронічних артритів СНЩС ін’єкціями препарату контрикал в порожнину суглобу сприяє отриманню кращого клінічного ефекту, ніж при загальноприйнятій терапії. При позитивній тенденції всіх показників гуморального та клітинного імунітету у пацієнтів з хронічними артритами СНЩС МЩКТ не змінюється. Слід зазначити, що нормалізація функції показників СНЩС під впливом препарату контрикал настає значно раніше (через 7-10 днів), ніж нормалізація МЩКТ.

При рентгенологічному дослідженні СНЩС (через 18 місяців) у хворих на хронічні артрити з дефіцитом МЩКТ лікованих контрикал-терапією ми спостерігали стабілізацію деформуючих та деструктивних змін у суглобі.

Основні показники функції СНЩС після лікування препаратом контрикал у хворих на хронічні артрити з пониженим рівнем МЩКТ через 18 місяців вказують на стабілізацію хронічного процесу однаково, як у жінок так і у чоловіків.

Чоловіки та жінки хворі на хронічні артрити СНЩС з дефіцитом кісткової маси, при використанні загальноприйнятої терапії, через 18 місяців поступали на повторне обстеження із залишковими симптомами хронічного процесу. Рецидиви хронічних артритів після загальноприйнятого лікування спос-терігались у 60 % хворих через 6-10 місяців.

Через 18 місяців повторно звернулись 4 пацієнти, що лікувались препаратом контрикал з приводу хронічного артриту СНЩС. Пацієнти пред’являли скарги на поновлення болю в СНЩС та їх появу у інших суглобах. Після консультації цих хворих лікарем-ревматологом було підтверджено діагноз ревматоїдного артриту з наступною госпіталізацією в ревматологічне відділення ТОКЛ. В стаціонарі пацієнти пройшли курс загальної терапії призначений лікарем-ревматологом і повторний курс лікування хронічного артриту СНЩС препаратом контрикал. Ми розглядали ці випадки як діагностичні помилки при встановленні первинного діагнозу без дослідження синовіальної рідини СНЩС.

Хронічний запальний процес в СНЩС призводить до зниження імунної реактивності організму, а ліквідація запалення сприяє нормалізації показників імунітету. Зниження МЩКТ при хронічних артритах СНЩС негативно впливає на структурно-функціональний стан СНЩС, а корекція МЩКТ сприяє покращенню та нормалізації структурно-функціональних показників СНЩС в лікуванні хронічних артритів і може бути профілактичним засобом рецидивів даної патології.

Підсумовуючи результати дослідження, можна заключити, що лабораторні дослідження синовіальної рідини СНЩС в співставленні із клінічними та рентгенологічними даними дають можливість безпомилково встановити діагноз хронічного артриту СНЩС, що обумовлює цілеспрямоване і якісне лікування. Ліквідація запального процесу в суглобі місцевими засобами (контрикал) і нормалізація МЩКТ (фосамакс) у хворих з дефіцитом кісткової щільності є новим методом патогенетичного напрямку в лікуванні хронічних артритів СНЩС, який гарантує високий позитивний терапевтичний ефект, стабілізацію патологічних процесів з відсутністю рецидивів. Проведені дослідження свідчать про доцільність подальшого використання препарату контрикал при лікуванні хворих на хронічний інфекційний неспецифічний артрит СНЩС.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подано теоретичне обґрунтування патогенетичного підходу та нове клінічне вирішення наукового питання про доцільність використання внутрішньосуглобового методу введення препарату контрикал у хворих на хронічні артрити скронево-нижньощелепних суглобів, що сприяє ліквідації запального процесу в суглобі.

1. Лабораторне дослідження суглобової рідини відіграє вирішальну роль в диференціальній діагностиці хронічних артритів скронево-нижньощелепних суглобів. Виявлено, що при хронічних артритах скронево-нижньощелепних суглобів зміни синовіальної рідини мають запальний характер. Дане дослідження зменшує діагностичні помилки на 20 %.

2. Встановлено, що функціональна активність імунної системи достовірно більше порушена у хворих на хронічні артрити скронево-нижньощелепних суглобів з дефіцитом кісткової тканини, що проявляється у зниженні показників В-лімфоцитів, Т-лімфоцитів, значним підвищенням О-клітин, активації імуноглобулінів, зростанням рівня циркулюючих імунних комплексів, а також встановлено прямопропорційний взаємозв’язок між змінами показників імунної системи організму та показниками стану мінеральної щільності кісткової тканини.

3. Визначені зміни показників стану мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на хронічні артрити скронево-нижньощелепних суглобів залежать від віку, статі, індексу маси тіла та тривалості захворювання. Процеси остеопорозу та остеопенії ускладнюють клініко-функціональний стан суглобу та негативно впливають на результати лікування хронічного процесу.

4. Загальноприйнята терапія, позитивно впливаючи на динаміку клініко-лабораторних показників хронічного артриту скронево-нижньощелепного суглобу, не сприяє повному відновленню функціонального стану суглобу, інтенсивній ліквідації запального процесу у синовіальній рідині та нормалізації показників імунного стану організму, не дає змоги зупинити резорбтивні процеси системного характеру в кістковій тканині, чим створюються передумови для рецидиву патологічного процесу у суглобі.

5. Використання препарату фосамакс у поєднанні з кальцієвою дієтою у хворих із зниженням мінеральної щільності кісткової тканини сприяє гальмуванню резорбтивних процесів та позитивно впливає на стан імунної системи, чим прискорює оздоровлення хронічного артриту СНЩС та сприяє стійкій ремісії захворювання.

6. Нормалізація функціонального стану скронево-нижньощелепного суглобу після курсу лікування методом внутрішньосуглобового введення препарату контрикал свідчить про нейтралізацію запального процесу в суглобі. Позитивний динамічний ефект від проведеного лікування препаратом контрикал спостерігається у 96,6 % випадків, що підтверджує доцільність його подальшого використання.

7. При використанні препарату контрикал хворі на хронічні артрити скронево-нижньощелепних суглобів не потребують госпіталізації, що дає можливість скоротити терміни лікування, зберегти працездатність, значно знизити вартість терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для уточнення діагнозу і цілеспрямованого лікування необхідно проводити лабораторне дослідження синовіальної рідини при хронічних артритах скронево-нижньощелепних суглобів.

2. Доцільно використовувати розроблений в роботі і втілений в практику спосіб лікування хронічних артритів скронево-нижньощелепних суглобів внутрішньосуглобовими ін’єкціями препарату контрикал для інтенсивного та стабільного місцевого протизапального ефекту.

3. При встановленні у хворих на хронічні артрити скронево-нижньощелепних суглобів остеопенічних чи остеопорозних змін рекомендовано проводити профілактичні та лікувальні заходи шляхом включення в терапію препарату фосамакс при збагаченій кальцієвій дієті.

4. З метою скорочення терміну лікування (7 – 9 днів проти 14 – 16) при хронічних артритах скронево-нижньощелепних суглобів рекомендується проводити терапію внутрішньосуглобовим методом введення препарату контрикал амбулаторно.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кольба О.О. Стан імунної реактивності у хворих на хронічні артрити скронево-нижньощелепових суглобів // Вісник наукових досліджень. - Тернопіль. – 2001. - №1.-С.59-61.

2. Кольба О.О. Обґрунтування використання контрикалу у лікуванні хворих на хронічний неспецифічний артрит висково-нижньощелепних суглобів // Вісник стоматології. - Одеса. - 2001.– №4.-С.34-36.

3. Кольба О.О. Структурно-функціональний стан скронево-нижньощелепних суглобів при хронічних артритах на фоні загального остеопорозу // Галицький лікарський вісник. - Івано-Франківськ.- 2002.- № 2.- С.35-37.

4 Кольба О.О. Особливості змін імунної системи у хворих на хронічні артрити скронево-нижньощелепних суглобів залежно від глибини системного остеодефіциту. // Вісник наукових досліджень - Тернопіль.-2002. - №2.- С.224.

5 Кольба О.О., Дзіх О.І. Клініко-лабораторна діагностика хронічних артритів і артрозів скронево-нижньощелепних суглобів. // Вісник наукових досліджень. - Тернопіль. - 2002.- № 4 (здобувач провела збір матеріалу, аналіз літератури, провела підбір і клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз і статистичну обробку матеріалу, обговорення результатів, підготовку до друку. Співавтор відкоригував висновки).

6. Кольба О.О. Клініко-статистична характеристика ревматоїдних і ревматичних артритів скронево-нижньощелепних суглобів. // Здобутки клінічної та експериментальної медицини –Тернопіль - 1999. - № 4.- С.102-104.

7. Кольба О.О. Щільність кісткової тканини